HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
TS. BS. Laura McNicholas
Chủ tịch Hội đồng chuyên gia
Phác đồ cải thiện điều trị TIP
Hướng dẫn thực hành cho Bác sỹ
Sử dụng Hướng dẫn lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP giúp các bác sỹ đưa ra các quyết định có tính thực tiễn dựa trên những thông tin khoa học về điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine. Tài liệu này đưa ra hướng dẫn từng bước của quá trình ra quyết định điều trị nghiện CDTP. Sử dụng các thông tin trong tài liệu, các bác sỹ có thể (1) thực hiện sàng lọc và đánh giá ban đầu tình trạng nghiện CDTP trên bệnh nhân, (2) quyết định mức độ phù hợp với điều trị bằng buprenorphine của bệnh nhân nghiện CDTP, (3) cung cấp điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine theo phác đồ đã được xây dựng, (4) đánh giá mức độ sẵn có và sắp xếp các dịch vụ điều trị thích hợp để điều trị các vấn đề sức khỏe và tâm lý xã hội đồng diễn, và (5) quyết định khi nào cần chuyển tuyến điều trị hoặc tư vấn chuyên sâu.Lịch sử việc điều trị nghiện CDTP là nền tảng quan trọng cho các quyết định của bác sỹ khi sử dụng buprenorphine trong điều trị. Ra quyết định điều trị dựa trên bằng chứng cần phải được coi là một nghệ thuật của điều trị nghiện CDTP và các dịch vụ hỗ trợ điều trị hiện có để hỗ trợ tốt nhất cho cả bệnh nhân và bác sỹ.
|
Bối cảnh lịch sử
Từ những năm 1960, việc đưa methadone vào sử dụng trong điều trị nghiện CDTP là một bước đột phá trong lĩnh vực điều trị này. Điều trị duy trì bằng methadone đã được chứng minh là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả và mang lại cuộc sống hữu ích cho bệnh nhân – điều thường không đạt được nếu chỉ sử dụng các cách tiếp cận không dùng thuốc. Tuy nhiên, chỉ trong một vài năm sau khi methadone được sử dụng, Hoa Kỳ đã đưa vào nhiều luật và quy định mới, bao gồm Quy định điều trị bằng Methadone năm 1972 và Đạo luật Điều trị Nghiện Ma túy năm 1974, nhằm giới hạn việc điều trị bằng methadone trong các cơ sở của Chương trình điều trị nghiện CDTP (OTP) (ví dụ, cơ sở điều trị methadone).Những luật và quy định này đưa ra hệ thống phân phối khép kín Methadone yêu cầu cấp phép đặc biệt bởi lãnh đạo Liên bang và Tiểu bang.Hệ thống mới khiến cho các bác sỹ gặp rất nhiều khó khăn trong việc sử dụng methadone trong điều trị nghiện CDTP ở các phòng khám hoặc thậm chí trong các chương trình phục hồi nghiện chất nói chung. Để được điều trị duy trì bằng methadone, bệnh nhân phải tham gia vào một Chương trình điều trị nghiện CDTP, và phải đến phòng khám hàng ngày.
Sự kỳ thị và bất tiện trong việc nhận điều trị duy trì bằng methadone tại cơ sở của Chương trình điều trị nghiện CDTP là một nguyên nhân dẫn đến tình trạng hiện nay ở Hoa Kỳ, chỉ có dưới 25% người nghiện CDTP được nhận bất cứ hình thức điều trị nào (Tuyên bố chung của các Viện y tế quốc gia Hoa Kỳ 1997). Một hệ quả khác của hệ thống phân phối khép kín là hầu hết các bác sỹ Hoa Kỳ không phát triển được kinh nghiệm và chuyên môn liên quan đến điều trị nghiện CDTP. Sự chấp thuận của FDA cho thuốc đồng vận CDTP tác dụng kéo dài levoalpha-acetyl-methadol (LAAM) trong những năm 1990 chỉ có tác dụng rất ít đến tình trạng này* (Các thông tin thêm về số liệu thống kê về lạm dụng chất và mức độ sẵn có các dịch vụ điều trị tại Hoa Kỳ có thể tìm trong trang web của Văn phòng Ứng dụng kết quả Nghiên cứu (OAS) của SAMHSA HTTP://WWW.OAS.SAMHSA.GOV/).
Những nỗ lực để đưa chương trình điều trị nghiện CDTP vào hệ thống chăm sóc y tế bắt đầu được khởi động và nhận được nhiều sự quan tâm vào những năm 1990. Vào tháng 10/2000, Luật Bảo Vệ Sức Khỏe Trẻ Em 2000 (P.L. 106-310) được công bố. Chương XXXV của Luật quy định “Cho phép các Bác sỹ được phân phối hoặc kê đơn một số Thuốc hướng thần để điều trị duy trì hoặc cắt cơn cho bệnh nhân lệ thuộc CDTP”. Quy định này của Luật được biết đến là Luật Điều trị Nghiện ma túy năm 2000 (DATA 2000; Clark 2003).
Theo quy định của DATA 2000, các bác sỹ đủ tiêu chuẩn có thể xin cấp phép từ bản đăng ký đặc biệt được xây dựng từ Luật Điều trị Ma túy 1974, và các quy định liên quan hiện hành, để điều trị nghiện CDTP theo Danh mục Thuốc dạng thuốc phiện III, IV, và V đã được phê duyệt bởi FDA cho mục đích điều trị, và kê đơn và/hoặc phát thuốc này ở các cơ sở điều trị khác chứ không chỉ trong cơ sở của Chương trình điều trị nghiện CDTP. Ngày 8/10/2002, hai hợp chất dạng đặt dưới lưỡi của buprenorphine, một chất bán đồng vận với CDTP, Subutex® (Buprenorphine) và Suboxone® (Buprenorphine/naloxone), trở thành loại thuốc đầu tiên, và duy nhất cho đến nay trong Danh mục thuốc III, IV, hoặc V được FDA chấp nhận.
Để đủ tiêu chuẩn được cấp phép theo DATA 2000, các bác sỹ phải tham gia ít nhất 8 giờ trong một chương trình tập huấn được công nhận về điều trị nghiện CDTP hoặc có chứng chỉ chứng minh năng lực như quy định (ví dụ, kinh nghiệm nghiên cứu lâm sàng với loại thuốc điều trị, chứng chỉ về điều trị nghiện) và phải chứng minh được họ có thể cung cấp hoặc chuyển bệnh nhân đến các dịch vụ tâm lý xã hội sẵn có khi cần. (Chương 6 thảo luận chi tiết về các tiêu chuẩn này của DATA 2000 và quy trình xin cấp phép) Bác sỹ có được giấy phép theo DATA 2000 có thể điều trị nghiện bằng Subutex® hoặc Suboxone® tại các phòng khám phù hợp và họ được quyền cung cấp điều trị bằng thuốc này. Mục tiêu của Đạo luật DATA 2000 là loại bỏ sự kỳ thị khi điều trị nghiện CDTP và giúp các bác sỹ đủ tiêu chuẩn quản lý tình trạng nghiện CDTP trong thực hành hàng ngày, vì thế nó đã góp công rất lớn vào tăng thêm các biện pháp điều trị hiện có và tăng tính sẵn có của dịch vụ điều trị nói chung.
* Do nhiều nguyên nhân, trong đó có sự lo ngại về nguy cơ gây Rối loạn nhịp tim của LAAM ở một số ít bệnh nhân, vào 1/1/2004, nhà sản xuất duy nhất của loại thuốc này đã tạm ngừng sản xuất thuốc. |
Hướng dẫn mới
Hướng dẫn mới cung cấp thông tin về sử dụng buprenorphine trong điều trị dựa trên (1) những kết quả nghiên cứu hiện có về buprenorphine và (2) kinh nghiệm lâm sàng về sử dụng buprenorphine trong điều trị nghiện. Hướng dẫn này là kiến thức đầy đủ nhất của các thành viên trong Hội đồng Chuyên gia về Hướng dẫn Lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP. Vì thế, hướng dẫn này cung cấp cơ sở hợp lý cho các thực hành tốt nhất trong điều trị. Các bác sỹ cũng cần lưu ý rằng hướng dẫn không nhằm trả lời tất cả các vấn đề có thể xảy ra trong điều trị cho bệnh nhân nghiện CDTP.Một số vấn đề không thể trả lời được trong hướng dẫn này do thiếu các nghiên cứu có đối chứng và hạn chế về kinh nghiệm của Hoa Kỳ trong sử dụng Buprenorphine tại các phòng khám. Các bác sỹ được khuyến cáo mạnh mẽ nên tìm lời khuyên từ các chuyên gia điều trị nghiện uy tín nếu họ có câu hỏi mà hướng dẫn chưa trả lời đầy đủ, và cần tham gia vào các khóa tập huấn hoặc đọc thêm thông tin về sử dụng buprenorphine được xuất bản sau khi tài liệu này phát hành. Những thông tin này được đăng tải thường xuyên trên trang web của SAMHSA về Buprenorphine: HTTP://WWW.BUPRENORPHINE.SAMHSA.GOV.
Nghiện CDTP tại Hoa Kỳ
Nghiện CDTP là hội chứng hành vi thần kinh có đặc điểm là hành vi tìm kiếm hoặc sử dụng một CDTP lặp đi lặp lại, mang tính bắt buộc, dù biết nó có hại về xã hội, tâm lý, và/hoặc thể chất.
Nghiện thường (nhưng không phải luôn luôn) có các biểu hiện lệ thuộc về cơ thể, hội chứng cai, và dung nạp. Lệ thuộc cơ thể được định nghĩa là tình trạng sinh lý khi thích nghi với một chất gây nghiện, mà nếu thiếu chất này sẽ dẫn đến các biểu hiện và triệu chứng cai.
Hội chứng cai gồm một nhóm các biểu hiện và triệu chứng có thể được dự đoán trước khi xuất hiện do ngừng đột ngột, hoặc giảm nhanh liều thường dùng của một chất hướng thần. Hội chứng cai thường đặc trưng bởi sự ức chế các hưng phấn quá mức của các chức năng sinh lý có được từ việc sử dụng các chất gây nghiện.
Dung nạp là tình trạng một chất làm giảm dần khả năng tạo đáp ứng sinh học hoặc hành vi của cơ thể; có nghĩa là, người dùng phải tăng liều để đạt được cùng tác động như họ đã trải nghiệm khi dùng thuốc trước đó.
Một người bị lệ thuộc cơ thể vào một chất không nhất thiết phải nghiện chất đó và ngược lại (Nelson và cộng sự 1982). Một ví dụ về lệ thuộc cơ thể vào chất mà không nghiện chất là bệnh nhân ung thư có hiện tượng dung nạp và lệ thuộc thể chất với các CDTP được kê đơn để quản lý đau. Bệnh nhân này có thể gặp hội chứng cai nếu ngừng liều thuốc đang dùng nhưng bệnh nhân sẽ không bị tổn hại về xã hội, tâm lý, hoặc thể chất do sử dụng thuốc và cũng sẽ không tìm kiếm thuốc để sử dụng khi không cần giảm đau nữa (Jacox và cộng sự 1994).
Một ví dụ khác về nghiện CDTP mà không bị lệ thuộc thể chất vào thuốc là một bệnh nhân nghiện oxycodone mà vừa được cắt cơn. Trong tình huống này, bệnh nhân có thể không còn gặp các triệu chứng cai hoặc dung nạp nhưng có thể vẫn thèm nhớ mãnh liệt và nhiều khả năng sẽ tái nghiện nếu không được điều trị.
Các yếu tố góp phần vào quá trình nghiện CDTP bao gồm đặc tính củng cố và sự sẵn có của chất dạng thuốc phiện, tác động của gia đình và bạn bè, yếu tố môi trường xã hội và văn hóa, nhân cách và các rối loạn tâm thần hiện mắc. Yếu tố di truyền cũng là những yếu tố tăng nguy cơ gây nghiện rượu, và có thể cả nghiện thuốc lá và các chất khác (Goldstein 1994).
Tỷ lệ nghiện
Theo báo cáo vào tháng 01/2003 của Mạng lưới cảnh báo lạm dụng ma túy (DAWN) được OAS, SAMHSA xuất bản, tỷ lệ mắc mới của lạm dụng các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện trong danh mục thuốc kê đơn (hay còn gọi là các chất giảm đau hướng thần), như hydrocodone, oxycodone, meperidine, và propoxyphene, đã tăng mạnh trong những năm gần đây (Crane 2003). Tỷ lệ nhập viện cấp cứu liên quan đến những chất gây nghiện này đã tăng mạnh từ những năm 1990 và tăng hơn gấp hai lần trong giai đoạn 1994 đến 2001 (Crane 2003). Vào năm 2001, dự đoán có 90.232 ca nhập viện cấp cứu do lạm dụng các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện, tăng 117% so với năm 1994. Trên toàn quốc, các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện chiếm 14% tổng số ca cấp cứu liên quan đến lạm dụng chất vào 2001 (SAMHSA 2002b). Theo Báo cáo tử vong của DAWN vào 2002 (SAMHSA 2002c), hydrocodone nằm trong 10 chất gây nghiện gây tử vong hàng đầu tại 18 thành phố, bao gồm Detroit (63), Las Vegas (46), Dallas (36), New Orleans (33), và Oklahoma City (31). Oxycodone nằm trong 10 chất gây nghiện thường gặp tại 19 thành phố, bao gồm Philadelphia (88), Baltimore (34), Boston (34), Phoenix (34), và Miami (28).
Tỷ lệ sử dụng heroin tăng mạnh và trở thành một vấn đề nhức nhối của Hoa Kỳ |
Theo Văn Phòng Chính Sách Kiểm Soát Chất Gây Nghiện Quốc Gia (ONDCP), dự đoán từ 810.000 đến 1.000.000 người nghiện heroin tại Hoa Kỳ vào năm 2000 – con số cao nhất tính từ giữa đến cuối thập kỷ 1970 (ONDCP 2003). Nhiều yếu tố gây ra tình trạng này. Theo dữ kiện lịch sử, người dùng độ tinh khiết của Heroin ít hơn 10%. Tuy nhiên vào cuối thập niên 1990, độ tinh khiết của heroin nằm trong khoảng 50-80%. Việc tăng độ tinh khiết khiến heroin dễ sử dụng theo các đường không tiêm chích như hít và hút hơn. Bởi vì một người có thể nghiện hoặc quá liều heroin theo bất kỳ đường dùng nào, việc gia tăng hình thức và số lượng đường sử dụng đã dẫn đến tăng các trường hợp nghiện heroin mới ở tất cả các nhóm dân cư trong xã hội.
Nhiều người nghiện có thể chuyển sang tiêm chích khi việc sử dụng heroin của họ tiếp tục tăng lên, hoặc nếu độ tinh khiết trong heroin giảm. Việc tăng số người tiêm chích làm tăng rõ rệt tỷ lệ nhiễm mới HIV, viêm gan B và C, và các bệnh truyền nhiễm khác.
Tỷ lệ sử dụng heroin tăng mạnh và trở thành một vấn đề nhức nhối của Hoa Kỳ. Số trường hợp tử vong do quá liều heroin đã tăng mạnh và tương tự là các trường hợp nhập viện cấp cứu có liên quan đến heroin. Số liệu nhập viện cấp cứu gần đây nhất của SAMHSA theo báo cáo DAWN, có thể tìm thấy trong trang web: HTTP://DAWNINFO.SAMHSA.GOV/ hoặc HTTP://WWW.NIDA.NIH.GOV/CEWG/DAWN.HTML.
Thực trạng điều trị nghiện CDTP
Có hai mô hình điều trị nghiện CDTP chính là: liệu pháp điều trị bằng thuốc và liệu pháp điều trị tâm lý xã hội. Phác đồ điều trị nghiện CDTP bằng thuốc hiện có bao gồm (1) Điều trị đồng vận duy trì với methadone; (2) Điều trị bán đồng vận duy trì với buprenorphine hoặc phức hợp thuốc buprenorphine/naloxone; (3) Điều trị đối vận duy trì với naltrexone; và (4) sử dụng các thuốc điều trị hội chứng cai “cắt cơn” (ví dụ, methadone, buprenorphine, và/hoặc clonidine) trong giai đoạn ngắn và giảm dần rồi dừng lại để hỗ trợ bệnh nhân tham gia vào điều trị không dùng thuốc hoặc điều trị bằng thuốc đối vận.
Tiếp cận tâm lý xã hội (ví dụ, cộng đồng trị liệu nội trú), chương trình tương hỗ (ví dụ, Người nghiện ma túy ẩn danh), và chương trình điều trị 12 bước hoặc không dùng thuốc là những mô hình quan trọng trong điều trị nghiện heroin và các CDTP khác, cho dù triển khai như can thiệp độc lập hay kết hợp với điều trị bằng thuốc.
Vào năm 2003, hơn 200.000 người đã được điều trị duy trì bằng methadone hoặc LAAM tại Hoa Kỳ (SAMHSA 2002a). Mặc dù không có con số chính xác, ước tính có ít hơn 5.000 người tham gia vào điều trị nghiện CDTP duy trì bằng naltrexone. Số người tham gia vào chương trình 12-bước hiện chưa thống kê được bởi vì chương trình này ẩn danh và đảm bảo bí mật danh tính cho người tham gia. Số bệnh nhân tham gia chương trình cộng đồng trị liệu xác định CDTP là chất họ lạm dụng chủ yếu theo dự đoán thấp nhất ở trong khoảng 3,000-4,000. (Con số dự đoán được tính từ nhiều nguồn, cả tài liệu đã xuất bản như Nghiên cứu về kết quả điều trị Nghiện chất [DATOS], và tài liệu chưa xuất bản như các báo cáo về Chương trình cộng đồng trị liệu, từ website: HTTP://WWW.DRUGABUSE.GOV/ABOUT/ organization/despr/DATOS.html và http:// WWW.THERAPEUTICCOMMUNITIESOFAMERICA.ORG.)
Các biện pháp điều trị nghiện CDTP bằng thuốc hiện nay
Có 3 biện pháp điều trị nghiện CDTP bằng thuốc truyền thống được mô tả ngắn gọn trong phần này bao gồm: (1) điều trị bằng thuốc đồng vận (ví dụ, điều trị methadone), (2) điều trị bằng thuốc đối vận (ví dụ, naltrexone), và (3) sử dụng các chất trên và các chất khác (ví dụ, clonidine) để hỗ trợ trong hội chứng cai như là một cách để đưa người bệnh vào chương trình điều trị. Cuối cùng là phần thảo luận về biện pháp điều trị sử dụng buprenorphine.
Liệu pháp điều trị bằng chất đồng vận
Methadone là thuốc phổ biến nhất trong điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ. Các chương trình điều trị duy trì bằng methadone – với việc quản lý sử dụng CDTP, dịch vụ tư vấn (tư vấn cá nhân, nhóm, gia đình), hỗ trợ nghề nghiệp và chuyển gửi đã được chứng minh có hiệu quả làm giảm sử dụng heroin và các vụ phạm tội liên quan, giảm thất nghiệp và tăng cường sức khỏe thể chất và tâm trí cho người bệnh (McLellan và cộng sự 1993), và giảm đáng kể tử vong (xem trong TIP tiếp theo Điều trị nghiện CDTP bằng thuốc), cũng như tỷ lệ dùng chung bơm kim tiêm (Metzger và cộng sự 1991) và lây nhiễm HIV (Metzger và cộng sự 1993). Methadone làm giảm Hội chứng cai CDTP, ngăn chặn tác động của các CDTP khác và giảm thèm nhớ.Liệu pháp điều trị bằng chất đối vận
Naltrexone là một chất đối vận của CDTP có tác dụng chặn tác động của heroin và hầu hết các CDTP khác. Thuốc không gây nghiện hay gây lệ thuộc về cơ thể, cũng như không gây dung nạp. Thuốc có thời gian bán thải dài và tác động trị liệu có thể kéo dài đến 3 ngày. Naltrexone không phải là biện pháp điều trị có thể khiến người bệnh bị kỳ thị. Nó cũng làm giảm nguy cơ tái nghiện rượu nếu được dùng để điều trị nghiện rượu.
†Một số TIP có thể tìm tại trang web HTTP://WWW.KAP.SAMHSA.GOV/PRODUCTS/MANUALS/INDEX.HTM. Phòng thông tin về Sử dụng rượu và chất gây nghiện của SAMHSA thông qua truy cập danh sách điện tử HTTP://STORE.HEALTH.ORG/CATALOG/ hoặc gọi đến số 1-800-729-6686. Bạn có thể yêu cầu tối đa 5 bản in bằng cách sử dụng số yêu cầu của NCADI. |
Nếu xét trên quan điểm dược lý thuần túy, naltrexone có đầy đủ tính chất để dùng trong điều trị nghiện CDTP. Tuy nhiên, tác dụng điều trị của nó bị giới hạn do một số vấn đề. Thứ nhất, đó là nhiều bệnh nhân nghiện không thích dùng Naltrexone bởi vì không như methadone và LAAM, nó không có tác dụng như các đồng vận của CDTP.
Bệnh nhân vẫn có cảm giác thèm nhớ vì vậy họ không có động lực để tuân thủ theo phác đồ điều trị. Thứ hai là, bệnh nhân nghiện CDTP cần phải ngừng sử dụng CDTP hoàn toàn trong 2 tuần trước khi bắt đầu được điều trị bằng naltrexone. Không may là trong thời gian 2 tuần này, nhiều bệnh nhân tái sử dụng CDTP và không thể bắt đầu điều trị bằng naltrexone. Hơn nữa, một khi bệnh nhân đã bắt đầu được điều trị bằng naltrexone, nguy cơ tử vong do sốc thuốc có thể tăng lên nếu bệnh nhân tái nghiện.
Naltrexone được chứng minh có hiệu quả với một số nhóm bệnh nhân nghiện có động cơ mạnh và được hỗ trợ tâm lý xã hội để điều trị và tuân thủ điều trị (ví dụ, cán bộ y tế, người điều hành kinh doanh, bệnh nhân trẻ, bệnh nhân làm trong hệ thống tư pháp hình sự). Bởi vì hầu hết người nghiện đều không tự nguyện sử dụng naltrexone, số người duy trì dùng thuốc cũng ở mức thấp. Các nghiên cứu đang được tiến hành đối với naltrexone dạng tiêm, phóng thích chậm trong nỗ lực nhằm tăng tỷ lệ tuân thủ, đặc biệt trong giai đoạn đầu điều trị.
Các thuốc hỗ trợ trong hội chứng cai CDTP
Cắt cơn CDTP dưới giám sát y tế là cấu phần bắt buộc đầu tiên của nhiều chương trình điều trị. Tuy nhiên, cắt cơn đơn thuần không phải là điều trị nghiện. Có nhiều thuốc và liệu pháp hỗ trợ cắt cơn CDTP. Những liệu pháp này có thể kể đến sử dụng methadone với liều giảm dần, sử dụng clonidine và các thuốc đồng vận alpha-adrenergic khác để giảm dấu hiệu và triệu chứng cai và liệu pháp cắt cơn nhanh (ví dụ, kết hợp naltrexone hoặc naloxone và clonidine và, thường dùng hơn gần đây là buprenorphine). Mỗi liệu pháp này có ưu và nhược điểm. Nếu sử dụng đúng cách, nhiều thuốc có thể giúp quá trình cắt cơn CDTP an toàn và bớt khó chịu hơn.
Tuy nhiên, do mức độ tinh khiết ngày càng tăng của heroin trên thị trường, các bác sỹ báo cáo rằng việc quản lý hội chứng cai của bệnh nhân bằng clonidine và các chất đồng vận với alphaadrenergic giờ trở nên khó hơn.
Rất tiếc, hầu hết người nghiện CDTP đã tái nghiện CDTP sau khi cắt cơn dù họ có sử dụng liệu pháp điều trị cắt cơn nào đi chăng nữa. Thông thường, bác sỹ và cơ sở điều trị sử dụng liều giảm dần và chỉ cắt cơn mà không có các dịch vụ hỗ trợ và điều trị thích hợp để làm giảm tỷ lệ tái nghiện và cần thiết để phục hồi dài hạn (Thông tin chi tiết hơn về các thuốc hỗ trợ điều trị và cắt cơn xem trong TIP tiếp theo Điều trị nghiện CDTP bằng thuốc).
Buprenorphine: Một biện pháp điều trị nghiện CDTP mới
Với tính chất dược lý an toàn (xem Chương 2), Buprenorphine là một lựa chọn điều trị đầy hứa hẹn cho bệnh nhân nghiện CDTP cũng như cho các bác sỹ tham gia điều trị. Buprenorphine là một chất bán đồng vận tại thụ thể µ (muy) của CDTP và đối vận tại thụ thể kappa. Nó có ái lực cao và hoạt tính nội tại thấp tại thụ thể µ và nó đẩy morphine, methadone, và các chất đồng vận toàn phần với CDTP khác khỏi các thụ thể này. Tác động đồng vận bán phần của buprenorphine cho nó nhiều đặc tính dược lý lý tưởng khác bao gồm: khả năng lạm dụng thuốc thấp, độ lệ thuộc cơ thể thấp (ít cảm giác khó chịu khi cắt cơn), và có trần tác động dù dùng ở liều cao, và độ an toàn cao hơn khi dùng quá liều so với các chất đồng vận toàn phần với CDTP.Ở cùng mức liều dùng giảm đau, buprenorphine có tác dụng gấp 20-50 lần so với morphine. Khác với những chất đồng vận toàn phần với CDTP, vì có hoạt tính nội tại thấp ở thụ thể µ, nên khi liều tăng lên, tác động đồng vận của buprenorphine đạt trần và không tiếp tục tăng dù có tăng liều sử dụng - tác động trần.
Vì thế dù có dùng quá liều, buprenorphine ít gây ra suy hô hấp dẫn tới tử vong so với quá liều các chất đồng vận toàn phần CDTP khác tại thụ thể µ.
Trong các biện pháp điều trị nghiện CDTP bằng thuốc, vì là một chất bán đồng vận CDTP, nên buprenorphine được coi như nằm giữa các chất đồng vận CDTP toàn phần (ví dụ, methadone, LAAM) và chất đối vận CDTP (ví dụ, naltrexone, nalmefene). Nó có đủ đặc tính của chất đồng vận nên người nghiện CDTP nhận thấy tác động củng cố của thuốc và họ thường mô tả mình vẫn có cảm giác “bình thường”. Ở liều cao hơn, trong một số tình huống nhất định, tác động đối vận có thể gây ra hội chứng cai đột ngột nếu được sử dụng trên người đang lệ thuộc thể chất và vẫn đang duy trì đủ liều một chất đồng vận toàn phần. Trong trường hợp này, buprenorphine thay thế chất đồng vận toàn phần ở thụ thể µ nhưng nó không kích hoạt thụ thể với mức độ tương tự, dẫn đến tác dụng đồng vận bị giảm rõ rệt và gây ra hội chứng cai (xem Chương 2).
Cho tới năm 2002, chỉ một biệt dược của Buprenorphine được cấp phép lưu hành trên thị trường Hoa Kỳ và đó là biệt dược đầu tiên được dùng để giảm đau (Buprenex®). Vào năm 2002, hai biệt dược của buprenorphine, dạng viên đặt dưới lưỡi đã được FDA phê duyệt để sử dụng trong điều trị nghiện CDTP là: biệt dược chỉ có buprenorphine (Subutex®) và phức hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone với tỷ lệ 4:1 (Suboxone®). Cả hai thuốc này đều nằm trong Danh mục III CDTP và vì vậy có thể sử dụng trong điều trị nghiện CDTP theo Đạo luật DATA 2000. Hình 1–1 trình bày các dạng bào chế hiện tại của Buprenorphine tại Hoa Kỳ. Đáng chú ý là, cho tới ngày tài liệu này được xuất bản, Subutex® và Suboxone® là hai biệt dược duy nhất của buprenorphine được chỉ định và được sử dụng hợp pháp trong điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ - Buprenex® và các biệt dược tương đương khác đều không được sử dụng để điều trị nghiện CDTP.
Có rất nhiều các nghiên cứu lâm sàng lớn về sử dụng buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ đã được tiến hành.
Vào năm 2002, hai biệt dược của buprenorphine, dưới dạng viên đặt dưới lưỡi đã được FDA phê duyệt để sử dụng trong điều trị nghiện CDTP… |
Hơn thế nữa, do có ái lực mạnh với thụ thể CDTP, hội chứng cai do sử dụng buprenorphine gây ra sẽ khó xử trí và thuyên giảm. Buprenorphine chặn tác động của các chất đồng vận CDTP đưa vào cơ thể theo cách đáp ứng phù hợp với liều. Tác động này đặc biệt phù hợp với những bệnh nhân có động cơ vì nó làm mất khoái cảm khi tiếp tục sử dụng CDTP.
Buprenorphine có thể gây khoái cảm, đặc biệt khi được sử dụng bằng đường tiêm. Buprenorphine gây ra lệ thuộc thể chất, dù mức độ lệ thuộc thấp hơn so với các chất đồng vận toàn phần CDTP. Người bệnh có vẻ dễ dừng sử dụng buprenorphine khi kết thúc điều trị hơn.
Buprenorphine có nhiều công dụng dược lý. Nó là một thuốc giảm đau mạnh và được sử dụng ở nhiều quốc gia với dạng viên đặt dưới lưỡi (Temgesic®) hàm lượng 0.3–0.4 mg với nguồn đồng tài trợ của Viện nghiên cứu quốc gia về Lạm dụng chất (NIDA) và Reckitt Benckiser, công ty giữ bản quyền Buprenorphine.
Kinh nghiệm lâm sàng tốt nhất về sử dụng buprenorphine cho điều trị nghiện CDTP là tại Pháp, nơi bắt đầu điều trị nghiện bằng buprenorphine tại các phòng khám từ tháng Hai năm 1996. Ở Pháp, buprenorphine có thể được kê đơn trong điều trị duy trì bởi cả bác sỹ chuyên khoa điều trị nghiện và bác sỹ đa khoa. Ước tính có gần 70.000 bệnh nhân đang được điều trị duy trì bằng buprenorphine tại Pháp.
Liều dùng buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP thường được nghiên cứu trong khoảng 1-2 mg đến 16–32 mg, phụ thuộc vào dạng thuốc (dạng dung dịch so với dạng viên), và thời gian điều trị có thể từ vài tuần cho tới nhiều năm. Đo lường hiệu quả điều trị thông qua ghi nhận việc sử dụng CDTP bất hợp pháp, mức độ duy trì điều trị, và đánh giá tác dụng không mong muốn, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng điều trị buprenorphine giúp giảm sử dụng CDTP, duy trì bệnh nhân trong điều trị, ít tác dụng phụ và được hầu hết bệnh nhân chấp nhận (Johnson 1992; Johnson 2000;Ling 1996;Ling 1998; O’Connor 2000).
Mặc dù buprenorphine đã bị lạm dụng và tiêm chích bởi người nghiện CDTP ở các nước mà viên đặt dưới lưỡi được sử dụng với mục đích giảm đau, khả năng lạm dụng thuốc thấp hơn nhiều so với các chất đồng vận toàn phần với CDTP. Để giảm nguy cơ bị lạm dụng, viên đặt dưới lưỡi phối hợp buprenorphine và naloxone đã được hình thành bởi NIDA và công ty Reckitt Benckiser.
Phức hợp buprenorphine/naloxone giúp giảm nguy cơ bị lạm dụng so với buprenorphine đơn thuần trong nhiều nghiên cứu trên người nghiện CDTP. Nó hoạt động trên nguyên tắc là naloxone thường có tác dụng gấp 10-20 lần khi dùng qua đường tiêm so với đường đặt dưới lưỡi. Vì thế, nếu phức hợp được dùng qua đường đặt dưới lưỡi như hướng dẫn, hàm lượng nhỏ naloxone sẽ không ảnh hưởng tới tác dụng của buprenorphine. Nếu người nghiện CDTP hòa tan phức hợp này và tiêm, các đặc tính sinh khả dụng của naloxone sẽ tăng thông qua đường hấp thu chủ yếu có thể gây ra hội chứng cai CDTP.
Tổng kết và Đại cương của Hướng dẫn
Buprenorphine là một thuốc, khi được sử dụng trong những bối cảnh phù hợp, là một lựa chọn mới trong điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ. Buprenorphine có ưu điểm do những đặc tính dược lý độc đáo và tính an toàn cao, giúp tăng tuân thủ điều trị và giảm nguy cơ lạm dụng hoặc dùng quá liều. Bởi vì những đặc tính của buprenorphine không thường gặp, các bác sỹ có thể cần hỏi thêm các chuyên gia điều trị nghiện để hiểu rõ hơn đặc tính bán đồng vận với CDTP của thuốc và những lợi ích có được khi sử dụng thuốc trong điều trị nghiện CDTP.
Mặc dù, buprenorphine có những ưu điểm nổi trội với nhiều bệnh nhân, nó không phù hợp cho tất cả mọi người. Trước khi điều trị, cần tiến hành đánh giá toàn diện từng bệnh nhân và xây dựng một kế hoạch điều trị thực tế cho từng người được chấp nhận để điều trị bằng buprenorphine.
Chương 2 sẽ cung cấp thêm các thông tin về đặc tính dược lý của các CDTP nói chung và Buprenorphine nói riêng cùng với các khuyến cáo để sử dụng an toàn (đặc biệt khi có tương tác thuốc). Chương 3 trình bày tầm quan trọng của các hướng dẫn sàng lọc và các công cụ cụ thể để đánh giá ban đầu người bệnh. Chương 4 đưa ra hướng dẫn từng bước cụ thể để bắt đầu tiến hành, duy trì điều trị và phát triển một kế hoạch điều trị. Chương 5 bàn về hướng dẫn sử dụng buprenorphine trong Quần thể có nhu cầu chăm sóc đặc biệt, bao gồm phụ nữ mang thai, vị thành niên, người vừa ra khỏi khỏi “môi trường có kiểm soát” (ví dụ, nhà tù), và cho cán bộ y tế mắc nghiện CDTP.
Chương 6 đề cập đến các thông tin quan trọng về chính sách và quy trình triển khai liên quan đến điều trị nghiện CDTP theo quy định của Đạo luật DATA 2000. Tài liệu tham khảo (xem Phụ lục A) cung cấp cho các bác sỹ nguồn tham khảo để họ có thể sử dụng trong xây dựng kế hoạch điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân.
®
Cho tới ngày tài liệu này được xuất bản, Subutex® và Suboxone® là hai biệt dược duy nhất của Buprenorphine được FDA cho phép sử dụng trong điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ. Trong suốt những phần còn lại của tài liệu này, thuật ngữ buprenorphine sẽ được sử dụng cho cả hai biệt dược của buprenorphine dùng theo đường đặt dưới lưỡi này và cho bất cứ các biệt dược nào khác có thể được FDA cấp phép cho sử dụng trong tương lai. Khi trình bày về biệt dược chỉ có buprenorphine hoặc phức hợp thuốc buprenorphine/ naloxone, chúng tôi sẽ sử dụng tên theo thuốc gốc, hoặc tên thương mại của các sản phẩm hiện đã được phê duyệt (với ý nghĩa gồm tất cả các biệt dược tương tự từ thuốc gốc có thể được phê duyệt trong tương lai) hoặc bằng công thức đầy đủ.
Hội đồng chuyên gia lưu ý rằng hướng dẫn này đại diện cho một cách tiếp cận, nhưng không nhất thiết là cách tiếp cận duy nhất trong điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine. Hướng dẫn này không phải là những quy định bắt buộc và phải áp dụng trong mọi trường hợp, mà nên được xem xét trong quá trình đánh giá và điều trị từng bệnh nhân. Bởi vì mỗi bệnh nhân đều có những điểm riêng và bởi vì hiểu biết khoa học và những thực hành lâm sàng tốt nhất thay đổi theo thời gian, việc áp dụng các hướng dẫn này trong điều trị một bệnh nhân cụ thể cần điều chỉnh theo nhu cầu của người bệnh, sự thay đổi của kiến thức khoa học và lâm sàng, và nhận định lâm sàng của bác sỹ.