Trị liệu gia đình

TRỊ LIỆU GIA ĐÌNH

Phỏng theo quyển LES THÉRAPIES FAMILIALES 
của Jean Maisondieu và Léon Métayer, trong bộ sách Que sais-je; Paris 1986.

Nguyễn Khắc Viện lược dịch.

Cho đến khoảng 1950, tâm lý học trẻ em thường xoáy quanh cá nhân đứa trẻ; đặc biệt với trẻ được xem là “hư hỏng”, tập trung chăm sóc dạy dỗ chúng (child guidance). Và thêm một ít điều khuyên bảo, làm tư vấn cho bố mẹ, gia đình để giúp con em vượt qua khó khăn (family counselling). Ngày nay đa số nhà tâm lý học không còn xem trẻ em riêng biệt, và cho rằng những triệu chứng rối nhiễu tâm lý ở trẻ là biểu hiện rối loạn của toàn bộ gia đình và cần chăm chữa cả bố mẹ và toàn thể gia đình (family therapy). Đây là một sự thay đổi cơ bản trong cách tiếp cận, đòi hỏi một cơ sở lý luận mới.

Cách tiếp cận này dựa trên hai luận điểm:

– Lý thuyết hệ thống.

– Lý thuyết giao tiếp.

Từ đó đề xuất ra những chiến lược và phương pháp trị liệu cho toàn bộ gia đình.

I. HỌC THUYẾT HỆ THỐNG

Học thuyết này bao quát mọi lĩnh vực, cơ khí hay tin học, sinh học hay kinh tế xã hội. Một hệ thống được định nghĩa là một tổng thể phức hợp gồm nhiều yếu tố liên quan với nhau và mỗi biến động trong một yếu tố nào đó đều tác động lên những yếu tố khác và cũng tác động lên toàn bộ hệ thống.

Một hệ thống có thể gốm nhiều tiểu hệ, đồng thời lại là một bộ phận của một đại hệ. Có những hệ thống khép kín, không trao đổi với xung quanh, có những hệ thống mở; hệ thống khép kín chỉ gặp trong vật lý còn các hệ thống sinh học hay xã hội đều là hệ thống mở.

Một hệ thống không những chỉ là một phức hợp gồm nhiều bộ phận khác nhau, mà là một tổng thể có những đặc tính không hoàn toàn do những đặc trưng của các bộ phận cộng lại.

Những mối liên quan ở đây không phải đơn tuyến một chiều, mà các yếu tố tác động lẫn nhau theo nhiều đường mối liên quan chằng chịt đặc biệt là mối liên quan tác động trở lại, tức theo mạch phản hồi (feadback – rétroaction) 1. Sơ đồ nhân quả không theo đường thẳng A→B→ C mà theo sơ đồ

A

B                  C

Những tác động qua lại giữa các bộ phận tạo ra một tình trạng nhất định. Mỗi sự kiện gây ra biến động đồng thời cũng gây ra những phản ứng ngược lại tạo ra xu thế lập lại cân bằng (homeostasis). Tuy vậy mọi hệ thống đều có khả năng thay đổi cơ cấu mà vẫn giữ bản sắc để thích nghi với những biến động của môi trường. Có những hệ thống linh hoạt có khả năng điều chỉnh các mối liên quan bên trong và bên ngoài một cách dễ dàng và để tồn tại lâu dài; có những hệ thống cứng nhắc gặp biến động mạnh trong môi trường không giữ được cân bằng, dễ tan rã.

Hệ thống nào cũng có một bờ rào, một ranh giới phân cách với môi trường chung quanh; đầu vào và đầu ra cụ thể hóa mối liên quan giữa hệ thống và môi trường, được bố cục theo những cơ cấu và hoạt động theo những cơ chế nhất định.

Những hệ thống khép kín mất dần năng lượng dẫn tới tiêu vong (entropie), còn những hệ thống mở có những khả năng tiếp nhận năng lượng từ ngoài tồn tại lâu dài; nhờ liên quan với nhau mà các hệ thống tồn tại được, nhưng cũng vì vậy lại gây rối loạn cho nó.

Theo phương pháp Decartes cần phân chia những sự vật phức tạp thành những yếu tố giản đơn; còn trong quan điểm hệ thống lại cần nhìn thấy hết tính phức tạp của sự vật.

Gia đình là một hệ thống mở, gồm nhiều thành viên với những mối liên quan qua lại chằng chịt. Những tác động qua lại này thường nhằm duy trì sự cân bằng của hệ thống gia đình. Trong nội bộ gia đình, những mối tình cảm, lòng ham, xung năng, những mối quan hệ uy quyền tạo ra những luồng thông tin dồn dập bao quanh mỗi thành viên. Mỗi gia đình tạo ra những mối liên quan riêng do nền văn hóa xã hội, do lịch sử và thành phần riêng tạo nên.

Những mối liên quan này có thể linh hoạt hay cứng nhắc, giữa các thành viên với nhau, giữa các hệ thống với nhau như với những đại hệ gia đình (làng xóm, phố phường…) ranh giới với bên ngoài có thể bịt kín hay mở rộng.

Gia đình là tiếp diện (interface) giữa cá nhân và xã hội, là một thể chế thiết yếu làm trung gian giữa những mục tiêu sinh lý và văn hóa xã hội trong sự hình thành nhân cách. Ranh giới giữa các thành viên với nhau cũng như giữa gia đình và môi trường chung quanh là một vấn đề rất quan trọng. Bản thân cơ cấu của gia đình không phức tạp lắm; nhưng mỗi thành viên là một tiểu hộ phức tạp, và phức tạp hơn nữa là đại hệ xã hội xung quanh.

Thông thường gia đình tồn tại lâu dài, có một lịch sử riêng, và là một khâu trong một dòng họ từ thế hệ này đến thế hệ khác.

Nếu nhà trị liệu phân tâm nào tập trung vào nội tâm của từng cá nhân, tức vào từng tiểu hệ, thì nhà trị liệu theo thuyết hệ thống tập trung vào những mối liên quan giao tiếp giữa cá nhân, tìm cách cải thiện để thay đổi tình trạng của toàn bộ gia đình.

II. HỌC THUYẾT GIAO TIẾP

Các trường phái trị liệu gia đình đều vận dụng nhiều khái niệm chủ yếu của học thuyết giao tiếp.

II.1. Không thể không giao tiếp: 

Từ chối giao tiếp cũng là một cách giao tiếp. Mỗi sự vướng mắc trong giao tiếp kéo dài có thể gây rối nhiễu tâm lý. Như bảo “tôi không muốn nghe” làm cho hai bên trao đổi trong một không khí căng thẳng, hoặc một bên bị bắt buộc rồi nghe người kia; hoặc giả vờ lắng nghe nhưng thực tế không để ý, sự giao tiếp diễn ra một cách mơ hồ; hoặc cắt đứt giao tiếp bằng cách thoái thác, bảo là đau đầu hay quá buồn ngủ. Trong một gia đình mà thường xuyên diễn ra kiểu giao tiếp này, dễ dẫn đến rối nhiễu.

II.2. Mỗi khi giao tiếp đều có hai mặt: 

Mặt chỉ báo tức là nội dung điều muốn truyền đạt, và mặt chỉ lệnh tức là muốn người kia hiểu và đối xử như thế nào. Cũng có thể có một bên là ý, một bên là tứ. Mặt tứ học thuyết giao tiếp gọi là siêu giao tiếp (metacommunication). Một em bé làm ra vẻ ảo não nói “con bị điểm 0”, rồi lại phá lên cười, cái tứ ở đây ngược với cái ý. Hàm hồ giữa ý và tứ nếu là chuyện hàng ngày gây tác hại không nhỏ.

II.3. Chấm câu:

Thoạt trong giao tiếp diễn ra như một chuỗi ứng xử liên tục. Thực ra mỗi bên đều “chấm câu” Tức là có ý ngắt ra từng đoạn tùy sự phản ứng qua lại. Một ứng xử là một đáp ứng một tín hiệu do bên kia phát ra và ngược lại. Cách chấm câu của hai bên có thể ăn khớp với nhau hay không ăn khớp. Khi không ăn khớp thì bên này dễ đổ lỗi cho bên kia là người có trách nhiệm gây chuyện.

II.4. Trong giao tiếp có hai kiểu:

– Kiểu chỉ tỏ, nói rõ nội dung, thường dùng ngôn ngữ, có câu cú đàng hoàng, với một cách giải mã nhất định; đây là mật ý. (dighital)

– Kiểu nói ví bằng lời hay bằng cử chỉ bộ điệu, thiên về mặt tứ, không theo những quy tắc nhất định làm cho việc xác định tính chất của sự giao tiếp không dễ dàng (analogique)

Kết hợp cả hai kiểu làm cho sự giao tiếp tế nhị hơn, phức tạp hơn nhưng cũng dễ gây hiểu nhầm.

II.5. Giao tiếp có thể đối xứng hoặc bổ sung cho nhau (symétric–complémentaire)

Trong lối đối xứng, mỗi bên đáp ứng với một lối ứng xử giống của bên kia, và cường độ cũng ngang với bên kia. Như một người nói to bên kia cũng nói to và cứ thế hai bên cứ leo thang. Trong lối bổ sung thì ứng xử của bên kia đáp ứng ý muốn của bên khởi xướng, và quan hệ giữa hai bên là mối quan hệ bên trên kẻ dưới. Như trong quan hệ vợ chồng thời xưa, quan hệ bố mẹ con cái. Mối quan hệ này có thể đảo ngược trái với phong tục tập quán.

Trong một gia đình, cũng như trong một tập thể, không thể chỉ có một kiểu giao tiếp đối xứng hay bổ sung. Những thành viên phải biết vận dụng các kiểu giao tiếp tùy hoàn cảnh, tùy cách phản ứng của người đối thoại; tính linh động trong giao tiếp tạo ra một không khí thanh thoát, cho phép chấp nhận một số lầm lỗi nhất định. Mỗi hành vi giao tiếp cũng là một cách biểu hiện bản tính của một người, phóng ra một hình ảnh nhất định về con người, khởi xướng. Đáp ứng lại như thế nào trong giao tiếp là chấp nhận hay phủ nhận hình ảnh ấy, tức là đánh giá con người, thường là một cách vô thức. Những kiểu cách giao tiếp phủ nhận và đánh giá thấp những người đối thoại nếu ta thường xuyên tạo ra không khí lành mạnh.

II.6. Một điểm quan trọng được các trường phái nêu lên là cách giao tiếp “Nghịch lý” (paradoxe).

Người khởi xướng nêu lên một điều, đồng thời lại đề ra một điều ngược lại; về lôgic không có gì sai, nhưng kết luận lại đi ngược với đề xuất, hoặc kết luận phải cũng được, trái cũng được, làm cho đôi bên đối thoại không biết đáp ứng bằng cách nào. Làm thế nào rồi cũng trái ý bên kia.

Trong hoàn cảnh người đối thoại buộc phải đáp ứng như đứa con trước bố mẹ thì thật là khó xử. Ví dụ con xin bố đi chơi, bố càu nhàu bảo mày đi đâu thì đi, rồi thêm một câu: tao là ghét cái kiểu la cà đường phố lắm. Đứa con bỏ đi chơi, thì cảm thấy có tội lỗi, ở nhà thì cảm thấy khốn khổ. Mà không có cách gì để nói với bố là điều bố vừa đưa ra có tính “nghịch lý”. Đó là hoàn cảnh mà các học giả gọi là buộc “hai tròng” (double contrainte – double bind). Chú ý: khác với chữ double blind – aveuge trong vấn đề placébo.

Người ta thường thấy những bệnh nhân phân liệt hay thuộc về những gia đình trong đó thường có kiểu giao tiếp nghịch lý như vậy. Không phải bảo rằng giao tiếp nghịch lý gây ra phân liệt, chỉ nói là những người thường xuyên ở trong hoàn cảnh ấy có những ứng xử kiểu phân liệt. Đây không phải cho phép người đối thoại lựa chọn giữa hai hiệu lệnh trái ngược nhau, làm thế nào rồi cũng là trái lệnh, chỉ có lối thoát là nói lại cho người kia hiểu. Nhưng trong hoàn cảnh này như người con đối với bố mẹ, người lính đối với người chỉ huy lại không có quyền nói lại. Giao tiếp kiểu nghịch lý, trong một cộng đồng cùng sống với nhau hàng ngày dần dần mang tính bệnh lý. Giao tiếp không làm sáng tỏ ý muốn của mỗi thành viên, buộc những thành viên khác mò mẫm để đáp ứng, rồi để gây hiểu lầm nhau. Người buộc phải đáp ứng hiệu lệnh lúng túng, nói lên những điều vô nghĩa, nói lạc đề, không nói hết ý của mình, làm như không hiểu những lời ẩn dụ, hoặc hiểu những lời ẩn dụ theo nghĩa đen. Tóm lại ứng xử giống như những người bị bệnh phân liệt.

Trong tâm lý liệu pháp thường vấp phải lỗi lầm kiểu nghịch lý, như bảo một người bị chứng trầm nhược uể oải, chán chường, nhất cử, nhất động đều thấy nặng nhọc: bạn cứ cố gắng lên rồi dùng mọi lí lẽ để “động viên”. Người kia không thực hiện được hiệu lệnh, người thầy và gia đình lại càng khuyên bảo, khuyên bảo bao nhiêu càng gây mặc cảm tội lỗi cho người kia, làm cho càng uể oải, càng chán chường. Cách chữa như vậy chỉ làm bệnh nặng thêm; bệnh không lùi người thầy cứ cố chấp buộc người kia làm theo hiệu lệnh của mình, thất bại hoặc là kết luận hoặc là vì bệnh quá nặng, hoặc vì bệnh nhân lười biếng, chứ không tự hỏi cách chữa của mình có phù hợp với hoàn cảnh và cá tính của người kia hay không.

III. NHỮNG KHÁI NIỆM LIỆU PHÁP CHỦ YẾU

Các trường phái trị liệu gia đình đều nhằm một mục tiêu chung là biến đổi những kiểu giao tiếp nghịch lý thành những giao tiếp lành mạnh.

III.1. Trước hết tạo ra cái “khung” mới:  một tình huống trước đó được xem là nan giải, nay nhận ra là có khả năng biến đổi, tháo gỡ những gì mắc kẹt, mở ra triển vọng mới. Ở đây người thầy vận dụng kiểu nói “ví”, nói ẩn dụ hơn là nói rõ ý.

III.2. Tác dụng lên bối cảnh, tìm cách thay đổi các mối quan hệ của đối chủ trong những tình huống nhất định; ví như có một người láng giềng có ý quấy phá bằng cách gây tiếng ồn ào, thì sang bảo: anh có thể làm ồn hơn không, tôi rất thích thú nghe những loại tiếng ồn như vậy. Đối với người kia tình huống đã thay đổi, vì nghĩa là quấy phá người láng giềng hóa ra kết quả ngược lại. Dĩ nhiên lúc người bị quấy phá phản ứng như trên còn có sự ăn khớp giữa ý và tứtức là giữa lời nói và cử chỉ tự động của mình. Nói như vậy mà nét mặt hầm hầm thì chỉ kích động làm cho người kia quấy phá hơn.

Trình bày những khái niệm như trên dễ gây cảm tưởng là biến liệu pháp thành những thủ thuật khá đơn giản để áp dụng. Thực ra lúc người thầy dính líu vào việc trị liệu một gia đình, bản thân trở thành một thành viên tác động trực tiếp đến hệ thống ấy, và chịu ảnh hưởng trực tiếp của toàn bộ hệ thống. Người thầy luôn luôn cố gắng nhận thức ra những tác động qua lại này để xác định chiến lược. Mỗi người thầy thường vận dụng một cách thức riêng.

MINNUCHIN chủ yếu dựa vào cảm nghĩ của mỗi cá nhân, một mặt hòa nhập với gia đình, mặt khác tự xem mình là một cá nhân riêng biệt. Mỗi con người là một thành viên của nhiều hệ thống khác nhau, mỗi lần chuyển từ tình huống thành viên của cộng đồng này hay cộng đồng khác nhưng vẫn luôn giữ bản sắc cá biệt. Muốn được như vậy cần có những hình mẫu ứng xử chuyển tiếp và những ranh giới rõ ràng.

Hình mẫu chuyển tiếp tập hợp một số ứng xử thường lặp đi lặp lại để điều chỉnh hành vi của các thành viên và thành một kiểu giải mã nhiều khi ở trong tiềm thức và được tôn trọng hầu như một cách tự phát. Chỉ một kiểu nói “ra mời bố ăn cơm” là đã xác định tương quan giữa bố, mẹ và con. Trong mỗi gia đình thường phân công mỗi người mỗi việc, hình thành những kiểu ứng xử dần dần biến thành những nghi thức ít thay đổi.

Ranh giới được hình thành do những quy ước làm cho thành viên biết được mình thuộc về một hệ thống nào và cách tham gia sinh hoạt. Ranh giới giúp cho mỗi hệ thống tồn tại khác biệt với những hệ thống khác. Bình thường ranh giới rõ ràng, nhưng có khi nhập nhằng khó phân biệt (như trong hoàn cảnh mẹ và con còn bú), hoặc quá cứng nhắc tách biệt hẳn một hay một số thành viên (như trong hoàn cảnh bố tách biệt với cặp mẹ con).

Khi ranh giới rõ ràng, quan hệ chằng chịt, mỗi kích động đụng đến một thành viên làm rung chuyển toàn bộ gia đình. Ngược lại, khi tách biệt quá mức, mỗi thành viên được tự do hơn nhưng yêu cầu điều gì lại khó truyền đạt cho người khác. Tóm lại, kiểu ứng xử càng cứng nhắc, ranh giới càng lu mờ thì gia đình dễ thành một hệ thống khép kín, đối phó với mọi biến cố khó khăn hơn.

Khi tình trạng đã đến mức vậy, người thầy cần tìm cách phá vỡ kiểu cân bằng bệnh lý ấy (bất thường); làm như vậy khó mà tránh đụng chạm, nhưng cần làm sao trong cuộc biến đổi căng thẳng này bản sắc mỗi người được tôn trọng.

HALEY – Khái niệm chính mà ông nêu lên là bộ ba, cứ ba người thành một đơn vị trong đó các mối quan hệ dễ quan sát hơn là nhìn vào tổng thể. Có thể hình thành những bộ ba (cũng gọi là tam giác) không lành mạnh. Trong một gia đình gồm hai bố mẹ, hai con, bốn ông bà nội ngoại, tất cả là 8 người, có thể hình thành 56 bộ ba và mỗi cá nhân có thể là thành viên của 21 tam giác.

Có những bộ ba gồm những người thuộc các thế hệ khác nhau; có những cặp kết đôi để chống lại một người thứ ba. Bình thường việc thuộc về một bộ ba nào đó hoặc một số bộ ba nào đó không gây căng thẳng; nhưng nếu một cá nhân ở một vị trí thường xảy ra xung đột giữa các tam giác với nhau thì khó mà đáp ứng những đòi hỏi mâu thuẫn của người này người khác, cho nên dễ xuất hiện những hành vi bất thường. Sự hình thành những bộ ba lệch lạc là hậu quả của những hẫng hụt ấm ức kéo dài. Dính líu vào một gia đình, người thầy tất nhiên cũng dính vào một số tam giác, và cần nhận thức rõ cơ cấu ấy với những tác động qua lại giữa các bộ ba với nhau.

BOWEN – Ông đề xuất khái niệm phân hóa bản thân, nói rõ hơn là phân hóa cái “kỷ” (kỷ đối với tha), ông cho rằng hệ thống cảm xúc gắn liền với sinh lý mang tính bản năng chi phối hành vi của con người một cách tự phát; hệ thống trí năng gắn liền với hoạt động của vỏ não phần náo có thể xác định hay phủ định cảm xúc, nhưng thông thường trong mọi quan hệ cảm xúc vẫn chiếm ưu thế. Tỉ trọng giữa vai trò của cảm xúc và trí năng tức là bên tình bên lý là chỉ báo chủ yếu để phân loại tình hình, để phân loại các cá nhân.

Ở đầu bậc thang là những người không tách được suy nghĩ và cảm xúc, hành động chủ yếu theo cảm xúc, cái kỷ không vững vàng lệ thuộc vào những phản ứng của người khác. Cuối đầu kia trong bậc thang là những người ít ít chịu tác động của tình cảm người khác, dễ vượt qua những thách thức, vì kiềm chế được cảm xúc của mình. Đó là những cá nhân đã thành công trong sự phân hóa.

Theo BOWEN, trong một hệ thống khi một cặp đôi nào đó bất ổn định, mối lo hãi tăng lên thì cặp đôi ấy liền lôi kéo người thứ ba vào thành bộ ba. Như trong hoàn cảnh bố mẹ bất hòa thì kéo một đứa con nào tạo ra những kiểu liên minh hay cấu kết nhằm giải quyết mâu thuẫn. Đến lúc không còn khả năng hình thành những tam giác nội bộ, gia đình nhờ đến người ngoài: thầy thuốc, giúp đỡ xã hội, công an…

Người thầy làm tư vấn gia đình hòa nhập vào những bộ ba, nhưng cần có một cái “kỷ” được phân hóa rõ nét để tránh điều bản thân không kiềm chế được cảm xúc của mình.

Có những gia đình gồm toàn thể những cái “kỷ” chưa được phân hóa rõ ràng, trong mọi quan hệ chỉ thông qua cảm xúc, các cá nhân hòa nhập với nhau thành một cái tôi tập thể và ranh giới rõ ràng giữa toàn bộ gia đình và bên ngoài. Những kiểu quan hệ này có truyền thống từ thế hệ này sang thế hệ khác, cho nên sự phân hóa càng ngày càng yếu cho đến lúc nào đó xảy ra những bệnh chứng rõ ràng. Bệnh chứng xảy ra sau những biến cố như cách ly, tang tóc.

Hai vợ chồng đều có cái “kỷ” vững vàng thì dễ thích nghi với nhau, nếu không một bên sẽ giữ một vị trí “cấp trên”, một bên ở vị trí “lệ thuộc”. Xung đột thường xảy ra, dễ dẫn đến bệnh chứng, kể cả bệnh thực ở bố hay mẹ, hoặc xuất hiện những hiện tượng bệnh lý ở con cái. Mối xung đột càng dấu kín, không chịu nhận thức rõ ràng, thì sự bất hòa giữa bố mẹ càng đè nặng lên con cái.

VIRGINA SATIR – nêu lên khái niệm “thành thục” (maturation) làm chìa khóa trị liệu gia đình và định nghĩa: Thành thục là lúc một con người hoàn toàn bị nắm lấy cuộc sống của mình. Thực ra, chữ trưởng thành sát nghĩa hơn là thành thục. Một con người trưởng thành có khả năng:

biểu hiện cảm xúc, ý nghĩ của mình một cách rõ ràng đối với người khác.

– bản thân sống hài hòa, trong nội tâm không mâu thuẫn xung đột.

– nhận rõ và chấp nhận sự khác biệt, không đòi hỏi người khác phải giống mình.

– chịu trách nhiệm về những ý nghĩ và tình cảm của mình.

– Nắm vững những kỹ năng giao tiếp và kiểm tra được những tín hiệu mình phát ra có được tiếp nhận hay không.

Trái lại một con người chưa trưởng thành phát ra những tín hiệu mâu thuẫn với nhau.

Quan hệ lứa đôi là cái trục chính và các mối quan hệ khác đều xoay quanh cái trục này. Chưa trưởng thành, chưa chín chắn, biểu hiện ngày từ lúc lựa chọn bạn đời. Một người thiếu tự tin làm ra vẻ nhiều nghị lực, nhưng thực chất lại chờ đợi người ta để làm chỗ dựa. Người kia cũng thiếu tự tin, nhưng cũng dấu kín nhược điểm của mình, cũng đi tìm chỗ dựa. Cả hai bên đều bị vẻ bề ngoài của bên kia đánh lừa, cho nên khi về chung sống với nhau thì vỡ mộng. Gia đình khó mà giữ cân bằng, sự điều chỉnh hằng ngày đòi hỏi nhiều công sức. Bố mẹ không còn khả năng thực hiện nhiệm vụ nuôi con cái.

Một đứa con nào đó trở thành vật hy sinh, thành “con bệnh được nêu danh. Bà SATIR viết: “Bệnh chứng của đứa trẻ biểu hiện việc quá trình trưởng thành của nó bị trở ngại, vì nó phải thu hút và làm giảm nhẹ nỗi khỗ của bố mẹ” (patien désigné, indentified patient). Bà cho rằng tự tin, tự trọng là động cơ quan trọng nhất của con người. Theo bà mặc cảm oedipe chỉ xuất hiện khi bố mẹ thiếu chín chắn, ít hay nhiều kích thích những xung năng tính dục của con cái. Bố mẹ chín chắn, trưởng thành dễ dàng chấp nhận mối quan hệ đặc biệt giữa đứa con và người bên kia, không ganh tị…và làm cho đứa con nhận rõ vị trí của nó, nó được yêu thương với tính chất là một đứa con, chứ không dính líu gì trong mối quan hệ giữa bố mẹ với nhau.

FERREIRA nêu lên khái niệm những “huyền thoại gia đình” (mythe familial), tức một số những điều thường mang tính hệ thống, mọi thành viên trong gia đình đều tin như vậy về các mối quan hệ với nhau; người ngoài thấy thật phi lý là cả gia đình kia đều tin như vậy. Ví như có gia đình cứ nghĩ rằng “câu chuyện nhà cửa bố mà cừ sờ vào là hỏng hết”, “chị cả thật là người mẹ thứ hai”, thành thử mỗi người hình như đã được bố trí những vai trò nhất định, cứ thế mà ăn ở theo những nghi thức đã được quy định. Làm vậy, cuộc sống hàng ngày ít vấp váp, những do thành nếp, nên sẽ gặp bất ngờ khó mà thay đổi, và đã xuất hiện những hiện tượng bất thường. Quá mức thì làm cho gia đình mất liên hệ với bên ngoài trở thành bệnh lý. Rất khó chăm chữa những gia đình kiểu này, họ thường đi tìm thầy chính là để duy trì huyền thoại của họ chứ không phải để thay đổi.

SELVINI PALAZZOLI – Bà là chủ nhiệm trung tâm nghiên cứu gia đình ở Milano (Italia) tác giả cuốn sách nổi tiếng “ nghịch lý và phản nghịch lý” trong đó nói lên khái niệm HYBRIS: tự kiêu tự mãn quá mức, đòi hỏi kiểm soát mọi yếu tố trong giao tiếp, gây nên hành vi đối xứng, hành vi này lại tăng cường tính ngạo mạn. Một thành viên khác nào trong gia đình có ý làm sáng tỏ mối quan hệ này bị đẩy ra ngoài trở thành con bệnh được nêu tên. Trong tình huống này người thầy tự đặt mình vào tình thế “bề trên” tỏ ý tán thành mọi hành vi của các thành viên trong gia đình, kể cả của con bệnh. Như vậy, không đổ tội vào ai, chỉ để ý đến những yếu tố duy trì cân bằng trong gia đình, không nhắc đến những khía cạnh tiêu cực làm cho cả nhà cảm nghĩ là cùng nhau theo đuổi một mục tiêu. Người thầy đứng ở tư thế “bề trên”, khuyến khích, trung lập không oán trách ai, có khả năng chỉ định thực hiện một số nghi thức và biện pháp nghịch lý, tức chỉ định tăng cường những hành vi được xem là bệnh lý.

BOSZOMENYI – NAGY Nhấn mạnh mối quan hệ dòng họ từ thế hệ này sang thế hệ khác, tạo ra mối gắn bó hữu thức hay vô thức giữa các thành viên. Trong mỗi dòng họ như vậy, như có một quyển sổ xuyên thế hệ ghi lại “công và nợ”, mỗi người được hưởng những công đức của cả dòng họ để lại và có nghĩa vụ đóng góp để trả nợ, tỏ ra “trung thành” đáp ứng lòng mong đợi của cả dòng họ.

Như vậy gia đình hạt nhân không quan trọng bằng dòng họ, quan hệ huyết thống có sức nặng hơn quan hệ tình duyên và các lứa đôi dễ xung đột khi muốn giữ trung thành với một bên, nhất là vào những bước ngoặt trong cuộc sống (kết hôn, đẻ con, chịu tang…), làm sáng tỏ tình nghĩa dòng họ giúp cho mọi người có thái độ tích cực.

AULLOOS nhấn mạnh “những bí mật của gia đình”, tức một thông tin nào đó cần giữ kín, không được hở ra bất kỳ dưới hình thức nào. Như dấu một đứa bé không cho nó biết nó là con nuôi, hoặc chỉ một hai người biết rõ ông cụ là một tay gian hùng. Rồi không quan tâm đến giao tiếp với nhau, chỉ chăm lo bảo vệ bí mật, một vấn đề trở nên một yếu tố cấm kị, tạo nên những mối quan hệ giao tiếp không bình thường. Một số huyền thoại gia đình chính bắt nguồn từ ý muốn bảo vệ một bí mật. Có những đứa con sinh ra được bố mẹ đối xử như là để thay thế một người nào đó đã mất, nhiều khi đặt cho nó tên của người ấy; đứa con buộc phải sống như người kia, không có quyền sống theo bản sắc của mình, cho nên dễ bị loạn tâm.

IV. CÁC TRƯỜNG PHÁI

Cũng như mọi tâm pháp có những xu hướng khác nhau: phân tâm học, học thuyết ứng xử, học thuyết hệ thống.

Cuộc tranh luận xoay quanh vấn đề “cái hộp đen”, nôm na “nội tâm” như thế nào. Hai trường phái ứng xử, và hệ thống đều không không quan tâm đến cái hộp đen, chỉ chú trọng đến những tác động qua lại giữa các hộp đen với nhau hoặc những hành vi ứng xử bên ngoài. Thực ra trường phái nào rồi cũng quan tâm đến cả hiện tượng bên ngoài và suy đoán về những cơ cấu và cơ chế của nội tâm. Vấn đề lý luận quan trọng là có hay không một tâm tư vô thức của tổng thể gia đình bao trùm cái vô thức của từng thành viên. Có hay không một cơ cấu tâm lý chung của tổng thể gia đình, với những cơ chế phòng vệ rõ ràng hay hàm ý. Cơ cấu và cơ chế ấy có bảo đảm giữ được cân bằng khi đụng chạm với thực tế hoặc khi bị những xung năng thôi thúc?

Vấn đề trong thực tiễn không phải là chấp nhận tuyệt đối một học thuyết nào để lý giải các hiện tượng bệnh lý, mà mỗi người thầy phải xác định một chiến lược nhất định trong một hoàn cảnh nhất định cho một gia đình nhất định, và chỉ một chiến lược mà thôi.

V. VẬN DỤNG LIỆU PHÁP GIA ĐÌNH

Học thuyết trị liệu gia đình mang tính hệ thống xuất phát từ bệnh phân liệt: muốn chữa một bệnh nhân phân liệt phải chữa toàn bộ gia đình, bệnh nhân chỉ là “con bệnh được nêu tên”. Gia đình có người phân liệt tạo ra một môi trường trong đó các thành viên không thể xác định được những mối quan hệ với kẻ khác: giữa bố mẹ với nhau, giữa các thế hệ. Ranh giới giữa các nhóm trong nội bộ thì không rõ mà với bên ngoài thì lại quá cách biệt, làm cho mỗi lần cuộc sống chuyển đoạn qua những bước ngoặt, hoặc xã hội bên ngoài trải qua những biến động lớn gia đình khó mà thích nghi. Có thể nói với những gia đình như vậy thì thế giới thực tế và thế giới huyễn tưởng dễ lẫn lộn với nhau.

Trong thực tế khó mà trị liệu toàn bộ gia đình cùng một lúc, thường phải tiến hành chăm chữa cá nhân nhưng phải thấy rõ mỗi sự can thiệp đều tác động đến cơ chế tự điều chỉnh của gia đình cà cá thể gây ra những phản ứng bất lợi. Quan điểm hệ thống giúp cho nhận thức rõ ràng của mỗi yếu tố (gia đình, bệnh viện, bản lĩnh thầy thuốc, tác động của nhưng cơ quan và đoàn thể). Cho đến nay một số tác giả cho rằng trị liệu đối với bệnh phân liệt, có thể kết hợp với tân dược, đem lại kết quả khả quan. Nhưng chưa thể khẳng định được dứt khoát vì việc đánh giá kết quả một cách khoa học còn vấp nhiều khó khăn.

Trị liệu gia đình cũng được vận dụng trong chứng “bỏ ăn tâm căn” (agnorexie mentale). Thông thường người ta cách ly gia đình vì cho rằng môi trường gia đình là căn nguyên gây ra bệnh, hay chống đối việc chăm chữa. Điều khó là xác định đặc điểm tâm lý của cá nhân và của cả gia đình. Có người cho rằng lo sợ cái chết là một yếu tố quan trọng trong các gia đình có những đứa bỏ ăn. Từ bỏ ăn uống có thể dẫn đến kết quả là một chứng bệnh kỳ lạ đi ngược hẳn bản năng tồn tại của loài người. Biện pháp trị liệu kiểu nghịch lý tức chỉ định cứ làm theo triệu chứng có thể đem lại kết quả tốt.

Trong chứng nghiện rượu người ta thường thấy bề ngoài thì gia đình mong muốn cá nhân bỏ rượu, nhưng thực chất con bệnh lại đóng vai trò cân bằng cho gia đình, giúp cho gia đình đối phó với những tác động mạnh hơn, đây là một cách nhìn có thể nói ngược đời, ít nhất cũng giúp cho lý giải vì sao nhiều bệnh viện và nhiều phương pháp đã thất bại. Không phải trong trường hợp nào cũng có thể vận dụng và nên vận dụng, nhưng ít nhất nhìn rộng ra một cách hệ thống cũng giúp cho tránh những biện pháp thô sơ nhiều khi chỉ làm cho tình hình xấu đi.

Trong những trường hợp ma túy, quan điểm hệ thống giúp cho tránh thái độ lên án hoặc bố mẹ, hoặc cá nhân con cái, một thái như vậy chỉ tăng cường mặc cảm tội lỗi. Theo quan điểm xuyên thế hệ nói trên, đứa con nghiện ma túy như là hy sinh để cho bố mẹ trả một cái nợ nào đó đối với ông bà.

Các thanh niên nghiện ma túy đều có tâm trạng đối nghịch với di sản văn hóa xã hội của ông cha; thuyết xuyên thế hệ phải chăng lý giải được phần nào đặc trưng này!

Về chứng suy loạn (démence) của tuổi già, nhiều tác giả cho rằng ảnh hưởng của gia đình rất lớn: cả nhà đâm ra lo hãi khi một thành viên sắp “ra đi”, mà trông lên trước mắt mọi người hình ảnh cái chết. Đặc biệt khi người gia trưởng suy yếu, không còn giữ được vai trò chỉ đạo nữa, thì suy loạn tâm lý là một cách chuyển giao huyền bí, giúp cho vừa loại trừ vừa gìn giữ một con người và những kẻ khác. Cần thấy rõ mặc dù chứng suy loạn liên quan với những thương tổn thể chất, vẫn không quên tác động của những yếu tố tâm lý từ những thành viên khác trong gia đình.

Trị liệu gia đình dần dần vận dụng trong nhiều chứng bệnh khác nhau, tùy những kích động tâm lý trong nội bộ gia đình có thể gây ra những biến động tâm lý đặc biệt đối với trẻ con. Một số đặc trưng dễ gây bệnh đã được nêu lên:

– Người mẹ “bao cấp” thường đi đôi với ông bố lép vế.

– Tình cảm bố mẹ với con cái lấn át tình vợ chồng.

– Ganh tị giữa anh chị em quá căng thẳng.

– Bề ngoài thì con “bệnh” là một vật hy sinh, thực ra cũng đoán vai trò tích cực gây chuyện.

Tổng thể gia đình sống khép kín, các mối quan hệ nội bộ cứng nhắc, lẩn tránh những mối xung đột nhưng đồng thời vì các biến cố phải tiếp xúc với bên ngoài như bệnh viện, trường học. Trong nhiều bệnh thực thể mãn tính, như đau khớp, hen suyễn, ngoài thuốc men, trị liệu gia đình cũng có sự hỗ trợ. Trong bệnh động kinh, vì không hiểu được căn nguyên, trong nội bộ gia đình dễ có mặc cảm tội lỗi, oán trách nhau giữa hai dòng họ. Khi một đứa con bị bệnh rất nặng như bệnh huyết trắng chẳng hạn, cần giúp đỡ gia đình vượt qua lo âu. Với những gia đình gặp khó khăn kinh tế xã hội quá mức, quan điểm trị liệu gia đình giúp cho nhận xét và hỗ trợ không quá đơn sơ.

Có nhiều tình huống lặp đi lặp lại như trường hợp những đứa trẻ em bị hành hạ hay dị tính (psychopath), thông thường người ta thấy tính xuyên thế hệ, bố mẹ lặp lại kiểu ứng xử của ông bà, hoặc khin người bố bị lép vế, chính người mẹ kích động con một cách vô thức, cuối cùng con phải đi tù. Đáng lẽ người bố có vai trò tách biệt đứa con không để nó bám chặt lấy mẹ, thì sự bất lực của bố thôi thúc kích động con. Tất cả đều là vô thức biểu hiện một nỗi khổ tâm mà những người trong cuộc tìm tháo gỡ một cách không hợp lý.

Cần phân biệt cách tiếp cận hệ thống, đánh giá và nhận xét toàn bộ các yếu tố là một cách nhất thiết phải làm trong mọi trường hợp, còn lao vào trị liệu thì trước hết phải cân nhắc có khả năng làm được hay không. Cũng có khi chính việc khám hỏi một cách toàn diện trở thành phương pháp trị liệu. Dù sao cũng phải đánh giá thật rõ những yếu tố nào tích cực hay tiêu cực trước khi tiến hành trị liệu.

Không quên nguyên tắc “trước hết không tác hại” (tức biến lợn thành lợn què): ví như trong một gia đình có một thành viên bị paranoia nặng, rất cẩn thận trong hoặc gặp một thành viên trầm muộn nặng cần biết sử dụng tân dược. 2

Người thấy làm tâm pháp cũng dễ bị những huyễn hoặc tưởng của bản thân về năng lực của mình chi phối, có khi khuấy “âm binh” lên rồi không đủ sức trị chúng, hoặc nói một cách hiện đại hơn cái “hộp đen” bao giờ cũng là một cạm bẫy, mở ra hãy dè chừng.

Trị liệu gia đình khác với trị liệu cá nhân về điểm ở đây nhiều khi không phải con bệnh đến yêu cầu được chăm chữa, hoặc chính người yêu cầu đến chăm chữa lại không phải người có bệnh nặng nhất. Các triệu chứng phân phối không đều, ở mỗi người một thứ. Khi tập trung vào một con người: triệu chứng nỗi khổ tâm, yêu cầu được chăm chữa thì chưa vội tính đến trị liệu gia đình.

VI. MỘT SỐ BIỆN PHÁP

Phân biệt:

– Trị liệu ngắn hạn giúp gia đình vượt qua một biến cố cấp tính.

– Trị liệu dài hàn giúp một gia đình phá vỡ một phương thức tự điểu chỉnh bất lợi.

Nhiều khi, gây một cơn khủng hoảng nhất thời. Đây là trường hợp những gia đình có những rối ren kéo dài, hoặc xoay quanh một cá nhân, hoặc nội bộ cứ lặp đi lặp lại một số rối loạn làm cho cả gia đình gặp khó khăn trong cuộc sống xã hội. Trong hoàn cảnh như vậy nếu một thành viên nào đó nhất định không chịu tham gia trị liệu thì khó thành công, phải bằng một cách nào đó liên hệ với người ấy thông tin cho biết cách làm và kết quả.

Buổi tiếp xúc ban đầu rất quan trọng để tập hợp các thông tin, thấy rõ yêu cầu và phát hiện những cách che đậy. Cố gắng đưa ra một bản giao ước, viết thành văn bản càng tốt giữa người thầy với gia đình. Việc tham dự trực tiếp “dấn thân” vào cuộc sống tình cảm của một gia đình khác bao giờ cũng là một thứ thách.Người thầy cần biết:

 làm sao cho mỗi người quên đi sự có mặt của một người lạ để cho những kiểu hành vi hàng ngày diễn ra tự nhiên.

– bố trí không gian, sắp xếp cho từng người này người nọ ngồi đứng xa gần nhau, qua lại, quan sát thái độ trong lúc di động.

– một thành viên có thể được cử ra để bố trí các thành viên khác: người đứng ngồi chung với người khác với tư thế và điệu bộ nhất định; hoặc người đạo diễn này nghĩ rằng những tư thế và bộ điệu của người kia, hoặc mong ước những người kia có những tư thế và điệu bộ như vậy. Toàn bộ gia đình được bố trí như các nhân vật trên một tượng đài, cho nên thủ pháp này được gọi là “điêu khắc”.

– gây stress bằng cách tạo ra những tình huống bất thường, phân tích và làm sáng tỏ những cách thức mà các thành viên vận dụng để đối phó.

– vận dụng triệu chứng: người thầy chỉ định gia đình thể hiện triệu chứng, ngược với yêu cầu của gia đình là loại trừ triệu chứng. Như vậy tạo ra tình huống “hai tròng” : nếu người kia không tuân lệnh, tức là không còn lẽ được nữa là sự việc đã nảy ra ngoài ý muốn của tôi, hoặc nếu không tuân lệnh, tức là đã loại trừ triệu chứng.

– giao cho mỗi thành viên một nhiệm vụ nhất định hoặc trong buổi trị liệu hoặc trong cuộc sống hàng ngày.

– tạo ra một số nghi thức phi ngôn ngữ trong cuộc sống gia đình làm biến chuyển những cuộc sống quen thuộc.

– vẽ ra sơ đồ cấu trúc đại gia đình ba thế hệ, vạch lại lịch sử, vẽ ra cơ cấu nội bộ, phát hiện ra những liên kết hay cấu kết, những hành vi lặp đi lặp lại xuyên thế hệ, những huyền thoại. Các thành viên cùng nhau vẽ ra sơ đồ này, nói lên được nhiều mối quan hệ nội bộ có thể tạo nên một không khí đồng cảm.

– vận dụng ẩn dụ, nói ví, tránh đụng chạm trực tiếp và có thể có tiếng hóm hỉnh, làm cho quan hệ bớt căng thẳng. Ví như bảo người chồng ví vợ như một con vật nào đó, nửa đùa nửa thật, và người thầy có thể bình luận thêm.

Giả vờ chấp nhận bệnh hoạn. Ví như lúc một bé con đến tuổi thanh niên thường có những ứng xử gia đình cho là bất thường, gia đình không chịu nhận ra là tình huống đã thay đổi hai bên khó tránh xung đột và đứa con trở thành con bệnh. Người thầy bảo cả hai bên cả đứa con và bố mẹ đều giả vờ nghĩ rằng đây là bệnh hoạn. Dĩ nhiên cả hai bên đều không chấp nhận và đều nhận thức được là cần thay đổi thái độ ứng xử.

– nêu gương – làm mẫu. Người thấy thực hiện một số ứng xử để các thành viên trong gia đình noi theo (modeling).

– trị liệu nhiều gia đình cùng một lúc.

– trị liệu hợp tác, tức kết hợp hai ba người thầy, cùng tìm cách tác động lên gia đình. Tốt nhất là hai vợ chồng phía người thầy cùng tham gia trị liệu (co-therapy).

– cũng như trong mọi phương pháp khác, biết phân tích từng trường hợp và đề xuất từng chiến lược phù hợp, tùy cơ ứng biến, tuyệt đối tránh tham vọng bá chủ, giáo điều.

NGUYỄN KHẮC VIỆN lược dịch

1 – Đối với feed forwand là ngược lại tức phản khứ.

2 – Tiếng latinh là primum non nocere một nguyên tắc cơ bản của y học.

THỜI GIAN LÀM VIỆC 24/24 HOTLINE : (028) 6270 0119 - (028) 2215 4274 0982 120 908 - 090 371 5529 - 0933 161 985Cơ sở 1: 245 Bình Quới (1051 Xô Viết Nghệ Tỉnh - số cũ)  P.28 - Q.Bình Thạnh - Tp.HCM Cơ sở 2: 978 Nguyễn Duy Trinh - P. Phú Hữu - Q.9 - Tp.HCM

Call Now Button