THỜI GIAN LÀM VIỆC 24/24
 

HOTLINE : (028) 6270 0119 - (028) 2215 4274
0982 120 908 - 090 371 5529 - 0933 161 985
Cơ sở 1: 1051 Bình Quới (XVNT) - P.28 - Q.Bình Thạnh - Tp.HCM
Cơ sở 2: 978 Nguyễn Duy Trinh - P. Phú Hữu - Q9 - Tp.HCM

TRUNG TÂM ĐIỀU DƯỠNG VÀ CAI NGHIỆN MA TÚY THANH ĐA 
Địa chỉ : 1051 Bình Quới (Xô Viết Nghệ Tĩnh) - P.28 - Q.Bình Thạnh - Tp.HCM
Điện thoại: (08).38986513 - 38986515(Ext:12) - (08).22154274 - MST: 0301910027

GIAI ĐOẠN CẮT CƠN – GIẢI ĐỘC – 
NÂNG CAO SỨC KHỎE

(Trung tâm Điều dưỡng & Cai nghiện Ma túy Thanh Đa biên soạn)

        I.   ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN (CDTP):

Nguyên nhân ngộ độc các chất dạng thuốc phiện: là do người nghiện sử dụng các chát dạng thuốc phiện (CDTP) quá liều. Mức độ dung nạp lượng ma túy mỗi người nghiện khác nhau, tăng dần theo thời gian sử dụng (trường hợp đối tượng sau điều trị cắt cơn vẫn sử dụng liều lượng cũ, không giảm cũng sẽ bị ngộ độc). Ngộ độc CDTP thường gặp trong điều trị cấp cứu liên quan đến sử dụng ma túy. Sự thành công của điều trị ngộ độc CDTP đòi hỏi đánh giá trên 03 mặt:

-         Mức độ nhận thức (Bệnh nhân hồi tỉnh sớm hay muộn).

-         Khai thông đường thở.

-         Sử dụng một antidote hợp lý.

Tác dụngcủa ma túy nhóm OMH rất nhanh, khoảng 30 giây theo đường tĩnh mạch và  01 giờ theo đường uống. Phải sử dụng xét nghiệm cận lâm sàng kết hợp vớichẩn đoán lâm sàng trongngộ độc ma túy nhóm Opiates. Điều trị ngộ độc nhóm CDTP đòi hỏi đội ngũ cán bộ chuyên môn nhạy bén, giải quyết kịp thời.

1/ CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN (CDTP):

1.1       Hiện đang sử dụng nhóm Opiates. Bệnh sử có sử dụng ma túy nhóm Opiates.

1.2       Phương diện lâm sàng có những triệu chứng thay đổi hành vi hoặc thay đổi các yếu tố tâm thần.

(Vd: Hưng cảm tiên phát sau đó có trạng thái vô cảm, rối loạn cảm xúc, tâm thần tự động hoặc sa sút, giảm sút sự phán đoán hoặc tổn hại chức năng xã hội).

1.3       Co đồng tử(Đôi khi giãn đồng tử do triệu chứng quá liều nặng), kèm theo một hoặc hơn những dấu hiệu sau khi sử dụng ma túy nhóm Opiates:

-         Ngủ gà hoặchôn mê

-         Nói lắp.

-         Giảm tập trung hoặctrí nhớ.

1.4       Trên lâm sàng có những đặc điểm kèm theo như: giảm hô hấp có thể dẫn đến ngưng thở, rối loạn nhịp tim chậm, giảm thân nhiệt, giảm phản xạ, nôn ói, hôn mê.

1.5       Những triệu chứng trên không do bệnh cơ thể, và loại trừ những nguyên nhân ngộ độc khác.

2/ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ NGỘ ĐỘC CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN cần thiết trong một cơ sở đượctrang bị đầy đủ cho cấp cứu nội khoa.

+   Điều trị khởi đầu: Đánh giá đầu tiên là đường thở, phải xử lý trợ giúp kịp thời bằng mọi phương tiện như dụng cụ bóp bóng, Oxy nguồn, hoặc thông đường thở. Bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng nặng của phù phổi cấp.

Các thuốcđược sử dụng như: Glucoza ưu trương, chất đối kháng Opium nhưnaloxone.

+   Sau khi điều trị cấp cứucần theo dõi tiếp tục để điều trị nâng đỡ, chú ý đến tình trạng tụt huyết áp, rối loạn thân nhiệt. Nếu sau khi điều trị bằng Naloxon với tổng liều 10mg bệnh nhân vẫn chưa hồi tỉnh nên hướng tới một chẩn đoán của một loại ngộ độc khác tương tự như ngộ độc thuốc phiện.

3/ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC NHÓM CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN (CDTP):

Trước hết phải để người bệnh nằm ở phòng thoáng mát để tiến hành cấp cứu (tốt nhất là chuyển đến khoa hồi sức cấp cứu càng sớm càng tốt)

3.1 NẾU NGUỜI BỆNH CÓ BIỂU HIỆN NGẠT THỞ

Tiến hành thổi ngạt, nếu không kết quả thì tiến hành bóp bóng AMBU, nếu người bệnh có biểu hiện nặng hơn (ngừng thở hoặc tím tái nhiều) thì cho thở máy.

3.2 TIÊM NALOXONE (THUỐC GIẢI ĐỘC ĐẶC HIỆU)

-         Tiêm tĩnh mạch chậm Naloxone: ống 0,4mg x 01 ống/lần tiêm; có thẻ tiêm tiếp lần thứ 2 sau 05 phút.

-         Có thể truyền tĩnh mạch Naloxone bằng cách hòa 2mg Naloxone (5 ống) trong 500ml Natri clorua (NaCl) 0.9%, tốc độ truyền thay đổi tùy theo đáp ứng lâm sàng.

-         Có thể dùng Naloxone tiêm dưới da hoặc tiêm bắp với tổng liều có thể tới 10mg.

3.3 KẾT HỢP GIẢI ĐỘC BẰNG TRUYỀN CÁC DUNG DỊCH MẶN, NGỌT ĐẲNG TRƯƠNG.

3.4 THEO DÕI LÂM SÀNG:

a)   Quan sát sự đáp ứng của người bệnh khi tiêm hoặc truyền Naloxone

-         Nếu đồng tử giãn ra, thở lại, tỉnh ra, đỡ dần tím tái,…tức là tình trạng tốt dần lên.

-         Nếu kích thước đồng tử co dưới 2mmtriệu chứng còn ngộ độc Opiats.

-         Nếu đồng tử giãn trên 3mmcó kèm theo trụy tim mạch, tím tái, tức là biểu hiện của quá liều Naloxone.

b)  Tiếp tục theo dõi người bệnh 4 giờ sau khi dùng liều Naloxone cuối cùng.

      II.   ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CAI CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN (CDTP) – (ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN)

Điều trị cắt cơn nghiện chất dạng thuốc phiện chủ yếu nhằm giúp cho người nghiện vượt qua hội chứng cai mà không bị đau đớn, vật vã, nhất là trong trường hợp nghiện nặng. Cắt cơn nghiện không phải là cai nghiện ma túy mà đó chỉ là bước đầu của điều trị, còn vấn đề chính củađiều trị phục hồi hệ thống não bộ, chuyển đổi nhận thức – hành vi – nhân cách, giải quyết cácchấn thương tâm lý, cácmâu thuẫn rối loạn nội tâm củađối tượng. Các liệu pháp này cần một thời gian điều trị lâu dài bằng cách kết hợp giữa điều trị thuốc với các liệu pháp tâm lý – giáo dục – xã hội. Trong đó điều trị bằng thuốc chỉ là liệu pháp hổ trợ.

1.      PHƯƠNG PHÁP CAI KHÔ: Cai khô còn gọi là cai chay được áp dụng tại Mỹ năm 1938, bằng cách cô lập bệnh nhân, không cho tiếp xúcvới môi trường bên ngoài, ngừng hoàn toàn việc sử dụng các chất ma túylàm cho người nghiện lên cơn vật vã. Cơn nghiện sẽ giảm dần sau 7 – 10 ngày. Phương pháp này hiện nay được một số nước Châu Á như Indonesia, Malaysia, Brunei sử dụng.

2.      PHƯƠNG PHÁP CAI DẦN: Bằng cách giảm liều lượng ma túymỗi ngày trong thời gian từ 15 – 30 ngày, đồng thời tăng cường thuốc bổ và thuốc an thần.Phương pháp này có ưu điểm là người nghiện thích nghi dần, cơn nghiện giảm từ từ, không vật vã như phương pháp cai khô, nhược điểm là đòi hỏi phải dùng chất ma túy, thời gian cắt cơn kéo dài.

3.      CẮT CƠN CỰC NHANH: Có thể điều trị hội chứng cai phương pháp cực nhanh bằng cách sử dụng đồng thời:

-         Gây mê ngắn(2-3 giờ), đồng thời tiêm naloxoneđể thúc đẩy hội chứng cai ngay lập tức.

-         Kết hợp với tiêm Catapressanđể điều trị các triệu chứng của hội chứng cai.

-         Sau đó điều trị tiếp hội chứng cai nhẹ còn lại, theo phác đồ dùng Catapressan. Người bệnh có thể ra viện sau điều trị tại bệnh viện 01 ngày.

4.      LIỆU PHÁP TÂM LÝ: Liệu pháp tâm lý có thể giảm nhẹcác triệu chứng của hội chứng cai(chỉ áp dụng với người nghiện nhẹ, trung bình). Thậm chí không điều trịgì sau 5 – 10 ngày hội chứng cai cũng thuyên giảm do cơ thể tự điều chỉnh cân bằngtrở lại. Việc điều trị chỉ là hổ trợ giảm khó chịucho người bệnh, giúp họ vượt qua hội chứng cai.

5.      PHƯƠNG PHÁP THỤY MIÊN: Cho bệnh nhân giấc ngủ nhân tạotừ 3–7 ngày, nuôi dưỡng bệnh nhânbằng truyền dịch, săn sóc đặc biệt. Phương pháp này có tác dụng làm người cai nghiện bớt cơn vật vã. Thường hết hợp chlorpromazinevới diazepam, phenobarbital. Phương pháp này có ưu điểmlàm giảm bớt cơn vật vã, bệnh nhân không đau đớn, nhưng nhược điểmlà nếu nội tạng có bệnh lýsẽ gặp khó khăntrong chẩn đoánđiều trị, ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh. Thời gian cai nghiện từ 7 – 10 ngày.

6.      PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT THÙY TRÁN: Phẫu thuật nhằm phá hủy một số điểm ở thùy trán của não liên quan đến sư thèm muốn ma túy, làm cho người nghiện không còn thèm muốn chất ma túy nữa. Phương pháp này có nhược điểmsau khi phẫu thuật, bệnh nhân trở nên không bình thường, không phân biệt được phải, trái của hành động. Viện Hàn lâm Y học Nga đã công bố thành tựu nghiện cứu này do GS.Natalia Bectereva thực hiện. Trong số 34 người nghiện đã phẫu thuật, có 27 người không trở lại với ma túy (đạt tỷ lệ 80%). 

7.      CẮT CƠN BẰNG THUỐC CATAPRESSAN (CLONIDINE):

(1)Cơ chế:

Catapressanlà loại thuốc hạ huyết áp, α blocker có tác dụng ức chế dẫn truyền noradrenaline.

Catapressankhi vào cơ thể tác dụng vào thụ thể α 2, tăng ức chế dẫn tới nồng độ noradrenaline giảm xuống, do đó, dẫn đến hội chứng cai nhẹ.

(2)Liều lượng và cách sử dụng:

+ Catapressan 0.15 mg x ½ viên một lần, cứ 3 giờ một lần (liều hàng ngày từ 2-4 viên).

+ Chỉ điều trị khi huyết áp tối đa > 90mHgmạch > 60l/ phút.

+ Còn kết hợp điều trị thuốc chống đau nhức Panacetamol và an dịu, chống lo âu Diazepam.

8.      PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG CHẤT THAY THẾ : (METHADONE)

Thay thế nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc methadone, sau đó giảm liều dần (kéo dài khoảng 20 ngày đến 2 tháng) rồi cắt thuốc methadone khi liều còn rất thấp (hội chứng cai nhẹ hơn). Hiện nay phương pháp này ít được áp dụngchủ yếu sử dụng méthadone vào điều trị thay thế lâu dài.

9.      PHƯƠNG PHÁP DÙNG THUỐC ĐỐI KHÁNG: Phương pháp dùng thuốc đối kháng Naltrexone kết hợp với Clonidine, đã được áp dụng tại một số quốc gia trên thế giới. Phương pháp này có ưu điểm là làm cho bệnh nhân sớm bỏ thèm nhớ chất ma túy những có nhược điểmvật vã, bức rức, khó chịu, có thể gây ngộ độc khi bệnh nhân vẫn sử dụng chất ma túy.

10.  THUỐC ĐÔNG Y: Thuốc Đông y có nguồn gốc từ thảo dược, nên an toàn, không độc, có hiệu lực trong hổ trợ cắt cơn nghiện ma túy, thuốc có khả năng bình ổn các triệu chứng của hội chứng cai. Nhược điểm của các thuốc Đông y là chưa thực hiện được nghiên cứu mù képcơ chế tác dụng của thuốc. Hai thuôc Đông y hiện đã được Bộ Y tế cho phép lưu hành trong các Trung tâm cai nghiện là Cedemex và thuốc Bông sen.

11.  PHƯƠNG PHÁP CHÂM CỨU, ĐIỆN CHÂM: Theo phác đồ của Bộ Y tế. Châm cứu có ưu điểm cắt cơn nhanh, ít tốn kém, dễ thực hiện tại tuyến cơ sở.

12.  HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC AN THẦN KINH: Phác đồ này được Bộ Y tế Việt Nam ban hành từ năm 1995 và đang được áp dụng điều trị tại nhiều Trung tâm cai nghiện tại Việt Nam.

      Tiêu chuẩn điều trị:

+ Đặt trong một cơ sở khép kín, tránh được mọi can thiệp và xâm phạm từ bên ngoài. Có trang bị đủ thuốcphương tiện để khám chữa bệnhcấp cứu.

+ Có y, bác sĩ được tập huấn về lý thuyết và thực hành để điều trịxử trí những trường hợp cấp cứu thường gặp, có sự chỉ đạo của bác sĩ chuyên khoa tâm thần phụ trách về điều trị nghiện ma túy.

+ Bảo đảm các điều kiện ăn, ở, vệ sinh thuận lợi cho bệnh nhân (thời gian cắt cơn trung bình là 10 ngày).

+ Cơ sở Y tế có khả năng tự làm hoặc liên hệ với các cơ quan khác làm các xét nghiệm cần thiết (morphine trong nước tiểu, HIV,…).

      Tiêu chuẩn bệnh nhân:

Bệnh nhân phải có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán trạng thái nghiệnhội chứng cai

Trạng thái nghiện(theo bảng phân loại bệnh quốc tế 10): cóít nhất 3 trong 6 hiện tượng sau đây:

-       Thèm muốn mãnh liệtchất ma túy (CMT)

-       Sau khi ngưng dùng CMT từ 6 -8 giờ sẽ xuất hiện hội chứng cai, buộc phải dùng CMT trở lại.

-       Khó khăntrong việc kiểm tra tập tính sử dụng CMT

-       Có hiện tượng dung nạp CMT (liều dùng ngày càng tăng).

-       Sao nhãng các thích thú cũ.

-       Biết rõ tác hạicủa CMT nhưng vẫn tiếp tục dùng.

ŸHội chứng cai: ít nhất 4 trong 12 triệu chứng sau đây:

-         Thèm CMT,

-         Buồn nôn hay nôn,

-         Đau các cơ,

-         Chảy nước mắt nước mũi,

-         Nổi da gà,

-         Toát mồ hôi,

-         Đi rửa,

-         Dãn đồng tử,

-         Ngáp,

-         Ngây ngấy sốt,

-         Mất ngủ,

-         Cảm giác dòi bò trong xương.

   Quy trình sử dụng thuốc hướng thần:

a./Thuốc giải lo âu: dẫn xuất benzodiazepine như diazepam ( seduxen, valium):

Trạng thái lo âu (nôn nao, bồn chồn) là trạng thái tâm thần cơ bản, thường xuyên có và tăng cường các triệu chứng thần kinh thực vật của hội chứng cai. Những người cai nhiều lần, do nhớ lại những cảm nhận đau khổ trong những lần trước càng lo âu nhiều hơn. Do vậy thuốc giải lo âu cần sử dụng trước tiênliên tục nhất là trong 1-2 ngày đầu.

Không cho diazepam, nếu có các chống chỉ định sau: dị ứng với diazepam, suy hô hấp mất bù, nhược cơ.

Cách cho thuốc diazepam (seduxen, valium), viên nén 5mg

-         Hai ngày đầu: uống 4 viên mỗi lần; cách 4 giờ lại cho uống 1 lần, cho đến khi hết bồn chồn và ngủ yên.

-         Sau khi tỉnh giấc nếu vẫn còn lo âu thì tiếp tục cho thuốc như trên

-         Ngày thứ 3, 4 bắt đầu giảm liều: 2 viên/lần, cách từ 6-8 giờ cho thêm 1 lần.

-         Ngày thứ 5 cắt hẳn thuốc để tránh khả năng gây nghiện diazepam.

b./ Thuốc an thần kinh: levomepromazin (tisercin, nozinan):

Đa sốcác biểu hiện của hội chứng cai và các rối loạn thần kinh thực vật có thể thanh toán bằng diazepam.

Nếu có một triệu chứng nặng hơn(ví dụ: vật vã, kích động) hay phức tạp (ví dụ: cảm giác dòi bò trong xương) thì mới sử dụng levomepromazin, một loại an thần kinh, an dịu mạnh.

Không dùnglevomepromazin nếu có các chống chỉ định sau: dị ứng với levomepromazin, glaucoma góc đóng, bí tiểu tiện do u tuyến tiền liệt, có tiền sử mất bạch cầu nhiễm độc.

Ÿ  Liều lượng: phụ thuộc vào trạng thái tiếp thu của cơ thể và mức độ nghiện của từng bệnh nhân. Sau đây là các phương thức sử dụng trung bình:

Ÿ  Cách cho thuốc: levomepromazin viên nén 25mg

-         Lần đầu cho uống 2 viên

-         Lần 2: sau một giờ nếu chưa an dịu và huyết áp tối đa bằng hay cao hơn 100 mmHg thì cho uống thêm 4 viên.

-         Lần 3: sau một giờ vẫn chưa an dịu và huyết áp như trên thì cho uống thêm 4 viên

-         Lần 4 và những lần sau: đợi sau 2 giờ nếu chưa an dịu và huyết áp như trên thì cho uống thêm 2 viên.

Kết quả nghiên cứu vủa Viện Sức khỏe tâm thần cho thấy: sau từ 2-6 giờ (từ 4-16 viên, trung bình 10 viên) thì bệnh nhân an dịu và ngủ ngon (có thể ngủ đến 16 hay 20 giờ liền)

Không cần thêm nếu bệnh nhân ngủ dậy không còn vật vã, kích động.

Trong khi dùng levomepromazin cần bố trí người săn sóctheo dõi liên tục để bệnh nhân khỏi ngã khi đứng dậy hay di chuyển.

Ÿ  Đặc biệt cần theo dõi huyết áp thường xuyên, nhất là trước khi cho uống thêm levomepromazin. Nếu huyết áp hạ cần cho phối hợp thêm thuốc nâng huyết áp.

c./ Thuốc nâng huyết áp: heptaminol (Hept – A – Myl):

Chỉ sử dụng khi huyết áp tối đa dưới 100mmHg. Thường gặp sau khi dùng levomepromazin liều cao hay ở những bệnh nhân tiêm chích sái thuốc phiện.

Heptaminolviên nén 0.2g; uống từ 2-3 lần trong 24 giờ.

-         Có thể dùng từ 2-3 ngày sau khi phát hiện hạ huyết áp và thôi dùng khi huyết áp trở lại bình thường.

-         Nếu huyết áp tụt nhiều cần xử trí cấp cứu và dùng thuốc tiêm hay thuốc viên.

Heptaminol ống 5ml (0.3g) mỗi lần 1-2 ống; 2-3 lần trong 24 giờ. Tiêm bắp hay tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch trong dung dịch natriclorid 0.9% hoặc dung dịch glucoza 5% 500ml.

d./ Paracetamol:

-         Nếu bệnh nhân đau nhức cơ bắp nhiều có thể dùng thêm thuốc giảm đau.

-         Paracetamol viên nén 0.5g.

-         Uống mỗi lần 2 viên; uống từ 2-3 lần trong 24 giờ.

-         Có thể dùng trong 3 ngày đầu.

e./ Thuốc chống co thắt: phloroglucinol (spasfon):

Nếu bệnh nhân có triệu chứng đau quặn cơ bụng do co thắt các nội tạng, đường tiêu hóa cần dùng thêm thuốc chống co thắt.

Spasfon viên nén 80mg, uống mỗi lần 2 viên; uống từ 2-3 lần trong 24 giờ.

Có thể dùng từ 1-3 ngày

Nếu không có spasfon, có thể dùng Alverine (spasmaverine) viên nén 40mg; uống mỗi lần 1-2 viên; ngày uống 3-4 lần

g./ Thuốc chống tiêu chảy và mất nước:

Tiêu chảynôn trong hội chứng cai thường do tăng nhu động ruột, dùng spasfon với liều lượng ở trên cũng có thể chữa khỏi.

Nếu tiêu chảy kéo dài kèm thêm vã mồ hôi, nôn, gây trạng thái mất nước, cần cho uống thêm dung dịch oresol (dung dịch uống glocosa - điện giải)

Một gói (theo công thức của Tổ chức y tế thế giới) hòa với một lít nước đun sôi để nguội.

Cho uống từ 3-4 lít nước trong 24 giờ chia làm nhiều lần.

h./ Thuốc gây ngủ: Alimemazin (théralène):

Hầu hết các trường hợp dùng diazepam và levomepromazin với liều lượng kể trên đã làm cho bệnh nhân yên tĩnh, ngủ ngon và ngủ lâu.

Sau khi cắt diazepamlevomepromazin nếu vẫn còn mất ngủ thì dùng alimemazin một loại thuốc ngủ không gây nghiện, có thể dùng lâu dài.

Alimemazin viên nén 5mg; uống 2-4 viên trước giờ ngủ; có thể cho uống thêm từ 2-4 viên nếu bệnh nhân chưa ngủ được.

Dùng thuốc đến khi giấc ngủ trở lại bình thường thì giảm liều rồi cắt hẳn.

i./ Điều trị hoàn thiện: Để thực hiện phương châm điều trị toàn diện cần:

Ÿ   Đặc biệt chú trọng đến chế độ dinh dưỡng nhất là trong những ngày đầu (ăn mềm, có chất đạm và sinh tố). Nếu cơ thể suy sụp cần tiếp nước điện giải, cho thêm vitamin Cvitamin nhóm B uống.

Ÿ   Đối với bất cứ loại bệnh nào trong khi điều trị vẫn có thể có các trường hợp cấp cứu xảy ra. Do vậy, đơn vị điều trị phải được trang bị thuốc cấp cứu, các phương tiệnphác đồ cấp cứu. Y bác sĩ phải biết sử dụng phác đồ cấp cứu và các phương pháp nội - ngoại khoa cấp cứu thường gặp.

    III.   KẾT LUẬN:

Để cai nghiện ma túy có hiệu quả, chúng ta phải hiểu rằng cắt cơn nghiện không khó. Cắt cơn nghiện chỉ là bước chuẩn bị cho một quá trình điều trị lâu dài thông qua các biện pháp điều trị kết hợp giữa thuốcliệu pháp không dùng thuốc. Trong đó, liệu pháp không dùng thuốc là quan trọng, liệu pháp này bao gồm:

-         Tư vấn

-         Liệu pháp tâm lý

-         Liệu pháp giáo dục

-         Liệu pháp xã hội

Đang xem 830

Hôm nay 1,191

Tổng lượt xem 15,304,620