HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
CHƯƠNG 3 - ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Tổng quan
Chương này trình bày hướng dẫn về sàng lọc rối loạn do sử dụng CDTP và đánh giá bổ sung những bệnh nhân có vấn đề sau sàng lọc. Hướng dẫn này nhằm hỗ trợ việc ra quyết định nếu điều trị nghiện bằng Buprenorphine là một lựa chọn phù hợp cho người sử dụng CDTP. Các thông tin bổ sung trong chương này có trong Phụ lục E.
Sàng lọc và Đánh giá rối loạn do sử dụng chất CDTP
Sàng lọc
Hội đồng chuyên gia xây dựng Hướng dẫn lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP khuyến cáo rằng các bác sỹ cần sàng lọc định kỳ và thường xuyên tất cả bệnh nhân xem họ có sử dụng và có các vấn đề liên quan đến sử dụng chất gây nghiện không, không chỉ những bệnh nhân có biểu hiện nghiện đặc trưng. Dù nghiện ma túy và nghiện rượu là thường gặp, hiện nay dưới 1/3 các bác sỹ tại Hoa Kỳ sàng lọc kỹ để phát hiện người nghiện (Trung tâm quốc gia về Nghiện và Lạm dụng Nghiện chất 2000).
Tiến hành sàng lọc liên tục và thường xuyên việc lạm dụng chất gây nghiện là một phần trong chăm sóc y tế nhằm xác định sớm, can thiệp và điều trị sớm tình trạng nghiện. Đánh giá thường kỳ về lạm dụng, nghiện và các tác hại thường đặc biệt hữu ích khi các bác sỹ hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) định kê đơn CDTP cho mục đích điều trị giảm đau. Các bác sỹ tại phòng khám có thể tiến hành đánh giá bổ sung cho những bệnh nhân và đưa ra quyết định ai là người phù hợp để tiến hành điều trị tại phòng khám. Hoặc nếu cần, bệnh nhân có thể được chuyển đến điều trị ở một cơ sở khác.
Mục đích sàng lọc
Mục đích của sàng lọc và đánh giá nghiện là để:
- Xác định các cá nhân có nguy cơ mắc các vấn đề do ma túy hoặc rượu
- Xác định các cá nhân người có thể đang có vấn đề do ma túy hoặc rượu hoặc nghiện
- Xác định những cá nhân cần đánh giá bổ sung về y tế hoặc nghiện
- Chẩn đoán nghiện hoặc các rối loạn do sử dụng chất gây nghiện
- Đưa ra các khuyến nghị và kế hoạch điều trị phù hợp
- Đánh giá nhu cầu tâm sinh lý của bệnh nhân nghiện
Sàng lọc ban đầu
Sàng lọc ban đầu bao gồm sử dụng các công cụ sàng lọc khách quan, xét nghiệm cận lâm sàng và phỏng vấn. Nếu bác sỹ nghi ngờ có các vấn đề nghiện, sau khi sàng lọc ban đầu, họ sẽ tiến hành đánh giá bổ sung.
Phỏng vấn sâu và đánh giá tiêu chuẩn là những phương tiện hiệu quả nhất để thu thập thông tin.
Nhiều công cụ sàng lọc nghiện có giá trị đã được phát triển. Hơn nữa, nhiều bác sỹ xây dựng bộ công cụ của riêng mình để đánh giá tình trạng sức khỏe.
Để quyết định tính phù hợp của điều trị nghiện tại phòng khám hoặc các cách điều trị bằng chất đồng vận CDTP, cần phải đánh giá tổng thể người bệnh.
Các bộ câu hỏi sàng lọc có thể áp dụng với tất cả bệnh nhân được bác sỹ khám, không chỉ với những người bệnh được coi là “có nguy cơ” có vấn đề do ma túy hoặc rượu.
Ví dụ các bộ công cụ sàng lọc nghiện như sau:
• Ma túy:
– COWS (Thang đo hội chứng cai lâm sàng chất dạng thuốc phiện) (Wesson và cộng sự 1999)
– SOWS(Thang đánh giá chủ quan hội chứng cai chất dạng thuốc phiện) (Bradley và cộng sự 1987; Gossop 1990; Handelsman và cộng sự 1987)
– DAST-10 (Test sàng lọc lạm dụng ma túy) (Skinner1982)
– CINA (Thang đánh giá Triệu chứng cai ma túy của Viện lâm sàng) (Peachey và Lei 1988)
– CAGE-AID (Thang CAGE chỉnh sửa để đánh giá nghiện ma túy) (Brown và Rounds 1995)
– Thang hội chứng cai ma túy (Fultz và Senay 1975)
• Rượu:
– CAGE (Maisto và cộng sự 2003)
– AUDIT (Test xác định rối loạn do sử dụng rượu) (Babor và cộng sự 2001)
– MAST (Test sàng lọc Rượu tại Michigan) (Selzer1971)
– SMAST (Test rút gọn sàng lọc Rượu tại Michigan) (Selzer và cộng sự 1975)
Để biết chi tiết hơn về các công cụ này, xem Phụ lục B. Xem thêm TIP 24, Hướng dẫn cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân lạm dung nghiện chất cho BS Chăm sóc Sức khỏe ban đầu (CSAT 1997).
Đánh giá
Nếu sàng lọc cho thấy một khách hàng có biểu hiện rối loạn do sử dụng CDTP, đánh giá bổ sung sẽ được tiến hành để mô tả chi tiết vấn đề của bệnh nhân, xác định các bệnh đồng diễn hoặc các biến chứng y tế hoặc rối loạn tâm thần để từ đó ra quyết định về nơi điều trị và và cường độ điều trị phù hợp với bệnh nhân. Để quyết định sự phù hợp của điều trị tại phòng khám hoặc các hình thức điều trị nghiện khác, cần phải đánh giá tổng thể bệnh nhân.
Việc đánh giá có thể được tiến hành qua nhiều giai đoạn, trong khoảng từ 3 – 4 tuần, kể từ khi bắt đầu tiến hành điều trị và thu thập dần dần các thông tin chi tiết. Bệnh nhân có thể cần đến thăm khám nhiều lần để cung cấp toàn bộ thông tin giúp cho đánh giá tổng thể và xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp, hoặc có thể đánh giá trong một lần đến khám nhưng phải khám trong thời gian dài hơn nếu bệnh nhân yêu cầu. Tuy nhiên, không nên trì hoãn điều trị trong thời gian đợi để có kết quả đánh giá tổng thể.
Mục tiêu đánh giá
Mục tiêu đánh giá y tế bệnh nhân nghiện CDTP là:
· Định hướng chẩn đoán hoặc chẩn đoán
· Quyết định biện pháp điều trị phù hợp
· Đưa ra các khuyến nghị điều trị ban đầu
· Xây dựng kế hoạch điều trị ban đầu
· Lên kế hoạch điều trị tâm lý xã hội
· Đảm bảo phương pháp điều trị được khuyến nghị không phải là chống chỉ định với người bệnh
· Đánh giá để xác định các vấn đề hoặc tình trạng y tế cần phải quan tâm trong giai đoạn đầu điều trị
· Đánh giá để xác định các vấn đề tâm thần hoặc tâm lý xã hội cần phải quan tâm của người
· Bệnh trong giai đoạn đầu điều trị
Các cấu phần của Đánh giá
Các cấu phần đánh giá người nghiện CDTP
· Tiền sử lâm sàng đầy đủ
· Thăm khám thực thể
· Khám tình trạng tâm thần
· Xét nghiệm cận lâm sàng liên quan
· Đánh giá chuyên khoa về tâm thần (nếu được chỉ định)
Để xây dựng một khung đánh giá, các bác sỹ cần đặt các câu hỏi đánh giá theo hướng dẫn mới nhất của Hội Y họcNghiện Hoa Kỳ - Tiêu chí đánh giá bệnh nhân (ASAM PPC) và phân loại theo Chỉ số đánh giá mức độ nghiện (ASI) (Mee-Lee 2001; McLellan và cộng sự 1992). Mẫu ASAM PPC có thể tìm thấy tại ASAM http://www.asam.org. Chi tiết bộ công cụ ASI có thể tải về từ website của Viện Nghiên cứu điều trị http://www.tresearch.org.
Thu thập tiền sử bệnh nhân – Phỏng vấn người nghiện
Thái độ của bác sỹ: Cách tiếp cận và thái độ của bác sỹ với người nghiện rất quan trọng. Bệnh nhân thường không sẵn sàng chia sẻ tình trạng sử dụng chất gây nghiện của mình. Người nghiện thường cảm thấy không thoải mái, xấu hổ, sợ, mất niềm tin, mất hy vọng và mong muốn tiếp tục sử dụng chất gây nghiện thường không được người nghiện chia sẻ cởi mở với bác sỹ (Trung Tâm Quốc Gia về Nghiện và Lạm Dụng nghiện chất 2000).
Bệnh nhân đang điều trị giảm đau có thể cảm thấy sợ vì sẽ mất thuốc điều trị và liệu họ có nên cho bác sỹ biết mối quan ngại của họ về việc họ có thể bị nghiện.
Các bác sỹ cần phải tiếp cận với bệnh nhân với sự trung thực và tôn trọng, giống như họ tiếp cận với bệnh nhân khác đến khám. Trách nhiệm của bác sỹ là phải cư xử thích hợp với thái độ và cảm xúc phù hợp. Để việc đánh giá được thực hiệu quả, cần loại bỏ các định kiến cá nhân và ý kiến chủ quan về sử dụng chất gây nghiện và người nghiện, hành vi tình dục, lối sống vànhững cảm xúc tiêu cực hoặc cần phải thảo luận các vấn đề đó cởi mở hay mang định hướng điều trị.
Một số đặc điểm cá nhân của bác sỹ điều trị hỗ trợ hiệu quả trong đánh giá và điều trị nghiện vànhững đặc điểm này có thể học được qua quá trình làm việc của các bác sỹ khi lên kế hoạch điều trị bệnh nhân nghiện (CSAT 1999b; Miller và cộng sự 1993; Najavits và Weiss 1994). Những đặc điểm này được mô tả tronghình 3–1.
Các câu hỏi mở, có chủ đích như trong hình 3–2 về sử dụng nghiện CDTP và rượu sẽ giúp thu thập nhiều thông tin hơn các câu hỏi đơn giản, câu hỏi đóng, “Có” hay “Không” hay câu hỏi chỉ có một câu trả lời. Xem thêm TIP 34, Can thiệp và trị liệu ngắn gọn cho người lạm dụng chất gây nghiện (CSAT 1999a) tại http://www.kap.samhsa.govđể biết thêm các ví dụ về những câu hỏi này.
Hầu hết bệnh nhân sẵn sàng và có thể cung cấp thông tin hợp lý và trung thực về tình trạng sử dụng chất gây nghiện. Tuy nhiên, nhiều người không biết lý do hoặc động cơ sử dụng chất gây nghiện của mình. Một cuộc phỏng vấn hiệu quả nên tập trung vào việc sử dụng, cách sử dụng, hậu quả, những nỗ lực điều trị nghiện trước đây, tiền sử bệnh và tiền sử tâm lý (câu hỏi “cái gì, ai, khi nào, ở đâu”) – chứ không phải các câu hỏi lý do nghiện (“tại sao”). Các câu hỏi nên được hỏi một cách thẳng thắn, sử dụng ngôn ngữ dễ hiểu và tránh dùng các từ suồng sã. Các câu hỏi giả định hoặc định lượng như Hình 3–3 có thể giúp ta có câu trả lời chính xác hơn trong phỏng vấn.
Các yếu tố Tiền sử bệnh nhân.Cần phải thu thập tiền sử chi tiết và toàn diện về y tế, xã hội vàtiền sử sử dụng chất gây nghiện ở tất cả bệnh nhân được đánh giá để xác định rối loạn do sử dụng chất gây nghiện
.
Xem hình 3–4 về tất cả các yếu tố của tiền sử bệnh nhân.
Thăm khám
Thăm khám nên tập trung vào tình trạng sức khỏe người bệnh liên quan đến nghiện chất. Đánh giá này có thể giúp bác sỹ nghi ngờ tình trạng nghiện ở người bệnh khi họ phủ nhận việc sử dụng ma túy hoặc kết quả sàng lọc chưa rõ ràng.
Hình 3–5 liệt kê các kết quả thăm khám mà có thể gợi ý tình trạng nghiện hoặc biến chứng của nó. Biến chứng sức khỏe do nghiện CDTP cần được xác định và điều trị như một phần trong kế hoạch điều trị tổng thể.
Đánh giá tình trạng nhiễm độc và dùng quá liều. Điều tối quan trọng là đánh giá các dấu hiệu nhiễm độc CDTP, dùng quá liều hoặc hội chứng cai trong khi thăm khám
Sử dụng CDTP quá liều có thể cần phải điều trị cấp cứu. Hình 3–6 liệt kê các dấu hiệu nhiễm độc và dùng quá liều CDTP.
Đánh giá Hội chứng cai CDTP. Hội chứng cai CDTP có thể được đánh giá khách quan bằng các sử dụng các công cụ sau:
· COWS (Thang đo hội chứng cai lâm sàng chất dạng thuốc phiện) (Wesson và cộng sự 1999)
· SOWS(Thang đohội chứng cai chủ quan chất dạng thuốc phiện) (Bradley và cộng sự 1987; Gossop 1990; Hvàelsman và cộng sự 1987)
· CINA (Thang đánh giá Triệu chứng cai ma túy - Viện lâm sàng) (Peachey và Lei 1988)
· Thang hội chứng cai ma túy (Fultz và Senay 1975)
Chi tiết xin xem trong Phụ Lục B. Hình 3–7 cho thấy các giai đoạn và mức độ nặng của hội chứng cai chất dạng thuốc phiện.
Đánh giá hội chứng cai hoặc nhiễm độc khác.Các công cụ đánh giá hội chứng cai rượu và benzodiazepine gồm:
· CIWA-Ar(Thang đánh giá hội chứng cai rượu cho các Viện lâm sàng, Bản sửa) (Sullivan và cộng sự 1989)
· CIWA-B (Thang đánh giá hội chứng cai Benzodiazepine cho các Viện lâm sàng) (Busto và cộng sự 1989)
Thăm khám tâm thần
Cùng với việc quan sát hành vi bệnh nhân khi hỏi tiền sử và thăm khám thực thể, đánh giá chính thức tình trạng tâm thần (MSE) cần được tiến hành, bao gồm các phần như hình 3–8.
Thông tin từ phỏng vấn vàđánh giá tình trạng tâm thần có thể cho biết các vấn đề tâm thần hiện nay và trước đây của người bệnh.
Tùy thuộc vào chuyên môn của bác sỹ và khả năng điều trị rối loạn tâm thần, việc chuyển bệnh nhân đến chuyên gia tâm thần hoặc tâm lý để đánh giá tâm thần tổng thể và/hoặc chẩn đoán tâm thần có thể phải tiến hành trước khi tiến hành điều trị nghiện.
Đánh giá cận lâm sàng
Đánh giá cận lâm sàng cũng là một phần rất quan trọng trong đánh giá người nghiện. Đánh giá cận lâm sàng không thể đưa ra chẩn đoán nghiện nhưng nhiều đánh giá cận lâm sàng rất có ích trong việc đánh giá tổng thể người nghiện.
Khuyến cáo đánh giá cận lâm sàng cơ bản cho người nghiện CDTP được trình bày như trong Hình 3–9.
Những đánh giá cận lâm sàng bổ sung cần xem xét như sau:
• Nồng độ cồn trong máu (sử dụng test qua đường thở hoặc trên mẫu máu)
• Đánh giá các bệnh truyền nhiễm:
– Xét nghiệm HIV
– Sàng lọc viêm gan B (HBV) và viêm gan C (HCV)
– Xét nghiệm huyết thanh để tìm kháng thể giang mai - Phản ứng huyết thanh VDRL
– Xét nghiệm protein (PPD) để xác định tình trạng mắc lao, thường xét nghiệm trên da (test bì)
Bên cạnh đó, các đánh giá cận lâm sàng có thể được chỉ định khi khai thác tiền sử bệnh hoặc khám thực thể bệnh nhân. Cần tư vấn những thông tin thích hợp cho bệnh nhân vàcần được bệnh nhân đồng ý trước khi xét nghiệm một bệnh truyền nhiễm nhất định (ví dụ, HIV, HCV). Những dấu hiệu bất thường hoặc vấn đề sức khỏe phát hiện qua đánh giá cận lâm sàng cần được giải quyết giống như với bệnh nhân không nghiện.
Nhiều kết quả cận lâm sàng có thể cảnh báo nguy cơ biến chứng khi sử dụng Buprenorphine. Sử dụng rượu có thể gây ra biến chứng khi điều trị bằng Buprenorphine; các chỉ số gián tiếp về lạm dụng rượu bao gồm tăng thể tích trung bình của hồng cầu (MCV) và men Gamma Glutamyl Transpeptidase (GGT). Men gan bất thường cũng gợi ý các bệnh gan do ngộ độc, truyền nhiễm hoặc các yếu tố khác. Các chỉ điểm y sinh học khác như định lượng CDT (Carbohydrate-Deficient Transferrin) có thể cung cấp thêm các thông tin khách quan cho sàng lọc vàkhẳng định việc sử dụng rượu gần đây hay sử dụng quá liều, tái sử dụng rượu, lạm dụng rượu và suy giảm chức năng cơ thể do sử dụng rượu. Hướng dẫn về các bệnh của gan với người sử dụng CDTP có thể tìm thấy tại Khoa Liệu pháp Dược lý của SAMHSA(DPT) tại website: http://www.dpt.samhsa.gov.
Như mô tả ở phần trước, có thai, điều trị HIV và viêm gan hay các bệnh về gan cũng có thể gây ra các biến chứng khi điều trị bằng Buprenorphine. Điều trị bằng Buprenorphine thường không phải là tối ưu cho phụ nữ mang thai sử dụng CDTP. Nhiễm HIV+ không làm ảnh hưởng việc điều trị Buprenorphine, vì hiện chưa có nhiều bằng chứng cho thấy tương tác thuốc giữa các thuốc ARV vàBuprenorphinecó thể ảnh hưởng đến điều trị.
Nếu xét nghiệm cho thấy cơ thể người bệnh có kháng thể của HBV, người bệnh có thể đang mắc viêm gan B thể hoạt động. Các xét nghiệm bổ sung (ví dụ, chuỗi enzyme) cần được thực hiện để biết liệu mắc HBV có gây ra biến chứng khi điều trị bằng Buprenorphine. Thông tin về viêm gan B cho cán bộ y tế có thể được tìm thấy từ trang web của Trung tâm Dự phòng và Kiểm soátBệnh tật Hoa Kỳ (CDC) http://www.cdc.gov
Nếu xét nghiệm khẳng định cho thấy cơ thể người bệnh có kháng thể của HCV, người bệnh có thể đang hoặc đã mắc viêm gan C. Bệnh nhân mắc HCV cần được đánh giá và điều trị dựa trên những hướng dẫn mới nhất. Cán bộ y tế có thể học về viêm gan C trên trang web của CDC http://www.cdc.gov Tuyên bố chung của Viện Y tế Quốc gia vào năm2002 về kiểm soát viêm gan C có thể tìm thấy tại website http://consensus.nih.gov Các tài liệu khác về viêm gan C có thể tìm thấy từ website của Cơ quan Chất lượng và Nghiên cứu chăm sóc sức khoẻ tại http://www.ahrq.gov
Xét nghiệm huyết thanh học dương tính với giang mai có thể cho thấy tình trạng đang hoặc đã nhiễm Treponema pallidum. Tất cả bệnh nhân có xét nghiệm giang mai dương tính cần phải được điều trị tại phòng khám hoặc chuyển đến các cơ sở khám chữa bệnh tại địa phương để đánh giá và điều trị.
Tuy vậy, cần lưu ý rằng tình trạng dương tính giả với xét nghiệm huyết thanh học xác định nhiễm giang mai khá phổ biến ở người tiêm chích nghiện chất. Chỉ những bệnh nhân khẳng địnhlà dương tính với xét nghiệm FTA-ABS mới có thể khẳng định mắc giang mai. Những phương pháp thường sử dụng để điều trị giang mai và các bệnh đường tình dục khác (STD) có thể tìm thấy trên trang chủ của CDC tại http:// WWW.CDC.GOV/STD/.
Bệnh nhân có kết quả tét bì dương tính có thể đang hoặc đã nhiễm lao. Những bệnh nhân này cũng cần được chuyển đến các cơ sở khám chữa bệnh tại địa phươngđể đánh giá và điều trị. Các thông tin khác về lao và điều trị có thể tìm thấy trên trang web của CDC tại http://www.cdc.gov Các bác sỹ cần phải nắm rõ các yêu cầu báo cáo bệnh truyền nhiễm thường gặp tại tiểu Bang của mình.
Đánh giá sử dụng chất gây nghiện
Xét nghiệm sử dụng chất gây nghiện chưa đủ để chẩn đoán nghiện chất và nó không thể thay thế phỏng vấn lâm sàng và đánh giá y tế người bệnh (Casavant 2002). Hammett-Stabler và cộng sự (2002) chỉ ra rằng kết quả sàng lọc ma túydễ bị sai lệch do không thể xét nghiệm tìm các loại chất ma túy thường xuyên. Bác sỹ cần phải quyết định những ma túy nào là cần được xét nghiệm tại phòng khám của mình, bao gồm cả điều trị Buprenorphine.
Bác sỹ và kỹ thuật viên (KTV) xét nghiệm phải biết hạn chế của các xét nghiệm được sử dụng, các đặc tính dược động học của loại ma túy cần xét nghiệm, các chất chuyển hóa của các loại chất gây nghiện và diễn giải kết quả xét nghiệm (Hammett-Stabler và cộng sự 2002). Xét nghiệm tìm chất ma túy có thể được tiến hành với các dịch thể hoặc mô gồm nước tiểu, máu, nước bọt, mồ hôi và tóc.
Sàng lọc nước tiểu là xét nghiệm phổ biến nhất. Thảo luận toàn diện về xét nghiệm nước tiểu tại các cơ sở CSSKBĐ có thể tìm thấy trong cuốn Xét nghiệm nước tiểu để tìm ma túy trong CSSKBĐ: Giải mã bí mật& xây dựng chiến lược (Gourlay và cộng sự 2002). Khi lựa chọn xét nghiệm ma túy, các bác sỹ cần cân nhắc chi phí vì xét nghiệm tất cả các ma túy thường rất tốn kém.
Trong điều trị Buprenorphine, xét nghiệm ma túy phù hợp phải được thực hiện như một phần của việc đánh giá bệnh nhân. Bác sỹ cần giải thích vai trò của các xét nghiệm khi bắt đầu điều trị nghiện. Nhiều y văn ủng hộ việc xét nghiệm ngẫu nhiên phục vụ điều trị tại các cơ sở điều trị nghiện (Preston và cộng sự 2002).
Kết quả xét nghiệm có thể được sử dụng trong quá trình thảo luận giữa bác sỹ và bệnh nhân để củng cố mục tiêu điều trị, đối phó với sự phủ nhận của bệnh nhânvà củng cố việc giữ sạch của họ. Xét nghiệm ban đầu và liên tục phải được tiến hành để phát hiện hoặc khẳng định bệnh nhân có sử dụng ma túy gần đây hay không (ví dụ, rượu, benzodiazepine, thuốc an thần). Việc bệnh nhân tiếp tục sử dụng các loại chất gây nghiện gây khó khăn cho quản lý bệnh nhân khi họ tham gia điều trị bằng Buprenorphine.
Khi một bệnh nhân yêu cầu được điều trị bằng Buprenorphine, xét nghiệm có thể giúp xác định xem bệnh nhân thực sự đang sử dụng loại chất gây nghiện không được chỉ định như heroin hay loại thuốc được chỉ định như oxycodone. Xét nghiệm âm tính không có nghĩa là bệnh nhân không sử dụng một CDTP. Điều đó chỉ có nghĩa là bệnh nhân không sử dụng một CDTP trong một khoảng thời gian đủ để đo lường được lượng chất chuyển hóa hoặc bệnh nhân không sử dụng chất mà họ được xét nghiệm.
Vì thế, với bất cứ bệnh nhân nào, bác sỹ cần phải luôn ý thức về chuỗi các khả năng khác nhau có thể diễn ra ở họ và thảo luận với họ dựa trên kết quả xét nghiệm. Nhiều công ty sản xuất các loại sinh phẩm xét nghiệm nước tiểu phối hợp để sử dụng tại cơ sở điều trị. Xét nghiệm tại chỗ cho phép đánh giá nhanh các tham số lâm sàng giúp bác sỹ có thể thông báo kết quả nhanh cho bệnh nhân và thay đổi liệu pháp điều trị kịp thời.
Tuy nhiên, với các bác sỹ không làm việc tại các cơ sở có phòng xét nghiệm đạt chuẩn của liên bang thì họ cần phải đảm bảo rằng họ đang sử dụng các sinh phẩm xét nghiệm tại chỗ được chấp nhận và giám sát bởi Luật Điều chỉnh Cải tiến Xét nghiệm Lâm sàng (CLIA) năm 1988.
Xem trang web về CLIA tại FDA: /http://www.fda.gov. Xem danh sách các loại xét nghiệm nước tiểu tại: http://www.accessdata.fda.gov hoặc tìm trong cơ sở dữ liệu của FDA http://www.accessdata.fda.gov
Xét nghiệm xác định loại chất gây nghiện lạm dụng nếu thực hiện theo lịch định kỳ thì có thể không hoàn toàn ngẫu nhiên. Tuy nhiên, nó vẫn có giá trị về mặt lâm sàng. Phải lấy mẫu nước tiểu tại nơi mà bệnh nhân không thể pha loãng hoặc làm giả, đồng thời,bệnh nhân không được mang theo va ly, ví, túi hoặc các vật đựng ở bất kỳ dạng nào. Nếu không đảm bảo những điều kiện này, cần kiểm tra nhiệt độ, đương lượng riêngvà creatinine mẫu nước tiểu để giảm thiểu mẫu nước tiểu bị pha loãng hoặc làm giả.Nếu không thể thực hiện được đúng yêu cầu lấy mẫu nước tiểu như trên, cần giới thiệu bệnh nhân đến cơ sở có trang bị phương tiện giám sát khi lấy mẫu. Một lựa chọn khác là lấy mẫu nước bọt và gửi đi xét nghiệm.
Việc gửi mẫu đi xét nghiệm và trả kết quả nhanh chóng là phần quan trọng phải được thực hiện trước khi điều trị cho người nghiện CDTP.
Nếu một bệnh nhân cần kết quả xét nghiệm để đi xin việc hoặc giám sát pháp lý, cần phải tuân thủ chặt chẽ quy trình và lấy mẫu nghiêm ngặt và xét nghiệm cần được thực hiện bởi một phòng xét nghiệm do SAMHSA cấp phép.
Nếu một bệnh nhân muốn sử dụng kết quả xét nghiệm ma túy cho một mục đích khác, cả bác sỹ và bệnh nhân phải hiểu những hạn chế của xét nghiệm tại chỗ và các yêu cầu khác của xét nghiệm. Ngoài Bộ Y tế và Dịch vụ Con người và Bộ giao thông Hoa Kỳ, xét nghiệm ở các cơ sở tư nhân có thể ít khắt khe hơn. Thông tin chi tiết hơn về xét nghiệm ma túy bằng mẫu nước tiểu và các mẫu bệnh phẩm sinh học khác có trong Phụ lục E.
Chẩn đoán rối loạn do sử dụng chất gây nghiện dạng thuốc phiện
Sau khi đánh giá toàn diện, cần đưa ra chẩn đoán chính thức. Tiêu chí chẩn đoán nghiện chất, như trong Hướng dẫn Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn tâm thần, Phiên bản 4, Bản chỉnh sửa (DSM-IV-TR) (Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ 2000)(xem Phụ lục C) hoặc Phân Loại Bệnh Tật Quốc Tế Lần Thứ 9, Chỉnh sửa phần Lâm sàng (ICD-9-CM), có thể sử dụng để chẩn đoán lệ thuộc CDTP (Chẩn đoán này không chỉ gồm đánh giá lệ thuộc CDTP về thể chất mà còn đánh giá tình trạng nghiện CDTP, được thể hiện qua cảm giác bị bắt buộc phải sử dụng bất chấp tác hại).
DSM-IV-TR định nghĩa nhiều mức độ rối loạn do sử CDTP (Xem hình 3–10.) DSM-IV-TR giúp phân biệt liệu có lệ thuộc hay mới chỉ lạm dụng CDTP dựa trên chuỗi tác động hành vi và sinh lý học diễn ra trong một khoảng thời gian cụ thể. Chẩn đoán lệ thuộc vào CDTP thường được ưu tiên thực hiện trước khi chẩn đoán lạm dụng các CDTP.
Nguyên tắc chung: để quyết định sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện, bệnh nhân cần phải đáp ứng được tiêu chuẩn chẩn đoán là lệ thuộc CDTP DSM-IV-TR (xem toàn bộ tiêu chuẩn chẩn đoán trong Phụ lục C).Trong một số tình huống hiếm gặp, bệnh nhân chỉ phụ thuộc về sinh lý với CDTP và đạt tiêu chuẩn lạm dụng CDTP theo DSM-IV-TR mà chưa đạt tiêu chuẩn lệ thuộc. Trong trường hợp như vậy, bệnh nhân có thể tham gia điều trị ngắn hạn bằng Buprenorphine để cắt cơn. Không nên điều trị duy trì bằngBuprenorphine cho những bệnh nhân không đạt các tiêu chí theo DSM-IV-TR.
Vấn đề sức khỏe đi kèm
Người nghiện CDTP có thể đồng thời mắc các bệnh mạn tính như các nhóm người khác, vì vậy, cần chẩn đoán điều trị các bệnh kèm theo (ví dụ, tiểu đường, tăng huyết áp). Hơn nữa, họ cũng có thể gặp các vấn đề sức khỏe do nghiện CDTP và các loại ma túy khác. Khi thăm khám và hỏi tiền sử bệnh, bác sỹ có thể phát hiện các bệnh này. Xem thêm hình 3–11 để có chi tiết các vấn đề sức khỏe đi kèm do sử dụng rượu và ma túy.
Các bệnh truyền nhiễm là thường gặp nhất ở những người nghiện, sử dụng bằng đường tiêm chích CDTP hay các loại chất gây nghiện khác. Ví dụ, ở một số khu vực, hơn 50% người nghiện chích có HIV+. Tỷ lệ nhiễm HIV có sự khác biệt lớn giữa các khu vực, ở một số nơi tỷ lệ HIV+ ở nhóm người tiêm chích ma túy là dưới 10%. Do những tác động của HIV lên cuộc sống của người bệnh và tính sẵn có của các phác đồ điều trị hiệu quả, cần phải sàng lọc nhiễm HIV+ trong nhóm bệnh nhân tham gia điều trị nghiện bằng Buprenorphine.
Lao cũng là một bệnh hay gặp ở những người lạm dụng chất. Vào năm 2001, 2,3% các trường hợp mắc lao tại Hoa Kỳ là người tiêm chích ma túy, 7,2% là người sử dụng ma túy không qua tiêm chích và 15,2% là ở nhóm lạm dụng rượu trong vòng 12 tháng trước đó (CDC 2002; http://www.cdc.govXem các bảng 28, 29, và 30). Người lạm dụng ma túy và rượu cũng đồng thời thực hiện nhiều hành vi tình dục có nguy cơ cao (ví dụ, có nhiều bạn tình, quan hệ tình dục không an toàn) vàmắc bệnh lây truyền qua đường tình dục như giang mai, lậu và các STD khác.
Nhóm người nghiện các CDTP, thường có các vấn đề sức khỏe khác gây ra do sử dụng các loại ma túy khác ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống của họ. Những vấn đề sức khỏe này bao gồm suy dinh dưỡng và thiếu máu do thói quen ăn uống ít; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do hút thuốc lá; suy giảm chức năng gan hoặc tăng men gan do viêm gan mãn tính (đặc biệt là viêm gan B và C) và sử dụng rượu; vàbệnh xơ gan, rối loạn hệ thần kinh, hoặc bệnh tim mãn tính do sử dụng rượu.
Tóm tắt
Sau khi đánh giá tổng thể người bệnh, các bác sỹ cần chuẩn bị để:
• Đưa ra định hướng chẩn đoán hoặc chẩn đoán
• Quyết định biện pháp điều trị phù hợp
• Đưa ra các khuyến nghị điều trị ban đầu
• Xây dựng kế hoạch điều trị ban đầu
• Lên kế hoạch điều trị tâm lý xã hội
• Đảm bảo không có chống chỉ định tuyệt đốiở người bệnh với phương pháp điều trị được khuyến nghị
• Đánh giá các vấn đề hoặc tình trạng sức khỏe cần phải được điều trị trong giai đoạn đầu
• Đánh giá các vấn đề tâm thần hoặc tâm lý xã hội cần phải được điều trị/can thiệp của người bệnh trong giai đoạn đầu
Phần tiếp theo mô tả các phương pháp được sử dụng để xác định tính phù hợp của liệu pháp Buprenorphine để điều trị nghiện CDTP cho người bệnh.
Một số rối loạn sức khỏe do sử dụng rượu và ma túy
| Tim mạch |
Rượu: Bệnh cơ tim, rung nhĩ, tăng huyết áp, loạn nhịp tim, các triệu chứng đau thắt ngực tiềm ẩn, co thắt động mạch vành, thiếu máu cơ tim cục bộ, sung huyết lưu lượng cao, bệnh mạch vành, đột tử. Cocaine: Tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, đau ngực, nhịp tim nhanh trên thất, rung tâm thất, bệnh tim mãn tính, trụy tim mạch dovỡ vỡ thuốc (nuốt ma túy để buôn lậu), tắc huyết mạch não gây biến chứng tê liệt, phì đại thất trái, viêm cơ tim, đột tử, tách thành động mạch chủ Thuốc lá:Xơ vữa động mạch, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại biên, tâm phế mạn, rối loạn chức năng cương dương, tăng huyết áp, đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim Tiêm chích ma túy: Viêm nội tâm mạc, viêm tắc tĩnh mạch huyết khối.
|
| Ung thư |
Rượu: Đường tiêu hóa trên (môi, khoang miệng, lưỡi, họng, thanh quản, thực quản, dạ dày, đại tràng), ung thư vú, tế bào gan và ống mật. Thuốc lá: Khoang miệng, thanh quản, phổi, cổ tử cung, thực quản, tụy, thận, dạ dày, bàng quang. Tiêm chíchma túy hoặc hành vi tình dục có nguy cơ:Ung thư biểu mô tế bào gan do viêm gan C. |
| Hệ sinh sản / Nội tiết |
Rượu: Hạ đường huyết và tăng đường huyết, tiểu đường, nhiễm toan ceton, tăng triglyceride máu, tăng acid uric máu và gút, teo tinh hoàn, nữ hóa tuyến vú, giảm calci máu vàmagie máu vì suy tuyến cận giáp đảo ngược, tăng cortisol máu, thưa xương, vô sinh, rối loạn chức năng tình dục. Cocaine:nhiễm toan ceton do tiểu đường. CDTP: Thưa xương, thay đổi hormon gonadotropins, giảm khả năng vận động tinh trùng, kinh nguyệt không đều. Thuốc lá:Bệnh cường giáp trạng, không còn tinh trùng, rối loạn chức năng cương dương, thưa xương, loãng xương, gãy xương, thay đổi estrogen, đề kháng insulin. Nghiện bất kỳ chất nào: Mất kinh. |
| Gan |
Rượu: Gan nhiễm mỡ, viêm gan mạn và cấp tính (B hoặc C) hoặc nhiễm độc [do acetaminophen]), viêm gan do rượu, xơ gan, nguy cơ giãn tĩnh mạch tăng huyết áp và viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn. Cocaine:Hoại tử thiếu máu, viêm gan. CDTP: u hạt. Tiêm chíchma túy hoặc hành vi tình dục nguy cơ cao:Viêm gan B và C (cấp tính và mạn tính) và viêm gan do tác nhân delta. |
| Huyết học |
Rượu: Thiếu máu huyết cầu tố, Giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi vì nhiễm độc tủy và/hoặc cô lập lách, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu do bệnh gan, thiếu sắt, thiếu folate, thúc đẩy tế bàothiếu máu, thiếu máu tế bào spur, thiếu máu tế bào burr. Thuốc lá:Tăng đông. Tiêm chíchma túy hoặc hành vi tình dục nguy cơ cao:Hậu quả về huyết học do bệnh gan, viêm gan C thể cryoglobulinemia and ban xuất huyết. |
Xác định tính phù hợp của điều trị nghiện bằng Buprenorphine
Có nhiều vấn đề cần cân nhắc khi đánh giá liệu một bệnh nhân có phù hợp với điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine tại cơ sở điều trị hoặc tại cơ sở khác hay không.
Đầu tiên, bệnh nhân cần phải được chẩn đoán khách quan chắc chắn là họ nghiện các CDTP (buộc phải sử dụng bất chấp tác hại), hay lệ thuộc CDTP theo tiêu chí của DSM-IV-TR của APA (2000). Xem thêm Phụ lục C về tiêu chí chẩn đoán lệ thuộc và lạm dụng CDTP theo DSM-IV-TR. Trong một số tình huống hiếm gặp, bệnh nhân có thể lệ thuộc về sinh lý học với CDTP nhưng chỉ đủ tiêu chí lạm dụng các CDTP theo DSM-IV-TR, nên không lệ thuộc CDTP.
Trong trường hợp như vậy, bệnh nhân có thể tham gia điều trị cắt cơn ngắn hạn bằng Buprenorphine. Điều trị duy trì bằng Buprenorphine không được khuyến cáo với những bệnh nhân không đạt các tiêu chí lệ thuộc CDTP theo DSM-IV-TR.
Thứ hai, bệnh nhân phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine phải đạt các tiêu chí tối thiểu như sau:
• Muốn điều trị nghiện CDTP
• Không có chống chỉ định (nghĩa là, quá mẫn với thuốc) với Buprenorphine (hoặc với
Naloxone nếu điều trị bằng phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone)
• Mong muốn tuân thủ điều trị ở mức hợp lý
• Hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine
• Sẵn sàng tuân theo những cảnh báo về tính an toàn khi điều trị bằng Buprenorphine
• Đồng ý tham gia vào điều trị sau khi đã nghe thông tin đầy đủ về các biện pháp điều trị khác nhau
Bệnh nhân yêu cầu được điều trị nghiện bằng Buprenorphinehướng tới không sử dụng các CDTP cần được tham gia điều trị nếu có chỉ định lâm sàng.
Các câu hỏi đánh giá
Để đánh giá toàn diện tính phù hợp của một bệnh nhân trong điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine, bác sỹ cần phải hỏi những câu sau:
1. Bệnh nhân đã được chẩn đoán lệ thuộc CDTP chưa? Người bệnh cần phải được chẩn đoán lệ thuộc CDTP vì Buprenorphine chỉ được chỉ định cho điều trị nghiện CDTP.
2. Bệnh nhân có biểu hiện phê hoặc có hội chứng cai không? Bệnh nhân liệu có nguy cơ có Hội chứng cai nặng không? Bác sỹ cần đánh giá các biểu hiện phê hoặc hội chứng cai hiện tạicủa người bệnh do sử dụng CDTP hay các ma túy khác. Nguy cơ có hội chứng cai nặng cũng cần được đánh giá dù nó không phải là một chống chỉ định điều trị bằng Buprenorphine. Tuy nhiên, hội chứng cai thuốc an thần – gây ngủ có thể ngăn cản việc bắt đầu điều trị bằng Buprenorphine tại phòng khám.
3. Bệnh nhân có muốn điều trị nghiện bằng Buprenorphine không? Cần giới thiệu cho người bệnh về thuốc Buprenorphine vếu họ chưa nghe nói hoặc biết về điều trị nghiện bằng thuốc này
4. Liệu bệnh nhân có hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine không? (Xem Chương 2 và Phụ lục H). Cần phải giả định rằng nhiều bệnh nhân không biết Buprenorphine là một CDTP. Vì vậy, cần phải cho họ biết. Nguy cơ và lợi ích của điều trị nghiện bằng Buprenorphine cần được thảo luận với bệnh nhân và họ hiểu ra sao về các yếu tố này. Bác sỹ cần xem xét độ an toàn, hiệu quả, tác dụng phụ, khoảng thời gian điều trị và các yếu tố khác với từng bệnh nhân.
5. Liệu bệnh nhân có thể tuân thủ kế hoạch điều trị? Đây sẽ là một đánh giá dựa trên tiền sử của bệnh nhân về tuân thủ điều trị trước đây với các hình thức điều trị nghiện và các điều trị khác, rối loạn tâm thần kèm theo, mức độ ổn định tâm lý xã hội, rối loạn do sử dụng chất gây nghiện khác và những yếu tố khác.
6. Liệu bệnh nhân có sẵn sàng tham gia và có khả năng tuân thủ quy trình an toàn trong điều trị? Nếu một bệnh nhân không sẵn sàng hoặc không thể tuân thủ quy trình an toàn của điều trị, hoặc không quan tâm, bệnh nhân đó không phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám.
7. Liệu bệnh nhân có đồng ý tham gia điều trị sau khi đã xem xét tất cả lựa chọn? Điều trị nghiện bằng Buprenorphine là không bắt buộc; bệnh nhân phải đồng ý tham gia điều trị trước khi bắt đầu. Các lựa chọn điều trị (bao gồm không điều trị, giảm liều, điều trị nghiệnvàcác liệu pháp điều trị bằng thuốc khác) vànhững nguy cơ và lợi ích liên quan cần được xem xét nhằm giúp bệnh nhân đưa ra quyết định điều trị bằng Buprenorphine.
….một bệnh nhân tham gia điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine được chẩn đoán lệ thuộc CDTP…
8. Liệu những nguồn lực cần thiết cho bệnh nhân có được cung cấp (tại chỗ hoặc tại nơi khác)? Cần đánh giá nhu cầu của mỗi bệnh nhân. Nếu nguồn lực tại phòng khám hoặc tại nơi khác không đáp ứng được nhu cầu của người bệnh, bệnh nhân đó phải được chuyển đến cơ sở hoặc cán bộ phù hợp.
9. Tâm thần của người bệnh có ổn định?Bệnh nhân có ý định tự tử hoặc giết người không?
Bệnh nhân đã từng cố gắng tự tử hoặc giết ai đó gần đây? Liệu tình trạng cảm xúc, hành vi hoặc nhận thức hiện tại của người bệnh có thể có ảnh hưởng xấu đến điều trị không? Bệnh nhân có rối loạn tâm thần đi kèm mà chưa được điều trị không nên cho điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám. Đánh giá tâm thần học toàn diện sẽ giúp xác định tất cả bệnh nhân có các rối loạn tâm thần kèm theo.
Một phần của dịch vụ điều trị nghiện là phải điều trị các bệnh tâm thần kèm theo hoặc chuyển gửi họ đến những nơi phù hợp. Cần lưu ý là các thử nghiệm lâm sàng Buprenorphine cho đến nay vẫn chưa được thực hiện trên bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc chống loạn thần hay điều hòa tâm trạng (ví dụ,lithium), và vì thế chúng ta chưa có thông tin về khả năng tương tác thuốc có thể xảy ra.
10. Bệnh nhân có đang mang thai không? Nếu bệnh nhân đang mang thai hoặc có thể có thai trong khi điều trị, Buprenorphine có thể không phải lựa chọn tốt nhất (Xem thêmphần “Phụ nữ mang thai và Trẻ sơ sinh” trong Chương 5.) Hiện nay, điều trị duy trì bằng methadone, nếu sẵn có, là lựa chọn điều trị phù hợp cho phụ nữ mang thai nghiện CDTP.
11. Bệnh nhân hiện đang nghiện hoặc lạm dụng rượu không? Bệnh nhân nghiện hoặc lạm dụng rượu, dù đang sử dụng liên tục hoặc định kỳ, có nguy cơ quá liều và tử vong do tương tác giữa Buprenorphine và Rượu. Vì thế, bệnh nhân uống rượu ở mức độ có nguy cơ cao hoặc có hại không phải là đối tượng tốt cho điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám.
12. Bệnh nhân hiện có phụ thuộc hoặc lạm dụng Benzodiazepine, Barbiturate, hoặc các thuốc an thần – gây ngủ khác? Bệnh nhânhiện đang lạm dụng hoặc lệ thuộc vào thuốc an thần – gây ngủ, dù đang sử dụng liên tục hoặc định kỳ, có thể có nguy cơ quá liều và tử vong do tương tác giữa Buprenorphine và các thuốc này.
13. Liệu bệnh nhân có nguy cơ tiếp tục sử dụng CDTP hoặc nghiện không? Người bệnh có tiền sử điều trị nhiều lần hoặc tái nghiện hoặc tái sử dụng CDTP không? Người bệnh có đang sử dụng các chất ma túy khác không?
Nhiều yếu tố có thể làm tăng nguy cơ tiếp tục sử dụng hoặc nghiện CDTP. Một bệnh nhân đang sử dụng các chất gây nghiện không phải là CDTP hoặc có tiền sử điều trị nhiều lần hoặc tái nghiện không phải là đối tượng tốt trong điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám.
Bác sỹ cần đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về các vấn đề và yếu tố thúc đẩy tái nghiện cũng như kỹ năng vượt qua cơn thèm nhớ và cảm giác buộc phải sử dụng ma túy của bệnh nhân. Tuy vậy, việc bệnh nhân từng điều trị cắt cơn nhiều lần và có tái nghiện không phải là chống chỉ định của điều trị nghiện bằng Buprenorphine. Ngược lại, tiền sử như vậy lại là chỉ định tốt cho liệu pháp điều trị duy trì bằng thuốc.
14. Bệnh nhân có phản ứng có hại trước đây với Buprenorphine? Những trường hợp có phản ứng quá mẫn cấp hoặc mãn tính với Subutex® đã được báo cáo cả trong các thử nghiệm lâm sàng và thực tế. Dấu hiệu thường gặp nhất là phát ban, nổi mề đay và ngứa. Một số bệnh nhân còn bị co thắt phế quản, phù mạch thần kinh, và sốc phản vệ. Tiền sử mẫn cảm với Buprenorphine là chống chỉ định sử dụng
Subutex® và Suboxone®. Tiền sử mẫn cảm với Naloxone là chống chỉ định sử dụng Suboxone®. (Reckitt Benckiser Healthcare [UK] Ltd. và cộng sự 2002).
15. Bệnh nhân có đang sử dụng loại thuốc khác có thể tương tác với Buprenorphine không? Một số thuốc (ví dụ, naltrexone) là chống chỉ định tuyệt đối trong điều trị bằng Buprenorphine (xem Chương 2) và cần phải ngừng hoặc chuyển sang thuốc khác trong nếu muốn điều trị bằng buprenorphine. Nếu không thể thay đổi được, không thể điều trị nghiện bằng Buprenorphine cho bệnh nhân. Bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc, như các thuốc được chuyển hóa bởi hệ thống men cytochrome P450 3A4 (ví dụ,azole, kháng sinh macrolide, thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc [SSRIs]) cần phải được theo dõi chặt chẽ khi dùng chung với Buprenorphine (xem hình 2–3.)
16. Bệnh nhân có bất cứ vấn đề sức khỏe nào là chống chỉ định điều trị bằng Buprenorphine không? Có các vấn đề về sức khỏe có thể gây khó khăn cho điều trị không? Tiền sử bệnh chi tiết và thăm khám thực thể sẽ giúp giải quyết các vấn đề sức khỏe và bác sỹ cần đánh giá tác động của chúng đến việc điều trị nghiện bằng Buprenorphine.
17. Môi trường hỗ trợ phục hồi cho bệnh nhân ra sao? Liều hoàn cảnh tâm lý – xã hội của bệnh nhân có ổn định và hỗ trợ điều trị không? Ngay từ khi bắt đầu, cần giải quyết bất kỳ nguy cơ nào đối với sự an toàn của người bệnh và khả năng tham gia điều trị. Các mối quan hệ và nguồn lực hỗ trợ sẽ tăng khả năng thành công của điều trị.
18. Mức độ động lực tham gia điều trị nghiện của bệnh nhân như thế nào? Bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của quá trình thay đổi hành vi? Bác sỹ có thể giúp bệnh nhân tăng cường động lực điều trị. Bác sỹ cần xác định mức độ sẵn sàng thay đổi của người bệnh bằng các công cụ như Thang đo các giai đoạn sẵn sàng thay đổi và sự mong muốn điều trị (SOCRATES) (xem Phụ lục G) và thực hiện các can thiệp giúp bệnh nhân sẵn sàng thay đổi. Bệnh nhân có động lực cá nhân cao hơn sẽ phù hợp hơn với điều trị nghiện bằng buprenorphine tại phòng khám.
Xem hình 3–12 về bảng kiểm xác định tính phù hợp cho điều trị bằng Buprenorphine.
|
Hình 3–12 Bảng kiểm điều trị cai nghiện bằng Buprenorphine 1. Bệnh nhân đã được chẩn đoán lệ thuộc CDTP chưa? 2. Bệnh nhân có biểu hiện phê hoặc có hội chứng cai không? Bệnh nhân liệu có nguy cơ có Hội chứng cai nặng không? 3. Bệnh nhân có muốn điều trị nghiện bằng Buprenorphine không? 4. Bệnh nhân có hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine không? 5. Liệu bệnh nhân có thể tuân thủ kế hoạch điều trị? 6. Liệu bệnh nhân có sẵn sàng tham gia và có khả năng tuân thủ quy trình an toàn trong điều trị? 7. Liệu bệnh nhân có đồng ý tham gia điều trị sau khi đã xem xét tất cả lựa chọn? 8. Liệu những nguồn lực cần thiết cho bệnh nhân có được cung cấp (tại chỗ hoặc tại nơi khác)? 9. Tâm thần của người bệnh có ổn định? Bệnh nhân có chủ động tự tử hoặc giết người? Bệnh nhân có từng cố gắng tự tử hoặc giết ai đó gần đây? Liệu bệnh nhân có tình trạng cảm xúc, hành vi hoặc nhận thức mà có thể có ảnh hưởng xấu đến điều trị? 10. Bệnh nhân có đang mang thai không? 11. Bệnh nhân hiện đang nghiện hoặc lạm dụng rượu không? 12. Bệnh nhân hiện có phụ thuộc hoặc lạm dụng Benzodiazepine, Barbiturate, hoặc các thuốc an thần – gây ngủ khác? 13. Liệu bệnh nhân có nguy cơ tiếp tục sử dụng CDTP hoặc nghiện không? Người bệnh có tiền sử điều trị nhiều lần hoặc tái nghiện hoặc tái sử dụng CDTP không? Người bệnh có đang sử dụng các chất ma túy khác không? 14. Bệnh nhân có phản ứng có hại trước đây với Buprenorphine? 15. Bệnh nhân có đang sử dụng một loại thuốc khác có thể tương tác với Buprenorphine? 16. Bệnh nhân có bất cứ vấn đề sức khỏe nào là chống chỉ định điều trị bằng Buprenorphine không? Có các vấn đề về sức khỏe có thể gây khó khăn cho điều trị không? 17. Môi trường hỗ trợ phục hồi cho bệnh nhân ra sao? Liều hoàn cảnh tâm lý – xã hội của bệnh nhân có ổn định và hỗ trợ điều trị không? 18. Mức độ động lực tham gia điều trị nghiện của bệnh nhân như thế nào? Bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của quá trình thay đổi hành vi? |
Mức độ động lực tham gia điều trị nghiện của bệnh nhân như thế nào? Bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của quá trình thay đổi hành vi?
Bệnh nhân không phải là đối tượng phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám nếu họ hiện hoặc đã từng có những tình trạng được liệt kê trong hình 3–13.
Thận trọng và Chống chỉ định điều trị nghiện bằng Buprenorphine
Cần phải thận trọng khi điều trị bằng buprenorphine hoặc cần có chống chỉ định tương đối với một số tình trạng bệnh, đang sử dụng một số thuốc và lạm dụng ma túy khác hay rượu.
Co giật
Cần thận trọng khi điều trị bằng Buprenorphine cho người bệnh có rối loạn co giật. Khi Buprenorphineđược dùng đồng thời với các thuốc chống co giật (ví dụ,phenytoin,carbamazepine, valproic acidvàcác thuốc khác), sự chuyển hóa Buprenorphine và/hoặc các thuốc chống co giật có thể bị thay đổi. (Xemhình 2–3). Hơn thế nữa, nguy cơ tương tác thuốc giữa Buprenorphine và thuốc an thần – gây ngủ (ví dụ, phenobarbital,clonazepam) cần phải luôn được lưu ý. Giám sát chặt chẽ nồng độ thuốc chống co giật trong máu cần phải được thực hiện.
Điều trị HIV
Cần thận trọng khi sử dụng Buprenorphine đồng thời với các thuốc ARV trong điều trị HIV vì chúng có thể ngăn, giảm hoặc thay đổi chuyển hóa qua hệ thống men cytochrome P450 3A4 (Xemhình 2–3.) Thuốc ức chế men tổng hợp Proteinức chế men cytochrome P450 3A4. Chuyển hóa Buprenorphinevà/hoặc ARV có thể bị thay đổi khi chúng được dùng kết hợp. Trong một số trường hợp, cần giám sát nồng độ thuốc trong máu. Cần chú ý rằng đây chỉ là cảnh báo thận trọng chứ không phải chống chỉ định. Nhiều bệnh nhân nhiễm HIV được điều trị bằng Buprenorphine thành công khi đang điều trị ARV (Berson và cộng sự 2001; Carrieri và cộng sự 2000;McCance-Katz và cộng sự 2001; Moatti và cộng sự 2000).
Viêm gan và suy giảm chức năng gan
Men gan tăng nhẹ không phải là chống chỉ định với điều trị bằng Buprenorphine. Với trường hợp men gan tăng cao, bệnh nhân cần được đánh giá kỹ và theo dõi thường xuyên. Viêm ganvi-rút (đặc biệt là HBV hoặc HCV) thường gặp ở những người lạm dụng các CDTP. Tình trạng viêm gan cần được đánh giá và điều trị phù hợp.
Mang thai
Buprenorphine được FDA phân loại vào Nhóm C. Và có rất ít nghiên cứu hiện tại về sử dụng Buprenorphine trên nhóm phụ nữ mang thai
Nếu một bệnh nhân đang mang thai hoặc có thể có thai khi điều trị, bác sỹ cần cân nhắc liệu Buprenorphine có phải là biện pháp điều trị phù hợp vàphải cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và lợi ích của điều trị nghiện bằng Buprenorphine so với tiếp tục sử dụng heroin hay các CDTP khác
Tại Hoa Kỳ,methadone là thuốc điều trị tiêu chuẩn cho phụ nữ mang thai đang sử dụng CDTP (Xem “Phụ nữ mang thai và Trẻ sơ sinh” trong Chương 5.)
Mặc dù việc sử dụng các ma túy khác có thể là chỉ báo cho việc không tuân thủ điều trị, đây không phải là chống chỉ định với điều trị nghiện bằng Buprenorphine.
Sử dụng các Ma túy khác
Buprenorphine là một biện pháp điều trị nghiện CDTP chứ không phải cho các nhóm ma túy khác. Mặc dù việc sử dụng các ma túy khác có thể là chỉ báo cho việc không tuân thủđiều trị, đây không phải là chống chỉ định với điều trị nghiện bằng Buprenorphine(Xem phần dưới đây để thêm chi tiết)
Bác sỹ nên khuyến khích bệnh nhân tránh sử dụng tất cả các loại ma túy trong khi đang điều trị bằng Buprenorphine. Tuy nhiên, lạm dụng hay phụ thuộc vào các loại ma túy khác (ví dụ, Rượu,cocaine, chất kích thích, an thần – gây ngủ, chất gây ảo giác, keo hít) thường gặp trong nhóm người sử dụng nghiện CDTP vàtình trạng lạm dụng hay phụ thuộc những chất này của người bệnh có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị.
Bệnh nhân sử dụng hoặc lạm dụng nhiều chất gây nghiện có thể gặp phải nhiều vấn đề đặc thù vàcần được chuyển đến cơ sở phù hợp để được điều trị chuyên sâu. Nên khuyến khích bệnh nhân nói thật tình trạng sử dụng chất gây nghiện của mình. Tiền sử sử dụng ma túy gần đây và sàng lọc các chất gây nghiện giúp bác sỹ đánh giá tình trạng sử dụng, lạm dụng và phụ thuộc vào CDTP và các loại ma túy khác. Điều trị cho bệnh nhân sử dụng nhiều chất gây nghiện phụ thuộc rất nhiều vào năng lực của bác sỹ và sự sẵn có của dịch vụ hỗ trợ xã hội và tư vấn cũng như sự sẵn có của các hình thức điều trị khác (Xem thêm “Lạm dụng nhiều chất gây nghiện trong Chương 5.)
Thuốc an thần – gây ngủ
Sử dụng thuốc an thần – gây ngủ (benzodiazepine, barbiturate vàthuốc an thần khác) là một chống chỉ định tương đối với điều trị nghiện bằng Buprenorphine vì một số trường hợp tử vong (do quá liều) khi dùng kết hợp các thuốc này đã được báo cáo gần đây (Reynaud và cộng sự 1998a,b). Kết hợp thuốc Buprenorphine với các thuốc an thần- gây ngủ làm tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương.
Nếu cần phải điều trị bằng cả Buprenorphine và thuốc an thần – gây ngủ, liều dùng của cả hai loại thuốc có thể phải giảm bớt. Các bác sỹ phải đánh giá việc sử dụng, nhiễm độc và hội chứng cai của các thuốc an thần – gây ngủ. Điều không may là, việc sử dụng một loại Benzodiazepinevàcác chất an thần khác có thể không phát hiện được thông qua xét nghiệm sàng lọc định kỳ. Các bác sỹ cần xác định chỉ điểm cụ thể về cận lâm sàng để phát hiện việc sử dụng thuốc an thần – gây ngủ.
Rượu
Do rượu là một chất an thần – gây ngủ, bệnh nhân cần phải được khuyến cáo kiêng rượu trong khi điều trị bằng buprenorphine. Rất ít khi người nghiện rượu phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine. (Có thể điều trị những bệnh nhân như vậy tại các dịch vụ chuyên sâu nhằm giúp cắt cơn rượu cho bệnh nhân đồng thời với khởi liều buprenorphine [ví dụ, với cơ sở điều trị nội trú hoặc cơ sở điều trị cộng đồng].)
Bệnh nhân có thể có Hội chứng cai của các loại ma túy khác xuất hiện cùng lúc với hội chứng cai CDTP. Buprenorphine sẽ không giúp kiểm soát cơn co giật xuất hiện do cắt cơn rượu hoặc các thuốc an thần – gây ngủ khác. Benzodiazepinevà barbiturate, các thuốc thường được sử dụng trong điều trị co giật do hội chứng cai rượuvà các thuốc an thần – gây ngủ khác, phải được sử dụng thận trong khi đang điều trị bằng buprenorphine do chúng làm tăng nguy cơ ức chế hệ thần kinh trung ương và hệ hô hấp.
Tổng kết
Bệnh nhân phù hợp với điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine phải là những người được chẩn đoán khách quan có nghiện các CDTP, những người có hiểu biết và động cơ điều trị nghiện bằng Buprenorphine thích hợp và những người không có chống chỉ định về sức khỏe hoặc tâm thần. Chương này đã cung cấp thông tin về câu hỏi, thận trọng và chống chỉ định cần cân nhắc khi quyết định một bệnh nhân có phù hợp với điều trị nghiện bằng buprenorphine hay không. Chương 4 mô tả những bước tiếp theo trong điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine.