LIỆU PHÁP THUỐC ĐỐI VẬN TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ CHỐNG TÁI NGHIỆN MA TÚY NHÓM OMH (THUỐC PHIỆN - MORPHIME - HEROINE)
Viện Quốc gia về Lạm dụng Thuốc
----------------------------------------
NGHIÊN CỨU
Naltrexone - Chất đối kháng điều trị nghiện Ma tuý - không gây nghiện
BÁO CÁO
Biên tập: Bác sĩ Demetrios Julius
Bác sĩ Pierre Renault
Bộ phận Nghiên cứu
Viện Quốc gia về Lạm dụng Thuốc
Bộ Y tế, Giáo dục và Phúc lợi Hoa Kỳ
Sở Y tế
Cơ quan quản lý về Rượu cồn, Lạm dụng thuốc và Sức khoẻ tâm thần
LỜI NÓI ĐẦU
Hội nghị về chất naltrexone được báo cáo ở đây đại diện một bước tiến mới của bản kế hoạch đã được chuẩn bị kỹ lưỡng nhằm tìm ra những phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho căn bệnh nghiện ma tuý opioid. Cơ sở lý thuyết của việc sử dụng chất đối kháng được Abraham Wikler xây dựng vào năm 1955 khi ông nhận thấy hiện tượng là khi nghiện các chất opioid thì cơ thể liên tục có nhu cầu “tổng hợp” mà nhu cầu này sẽ được giải quyết bằng việc sử dụng opioid, việc cai nghiện có thể bị tác động bởi tác nhân môi trường, và những yếu tố đó đóng vai trò quan trọng trong việc tái nghiện, xảy ra sau một thời gian dài đã cai nghiện hoàn toàn.
10 năm sau, khám pháp về vai trò tác động của các yếu tố môi trường và của các opioid đối với hành vi thèm ma tuý mới được áp dụng vào điều trị thực tiễn. Trong một loạt bài viết, bắt đầu vào năm 1965, William Martin và các cộng sự tại Trung tâm Nghiên cứu Nghiện tại Lexington, Kentucky, đã trình bày về tác dụng dược lý của cyclazocine, là một chất đối kháng với ma tuý, loại thuốc uống có hiệu quả trong thời gian dài, và đã đề xuất một số cách sử dụng một số thuốc giống như cyclazocine trong điều trị. Về bản chất, Martin và các đồng nghiệp đã chỉ ra việc cyclazocine đã chặn lại tác dụng của các opioid hoạt động cấp tính, khi cyclazocine được đưa vào cơ thể hàng ngày thì thậm trí cả việc sử dụng opioid kinh niên cũng sẽ không gây nghiện, lượng thuốc đã dùng không gây lờn thuốc cyclazocine, và đặc biệt cyclazocine (không đối kháng như nalorphine) không thuộc loại thuốc có khả năng gây nghiện. Vì vậy, cyclazocine có khả năng là (1) ngăn chặn hành vi thèm thuốc, dập tắt cơn đói ma tuý; (2) ngăn ngừa nghiện, xoá đi nguồn tác nhân gây nghiện; và (3) là phòng chống tái nghiện lại, cho phép đánh giá kết quả cai trải qua thử thách thường xuyên. Cuối cùng, việc sử dụng chất đối kháng có khả năng ngăn ngừa tử vong do dùng ma tuý quá liều với những người chưa cai hoàn toàn.
Câu hỏi được đặt ra là liệu rằng người nghiện opioid có tự nguyện chấp nhận điều trị với cyclazocine – là thuốc chỉ có tác dụng ngăn ngừa ảnh hưởng của ma tuý opioid, đã nhanh chóng có lời giải đáp. Jaffe và Brill vào năm 1966, và Freedman cùng nhóm vào năm 1967, đã công bố những kinh nghiệm của họ khi làm việc với người nghiện heroin tình nguyện tham gia chương trình điều trị có trọng tâm sử dụng cyclazocine. Kết quả hiển nhiên là có một nhóm người nghiện opioid, ở một góc độ, đã hoàn toàn cai được, không còn nhu cầu ma tuý opioid.
Tuy nhiên, có một số vấn đề nảy sinh trong những nghiên cứu trên lâm sàng ban đầu - những vấn đề chưa được giải quyết đầy đủ, trực tiếp dẫn đến hội nghị này và dẫn đến nhận thức của chúng ta hiện nay. Thứ nhất, hầu hết các đối tượng tình nguyện đến điều trị bằng cyclazocine thường luôn xao nhãng, không dùng thuốc đều; sau vài tháng điều trị là bỏ dở, nhiều người quay trở lại tái nghiện (thường là heroin). Thứ hai, nhiều người nghiện không tiếp tục điều trị, phàn nàn về những tác dụng phụ không thoải mái do cyclazocine sinh ra. Với nhân viên điều tra thì những phàn nàn đó dường như chỉ là sự hợp lý hoá, song từ quan điểm thực tiễn thì việc thuyết phục người bệnh tiếp tục điều trị là công việc khó khăn. Để thử nghiệm thuyết điều kiện và xác định xem chất đối kháng có thể đóng vai trò hữu hiệu trong điều trị, thì cần phải có những chất đối kháng tốt hơn; nghĩa là cần có những thuốc giảm thiểu tác dụng phụ, uống một lần nhưng lại có tác dụng trong thời gian dài. Đây là một vấn đề thuộc về công nghệ, và nó đòi hỏi phải có thời gian và kinh phí mới có thể giải quyết nổi.
Do vậy, vào năm 1967 bản kế hoạch cơ bản về việc thử nghiệm đặc tính của chất đối kháng ma tuý trong điều trị cai nghiện đã được hình thành. Mặc dù Freedman và Fink cùng các cộng sự vẫn tiếp tục nghiên cứu theo hướng cho uống naloxone với liều lượng cao – nó cũng gần như là một chất đối kháng; song hầu hết các nhà nghiên cứu đều cảm thấy rằng tác dụng của thuốc là ngắn cùng với một số hạn chế khác của nó. Cũng cùng năm đó, 1967, Blumberg cùng các đồng nghiệp đã công bố báo cáo về tác dụng trên động vật của một chất đối kháng mới triết xuất từ oxymorphone, EN-1639A, và sau đó được lấy tên là naltrexone. Naltrexone được xem như chất đối kháng được mong chờ -- nó tương đối không có ảnh hưởng phụ, và có thời gian tác dụng dài lâu hơn hẳn noloxone. Mặc dù mãi tới năm 1973 ấn bản phẩm chính thức mới xuất hiện, nhưng tại hội nghị năm 1971 của Uỷ ban NAS/NRC về các Vấn đề về Nghiện ma tuý, Martin, Jasinski và các cộng sự đã báo cáo cho hay rằng trong cai nghiện, uống naltrexone có hiệu quả, tác dụng lâu và tương đối không có phản ứng phụ.
Nỗ lực để đưa naltrexone từ thực nghiệm sơ bộ trên vài bệnh nhân ở Trung tâm Nghiên cứu Cai nghiện tại Lexington đến tay những người làm trên thực tiễn lâm sàng ngay lập tức đã được đẩy mạnh và tăng cường khi mà Tổng thống Nixon cho thành lập Văn phòng Đặc biệt về Phòng chống Ma tuý (SAODAP) vào ngày 17/6/1971. Cùng với văn phòng này là Văn phòng của Tổng thống, cả hai cùng là nguồn lực kinh tế và ảnh hưởng cần thiết để thúc đẩy sự phát triển chất đối kháng ma tuý. Là giám đốc đầu tiên của SAODAP tôi coi trọng việc phát triển naltrexone là một trong những ưu tiên hàng đầu của mình. Giả thiết là tôi chưa cảm thấy rằng việc phát triển naltrexone là đáng giá, thì tôi cũng cảm thấy phải có bổn phận, cố gắng nỗ lực để triển khai nó trên lâm sàng. Các đại biểu có ảnh hưởng trong Quốc hội đã nhiệt tình ủng hộ phát triển loại thuốc không gây nghiện thay thế cho thuốc methadone. Quốc hội bao gồm chức năng lập pháp đã tạo ra SAODAP, một cơ sở để phát triển những chất đối kháng ma tuý cùng với những định hướng cụ thể cho sự phát triển này.
Trong quá trình thực hiện cũng có nhiều khó khăn cản trở mà một trong số đó là việc cung cấp thebaine là chất dùng để sản xuất naltrexone, và kèm theo là qui định hạn chế trong việc sản xuất thuốc. Ngoài ra, việc không muốn đặt toàn bộ hy vọng vào một loại thuốc, nên SAODAP cũng đã tiến hành nghiên cứu các chất đối kháng khác; đồng thời với tác dụng của naltrexone chỉ khoảng 2 đến 3 ngày được xem là quá ngắn nên SAODAP cũng đã nỗ lực phát triển các toa thuốc có tác dụng dài hơn. Tóm lại, các yếu tố gồm con người, tài chính và kế hoạch đều được kết hợp lại để sản xuất ra sản phẩm và đưa ra dữ liệu.
Tại nhiều thời điểm trong suốt 10 năm qua, việc đánh giá kiểm nghiệm chất đối kháng đã được nỗ lực thực hiện, nhưng tôi nhận thấy rằng dù có nhiều hứa hẹn song chất đối kháng mới chỉ chứng minh tác dụng trên một số người nghiện. Tuy vậy, sau mỗi lần kiểm tra đó lại rút ra được một chút kinh nghiệm thực tiễn để rồi tiếp tục hoàn thiện cho lần thử nghiệm lâm sàng lần sau cũng như để có dữ liệu tổng hợp cho công tác đánh giá, phân tích một cách nghiêm túc và khách quan. Một số kết quả đó được trình bày ở đây.
BS. Jerome Jaffe
Đại học Y Nội khoa và Ngoại khoa
Đại học Tổng hợp Columbia, New York
Mục lục
Lời nói đầu
Jerome Jaffe
Giới thiệu
BS. Pierre Renault 1
VAI TRÒ CỦA LIÊN BANG TRONG VIỆC PHÁT TRIỂN NALTREXONE
CHƯƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU NALTREXONE CỦA TỔ CHỨC NIDA
BS. Demetrios Julius 5
NHỮNG YÊU CẦU ĐỐI VỚI VIỆC PHÁT TRIỂN MỘT LOẠI THUỐC MỚI
TS. Edward C. Tocus 12
NGHIÊN CỨU TIỀN LÂM SÀNG VỀ ĐỘC TÍNH CỦA NALTREXONE
TS. Monique C. Braude và Ths. Michael Morrison 16
TÁC DỤNG CỦA NALTREXONE TRÊN THỂ TUỶ SỐNG CẤP Ở MÈO VÀ TUỶ SỐNG MÃN TÍNH Ở CHÓ; KHẢ NĂNG TƯƠNG TÁC TỰ NHIÊN VỚI LOẠI CHẤT ĐỐI KHÁNG TƯƠNG TỰ MORPHINE
BS. William Martin, TS. James Bell, TS. Paul Gilbert, BS. Jewell Sloan, 27
James Thompson
PHÁT TRIỂN TÁC DỤNG, KHẢ NĂNG DUY TRÌ CỦA CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ
TS. Robert E. Willette 31
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÙ ĐÔI (ĐOUBLE-BLIND) CỦA NAS
NGHIÊN CỨU CỦA VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC QUỐC GIA VỀ NALTREXONE
BS. Samuel C. Kaim 37
LÝ LUẬN VÀ THỰC TRẠNG NGHIÊN CỨU Ở NAS CENA
BS. Leo E. Hollister 45
TIẾN HÀNH NALTREXONE TRÊN LÂM SÀNG
BS. Marc Hurzeler, Ths. David Gewirts, BS. Herbert Kleber 48
PHẢN ỨNG VỚI NALTREXONE TRÊN BỆNH NHÂN: DUNG NẠP THUỐC, TÁC DỤNG VÀ LIỀU LƯỢNG
Ths. Stephen Curran, và BS. Charles Savage 67
SỬ DỤNG NALTREXONE TRONG CAI NGHIỆN VỚI BỆNH NHÂN VẪN DUY TRÌ METHADONE
BS. Neil Haas, BS. Walter Ling, TS. Elaine Holmes, BS. Mara Blakis, 70
Ths. Margaret Litaker
MỘT SỐ PHÁT HIỆN VÀ BÌNH LUẬN TỪ MỘT NGHIÊN CỨU VỀ NALTREXONE SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP MÙ ĐÔI
Ths. John Keegan, Carol Lavenduski, ACSW, BS. Kenneth Schoof 74
MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THÀNH CÔNG TRONG ĐIỀU TRỊ VỚI CHẤT ĐỐI KHÁNG
BS. Sadashiv Parwatikar, FRCP (C), Ths. James Craw Crawford, 77
John V. Nelkupa, Ths. Chona DeGracia
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG CỦA NIDA
QUAN ĐIỂM VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ
Ths. Richard B. Resnick, và Elaine Schuyten-Resnick, MSW 84
KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG BẰNG NALTREXONE
TRÊN 370 NGƯỜI CAI NGHIỆN
Muriel Thomas RN, Ths. Frank Kauders, Marcel Harris, Judy Cooperstein, RN,
TS. Gordon Hough, Ths. Richard Resnick 88
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ HÀNH VI CỦA TỔ CHỨC NIDA
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ
BS. Abraham Wikler 120
NHỮNG HẠN CHÉ TRONG PHƯƠNG PHÁP CAI NGHIỆN BẰNG CHẤT
ĐỐI KHÁNG MA TUÝ
BS. Roger Meyer, Ths. Mary Randall, Cn. Cecily Barrington, 123
BS. Steven Mirin, TS. Isaac Greenberg
VAI TRÒ CỦA NALTREXONE TRONG CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ HÀNH VI
TS. BS. Charles O’Brien, BS. Robert Greenstein 136
BÁO CÁO SƠ BỘ VỀ KINH NGHIỆM LÂM SÀNG TRONG NGHIÊN CỨU DÙNG NALTREXONE ĐIỀU TRỊ HÀNH VI
BS. Robert Greenstein, TS. BS. Charles O’Brien, 141
TS. Jim Mink, BS. George Woody, Cn. Nancy Hanna
SO SÁNH 2 CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ: CHỈ DÙNG NALTREXONE VÀ DÙNG NALTREXONE KẾT HỢP LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ HÀNH VI
TS. Edward Callahan, TS. Richard Rawson, Ths. Michael Glazer, 150
Cn. Beverly McCleave, Cn. Richard Arias
VAI TRÒ CỦA NALTREXONE TRONG VIỆC KIỂM SOÁT NGHIỆN HEROIN:
MỘT SỐ PHÂN TÍCH ĐÁNH GIÁ CƠ BẢN
BS. Avram Goldstein 141
HIỆN TRẠNG SỐ LIỆU VỀ ĐỘ AN TOÀN CỦA NALTREXONE
BÁO CÁO SƠ BỘ VỀ KẾT QUẢ VÀ MỨC ĐỘ AN TOÀN QUA 17 CUỘC NGHIÊN CÚU VỀ NALTREXONE DO TỔ CHỨC NIDA TÀI TRỢ
Ths. Alex Bradford, TS. Frank Hurley 163
Oksana Golondzowski, Catharine Dorrier
Chương trình - Hội nghị vệ tinh của tổ chức NAS – NIDA về Naltrexone 172
Các ấn bản phẩm về Naltrexone đã xuất bản 176
GIỚI THIỆU
BS. Pierre F. Renault
Vào cuối Giai đoạn II thử nghiệm trên lâm sàng chất naltrexone đồng thời thực hiện kế hoạch cho Giai đoạn III, có thể là thời điểm thích hợp để xem xét, đánh giá lại các kết quả đã đạt được, cả về mặt lý thuyết và cơ sở lý luận. Hiển nhiên là công việc này không thể hoàn thành trọn vẹn chỉ trong một tập sách. Toàn bộ hiệu quả của naltrexone sẽ được thể hiện sau nhiều năm được cải tiến trên lâm sàng và được xem xét đánh giá kỹ lưỡng. Mục đích của tập sách này là cung cấp thông tin, tư liệu phục vụ cho công tác lâm sàng, tạo điều kiện, khuyến khích nghiên cứu, cải tiến thêm cho loại thuốc mới và quan trọng này.
Tập sách này bao gồm một loạt xê-ri với 5 mục, điểm lại quá trình phát triển trên cả phương diện chính trị và tổ chức, nó cho phép chúng ta biết được sự phát triển của chất naltrexone. BS. Julius đưa ra báo cáo bày tỏ sự quan tâm của Chính phủ liên bang, cho phép sử dụng chất đối kháng ma tuý trong điều trị cai nghiện. BS. Kaim trình bày chi tiết về quyết định việc thành lập uỷ ban CENA và Viện hàn lập khoa học quốc gia. TS. Tocus trình bày những thủ tục từ Cơ quan Quản lý Dược phẩm và Thực phẩm (Food and Drug Administration - FDA) để đảm bảo tính an toàn và hiệu quả của các loại thuốc được lưu hành trên thị trường Mỹ. Đây là một mục thiết thực với hầu hết các bác sĩ điều trị cũng như các nhà khoa học. Braude và Morrison báo cáo tóm tắt về công trình nghiên cứu về độc tố được thử nghiệm trên động vật, là một bước quan trọng và khó khăn trong quá trình tạo ra loại thuốc mới. BS. Hollister thẳng thắn đưa ra những khó khăn, áp lực do những suy nghĩ thiển cận và những phi thực tế, đã làm phức tạp việc phát triển ban đầu chất naltrexone. Báo cáo nhấn mạnh một áp lực, một tồn tại chung có ở cả các báo cáo khác trong tập sách này, đó là áp lực giữa việc đáp ứng yêu cầu của xã hội là phải tìm ra giải pháp cho vấn đề nghiện ma tuý, và mong muốn tìm ra phương pháp vừa điều trị hiệu quả cho người bệnh lại vừa tránh được rủi ro cho những tình nguyện viên phục vụ. Trong khi đó một thực tế nữa là áp lực về chính trị cũng tác động quan trọng trong việc phát triển naltrexone, nó song hành với những yêu cầu khắt khe về độ an toàn cũng như những yêu cầu từ phía FDA. Báo cáo của TS. Willette về loại dược liệu có tác dụng lâu dài đã hướng chúng ta tới tương lai. Còn nhiều vấn đề chưa có lời giải đáp. Liệu loại dược liệu này sẽ có vị trí nào trong tương lai? Nó có thể bảo vệ, dần dập tắt sự ham muốn đang thôi thúc hay đơn giản chỉ là một thoái thác khác từ phía bệnh nhân với chuộc chiến chống lại heroin? Phương thuốc đó vượt lên như thế nào khi mà chất gây mê vẫn còn cần thiết?
CHƯƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU NALTREXONE CỦA TỔ CHỨC NIDA
BS. Demetrios Julius
Giải thích từ ngữ:
- “drug-seeking behavior”: Hành vi đi tìm kiếm ma tuý.
- abstinence syndrome: là hội chứng xảy ra khi cai nghiện, đặc biệt là biểu hiện khi
lên cơn đói ma tuý - xảy ra khi người nghiện không dược
dùng thuốc.
- conditioned abstinence phenomena: Trạng thái không dùng thuốc có điều kiện
- nói ngắn gọn tức là cai nghiện
![]() |
Chương trình nghiên cứu hiện nay về chất naltrexone do Viện Quốc gia về Lạm dụng Thuốc trợ giúp bắt đầu manh nha phát triển vào giữa thập niên 1960. Lúc đó TS. William Martin cùng các cộng sự tại Trung tâm Nghiên cứu Cai nghiện ở Lexington, Kentucky đã thực hiện một loạt nghiên cứu về việc sử dụng chất đối kháng ma tuý để điều trị cai nghiện (Martin và cộng sự, 1966). Những nghiên cứu này là bước phát triển tiếp theo trên cơ sở lý luận của TS. Abraham Wikler được thực hiện trước đó (Wikler, 1948 và 1965). Kết quả nghiên cứu cho thấy là chất đối kháng ma tuý có thể sử dụng hiệu quả để chặn lại tác dụng gây nghiện và hưng phấn của opioids trên người. Ngoài ra, đặc tính hoá trị liệu của thuốc lại không gây tác dụng phụ gây nghiện, một đặc tính mà các loại thuốc trước đó thường có kèm theo ở một mức độ nào đó.
Những nghiên cứu ban đầu về sử dụng liệu pháp đối kháng ma tuý trên lâm sàng cũng gặp phải những khó khăn do tình hình chính trị và xã hội xảy ra liên tiếp lúc đó. Trong những năm tiếp theo, sau bi kịch Tổng thống Kennedy bị ám sát ngày 22/11/1963, nước Mỹ lâm vào những bất ổn ở trong nước và cả trong quân đội ở ngoài nước. Cuối thập niên 1960 những bất ổn từ nhiều phía ở trong nước đã tác động dẫn tới hàng trăm nghìn người muốn tìm đến những nơi trốn thư giãn. Nhiều người đã chọn ẩn náu, giải khuây bằng ma tuý bất hợp pháp. Về xã hội học thì có thể xem như là việc tự tìm thuốc chữa. Với nhiều người thì hậu quả cuối cùng là bị nghiện ngập ma tuý. Hậu quả là năm 1970 tình trạng sử dụng heroin cả ở trong nước và cả binh lính ở nước ngoài đã trở thành một đại dịch. Với cơ quan chức năng của nhà nước thì tình trạng nghiện ma tuý tồn tại trong các quân nhân và cả nhóm phản đối chính phủ, chống chiến tranh – tràn ngập đường phố, đi tìm kiếm ma tuý, đã buộc các cơ quan hành pháp và lập pháp phải vào cuộc, cấp kinh phí cho công tác nghiên cứu và điều trị cai nghiện.
Ngày 17/6/1971, tổng thống Nixon đã ký cho thành lập Văn phòng Đặc biệt về Phòng chống Ma tuý (SAODAP), để phối hợp cùng các cơ quan khác của Chính phủ liên bang kiểm soát sự lan tràn ma tuý bất hợp pháp. Chức năng nghiên cứu, phòng chống và điều trị cai nghiện ma tuý được giao trước đó cho khoảng 14 cơ quan. Năm 1972, Quốc hội đã thông qua vấn đề Văn phòng về Ma tuý và Đạo luật Điều trị, được ký thành Bộ luật 92-255, Tiết đoạn 224, đề mục 86, 72 vào ngày 21/3/1972. Trong luật này có phần về hỗ trợ tài chính cho công tác nghiên cứu thuốc đối kháng - điều trị hiệu quả, có tác dụng lâu dài, không tác dụng phụ gây nghiện, hoặc dược phẩm điều trị cai nghiện heroin. Dựa trên cơ sở này, Giám đốc đầu tiên của SAODAP là TS. Jerome Jaffe đã đặt việc phát triển một loại chất đối kháng ma tuý vừa an toàn vừa hiệu quả làm ưu tiên hàng đầu của Văn phòng mới này
Cơ sở lý thuyết của liệu pháp đối kháng ma tuý:
Về dược lý, chất đối kháng ma tuý là chất có khả năng chặn lại tác dụng gây nghiện và gây cảm giác sảng khoái của opioid (theo Martin, 1967). Hiện giờ thì lý thuyết cho rằng loại thuốc này thực hiện được vai trò này bởi nó có cấu trúc tương tự như chất ma tuý. Do vậy, chất đối kháng có khả năng chiếm lĩnh vùng bộ phận tiếp nhận cảm giác của cơ thể, tương tự như tác dụng của chất ma tuý, và do vậy tạo ra ức chế cạnh tranh với ma tuý. Các loại thuốc đối kháng ma tuý khác cũng có tác dụng đối kháng và đối vận. Tất nhiên chính tính chất này quyết định việc lựa chọn loại chất đối kháng nào cho loại liệu pháp được sử dụng. Cần lưu ý là một chất đối kháng thuần chủng khác biệt rất lớn với loại thuốc disulfuram là loại chữa chứng nghiện rượu mãn tính. Khi một người uống một lượng rượu và cho dùng disulfuram thì có xảy ra phản ứng dữ dội trong cơ thể mà có thể nguy hiểm đến tính mạng. Còn khi heroin được đưa vào cơ thể với một liều lượng, và nó bị chặn lại bởi chất đối kháng thì không xảy ra phản ứng trong cơ thể. Tất nhiên, nếu người đó sử dụng với một lượng quá lớn heroin thì sẽ xảy ra quá liều gây tử vong.
Nhóm chất đối kháng này đã hình thành cơ sở cho một phương pháp điều trị mới có triển vọng, đã được phác thảo bởi Wikler (1948, 1965) và Martin, cộng sự (1966). Họ đã khẳng định có một số điều kiện, hoàn cảnh đóng vai trò quan trọng dẫn đến việc dùng và nghiện ma tuý. Lúc ban đầu, tác dụng gây cảm giác dễ chịu của ma tuý được xem là động lực của “hành vi đi tìm kiếm ma tuý” ở nhóm người nghiện. Sau đó thì càng ngày họ lại phải dùng liều lượng cao hơn mới đạt được mức đê mê. Đồng thời, bên cạnh cảm giác đê mê, dễ chịu, thì người nghiện cũng dần hình thành ý thức chống đau/ lên cơn vật vã khi đói thuốc (hội chứng khi không dùng thuốc). Chính hội chứng này tác động duy trì và làm tăng cường “hành vi đi tìm kiếm ma tuý”. Rõ ràng là những “hội chứng do cai nghiện” rất có thể bị ảnh hưởng bởi các tác động từ môi trường xung quanh, đã ngấm ngầm tác động từ lúc họ nghiện. Thường thì sau khi đã cai các độc tố opiate, người nghiện bắt đầu thể hiện kết quả cai thành công bằng việc được tiếp xúc với môi trường trước kia. Triệu chứng cai nghiện ở người nghiện có đặc điểm là: gia tăng phản ứng với các kích thích, có những phản ứng tự động bất bình thường kéo dài, cảm giác khó chịu, và cảm giác “thèm thuốc”.
Về lôgíc, theo lý thuyết thì chất đối kháng ma tuý được dùng để kiểm soát các tác nhân gây nên hành vi đi tìm kiếm ma tuý ở người nghiện. Bởi nó có tác dụng chặn lại tác dụng gây cảm giác đê mê và gây nghiện của opiate – là 2 tác nhân thúc đẩy hành vi tìm kiếm ma tuý ở người nghiện. Ngoài ra, chất đối kháng còn bảo vệ người đã cai chống lại những triệu chứng do cai nghiện gây ra. Do vậy việc dỡ bỏ 2 tác nhân đó cũng dần làm dập tắt hành vi tìm kiếm ma tuý.
Việc bảo vệ của chất đối kháng cũng tạo cho người cai nghiện có thời gian cần thiết để điều chỉnh lại cuộc sống. Về mặt liệu pháp tâm lý mang tính gần gũi và nhân văn thì cá nhân có thể học để lấy lại bản lĩnh, vượt qua số phận của bản thân. Nói cách khác, người cai nghiện có thể phát triển nội tâm tốt hơn, vững vàng hơn và độc lập hơn, tự giải thoát bản thân khỏi mạng lưới ma tuý quyến rũ bên ngoài cũng như những áp lực đã điều khiển cuộc sống của họ.
Sự phát triển của một chất đối kháng tối ưu:
Trong hoàn cảnh chính trị xã hội như đã nêu ở trên cùng với những khái niệm và lý thuyết về chất đối kháng, chúng ta có thể dễ dàng hiểu vì sao việc phát triển chất đối kháng vừa an toàn lại vừa hiệu quả được coi là ưu tiên hàng đầu của SAODAP vào năm 1971. Các giám đốc của tổ chức này đều nhận thấy việc lựa chọn và phát triển chất đối kháng chưa được sự quan tâm nhiều của ngành công nghiệp dược tư nhân. Kinh phí được lập cho công tác nghiên cứu, phát triển, và thời gian dường như đã vượt mức thực hiện. Kinh phí dự án cao bởi việc phát triển một loại thuốc mới là công việc phức tạp và tốn thời gian.
Theo luật pháp, bất kỳ loại thuốc mới nào đều phải trải qua các khâu thử nghiêm, kiểm tra chặt chẽ, trên các loại động vật và trên người trước khi được đưa ra thị trường. Việc thử nghiệm gồm một giai đoạn tiền lâm sàng và 3 giai đoạn lâm sàng. Trong giai đoạn tiền lâm sàng, toàn bộ nghiên cứu cai, loại trừ độc cần thực hiện trên ít nhất là 2 loại động vật. Trường hợp thuốc chứng minh có đủ độ an toàn trong loạt nghiên cứu trên thì nó có thể được thử nghiệm trên người để xác định mức độ an toàn và hiệu quả của thuốc. Giai đoạn I nghiên cứu trên lâm sàng tìm hiểu tác dụng dược lý của thuốc trên người như liều dùng, mức độ hấp thu thuốc, trao đổi chất, vv. Giai đoạn II là thử nghiệm áp dụng trên lâm sàng nhằm đánh giá độ an toàn và hiệu quả của thuốc. Để có kết quả tin cậy cần tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mù đôi và trấn an (double-blind placebo design). Nghĩa là nhóm bệnh nhân được làm thí nghiệm và cả người tiến hành thí nghiệm đều không được biết Ai là người được dùng loại thuốc Thật và ai đang được dùng loại giả thuốc chỉ có tác dụng trấn an. Giai đoạn III được thực hiện trên lâm sàng với số lượng lớn bệnh nhân, nhóm thực và nhóm đối chứng. Thành công của giai đoạn này sẽ chứng minh hiệu quả của thuốc, là bước cuối cùng trước khi thuốc được dệ trình lên Cơ quan quản lý Dược phẩm và Thực phẩm (FDA). Khi thuốc được chứng thực công nhận thì mới đủ điều kiện được phép đưa ra thị trường cho công chúng sử dụng. Tất nhiên có thể có một số khó khăn trong quá trình triển khai và phát triển thuốc thậm trí có thể phải dừng sản xuất như là khó khăn về tài chính hoặc vì hiệu quả cai thực sự của thuốc.
Thủ tục tốn thời gian và phức tạp là theo qui định của Chính phủ Liên bang để đảm bảo thuốc đối kháng phải an toàn và hiệu quả, được thực hiện thông qua Văn phòng Đặc biệt về Phòng chống Ma tuý (SAODAP) và Bộ phận đặc trách về lạm dụng và nghiện ma tuý (DNADA, NIMH). Kế hoạch nghiên cứu do DNADA bắt đầu vào tháng 9/1971, nó bao gồm nội dung nghiên cứu tiền lâm sàng, trình tự kiểm tra trên lâm sàng và chi phí, dự toán. Ngoài ra, các đặc điểm tối ưu của một chất đối kháng ma tuý cũng được miêu tả như sau:
1. Khả năng đối kháng với tác dụng tạo cảm giác đê mê của opiate.
2. Không có hoặc ở mức thấp nhất tác dụng đối vận, đặc biệt là những cái không mong muốn.
3. Không gây tác dụng nghiện với cơ thể.
4. Dung nạp thuốc phải ổn định (không phải tăng liều dùng).
5. Không có độc tố và các tác dụng phụ nghiêm trọng kể cả việc sử dụng trong thời gian dài.
6. Sử dụng thuốc dễ dàng, không cần phẫu thuật can thiệp hoặc gây đau đớn.
7. Thuốc có tác dụng trong thời gian dài.
8. Không có hoặc ở mức thấp nhất nguy cơ bị lạm dụng.
9. Tác dụng trái ngược trong trường hợp cấp cứu.
10. Có nhiều khả năng cho phép sử dụng cả những lượng nhỏ trong dẫn truyền phân huỷ bởi vi khuẩn.
11. Dễ dàng sẵn có và không tốn kém.
12. Tác dụng hiệu quả trong điều trị cai nghiện.
Khoảng đầu năm 1972 có nhiều chất đối kháng đang trong giai đoạn phát triển khác nhau. Loại thuần khiết nhất là naloxone, được xem là loại có tiềm năng, chưa thấy có tác dụng đối vận. Hạn chế chủ yếu của naloxone bao gồm là giá thành khá cao, khó tổng hợp được nó, kém hấp thu qua đường uống và đặc biệt là chỉ cho tác dụng ngắn trên người. Naloxone đã được FDA phê duyệt, được phép sử dụng ngắn hạn ở người như là thuốc giải độc trong trường hợp quá liều opiate. Dù có những hạn chế ở trên song naloxone cũng đã đạt được thành công nhất định, được các bác sĩ dùng bổ sung trong điều trị. Điều này đã góp phần khuyến khích dùng chất đối kháng trong điều trị nói chung.
Loại đối kháng có triển vọng và hứa hẹn đang được phát triển hiện nay là cyclazocine (Jaffe, 1967; Resnick, cộng sự, 1970 và 1971). Loại thuốc này đã chứng minh có tác dụng dài hơn, lên đến 24 giờ với liều 4 milligram. Tuy nhiên, những hạn chế của thuốc cũng được xác định trong đó có đặc tính đối vận mạnh khi được sử dụng cấp. Đặc tính bao gồm cả cảm giác khó chịu, tâm thần bất an. Dù được công nhận song loại thuốc cyclazocine không được những người nghiện tình nguyện hồ hởi đón nhận và sớm bị mang tiếng xấu. Dù sao thì loại thuốc này cũng đã điều trị thành công cho một số người, hiện thuốc vẫn đang được dùng trong điều trị ở một số cơ sở ở thành phố New York.
Ngoài ra, có 3 loại khác là M-5050, BC-2605 và EN-1639A đã gần đi đến giai đoạn thử nghiệm trên động vật và trên người. Trong đó loại EN-1639A được xem là loại đối kháng có triển vọng, không gây khó chịu và tác dụng phụ không mong muốn như chất cyclazocine (Blumberg và Dayton, 1973). Thuốc có tác dụng lâu, với một lượng 50mg nó có thể chặn tác dụng của ma tuý trong 24 giờ. Cuối năm 1972, một chế phẩm của dòng thuốc này được hoàn thành và đưa ra kiểm nghiệm, lấy tên là naltrexone. Giữa năm 1973, có bằng chứng cho thấy là naltrexone đảm bảo các tiêu chuẩn của một thuốc đối kháng, nó vượt qua thông số của các chất đối kháng khác (Martin, cộng sự, 1973a và 1973b; Resnick, và cộng sự, 1974a, 1974b, và 1974c).
Bên cạnh công tác nghiên cứu đang được triển khai thì cũng có những thay đổi trong công tác quản lý Nhà nước. Năm 1973, Bộ phận đặc trách về lạm dụng và nghiện ma tuý được tách ra khỏi NIGH và mở rộng thành Viện Quốc gia về Lạm dụng Thuốc. Do vậy từ 1973 đến 1974, NIDA và SAODAP cùng chia sẻ trách nhiệm tiếp tục phát triển chất đối kháng ma tuý nói chung và naltrexone nói riêng. Giữa năm 1974, SAODAP bắt đầu giải thể và toàn bộ công tác điều hành và giám sát chất naltrexone chuyển sang cho Bộ phận Nghiên cứu của NIDA.
Công tác nghiên cứu về Naltrexone của Tổ chức NIDA:
Từ 1973 đến 1974, NIDA đã hỗ trợ cho 26 hợp đồng và khế ước về nghiên cứu trên lâm sàng và tiền lâm sàng liên quan trực tiếp đến chất đối kháng ma tuý, với tổng trị giá là trên 5 triệu đô la. Trong đó có gần 17 hợp đồng và khế ước thực hiện nghiên cứu naltrexone trên lâm sàng, tất cả nằm trong một chương trình tổng thể nghiên cứu về naltrexone. Trong số đó có 5 cơ sở nghiên cứu được chọn áp dụng theo phương pháp mù đôi và trấn an (double-blind placebo – xem giải thích ở trên). Một trong số đó hiện vẫn đang được thực hiện bởi Viện hàn lâm khoa học quốc gia (NAS). Trên kế hoạch thì mục đích của nghiên cứu là hoàn thành yêu cầu của Giai đoạn II, nhằm chứng minh hiệu quả và độ an toàn của naltrexone. 5 cơ sở nghiên cứu của NAS có áp dụng một chuẩn gồm 3 thể thức. Sự khác nhau của 3 thể thức này ở chỗ là chúng dùng nhóm loại bệnh nhân nghiện khác nhau. Cơ sở điều trị Baltimore và New Haven chỉ dùng đối tượng nghiện nặng trong nghiên cứu, Cơ sở Detroit và Sepulveda sử dụng người nghiện loại methadone, và Cơ sở St. Louis chỉ dùng đối tượng nghiện “đường phố”.
Những hợp đồng và khế ước còn lại thì thực hiện nghiên cứu naltrexone trên lâm sàng, có và không đối chứng (Brahen, cộng sự, 1974; Brahen, 1975; Brahen, cộng sự, 1976; O’Brien, cộng sự, 1975; Schecter, 1975; và Taintor, cộng sự, 1975). Các nghiên cứu này tự do chọn thể thức nghiên cứu, hướng nghiên cứu và nhóm đối tượng nghiện. Nhóm các hợp đồng và khế ước nghiên cứu này được gọi là nhóm nghiên cứu NIDA. Nhóm này lại được chia ra làm 2 nhóm nhằm góp phần vào chương trình nghiên cứu naltrexone tổng thể, gồm có: nhóm “nghiên cứu naltrexone trên lâm sàng mở” (open clinical naltrexone studies) – nhóm này nghiên cứu naltrexone trên các tình huống lâm sàng khác nhau, và nhóm “nghiên cứu naltrexone về hành vi” (behavioural naltrexone studies) – chú trọng nghiên cứu về việc hình thành hành vi.
Toàn bộ nghiên cứu thực hiện trong giai đoạn năm 1974 đều do NIDA chỉ đạo để hoàn thành Giai đoạn II nghiên cứu naltrexone. Trong giai đoạn này, một trong những trách nhiệm chính của NIDA là kiểm tra mức độ an toàn của thuốc ở trên người. Để thực hiện được điều đó thì nhất thiết phải có một hệ thống giám sát chặt chẽ, có đủ nhân viên để đảm bảo phát hiện ngay bất kỳ tác dụng xấu nào của thuốc. Chúng tôi đã quyết định thiết lập một hệ thống giám sát tại các cơ sở nghiên cứu của chúng tôi, chúng tương tự như hệ thống ở 5 cơ sở nghiên cứu của Viện hàn lâm khoa học quốc gia. Viện nghiên cứu sinh trắc học (BRI) của thành phố Washington, D.C. đã giúp trong công tác giám sát và thống kê cho các nghiên cứu của NAS và đã xây dựng một số biểu mẫu (form) cùng chung với uỷ ban phối hợp NAS-CENA để cùng thực hiện. Chúng tôi đã phối hợp cùng BRI triển khai hệ thống giám sát tại các cơ sở nghiên cứu của NIDA bao gồm việc thu thập thông tin về: báo cáo phòng thí nghiệm hàng tháng (NAS-5a), báo cáo tổng kết về tâm thần và thể chất hàng tháng (NAS-5b), danh sách kiểm tra triệu chứng hàng tuần (NAS-7), và báo cáo kết quả điều trị hàng ngày (NAS-9 và 9a). Vì vậy, đầu năm 1975, chúng tôi đã thu thập được một số lượng lớn thông tin về cả mức độ an toàn và hiệu quả của thuốc, đưa vào ngân hàng dữ liệu trung ương của BRI và đã hoàn toàn chủ động theo dõi các tác dụng và ảnh hưởng của thuốc.
Cho đến nay, chúng tôi chưa gặp phải bất kỳ tác dụng xấu nào của naltrexone với hệ thần kinh và tâm thần. Câu hỏi được đặt ra trước đây là liệu thuốc có gây tăng huyết áp. Theo dữ liệu được thu thập thì có một lượng nhỏ (2-3 millimet chất thuỷ ngân), không đáng kể về mặt thống kê, xuất hiện ở cả huyết áp tâm thu và tâm trương sau khi dùng naltrexone những lần đầu. Tuy nhiên chỉ 4 đến 6 tuần nó lại quay trở về mức ban đầu, tức giảm 2-3 millimet tương ứng. Phản ứng phụ rõ rệt duy nhất của thuốc là lên hệ tiêu hoá ở phần bụng, dạ dày và ruột. Khi những hiện tượng này xuất hiện ở giai đoạn đầu điều trị, chúng được coi là những triệu chứng nhỏ khi cai nghiện bởi lúc đó ma tuý vẫn còn trong cơ thể. Những triệu chứng này sau đó cũng đã được ghi nhận trong điều trị. Một số nhà nghiên cứu đã phát hiện rằng những triệu chứng đó đôi khi cũng được giải quyết bằng việc giảm a xít trong dạ dày hoặc cho uống thuốc sau khi ăn. Do đó chất naltrexone có thể được coi là chất kích thích đối với dạ dày với một số trường hợp người nghiện.
Còn một vấn đề mang tính khoa học nữa là về: mức độ tương tác của naltrexone với các thành phần nội sinh có tính chất tương tự như ma tuý opiate, một chất mà các nhà nghiên cứu còn đang bỏ ngỏ? Những triệu chứng ở phần bụng có ảnh hưởng ra sao? Nếu một người đang được điều trị bằng naltrexone lại bí mật đưa vào cơ thể chất nội sinh mà thực chất lại là ma tuý opiate thì có thể cho rằng: những triệu chứng xảy ra không được coi là do ma tuý bên ngoài gây nên? Vậy có thể bao gồm cả những triệu chứng nhỏ xuất hiện khi cai có đặc điểm như ở phần bụng đã miêu tả ở trên.
Dù còn có vài tác dụng phụ nhỏ như trên, song chúng tôi thấy không có tác dụng nào kéo dài và nghiêm trọng trực tiếp tới sự tiêu hoá naltrexone. Chất đối kháng này vẫn được xem là loại thuốc an toàn trong điều trị cai nghiện.
Chương trình phát triển Naltrexone trong tương lai:
Chương trình nghiên cứu về chất Naltrexone của NIDA hiện nay gồm các phần: nghiên cứu kết hợp của 2 cơ quan NAS-CENA, nghiên cứu naltrexone về hành vi, nghiên cứu naltrexone trên lâm sàng mở, và một số nghiên cứu tại các cơ sở điều trị của NAS là nơi nghiên cứu chủ chốt về độ an toàn và hiệu quả của naltrexone không sử dụng hình thức thí nghiệm mù đôi (double-blind). Các nghiên cứu kết hợp của 2 cơ quan NAS-CENA bắt đầu thực hiện từ giữa năm 1974 và hiện đang trong giai đoạn thu thập dữ liệu kết quả điều trị. BRI hiện đang sắp xếp và phân tích các dữ liệu. Kết quả sẽ được trình lên uỷ ban NAS-CENA là cơ quan sẽ đưa ra báo cáo kết luận cuối cùng vào khoảng cuối năm 1976. Gần 190 đối tượng được thí nghiệm nghiên cứu được dùng ít nhất là một liều thuốc, một nửa là dùng giả thuốc (trấn an), một nửa cho dùng naltrexone. Kết quả chưa chính thức song có nhận thấy là naltrexone đã có tác dụng nhất định trong nghiên cứu.
Ngoài nghiên cứu kết hợp NAS-CENA ở trên, trong một thí nghiệm khác, trên 690 người đã được cho dùng ít nhất là một liều naltrexone tại các cơ sở khác do NIDA tài trợ, nghĩa là tổng số người được thí nghiệm là trên 775 người. Số lượng này vượt con số theo yêu cầu của Giai đoạn II kiểm tra trên lâm sàng. Do vậy chúng tôi có xem xét đưa chương trình nghiên cứu vào bước cuối Giai đoạn II và đang chuẩn bị dữ liệu để trình lên FDA vào đầu năm 1977.
Khi giai đoạn phát triển naltrexone đi đến được kết luận trước khi chuyển sang Giai đoạn III, việc tài trợ cho chương trình vẫn do tổ chức NIDA. Do vậy chúng tôi vẫn liên tục khuyến khích các nhà nghiên cứu tìm kiếm, kêu gọi nguồn tài trợ cho công tác nghiên cứu. Cho đến nay công tác nghiên cứu naltrexone vẫn đang được duy trì tiếp tục.
Bước sang Giai đoạn III, chúng tôi có xem xét khả năng việc Hãng nghiên cứu Endo, là một công ty dược phẩm và sở hữu bằng sáng chế naltrexone, sẽ thực hiện tiếp giai đoạn nghiên cứu này. Dù thuốc đã được kiểm nghiệm qua Giai đoạn II song vẫn cần phải kiểm tra và đánh giá hơn nữa trong Giai đoạn III.
Naltrexone được chứng minh là một chất thú vị, hoàn toàn không hẳn là thuốc bởi còn thiếu một số công nhận khác ngoài tác dụng đối kháng ma tuý của nó. Việc không có tác dụng dược lý khác cũng có thể được xem là một đặc điểm thú vị của thuốc. Trường hợp mà các liệu pháp khác như methadone và LAAM có xu hướng không được đồng tình, thì chúng tôi sẽ lấy liệu pháp dùng naltrexone làm chương trình trọng tâm. Tinh thần “chống nghiện ngập” đang có ở 2 vùng là California và Massachusetts. Đây là 2 nơi tiên phong và thí điểm cho các nơi khác, có tinh thần đón nhận naltrexone sử dụng làm liệu pháp.
Naltrexone được sử dụng cho đến nay và đã cho thấy hiệu quả và an toàn trên một số người nghiện. Tuy nhiên vẫn cần phải kiểm tra và đánh giá hơn nữa bằng các phương pháp mới và tiên tiến. Một số câu hỏi được đặt ra là: Làm sao để nâng cao hiệu quả của naltrexone lên mức cao nhất. Có nên nghĩ rằng thuốc như là một liệu pháp duy trì lâu dài? Hoặc nó có thể hiệu quả hơn khi được dùng kết hợp với các kỹ thuật can thiệp khủng hoảng ngắn hạn khác; hoặc là kết hợp với các liệu pháp điều chỉnh hành vi khác, tất cả đều nhằm giúp người nghiện đến với điều trị bằng naltrexone. Ngoài ra, nghiên cứu tiền lâm sàng việc áp dụng cấy thuốc vào cơ thể cũng vẫn đang được tiếp tục. Bên cạnh các câu hỏi liên quan đến chuyên môn thì cũng có những câu hỏi khác về các yếu tố ảnh hưởng như văn hoá, xã hội, môi trường, quan điểm thái độ của cả bác sĩ điều trị và của cả người bệnh. Đặc điểm về tính cách hoặc nội tâm lý của người nghiện có thuận lợi, phù hợp với phương pháp điều trị nào? (Goldstein, 1975 và 1976; Martin, 1975; Willete, 1976).
Các bài viết tiếp sau trong chuyên đề này sẽ đề cập, giải quyết các câu hỏi này cũng như làm sáng tỏ hơn, đi vào chi tiết hơn của nhiều lĩnh vực nghiên cứu về chất naltrexone. Hy vọng của chúng tôi là các nghiên cứu sẽ tiếp tục làm hé mở ra các giải pháp, làm cho liệu pháp naltrexone hiệu quả và năng suất nhất trong điều trị cai nghiện ma tuý.
References - Phần tài liệu tham khảo
Xem nguyên bản tiếng Anh
(liệt kê: tên tác giả, tên bài, tên nhà xuất bản, số trang, năm)
NHỮNG YÊU CẦU ĐỐI VỚI VIỆC PHÁT TRIỂN
MỘT LOẠI THUỐC MỚI
TS. Edward C. Tocus
Nghiên cứu và phát triển một loại thuốc mới để đưa ra thị trường là một chủ đề có thể chiếm toàn bộ của một tập bài giảng. Trong 20 phút tới, chúng tôi chỉ có thể trình bày một phần của chủ đề này. Cụ thể là một số những qui định và yêu cầu của Cơ quan quản lý Thuốc và Thực phẩm (FDA).
FDA có thẩm quyền xem xét về độ an toàn và hiệu quả của các loại thuốc, dược phẩm được lưu hành, buôn bán trên thị trường ở các bang của Mỹ.
Chương 505 trong Luật về mỹ phẩm, thuốc, thực phẩm có quy định rằng không cá nhân nào được giới thiệu, đưa chuyển vào thị trường các bang bất kỳ loại thuốc nào mà chưa có phê duyệt cho phép sử dụng. Luật cũng cho phép mọi người được nộp hồ sơ xin cấp phép cho thuốc được thương mại ở các bang. Hồ sơ phải có đầy đủ các báo cáo thẩm tra khoa học trong đó có phần đảm bảo an toàn và hiệu quả của thuốc như đã được nêu. Ngoài ra phải có cả danh sách các bài viết, thành phần đầy đủ của thuốc, cách dùng thuốc, cơ sở và qui trình sản xuất, đóng gói. Gửi kèm cả mẫu thuốc và vật phẩm.
Có một số mục là bắt buộc để có thể giới thiệu loại thuốc mới vào thị trường các bang. Thời gian còn lại chúng ta sẽ xem xét những yêu cầu của bản báo cáo thẩm tra vè độ an toàn và hiệu quả của thuốc.
Việc thẩm tra thuốc được thực hiện theo Quy định về thẩm tra loại thuốc mới (Investigational new drug regulation), gọi tắt là Quy định IND. Thuốc đang được thẩm tra vẫn có thể được vận chuyển qua các bang để nghiên cứu, nhưng phải mang nhãn hiệu là thuốc dùng cho thẩm tra. Cá nhân, đơn vị nộp hồ sơ cần chứng minh được tác dụng dược lý của sản phẩm, trên động vật hoặc là trong ống nghiệm trước khi thực hiện trên người.
Cũng có một số ngoại lệ trong chính sách, ví dụ như những tình huống được quan sát trên người được dùng thuốc theo chỉ định. Có thể có một số ngoại lệ hy hữu khác.
Ngoài tác dụng dược lý trên động vật, nhà nghiên cứu cũng cần xác định mức độ độc hại của thuốc trên động vật để từ đó xác định tác hại của thuốc với các bộ phận của cơ thể sống.
Tuỳ vào loại thuốc được điều tra mà cách xác định mức độ độc trên động vật cũng khác nhau. Thường thì người ta dùng ½ liều loại gây chết người LD50, áp dụng trên nhiều chủng loại động vật, đưa thuốc vào bằng các cách, nhằm xác định mức độ độc gây chết người của thuốc. Sau đó nghiên cứu được thực hiện bằng nhiều liều thuốc khác nhau, động vật được thí nghiệm bị giết để lấy bộ phận của nó ra làm xét nghiệm mức độ độc.Trước khi thử nghiệm trên người thì phải thử nghiệm rất lâu dài trên động vật, ít nhất là trên 2 loại động vật và phải tương đương với thời gian dự định thử trên người.
Với một số loại thuốc, ngoài việc nghiên cứu trên động vật để xác định mức độ độc trong thời gian dài còn phải phát hiện khả năng gây ung thư của thuốc.
Trước khi đưa thuốc cho phụ nữ còn khả năng sinh nở sử dụng, thì cũng cần nghiên cứu trên động vật về tác dụng của thuốc đối với chức năng sinh sản. Phần 1 của nghiên cứu này là cho dùng thuốc trước khi cho giao cấu sau đó đánh giá xác định ảnh hưởng của thuốc với khả năng sinh sản. Phần 2 là cho nhóm động vật đang mang thai dùng thuốc để xác định ảnh hưởng của thuốc tới sự phát triển của bào thai. Phần 3 là việc cho dùng thuốc trước khi sinh và trong khi cho bú để xác định tác dụng của thuốc khi sinh đẻ và với sự phát triển của sơ sinh. Dù có những thử nghiệm cận thận như ở trên song việc áp dụng thuốc trên người vẫn phải thực hiện hết sức cẩn trọng kết hợp với những kinh nghiệm lâm sàng.
Khi nghiên cứu độc tố của thuốc thử nghiệm trên động vật đã được thực hiện đầy đủ, đảm bảo an toàn để thử nghiệm trên người tình nguyện, đồng thời thành phần hoá học của thuốc cũng đã được kiểm nghiệm đảm bảo chất lượng, công tác thử nghiệm lâm sàng trên người bắt đầu được thực hiện.
Công tác thử nghiệm trên lâm sàng này có thể được chia ra làm 3 giai đoạn:
Giai đoạn I. Nghiên cứu dược lý trên lâm sàng - thử nghiệm thuốc trên người, trước hết là thử nghiệm trên những ngưừi tình nguyện để xác định tác dụng của thuốc, ngay tiếp theo là đánh giá theo liều dùng về mức độ an toàn và hiệu quả của thuốc. Hoặc vì lý do nào khác như là về mặt đạo đức, yêu cầu khoa học, thì có thể cần phải chọn lựa đối tượng để thử nghiệm. Tất cả thử nghiệm đó đều được coi là một phần của Giai đoạn I.
Tất nhiên là số lượng nghiên cứu và số lượng bệnh nhân là tuỳ thuộc vào loại thuốc song thường là nằm trong khoảng 20-80. Nghiên cứu về độ hoạt mạnh và chuyển hoá của thuốc cũng nằm trong giai đoạn này. Nghiên cứu về độ ngấm, hấp thụ thuốc được thực hiện trước, và về mức độ chuyển hoá thì được thực hiện sau.
Giai đoạn II. Điều tra trên lâm sàng trong đó có thử nghiệm so sánh đối chứng nhằm chứng minh mức độ hiệu quả và an toàn. Thông thường thì nghiên cứu được thực hiện trên một số lượng bệnh nhân hạn chế và được giám sát chặt chẽ. Cũng có khi sử dụng 100-200 bệnh nhân, tuân theo các qui định theo dõi chặt chẽ.
Giai đoạn III. Thử nghiệm trên lâm sàng được mở rộng phạm vi, được thực hiện sau khi đã có chứng minh về hiệu quả của thuốc ở một mức độ nào đó. Giai đoạn này nhằm thu thập thêm bằng chứng về hiệu quả cũng như mức độ an toàn của thuốc và cả các tác dụng phụ khác.
Các nguyên tắc sau đây được xây dựng qua nhiều năm và đã được công nhận bởi cộng đồng khoa học. Kế hoạch hoặc cách nghiên cứu, cũng như báo cáo kết quả nghiên cứu phải bao gồm như sau:
1. Nêu rõ mục đích và yêu cầu của nghiên cứu.
2. Phương pháp lựa chọn chủ đề cần có:
(a) Cần đảm bảo phù hợp với mục đích của nghiên cứu, các loại chẩn đoán, xét nghiệm phù hợp, trong trường hợp là phòng bệnh thì cần có tính mẫn cảm tính trơ.
(b) Chỉ định nhóm đối tượng được thực hiện thí nghiệm nhằm đạt khách quan.
(c) Đảm bảo tính đồng đều của các thông số như độ tuổi, giới tính, mức độ nặng hoặc thời gian bị bệnh, loại thuốc đã sử dụng.
3. Giải thích phương pháp điều tra và ghi kết quả bao gồm cả các thông số đã được đo, định lượng, đánh giá phản ứng, thực hiện khách quan về phía đối tượng được nghiên cứu và cả người thực hiện.
4. So sánh kết quả điều trị hoặc chẩn đoán theo cách cho phép đánh giá định lượng. Yêu cầu phải chính xác và phải khách quan đối với người thu thập kết quả và người làm phân tích dữ liệu. Nêu ra mức độ và phương pháp “điều tra kín” (blinding - giấu không cho biết vì mục đích đánh giá khách quan). Nói chung có 4 loại so sách được công nhận là:
a. Không điều trị: Trường hợp này không quan tâm nhiều đến việc cho dùng loại giả thuốc (nhằm trấn an). So sánh kết quả một cách khách quan của nhóm được điều trị và nhóm bệnh nhân không được điều trị.
b. So sánh kết quả của nhóm được dùng thuốc thật với nhóm cho dùng loại thuốc nhìn giống hệt thuốc thật nhưng không có tác dụng.
c. Một chế độ ăn uống, dinh dưỡng hợp lý cũng được dùng trong việc so sánh, khi mà các điều kiện chăm sóc cho các nhóm không điều trị hoặc dùng loại giả thuốc là điều trái ngược với mong muốn của người bệnh.
d. Về lịch sử bệnh trước đây: Trong một số trường hợp có liên quan đến bệnh nguy cơ tử vong cao (bạch cầu cấp từ lúc thơ ấu), có dấu hiệu và triệu chứng bệnh nặng hoặc lâu ngày (sốt khi viêm nhiễm), hoặc trong phòng bệnh mà lại có nguy cơ bệnh dịch cao, thì kết quả của việc sử dụng loại thuốc mới sẽ được so sánh về định lượng với số liệu trước đây.
5. Báo cáo tổng kết về phương pháp phân tích và đánh giá dữ liệu lấy từ nghiên cứu bao gồm bất kỳ phương pháp thống kê thấy phù hợp.
a. Để loại thuốc mới được phê duyệt thì đòi hỏi công tác điều tra, đánh giá phải đầy đủ, theo các tiêu chuẩn về cách xác định, khoảng thời gian, chất lượng, tinh khiết, liều dùng, cũng nhằm giúp kết quả điều tra có ý nghĩa.
b. Các nghiên cứu không có đối chứng hoặc chỉ được đối chứng một phần sẽ không được phê duyệt. Các nghiên cứu được thực hiện cẩn thận với đầy đủ tài liệu sẽ minh chứng cho hiệu quả và độ an toàn của thuốc được kiểm nghiệm. Các nghiên cứu được xem xét, đánh giá theo các quy định và tiêu chí ở đây. Những báo cáo về một ca biệt lập, kinh nghiệm ngẫu nhiên, hay các báo cáo thiếu đánh gia khoa học đều không được xem xét.
Khi có đầy đủ kết quả nghiên cứu, được phân tích, tổng kết theo đúng qui trình và phù hợp. Kết quả được đưa vào Form xin chứng nhận loại thuốc mới. Nếu FDA phê duyệt, thì thuốc sẽ được phép lưu hành. Trường hợp hồ sơ thiếu, không đủ bằng chứng thì cũng được trả lời là chưa đủ điều kiện cùng với lý do. Nếu hồ sơ được hoàn thiện, bổ sung đầy đủ thì việc cấp phép vẫn sẽ được thực hiện sau đó.
NGHIÊN CỨU TIỀN LÂM SÀNG VỀ ĐỘC TÍNH CỦA NALTREXONE
TS. Monique C. Braude và Ths. Michael Morrison
Giới thiệu:
Nghiên cứu về độc tính có trong một loại thuốc mới được thực hiện trên động vật trước khi được thử nghiệm trên lâm sàng. Nghiên cứu mức độ độc cấp tính và mãn tính để có thể quyết định xem có nên sử dụng thuốc trên người cũng như để khuyến cáo các bác sĩ điều trị. Vì lý do này nên liều dùng cần phải đủ mạnh để xác định độ độc cũng như xác định liều có thể gây tử vong.
Nghiên cứu cũng để tìm ra mối quan hệ của chất độc với liều dùng có hiệu quả song kết quả không thể áp dụng trực tiếp sang người được. Liều lượng được dùng trên động vật cao hơn nhiều liều lượng trên lâm sàng cần. Không thể so sánh tuổi thọ của người và của dộng vật được thí nghiệm, nên có hiện tượng là số lượng con vật sẽ chết dần theo thời gian, ví dụ sau khoảng 12 tháng. Do vậy tỷ lệ chết trong năm thứ 2 của nghiên cứu có thể được cho là do tuổi già, hay là do tác dụng của thuốc, hoặc do cả 2 nguyên nhân. FDA hướng dẫn là thí nghiệm nên kèm với tỷ lệ là 1:1. Thí nghiệm này dùng chuột và khỉ.
Nghiên cứu tiền lâm sàng độc tính của Naltrexone:
Naltrexone là một chất đặc kết tinh màu trắng, hoà tan trong nước, có nhiệt dộ tan chảy là 275oC. Công thức phân tử: C20 H23 NO4-HC1 . Naltrexone lần đầu tiên được thực hiện kiểm tra bởi Cơ quan thí nghiệm Endo về độc tính cấp của nó ở trên chuột, chuột nang (guinea pig) và chó. Kết quả là không thấy độc tính cấp. Ở chuột trong tĩnh mạch (i.v.) kết quả LD50 là 180 ± 24 mg/kg, ở dưới da (s.c.) LD50 là 570 ± 19 mg/kg, và ở miệng kết quả LD50 là 1100 ± 96 mg/kg. Ở loại chuột nang, kết quả là: (s.c.) LD50 là 1930 ± 338 mg/kg, và ở miệng kết quả LD50 là 1450 ± 265 mg/kg. Ở chó, kết quả là: (s.c.) LD50 là khoảng 200 mg/kg, và liều uống gây tử vong là xấp xỉ trên 130 mg/kg. Nghiên cứu độc tố cấp qua đường miệng ở chó không thực hiện được do thuốc gây làm con vật nôn.
Trong tất cả các nghiên cứu này, tử vong xảy ra sau những cơn co giật. Trước đó thường có biểu hiện gồm trạng thái bất yên, run run ủ dột, trầm uất, chảy dãi, nôn mửa. Cơn đỉnh điểm là sau 30 đến 60 phút cho dùng dưới da (s.c.). Các dấu hiệu dần hết sau 2 đến 4 giờ và khả năng tử vong là không suy giảm.
Trong một loạt nghiên cứu được thực hiện bởi Industrial Bio-Test theo một hợp đồng của NIDA, một số khỉ trưởng thành (2 đực và 2 cái) được cho dùng naltrexone theo liều tăng lôga. Bằng liều dùng dưới da (s.c.), quan sát thấy trọng lượng giảm với liều dùng là 100 mg/kg; hiện tượng kiệt sức, co giật và chết thấy ở cả 4 con với liều 300 mg/kg. Uống naltrexone dạng con nhộng gây lờ đờ, chảy dãi và nôn mửa với liều 1000 mg/kg và một trong số 4 con đã co giật và chết với liều 3000 mg/kg.
Nghiên cứu về độc tính bán cấp tính ở chuột:
Naltrexone được dùng bằng đường uống, truyền qua bằng ống, với liều dùng 90 ngày, cho 3 nhóm gồm 50 con chuột (25 con đực và 25 con cái). 3 nhóm cho tương ứng với 3 liều là 35, 70 và 560 mg/kg của trọng lượng cơ thể, dùng 6 ngày/tuần. Một nhóm khác là 25 con dùng làm đối chứng, cho dùng nước nhỏ giọt. Liều lượng naltrexone trong thí nghiệm này cao gấp 35, 70 và 560 lần liều dùng trên lâm sàng ở người là 1 mg/kg/ngày. Ngoài hiện tượng chảy dãi có ở hầu hết các con vật khi được dùng liều cao, được coi như là một phản ứng có điều kiện, thì mọi hoạt động của con vật được nhận thấy cơ bản là bình thường. Trọng lượng tăng, ăn uống như nhóm đối chứng, các chỉ số huyết học cũng như vậy, ngoại trừ chỉ số SGPT tăng nhưng chưa chính thức ở một nhóm chuột cho dùng liều cao. Ở nhóm được dùng liều cao thì ngoại trừ chỉ số xeton (ketone) tăng nhẹ , toàn bộ nước tiểu được phân tích, xét nghiệm thấy bình thường. Ở nhóm này mặc dù một số bộ phận có thấy xu hướng tăng cân, cũng như tăng cân của toàn bộ cơ thể, song không nhiều, không cho thấy mối quan hệ chính xác với liều lượng thuốc đượcdùng. Không thấy yếu tố gây tử vong của thuốc song một chuột đực ở nhóm dùng liều cao đã bị chết trong một tai biến do liều cao. Toàn bộ xét nghiệm qua việc mổ xác và xét nghiệm các mô trên kính hiển vi đều bình thường. Chưa phát hiện được nghiêm trọng nào ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc.
Một nghiên cứu khác về độc tính bán cấp tính 30 ngày, truyền bằng đường dưới da (s.c.) với các liều là 3, 15 và 300 mg/kg cũng cho các kết quả tương tự. Không có nguy cơ gây tử vong, chỉ khi dùng liều cao mới thấy có hiện tượng chảy dãi và hơi có trạng thái bất yên. Ở những con đực dùng liều cao có thấy trọng lượng tăng dưới mức bình thường song không có thay đổi về huyết học, bệnh lý hoặc trên lâm sàng.
Nghiên cứu về độc tính bán cấp tính ở chó:
Naltrexone được cho dùng bằng đường uống với loại thuốc viên con nhộng trong 90 ngày. Thí nghiệm gồm 3 nhóm, mỗi nhóm có 3 con đực và 3 con cái, liều dùng naltrexone là 20, 40 và 100 mg/kg, dùng 6 ngày/tuần. Liều lượng cao lúc ban đầu là 130 mg/kg nhưng sau vài ngày phải giảm bớt do con vật bị nôn ói. Một nhóm khác gồm 6 con được dùng làm nhóm đối chứng.
Trong thời gian nghiên cứu, biểu hiện của hầu hết các con chó được thí nghiệm đều thấy bình thường. Trong vài ngày đầu dùng thuốc, có biểu hiện hơi ủ dột ở 2 con khi được dùng liều nhẹ và ở 3 con khi dùng liều vừa phải, song tất cả biểu hiện này rồi cũng dần mất đi. Với liều cao là 130 mg/kg thì hiện tượng run, chảy dãi và nôn ói xảy ra ở tất cả chó được thí nghiệm, song nó giảm rõ rệt khi liều dùng giảm xuống còn 100 mg/kg. Các trạng thái như chảy dãi, nôn ói, ủ dột không liên tục, chân sau co cứng, và run rùng mình vẫn tiếp tục xảy ra nhưng với tần số giảm dần trong quá trình nghiên cứu. Khám mắt, thần kinh, thể chất, ăn uống và tăng cân đều thấy bình thường. Các chỉ số huyết học, xét nghiệm nước tiểu, khám bệnh, thần kinh được so sánh giữa nhóm thí nghiệm và nhóm đối chứng, tương đương với các mức trước khi tiến hành kiểm tra, xét nghiệm. Dù có một chút tăng cân ở một số bộ phận hoặc trọng lượng chung song điều này không cho thấy có mối quan hệ giữa liều dùng và cách dùng thuốc. Phát hiện duy nhất ở phần lớn nhóm được thí nghiệm và ở 2 con trong số nhóm đối chứng khi mổ xác là một số bất bình thường nhỏ ở phổi và có xung huyết tại dạ dày và tá tràng. Hai hiện tượng này này được cho là có thể một phần do dùng thuốc lâu, cùng với việc chảy dãi, nôn ói đã xảy ra ở hầu hết những con khi dùng liều cao.và ở một vài con khi dùng liều vừa phải. Về mô học, phổi cho thấy bằng chứng viêm phổi, viêm phế quản mãn ở mức nhẹ đến vừa. Dạ dày và tá tràng cơ bản là bình thường. Mô vú ở tất cả các con cái của cả 2 nhóm trong thí nghiệm cho thấy mức độ các ống tia không đồng đều và có sự gia tăng, căng phồng các ống tia này. Cũng có ghi nhận vài trường hợp tăng sản sinh ở 2 nhóm dùng mức liều thấp và mức liều cao. Hình ảnh cấu trúc mô vú thấy tương tự trạng thái tiết sữa. Các phần của gan ở cả 2 nhóm thí nghiệm và đối chứng có những thay đổi nhỏ trong đó có viêm nhẹ tính mạch trung tâm, u hạt hoại tử ổ và xung huyết.
Hình biểu đồ 3 (trang 22)
Nghiên cứu về độc tính của chất Naltrexone
Biểu diễn trọng lượng cơ thể của chuột đực thay đổi,
được kiểm tra qua 24 tháng nghiên cứu
Ký hiệu: - * : Nhóm đối chứng
- ê: Nhóm dùng 10 mg/kg
- 
Nhóm | Liều dùng | Số lượng con đực | Số lượng con cái |
Nhóm dùng đối chứng | 0 | 8 | 8 |
Nhóm T-I | 6 mg/kg | 8 | 8 |
Nhóm T-II | 12 mg/kg | 8 | 8 |
Nhóm T-III | 24 mg/kg | 8 | 8 |
Nhóm T-IV | 72 mg/kg | 8 | 8 |
Liều dùng | Số lượng con đực | Số lượng con cái |
0 | 5 | 5 |
1 mg/kg | 5 | 5 |
5 mg/kg | 5 | 5 |
10 mg/kg | 5 | 5 |
20 mg/kg | 5 | 5 |
Liều lượng mg/kg | Nhóm con đực | Nhóm con cái | ||
Tỷ lệ mắc hội chứng (Tuần được kiểm tra) | Tỷ lệ tử vong (Tuần được kiểm tra) | Tỷ lệ mắc hội chứng (Tuần được kiểm tra) | Tỷ lệ tử vong (Tuần được kiểm tra) | |
0 | ||||
6 | ||||
12 | ||||
24/18 | ||||
72 | 4/8 (2) (3) (3) (4) |
![]() |
QUAN ĐIỂM VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ (Trang 84) Ths. Richard B. Resnick, và Elaine Schuyten-Resnick, MSW Khi chất đối kháng ma tuý lần đầu tiên được giới thiệu đưa vào điều trị cai nghiện, bệnh nhân được điều trị không được lựa chọn phân loại và việc đánh giá mức độ thành công hay thất bại lại chỉ được dựa vào thời gian mà họ duy trì điều trị. Tuy nhiên cho đến nay công tác đánh giá của chúng tôi đã được cải tiến nhiều, xem xét cụ thể hơn như là: thuốc có thực sự hiệu quả và nếu có thì đối tượng nào là phù hợp nhất, kỹ thuật nào là tốt nhất để nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị? Một điểm nổi bật trong nghiên cứu của chúng tôi về Naltrexone là tìm hiểu “Ai phù hợp nhất”. Hy vọng rằng khi nghiên cứu hoàn thành, nó sẽ góp phần khẳng định hoặc phủ nhận mô hình điều trị cai nghiện mà chúng ta đang nói đến. Trong phần trình bày hôm nay, tôi muốn chia sẻ cùng các bạn một số điểm trong phương pháp điều trị dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi. Là những nhà nghiên cứu, chúng ta.đều tâm nguyện hiến dâng cho sự nghiệp khoa học đầy khó khăn cùng những yêu cầu khắt khe. Tuy nhiên ở đây tôi không đề cập đến số liệu nghiên cứu cụ thể mà chỉ nêu lên một số vấn đề liên quan đến việc áp dụng thuốc trên điều trị lâm sàng. Mặc dù chúng ta đang dùng loại thuốc tiên tiến có tác dụng dượclý đến tâm thần của người bệnh song theo quan điểm của chúng tôi thì nó cũng có gây ảnh hưởng xấu không nhỏ trong điều trị của nghiên cứu này mà dự kiến sẽ dùng làm mẫu để đánh giá các liệu pháp dùng thuốc khác: ví dụ như các hoạt chất có mục đích là điều chỉnh rối loạn chức năng tâm thần hoặc quá trình phát triển bệnh, mục đích có thể là làm giảm, xoá hẳn hoặc làm trầm trọng thêm một “triệu chứng đích” (target symptom). Dễ dàng nhận thấy tác dụng của thuốc khi thuốc gây ra những thay đổi đáng kể (dù là thay đổi tích cực hay là tiêu cực) trên hệ tâm thần của đối tượng được nghiên cứu; ví như là tác dụng mà Lithium gây với bệnh hưng cảm hoặc Imiprimine với bệnh trầm cảm. Chất đối kháng ma tuý không tác dụng trực tiếp với hệ tâm thần của người bệnh; lợi ích của nó chỉ là thứ yếu (secondary), bằng cách bảo vệ bệnh nhân tránh khỏi tác dụng của ma tuý. Do vậy mà mô hình làm mẫu ở trên không hẳn là giống với mô hình dùng đánh giá ảnh hưởng của hoạt chất đối với các hội chứng có thể nhận thấy trên lâm sàng mà ở nhiều trường hợp là rối loạn tiềm thức. Ví dụ với một số người trạng thái thoải mái, hài lòng lại bắt nguồn từ những hội chứng trầm cảm (depressive syndroms). Tất cả người nghiện đều cảm thấy hài lòng, mãn nguyện khi dùng ma tuý, bất chấp là hậu quả để lại ra sao đi nữa, chỉ là những mất mát thứ yếu (secondary losses). Tiếp tục như vậy chúng tôi quan sát và đưa ra các mức độ mà bệnh nhân bị ảnh hưởng (do dùng ma tuý để lại), chúng thường gây cản trở trong điều trị; lúc đầu chúng được xem là thứ yếu song thực tế cho thấy với người nghiện, chúng rất quan trọng, là tác nhân đưa họ đến với chúng tôi để điều trị. Chúng tôi biết chắc chắn là chất đối kháng ngăn cản tái nghiện. Tuỳ thuộc vào việc người bệnh tuân thủ điều trị theo đúng yêu cầu của thầy thuốc về liều lượng dùng cũng như thời gian dùng thuốc. Còn một vấn đề nữa, trong trường hợp người bệnh tham gia điều trị, đó là nỗ lực của chúng tôi, dành hết tâm sức và sự khéo léo của mình để làm sao thay đổi thái độ của họ, chấm dứt sử dụng ma tuý, thấy được tác hại thực sự của ma tuý. Chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ của mình, một việclàm đáng được đánh giá. Do đó hiệu quả trên lâm sàng của các hoạt chất này không thể tách rời, mà nó song hành cùng với hiệu quả của bệnh viện, nơi đang sử dụng các hoạt chất đó. Tôi sẽ thảo luận một số kỹ thuật trên lâm sàng mà chúng tôi thấy là quan trọng nhất, mặc dù chúng ta phải thừ nhận sự thật hiển nhiên là: đánh giá trên lâm sàng tốt chưa hẳn đã giải thích đầy đủ cơ sở, bản chất của kỹ thuật đó. Khi sử dụng chất đối kháng ma tuý, điều then chốt là nhân viên phải giúp bệnh nhân hiểu rằng điều trị không chỉ đơn thuần là dùng thuốc. Rõ ràng để đạt được kết quả tốt, chính các nhân viên phải hiểu được, nắm được và tin tưởng công việc đang làm. Điều trị cai nghiện là công việc rất gian khó chứ không chỉ đơn giản là cấp phát thuốc. Như TS. Lee Schwarts, một cộng tác viên trong chương trình nghiên cứu của chúng tôi, thường nhắc nhở tôi là: “để chữa khỏi bệnh thì dùng thuốc thôi là chưa đủ”. Tuy nhiên, thuốc chữa bệnh là công cụ để thực hiện trọng tâm ban đầu của liệu pháp – nó là một cách giúp người bệnh bắt đầu tin tưởng người thầy thuốc và nó tạo mối liên kết, hợp tác giữa đôi bên. Dù kỹ thuật liệu pháp nào được được đưa vào sử dụng thì chúng ta cũng không thể tập trung quá mức vào tầm quan trọng của mối quan hệ tốt và tích cực giữa giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Mối quan hệ này có thể được củng cố bằng nhiều cách, từ việc trợ giúp người bệnh trong giai đoạn sau cai cho đến các mặt tình cảm mà người nghiện thiếu thốn trong cuộc sống của họ. Khi lần đầu tiên chúng tôi triển khai chất đối kháng, chúng tôi đã không tính đến các yếu tố đó và kết quả khá nghèo nàn; người bệnh được củng cố khi họ được tiếp xúc đều đặn với nhân viên có chuyên môn và cảm thông, dù là mỗi lần gặp cũng chỉ ngắn ngủi. Dần dần, người bệnh học được cách trông cậy vào thầy thuốc chứ không phải trông cậy vào ma tuý, giúp họ giải toả khỏi những âu lo, có được lời khuyên, giải pháp cho những vấn đề, những điều còn phân vân trong cuộc sống. Qua mối quan hệ liệu pháp này, bệnh nhân có động lực tích cực khi họ lựa chọn, quyết định các vấn đề, điều này góp phần giúp họ sớm ổn định và hoà nhập hơn. Một yếu tố cần được xem xét trong điều trị đó là lợi ích khi mà bệnh nhân được giảng giải về thuyết điều kiện (conditioning theory) để họ có thể nhận thấy được những dấu hiệu của phản ứng có điệu kiện trong bản thân. Bệnh nhân hiểu được có thể hiện tiến triển đáng kể trong các lần phỏng vấn về sau. Ngoài ra, lợi ích nữa là cảnh báo họ về khả năng có thể xảy ra tái nghiện tại một lúc nào đó trong tương lai, dù là đã qua một thời gian dài đã được điều trị bằng chất đối kháng thành công. Tuy nhiên, sự việc dừng sử dụng chất đối kháng rồi sau đó lại dùng ma tuý mà cho rằng việc điều trị là thất bại thì chưa được thoả đáng. Liệu bạn có thể nói lá mao địa hoàng là điều trị không hiệu quả nếu một người bệnh bị xung huyết tim dừng sử dụng nó? Qua các nghiên cứu được thực hiện, chúng tôi nhận thấy là khoảng thời gian bệnh nhân tham gia điều trị với Naltrexone tăng hơn lên ở mỗi lần điều trị về sau. Cách thức mà chúng tôi sử dụng cũng tương tự như cách điều trị các bệnh mãn tính. Bệnh nhân phải được biết là khi nào tạm ngưng sử dụng thuốc, khi có triệu chứng tái nghiện thì họ cũng cần báo cáo để tiếp tục sử dụng chất đối kháng. Hãy hình dung tác dụng tích cực của nó đối với người bệnh và gia đình họ khi thấy không có gì phân biệt giữa điều trị cai nghiện với các loại bệnh khác. Tác động về tinh thần đối với người bệnh cũng khá nặng nề khi họ đã từng bị đối xử không tốt, bị xa lánh - mỗi lần tái nghiện lại bị coi là “đồ bỏ”- thực tế việc này đã xảy ra không ít. - “Ý tôi là nếu tôi có lỗi lầm, sai phạm, thì tôi còn có thể quay trở lại với chương trình?”. Trọng tâm của điều trị là người bệnh cần thay đổi “lối sống” chứ không phải là “sẽ không bao giờ sử dụng ma tuý nữa”. Nếu đây là trọng tâm đúng, mà chúng tôi cũng tin tưởng là đúng, thì tiếp theo nhân viên điều trị cũng phải tin tưởng để truyền niềm tin đó tới người bệnh. Với một số người, bản cam kết phục hồi cùng chất đối kháng chỉ được thực hiện sau khi bị tái nghiện hoặc đã tái nghiện một vài lần. Một số tự cảm thấy hổ thẹn, một số khác cần có thêm thời gian để hiểu thầy thuốc có quan tâm tới họ, sẵn lòng giúp đỡ họ những lúc khó khăn. Chúng tôi phát hiện là hầu hết những bệnh nhân phục hồi thành công đều là những người biết cách dựa vào sự giúp đỡ của thầy thuốc, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của điều trị. Khi mối quan hệ này trở nên tin cậy cùng với những nguồn vui mới thì bệnh nhân cũng ngày càng cảm thấy những hứng thú từ ma tuý cũng vơi đi. Đưa ra đây một ví dụ cụ thể của một trường hợp để minh hoạ:. Một bệnh nhân nam 28 tuổi đã được chúng tôi điều trị với Methadone được 4 năm, cảm thấy hoàn toàn không còn ma tuý, đã có những chuyển biến tích cực trong cuộc sống. Thầy thuốc điều trị cũng đã có kết luận tốt song có đề nghị là điều trị thêm với Naltrexone. Ban đầu anh ta từ chối vì cho rằng không cần thiết. Hai tháng sau lần cuối cùng dùng Methadone, người bệnh này bắt đầu cảm thấy phải vật lộn với cảm giác khó chịu và thèm ma tuý ngày càng tăng. Anh ta dùng liều 400 mg Methadone tại nhà và bắt đầu có cảm giác dễ chịu ngay. Trong thời gian này anh ta gặp thầy thuốc hàng ngày, liên lạc cả vào ban đêm và ngày nghỉ cuối tuần khi cảm thấy căng thẳng và có triệu chứng nặng. Cuối cùng thì các triệu chứng vẫn càng ngày càng trầm trọng đến mức bệnh nhân cảm thấy không thể chịu đựng nổi và anh ta đã gọi điện thoại đến bệnh viện báo cáo sự việc. Trên đường tới bệnh viện có qua East Harlem là nơi trước đây thường kiếm ma tuý ở đó, anh ta đã phải quyết liệt chống lại cám dỗ. Bệnh nhân này cuối cùng đã đến bệnh viện và đề nghị cho được điều trị với Naltrexone. Sau đó, anh ta đã tuyên bố rằng Naltrexone đã cho anh một tinh thần thoải mái, có nghị lực, bản lĩnh. Ngoài ra bệnh nhân cũng thừa nhận là duy trì mối quan hệ tốt với thầy thuốc đã giúp bệnh nhân vươn lên, hướng tới những điều tốt đẹp, không ma tuý. Trong những tháng đầu tiên điều trị cai nghiện, chính thầy thuốc là người giúp đỡ đầu tiên, sau đó là sự trợ giúp của thuốc Naltrexone. Nếu không đủ 2 sự trợ giúp này thì không thể thành công. Bệnh nhân này dùng Naltrexone chỉ 01 tháng, khi cảm thấy tốt là thôi không dùng. Cho đến hôm nay là đã được trên 2 năm, bệnh nhân vẫn duy trì tốt, không có ma tuý. Chúng tôi có nhiều bệnh nhân tương tự như vậy: Thuốc đối kháng và Thầy thuốc phải kết hợp cùng nhau giúp đỡ người nghiện. Việc đến điều trị cũng là một vấn đề quan trọng. Bệnh nhân dùng Methadone đến bởi họ sợ bị ốm đau, bệnh tật; bệnh nhân dùng thuốc đối kháng không có lo sợ như vậy. Việc đến với điều trị của họ xuất phát từ lòng mong muốn thực sự là duy trì một cơ thể không ma tuý, lo lắng với gia đình hay với những người thân yêu, hoặc bởi mối quan hệ tốt với thầy thuốc. Cũng có vài người đến bởi có cam kết từ đầu với thầy thuốc. Có thông điệp mạnh mẽ tới bệnh nhân là nếu họ bỏ một ngày điều trị thì sẽ bị thầy thuốc gọi ngay. Bệnh nhân đã bày tỏ ngạc nhiên về điều này bởi họ chưa từng thấy bao giờ như vậy ở những nơi họ đã từng đến điều trị. Yêu cầu dùng thuốc hàng ngày là một cách tốt đối với bệnh nhân dùng chất đối kháng, ít nhất là trong những tháng đầu tiên. Nó không chỉ tạo quy củ trong cuộc sống của bệnh nhân cũng như tạo mối liên lạc giữa thầy thuốc và người bệnh mà nó còn nhắc nhở thầy thuốc về tiềm ẩn khả năng tái nghiện nếu họ bỏ một ngày thuốc. Nhiều bệnh nhân cảm thấy là họ có thể bỏ một ngày thuốc và dùng ma tuý chỉ “một thoáng thôi”. Về việc này chúng tôi thấy chất đối kháng có ưu điểm bởi 2 lý do: Bệnh nhân phải đưa ra một quyết định tỉnh táo khi bỏ thuốc điều trị, họ không thể phủ nhận trách nhiệm của mình khi dùng ma tuý. Rất nhiều bệnh nhân tích cực đang dùng chất đối kháng – theo nhận định của chúng tôi - lại có dấu hiệu dùng ma tuý do thụ động, do bốc đồng. Bằng cách giúp bệnh nhân hiểu được những động cơ đó, người thầy thuốc đã làm cho bệnh nhân ý thức được hành động của họ, thay vì việc lấp liếm cho rằng việc dùng ma tuý là do một chút “yếu đuối”, không làm chủ được bản thân. Chúng tôi thường nói với bệnh nhân và gia đình họ rằng việc không chấp hành đúng chỉ định dùng thuốc cũng đồng nghĩa với việc bệnh sẽ nặng hơn. Một bệnh nhân còn đang lưỡng lự, chưa dùng thuốc thì cũng không hẳn là sẽ bỏ thuốc ngày hôm đó nếu anh ta biết rằng làm như vậy thì cũng như thể tuyên bố với gia đình và nhân viên rằng: ”Hôm nay tôi sẽ bắn vài bi heroin”. Chúng tôi thấy rằng sự tác động của gia đình rất có ảnh hưởng khi người cai nghiện còn đang lưỡng lự, anh ta sẽ được hỗ trợ để vượt qua cho đến khi có tâm lý ổn định, đủ tỉnh táo và bản lĩnh. Kết luận lại chúng tôi mạnh mẽ nhấn mạnh rằng người thầy thuốc cần coi đối tượng nghiên cứu của mình nhưng các bệnh nhân - cần toàn tâm, toàn ý, hết lòng cứu chữa cho họ, hồi phục cho họ như với bất kỳ bệnh nhân nào khác – không phân biệt người nghiện với các người bệnh khác. KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG BẰNG NALTREXONE TRÊN 370 NGƯỜI CAI NGHIỆN (Trang 88) Muriel Thomas RN, Ths. Frank Kauders, Marcel Harris, Judy Cooperstein, RN, TS. Gordon Hough, Ths. Richard Resnick Giới thiệu chung: Bộ phận Nghiên cứu và Điều trị cai nghiện (Division of Drug Abuse Research and Treatment) của Trường đại học y khoa New York bắt đầu sử dụng Naltrexone vào năm 1973. Kể từ đó, 370 người nghiện đã được điều trị cai trừ độc tố gây nghiện (gọi là cai nghiện – detoxified) và tiếp theo cho dùng Naltrexone. Nơi điều trị được đặt ở East Harlem là nơi có tỷ lệ người nghiện cao. Thành phần người nghiện được điều trị ở đây gồm: 38% là người da đen, 38% nữa là người Puerto Rican, và 24% còn lại là da trắng. Chất nghiện/ hay bị lạm dụng chủ yếu là Heroin /hoặc Methadone bất hợp pháp. Bệnh nhân đến đây điều trị thuộc đủ mọi thành phần xã hội song chủ yếu là tầng lớp có địa vị kinh tế - xã hội thấp. Họ được đưa đến điều trị từ các cơ quan, tổ chức trong cộng đồng như là các nhân viên thi hành án, các cơ sở cai nghiện trong khu vực, và cả những bênh nhân được biết tới Naltrexone và nói với bạn bè và người thân. Khi chúng tôi bắt đầu nghiên cứu Naltrexone, rất nhiều bệnh nhân đã tỏ ý nghi ngờ. Lúc đó Cyclazocine đã phổ biến trong cộng đồng. Không giống như ở các cơ sở điều trị khác, bệnh nhân ở Trường đại học Y khoa New York đã được sử dụng Cyclazocine mà không gặp mấy khó khăn và tác dụng phụ. Do vậy việc triển khai dùng Naltrexone cần phải quảng bá để cả thầy thuốc và bệnh nhân tin tưởng, sẵn sàng đón nhận Naltrexone vào điều trị. An toàn & Tác dụng phụ: Phát hiện trước tiên và có thể là quan trọng nhất trong điều trị bệnh nhân với Naltrexone là thuốc an toàn với rất ít tác dụng phụ. Tác dụng phụ thường thấy (dù ở trên rất ít bệnh nhân) là đau thượng vị, đặc biệt là khi uống thuốc lúc đói, và huyết áp có tăng nhưng ở mức không đáng ngại. Triệu chứng đau thượng vị có giảm tần suất khi tần suất sử dụng thuốc có thay đổi. Ở những bệnh nhân đầu tiên, đây là triệu chứng duy nhất trên bảng danh sách, nó có tăng khi Naltrexone được dùng tiếp theo sau 7 ngày không dùng ma tuý hoặc sau một thời gian dùng loại giả dược. Triệu chứng đau này thường làm bệnh nhân thờ ơ trong lần 2 sử dụng thuốc tiếp theo. Việc tiêm Narcan (0,8 – 1,2 mg naloxone) trước khi sử dụng Naltrexone được giới thiệu áp dụng. Nếu việc tiêm này làm lắng các triệu chứng thì việc dùng Naltrexone vẫn phải đợi cho đến khi kiểm tra Narcan là âm tính. Thử nghiệm trên hầu hết bệnh nhân cho thấy Narcan cho phép liều dùng 100 mg Naltrexone không gây khó chịu. Phát hiện này cho thấy là trên nhiều bệnh nhân triệu chứng đau trên chỉ là một triệu chứng thứ yếu khi cai. Đến nay thì số lượng bệnh nhân bị đau thượng vị còn rất ít, những bệnh nhân này thường là có tiền sử đau dạ dạy, ruột từ trước. Triệu chứng đau khi sử dụng Naltrexone có thể điều chỉnh bằng việc làm giảm a-xít trong dạ dày hoặc là ăn trước khi uống thuốc. Một số xem xét khi điều trị: Phát hiện thứ hai của chúng tôi là Naltrexone rất nhạy cảm với rất nhiều bệnh nhân, dù là có hiệu quả nhất nhưng nó đòi hỏi thái độ tích cực của nhân viên và chương trình điều trị phải đa dạng. Việc dùng Methadone vẫn nên duy trì, đặc biệt với bệnh nhân chưa phù hợp với chất đối kháng. Số liệu về nhập viện, xuất viện của 262 bệnh nhân được điều trị trong một năm rưỡi qua cho thấy có khoảng 40 người đã quay trở lại tái nhập viện 3 lần. Tại thời điểm viết báo cáo này (tháng 5/1976), có 9 trong số 50 bệnh nhân đang được điều trị với Naltrexone đã bỏ điều trị, bị tái nghiện, và sau đó đã quay trở lại. Số liệu ở chỗ chúng tôi cho thấy là bệnh nhân sẽ duy trì điều trị lâu hơn ở những lần được tái nhập viện về sau. Trong 18 tháng vừa qua, có 20 người đã dùng Naltrexone chỉ 01 liều, 39 người dùng Naltrexone nhiều hơn 01 lần nhưng dưới 01 tuần, 132 dùng thuốc được từ 1 tuần đến 3 tháng, 50 người từ 3 tháng đến 6 tháng và 21 người là trên 6 tháng. Nghiên cứu có cho thấy không có mấy yếu tố tác động đến việc bệnh nhân đồng ý sử dụng thuốc, ngoài việc bệnh nhân bày tỏ muốn cai hoàn toàn ma tuý. Chúng tôi tin rằng công tác tư vấn với việc phỏng vấn nghiêm túc, trò chuyện thân mật là một khâu rất quan trọng trong điều trị với Naltrexone. Mức độ mà tư vấn viên ảnh hưởng đến người nghiện có tác động đến việc duy trì hay quay trở lại điều trị của bệnh nhân. Khi tư vấn, nhân viên giúp bệnh nhân bày tỏ, nói ra những gì họ còn e ngại. phân vân; nhấn mạnh rằng để chữa khỏi bệnh thì chỉ dùng thuốc thôi là chưa đủ. Kinh nghiệm cho chúng tôi thấy: điều trị là cả một quá trình với những giai đoạn khác nhau, có cả những tiến bộ sau khi vượt qua tái nghiện. Chúng tôi nói với bệnh nhân rằng hãy quay lại điều trị nếu cảm thấy có triệu chứng thèm hoặc tái nghiện. Một điểm đặc biệt của Naltrexone là thuốc cho phép sử dụng khi họ cảm thấy có dấu hiệu thèm ma tuý, không sợ bị ảnh hưởng xấu do dùng thuốc. Có một số bệnh nhân đến với cơ sở điều trị song vẫn có những e ngại, ngại ngùng tiếp xúc với thầy thuốc. Có một bệnh nhân đến chỗ chúng tôi 5 ngày/tuần, duy trì như vậy trong nhiều năm. Anh ta đã từ chối lịch làm việc 3 ngày/tuần khi cho dùng Methadone. Khi bệnh nhân này đã được điều trị cai xong (detoxified) và chuyển sang dùng Naltrexone thì anh ta lại tiếp tục đến khu điều trị 5 ngày/tuần. Gần đây anh ta đã đồng ý lịch 3 ngày/tuần. Tuy vậy quan hệ của bệnh nhân này với các thầy thuốc vẫn rất hời hợt, duy trì đến bệnh viện 3 ngày/tuần chỉ đơn giản là để lấy thuốc Naltrexone. Nhìn chung nhân viên của chúng tôi chấp nhận cách đến điều trị như vậy; Bệnh nhân đến điều trị, có bỏ dở, rồi lại quay trở lại điều trị. Người bệnh tìm thấy sự tin cậy ở thầy thuốc và bệnh viện chứ không chỉ đơn thuần là thuốc điều trị. Ở chỗ chúng tôi cũng không còn thấy ngạc nhiên việc người bệnh hăm hở đến song rồi lại ca thán những khó khăn khi bắt đầu điều trị. Hầu hết là cần có thời gian để quen dần với việc điều trị và những thay đổi. Một số chỉ định đặc biệt với Naltrexone: Chúng tôi nhận thấy rằng Naltrexone còn có hữu hiệu với một số nhóm người nghiện khác ngoài nhóm nghiện ở đường phố. Thứ nhất là nhóm bệnh nhân đã cai nghiện với Methadone. Chúng tôi đang nghiên cứu dùng Naltrexone như là một phương pháp điều trị chuyển đổi (transitional treatment) cho nhóm này. Trong một nghiên cứu mù đôi thử nghiệm so sánh nhóm dùng Naltrexone và nhóm dùng giả dược: lấy 25 bệnh nhân thử nghiệm nghiên cứu; toàn bộ những người này đã được điều trị với Methadone được từ một năm rưỡi đến 3 năm, đang đi làm hoặc đi học và không hề lạm dụng ma tuý từ 6 tháng trở lên trước khi bắt đầu thực hiện cai. Sau khi có thoả thuận đồng ý, bệnh nhân được phân một cách ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm dùng Naltrexone và nhóm dùng giả dược. 19 bệnh nhân đầu tiên được coi là có hiệu quả theo đánh giá chủ quan của các nhân viên và được đưa vào liệu pháp với tư vấn viên. 6 bệnh nhân gần đây nhất được giao cho một nhân viên quan sát theo dõi để đánh giá, người này hoàn toàn không biết bệnh nhân nào thuộc nhóm nào trong 2 nhóm nghiên cứu (Naltrexone & giả dược). Các bệnh nhân đều được cho biết về tác dụng của thuốc là có thể làm giảm các triệu chứng khó chịu xảy ra sau khi cai bằng Methadone. Toàn bộ bệnh nhân dùng thuốc Naltrexone đều cho thấy có ít các triệu chứng hơn so với nhóm bệnh nhân dùng loại giả dược. Sự khác biệt giữa 2 nhóm chưa thể hiện rõ về mặt thống kê. 6 bệnh nhân gần đây nhất cũng được so sánh về phản ứng qua phỏng vấn trên lâm sàng. Một số bệnh nhân chủ yếu tập trung về những khó khăn trong mối quan hệ với mọi người ở nhà, tại cơ quan hay trường học; ít có những phàn nàn về thể trạng cơ thể. Với những bệnh nhân còn lại thì lại ngược lại: khi phỏng vấn trên lâm sàng họ chủ yếu phàn nàn về thể trạng cơ thể hơn là các khó khăn trong các mối quan hệ với mọi người. Khi nghiên cứu dừng áp dụng mù đôi, 6 tháng sau khi đã cai xong (detoxified) hoặc có thể gọi là kết thúc điều trị, thì các bệnh nhân hay phàn nàn về các vấn đề về giao tiếp với mọi người khác thì hầu hết là thuộc nhóm dùng thuốc Naltrexone; còn nhóm hay phàn nàn về thể trạng cơ thể lại thuộc nhóm dùng giả dược. Lấy một trường hợp nổi bật như sau: Một bệnh nhân có phàn nàn về khó khăn trong mối quan hệ với bạn gái xảy ra trong 8 tuần điều trị đầu tiên, đến tuần thứ 9 thì lại bắt đầu phàn nàn về những triệu chứng khó chịu của cơ thể như: đau mỏi khớp, cu rút dạ dày, cảm giác hay chảy nước mắt và ra mồ hôi. Nhân viên quan sát và theo dõi (observer) đã ghi lại những thay đổi này trong biểu đồ của bệnh nhân. Qua nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy rằng việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân có thể thay đổi từ loại thuốc thật sang loại giả dược vào cùng thời điểm mà quan sát thấy có những thay đổi trên lâm sàng ở bệnh nhân có liên quan. Sự khác biệt giữa 2 nhóm trên cho thấy là Naltrexone có thể làm mất đi các triệu chứng khi cai nghiện (loại thứ cấp), đặc biệt là trạng thái ngủ mê man, chán ăn, mệt mỏi, kém tập trung. Bệnh nhân nào cảm thấy Naltrexone có hữu hiệu thì được nhận thuốc Naltrexone, còn những người cảm thấy không hữu hiệu mấy thì nhận loại giả dược. Thử nghiệm tiếp tục được thực hiện và qua đó những phát hiện về sự khác biệt giữa 2 nhóm dùng thuốc thật và loại giả dược sẽ góp phần quan trọng vào công tác điều trị. CƠ SỞ LÝ LUẬN TRONG ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ (Trang 119) BS. Abraham Wikler Giải thích từ ngữ: Trong bài này tác giả luôn dùng một số khái niệm như: - conditioned abstinence: Trạng thái cai có điều kiên, ở đây có thể hiểu là Cai có sự trợ giúp của thuốc. - unconditioned abstinence: Ngược lại với trên, trạng thái cai không điều kiên, chủ yếu nhờ vào sự tự chống đỡ của cơ thể. Cơ sở lý luận về điều trị cai nghiện bằng chất đối kháng ma tuý đã được thể hiện rõ bởi Martin và các đồng nghiệp (1966). Tóm lại, việc bệnh nhân ngoại trú tiếp tục duy trì trạng thái đã cai nghiện bằng một liều uống hàng ngày chất đối kháng ma tuý nhằm 2 mục đích: (a) loại bỏ động cơ, ham muốn tìm kiếm và sử dụng ma tuý; và (b) là dập tắt trạng thái thèm thuốc của cơ thể (kể cả lên cơn nghiện) do kiêng khem không dùng ma tuý – có thể coi tác dụng của thuốc như là một phản ứng với các tác động kích thích của môi trường xung quanh, với tác dụng đó thì khiến cho việc cai không điều kiện trước đây trở thành có điều kiện (Wikler, 1948; 1965). Không cần phải thêm gì khác, chỉ cần bệnh nhân ngoại trú duy trì dùng chất đối kháng để “hồi phục”, đồng thời trang bị cho họ những kỹ năng cần thiết để có một nghề nghiệp có ích trong xã hội, hình thành những mối quan hệ mới với những người không nghiện ngập để trợ giúp lẫn nhau, cũng như khuyến khích họ từ bỏ những thói hư, tật xấu được coi là bất hợp pháp, những thứ đã bám rễ, ăn sâu vào họ trong thời gian họ nghiện ngập. Quá trình duy trì dùng đối kháng ma tuý này cũng có tác dụng trợ giúp đắc lực cho những đối tượng đã được cai bắt buộc (theo qui định của nhà tù, có hoặc không có giai đoạn quản chế) trong đó nó có cho phép người cai nghiện tiếp xúc với những yếu tố “có thể gây nghiện” trong môi trường xung quanh; bệnh nhân có thể được thử thách với cả những triệu chứng do cai có điều kiện gây ra, cách điều trị này không sợ ảnh hưởng xấu từ tác dụng dược lý của ma tuý gây ra. Kết quả là nếu bệnh nhân được thử thách đầy đủ thì các triệu chứng do cai nghiện có điều kiện gây ra sẽ được dập tắt thông qua những thử thách được lặp đi lặp lại. Nhấn mạnh về tầm quan trọng của việc tiệt trừ các triệu chứng do cai có điều kiện gây ra và các hành vi tìm kiếm ma tuý là để giảm thiểu ở mức thấp nhất khả năng xảy ra tái nghiện sau khi việc điều trị cai nghiện với chất đối kháng ma tuý của bệnh nhân ngoại trú kết thúc. Wikler (1974) đã đề xuất một chương trình “điều trị tích cực” thực hiện ngay khi bệnh nhân còn đang được điều trị cai nội trú trong bệnh viện, tiếp sau đó là điều trị ngoại trú bằng việc duy trì dùng chất đối kháng ma tuý. Dựa theo mô hình đã thí nghiệm trên động vật dùng để dập tắt các hành vi và phản ứng có điều kiện, một đề xuắt được đưa ra đối với nhóm bệnh nhân nội trú là: cho bệnh nhân đã cai và đã dùng chất đối kháng ma tuý được tiếp xúc với các điều kiện gây nghiện và tất nhiên cho thử thách với cả các triệu chứng do cai có điều kiên gây ra; thử cho đối tượng tiêm chích heroin vào người; hy vọng rằng, với tác dụng của chất đối kháng ma tuý thì ma tuý được tiêm chích này cũng mất tác dụng. Các điều kiện gây nghiện ở đây có thể là dùng bộ tranh về heroin (Teasdale, 1973) hoặc cảnh bệnh nhân đã cai tự tiêm chích heroin trong điều kiện không bị cản trở. Sau khi hoàn thành giai đoạn cai tích cực nội trú với chất đối kháng ma tuý, bệnh nhân có thể tiếp tục điều trị ngoại trú, hàng ngày uống thuốc đối kháng ma tuý. Giả định dưới các điều kiện khác nhau trong môi trường ngoại trú, bệnh nhân có thể dễ dẫn tới các hành vi tái nghiện thì trong điều kiện “tự nhiên” như vậy thì cuộc chiến chống lại ma tuý vẫn không hề ngưng nghỉ, vẫn được theo dõi thường xuyên, dù việc kiểm tra morphine qua nước tiểu không còn theo lịch như trước. Do vậy có đề xuất là nên duy trì tiếp tục dùng chất đối kháng ma tuý từ 10 tháng cho đến 01 năm (ngoài khoảng thời gian cai kéo dài là khoảng 30 tuần, Martin và Jasinski, 1969) và nếu nước tiểu vẫn âm tính với morphine thì có thể cho dừng chất đối kháng ma tuý. Các triệu chứng do cai có điều kiện và hành vi tìm kiếm ma tuý được tiệt trừ và bệnh nhân được “phục hồi”, khả năng tái nghiện giảm xuống mức thấp nhất. Thí nghiệm trên chuột cho thấy tác dụng của liều tiêm chích morphine vào tĩnh mạch có thể được loại bỏ bằng việc điều trị (đón) trước bằng Naloxone và sự xuất hiện của một tác động có điều kiện thấy trong không gian kín đã được Davis và Smith (1974) chứng minh. Có một số câu hỏi được đặt ra trong nghiên cứu này là liệu rằng việc giảm áp lực đòn bẩy (lever-pressing) đối với morphine không hẳn là do các điều kiện bất lợi mà là do cai, với mức độ như là lúc vừa được điều trị trước với Naloxone; mức áp lực đòn bẩy không thấy tăng trước khi nó giảm sút nhanh chóng. Naloxone có thể gây ra một hội chứng tiềm ẩn do cai khá nghiêm trọng, ở chuột dù chỉ tiêm một liều lượng rất nhỏ morphine là 60 mcg/kg, trong 3 ngày trước khi có điều trị trước với Naloxone. Tuy nhiên ở một số con chuột khác cũng tiêm tĩnh mạch morphine, việc cai hoàn toàn được hoàn thành bằng việc dùng dung dịch nước muối (saline) thay thế cho morphine trong phòng kín và có tác động có điều kiện; dưới các điều kiện này áp lực đòn bẩy cũng không tăng. Tuy nhiên như đã dự báo từ trước, tiến hành cai tích cực trên người gặp một số khó khăn đặc biệt bởi con người có giác quan nhận thức, suy luận, cảm nhận được hành động và sự việc nên kể cả người thực hiện thí nghiệm cũng khó đoán trước được. Từ một số báo cáo chưa được công bố cho thấy là có 2 vấn đề chủ chốt ảnh hưởng việc cai bằng chất đối kháng trên bệnh nhân nội trú: (a) bệnh nhân từ chối việc tiêm chích heroin hay bất kỳ chất ma túy nào khác khi thấy có tác dụng với chất đối kháng, anh ta biết rằng không còn bị “lên cơn” nữa; và (b) bệnh nhân báo cáo rằng chất đối kháng ma tuý đã làm anh ta không còn thèm ma tuý nữa, hay chất đối kháng có tác dụng “bão hoà”. Vấn đề là liệu tác dụng đối kháng trong chất đối kháng ma tuý đã được sử dụng hết chưa, tác dụng “bão hoà” trên cơ quan cảm thụ (receptor) là rất quan trọng trên cả 2 mặt là thực tiễn và lý thuyết. Nếu loại giả dược tạo ra dư vị giống như Naltrexone thì thử nghiệm mù đôi trong đó có cho đối tượng tiêm chích heroin hoặc hydromorphone có thể giải đáp được vấn đề này. Nếu đúng, thì tác dụng “gây bão hoà” của chất đối kháng ma tuý sẽ giúp xoá đi các triệu chứng Ví dụ, một người nghiện được nhâp viện và được điều trị cai các độc tố gây nghiện (detoxified), sau đó Phụ lục - kết luận tổng kết: Nếu được chứng minh rằng chất đối kháng ma tuý có tác dụng “làm bão hoà” thì việc xoá đi các triệu chứng xảy ra do cai có điều kiện có thể diễn ra như sau: Cho nhập viện một nhóm người nghiện đã được cai trừ độc tố nghiện (detoxified), cho họ ký bản hợp đồng thoả thuận (có mức thưởng tiền); cho ở nội trú trong bệnh viện ít nhất là một tháng, bất kể có cho họ được phép tiêm chích ma tuý hay không. Chưa sử dụng bất kỳ chất đối kháng ma tuý nào. Sau đó cho phép một số đối tượng tiêm chích heroin nhưng chưa cho dùng chất đối kháng ma tuý; trong khi đó số đối tượng khác không được phép tiêm chích bất cứ thứ gì. Khi xem lớp đàn anh đang tiêm chích nhưng lại không được phép làm như vậy tất nhiên sẽ gây cho người nghiện cảm giác “thèm muốn” và các dấu hiệu/ hay triệu chứng khác (có điều kiện- conditioned abstinence), cứ lập lại hàng ngày thì sẽ dần dần quen dần và cuối cùng là biến mất. Sau đó nên cho các đối tượng này dùng liều kháng đầy đủ bằng Naltrexone và cho phép ngoại trú khi mà không còn hành vi tìm kiếm ma tuý; có thể là naltrexone được duy trì sử dụng hàng ngày và đối tượng vẫn “thèm” heroin hay các chất ma tuý khác. Lại tiếp nhận loạt bệnh nhân mới nhập viện, cho nội trú và lại lặp lại là cho phép tiêm chích nhưng không cho kháng ma tuý, trong khi đó thì nhóm đã được tiêm chích trước đó mà không dùng kháng (blockade) thì bây giờ được cai trừ độc tố nghiện (detoxified), thực hiện theo trình tự, cho ký hợp đồng khác nếu thấy cần thiết. Sau khi những đối tượng này chuyển sang ngoại trú, nhóm nội trú lại được hình thành tiếp. Về việc kiểm soát, thì một số đối tượng mà được cho phép tự tiêm chích heroin mà không dùng kháng thì có thể lại được điều trị trừ độc tố, rồi chuyển sang ngoại trú với việc dùng Naltrexone mà không cần trải qua trình tự điều trị tiêu trừ các triệu chứng do không dùng ma tuý gây nên. NHỮNG HẠN CHÉ TRONG PHƯƠNG PHÁP CAI NGHIỆN BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ BS. Roger Meyer, Ths. Mary Randall, Cn. Cecily Barrington, (trang 123) BS. Steven Mirin, TS. Isaac Greenberg Trong một nghiên cứu vào năm 1966, Martin đã đưa ra việc sử dụng Cyclazocine trong điều trị dài ngày cho người nghiện heroin. (1) Wikler đã đưa ra một chương trình về hành vi có ảnh hưởng tích cực trên bệnh nhân đang điều trị cai nghiện với chất đối kháng ma tuý, làm tiêu tan các triệu chứng do cai nhịn thuốc (đói ma tuý – conditioned abstinence) và triệu chứng do vẫn dùng ma tuý. (2) Khi chất đối kháng ma tuý đã được sử dụng một vài năm, thực hiện trên người bệnh vẫn hoạt động, đi lại; thì phác đồ của Wikler vẫn là phương pháp duy nhất trong điều trị bằng đối kháng ma tuý mà một mặt là hoàn toàn dựa trên cơ sở dữ liệu từ thực nghiệm trong Labô thí nghiệm, và mặt khác là dùng các đặc tính đặc biệt của chất đối kháng. Phác đồ của Wikler dựa trên khái niệm cho rằng các kích thích mà trước đó đi đôi với các triệu chứng do cai nhịn thuốc không điều kiện (unconditioned abstinence symptoms) cũng sẽ khơi gợi hiện tượng như trong hội chứng cai (abstinence syndrome) ở trên người đã từng nghiện ma tuý. Theo đó, những người này có thể bị tái nghiện do bị tác động từ các yếu tố từ môi trường xung quanh giống như ở trên. (3) Wikler đưa ra rằng với sự hiện diện của các yếu tố kích thích liên quan đó, thì người nghiện được điều trị với chất đối kháng ma tuý vẫn luôn phải có bản lĩnh trước ma tuý, cần dập tắt ngay hành vi sử dụng ma tuý. (2) Do đặc tính trung tâm của giả thiết cai nghiện dùng chất đối kháng ma tuý nên cần phải xem xét, đánh giá các số liệu gần đây, đây là việc quan trọng.và có thể tác động làm thay đổi phác đồ điều trị bằng chất đối kháng ma tuý này. Khi định nghĩa trạng thái “tiệt trừ” (extinction), các nhà tâm lý học thực nghiệm (mà theo cá nhân tôi) có vẻ vẫn còn chưa đưa ra rõ ràng. (4) Một cái đơn giản nhất là việc tiệt trừ hành vi tìm kiếm thức ăn ở những con vật đang đói bụng, nó liên quan đến các yếu tố sau: 1) do những kích thích có sẵn trong môi trường, hình ảnh thức ăn phơi bày đã tạo ra cảm giác thèm ăn, và 2) các điều kiện có thể làm nảy sinh cảm giác thèm ăn (về hành vi/ behavior) nhưng động lực thúc đẩy (reinforcement) lại không xảy ra. Kết quả của điều kiện này là hành vi ban đầu đó (sự thèm thuồng) sẽ ngày càog lớn dần lên trước khi nó chấm dứt; ngưỡng hành vi bực tức giàm đi và tất nhiên làm cho hành vi này (sự bực tức) có khả năng tăng hơn. Ở những con vật nghiện ở thể cho tự dùng ma tuý, hành vi tìm kiếm ma túy được dập tắt nếu cho thay dùng morphine bằng dung dịch muối. (5) nếu cho con vật nghiện dùng liều naloxone mức thấp, thì thấy hành vi tìm kiếm ma tuý của nó có tăng lên, giả sử trong trường hợp phản ứng lại với trạng thái khi cai nhịn ma tuý. (6) hành vi như vậy bị tiêu trừ khi có dùng liều chặn cao bằng Naloxone, do không thể giảm bớt triệu chứng do cai nhịn thuốc. (6) việc tiệt trừ biểu lộ phản ứng ở những con vật nghiện ma tuý có thể xảy ra. Cũng thấy rõ là hành vi có thể được tái lập lại dưới các điều kiện có mặt của các tác nhân kích thích. Việc tiệt trừ các phản ứng tự phát ở thể có điều kiện xảy ra khi có một kích thích loại có điều kiện được lặp đi lặp lại mà lại không có tác động của loại kích thích không điều kiện. Theo đó, phản ứng tự phát sẽ không còn xảy ra đối với các kích thích có điều kiện. Do vậy, Goldberg và Schuster đã quan sát quá trình tiêu trừ nhanh chóng các phản ứng do cai nhịn có điều kiện (có quan hệ với ánh sáng đỏ - red light). (7) Ngược lại, các kích thích có quan hệ với việc làm gia tăng hành vi đến với ma tuý (v.d. một ánh sáng đỏ có mặt cùng với mỗi lần tiêm chích ma tuý) thì đòi hỏi cần có một số đặc tính bổ sung được duy trì cho đến 19 ngày sau khi cai hoàn toàn với ma tuý. (8) Giống như ánh sáng đỏ trong thực nghiệm của Goldberg và Schuster, một số kích thích cụ thể có thể đi đôi (theo mô hình điều kiện cũ) với những lúc cai không dùng ma tuý hoặc những lúc dùng thuốc đối kháng ma tuý, được thực hiện trên con vật nghiện (cai nhịn có điều kiện). Một số kích thích cụ thể khác cũng có thể có quan hệ với đặc tính gây nghiện của thuốc ma tuý, như đã được trình bày bởi Goldberg, Schuster, và Woods (8) và bởi một số người khác. Trong các thực nghiệm của Smith và David (9), các con chuột sẽ tiến tới, hay chúng bị đánh thức tỉnh bởi những âm thanh mà những âm thanh này trước đó có sự đi kèm với việc dùng ma tuý. Tóm lại, các con vật sẽ bị khơi dậy đến với ma tuý bởi những yếu tố kích thích trong môi trường xung quanh, những yếu tố mà trước đó chúng đã biết là có kèm với ma tuý. Trong điều kiện có các yếu tố kích thích mà không liên quan đến ma tuý, thì người đã từng nghiện cũng sẽ không có xu hướng đến với ma tuý (ví dụ, người dùng heroin Việt nam quay trở lại Hoa Kỳ). Ngược lại, dưới các điều kiện kích thích có liên quan đến ma tuý – hình ảnh về việc sử dụng ma tuý trước đây, thì hoàn toàn có thể dẫn tới tái nghiện. Như Wikler đã chỉ ra rằng, sự tiệt trừ (extinction) sẽ không xảy ra ở những nơi mà trước kia không can hệ gì tới việc sử dụng ma tuý như là nhà tù và những nơi không ma tuý khác (gọi là dưới điều kiện không có ma tuý). (3) Vấn đề mấu chốt mà chúng tôi đang cố gắng xác định qua 3 năm thử nghiệm chất đối kháng ma tuý trên động vật và trên người là liệu rằng hành vi được quan sát dưới tác dụng của chất đối kháng ma tuý có phù hợp với những khái niệm về tiêu trừ trong các điều kiện như đã nói ở trên, hay nó phù hợp với các giải thích khác (ví dụ, về sự no nê bão hoà, trong điều kiện trái ngược, hoặc cả khuynh hướng phân biệt. (10, 11, 12, 13) Vấn đề này có ý nghĩa quan trọng không chỉ về cách tiếp cận của chương trình điều trị với cá nhân bệnh nhân, mà nó còn quan trọng về mặt xác định độ dài tối ưu trong điều trị với chất đối kháng ma tuý và cả cách dùng. Nó cũng có thể mang cả ý nghĩa về khả năng hiệu quả của phương thuốc. Các phương pháp: Các phương pháp được áp dụng trong công tác của chúng tôi đã được trình bày kỹ tại các hội nghị trước đây của tổ chức và lần này sẽ lại được trình bày ở phần sau. Cơ bản thì việc sử dụng heroin dưới các điều kiện có cản trở/kháng đã được quan sát theo dõi tại khu vực nghiên cứu trong thời gian được 10 ngày. Thuốc kháng ma tuý đã được dùng (1) dưới các điều kiện không che dấu (nonblind) khi mà tất cả các đối tượng đã trải qua kháng ma tuý sau một giai đoạn là 10 ngày có dùng heroin không bị cản trở, vẫn ở trong cùng khu vực, (2) dưới các điều kiện không che dấu, các đối tượng không trải qua giai đoạn có dùng heroin không bị cản trở trước giai đoạn kháng với naltrexone, và (3) dưới các điều kiện mù đôi, các đối tượng sẽ nhận thuốc naltrexone hoặc loại giả dược naltrexone. Ở điều kiện sau, các đối tượng bị cản trở có mặt tại khu nghiên cứu cùng lúc với các đối tượng không bị cản trở, nhận heroin. Trong mô hình ở phần sau, việc kết hợp bệnh nhân trong khoa tại bất kỳ thời điểm có thể gồm nhóm không đồng nhất (một, hai, hoặc 3 bệnh nhân cho dùng naltrexone, cùng với 3, 2 hoặc 01 bệnh nhân dùng giả dược) hoặc nhóm đồng nhất (tất cả bệnh nhân đều dùng naltrexone). Dữ liệu được ghi nhận trên 31 đối tượng là những người đã trải qua giai đoạn kháng ma tuý tại cơ sở và được phát dùng naltrexone trong giai đoạn tiếp theo sau điều trị*. Những bệnh nhân này có trung bình là 7,6 năm dùng heroin (trong phạm vi là 4 đến 20), do vậy việc điều trị có trung bình là 5,5 lần với trước đây (phạm vi 2-25). Thủ tục ký cam kết đã từng được trình bày bao quát và sẽ được nói thêm ở phần cuối của báo cáo này. Kháng ma tuý: chỉ trừ 2 bệnh nhân, còn lại trên tất cả bệnh nhân thì việc kháng ma tuý được thực hiện bằng việc uống hàng ngày 50 hoặc 70 mg chất Naltrexone. Trong các nghiên cứu mù đôi, thì sử dụng một lượng tương ứng nước xi-rô để làm giả dược. Còn trong nghiên cứu ban đầu, liên quan đến 2 bệnh nhân dưới các điều kiện kháng, thì việc kháng ma tuý được thực hiện bằng việc uống Naloxone 500 mg với 4 lần/ngày. Naltrexone được phân phát cho người bệnh ở giai đoạn điều trị tiếp theo là tại các nhà thuốc trong khu vực. Trong 14 tháng tiếp theo đó, mỗi lần sử dụng naltrexone tại nhà thuốc, bệnh nhân được phát thưởng 1$. Cứ 7 ngày sử dụng naltrexone, 5$ được giải ngân cho bệnh viện mà bệnh nhân chọn đến điều trị hàng tháng. Các bệnh nhân đều được các y tá điều dưỡng giám sát 30 phút sau khi uống thuốc kháng ma tuý để đảm bảo là thuốc đã ngấm và không bị nôn mất. Đối với bệnh nhân ngoại trú thì sẽ được giám sát bởi các dược sĩ. Việc sử dụng heroin: Heroin được sử dụng theo đường tĩnh mạch dưới sự giám sát về y tế; luôn cho phép các đối tượng được lựa chọn là tự nguyện không dùng ma tuý dù có sẵn. Lịch dùng ma tuý cho phép bệnh nhân dùng đến 6mg vào ngày 1 và 60mg vào ngày 10 với mức tăng là 6mg mỗi ngày từ ngày 1 đến ngày 10. Liều cho phép 2 giờ tăng từ 0,5mg ở ngày 1 lên mức 5mg vào ngày 10; nếu chờ 4 tiếng giữa các liều thì đối tượng có thể cho gấp đôi liều 2 tiếng; nếu chờ 6 tiếng thì có thể gấp 3. Sau 6 tiếng thì không cho tăng luỹ tiến nữa. Nhóm dùng ma tuý được tính tích điểm, và điểm số có thể dùng để trao đổi với ma tuý trong những trường hợp cụ thể. Đánh giá về tâm trạng và mức khao khát với ma tuý: đối tượng được ghi nhận lại về mức độ thèm muốn ma tuý theo các mức được tính trên thước 100mm. Trên thước này đối tượng ghi lại mức “thèm heroin” (từ cao nhất đến thấp nhất), thực hiện hàng ngày như là ghi điểm xuốt thời gian của chương trình nghiên cứu, trước và sau mỗi lần sử dụng heroin. Như đã trình bày, việc thèm ma tuý có quan hệ mật thiết với hành vi sử dụng thực sự các chất ma tuý dưới các điều kiện là bị cản trở hay không bị cản trở. Mạch, huyết áp, nhịp hô hấp và nhiệt độ được ghi lại hàng ngày (vào 8 giờ sáng), tại trước và sau khi dùng heroin. Kích thước đồng tử cũng được ghi lại trước và sau lần sử dụng đầu tiên trong ngày. Thiết bị đánh giá tâm trạng bệnh nhân – Osgood Semantic Differential Mood Self-report được sử dụng hàng ngày để đánh giá (vào 8 giờ sáng), và tại lúc trước và sau mỗi lần tiêm chích heroin. Mối quan hệ giữa việc sử dụng heroin có bị cản trở và các yếu tố nhân khẩu học và yếu tố thực nghiệm: Việc sử dụng heroin thực sự dưới các điều kiện có bị cản trở được nghiên cứu, xem như là một chức năng của các yếu tố về nhân khẩu học và thực nghiệm. Tổng số lần sử dụng, tần suất sử dụng và khối lượng heroin đã sử dụng thực sự dưới các điệu kiện có bị cản trở được sử dụng làm số liệu trong phân tích. Tuổi tác, số năm dùng heroin, tuổi bắt đầu sử dụng, số lần điều trị và số tháng ở trong tù kể từ khi bắt đầu dùng heroin đểu sử dụng làm các thông số về nhân khẩu học để xác định ảnh hưởng cuả tuổi tác, thời gian nghiện... Các điều kiện được dùng trong khu vực tiến hành nghiên cứu bao gồm: Thí nghiệm với thuốc Naltrexone theo phương pháp mù hoặc không mù (không cần che dấu), kinh nghiệm về kháng ma tuý đi kèm hoặc không đi kèm với kinh nghiệm trước đó về sử dụng heroin trong điều kiện có bị cản trở tại khu vực nghiên cứu điều trị, số đối tượng trong từng nghiên cứu, lấy mẫu đồng nhất đối chiếu với nhóm mẫu không đồng nhất. Số liệu tiếp theo: Do mối quan hệ định đề giữa trạng thái “tiệt trừ” do cai và kết quả dài hạn trong cộng đồng sử dụng chất đối kháng nên dữ liệu cũng được đánh giá một cách tương đối với kết quả của những bệnh nhân đã trải qua kháng ma tuý trong khu nghiên cứu (cụ thể là liên hệ kết quả trong cộng đồng với tần suất sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở). Chúng tôi cũng so sánh kết quả của những bệnh nhân chỉ trải qua phần sử dụng heroin trong điều kiện không bị cản trở với những người trải qua giai đoạn kháng bằng việc dùng Naltrexone. Chúng tôi cũng so sánh kết quả ban đầu và kết quả dài hạn trong các nghiên cứu mù đôi và không mù mà trong đó có sử dụng naltrexone trong cộng đồng, có hoặc không có kèm theo khoản thưởng 1$ mỗi ngày. Cuối cùng, dữ liệu được thảo luận có sự liên hệ với dữ liệu của các nghiên cứu trên động vật đã được thực hiện phối hợp với TS. Joseph Cochin và Gilbert Carnathan tại Khoa Dược, Đại học Boston. Các kết quả: Bảng 1 trình bày các điều kiện có trong thí nghiệm của nghiên cứu mù đôi và không mù. Lượng heroin và số lần sử dụng dưới các điều kiện này được so sánh. Tần suất sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở (blocked conditions) có tương quan tích cực với số năm được báo cáo là có sử dụng heroin (Spearman r = 0.45, p = < .01) và tương quan tiêu cực với độ tuổi bắt đầu sử dụng heroin (r = -0.33, p < .05) (nghĩa là tuổi bắt đầu dùng heroin càng trẻ thì càng có khả năng có tần suất cao hơn). Các yếu tố về nhân khẩu học khác (số tháng trong tù và số lần đã điều trị trước đây) không cho thấy có bất cứ mối quan hệ với tần suất sử dụng dưới các điều kiện có bị cản trở ở trong khu điều trị. Kiểm tra ban đầu với phương pháp Mann-Whitney U test để đánh giá ảnh hưởng của độ lớn của nhóm, tính đồng nhất của nhóm thử, các điều kiện có trong nghiên cứu mù đôi đối lập với những điều kiện có trong nghiên cứu thường khác với sự có mặt của chất đối kháng ma tuý. Không có yếu tố nào trong số này được dùng để phân biệt các tỷ lệ sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở. Thực ra thì các đối tượng có thâm niên nghiện lâu hơn (7-20 năm) sử dụng heroin nhiều hơn so với nhóm có thâm niên nghiện ít hơn (4-6 năm). Hình 1, 2 và 3 minh hoạ chiều hướng sử dụng heroin của 3 đối tượng có thâm niên ít hơn và các Hình 4,5 và 6 minh hoạ cho 3 đối tượng có thâm niên nghiện dài hơn. Theo phương pháp của nghiên cứu mù đôi, một số bệnh nhân trải qua phần kháng ma tuý theo nhóm mà trong đó không có đối tượng bị cản trở, đồng thời một số đối tượng khác lại trải qua phần kháng với sự có mặt của các đối tượng vẫn đang “lên cơn nghiện”. Trong nghiên cứu này mới chỉ có 3 đối tượng trải qua kháng ma tuý trong điều kiện là trong nhóm có cả các đối tượng vẫn đang sử dụng heroin. Bảng II trình bày số liệu kết quả. Sự khác nhau giữa các nhóm chưa có ý nghĩa về mặt thống kê bởi số lượng đối tượng trong nghiên cứu không nhiều. Ngoài ra, hai trong số ba đối tượng trong nghiên cứu này có thâm niên sử dụng heroin trên 7 năm. Quan hệ giữa việc cản trở/kháng (blockade) trong khu vực điều trị và việc sử dụng Naltrexone tại cộng đồng: Cuối cùng, chúng tôi đã thực hiện kiểm tra mối quan hệ giữa việc sử dụng heroin dưới các điều kiện cản trở/kháng trong khu nghiên cứu và động lực tự giác dùng thuốc Naltrexone tại cộng đồng, ít nhất là một ngày sau khi xuất viện. Thấy không có mối quan hệ nào giữa việc sử dụng thuốc kháng tại cộng đồng và tần suất sử dụng dưới các điều kiện kháng trong khu nghiên cứu. Cũng không có sự khác biệt về mặt thống kê trong kết quả giữa nhóm dùng giả dược trong nghiên cứu (và có “lên cơn” đói heroin) và nhóm dùng thuốc kháng ma tuý. Do vậy, sự có mặt của các cá nhân vẫn lên cơn dùng ma tuý không có ảnh hưởng mấy tới việc sử dụng naltrexone tại cộng đồng. Qua một thời gian là 3 năm, có 83 bệnh nhân tham gia vào chương trình nghiên cứu (loại 4 giường),*. có 49 người đủ tiêu chuẩn để đưa tiếp vào giai đoạn sử dụng Naltrexone tại cộng đồng. Trong 49 người đủ tiêu chuẩn điều trị ngoại trú này thì chỉ có 40 người là đã sử dung thực sự Naltrexone tại cộng đồng. Trong các nghiên cứu không mù đôi (non-double-blind studies) (Nhóm 1- Group 1), 21 đối tượng đã tham dự và có 10 đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone tại cộng đồng;** trong các nghiên cứu mù đôi trước giai đoạn có thưởng tiền khi dùng Naltrexone tại cộng đồng (Nhóm 2), có 30 bệnh nhân tham gia và có 15 người đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone; trong khi tại các nghiên cứu mù đôi sau khi chúng tôi tiến hành việc thưởng tiền khi dùng Naltrexone tại cộng đồng (Nhóm 3), có 32 bệnh nhân tham gia và có 23 người đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone tại cộng đồng. (Bảng III). Toàn bộ 10 đối tượng trong Nhóm 1 đã sử dụng thực sự Naltrexone tại cộng đồng trong khi chỉ 5 trong số 15 và 19 người trong số 23 của các nhóm còn lại là có sử dụng thực sự Naltrexone tại cộng đồng. Xác định theo thang Chi-square cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa quan trọng về mặt thống kê trong việc sử dụng thực sự Naltrexone của các đối tượng trong các Nhóm 1 và 3 so sánh với Nhóm 2. Kiểm tra theo T-test được thực hiện để so sánh việc sử dụng Naltrexone dài ngày của các bệnh nhân thuộc 3 nhóm, là những người đã sử dụng Naltrexone thực sự tại cộng đồng. Việc sử dụng Naltrexone trung bình tại các thời điểm là một tháng, ba tháng và sáu tháng của 3 nhóm được so sánh với nhau. Xu hướng là bệnh nhân trong Nhóm 1 (p = < 0.1) sử dụng Naltrexone tại cộng đồng lâu hơn bệnh nhân trong Nhóm 2 và 3. Không có sự khác biệt về việc sử dụng Naltrexone trong 3 nhóm tại thời điểm khoảng tháng thứ 6. Trong 10 bệnh nhân vẫn duy trì Naltrexone được trên 90 ngày, thì 7 người tái nghiện sau khi dừng sử dụng Naltrexone, 2 người vẫn duy trì không ma tuý, và một người vẫn tiếp tục theo dùng Naltrexone và tham gia phần tư vấn cá nhân. Cả hai bệnh nhân sau khi ngưng sử dụng Naltrexone vẫn duy trì được trạng thái không ma tuý đã thay dổi chỗ ở và có được việc làm ổn định. Trong 7 người tái nghiện sau khi ngưng sử dụng Naltrexone thì chỉ trừ có một người, thì còn lại đều không còn việc làm tại thời điểm tái nghiện. 6 bệnh nhân sử dụng Naltrexone tại cộng đồng được từ 60 đến 90 ngày thì chỉ trừ có một trường hợp còn toàn bộ bị tái nghiện. Ngoại lệ đơn lẻ vẫn duy trì có việc làm sau khi tái nghiện gồm một trường hợp và thêm một trường hợp khác thì đã sang một bang khác để chốn khỏi sự truy nã. Chúng tôi không có thông tin thêm về trường hợp này. 6 bệnh nhân đã sử dụng Naltrexone được từ 30 đến 60 ngày và 4 trong đó đã tái nghiện sau khi dừng không dùng Naltrexone, 2 người còn lại hiện vẫn đang theo điều trị. 18 bệnh nhân đã sử dungj Naltrexone được từ 0 đến 30 ngày (tại ngày 30/4), 3 bệnh nhân vẫn đang duy trì sử dụng Naltrexone theo chương trình điều trị. Số còn lại đều tái nghiện. Việc tái nghiện của rất nhiều người bệnh, chúng tôi không cho là một kết quả tồi tệ không thể tránh khỏi bởi cũng có khá nhiều người sau khi tái nghiện đã quay trở lại điều trị với liều duy trì Methadone, tham gia nhóm trợ giúp, và một số là dùng Naltrexone. Quan hệ giữa Thông tin cá nhân, các điều kiện trong thí nghiệm và Kết quả: Bệnh nhân khi đựơc nhập viện đều phải điền vào các mục về nhân khẩu học theo mẫu (của Đại học Cơ đốc Texas – TCU, Viện Nghiên cứu Hành vi, Hồ sơ trong chương trình cai nghiện), những thông tin này được dùng để phân tích. Sử dụng giải pháp của Varimax về luân phiên trực giao, tính các mục bằng cách lấy trung bình của các mục có kết quả từ 0.40 trở lên sau khi các mục đã được chuyển đổi sang T-score chuẩn. Có 7 yếu tố được lấy. Có 3 nhóm kết quả được đem so sánh là: bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nhưng thất bại với dùng Naltrexone; bệnh nhân sử dụng Naltrexone từ 1 – 30 ngày; và bệnh nhân đã sử dụng Naltrexone được trên 30 ngày. Phân tích theo 2 chiều về sự khác nhau đã so sánh bệnh nhân của 3 nhóm đối với 7 yếu tố. 2 yếu tố liên quan đến kết quả với Naltrexone. Những bệnh nhân bắt đầu sử dụng ma tuý khi còn ít tuổi, cũng bị bắt giữ khi còn ít tuổi, đã tham gia một số chương trình điều trị, không được nuôi dưỡng bởi cả bố và mẹ cho đến năm 12 tuổi, có xu hướng xấu hơn (F = 4.59, p < .015). Ngoải ra, nhóm bệnh nhân có mẹ (F = 1.631, p < .210) và có bố (F = 1.776, p < .184) có trình độ văn hoá thấp lại có xu hướng tốt hơn khi sử dụng Naltrexone. Phân tích theo thang chi-square của các thông số/ mục về nhân khẩu học của cá nhân đã được điều trị đã xác nhận các mối quan hệ đó. Ngoài ra, các bệnh nhân sống cùng vợ/chồng, cha mẹ hoặc người thân cũng có xu hướng tốt hơn nhóm chỉ sống với bạn bè, sống một mình, hoặc không ổn định. (Chi-square = 13.583, p < .194). Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu mù đôi với việc sử dụng Naltrexon tại cộng đồng mà không được tiền thưởng (1$ /ngày) cũng kém hơn đáng kể so với nhóm trong nghiên cứu thường (không mù/nonblind) hoặc nhóm trong nghiên cứu mù đôi, sử dụng Naltrexone tại cộng đồng có thưởng (Chi-square = 21.592, p < .002). Tóm lại chúng tôi có thể nói rằng việc thách thức đối với kháng ma tuý tại cộng đồng là không phổ biến. Nếu trường hợp này xảy ra thì bệnh nhân làm như vậy bởi họ cho rằng tác dụng của thuốc kháng ma tuý đã hết. Xen kẽ với đó là việc bệnh nhân báo cáo cho rằng họ gặp phải những tác nhân kích thích và dùng Naltrexone để tăng cường quyết tâm cai trừ ma tuý. Thảo luận: Thủ tục ký thoả thuận đồng ý: Thoả thuận đồng ý của người nghiện heroin với chương trình nghiên cứu đôi khi có liên quan đến việc sử dụng heroin là một vấn đề cần xem xét cẩn thận. Ngoài những nghiên cứu về con người do uỷ ban xem xét, thì dự án này cũng được nghiên cứu cẩn thận bởi một nhóm người từ Ban kế hoạch phòng chống nghiện ma tuý của Thống đốc bang Massachusett và nhân viên của Bộ y tế chuyên quản khu vực. Ở mức liên bang thì các uỷ ban của Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm và Viện sức khoẻ tâm thần quốc gia xem xét các thủ tục liên quan đến đạo đức và tính nhân văn cũng như các vấn đề về lợi ích và rủi ro đối với đối tượng. Toàn bộ bệnh nhân được nhập viện từ các cơ sở phục hồi cai nghiện ở Massechusett hoặc qua giới thiệu của các bệnh nhân cũ. Trước khi được chấp nhận vào chương trình, từng người được kiểm tra về thể chất và tâm thần. Bệnh nhân đều được hướng dẫn đến các cơ sở khác để cai trừ độc tố nghiện (detoxification) nội trú hoặc ngoại trú trước khi tham gia vào chương trình nghiên cứu này và trước khi tham gia họ được phát một cuốn sổ tay bệnh nhân từ 8 đến 10 trang. Họ cũng được dẫn đi tham quan khu vực nghiên cứu và Bệnh viện McLean, được có cơ hội trò chuyện với các bệnh nhân. Vào ngày nhập viện, bệnh nhân được phỏng vấn bởi một luật sư (cũng là một thành viên trong Uỷ ban nghiên cứu về con người của bệnh viện); sau khi nhận thấy bệnh nhân đã thông báo và hiểu đầy đủ về bản chất của dự án, họ ký vào bản cam kết đồng ý. Không tiếp nhận bệnh nhận bệnh nhân từ các cơ quan thi hành án, tất cả bệnh nhân đều là tự nguyện, được tự do quyết định dời khỏi dự án vào bất cứ lúc nào. Mỗi người có thể nhận được một khoản lên đến 700$ khi tham gia vào chương trình. Trường hợp nếu họ bỏ dở thì vẫn được phép giữa khoản tiền đã nhận. Các lập luận về điều trị bằng chất đối kháng ma tuý thường tập trung chủ yếu vào các yếu tố điều kiện gây nghiện. Wikler là người tiên phong (năm 1948), với các thực nghiệm và quan sát trên lâm sàng của mình đã gây nhiều chú ý và quan tâm trong lĩnh vực này. Hiện nay thì thuốc đã có sẵn và xem ra phù hợp với các tiêu chuẩn đối với một thuốc đối kháng được phép sử dụng trên lâm sàng, vậy chúng ta tiếp tục ứng dụng cơ sở lý luận này như thế nào? Để trả lời câu hỏi này, trước tiên chúng ta phải kiểm chứng lại một số yếu tố điều kiện gây nghiện ma tuý ở người. Ở đây thì những nghiên cứu trên động vật không có giá trị (xem Wikler, 1973 để thấy một tổng kết toàn diện), những yếu tố về nhận thức tạo ra sự ngoại suy trực tiếp với các tình huống trên lâm sàng rất khó khăn này. QUAN ĐIỂM VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ (Trang 84) Ths. Richard B. Resnick, và Elaine Schuyten-Resnick, MSW Khi chất đối kháng ma tuý lần đầu tiên được giới thiệu đưa vào điều trị cai nghiện, bệnh nhân được điều trị không được lựa chọn phân loại và việc đánh giá mức độ thành công hay thất bại lại chỉ được dựa vào thời gian mà họ duy trì điều trị. Tuy nhiên cho đến nay công tác đánh giá của chúng tôi đã được cải tiến nhiều, xem xét cụ thể hơn như là: thuốc có thực sự hiệu quả và nếu có thì đối tượng nào là phù hợp nhất, kỹ thuật nào là tốt nhất để nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị? Một điểm nổi bật trong nghiên cứu của chúng tôi về Naltrexone là tìm hiểu “Ai phù hợp nhất”. Hy vọng rằng khi nghiên cứu hoàn thành, nó sẽ góp phần khẳng định hoặc phủ nhận mô hình điều trị cai nghiện mà chúng ta đang nói đến. Trong phần trình bày hôm nay, tôi muốn chia sẻ cùng các bạn một số điểm trong phương pháp điều trị dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi. Là những nhà nghiên cứu, chúng ta.đều tâm nguyện hiến dâng cho sự nghiệp khoa học đầy khó khăn cùng những yêu cầu khắt khe. Tuy nhiên ở đây tôi không đề cập đến số liệu nghiên cứu cụ thể mà chỉ nêu lên một số vấn đề liên quan đến việc áp dụng thuốc trên điều trị lâm sàng. Mặc dù chúng ta đang dùng loại thuốc tiên tiến có tác dụng dượclý đến tâm thần của người bệnh song theo quan điểm của chúng tôi thì nó cũng có gây ảnh hưởng xấu không nhỏ trong điều trị của nghiên cứu này mà dự kiến sẽ dùng làm mẫu để đánh giá các liệu pháp dùng thuốc khác: ví dụ như các hoạt chất có mục đích là điều chỉnh rối loạn chức năng tâm thần hoặc quá trình phát triển bệnh, mục đích có thể là làm giảm, xoá hẳn hoặc làm trầm trọng thêm một “triệu chứng đích” (target symptom). Dễ dàng nhận thấy tác dụng của thuốc khi thuốc gây ra những thay đổi đáng kể (dù là thay đổi tích cực hay là tiêu cực) trên hệ tâm thần của đối tượng được nghiên cứu; ví như là tác dụng mà Lithium gây với bệnh hưng cảm hoặc Imiprimine với bệnh trầm cảm. Chất đối kháng ma tuý không tác dụng trực tiếp với hệ tâm thần của người bệnh; lợi ích của nó chỉ là thứ yếu (secondary), bằng cách bảo vệ bệnh nhân tránh khỏi tác dụng của ma tuý. Do vậy mà mô hình làm mẫu ở trên không hẳn là giống với mô hình dùng đánh giá ảnh hưởng của hoạt chất đối với các hội chứng có thể nhận thấy trên lâm sàng mà ở nhiều trường hợp là rối loạn tiềm thức. Ví dụ với một số người trạng thái thoải mái, hài lòng lại bắt nguồn từ những hội chứng trầm cảm (depressive syndroms). Tất cả người nghiện đều cảm thấy hài lòng, mãn nguyện khi dùng ma tuý, bất chấp là hậu quả để lại ra sao đi nữa, chỉ là những mất mát thứ yếu (secondary losses). Tiếp tục như vậy chúng tôi quan sát và đưa ra các mức độ mà bệnh nhân bị ảnh hưởng (do dùng ma tuý để lại), chúng thường gây cản trở trong điều trị; lúc đầu chúng được xem là thứ yếu song thực tế cho thấy với người nghiện, chúng rất quan trọng, là tác nhân đưa họ đến với chúng tôi để điều trị. Chúng tôi biết chắc chắn là chất đối kháng ngăn cản tái nghiện. Tuỳ thuộc vào việc người bệnh tuân thủ điều trị theo đúng yêu cầu của thầy thuốc về liều lượng dùng cũng như thời gian dùng thuốc. Còn một vấn đề nữa, trong trường hợp người bệnh tham gia điều trị, đó là nỗ lực của chúng tôi, dành hết tâm sức và sự khéo léo của mình để làm sao thay đổi thái độ của họ, chấm dứt sử dụng ma tuý, thấy được tác hại thực sự của ma tuý. Chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ của mình, một việclàm đáng được đánh giá. Do đó hiệu quả trên lâm sàng của các hoạt chất này không thể tách rời, mà nó song hành cùng với hiệu quả của bệnh viện, nơi đang sử dụng các hoạt chất đó. Tôi sẽ thảo luận một số kỹ thuật trên lâm sàng mà chúng tôi thấy là quan trọng nhất, mặc dù chúng ta phải thừ nhận sự thật hiển nhiên là: đánh giá trên lâm sàng tốt chưa hẳn đã giải thích đầy đủ cơ sở, bản chất của kỹ thuật đó. Khi sử dụng chất đối kháng ma tuý, điều then chốt là nhân viên phải giúp bệnh nhân hiểu rằng điều trị không chỉ đơn thuần là dùng thuốc. Rõ ràng để đạt được kết quả tốt, chính các nhân viên phải hiểu được, nắm được và tin tưởng công việc đang làm. Điều trị cai nghiện là công việc rất gian khó chứ không chỉ đơn giản là cấp phát thuốc. Như TS. Lee Schwarts, một cộng tác viên trong chương trình nghiên cứu của chúng tôi, thường nhắc nhở tôi là: “để chữa khỏi bệnh thì dùng thuốc thôi là chưa đủ”. Tuy nhiên, thuốc chữa bệnh là công cụ để thực hiện trọng tâm ban đầu của liệu pháp – nó là một cách giúp người bệnh bắt đầu tin tưởng người thầy thuốc và nó tạo mối liên kết, hợp tác giữa đôi bên. Dù kỹ thuật liệu pháp nào được được đưa vào sử dụng thì chúng ta cũng không thể tập trung quá mức vào tầm quan trọng của mối quan hệ tốt và tích cực giữa giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Mối quan hệ này có thể được củng cố bằng nhiều cách, từ việc trợ giúp người bệnh trong giai đoạn sau cai cho đến các mặt tình cảm mà người nghiện thiếu thốn trong cuộc sống của họ. Khi lần đầu tiên chúng tôi triển khai chất đối kháng, chúng tôi đã không tính đến các yếu tố đó và kết quả khá nghèo nàn; người bệnh được củng cố khi họ được tiếp xúc đều đặn với nhân viên có chuyên môn và cảm thông, dù là mỗi lần gặp cũng chỉ ngắn ngủi. Dần dần, người bệnh học được cách trông cậy vào thầy thuốc chứ không phải trông cậy vào ma tuý, giúp họ giải toả khỏi những âu lo, có được lời khuyên, giải pháp cho những vấn đề, những điều còn phân vân trong cuộc sống. Qua mối quan hệ liệu pháp này, bệnh nhân có động lực tích cực khi họ lựa chọn, quyết định các vấn đề, điều này góp phần giúp họ sớm ổn định và hoà nhập hơn. Một yếu tố cần được xem xét trong điều trị đó là lợi ích khi mà bệnh nhân được giảng giải về thuyết điều kiện (conditioning theory) để họ có thể nhận thấy được những dấu hiệu của phản ứng có điệu kiện trong bản thân. Bệnh nhân hiểu được có thể hiện tiến triển đáng kể trong các lần phỏng vấn về sau. Ngoài ra, lợi ích nữa là cảnh báo họ về khả năng có thể xảy ra tái nghiện tại một lúc nào đó trong tương lai, dù là đã qua một thời gian dài đã được điều trị bằng chất đối kháng thành công. Tuy nhiên, sự việc dừng sử dụng chất đối kháng rồi sau đó lại dùng ma tuý mà cho rằng việc điều trị là thất bại thì chưa được thoả đáng. Liệu bạn có thể nói lá mao địa hoàng là điều trị không hiệu quả nếu một người bệnh bị xung huyết tim dừng sử dụng nó? Qua các nghiên cứu được thực hiện, chúng tôi nhận thấy là khoảng thời gian bệnh nhân tham gia điều trị với Naltrexone tăng hơn lên ở mỗi lần điều trị về sau. Cách thức mà chúng tôi sử dụng cũng tương tự như cách điều trị các bệnh mãn tính. Bệnh nhân phải được biết là khi nào tạm ngưng sử dụng thuốc, khi có triệu chứng tái nghiện thì họ cũng cần báo cáo để tiếp tục sử dụng chất đối kháng. Hãy hình dung tác dụng tích cực của nó đối với người bệnh và gia đình họ khi thấy không có gì phân biệt giữa điều trị cai nghiện với các loại bệnh khác. Tác động về tinh thần đối với người bệnh cũng khá nặng nề khi họ đã từng bị đối xử không tốt, bị xa lánh - mỗi lần tái nghiện lại bị coi là “đồ bỏ”- thực tế việc này đã xảy ra không ít. - “Ý tôi là nếu tôi có lỗi lầm, sai phạm, thì tôi còn có thể quay trở lại với chương trình?”. Trọng tâm của điều trị là người bệnh cần thay đổi “lối sống” chứ không phải là “sẽ không bao giờ sử dụng ma tuý nữa”. Nếu đây là trọng tâm đúng, mà chúng tôi cũng tin tưởng là đúng, thì tiếp theo nhân viên điều trị cũng phải tin tưởng để truyền niềm tin đó tới người bệnh. Với một số người, bản cam kết phục hồi cùng chất đối kháng chỉ được thực hiện sau khi bị tái nghiện hoặc đã tái nghiện một vài lần. Một số tự cảm thấy hổ thẹn, một số khác cần có thêm thời gian để hiểu thầy thuốc có quan tâm tới họ, sẵn lòng giúp đỡ họ những lúc khó khăn. Chúng tôi phát hiện là hầu hết những bệnh nhân phục hồi thành công đều là những người biết cách dựa vào sự giúp đỡ của thầy thuốc, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của điều trị. Khi mối quan hệ này trở nên tin cậy cùng với những nguồn vui mới thì bệnh nhân cũng ngày càng cảm thấy những hứng thú từ ma tuý cũng vơi đi. Đưa ra đây một ví dụ cụ thể của một trường hợp để minh hoạ:. Một bệnh nhân nam 28 tuổi đã được chúng tôi điều trị với Methadone được 4 năm, cảm thấy hoàn toàn không còn ma tuý, đã có những chuyển biến tích cực trong cuộc sống. Thầy thuốc điều trị cũng đã có kết luận tốt song có đề nghị là điều trị thêm với Naltrexone. Ban đầu anh ta từ chối vì cho rằng không cần thiết. Hai tháng sau lần cuối cùng dùng Methadone, người bệnh này bắt đầu cảm thấy phải vật lộn với cảm giác khó chịu và thèm ma tuý ngày càng tăng. Anh ta dùng liều 400 mg Methadone tại nhà và bắt đầu có cảm giác dễ chịu ngay. Trong thời gian này anh ta gặp thầy thuốc hàng ngày, liên lạc cả vào ban đêm và ngày nghỉ cuối tuần khi cảm thấy căng thẳng và có triệu chứng nặng. Cuối cùng thì các triệu chứng vẫn càng ngày càng trầm trọng đến mức bệnh nhân cảm thấy không thể chịu đựng nổi và anh ta đã gọi điện thoại đến bệnh viện báo cáo sự việc. Trên đường tới bệnh viện có qua East Harlem là nơi trước đây thường kiếm ma tuý ở đó, anh ta đã phải quyết liệt chống lại cám dỗ. Bệnh nhân này cuối cùng đã đến bệnh viện và đề nghị cho được điều trị với Naltrexone. Sau đó, anh ta đã tuyên bố rằng Naltrexone đã cho anh một tinh thần thoải mái, có nghị lực, bản lĩnh. Ngoài ra bệnh nhân cũng thừa nhận là duy trì mối quan hệ tốt với thầy thuốc đã giúp bệnh nhân vươn lên, hướng tới những điều tốt đẹp, không ma tuý. Trong những tháng đầu tiên điều trị cai nghiện, chính thầy thuốc là người giúp đỡ đầu tiên, sau đó là sự trợ giúp của thuốc Naltrexone. Nếu không đủ 2 sự trợ giúp này thì không thể thành công. Bệnh nhân này dùng Naltrexone chỉ 01 tháng, khi cảm thấy tốt là thôi không dùng. Cho đến hôm nay là đã được trên 2 năm, bệnh nhân vẫn duy trì tốt, không có ma tuý. Chúng tôi có nhiều bệnh nhân tương tự như vậy: Thuốc đối kháng và Thầy thuốc phải kết hợp cùng nhau giúp đỡ người nghiện. Việc đến điều trị cũng là một vấn đề quan trọng. Bệnh nhân dùng Methadone đến bởi họ sợ bị ốm đau, bệnh tật; bệnh nhân dùng thuốc đối kháng không có lo sợ như vậy. Việc đến với điều trị của họ xuất phát từ lòng mong muốn thực sự là duy trì một cơ thể không ma tuý, lo lắng với gia đình hay với những người thân yêu, hoặc bởi mối quan hệ tốt với thầy thuốc. Cũng có vài người đến bởi có cam kết từ đầu với thầy thuốc. Có thông điệp mạnh mẽ tới bệnh nhân là nếu họ bỏ một ngày điều trị thì sẽ bị thầy thuốc gọi ngay. Bệnh nhân đã bày tỏ ngạc nhiên về điều này bởi họ chưa từng thấy bao giờ như vậy ở những nơi họ đã từng đến điều trị. Yêu cầu dùng thuốc hàng ngày là một cách tốt đối với bệnh nhân dùng chất đối kháng, ít nhất là trong những tháng đầu tiên. Nó không chỉ tạo quy củ trong cuộc sống của bệnh nhân cũng như tạo mối liên lạc giữa thầy thuốc và người bệnh mà nó còn nhắc nhở thầy thuốc về tiềm ẩn khả năng tái nghiện nếu họ bỏ một ngày thuốc. Nhiều bệnh nhân cảm thấy là họ có thể bỏ một ngày thuốc và dùng ma tuý chỉ “một thoáng thôi”. Về việc này chúng tôi thấy chất đối kháng có ưu điểm bởi 2 lý do: Bệnh nhân phải đưa ra một quyết định tỉnh táo khi bỏ thuốc điều trị, họ không thể phủ nhận trách nhiệm của mình khi dùng ma tuý. Rất nhiều bệnh nhân tích cực đang dùng chất đối kháng – theo nhận định của chúng tôi - lại có dấu hiệu dùng ma tuý do thụ động, do bốc đồng. Bằng cách giúp bệnh nhân hiểu được những động cơ đó, người thầy thuốc đã làm cho bệnh nhân ý thức được hành động của họ, thay vì việc lấp liếm cho rằng việc dùng ma tuý là do một chút “yếu đuối”, không làm chủ được bản thân. Chúng tôi thường nói với bệnh nhân và gia đình họ rằng việc không chấp hành đúng chỉ định dùng thuốc cũng đồng nghĩa với việc bệnh sẽ nặng hơn. Một bệnh nhân còn đang lưỡng lự, chưa dùng thuốc thì cũng không hẳn là sẽ bỏ thuốc ngày hôm đó nếu anh ta biết rằng làm như vậy thì cũng như thể tuyên bố với gia đình và nhân viên rằng: ”Hôm nay tôi sẽ bắn vài bi heroin”. Chúng tôi thấy rằng sự tác động của gia đình rất có ảnh hưởng khi người cai nghiện còn đang lưỡng lự, anh ta sẽ được hỗ trợ để vượt qua cho đến khi có tâm lý ổn định, đủ tỉnh táo và bản lĩnh. Kết luận lại chúng tôi mạnh mẽ nhấn mạnh rằng người thầy thuốc cần coi đối tượng nghiên cứu của mình nhưng các bệnh nhân - cần toàn tâm, toàn ý, hết lòng cứu chữa cho họ, hồi phục cho họ như với bất kỳ bệnh nhân nào khác – không phân biệt người nghiện với các người bệnh khác. KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG BẰNG NALTREXONE TRÊN 370 NGƯỜI CAI NGHIỆN (Trang 88) Muriel Thomas RN, Ths. Frank Kauders, Marcel Harris, Judy Cooperstein, RN, TS. Gordon Hough, Ths. Richard Resnick Giới thiệu chung: Bộ phận Nghiên cứu và Điều trị cai nghiện (Division of Drug Abuse Research and Treatment) của Trường đại học y khoa New York bắt đầu sử dụng Naltrexone vào năm 1973. Kể từ đó, 370 người nghiện đã được điều trị cai trừ độc tố gây nghiện (gọi là cai nghiện – detoxified) và tiếp theo cho dùng Naltrexone. Nơi điều trị được đặt ở East Harlem là nơi có tỷ lệ người nghiện cao. Thành phần người nghiện được điều trị ở đây gồm: 38% là người da đen, 38% nữa là người Puerto Rican, và 24% còn lại là da trắng. Chất nghiện/ hay bị lạm dụng chủ yếu là Heroin /hoặc Methadone bất hợp pháp. Bệnh nhân đến đây điều trị thuộc đủ mọi thành phần xã hội song chủ yếu là tầng lớp có địa vị kinh tế - xã hội thấp. Họ được đưa đến điều trị từ các cơ quan, tổ chức trong cộng đồng như là các nhân viên thi hành án, các cơ sở cai nghiện trong khu vực, và cả những bênh nhân được biết tới Naltrexone và nói với bạn bè và người thân. Khi chúng tôi bắt đầu nghiên cứu Naltrexone, rất nhiều bệnh nhân đã tỏ ý nghi ngờ. Lúc đó Cyclazocine đã phổ biến trong cộng đồng. Không giống như ở các cơ sở điều trị khác, bệnh nhân ở Trường đại học Y khoa New York đã được sử dụng Cyclazocine mà không gặp mấy khó khăn và tác dụng phụ. Do vậy việc triển khai dùng Naltrexone cần phải quảng bá để cả thầy thuốc và bệnh nhân tin tưởng, sẵn sàng đón nhận Naltrexone vào điều trị. An toàn & Tác dụng phụ: Phát hiện trước tiên và có thể là quan trọng nhất trong điều trị bệnh nhân với Naltrexone là thuốc an toàn với rất ít tác dụng phụ. Tác dụng phụ thường thấy (dù ở trên rất ít bệnh nhân) là đau thượng vị, đặc biệt là khi uống thuốc lúc đói, và huyết áp có tăng nhưng ở mức không đáng ngại. Triệu chứng đau thượng vị có giảm tần suất khi tần suất sử dụng thuốc có thay đổi. Ở những bệnh nhân đầu tiên, đây là triệu chứng duy nhất trên bảng danh sách, nó có tăng khi Naltrexone được dùng tiếp theo sau 7 ngày không dùng ma tuý hoặc sau một thời gian dùng loại giả dược. Triệu chứng đau này thường làm bệnh nhân thờ ơ trong lần 2 sử dụng thuốc tiếp theo. Việc tiêm Narcan (0,8 – 1,2 mg naloxone) trước khi sử dụng Naltrexone được giới thiệu áp dụng. Nếu việc tiêm này làm lắng các triệu chứng thì việc dùng Naltrexone vẫn phải đợi cho đến khi kiểm tra Narcan là âm tính. Thử nghiệm trên hầu hết bệnh nhân cho thấy Narcan cho phép liều dùng 100 mg Naltrexone không gây khó chịu. Phát hiện này cho thấy là trên nhiều bệnh nhân triệu chứng đau trên chỉ là một triệu chứng thứ yếu khi cai. Đến nay thì số lượng bệnh nhân bị đau thượng vị còn rất ít, những bệnh nhân này thường là có tiền sử đau dạ dạy, ruột từ trước. Triệu chứng đau khi sử dụng Naltrexone có thể điều chỉnh bằng việc làm giảm a-xít trong dạ dày hoặc là ăn trước khi uống thuốc. Một số xem xét khi điều trị: Phát hiện thứ hai của chúng tôi là Naltrexone rất nhạy cảm với rất nhiều bệnh nhân, dù là có hiệu quả nhất nhưng nó đòi hỏi thái độ tích cực của nhân viên và chương trình điều trị phải đa dạng. Việc dùng Methadone vẫn nên duy trì, đặc biệt với bệnh nhân chưa phù hợp với chất đối kháng. Số liệu về nhập viện, xuất viện của 262 bệnh nhân được điều trị trong một năm rưỡi qua cho thấy có khoảng 40 người đã quay trở lại tái nhập viện 3 lần. Tại thời điểm viết báo cáo này (tháng 5/1976), có 9 trong số 50 bệnh nhân đang được điều trị với Naltrexone đã bỏ điều trị, bị tái nghiện, và sau đó đã quay trở lại. Số liệu ở chỗ chúng tôi cho thấy là bệnh nhân sẽ duy trì điều trị lâu hơn ở những lần được tái nhập viện về sau. Trong 18 tháng vừa qua, có 20 người đã dùng Naltrexone chỉ 01 liều, 39 người dùng Naltrexone nhiều hơn 01 lần nhưng dưới 01 tuần, 132 dùng thuốc được từ 1 tuần đến 3 tháng, 50 người từ 3 tháng đến 6 tháng và 21 người là trên 6 tháng. Nghiên cứu có cho thấy không có mấy yếu tố tác động đến việc bệnh nhân đồng ý sử dụng thuốc, ngoài việc bệnh nhân bày tỏ muốn cai hoàn toàn ma tuý. Chúng tôi tin rằng công tác tư vấn với việc phỏng vấn nghiêm túc, trò chuyện thân mật là một khâu rất quan trọng trong điều trị với Naltrexone. Mức độ mà tư vấn viên ảnh hưởng đến người nghiện có tác động đến việc duy trì hay quay trở lại điều trị của bệnh nhân. Khi tư vấn, nhân viên giúp bệnh nhân bày tỏ, nói ra những gì họ còn e ngại. phân vân; nhấn mạnh rằng để chữa khỏi bệnh thì chỉ dùng thuốc thôi là chưa đủ. Kinh nghiệm cho chúng tôi thấy: điều trị là cả một quá trình với những giai đoạn khác nhau, có cả những tiến bộ sau khi vượt qua tái nghiện. Chúng tôi nói với bệnh nhân rằng hãy quay lại điều trị nếu cảm thấy có triệu chứng thèm hoặc tái nghiện. Một điểm đặc biệt của Naltrexone là thuốc cho phép sử dụng khi họ cảm thấy có dấu hiệu thèm ma tuý, không sợ bị ảnh hưởng xấu do dùng thuốc. Có một số bệnh nhân đến với cơ sở điều trị song vẫn có những e ngại, ngại ngùng tiếp xúc với thầy thuốc. Có một bệnh nhân đến chỗ chúng tôi 5 ngày/tuần, duy trì như vậy trong nhiều năm. Anh ta đã từ chối lịch làm việc 3 ngày/tuần khi cho dùng Methadone. Khi bệnh nhân này đã được điều trị cai xong (detoxified) và chuyển sang dùng Naltrexone thì anh ta lại tiếp tục đến khu điều trị 5 ngày/tuần. Gần đây anh ta đã đồng ý lịch 3 ngày/tuần. Tuy vậy quan hệ của bệnh nhân này với các thầy thuốc vẫn rất hời hợt, duy trì đến bệnh viện 3 ngày/tuần chỉ đơn giản là để lấy thuốc Naltrexone. Nhìn chung nhân viên của chúng tôi chấp nhận cách đến điều trị như vậy; Bệnh nhân đến điều trị, có bỏ dở, rồi lại quay trở lại điều trị. Người bệnh tìm thấy sự tin cậy ở thầy thuốc và bệnh viện chứ không chỉ đơn thuần là thuốc điều trị. Ở chỗ chúng tôi cũng không còn thấy ngạc nhiên việc người bệnh hăm hở đến song rồi lại ca thán những khó khăn khi bắt đầu điều trị. Hầu hết là cần có thời gian để quen dần với việc điều trị và những thay đổi. Một số chỉ định đặc biệt với Naltrexone: Chúng tôi nhận thấy rằng Naltrexone còn có hữu hiệu với một số nhóm người nghiện khác ngoài nhóm nghiện ở đường phố. Thứ nhất là nhóm bệnh nhân đã cai nghiện với Methadone. Chúng tôi đang nghiên cứu dùng Naltrexone như là một phương pháp điều trị chuyển đổi (transitional treatment) cho nhóm này. Trong một nghiên cứu mù đôi thử nghiệm so sánh nhóm dùng Naltrexone và nhóm dùng giả dược: lấy 25 bệnh nhân thử nghiệm nghiên cứu; toàn bộ những người này đã được điều trị với Methadone được từ một năm rưỡi đến 3 năm, đang đi làm hoặc đi học và không hề lạm dụng ma tuý từ 6 tháng trở lên trước khi bắt đầu thực hiện cai. Sau khi có thoả thuận đồng ý, bệnh nhân được phân một cách ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm dùng Naltrexone và nhóm dùng giả dược. 19 bệnh nhân đầu tiên được coi là có hiệu quả theo đánh giá chủ quan của các nhân viên và được đưa vào liệu pháp với tư vấn viên. 6 bệnh nhân gần đây nhất được giao cho một nhân viên quan sát theo dõi để đánh giá, người này hoàn toàn không biết bệnh nhân nào thuộc nhóm nào trong 2 nhóm nghiên cứu (Naltrexone & giả dược). Các bệnh nhân đều được cho biết về tác dụng của thuốc là có thể làm giảm các triệu chứng khó chịu xảy ra sau khi cai bằng Methadone. Toàn bộ bệnh nhân dùng thuốc Naltrexone đều cho thấy có ít các triệu chứng hơn so với nhóm bệnh nhân dùng loại giả dược. Sự khác biệt giữa 2 nhóm chưa thể hiện rõ về mặt thống kê. 6 bệnh nhân gần đây nhất cũng được so sánh về phản ứng qua phỏng vấn trên lâm sàng. Một số bệnh nhân chủ yếu tập trung về những khó khăn trong mối quan hệ với mọi người ở nhà, tại cơ quan hay trường học; ít có những phàn nàn về thể trạng cơ thể. Với những bệnh nhân còn lại thì lại ngược lại: khi phỏng vấn trên lâm sàng họ chủ yếu phàn nàn về thể trạng cơ thể hơn là các khó khăn trong các mối quan hệ với mọi người. Khi nghiên cứu dừng áp dụng mù đôi, 6 tháng sau khi đã cai xong (detoxified) hoặc có thể gọi là kết thúc điều trị, thì các bệnh nhân hay phàn nàn về các vấn đề về giao tiếp với mọi người khác thì hầu hết là thuộc nhóm dùng thuốc Naltrexone; còn nhóm hay phàn nàn về thể trạng cơ thể lại thuộc nhóm dùng giả dược. Lấy một trường hợp nổi bật như sau: Một bệnh nhân có phàn nàn về khó khăn trong mối quan hệ với bạn gái xảy ra trong 8 tuần điều trị đầu tiên, đến tuần thứ 9 thì lại bắt đầu phàn nàn về những triệu chứng khó chịu của cơ thể như: đau mỏi khớp, cu rút dạ dày, cảm giác hay chảy nước mắt và ra mồ hôi. Nhân viên quan sát và theo dõi (observer) đã ghi lại những thay đổi này trong biểu đồ của bệnh nhân. Qua nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy rằng việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân có thể thay đổi từ loại thuốc thật sang loại giả dược vào cùng thời điểm mà quan sát thấy có những thay đổi trên lâm sàng ở bệnh nhân có liên quan. Sự khác biệt giữa 2 nhóm trên cho thấy là Naltrexone có thể làm mất đi các triệu chứng khi cai nghiện (loại thứ cấp), đặc biệt là trạng thái ngủ mê man, chán ăn, mệt mỏi, kém tập trung. Bệnh nhân nào cảm thấy Naltrexone có hữu hiệu thì được nhận thuốc Naltrexone, còn những người cảm thấy không hữu hiệu mấy thì nhận loại giả dược. Thử nghiệm tiếp tục được thực hiện và qua đó những phát hiện về sự khác biệt giữa 2 nhóm dùng thuốc thật và loại giả dược sẽ góp phần quan trọng vào công tác điều trị. Một số Nghiên cứu về Hành vi do Tổ chức NIDA thực hiện The NIDA Behavioral Studies
CƠ SỞ LÝ LUẬN TRONG ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ (Trang 119) BS. Abraham Wikler Giải thích từ ngữ: Trong bài này tác giả luôn dùng một số khái niệm như: - conditioned abstinence: Trạng thái cai có điều kiên, ở đây có thể hiểu là Cai có sự trợ giúp của thuốc. - unconditioned abstinence: Ngược lại với trên, trạng thái cai không điều kiên, chủ yếu nhờ vào sự tự chống đỡ của cơ thể. Cơ sở lý luận về điều trị cai nghiện bằng chất đối kháng ma tuý đã được thể hiện rõ bởi Martin và các đồng nghiệp (1966). Tóm lại, việc bệnh nhân ngoại trú tiếp tục duy trì trạng thái đã cai nghiện bằng một liều uống hàng ngày chất đối kháng ma tuý nhằm 2 mục đích: (a) loại bỏ động cơ, ham muốn tìm kiếm và sử dụng ma tuý; và (b) là dập tắt trạng thái thèm thuốc của cơ thể (kể cả lên cơn nghiện) do kiêng khem không dùng ma tuý – có thể coi tác dụng của thuốc như là một phản ứng với các tác động kích thích của môi trường xung quanh, với tác dụng đó thì khiến cho việc cai không điều kiện trước đây trở thành có điều kiện (Wikler, 1948; 1965). Không cần phải thêm gì khác, chỉ cần bệnh nhân ngoại trú duy trì dùng chất đối kháng để “hồi phục”, đồng thời trang bị cho họ những kỹ năng cần thiết để có một nghề nghiệp có ích trong xã hội, hình thành những mối quan hệ mới với những người không nghiện ngập để trợ giúp lẫn nhau, cũng như khuyến khích họ từ bỏ những thói hư, tật xấu được coi là bất hợp pháp, những thứ đã bám rễ, ăn sâu vào họ trong thời gian họ nghiện ngập. Quá trình duy trì dùng đối kháng ma tuý này cũng có tác dụng trợ giúp đắc lực cho những đối tượng đã được cai bắt buộc (theo qui định của nhà tù, có hoặc không có giai đoạn quản chế) trong đó nó có cho phép người cai nghiện tiếp xúc với những yếu tố “có thể gây nghiện” trong môi trường xung quanh; bệnh nhân có thể được thử thách với cả những triệu chứng do cai có điều kiện gây ra, cách điều trị này không sợ ảnh hưởng xấu từ tác dụng dược lý của ma tuý gây ra. Kết quả là nếu bệnh nhân được thử thách đầy đủ thì các triệu chứng do cai nghiện có điều kiện gây ra sẽ được dập tắt thông qua những thử thách được lặp đi lặp lại. Nhấn mạnh về tầm quan trọng của việc tiệt trừ các triệu chứng do cai có điều kiện gây ra và các hành vi tìm kiếm ma tuý là để giảm thiểu ở mức thấp nhất khả năng xảy ra tái nghiện sau khi việc điều trị cai nghiện với chất đối kháng ma tuý của bệnh nhân ngoại trú kết thúc. Wikler (1974) đã đề xuất một chương trình “điều trị tích cực” thực hiện ngay khi bệnh nhân còn đang được điều trị cai nội trú trong bệnh viện, tiếp sau đó là điều trị ngoại trú bằng việc duy trì dùng chất đối kháng ma tuý. Dựa theo mô hình đã thí nghiệm trên động vật dùng để dập tắt các hành vi và phản ứng có điều kiện, một đề xuắt được đưa ra đối với nhóm bệnh nhân nội trú là: cho bệnh nhân đã cai và đã dùng chất đối kháng ma tuý được tiếp xúc với các điều kiện gây nghiện và tất nhiên cho thử thách với cả các triệu chứng do cai có điều kiên gây ra; thử cho đối tượng tiêm chích heroin vào người; hy vọng rằng, với tác dụng của chất đối kháng ma tuý thì ma tuý được tiêm chích này cũng mất tác dụng. Các điều kiện gây nghiện ở đây có thể là dùng bộ tranh về heroin (Teasdale, 1973) hoặc cảnh bệnh nhân đã cai tự tiêm chích heroin trong điều kiện không bị cản trở. Sau khi hoàn thành giai đoạn cai tích cực nội trú với chất đối kháng ma tuý, bệnh nhân có thể tiếp tục điều trị ngoại trú, hàng ngày uống thuốc đối kháng ma tuý. Giả định dưới các điều kiện khác nhau trong môi trường ngoại trú, bệnh nhân có thể dễ dẫn tới các hành vi tái nghiện thì trong điều kiện “tự nhiên” như vậy thì cuộc chiến chống lại ma tuý vẫn không hề ngưng nghỉ, vẫn được theo dõi thường xuyên, dù việc kiểm tra morphine qua nước tiểu không còn theo lịch như trước. Do vậy có đề xuất là nên duy trì tiếp tục dùng chất đối kháng ma tuý từ 10 tháng cho đến 01 năm (ngoài khoảng thời gian cai kéo dài là khoảng 30 tuần, Martin và Jasinski, 1969) và nếu nước tiểu vẫn âm tính với morphine thì có thể cho dừng chất đối kháng ma tuý. Các triệu chứng do cai có điều kiện và hành vi tìm kiếm ma tuý được tiệt trừ và bệnh nhân được “phục hồi”, khả năng tái nghiện giảm xuống mức thấp nhất. Thí nghiệm trên chuột cho thấy tác dụng của liều tiêm chích morphine vào tĩnh mạch có thể được loại bỏ bằng việc điều trị (đón) trước bằng Naloxone và sự xuất hiện của một tác động có điều kiện thấy trong không gian kín đã được Davis và Smith (1974) chứng minh. Có một số câu hỏi được đặt ra trong nghiên cứu này là liệu rằng việc giảm áp lực đòn bẩy (lever-pressing) đối với morphine không hẳn là do các điều kiện bất lợi mà là do cai, với mức độ như là lúc vừa được điều trị trước với Naloxone; mức áp lực đòn bẩy không thấy tăng trước khi nó giảm sút nhanh chóng. Naloxone có thể gây ra một hội chứng tiềm ẩn do cai khá nghiêm trọng, ở chuột dù chỉ tiêm một liều lượng rất nhỏ morphine là 60 mcg/kg, trong 3 ngày trước khi có điều trị trước với Naloxone. Tuy nhiên ở một số con chuột khác cũng tiêm tĩnh mạch morphine, việc cai hoàn toàn được hoàn thành bằng việc dùng dung dịch nước muối (saline) thay thế cho morphine trong phòng kín và có tác động có điều kiện; dưới các điều kiện này áp lực đòn bẩy cũng không tăng. Tuy nhiên như đã dự báo từ trước, tiến hành cai tích cực trên người gặp một số khó khăn đặc biệt bởi con người có giác quan nhận thức, suy luận, cảm nhận được hành động và sự việc nên kể cả người thực hiện thí nghiệm cũng khó đoán trước được. Từ một số báo cáo chưa được công bố cho thấy là có 2 vấn đề chủ chốt ảnh hưởng việc cai bằng chất đối kháng trên bệnh nhân nội trú: (a) bệnh nhân từ chối việc tiêm chích heroin hay bất kỳ chất ma túy nào khác khi thấy có tác dụng với chất đối kháng, anh ta biết rằng không còn bị “lên cơn” nữa; và (b) bệnh nhân báo cáo rằng chất đối kháng ma tuý đã làm anh ta không còn thèm ma tuý nữa, hay chất đối kháng có tác dụng “bão hoà”. Vấn đề là liệu tác dụng đối kháng trong chất đối kháng ma tuý đã được sử dụng hết chưa, tác dụng “bão hoà” trên cơ quan cảm thụ (receptor) là rất quan trọng trên cả 2 mặt là thực tiễn và lý thuyết. Nếu loại giả dược tạo ra dư vị giống như Naltrexone thì thử nghiệm mù đôi trong đó có cho đối tượng tiêm chích heroin hoặc hydromorphone có thể giải đáp được vấn đề này. Nếu đúng, thì tác dụng “gây bão hoà” của chất đối kháng ma tuý sẽ giúp xoá đi các triệu chứng Ví dụ, một người nghiện được nhâp viện và được điều trị cai các độc tố gây nghiện (detoxified), sau đó Phụ lục - kết luận tổng kết: Nếu được chứng minh rằng chất đối kháng ma tuý có tác dụng “làm bão hoà” thì việc xoá đi các triệu chứng xảy ra do cai có điều kiện có thể diễn ra như sau: Cho nhập viện một nhóm người nghiện đã được cai trừ độc tố nghiện (detoxified), cho họ ký bản hợp đồng thoả thuận (có mức thưởng tiền); cho ở nội trú trong bệnh viện ít nhất là một tháng, bất kể có cho họ được phép tiêm chích ma tuý hay không. Chưa sử dụng bất kỳ chất đối kháng ma tuý nào. Sau đó cho phép một số đối tượng tiêm chích heroin nhưng chưa cho dùng chất đối kháng ma tuý; trong khi đó số đối tượng khác không được phép tiêm chích bất cứ thứ gì. Khi xem lớp đàn anh đang tiêm chích nhưng lại không được phép làm như vậy tất nhiên sẽ gây cho người nghiện cảm giác “thèm muốn” và các dấu hiệu/ hay triệu chứng khác (có điều kiện- conditioned abstinence), cứ lập lại hàng ngày thì sẽ dần dần quen dần và cuối cùng là biến mất. Sau đó nên cho các đối tượng này dùng liều kháng đầy đủ bằng Naltrexone và cho phép ngoại trú khi mà không còn hành vi tìm kiếm ma tuý; có thể là naltrexone được duy trì sử dụng hàng ngày và đối tượng vẫn “thèm” heroin hay các chất ma tuý khác. Lại tiếp nhận loạt bệnh nhân mới nhập viện, cho nội trú và lại lặp lại là cho phép tiêm chích nhưng không cho kháng ma tuý, trong khi đó thì nhóm đã được tiêm chích trước đó mà không dùng kháng (blockade) thì bây giờ được cai trừ độc tố nghiện (detoxified), thực hiện theo trình tự, cho ký hợp đồng khác nếu thấy cần thiết. Sau khi những đối tượng này chuyển sang ngoại trú, nhóm nội trú lại được hình thành tiếp. Về việc kiểm soát, thì một số đối tượng mà được cho phép tự tiêm chích heroin mà không dùng kháng thì có thể lại được điều trị trừ độc tố, rồi chuyển sang ngoại trú với việc dùng Naltrexone mà không cần trải qua trình tự điều trị tiêu trừ các triệu chứng do không dùng ma tuý gây nên. NHỮNG HẠN CHÉ TRONG PHƯƠNG PHÁP CAI NGHIỆN BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ BS. Roger Meyer, Ths. Mary Randall, Cn. Cecily Barrington, (trang 123) BS. Steven Mirin, TS. Isaac Greenberg Trong một nghiên cứu vào năm 1966, Martin đã đưa ra việc sử dụng Cyclazocine trong điều trị dài ngày cho người nghiện heroin. (1) Wikler đã đưa ra một chương trình về hành vi có ảnh hưởng tích cực trên bệnh nhân đang điều trị cai nghiện với chất đối kháng ma tuý, làm tiêu tan các triệu chứng do cai nhịn thuốc (đói ma tuý – conditioned abstinence) và triệu chứng do vẫn dùng ma tuý. (2) Khi chất đối kháng ma tuý đã được sử dụng một vài năm, thực hiện trên người bệnh vẫn hoạt động, đi lại; thì phác đồ của Wikler vẫn là phương pháp duy nhất trong điều trị bằng đối kháng ma tuý mà một mặt là hoàn toàn dựa trên cơ sở dữ liệu từ thực nghiệm trong Labô thí nghiệm, và mặt khác là dùng các đặc tính đặc biệt của chất đối kháng. Phác đồ của Wikler dựa trên khái niệm cho rằng các kích thích mà trước đó đi đôi với các triệu chứng do cai nhịn thuốc không điều kiện (unconditioned abstinence symptoms) cũng sẽ khơi gợi hiện tượng như trong hội chứng cai (abstinence syndrome) ở trên người đã từng nghiện ma tuý. Theo đó, những người này có thể bị tái nghiện do bị tác động từ các yếu tố từ môi trường xung quanh giống như ở trên. (3) Wikler đưa ra rằng với sự hiện diện của các yếu tố kích thích liên quan đó, thì người nghiện được điều trị với chất đối kháng ma tuý vẫn luôn phải có bản lĩnh trước ma tuý, cần dập tắt ngay hành vi sử dụng ma tuý. (2) Do đặc tính trung tâm của giả thiết cai nghiện dùng chất đối kháng ma tuý nên cần phải xem xét, đánh giá các số liệu gần đây, đây là việc quan trọng.và có thể tác động làm thay đổi phác đồ điều trị bằng chất đối kháng ma tuý này. Khi định nghĩa trạng thái “tiệt trừ” (extinction), các nhà tâm lý học thực nghiệm (mà theo cá nhân tôi) có vẻ vẫn còn chưa đưa ra rõ ràng. (4) Một cái đơn giản nhất là việc tiệt trừ hành vi tìm kiếm thức ăn ở những con vật đang đói bụng, nó liên quan đến các yếu tố sau: 1) do những kích thích có sẵn trong môi trường, hình ảnh thức ăn phơi bày đã tạo ra cảm giác thèm ăn, và 2) các điều kiện có thể làm nảy sinh cảm giác thèm ăn (về hành vi/ behavior) nhưng động lực thúc đẩy (reinforcement) lại không xảy ra. Kết quả của điều kiện này là hành vi ban đầu đó (sự thèm thuồng) sẽ ngày càog lớn dần lên trước khi nó chấm dứt; ngưỡng hành vi bực tức giàm đi và tất nhiên làm cho hành vi này (sự bực tức) có khả năng tăng hơn. Ở những con vật nghiện ở thể cho tự dùng ma tuý, hành vi tìm kiếm ma túy được dập tắt nếu cho thay dùng morphine bằng dung dịch muối. (5) nếu cho con vật nghiện dùng liều naloxone mức thấp, thì thấy hành vi tìm kiếm ma tuý của nó có tăng lên, giả sử trong trường hợp phản ứng lại với trạng thái khi cai nhịn ma tuý. (6) hành vi như vậy bị tiêu trừ khi có dùng liều chặn cao bằng Naloxone, do không thể giảm bớt triệu chứng do cai nhịn thuốc. (6) việc tiệt trừ biểu lộ phản ứng ở những con vật nghiện ma tuý có thể xảy ra. Cũng thấy rõ là hành vi có thể được tái lập lại dưới các điều kiện có mặt của các tác nhân kích thích. Việc tiệt trừ các phản ứng tự phát ở thể có điều kiện xảy ra khi có một kích thích loại có điều kiện được lặp đi lặp lại mà lại không có tác động của loại kích thích không điều kiện. Theo đó, phản ứng tự phát sẽ không còn xảy ra đối với các kích thích có điều kiện. Do vậy, Goldberg và Schuster đã quan sát quá trình tiêu trừ nhanh chóng các phản ứng do cai nhịn có điều kiện (có quan hệ với ánh sáng đỏ - red light). (7) Ngược lại, các kích thích có quan hệ với việc làm gia tăng hành vi đến với ma tuý (v.d. một ánh sáng đỏ có mặt cùng với mỗi lần tiêm chích ma tuý) thì đòi hỏi cần có một số đặc tính bổ sung được duy trì cho đến 19 ngày sau khi cai hoàn toàn với ma tuý. (8) Giống như ánh sáng đỏ trong thực nghiệm của Goldberg và Schuster, một số kích thích cụ thể có thể đi đôi (theo mô hình điều kiện cũ) với những lúc cai không dùng ma tuý hoặc những lúc dùng thuốc đối kháng ma tuý, được thực hiện trên con vật nghiện (cai nhịn có điều kiện). Một số kích thích cụ thể khác cũng có thể có quan hệ với đặc tính gây nghiện của thuốc ma tuý, như đã được trình bày bởi Goldberg, Schuster, và Woods (8) và bởi một số người khác. Trong các thực nghiệm của Smith và David (9), các con chuột sẽ tiến tới, hay chúng bị đánh thức tỉnh bởi những âm thanh mà những âm thanh này trước đó có sự đi kèm với việc dùng ma tuý. Tóm lại, các con vật sẽ bị khơi dậy đến với ma tuý bởi những yếu tố kích thích trong môi trường xung quanh, những yếu tố mà trước đó chúng đã biết là có kèm với ma tuý. Trong điều kiện có các yếu tố kích thích mà không liên quan đến ma tuý, thì người đã từng nghiện cũng sẽ không có xu hướng đến với ma tuý (ví dụ, người dùng heroin Việt nam quay trở lại Hoa Kỳ). Ngược lại, dưới các điều kiện kích thích có liên quan đến ma tuý – hình ảnh về việc sử dụng ma tuý trước đây, thì hoàn toàn có thể dẫn tới tái nghiện. Như Wikler đã chỉ ra rằng, sự tiệt trừ (extinction) sẽ không xảy ra ở những nơi mà trước kia không can hệ gì tới việc sử dụng ma tuý như là nhà tù và những nơi không ma tuý khác (gọi là dưới điều kiện không có ma tuý). (3) Vấn đề mấu chốt mà chúng tôi đang cố gắng xác định qua 3 năm thử nghiệm chất đối kháng ma tuý trên động vật và trên người là liệu rằng hành vi được quan sát dưới tác dụng của chất đối kháng ma tuý có phù hợp với những khái niệm về tiêu trừ trong các điều kiện như đã nói ở trên, hay nó phù hợp với các giải thích khác (ví dụ, về sự no nê bão hoà, trong điều kiện trái ngược, hoặc cả khuynh hướng phân biệt. (10, 11, 12, 13) Vấn đề này có ý nghĩa quan trọng không chỉ về cách tiếp cận của chương trình điều trị với cá nhân bệnh nhân, mà nó còn quan trọng về mặt xác định độ dài tối ưu trong điều trị với chất đối kháng ma tuý và cả cách dùng. Nó cũng có thể mang cả ý nghĩa về khả năng hiệu quả của phương thuốc. Các phương pháp: Các phương pháp được áp dụng trong công tác của chúng tôi đã được trình bày kỹ tại các hội nghị trước đây của tổ chức và lần này sẽ lại được trình bày ở phần sau. Cơ bản thì việc sử dụng heroin dưới các điều kiện có cản trở/kháng đã được quan sát theo dõi tại khu vực nghiên cứu trong thời gian được 10 ngày. Thuốc kháng ma tuý đã được dùng (1) dưới các điều kiện không che dấu (nonblind) khi mà tất cả các đối tượng đã trải qua kháng ma tuý sau một giai đoạn là 10 ngày có dùng heroin không bị cản trở, vẫn ở trong cùng khu vực, (2) dưới các điều kiện không che dấu, các đối tượng không trải qua giai đoạn có dùng heroin không bị cản trở trước giai đoạn kháng với naltrexone, và (3) dưới các điều kiện mù đôi, các đối tượng sẽ nhận thuốc naltrexone hoặc loại giả dược naltrexone. Ở điều kiện sau, các đối tượng bị cản trở có mặt tại khu nghiên cứu cùng lúc với các đối tượng không bị cản trở, nhận heroin. Trong mô hình ở phần sau, việc kết hợp bệnh nhân trong khoa tại bất kỳ thời điểm có thể gồm nhóm không đồng nhất (một, hai, hoặc 3 bệnh nhân cho dùng naltrexone, cùng với 3, 2 hoặc 01 bệnh nhân dùng giả dược) hoặc nhóm đồng nhất (tất cả bệnh nhân đều dùng naltrexone). Dữ liệu được ghi nhận trên 31 đối tượng là những người đã trải qua giai đoạn kháng ma tuý tại cơ sở và được phát dùng naltrexone trong giai đoạn tiếp theo sau điều trị*. Những bệnh nhân này có trung bình là 7,6 năm dùng heroin (trong phạm vi là 4 đến 20), do vậy việc điều trị có trung bình là 5,5 lần với trước đây (phạm vi 2-25). Thủ tục ký cam kết đã từng được trình bày bao quát và sẽ được nói thêm ở phần cuối của báo cáo này. Kháng ma tuý: chỉ trừ 2 bệnh nhân, còn lại trên tất cả bệnh nhân thì việc kháng ma tuý được thực hiện bằng việc uống hàng ngày 50 hoặc 70 mg chất Naltrexone. Trong các nghiên cứu mù đôi, thì sử dụng một lượng tương ứng nước xi-rô để làm giả dược. Còn trong nghiên cứu ban đầu, liên quan đến 2 bệnh nhân dưới các điều kiện kháng, thì việc kháng ma tuý được thực hiện bằng việc uống Naloxone 500 mg với 4 lần/ngày. Naltrexone được phân phát cho người bệnh ở giai đoạn điều trị tiếp theo là tại các nhà thuốc trong khu vực. Trong 14 tháng tiếp theo đó, mỗi lần sử dụng naltrexone tại nhà thuốc, bệnh nhân được phát thưởng 1$. Cứ 7 ngày sử dụng naltrexone, 5$ được giải ngân cho bệnh viện mà bệnh nhân chọn đến điều trị hàng tháng. Các bệnh nhân đều được các y tá điều dưỡng giám sát 30 phút sau khi uống thuốc kháng ma tuý để đảm bảo là thuốc đã ngấm và không bị nôn mất. Đối với bệnh nhân ngoại trú thì sẽ được giám sát bởi các dược sĩ. Việc sử dụng heroin: Heroin được sử dụng theo đường tĩnh mạch dưới sự giám sát về y tế; luôn cho phép các đối tượng được lựa chọn là tự nguyện không dùng ma tuý dù có sẵn. Lịch dùng ma tuý cho phép bệnh nhân dùng đến 6mg vào ngày 1 và 60mg vào ngày 10 với mức tăng là 6mg mỗi ngày từ ngày 1 đến ngày 10. Liều cho phép 2 giờ tăng từ 0,5mg ở ngày 1 lên mức 5mg vào ngày 10; nếu chờ 4 tiếng giữa các liều thì đối tượng có thể cho gấp đôi liều 2 tiếng; nếu chờ 6 tiếng thì có thể gấp 3. Sau 6 tiếng thì không cho tăng luỹ tiến nữa. Nhóm dùng ma tuý được tính tích điểm, và điểm số có thể dùng để trao đổi với ma tuý trong những trường hợp cụ thể. Đánh giá về tâm trạng và mức khao khát với ma tuý: đối tượng được ghi nhận lại về mức độ thèm muốn ma tuý theo các mức được tính trên thước 100mm. Trên thước này đối tượng ghi lại mức “thèm heroin” (từ cao nhất đến thấp nhất), thực hiện hàng ngày như là ghi điểm xuốt thời gian của chương trình nghiên cứu, trước và sau mỗi lần sử dụng heroin. Như đã trình bày, việc thèm ma tuý có quan hệ mật thiết với hành vi sử dụng thực sự các chất ma tuý dưới các điều kiện là bị cản trở hay không bị cản trở. Mạch, huyết áp, nhịp hô hấp và nhiệt độ được ghi lại hàng ngày (vào 8 giờ sáng), tại trước và sau khi dùng heroin. Kích thước đồng tử cũng được ghi lại trước và sau lần sử dụng đầu tiên trong ngày. Thiết bị đánh giá tâm trạng bệnh nhân – Osgood Semantic Differential Mood Self-report được sử dụng hàng ngày để đánh giá (vào 8 giờ sáng), và tại lúc trước và sau mỗi lần tiêm chích heroin. Mối quan hệ giữa việc sử dụng heroin có bị cản trở và các yếu tố nhân khẩu học và yếu tố thực nghiệm: Việc sử dụng heroin thực sự dưới các điều kiện có bị cản trở được nghiên cứu, xem như là một chức năng của các yếu tố về nhân khẩu học và thực nghiệm. Tổng số lần sử dụng, tần suất sử dụng và khối lượng heroin đã sử dụng thực sự dưới các điệu kiện có bị cản trở được sử dụng làm số liệu trong phân tích. Tuổi tác, số năm dùng heroin, tuổi bắt đầu sử dụng, số lần điều trị và số tháng ở trong tù kể từ khi bắt đầu dùng heroin đểu sử dụng làm các thông số về nhân khẩu học để xác định ảnh hưởng cuả tuổi tác, thời gian nghiện... Các điều kiện được dùng trong khu vực tiến hành nghiên cứu bao gồm: Thí nghiệm với thuốc Naltrexone theo phương pháp mù hoặc không mù (không cần che dấu), kinh nghiệm về kháng ma tuý đi kèm hoặc không đi kèm với kinh nghiệm trước đó về sử dụng heroin trong điều kiện có bị cản trở tại khu vực nghiên cứu điều trị, số đối tượng trong từng nghiên cứu, lấy mẫu đồng nhất đối chiếu với nhóm mẫu không đồng nhất. Số liệu tiếp theo: Do mối quan hệ định đề giữa trạng thái “tiệt trừ” do cai và kết quả dài hạn trong cộng đồng sử dụng chất đối kháng nên dữ liệu cũng được đánh giá một cách tương đối với kết quả của những bệnh nhân đã trải qua kháng ma tuý trong khu nghiên cứu (cụ thể là liên hệ kết quả trong cộng đồng với tần suất sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở). Chúng tôi cũng so sánh kết quả của những bệnh nhân chỉ trải qua phần sử dụng heroin trong điều kiện không bị cản trở với những người trải qua giai đoạn kháng bằng việc dùng Naltrexone. Chúng tôi cũng so sánh kết quả ban đầu và kết quả dài hạn trong các nghiên cứu mù đôi và không mù mà trong đó có sử dụng naltrexone trong cộng đồng, có hoặc không có kèm theo khoản thưởng 1$ mỗi ngày. Cuối cùng, dữ liệu được thảo luận có sự liên hệ với dữ liệu của các nghiên cứu trên động vật đã được thực hiện phối hợp với TS. Joseph Cochin và Gilbert Carnathan tại Khoa Dược, Đại học Boston. Các kết quả: Bảng 1 trình bày các điều kiện có trong thí nghiệm của nghiên cứu mù đôi và không mù. Lượng heroin và số lần sử dụng dưới các điều kiện này được so sánh. Tần suất sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở (blocked conditions) có tương quan tích cực với số năm được báo cáo là có sử dụng heroin (Spearman r = 0.45, p = < .01) và tương quan tiêu cực với độ tuổi bắt đầu sử dụng heroin (r = -0.33, p < .05) (nghĩa là tuổi bắt đầu dùng heroin càng trẻ thì càng có khả năng có tần suất cao hơn). Các yếu tố về nhân khẩu học khác (số tháng trong tù và số lần đã điều trị trước đây) không cho thấy có bất cứ mối quan hệ với tần suất sử dụng dưới các điều kiện có bị cản trở ở trong khu điều trị. Kiểm tra ban đầu với phương pháp Mann-Whitney U test để đánh giá ảnh hưởng của độ lớn của nhóm, tính đồng nhất của nhóm thử, các điều kiện có trong nghiên cứu mù đôi đối lập với những điều kiện có trong nghiên cứu thường khác với sự có mặt của chất đối kháng ma tuý. Không có yếu tố nào trong số này được dùng để phân biệt các tỷ lệ sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở. Thực ra thì các đối tượng có thâm niên nghiện lâu hơn (7-20 năm) sử dụng heroin nhiều hơn so với nhóm có thâm niên nghiện ít hơn (4-6 năm). Hình 1, 2 và 3 minh hoạ chiều hướng sử dụng heroin của 3 đối tượng có thâm niên ít hơn và các Hình 4,5 và 6 minh hoạ cho 3 đối tượng có thâm niên nghiện dài hơn. Theo phương pháp của nghiên cứu mù đôi, một số bệnh nhân trải qua phần kháng ma tuý theo nhóm mà trong đó không có đối tượng bị cản trở, đồng thời một số đối tượng khác lại trải qua phần kháng với sự có mặt của các đối tượng vẫn đang “lên cơn nghiện”. Trong nghiên cứu này mới chỉ có 3 đối tượng trải qua kháng ma tuý trong điều kiện là trong nhóm có cả các đối tượng vẫn đang sử dụng heroin. Bảng II trình bày số liệu kết quả. Sự khác nhau giữa các nhóm chưa có ý nghĩa về mặt thống kê bởi số lượng đối tượng trong nghiên cứu không nhiều. Ngoài ra, hai trong số ba đối tượng trong nghiên cứu này có thâm niên sử dụng heroin trên 7 năm. Quan hệ giữa việc cản trở/kháng (blockade) trong khu vực điều trị và việc sử dụng Naltrexone tại cộng đồng: Cuối cùng, chúng tôi đã thực hiện kiểm tra mối quan hệ giữa việc sử dụng heroin dưới các điều kiện cản trở/kháng trong khu nghiên cứu và động lực tự giác dùng thuốc Naltrexone tại cộng đồng, ít nhất là một ngày sau khi xuất viện. Thấy không có mối quan hệ nào giữa việc sử dụng thuốc kháng tại cộng đồng và tần suất sử dụng dưới các điều kiện kháng trong khu nghiên cứu. Cũng không có sự khác biệt về mặt thống kê trong kết quả giữa nhóm dùng giả dược trong nghiên cứu (và có “lên cơn” đói heroin) và nhóm dùng thuốc kháng ma tuý. Do vậy, sự có mặt của các cá nhân vẫn lên cơn dùng ma tuý không có ảnh hưởng mấy tới việc sử dụng naltrexone tại cộng đồng. Qua một thời gian là 3 năm, có 83 bệnh nhân tham gia vào chương trình nghiên cứu (loại 4 giường),*. có 49 người đủ tiêu chuẩn để đưa tiếp vào giai đoạn sử dụng Naltrexone tại cộng đồng. Trong 49 người đủ tiêu chuẩn điều trị ngoại trú này thì chỉ có 40 người là đã sử dung thực sự Naltrexone tại cộng đồng. Trong các nghiên cứu không mù đôi (non-double-blind studies) (Nhóm 1- Group 1), 21 đối tượng đã tham dự và có 10 đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone tại cộng đồng;** trong các nghiên cứu mù đôi trước giai đoạn có thưởng tiền khi dùng Naltrexone tại cộng đồng (Nhóm 2), có 30 bệnh nhân tham gia và có 15 người đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone; trong khi tại các nghiên cứu mù đôi sau khi chúng tôi tiến hành việc thưởng tiền khi dùng Naltrexone tại cộng đồng (Nhóm 3), có 32 bệnh nhân tham gia và có 23 người đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone tại cộng đồng. (Bảng III). Toàn bộ 10 đối tượng trong Nhóm 1 đã sử dụng thực sự Naltrexone tại cộng đồng trong khi chỉ 5 trong số 15 và 19 người trong số 23 của các nhóm còn lại là có sử dụng thực sự Naltrexone tại cộng đồng. Xác định theo thang Chi-square cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa quan trọng về mặt thống kê trong việc sử dụng thực sự Naltrexone của các đối tượng trong các Nhóm 1 và 3 so sánh với Nhóm 2. Kiểm tra theo T-test được thực hiện để so sánh việc sử dụng Naltrexone dài ngày của các bệnh nhân thuộc 3 nhóm, là những người đã sử dụng Naltrexone thực sự tại cộng đồng. Việc sử dụng Naltrexone trung bình tại các thời điểm là một tháng, ba tháng và sáu tháng của 3 nhóm được so sánh với nhau. Xu hướng là bệnh nhân trong Nhóm 1 (p = < 0.1) sử dụng Naltrexone tại cộng đồng lâu hơn bệnh nhân trong Nhóm 2 và 3. Không có sự khác biệt về việc sử dụng Naltrexone trong 3 nhóm tại thời điểm khoảng tháng thứ 6. Trong 10 bệnh nhân vẫn duy trì Naltrexone được trên 90 ngày, thì 7 người tái nghiện sau khi dừng sử dụng Naltrexone, 2 người vẫn duy trì không ma tuý, và một người vẫn tiếp tục theo dùng Naltrexone và tham gia phần tư vấn cá nhân. Cả hai bệnh nhân sau khi ngưng sử dụng Naltrexone vẫn duy trì được trạng thái không ma tuý đã thay dổi chỗ ở và có được việc làm ổn định. Trong 7 người tái nghiện sau khi ngưng sử dụng Naltrexone thì chỉ trừ có một người, thì còn lại đều không còn việc làm tại thời điểm tái nghiện. 6 bệnh nhân sử dụng Naltrexone tại cộng đồng được từ 60 đến 90 ngày thì chỉ trừ có một trường hợp còn toàn bộ bị tái nghiện. Ngoại lệ đơn lẻ vẫn duy trì có việc làm sau khi tái nghiện gồm một trường hợp và thêm một trường hợp khác thì đã sang một bang khác để chốn khỏi sự truy nã. Chúng tôi không có thông tin thêm về trường hợp này. 6 bệnh nhân đã sử dụng Naltrexone được từ 30 đến 60 ngày và 4 trong đó đã tái nghiện sau khi dừng không dùng Naltrexone, 2 người còn lại hiện vẫn đang theo điều trị. 18 bệnh nhân đã sử dungj Naltrexone được từ 0 đến 30 ngày (tại ngày 30/4), 3 bệnh nhân vẫn đang duy trì sử dụng Naltrexone theo chương trình điều trị. Số còn lại đều tái nghiện. Việc tái nghiện của rất nhiều người bệnh, chúng tôi không cho là một kết quả tồi tệ không thể tránh khỏi bởi cũng có khá nhiều người sau khi tái nghiện đã quay trở lại điều trị với liều duy trì Methadone, tham gia nhóm trợ giúp, và một số là dùng Naltrexone. Quan hệ giữa Thông tin cá nhân, các điều kiện trong thí nghiệm và Kết quả: Bệnh nhân khi đựơc nhập viện đều phải điền vào các mục về nhân khẩu học theo mẫu (của Đại học Cơ đốc Texas – TCU, Viện Nghiên cứu Hành vi, Hồ sơ trong chương trình cai nghiện), những thông tin này được dùng để phân tích. Sử dụng giải pháp của Varimax về luân phiên trực giao, tính các mục bằng cách lấy trung bình của các mục có kết quả từ 0.40 trở lên sau khi các mục đã được chuyển đổi sang T-score chuẩn. Có 7 yếu tố được lấy. Có 3 nhóm kết quả được đem so sánh là: bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nhưng thất bại với dùng Naltrexone; bệnh nhân sử dụng Naltrexone từ 1 – 30 ngày; và bệnh nhân đã sử dụng Naltrexone được trên 30 ngày. Phân tích theo 2 chiều về sự khác nhau đã so sánh bệnh nhân của 3 nhóm đối với 7 yếu tố. 2 yếu tố liên quan đến kết quả với Naltrexone. Những bệnh nhân bắt đầu sử dụng ma tuý khi còn ít tuổi, cũng bị bắt giữ khi còn ít tuổi, đã tham gia một số chương trình điều trị, không được nuôi dưỡng bởi cả bố và mẹ cho đến năm 12 tuổi, có xu hướng xấu hơn (F = 4.59, p < .015). Ngoải ra, nhóm bệnh nhân có mẹ (F = 1.631, p < .210) và có bố (F = 1.776, p < .184) có trình độ văn hoá thấp lại có xu hướng tốt hơn khi sử dụng Naltrexone. Phân tích theo thang chi-square của các thông số/ mục về nhân khẩu học của cá nhân đã được điều trị đã xác nhận các mối quan hệ đó. Ngoài ra, các bệnh nhân sống cùng vợ/chồng, cha mẹ hoặc người thân cũng có xu hướng tốt hơn nhóm chỉ sống với bạn bè, sống một mình, hoặc không ổn định. (Chi-square = 13.583, p < .194). Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu mù đôi với việc sử dụng Naltrexon tại cộng đồng mà không được tiền thưởng (1$ /ngày) cũng kém hơn đáng kể so với nhóm trong nghiên cứu thường (không mù/nonblind) hoặc nhóm trong nghiên cứu mù đôi, sử dụng Naltrexone tại cộng đồng có thưởng (Chi-square = 21.592, p < .002). Tóm lại chúng tôi có thể nói rằng việc thách thức đối với kháng ma tuý tại cộng đồng là không phổ biến. Nếu trường hợp này xảy ra thì bệnh nhân làm như vậy bởi họ cho rằng tác dụng của thuốc kháng ma tuý đã hết. Xen kẽ với đó là việc bệnh nhân báo cáo cho rằng họ gặp phải những tác nhân kích thích và dùng Naltrexone để tăng cường quyết tâm cai trừ ma tuý. Toàn bộ bệnh nhân được nhập viện từ các cơ sở phục hồi cai nghiện ở Massechusett hoặc qua giới thiệu của các bệnh nhân cũ. Trước khi được chấp nhận vào chương trình, từng người được kiểm tra về thể chất và tâm thần. Bệnh nhân đều được hướng dẫn đến các cơ sở khác để cai trừ độc tố nghiện (detoxification) nội trú hoặc ngoại trú trước khi tham gia vào chương trình nghiên cứu này và trước khi tham gia họ được phát một cuốn sổ tay bệnh nhân từ 8 đến 10 trang. Họ cũng được dẫn đi tham quan khu vực nghiên cứu và Bệnh viện McLean, được có cơ hội trò chuyện với các bệnh nhân. Vào ngày nhập viện, bệnh nhân được phỏng vấn bởi một luật sư (cũng là một thành viên trong Uỷ ban nghiên cứu về con người của bệnh viện); sau khi nhận thấy bệnh nhân đã thông báo và hiểu đầy đủ về bản chất của dự án, họ ký vào bản cam kết đồng ý. Không tiếp nhận bệnh nhận bệnh nhân từ các cơ quan thi hành án, tất cả bệnh nhân đều là tự nguyện, được tự do quyết định dời khỏi dự án vào bất cứ lúc nào. Mỗi người có thể nhận được một khoản lên đến 700$ khi tham gia vào chương trình. Trường hợp nếu họ bỏ dở thì vẫn được phép giữa khoản tiền đã nhận. Các lập luận về điều trị bằng chất đối kháng ma tuý thường tập trung chủ yếu vào các yếu tố điều kiện gây nghiện. Wikler là người tiên phong (năm 1948), với các thực nghiệm và quan sát trên lâm sàng của mình đã gây nhiều chú ý và quan tâm trong lĩnh vực này. Hiện nay thì thuốc đã có sẵn và xem ra phù hợp với các tiêu chuẩn đối với một thuốc đối kháng được phép sử dụng trên lâm sàng, vậy chúng ta tiếp tục ứng dụng cơ sở lý luận này như thế nào? Để trả lời câu hỏi này, trước tiên chúng ta phải kiểm chứng lại một số yếu tố điều kiện gây nghiện ma tuý ở người. Ở đây thì những nghiên cứu trên động vật không có giá trị (xem Wikler, 1973 để thấy một tổng kết toàn diện), những yếu tố về nhận thức tạo ra sự ngoại suy trực tiếp với các tình huống trên lâm sàng rất khó khăn này. QUAN ĐIỂM VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ (Trang 84) Ths. Richard B. Resnick, và Elaine Schuyten-Resnick, MSW Khi chất đối kháng ma tuý lần đầu tiên được giới thiệu đưa vào điều trị cai nghiện, bệnh nhân được điều trị không được lựa chọn phân loại và việc đánh giá mức độ thành công hay thất bại lại chỉ được dựa vào thời gian mà họ duy trì điều trị. Tuy nhiên cho đến nay công tác đánh giá của chúng tôi đã được cải tiến nhiều, xem xét cụ thể hơn như là: thuốc có thực sự hiệu quả và nếu có thì đối tượng nào là phù hợp nhất, kỹ thuật nào là tốt nhất để nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị? Một điểm nổi bật trong nghiên cứu của chúng tôi về Naltrexone là tìm hiểu “Ai phù hợp nhất”. Hy vọng rằng khi nghiên cứu hoàn thành, nó sẽ góp phần khẳng định hoặc phủ nhận mô hình điều trị cai nghiện mà chúng ta đang nói đến. Trong phần trình bày hôm nay, tôi muốn chia sẻ cùng các bạn một số điểm trong phương pháp điều trị dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi. Là những nhà nghiên cứu, chúng ta.đều tâm nguyện hiến dâng cho sự nghiệp khoa học đầy khó khăn cùng những yêu cầu khắt khe. Tuy nhiên ở đây tôi không đề cập đến số liệu nghiên cứu cụ thể mà chỉ nêu lên một số vấn đề liên quan đến việc áp dụng thuốc trên điều trị lâm sàng. Mặc dù chúng ta đang dùng loại thuốc tiên tiến có tác dụng dượclý đến tâm thần của người bệnh song theo quan điểm của chúng tôi thì nó cũng có gây ảnh hưởng xấu không nhỏ trong điều trị của nghiên cứu này mà dự kiến sẽ dùng làm mẫu để đánh giá các liệu pháp dùng thuốc khác: ví dụ như các hoạt chất có mục đích là điều chỉnh rối loạn chức năng tâm thần hoặc quá trình phát triển bệnh, mục đích có thể là làm giảm, xoá hẳn hoặc làm trầm trọng thêm một “triệu chứng đích” (target symptom). Dễ dàng nhận thấy tác dụng của thuốc khi thuốc gây ra những thay đổi đáng kể (dù là thay đổi tích cực hay là tiêu cực) trên hệ tâm thần của đối tượng được nghiên cứu; ví như là tác dụng mà Lithium gây với bệnh hưng cảm hoặc Imiprimine với bệnh trầm cảm. Chất đối kháng ma tuý không tác dụng trực tiếp với hệ tâm thần của người bệnh; lợi ích của nó chỉ là thứ yếu (secondary), bằng cách bảo vệ bệnh nhân tránh khỏi tác dụng của ma tuý. Do vậy mà mô hình làm mẫu ở trên không hẳn là giống với mô hình dùng đánh giá ảnh hưởng của hoạt chất đối với các hội chứng có thể nhận thấy trên lâm sàng mà ở nhiều trường hợp là rối loạn tiềm thức. Ví dụ với một số người trạng thái thoải mái, hài lòng lại bắt nguồn từ những hội chứng trầm cảm (depressive syndroms). Tất cả người nghiện đều cảm thấy hài lòng, mãn nguyện khi dùng ma tuý, bất chấp là hậu quả để lại ra sao đi nữa, chỉ là những mất mát thứ yếu (secondary losses). Tiếp tục như vậy chúng tôi quan sát và đưa ra các mức độ mà bệnh nhân bị ảnh hưởng (do dùng ma tuý để lại), chúng thường gây cản trở trong điều trị; lúc đầu chúng được xem là thứ yếu song thực tế cho thấy với người nghiện, chúng rất quan trọng, là tác nhân đưa họ đến với chúng tôi để điều trị. Chúng tôi biết chắc chắn là chất đối kháng ngăn cản tái nghiện. Tuỳ thuộc vào việc người bệnh tuân thủ điều trị theo đúng yêu cầu của thầy thuốc về liều lượng dùng cũng như thời gian dùng thuốc. Còn một vấn đề nữa, trong trường hợp người bệnh tham gia điều trị, đó là nỗ lực của chúng tôi, dành hết tâm sức và sự khéo léo của mình để làm sao thay đổi thái độ của họ, chấm dứt sử dụng ma tuý, thấy được tác hại thực sự của ma tuý. Chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ của mình, một việclàm đáng được đánh giá. Do đó hiệu quả trên lâm sàng của các hoạt chất này không thể tách rời, mà nó song hành cùng với hiệu quả của bệnh viện, nơi đang sử dụng các hoạt chất đó. Tôi sẽ thảo luận một số kỹ thuật trên lâm sàng mà chúng tôi thấy là quan trọng nhất, mặc dù chúng ta phải thừ nhận sự thật hiển nhiên là: đánh giá trên lâm sàng tốt chưa hẳn đã giải thích đầy đủ cơ sở, bản chất của kỹ thuật đó. Khi sử dụng chất đối kháng ma tuý, điều then chốt là nhân viên phải giúp bệnh nhân hiểu rằng điều trị không chỉ đơn thuần là dùng thuốc. Rõ ràng để đạt được kết quả tốt, chính các nhân viên phải hiểu được, nắm được và tin tưởng công việc đang làm. Điều trị cai nghiện là công việc rất gian khó chứ không chỉ đơn giản là cấp phát thuốc. Như TS. Lee Schwarts, một cộng tác viên trong chương trình nghiên cứu của chúng tôi, thường nhắc nhở tôi là: “để chữa khỏi bệnh thì dùng thuốc thôi là chưa đủ”. Tuy nhiên, thuốc chữa bệnh là công cụ để thực hiện trọng tâm ban đầu của liệu pháp – nó là một cách giúp người bệnh bắt đầu tin tưởng người thầy thuốc và nó tạo mối liên kết, hợp tác giữa đôi bên. Dù kỹ thuật liệu pháp nào được được đưa vào sử dụng thì chúng ta cũng không thể tập trung quá mức vào tầm quan trọng của mối quan hệ tốt và tích cực giữa giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Mối quan hệ này có thể được củng cố bằng nhiều cách, từ việc trợ giúp người bệnh trong giai đoạn sau cai cho đến các mặt tình cảm mà người nghiện thiếu thốn trong cuộc sống của họ. Khi lần đầu tiên chúng tôi triển khai chất đối kháng, chúng tôi đã không tính đến các yếu tố đó và kết quả khá nghèo nàn; người bệnh được củng cố khi họ được tiếp xúc đều đặn với nhân viên có chuyên môn và cảm thông, dù là mỗi lần gặp cũng chỉ ngắn ngủi. Dần dần, người bệnh học được cách trông cậy vào thầy thuốc chứ không phải trông cậy vào ma tuý, giúp họ giải toả khỏi những âu lo, có được lời khuyên, giải pháp cho những vấn đề, những điều còn phân vân trong cuộc sống. Qua mối quan hệ liệu pháp này, bệnh nhân có động lực tích cực khi họ lựa chọn, quyết định các vấn đề, điều này góp phần giúp họ sớm ổn định và hoà nhập hơn. Một yếu tố cần được xem xét trong điều trị đó là lợi ích khi mà bệnh nhân được giảng giải về thuyết điều kiện (conditioning theory) để họ có thể nhận thấy được những dấu hiệu của phản ứng có điệu kiện trong bản thân. Bệnh nhân hiểu được có thể hiện tiến triển đáng kể trong các lần phỏng vấn về sau. Ngoài ra, lợi ích nữa là cảnh báo họ về khả năng có thể xảy ra tái nghiện tại một lúc nào đó trong tương lai, dù là đã qua một thời gian dài đã được điều trị bằng chất đối kháng thành công. Tuy nhiên, sự việc dừng sử dụng chất đối kháng rồi sau đó lại dùng ma tuý mà cho rằng việc điều trị là thất bại thì chưa được thoả đáng. Liệu bạn có thể nói lá mao địa hoàng là điều trị không hiệu quả nếu một người bệnh bị xung huyết tim dừng sử dụng nó? Qua các nghiên cứu được thực hiện, chúng tôi nhận thấy là khoảng thời gian bệnh nhân tham gia điều trị với Naltrexone tăng hơn lên ở mỗi lần điều trị về sau. Cách thức mà chúng tôi sử dụng cũng tương tự như cách điều trị các bệnh mãn tính. Bệnh nhân phải được biết là khi nào tạm ngưng sử dụng thuốc, khi có triệu chứng tái nghiện thì họ cũng cần báo cáo để tiếp tục sử dụng chất đối kháng. Hãy hình dung tác dụng tích cực của nó đối với người bệnh và gia đình họ khi thấy không có gì phân biệt giữa điều trị cai nghiện với các loại bệnh khác. Tác động về tinh thần đối với người bệnh cũng khá nặng nề khi họ đã từng bị đối xử không tốt, bị xa lánh - mỗi lần tái nghiện lại bị coi là “đồ bỏ”- thực tế việc này đã xảy ra không ít. - “Ý tôi là nếu tôi có lỗi lầm, sai phạm, thì tôi còn có thể quay trở lại với chương trình?”. Trọng tâm của điều trị là người bệnh cần thay đổi “lối sống” chứ không phải là “sẽ không bao giờ sử dụng ma tuý nữa”. Nếu đây là trọng tâm đúng, mà chúng tôi cũng tin tưởng là đúng, thì tiếp theo nhân viên điều trị cũng phải tin tưởng để truyền niềm tin đó tới người bệnh. Với một số người, bản cam kết phục hồi cùng chất đối kháng chỉ được thực hiện sau khi bị tái nghiện hoặc đã tái nghiện một vài lần. Một số tự cảm thấy hổ thẹn, một số khác cần có thêm thời gian để hiểu thầy thuốc có quan tâm tới họ, sẵn lòng giúp đỡ họ những lúc khó khăn. Chúng tôi phát hiện là hầu hết những bệnh nhân phục hồi thành công đều là những người biết cách dựa vào sự giúp đỡ của thầy thuốc, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của điều trị. Khi mối quan hệ này trở nên tin cậy cùng với những nguồn vui mới thì bệnh nhân cũng ngày càng cảm thấy những hứng thú từ ma tuý cũng vơi đi. Đưa ra đây một ví dụ cụ thể của một trường hợp để minh hoạ:. Một bệnh nhân nam 28 tuổi đã được chúng tôi điều trị với Methadone được 4 năm, cảm thấy hoàn toàn không còn ma tuý, đã có những chuyển biến tích cực trong cuộc sống. Thầy thuốc điều trị cũng đã có kết luận tốt song có đề nghị là điều trị thêm với Naltrexone. Ban đầu anh ta từ chối vì cho rằng không cần thiết. Hai tháng sau lần cuối cùng dùng Methadone, người bệnh này bắt đầu cảm thấy phải vật lộn với cảm giác khó chịu và thèm ma tuý ngày càng tăng. Anh ta dùng liều 400 mg Methadone tại nhà và bắt đầu có cảm giác dễ chịu ngay. Trong thời gian này anh ta gặp thầy thuốc hàng ngày, liên lạc cả vào ban đêm và ngày nghỉ cuối tuần khi cảm thấy căng thẳng và có triệu chứng nặng. Cuối cùng thì các triệu chứng vẫn càng ngày càng trầm trọng đến mức bệnh nhân cảm thấy không thể chịu đựng nổi và anh ta đã gọi điện thoại đến bệnh viện báo cáo sự việc. Trên đường tới bệnh viện có qua East Harlem là nơi trước đây thường kiếm ma tuý ở đó, anh ta đã phải quyết liệt chống lại cám dỗ. Bệnh nhân này cuối cùng đã đến bệnh viện và đề nghị cho được điều trị với Naltrexone. Sau đó, anh ta đã tuyên bố rằng Naltrexone đã cho anh một tinh thần thoải mái, có nghị lực, bản lĩnh. Ngoài ra bệnh nhân cũng thừa nhận là duy trì mối quan hệ tốt với thầy thuốc đã giúp bệnh nhân vươn lên, hướng tới những điều tốt đẹp, không ma tuý. Trong những tháng đầu tiên điều trị cai nghiện, chính thầy thuốc là người giúp đỡ đầu tiên, sau đó là sự trợ giúp của thuốc Naltrexone. Nếu không đủ 2 sự trợ giúp này thì không thể thành công. Bệnh nhân này dùng Naltrexone chỉ 01 tháng, khi cảm thấy tốt là thôi không dùng. Cho đến hôm nay là đã được trên 2 năm, bệnh nhân vẫn duy trì tốt, không có ma tuý. Chúng tôi có nhiều bệnh nhân tương tự như vậy: Thuốc đối kháng và Thầy thuốc phải kết hợp cùng nhau giúp đỡ người nghiện. Việc đến điều trị cũng là một vấn đề quan trọng. Bệnh nhân dùng Methadone đến bởi họ sợ bị ốm đau, bệnh tật; bệnh nhân dùng thuốc đối kháng không có lo sợ như vậy. Việc đến với điều trị của họ xuất phát từ lòng mong muốn thực sự là duy trì một cơ thể không ma tuý, lo lắng với gia đình hay với những người thân yêu, hoặc bởi mối quan hệ tốt với thầy thuốc. Cũng có vài người đến bởi có cam kết từ đầu với thầy thuốc. Có thông điệp mạnh mẽ tới bệnh nhân là nếu họ bỏ một ngày điều trị thì sẽ bị thầy thuốc gọi ngay. Bệnh nhân đã bày tỏ ngạc nhiên về điều này bởi họ chưa từng thấy bao giờ như vậy ở những nơi họ đã từng đến điều trị. Yêu cầu dùng thuốc hàng ngày là một cách tốt đối với bệnh nhân dùng chất đối kháng, ít nhất là trong những tháng đầu tiên. Nó không chỉ tạo quy củ trong cuộc sống của bệnh nhân cũng như tạo mối liên lạc giữa thầy thuốc và người bệnh mà nó còn nhắc nhở thầy thuốc về tiềm ẩn khả năng tái nghiện nếu họ bỏ một ngày thuốc. Nhiều bệnh nhân cảm thấy là họ có thể bỏ một ngày thuốc và dùng ma tuý chỉ “một thoáng thôi”. Về việc này chúng tôi thấy chất đối kháng có ưu điểm bởi 2 lý do: Bệnh nhân phải đưa ra một quyết định tỉnh táo khi bỏ thuốc điều trị, họ không thể phủ nhận trách nhiệm của mình khi dùng ma tuý. Rất nhiều bệnh nhân tích cực đang dùng chất đối kháng – theo nhận định của chúng tôi - lại có dấu hiệu dùng ma tuý do thụ động, do bốc đồng. Bằng cách giúp bệnh nhân hiểu được những động cơ đó, người thầy thuốc đã làm cho bệnh nhân ý thức được hành động của họ, thay vì việc lấp liếm cho rằng việc dùng ma tuý là do một chút “yếu đuối”, không làm chủ được bản thân. Chúng tôi thường nói với bệnh nhân và gia đình họ rằng việc không chấp hành đúng chỉ định dùng thuốc cũng đồng nghĩa với việc bệnh sẽ nặng hơn. Một bệnh nhân còn đang lưỡng lự, chưa dùng thuốc thì cũng không hẳn là sẽ bỏ thuốc ngày hôm đó nếu anh ta biết rằng làm như vậy thì cũng như thể tuyên bố với gia đình và nhân viên rằng: ”Hôm nay tôi sẽ bắn vài bi heroin”. Chúng tôi thấy rằng sự tác động của gia đình rất có ảnh hưởng khi người cai nghiện còn đang lưỡng lự, anh ta sẽ được hỗ trợ để vượt qua cho đến khi có tâm lý ổn định, đủ tỉnh táo và bản lĩnh. Kết luận lại chúng tôi mạnh mẽ nhấn mạnh rằng người thầy thuốc cần coi đối tượng nghiên cứu của mình nhưng các bệnh nhân - cần toàn tâm, toàn ý, hết lòng cứu chữa cho họ, hồi phục cho họ như với bất kỳ bệnh nhân nào khác – không phân biệt người nghiện với các người bệnh khác. KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG BẰNG NALTREXONE TRÊN 370 NGƯỜI CAI NGHIỆN (Trang 88) Muriel Thomas RN, Ths. Frank Kauders, Marcel Harris, Judy Cooperstein, RN, TS. Gordon Hough, Ths. Richard Resnick Giới thiệu chung: Bộ phận Nghiên cứu và Điều trị cai nghiện (Division of Drug Abuse Research and Treatment) của Trường đại học y khoa New York bắt đầu sử dụng Naltrexone vào năm 1973. Kể từ đó, 370 người nghiện đã được điều trị cai trừ độc tố gây nghiện (gọi là cai nghiện – detoxified) và tiếp theo cho dùng Naltrexone. Nơi điều trị được đặt ở East Harlem là nơi có tỷ lệ người nghiện cao. Thành phần người nghiện được điều trị ở đây gồm: 38% là người da đen, 38% nữa là người Puerto Rican, và 24% còn lại là da trắng. Chất nghiện/ hay bị lạm dụng chủ yếu là Heroin /hoặc Methadone bất hợp pháp. Bệnh nhân đến đây điều trị thuộc đủ mọi thành phần xã hội song chủ yếu là tầng lớp có địa vị kinh tế - xã hội thấp. Họ được đưa đến điều trị từ các cơ quan, tổ chức trong cộng đồng như là các nhân viên thi hành án, các cơ sở cai nghiện trong khu vực, và cả những bênh nhân được biết tới Naltrexone và nói với bạn bè và người thân. Khi chúng tôi bắt đầu nghiên cứu Naltrexone, rất nhiều bệnh nhân đã tỏ ý nghi ngờ. Lúc đó Cyclazocine đã phổ biến trong cộng đồng. Không giống như ở các cơ sở điều trị khác, bệnh nhân ở Trường đại học Y khoa New York đã được sử dụng Cyclazocine mà không gặp mấy khó khăn và tác dụng phụ. Do vậy việc triển khai dùng Naltrexone cần phải quảng bá để cả thầy thuốc và bệnh nhân tin tưởng, sẵn sàng đón nhận Naltrexone vào điều trị. An toàn & Tác dụng phụ: Phát hiện trước tiên và có thể là quan trọng nhất trong điều trị bệnh nhân với Naltrexone là thuốc an toàn với rất ít tác dụng phụ. Tác dụng phụ thường thấy (dù ở trên rất ít bệnh nhân) là đau thượng vị, đặc biệt là khi uống thuốc lúc đói, và huyết áp có tăng nhưng ở mức không đáng ngại. Triệu chứng đau thượng vị có giảm tần suất khi tần suất sử dụng thuốc có thay đổi. Ở những bệnh nhân đầu tiên, đây là triệu chứng duy nhất trên bảng danh sách, nó có tăng khi Naltrexone được dùng tiếp theo sau 7 ngày không dùng ma tuý hoặc sau một thời gian dùng loại giả dược. Triệu chứng đau này thường làm bệnh nhân thờ ơ trong lần 2 sử dụng thuốc tiếp theo. Việc tiêm Narcan (0,8 – 1,2 mg naloxone) trước khi sử dụng Naltrexone được giới thiệu áp dụng. Nếu việc tiêm này làm lắng các triệu chứng thì việc dùng Naltrexone vẫn phải đợi cho đến khi kiểm tra Narcan là âm tính. Thử nghiệm trên hầu hết bệnh nhân cho thấy Narcan cho phép liều dùng 100 mg Naltrexone không gây khó chịu. Phát hiện này cho thấy là trên nhiều bệnh nhân triệu chứng đau trên chỉ là một triệu chứng thứ yếu khi cai. Đến nay thì số lượng bệnh nhân bị đau thượng vị còn rất ít, những bệnh nhân này thường là có tiền sử đau dạ dạy, ruột từ trước. Triệu chứng đau khi sử dụng Naltrexone có thể điều chỉnh bằng việc làm giảm a-xít trong dạ dày hoặc là ăn trước khi uống thuốc. Một số xem xét khi điều trị: Phát hiện thứ hai của chúng tôi là Naltrexone rất nhạy cảm với rất nhiều bệnh nhân, dù là có hiệu quả nhất nhưng nó đòi hỏi thái độ tích cực của nhân viên và chương trình điều trị phải đa dạng. Việc dùng Methadone vẫn nên duy trì, đặc biệt với bệnh nhân chưa phù hợp với chất đối kháng. Số liệu về nhập viện, xuất viện của 262 bệnh nhân được điều trị trong một năm rưỡi qua cho thấy có khoảng 40 người đã quay trở lại tái nhập viện 3 lần. Tại thời điểm viết báo cáo này (tháng 5/1976), có 9 trong số 50 bệnh nhân đang được điều trị với Naltrexone đã bỏ điều trị, bị tái nghiện, và sau đó đã quay trở lại. Số liệu ở chỗ chúng tôi cho thấy là bệnh nhân sẽ duy trì điều trị lâu hơn ở những lần được tái nhập viện về sau. Trong 18 tháng vừa qua, có 20 người đã dùng Naltrexone chỉ 01 liều, 39 người dùng Naltrexone nhiều hơn 01 lần nhưng dưới 01 tuần, 132 dùng thuốc được từ 1 tuần đến 3 tháng, 50 người từ 3 tháng đến 6 tháng và 21 người là trên 6 tháng. Nghiên cứu có cho thấy không có mấy yếu tố tác động đến việc bệnh nhân đồng ý sử dụng thuốc, ngoài việc bệnh nhân bày tỏ muốn cai hoàn toàn ma tuý. Chúng tôi tin rằng công tác tư vấn với việc phỏng vấn nghiêm túc, trò chuyện thân mật là một khâu rất quan trọng trong điều trị với Naltrexone. Mức độ mà tư vấn viên ảnh hưởng đến người nghiện có tác động đến việc duy trì hay quay trở lại điều trị của bệnh nhân. Khi tư vấn, nhân viên giúp bệnh nhân bày tỏ, nói ra những gì họ còn e ngại. phân vân; nhấn mạnh rằng để chữa khỏi bệnh thì chỉ dùng thuốc thôi là chưa đủ. Kinh nghiệm cho chúng tôi thấy: điều trị là cả một quá trình với những giai đoạn khác nhau, có cả những tiến bộ sau khi vượt qua tái nghiện. Chúng tôi nói với bệnh nhân rằng hãy quay lại điều trị nếu cảm thấy có triệu chứng thèm hoặc tái nghiện. Một điểm đặc biệt của Naltrexone là thuốc cho phép sử dụng khi họ cảm thấy có dấu hiệu thèm ma tuý, không sợ bị ảnh hưởng xấu do dùng thuốc. Có một số bệnh nhân đến với cơ sở điều trị song vẫn có những e ngại, ngại ngùng tiếp xúc với thầy thuốc. Có một bệnh nhân đến chỗ chúng tôi 5 ngày/tuần, duy trì như vậy trong nhiều năm. Anh ta đã từ chối lịch làm việc 3 ngày/tuần khi cho dùng Methadone. Khi bệnh nhân này đã được điều trị cai xong (detoxified) và chuyển sang dùng Naltrexone thì anh ta lại tiếp tục đến khu điều trị 5 ngày/tuần. Gần đây anh ta đã đồng ý lịch 3 ngày/tuần. Tuy vậy quan hệ của bệnh nhân này với các thầy thuốc vẫn rất hời hợt, duy trì đến bệnh viện 3 ngày/tuần chỉ đơn giản là để lấy thuốc Naltrexone. Nhìn chung nhân viên của chúng tôi chấp nhận cách đến điều trị như vậy; Bệnh nhân đến điều trị, có bỏ dở, rồi lại quay trở lại điều trị. Người bệnh tìm thấy sự tin cậy ở thầy thuốc và bệnh viện chứ không chỉ đơn thuần là thuốc điều trị. Ở chỗ chúng tôi cũng không còn thấy ngạc nhiên việc người bệnh hăm hở đến song rồi lại ca thán những khó khăn khi bắt đầu điều trị. Hầu hết là cần có thời gian để quen dần với việc điều trị và những thay đổi. Một số chỉ định đặc biệt với Naltrexone: Chúng tôi nhận thấy rằng Naltrexone còn có hữu hiệu với một số nhóm người nghiện khác ngoài nhóm nghiện ở đường phố. Thứ nhất là nhóm bệnh nhân đã cai nghiện với Methadone. Chúng tôi đang nghiên cứu dùng Naltrexone như là một phương pháp điều trị chuyển đổi (transitional treatment) cho nhóm này. Trong một nghiên cứu mù đôi thử nghiệm so sánh nhóm dùng Naltrexone và nhóm dùng giả dược: lấy 25 bệnh nhân thử nghiệm nghiên cứu; toàn bộ những người này đã được điều trị với Methadone được từ một năm rưỡi đến 3 năm, đang đi làm hoặc đi học và không hề lạm dụng ma tuý từ 6 tháng trở lên trước khi bắt đầu thực hiện cai. Sau khi có thoả thuận đồng ý, bệnh nhân được phân một cách ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm dùng Naltrexone và nhóm dùng giả dược. 19 bệnh nhân đầu tiên được coi là có hiệu quả theo đánh giá chủ quan của các nhân viên và được đưa vào liệu pháp với tư vấn viên. 6 bệnh nhân gần đây nhất được giao cho một nhân viên quan sát theo dõi để đánh giá, người này hoàn toàn không biết bệnh nhân nào thuộc nhóm nào trong 2 nhóm nghiên cứu (Naltrexone & giả dược). Các bệnh nhân đều được cho biết về tác dụng của thuốc là có thể làm giảm các triệu chứng khó chịu xảy ra sau khi cai bằng Methadone. Toàn bộ bệnh nhân dùng thuốc Naltrexone đều cho thấy có ít các triệu chứng hơn so với nhóm bệnh nhân dùng loại giả dược. Sự khác biệt giữa 2 nhóm chưa thể hiện rõ về mặt thống kê. 6 bệnh nhân gần đây nhất cũng được so sánh về phản ứng qua phỏng vấn trên lâm sàng. Một số bệnh nhân chủ yếu tập trung về những khó khăn trong mối quan hệ với mọi người ở nhà, tại cơ quan hay trường học; ít có những phàn nàn về thể trạng cơ thể. Với những bệnh nhân còn lại thì lại ngược lại: khi phỏng vấn trên lâm sàng họ chủ yếu phàn nàn về thể trạng cơ thể hơn là các khó khăn trong các mối quan hệ với mọi người. Khi nghiên cứu dừng áp dụng mù đôi, 6 tháng sau khi đã cai xong (detoxified) hoặc có thể gọi là kết thúc điều trị, thì các bệnh nhân hay phàn nàn về các vấn đề về giao tiếp với mọi người khác thì hầu hết là thuộc nhóm dùng thuốc Naltrexone; còn nhóm hay phàn nàn về thể trạng cơ thể lại thuộc nhóm dùng giả dược. Lấy một trường hợp nổi bật như sau: Một bệnh nhân có phàn nàn về khó khăn trong mối quan hệ với bạn gái xảy ra trong 8 tuần điều trị đầu tiên, đến tuần thứ 9 thì lại bắt đầu phàn nàn về những triệu chứng khó chịu của cơ thể như: đau mỏi khớp, cu rút dạ dày, cảm giác hay chảy nước mắt và ra mồ hôi. Nhân viên quan sát và theo dõi (observer) đã ghi lại những thay đổi này trong biểu đồ của bệnh nhân. Qua nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy rằng việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân có thể thay đổi từ loại thuốc thật sang loại giả dược vào cùng thời điểm mà quan sát thấy có những thay đổi trên lâm sàng ở bệnh nhân có liên quan. Sự khác biệt giữa 2 nhóm trên cho thấy là Naltrexone có thể làm mất đi các triệu chứng khi cai nghiện (loại thứ cấp), đặc biệt là trạng thái ngủ mê man, chán ăn, mệt mỏi, kém tập trung. Bệnh nhân nào cảm thấy Naltrexone có hữu hiệu thì được nhận thuốc Naltrexone, còn những người cảm thấy không hữu hiệu mấy thì nhận loại giả dược. Thử nghiệm tiếp tục được thực hiện và qua đó những phát hiện về sự khác biệt giữa 2 nhóm dùng thuốc thật và loại giả dược sẽ góp phần quan trọng vào công tác điều trị. Một số Nghiên cứu về Hành vi do Tổ chức NIDA thực hiện The NIDA Behavioral Studies
CƠ SỞ LÝ LUẬN TRONG ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ (Trang 119) BS. Abraham Wikler Giải thích từ ngữ: Trong bài này tác giả luôn dùng một số khái niệm như: - conditioned abstinence: Trạng thái cai có điều ở đây có thể hiểu là Cai có sự trợ giúp của thuốc. - unconditioned abstinence: Ngược lại với trên, trạng thái cai không điều kiên,chủ yếu nhờ vào sự tự chống đỡ của cơ thể. Cơ sở lý luận về điều trị cai nghiện bằng chất đối kháng ma tuý đã được thể hiện rõ bởi Martin và các đồng nghiệp (1966). Tóm lại, việc bệnh nhân ngoại trú tiếp tục duy trì trạng thái đã cai nghiện bằng một liều uống hàng ngày chất đối kháng ma tuý nhằm 2 mục đích: (a) loại bỏ động cơ, ham muốn tìm kiếm và sử dụng ma tuý; và (b) là dập tắt trạng thái thèm thuốc của cơ thể (kể cả lên cơn nghiện) do kiêng khem không dùng ma tuý – có thể coi tác dụng của thuốc như là một phản ứng với các tác động kích thích của môi trường xung quanh, với tác dụng đó thì khiến cho việc cai không điều kiện trước đây trở thành có điều kiện (Wikler, 1948; 1965). Không cần phải thêm gì khác, chỉ cần bệnh nhân ngoại trú duy trì dùng chất đối kháng để “hồi phục”, đồng thời trang bị cho họ những kỹ năng cần thiết để có một nghề nghiệp có ích trong xã hội, hình thành những mối quan hệ mới với những người không nghiện ngập để trợ giúp lẫn nhau, cũng như khuyến khích họ từ bỏ những thói hư, tật xấu được coi là bất hợp pháp, những thứ đã bám rễ, ăn sâu vào họ trong thời gian họ nghiện ngập. Quá trình duy trì dùng đối kháng ma tuý này cũng có tác dụng trợ giúp đắc lực cho những đối tượng đã được cai bắt buộc (theo qui định của nhà tù, có hoặc không có giai đoạn quản chế) trong đó nó có cho phép người cai nghiện tiếp xúc với những yếu tố “có thể gây nghiện” trong môi trường xung quanh; bệnh nhân có thể được thử thách với cả những triệu chứng do cai có điều kiện gây ra, cách điều trị này không sợ ảnh hưởng xấu từ tác dụng dược lý của ma tuý gây ra. Kết quả là nếu bệnh nhân được thử thách đầy đủ thì các triệu chứng do cai nghiện có điều kiện gây ra sẽ được dập tắt thông qua những thử thách được lặp đi lặp lại. Nhấn mạnh về tầm quan trọng của việc tiệt trừ các triệu chứng do cai có điều kiện gây ra và các hành vi tìm kiếm ma tuý là để giảm thiểu ở mức thấp nhất khả năng xảy ra tái nghiện sau khi việc điều trị cai nghiện với chất đối kháng ma tuý của bệnh nhân ngoại trú kết thúc. Wikler (1974) đã đề xuất một chương trình “điều trị tích cực” thực hiện ngay khi bệnh nhân còn đang được điều trị cai nội trú trong bệnh viện, tiếp sau đó là điều trị ngoại trú bằng việc duy trì dùng chất đối kháng ma tuý. Dựa theo mô hình đã thí nghiệm trên động vật dùng để dập tắt các hành vi và phản ứng có điều kiện, một đề xuắt được đưa ra đối với nhóm bệnh nhân nội trú là: cho bệnh nhân đã cai và đã dùng chất đối kháng ma tuý được tiếp xúc với các điều kiện gây nghiện và tất nhiên cho thử thách với cả các triệu chứng do cai có điều kiên gây ra; thử cho đối tượng tiêm chích heroin vào người; hy vọng rằng, với tác dụng của chất đối kháng ma tuý thì ma tuý được tiêm chích này cũng mất tác dụng. Các điều kiện gây nghiện ở đây có thể là dùng bộ tranh về heroin (Teasdale, 1973) hoặc cảnh bệnh nhân đã cai tự tiêm chích heroin trong điều kiện không bị cản trở. Sau khi hoàn thành giai đoạn cai tích cực nội trú với chất đối kháng ma tuý, bệnh nhân có thể tiếp tục điều trị ngoại trú, hàng ngày uống thuốc đối kháng ma tuý. Giả định dưới các điều kiện khác nhau trong môi trường ngoại trú, bệnh nhân có thể dễ dẫn tới các hành vi tái nghiện thì trong điều kiện “tự nhiên” như vậy thì cuộc chiến chống lại ma tuý vẫn không hề ngưng nghỉ, vẫn được theo dõi thường xuyên, dù việc kiểm tra morphine qua nước tiểu không còn theo lịch như trước. Do vậy có đề xuất là nên duy trì tiếp tục dùng chất đối kháng ma tuý từ 10 tháng cho đến 01 năm (ngoài khoảng thời gian cai kéo dài là khoảng 30 tuần, Martin và Jasinski, 1969) và nếu nước tiểu vẫn âm tính với morphine thì có thể cho dừng chất đối kháng ma tuý. Các triệu chứng do cai có điều kiện và hành vi tìm kiếm ma tuý được tiệt trừ và bệnh nhân được “phục hồi”, khả năng tái nghiện giảm xuống mức thấp nhất. Thí nghiệm trên chuột cho thấy tác dụng của liều tiêm chích morphine vào tĩnh mạch có thể được loại bỏ bằng việc điều trị (đón) trước bằng Naloxone và sự xuất hiện của một tác động có điều kiện thấy trong không gian kín đã được Davis và Smith (1974) chứng minh. Có một số câu hỏi được đặt ra trong nghiên cứu này là liệu rằng việc giảm áp lực đòn bẩy (lever-pressing) đối với morphine không hẳn là do các điều kiện bất lợi mà là do cai, với mức độ như là lúc vừa được điều trị trước với Naloxone; mức áp lực đòn bẩy không thấy tăng trước khi nó giảm sút nhanh chóng. Naloxone có thể gây ra một hội chứng tiềm ẩn do cai khá nghiêm trọng, ở chuột dù chỉ tiêm một liều lượng rất nhỏ morphine là 60 mcg/kg, trong 3 ngày trước khi có điều trị trước với Naloxone. Tuy nhiên ở một số con chuột khác cũng tiêm tĩnh mạch morphine, việc cai hoàn toàn được hoàn thành bằng việc dùng dung dịch nước muối (saline) thay thế cho morphine trong phòng kín và có tác động có điều kiện; dưới các điều kiện này áp lực đòn bẩy cũng không tăng. Tuy nhiên như đã dự báo từ trước, tiến hành cai tích cực trên người gặp một số khó khăn đặc biệt bởi con người có giác quan nhận thức, suy luận, cảm nhận được hành động và sự việc nên kể cả người thực hiện thí nghiệm cũng khó đoán trước được. Từ một số báo cáo chưa được công bố cho thấy là có 2 vấn đề chủ chốt ảnh hưởng việc cai bằng chất đối kháng trên bệnh nhân nội trú: (a) bệnh nhân từ chối việc tiêm chích heroin hay bất kỳ chất ma túy nào khác khi thấy có tác dụng với chất đối kháng, anh ta biết rằng không còn bị “lên cơn” nữa; và (b) bệnh nhân báo cáo rằng chất đối kháng ma tuý đã làm anh ta không còn thèm ma tuý nữa, hay chất đối kháng có tác dụng “bão hoà”. Vấn đề là liệu tác dụng đối kháng trong chất đối kháng ma tuý đã được sử dụng hết chưa, tác dụng “bão hoà” trên cơ quan cảm thụ (receptor) là rất quan trọng trên cả 2 mặt là thực tiễn và lý thuyết. Nếu loại giả dược tạo ra dư vị giống như Naltrexone thì thử nghiệm mù đôi trong đó có cho đối tượng tiêm chích heroin hoặc hydromorphone có thể giải đáp được vấn đề này. Nếu đúng, thì tác dụng “gây bão hoà” của chất đối kháng ma tuý sẽ giúp xoá đi các triệu chứng Ví dụ, một người nghiện được nhâp viện và được điều trị cai các độc tố gây nghiện (detoxified), sau đó Phụ lục - kết luận tổng kết: Nếu được chứng minh rằng chất đối kháng ma tuý có tác dụng “làm bão hoà” thì việc xoá đi các triệu chứng xảy ra do cai có điều kiện có thể diễn ra như sau: Cho nhập viện một nhóm người nghiện đã được cai trừ độc tố nghiện (detoxified), cho họ ký bản hợp đồng thoả thuận (có mức thưởng tiền); cho ở nội trú trong bệnh viện ít nhất là một tháng, bất kể có cho họ được phép tiêm chích ma tuý hay không. Chưa sử dụng bất kỳ chất đối kháng ma tuý nào. Sau đó cho phép một số đối tượng tiêm chích heroin nhưng chưa cho dùng chất đối kháng ma tuý; trong khi đó số đối tượng khác không được phép tiêm chích bất cứ thứ gì. Khi xem lớp đàn anh đang tiêm chích nhưng lại không được phép làm như vậy tất nhiên sẽ gây cho người nghiện cảm giác “thèm muốn” và các dấu hiệu/ hay triệu chứng khác (có điều kiện- conditioned abstinence), cứ lập lại hàng ngày thì sẽ dần dần quen dần và cuối cùng là biến mất. Sau đó nên cho các đối tượng này dùng liều kháng đầy đủ bằng Naltrexone và cho phép ngoại trú khi mà không còn hành vi tìm kiếm ma tuý; có thể là naltrexone được duy trì sử dụng hàng ngày và đối tượng vẫn “thèm” heroin hay các chất ma tuý khác. Lại tiếp nhận loạt bệnh nhân mới nhập viện, cho nội trú và lại lặp lại là cho phép tiêm chích nhưng không cho kháng ma tuý, trong khi đó thì nhóm đã được tiêm chích trước đó mà không dùng kháng (blockade) thì bây giờ được cai trừ độc tố nghiện (detoxified), thực hiện theo trình tự, cho ký hợp đồng khác nếu thấy cần thiết. Sau khi những đối tượng này chuyển sang ngoại trú, nhóm nội trú lại được hình thành tiếp. Về việc kiểm soát, thì một số đối tượng mà được cho phép tự tiêm chích heroin mà không dùng kháng thì có thể lại được điều trị trừ độc tố, rồi chuyển sang ngoại trú với việc dùng Naltrexone mà không cần trải qua trình tự điều trị tiêu trừ các triệu chứng do không dùng ma tuý gây nên. NHỮNG HẠN CHÉ TRONG PHƯƠNG PHÁP CAI NGHIỆN BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ BS. Roger Meyer, Ths. Mary Randall, Cn. Cecily Barrington, trang 123) BS. Steven Mirin, TS. Isaac Greenberg Trong một nghiên cứu vào năm 1966, Martin đã đưa ra việc sử dụng Cyclazocine trong điều trị dài ngày cho người nghiện heroin. (1) Wikler đã đưa ra một chương trình về hành vi có ảnh hưởng tích cực trên bệnh nhân đang điều trị cai nghiện với chất đối kháng ma tuý, làm tiêu tan các triệu chứng do cai nhịn thuốc (đói ma tuý – conditioned abstinence) và triệu chứng do vẫn dùng ma tuý. (2) Khi chất đối kháng ma tuý đã được sử dụng một vài năm, thực hiện trên người bệnh vẫn hoạt động, đi lại; thì phác đồ của Wikler vẫn là phương pháp duy nhất trong điều trị bằng đối kháng ma tuý mà một mặt là hoàn toàn dựa trên cơ sở dữ liệu từ thực nghiệm trong Labô thí nghiệm, và mặt khác là dùng các đặc tính đặc biệt của chất đối kháng. Phác đồ của Wikler dựa trên khái niệm cho rằng các kích thích mà trước đó đi đôi với các triệu chứng do cai nhịn thuốc không điều kiện (unconditioned abstinence symptoms) cũng sẽ khơi gợi hiện tượng như trong hội chứng cai (abstinence syndrome) ở trên người đã từng nghiện ma tuý. Theo đó, những người này có thể bị tái nghiện do bị tác động từ các yếu tố từ môi trường xung quanh giống như ở trên. (3) Wikler đưa ra rằng với sự hiện diện của các yếu tố kích thích liên quan đó, thì người nghiện được điều trị với chất đối kháng ma tuý vẫn luôn phải có bản lĩnh trước ma tuý, cần dập tắt ngay hành vi sử dụng ma tuý. (2) Do đặc tính trung tâm của giả thiết cai nghiện dùng chất đối kháng ma tuý nên cần phải xem xét, đánh giá các số liệu gần đây, đây là việc quan trọng.và có thể tác động làm thay đổi phác đồ điều trị bằng chất đối kháng ma tuý này. Khi định nghĩa trạng thái “tiệt trừ” (extinction), các nhà tâm lý học thực nghiệm (mà theo cá nhân tôi) có vẻ vẫn còn chưa đưa ra rõ ràng. (4) Một cái đơn giản nhất là việc tiệt trừ hành vi tìm kiếm thức ăn ở những con vật đang đói bụng, nó liên quan đến các yếu tố sau: 1) do những kích thích có sẵn trong môi trường, hình ảnh thức ăn phơi bày đã tạo ra cảm giác thèm ăn, và 2) các điều kiện có thể làm nảy sinh cảm giác thèm ăn (về hành vi/ behavior) nhưng động lực thúc đẩy (reinforcement) lại không xảy ra. Kết quả của điều kiện này là hành vi ban đầu đó (sự thèm thuồng) sẽ ngày càog lớn dần lên trước khi nó chấm dứt; ngưỡng hành vi bực tức giàm đi và tất nhiên làm cho hành vi này (sự bực tức) có khả năng tăng hơn. Ở những con vật nghiện ở thể cho tự dùng ma tuý, hành vi tìm kiếm ma túy được dập tắt nếu cho thay dùng morphine bằng dung dịch muối. (5) nếu cho con vật nghiện dùng liều naloxone mức thấp, thì thấy hành vi tìm kiếm ma tuý của nó có tăng lên, giả sử trong trường hợp phản ứng lại với trạng thái khi cai nhịn ma tuý. (6) hành vi như vậy bị tiêu trừ khi có dùng liều chặn cao bằng Naloxone, do không thể giảm bớt triệu chứng do cai nhịn thuốc. (6) việc tiệt trừ biểu lộ phản ứng ở những con vật nghiện ma tuý có thể xảy ra. Cũng thấy rõ là hành vi có thể được tái lập lại dưới các điều kiện có mặt của các tác nhân kích thích. Việc tiệt trừ các phản ứng tự phát ở thể có điều kiện xảy ra khi có một kích thích loại có điều kiện được lặp đi lặp lại mà lại không có tác động của loại kích thích không điều kiện. Theo đó, phản ứng tự phát sẽ không còn xảy ra đối với các kích thích có điều kiện. Do vậy, Goldberg và Schuster đã quan sát quá trình tiêu trừ nhanh chóng các phản ứng do cai nhịn có điều kiện (có quan hệ với ánh sáng đỏ - red light). (7) Ngược lại, các kích thích có quan hệ với việc làm gia tăng hành vi đến với ma tuý (v.d. một ánh sáng đỏ có mặt cùng với mỗi lần tiêm chích ma tuý) thì đòi hỏi cần có một số đặc tính bổ sung được duy trì cho đến 19 ngày sau khi cai hoàn toàn với ma tuý. (8) Giống như ánh sáng đỏ trong thực nghiệm của Goldberg và Schuster, một số kích thích cụ thể có thể đi đôi (theo mô hình điều kiện cũ) với những lúc cai không dùng ma tuý hoặc những lúc dùng thuốc đối kháng ma tuý, được thực hiện trên con vật nghiện (cai nhịn có điều kiện). Một số kích thích cụ thể khác cũng có thể có quan hệ với đặc tính gây nghiện của thuốc ma tuý, như đã được trình bày bởi Goldberg, Schuster, và Woods (8) và bởi một số người khác. Trong các thực nghiệm của Smith và David (9), các con chuột sẽ tiến tới, hay chúng bị đánh thức tỉnh bởi những âm thanh mà những âm thanh này trước đó có sự đi kèm với việc dùng ma tuý. Tóm lại, các con vật sẽ bị khơi dậy đến với ma tuý bởi những yếu tố kích thích trong môi trường xung quanh, những yếu tố mà trước đó chúng đã biết là có kèm với ma tuý. Trong điều kiện có các yếu tố kích thích mà không liên quan đến ma tuý, thì người đã từng nghiện cũng sẽ không có xu hướng đến với ma tuý (ví dụ, người dùng heroin Việt nam quay trở lại Hoa Kỳ). Ngược lại, dưới các điều kiện kích thích có liên quan đến ma tuý – hình ảnh về việc sử dụng ma tuý trước đây, thì hoàn toàn có thể dẫn tới tái nghiện. Như Wikler đã chỉ ra rằng, sự tiệt trừ (extinction) sẽ không xảy ra ở những nơi mà trước kia không can hệ gì tới việc sử dụng ma tuý như là nhà tù và những nơi không ma tuý khác (gọi là dưới điều kiện không có ma tuý). (3) Vấn đề mấu chốt mà chúng tôi đang cố gắng xác định qua 3 năm thử nghiệm chất đối kháng ma tuý trên động vật và trên người là liệu rằng hành vi được quan sát dưới tác dụng của chất đối kháng ma tuý có phù hợp với những khái niệm về tiêu trừ trong các điều kiện như đã nói ở trên, hay nó phù hợp với các giải thích khác (ví dụ, về sự no nê bão hoà, trong điều kiện trái ngược, hoặc cả khuynh hướng phân biệt. (10, 11, 12, 13) Vấn đề này có ý nghĩa quan trọng không chỉ về cách tiếp cận của chương trình điều trị với cá nhân bệnh nhân, mà nó còn quan trọng về mặt xác định độ dài tối ưu trong điều trị với chất đối kháng ma tuý và cả cách dùng. Nó cũng có thể mang cả ý nghĩa về khả năng hiệu quả của phương thuốc. Các phương pháp: Các phương pháp được áp dụng trong công tác của chúng tôi đã được trình bày kỹ tại các hội nghị trước đây của tổ chức và lần này sẽ lại được trình bày ở phần sau. Cơ bản thì việc sử dụng heroin dưới các điều kiện có cản trở/kháng đã được quan sát theo dõi tại khu vực nghiên cứu trong thời gian được 10 ngày. Thuốc kháng ma tuý đã được dùng (1) dưới các điều kiện không che dấu (nonblind) khi mà tất cả các đối tượng đã trải qua kháng ma tuý sau một giai đoạn là 10 ngày có dùng heroin không bị cản trở, vẫn ở trong cùng khu vực, (2) dưới các điều kiện không che dấu, các đối tượng không trải qua giai đoạn có dùng heroin không bị cản trở trước giai đoạn kháng với naltrexone, và (3) dưới các điều kiện mù đôi, các đối tượng sẽ nhận thuốc naltrexone hoặc loại giả dược naltrexone. Ở điều kiện sau, các đối tượng bị cản trở có mặt tại khu nghiên cứu cùng lúc với các đối tượng không bị cản trở, nhận heroin. Trong mô hình ở phần sau, việc kết hợp bệnh nhân trong khoa tại bất kỳ thời điểm có thể gồm nhóm không đồng nhất (một, hai, hoặc 3 bệnh nhân cho dùng naltrexone, cùng với 3, 2 hoặc 01 bệnh nhân dùng giả dược) hoặc nhóm đồng nhất (tất cả bệnh nhân đều dùng naltrexone). Dữ liệu được ghi nhận trên 31 đối tượng là những người đã trải qua giai đoạn kháng ma tuý tại cơ sở và được phát dùng naltrexone trong giai đoạn tiếp theo sau điều trị*. Những bệnh nhân này có trung bình là 7,6 năm dùng heroin (trong phạm vi là 4 đến 20), do vậy việc điều trị có trung bình là 5,5 lần với trước đây (phạm vi 2-25). Thủ tục ký cam kết đã từng được trình bày bao quát và sẽ được nói thêm ở phần cuối của báo cáo này. Kháng ma tuý: chỉ trừ 2 bệnh nhân, còn lại trên tất cả bệnh nhân thì việc kháng ma tuý được thực hiện bằng việc uống hàng ngày 50 hoặc 70 mg chất Naltrexone. Trong các nghiên cứu mù đôi, thì sử dụng một lượng tương ứng nước xi-rô để làm giả dược. Còn trong nghiên cứu ban đầu, liên quan đến 2 bệnh nhân dưới các điều kiện kháng, thì việc kháng ma tuý được thực hiện bằng việc uống Naloxone 500 mg với 4 lần/ngày. Naltrexone được phân phát cho người bệnh ở giai đoạn điều trị tiếp theo là tại các nhà thuốc trong khu vực. Trong 14 tháng tiếp theo đó, mỗi lần sử dụng naltrexone tại nhà thuốc, bệnh nhân được phát thưởng 1$. Cứ 7 ngày sử dụng naltrexone, 5$ được giải ngân cho bệnh viện mà bệnh nhân chọn đến điều trị hàng tháng. Các bệnh nhân đều được các y tá điều dưỡng giám sát 30 phút sau khi uống thuốc kháng ma tuý để đảm bảo là thuốc đã ngấm và không bị nôn mất. Đối với bệnh nhân ngoại trú thì sẽ được giám sát bởi các dược sĩ. Việc sử dụng heroin: Heroin được sử dụng theo đường tĩnh mạch dưới sự giám sát về y tế; luôn cho phép các đối tượng được lựa chọn là tự nguyện không dùng ma tuý dù có sẵn. Lịch dùng ma tuý cho phép bệnh nhân dùng đến 6mg vào ngày 1 và 60mg vào ngày 10 với mức tăng là 6mg mỗi ngày từ ngày 1 đến ngày 10. Liều cho phép 2 giờ tăng từ 0,5mg ở ngày 1 lên mức 5mg vào ngày 10; nếu chờ 4 tiếng giữa các liều thì đối tượng có thể cho gấp đôi liều 2 tiếng; nếu chờ 6 tiếng thì có thể gấp 3. Sau 6 tiếng thì không cho tăng luỹ tiến nữa. Nhóm dùng ma tuý được tính tích điểm, và điểm số có thể dùng để trao đổi với ma tuý trong những trường hợp cụ thể. Đánh giá về tâm trạng và mức khao khát với ma tuý: đối tượng được ghi nhận lại về mức độ thèm muốn ma tuý theo các mức được tính trên thước 100mm. Trên thước này đối tượng ghi lại mức “thèm heroin” (từ cao nhất đến thấp nhất), thực hiện hàng ngày như là ghi điểm xuốt thời gian của chương trình nghiên cứu, trước và sau mỗi lần sử dụng heroin. Như đã trình bày, việc thèm ma tuý có quan hệ mật thiết với hành vi sử dụng thực sự các chất ma tuý dưới các điều kiện là bị cản trở hay không bị cản trở. Mạch, huyết áp, nhịp hô hấp và nhiệt độ được ghi lại hàng ngày (vào 8 giờ sáng), tại trước và sau khi dùng heroin. Kích thước đồng tử cũng được ghi lại trước và sau lần sử dụng đầu tiên trong ngày. Thiết bị đánh giá tâm trạng bệnh nhân – Osgood Semantic Differential Mood Self-report được sử dụng hàng ngày để đánh giá (vào 8 giờ sáng), và tại lúc trước và sau mỗi lần tiêm chích heroin. Mối quan hệ giữa việc sử dụng heroin có bị cản trở và các yếu tố nhân khẩu học và yếu tố thực nghiệm: Việc sử dụng heroin thực sự dưới các điều kiện có bị cản trở được nghiên cứu, xem như là một chức năng của các yếu tố về nhân khẩu học và thực nghiệm. Tổng số lần sử dụng, tần suất sử dụng và khối lượng heroin đã sử dụng thực sự dưới các điệu kiện có bị cản trở được sử dụng làm số liệu trong phân tích. Tuổi tác, số năm dùng heroin, tuổi bắt đầu sử dụng, số lần điều trị và số tháng ở trong tù kể từ khi bắt đầu dùng heroin đểu sử dụng làm các thông số về nhân khẩu học để xác định ảnh hưởng cuả tuổi tác, thời gian nghiện... Các điều kiện được dùng trong khu vực tiến hành nghiên cứu bao gồm: Thí nghiệm với thuốc Naltrexone theo phương pháp mù hoặc không mù (không cần che dấu), kinh nghiệm về kháng ma tuý đi kèm hoặc không đi kèm với kinh nghiệm trước đó về sử dụng heroin trong điều kiện có bị cản trở tại khu vực nghiên cứu điều trị, số đối tượng trong từng nghiên cứu, lấy mẫu đồng nhất đối chiếu với nhóm mẫu không đồng nhất. Số liệu tiếp theo: Do mối quan hệ định đề giữa trạng thái “tiệt trừ” do cai và kết quả dài hạn trong cộng đồng sử dụng chất đối kháng nên dữ liệu cũng được đánh giá một cách tương đối với kết quả của những bệnh nhân đã trải qua kháng ma tuý trong khu nghiên cứu (cụ thể là liên hệ kết quả trong cộng đồng với tần suất sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở). Chúng tôi cũng so sánh kết quả của những bệnh nhân chỉ trải qua phần sử dụng heroin trong điều kiện không bị cản trở với những người trải qua giai đoạn kháng bằng việc dùng Naltrexone. Chúng tôi cũng so sánh kết quả ban đầu và kết quả dài hạn trong các nghiên cứu mù đôi và không mù mà trong đó có sử dụng naltrexone trong cộng đồng, có hoặc không có kèm theo khoản thưởng 1$ mỗi ngày. Cuối cùng, dữ liệu được thảo luận có sự liên hệ với dữ liệu của các nghiên cứu trên động vật đã được thực hiện phối hợp với TS. Joseph Cochin và Gilbert Carnathan tại Khoa Dược, Đại học Boston. Các kết quả: Bảng 1 trình bày các điều kiện có trong thí nghiệm của nghiên cứu mù đôi và không mù. Lượng heroin và số lần sử dụng dưới các điều kiện này được so sánh. Tần suất sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở (blocked conditions) có tương quan tích cực với số năm được báo cáo là có sử dụng heroin (Spearman r = 0.45, p = < .01) và tương quan tiêu cực với độ tuổi bắt đầu sử dụng heroin (r = -0.33, p < .05) (nghĩa là tuổi bắt đầu dùng heroin càng trẻ thì càng có khả năng có tần suất cao hơn). Các yếu tố về nhân khẩu học khác (số tháng trong tù và số lần đã điều trị trước đây) không cho thấy có bất cứ mối quan hệ với tần suất sử dụng dưới các điều kiện có bị cản trở ở trong khu điều trị. Kiểm tra ban đầu với phương pháp Mann-Whitney U test để đánh giá ảnh hưởng của độ lớn của nhóm, tính đồng nhất của nhóm thử, các điều kiện có trong nghiên cứu mù đôi đối lập với những điều kiện có trong nghiên cứu thường khác với sự có mặt của chất đối kháng ma tuý. Không có yếu tố nào trong số này được dùng để phân biệt các tỷ lệ sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở. Thực ra thì các đối tượng có thâm niên nghiện lâu hơn (7-20 năm) sử dụng heroin nhiều hơn so với nhóm có thâm niên nghiện ít hơn (4-6 năm). Hình 1, 2 và 3 minh hoạ chiều hướng sử dụng heroin của 3 đối tượng có thâm niên ít hơn và các Hình 4,5 và 6 minh hoạ cho 3 đối tượng có thâm niên nghiện dài hơn. Theo phương pháp của nghiên cứu mù đôi, một số bệnh nhân trải qua phần kháng ma tuý theo nhóm mà trong đó không có đối tượng bị cản trở, đồng thời một số đối tượng khác lại trải qua phần kháng với sự có mặt của các đối tượng vẫn đang “lên cơn nghiện”. Trong nghiên cứu này mới chỉ có 3 đối tượng trải qua kháng ma tuý trong điều kiện là trong nhóm có cả các đối tượng vẫn đang sử dụng heroin. Bảng II trình bày số liệu kết quả. Sự khác nhau giữa các nhóm chưa có ý nghĩa về mặt thống kê bởi số lượng đối tượng trong nghiên cứu không nhiều. Ngoài ra, hai trong số ba đối tượng trong nghiên cứu này có thâm niên sử dụng heroin trên 7 năm. Quan hệ giữa việc cản trở/kháng (blockade) trong khu vực điều trị và việc sử dụng Naltrexone tại cộng đồng: Cuối cùng, chúng tôi đã thực hiện kiểm tra mối quan hệ giữa việc sử dụng heroin dưới các điều kiện cản trở/kháng trong khu nghiên cứu và động lực tự giác dùng thuốc Naltrexone tại cộng đồng, ít nhất là một ngày sau khi xuất viện. Thấy không có mối quan hệ nào giữa việc sử dụng thuốc kháng tại cộng đồng và tần suất sử dụng dưới các điều kiện kháng trong khu nghiên cứu. Cũng không có sự khác biệt về mặt thống kê trong kết quả giữa nhóm dùng giả dược trong nghiên cứu (và có “lên cơn” đói heroin) và nhóm dùng thuốc kháng ma tuý. Do vậy, sự có mặt của các cá nhân vẫn lên cơn dùng ma tuý không có ảnh hưởng mấy tới việc sử dụng naltrexone tại cộng đồng. Qua một thời gian là 3 năm, có 83 bệnh nhân tham gia vào chương trình nghiên cứu (loại 4 giường),*. có 49 người đủ tiêu chuẩn để đưa tiếp vào giai đoạn sử dụng Naltrexone tại cộng đồng. Trong 49 người đủ tiêu chuẩn điều trị ngoại trú này thì chỉ có 40 người là đã sử dung thực sự Naltrexone tại cộng đồng. Trong các nghiên cứu không mù đôi (non-double-blind studies) (Nhóm 1- Group 1), 21 đối tượng đã tham dự và có 10 đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone tại cộng đồng;** trong các nghiên cứu mù đôi trước giai đoạn có thưởng tiền khi dùng Naltrexone tại cộng đồng (Nhóm 2), có 30 bệnh nhân tham gia và có 15 người đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone; trong khi tại các nghiên cứu mù đôi sau khi chúng tôi tiến hành việc thưởng tiền khi dùng Naltrexone tại cộng đồng (Nhóm 3), có 32 bệnh nhân tham gia và có 23 người đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone tại cộng đồng. (Bảng III). Toàn bộ 10 đối tượng trong Nhóm 1 đã sử dụng thực sự Naltrexone tại cộng đồng trong khi chỉ 5 trong số 15 và 19 người trong số 23 của các nhóm còn lại là có sử dụng thực sự Naltrexone tại cộng đồng. Xác định theo thang Chi-square cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa quan trọng về mặt thống kê trong việc sử dụng thực sự Naltrexone của các đối tượng trong các Nhóm 1 và 3 so sánh với Nhóm 2. Kiểm tra theo T-test được thực hiện để so sánh việc sử dụng Naltrexone dài ngày của các bệnh nhân thuộc 3 nhóm, là những người đã sử dụng Naltrexone thực sự tại cộng đồng. Việc sử dụng Naltrexone trung bình tại các thời điểm là một tháng, ba tháng và sáu tháng của 3 nhóm được so sánh với nhau. Xu hướng là bệnh nhân trong Nhóm 1 (p = < 0.1) sử dụng Naltrexone tại cộng đồng lâu hơn bệnh nhân trong Nhóm 2 và 3. Không có sự khác biệt về việc sử dụng Naltrexone trong 3 nhóm tại thời điểm khoảng tháng thứ 6. Trong 10 bệnh nhân vẫn duy trì Naltrexone được trên 90 ngày, thì 7 người tái nghiện sau khi dừng sử dụng Naltrexone, 2 người vẫn duy trì không ma tuý, và một người vẫn tiếp tục theo dùng Naltrexone và tham gia phần tư vấn cá nhân. Cả hai bệnh nhân sau khi ngưng sử dụng Naltrexone vẫn duy trì được trạng thái không ma tuý đã thay dổi chỗ ở và có được việc làm ổn định. Trong 7 người tái nghiện sau khi ngưng sử dụng Naltrexone thì chỉ trừ có một người, thì còn lại đều không còn việc làm tại thời điểm tái nghiện. 6 bệnh nhân sử dụng Naltrexone tại cộng đồng được từ 60 đến 90 ngày thì chỉ trừ có một trường hợp còn toàn bộ bị tái nghiện. Ngoại lệ đơn lẻ vẫn duy trì có việc làm sau khi tái nghiện gồm một trường hợp và thêm một trường hợp khác thì đã sang một bang khác để chốn khỏi sự truy nã. Chúng tôi không có thông tin thêm về trường hợp này. 6 bệnh nhân đã sử dụng Naltrexone được từ 30 đến 60 ngày và 4 trong đó đã tái nghiện sau khi dừng không dùng Naltrexone, 2 người còn lại hiện vẫn đang theo điều trị. 18 bệnh nhân đã sử dungj Naltrexone được từ 0 đến 30 ngày (tại ngày 30/4), 3 bệnh nhân vẫn đang duy trì sử dụng Naltrexone theo chương trình điều trị. Số còn lại đều tái nghiện. Việc tái nghiện của rất nhiều người bệnh, chúng tôi không cho là một kết quả tồi tệ không thể tránh khỏi bởi cũng có khá nhiều người sau khi tái nghiện đã quay trở lại điều trị với liều duy trì Methadone, tham gia nhóm trợ giúp, và một số là dùng Naltrexone. Quan hệ giữa Thông tin cá nhân, các điều kiện trong thí nghiệm và Kết quả: Bệnh nhân khi đựơc nhập viện đều phải điền vào các mục về nhân khẩu học theo mẫu (của Đại học Cơ đốc Texas – TCU, Viện Nghiên cứu Hành vi, Hồ sơ trong chương trình cai nghiện), những thông tin này được dùng để phân tích. Sử dụng giải pháp của Varimax về luân phiên trực giao, tính các mục bằng cách lấy trung bình của các mục có kết quả từ 0.40 trở lên sau khi các mục đã được chuyển đổi sang T-score chuẩn. Có 7 yếu tố được lấy. Có 3 nhóm kết quả được đem so sánh là: bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nhưng thất bại với dùng Naltrexone; bệnh nhân sử dụng Naltrexone từ 1 – 30 ngày; và bệnh nhân đã sử dụng Naltrexone được trên 30 ngày. Phân tích theo 2 chiều về sự khác nhau đã so sánh bệnh nhân của 3 nhóm đối với 7 yếu tố. 2 yếu tố liên quan đến kết quả với Naltrexone. Những bệnh nhân bắt đầu sử dụng ma tuý khi còn ít tuổi, cũng bị bắt giữ khi còn ít tuổi, đã tham gia một số chương trình điều trị, không được nuôi dưỡng bởi cả bố và mẹ cho đến năm 12 tuổi, có xu hướng xấu hơn (F = 4.59, p < .015). Ngoải ra, nhóm bệnh nhân có mẹ (F = 1.631, p < .210) và có bố (F = 1.776, p < .184) có trình độ văn hoá thấp lại có xu hướng tốt hơn khi sử dụng Naltrexone. Phân tích theo thang chi-square của các thông số/ mục về nhân khẩu học của cá nhân đã được điều trị đã xác nhận các mối quan hệ đó. Ngoài ra, các bệnh nhân sống cùng vợ/chồng, cha mẹ hoặc người thân cũng có xu hướng tốt hơn nhóm chỉ sống với bạn bè, sống một mình, hoặc không ổn định. (Chi-square = 13.583, p < .194). Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu mù đôi với việc sử dụng Naltrexon tại cộng đồng mà không được tiền thưởng (1$ /ngày) cũng kém hơn đáng kể so với nhóm trong nghiên cứu thường (không mù/nonblind) hoặc nhóm trong nghiên cứu mù đôi, sử dụng Naltrexone tại cộng đồng có thưởng (Chi-square = 21.592, p < .002). Tóm lại chúng tôi có thể nói rằng việc thách thức đối với kháng ma tuý tại cộng đồng là không phổ biến. Nếu trường hợp này xảy ra thì bệnh nhân làm như vậy bởi họ cho rằng tác dụng của thuốc kháng ma tuý đã hết. Xen kẽ với đó là việc bệnh nhân báo cáo cho rằng họ gặp phải những tác nhân kích thích và dùng Naltrexone để tăng cường quyết tâm cai trừ ma tuý. Thảo luận: Thủ tục ký thoả thuận đồng ý: Thoả thuận đồng ý của người nghiện heroin với chương trình nghiên cứu đôi khi có liên quan đến việc sử dụng heroin là một vấn đề cần xem xét cẩn thận. Ngoài những nghiên cứu về con người do uỷ ban xem xét, thì dự án này cũng được nghiên cứu cẩn thận bởi một nhóm người từ Ban kế hoạch phòng chống nghiện ma tuý của Thống đốc bang Massachusett và nhân viên của Bộ y tế chuyên quản khu vực. Ở mức liên bang thì các uỷ ban của Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm và Viện sức khoẻ tâm thần quốc gia xem xét các thủ tục liên quan đến đạo đức và tính nhân văn cũng như các vấn đề về lợi ích và rủi ro đối với đối tượng. Toàn bộ bệnh nhân được nhập viện từ các cơ sở phục hồi cai nghiện ở Massechusett hoặc qua giới thiệu của các bệnh nhân cũ. Trước khi được chấp nhận vào chương trình, từng người được kiểm tra về thể chất và tâm thần. Bệnh nhân đều được hướng dẫn đến các cơ sở khác để cai trừ độc tố nghiện (detoxification) nội trú hoặc ngoại trú trước khi tham gia vào chương trình nghiên cứu này và trước khi tham gia họ được phát một cuốn sổ tay bệnh nhân từ 8 đến 10 trang. Họ cũng được dẫn đi tham quan khu vực nghiên cứu và Bệnh viện McLean, được có cơ hội trò chuyện với các bệnh nhân. Vào ngày nhập viện, bệnh nhân được phỏng vấn bởi một luật sư (cũng là một thành viên trong Uỷ ban nghiên cứu về con người của bệnh viện); sau khi nhận thấy bệnh nhân đã thông báo và hiểu đầy đủ về bản chất của dự án, họ ký vào bản cam kết đồng ý. Không tiếp nhận bệnh nhận bệnh nhân từ các cơ quan thi hành án, tất cả bệnh nhân đều là tự nguyện, được tự do quyết định dời khỏi dự án vào bất cứ lúc nào. Mỗi người có thể nhận được một khoản lên đến 700$ khi tham gia vào chương trình. Trường hợp nếu họ bỏ dở thì vẫn được phép giữa khoản tiền đã nhận. Các lập luận về điều trị bằng chất đối kháng ma tuý thường tập trung chủ yếu vào các yếu tố điều kiện gây nghiện. Wikler là người tiên phong (năm 1948), với các thực nghiệm và quan sát trên lâm sàng của mình đã gây nhiều chú ý và quan tâm trong lĩnh vực này. Hiện nay thì thuốc đã có sẵn và xem ra phù hợp với các tiêu chuẩn đối với một thuốc đối kháng được phép sử dụng trên lâm sàng, vậy chúng ta tiếp tục ứng dụng cơ sở lý luận này như thế nào? Để trả lời câu hỏi này, trước tiên chúng ta phải kiểm chứng lại một số yếu tố điều kiện gây nghiện ma tuý ở người. Ở đây thì những nghiên cứu trên động vật không có giá trị (xem Wikler, 1973 để thấy một tổng kết toàn diện), những yếu tố về nhận thức tạo ra sự ngoại suy trực tiếp với các tình huống trên lâm sàng rất khó khăn này.