Tag Archives: HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN


CHƯƠNG 5 - QUẦN THỂ CÓ NHU CẦU CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT

Trong chương này…

Bệnh nhân mắc bệnh đồng diễn, phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh, vị thành niên/thanh niên, người cao tuổi, bệnh nhân có những rối loạn về tâm thần, lạm dụng nhiều chất gây nghiện, bệnh nhân điều trị giảm đau, bệnh nhân vừa ra khỏi môi trường có kiểm soát, cán bộ y tế nghiện các CDTP


Tổng quan

Cần quan tâm tới nhóm có hoàn cảnh đặc biệt hoặc nhóm hiện có các bệnh đồng diễn hoặc có các vấn đề tâm lý xã hội trong quá trình đánh giá và điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine. Nhóm bệnh nhân có hoàn cảnh hoặc tình trạng đặc biệt cần chú ý là nhóm có các bệnh đi kèm (ví dụ như AIDS, lao), rối loạn tâm thần hoặc rối loạn do sử dụng rượu hoặc các loại rất gây nghiện khác, phụ nữ mang thai, vị thành niên, người cao tuổi, bệnh nhân trong các trại cai nghiện, cải tạo và cán bộ y tế nghiện.


Do mỗi nhóm có nhu cầu riêng biệt, việc điều trị nghiện cho những bệnh nhân này cần thêm đào tạo hoặc chăm sóc và tư vấn đặc biệt. Trước khi điều trị nghiện cho những người này, bác sỹ nên cân nhắc liệu phòng khám có thể đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân hay cần phải chuyển bệnh nhân đến các chương trình điều trị đặc thù hoặc chuyên gia cai nghiện.


Bệnh nhân có các bệnh đồng diễn 

Bệnh nhân điều trị nghiện CDTP thường có các bệnh khác đi kèm. Những bệnh này thường là hậu quả của các hành vi nguy cơ cao như tiêm chích (tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da) hoặc do tác dụng gây độc trực tiếp của các thành phần hoạt động và không hoạt động của các loại ma túy.

Tỷ lệ mắc bệnh truyền nhiễm (ví dụ như HIV/AIDS, viêm gan B và C, lao, nhiễm trùng da và mô mềm, giang mai và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác) trong nhóm bệnh nhân này đang gia tăng và cần được sàng lọc, như đã đề cập trong Chương 3. Một số bệnh đồng diễn khác (ví dụ như động kinh, hở van tim thứ phát do viêm nội tâm mạc, tăng áp lực phổi thứ phát do u hạt talc, phù bạch huyết, giả phình mạch ở cổ và bẹn do viêm tắc tĩnh mạch, suy thận  thứ phát do  tác dụng của heroin) cũng thường gặp trong nhóm bệnh nhân này và có thể cần có sự chăm sóc đặc biệt. Bệnh nhân có tiền sử viêm nội tâm mạc cần điều trị dự phòng kháng sinh trước khi thực hiện quy trình điều trị thông thường. Bệnh nhân có tiền sử viêm gan C có thể phải tiêm vaccine viêm gan A và B và có thể không được sử dụng các thuốc gây độc cho gan.


Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy men gan tăng cao rõ rệt đối với bệnh nhân điều trị Buprenorphine có tiền sử viêm gan, do đó cần phải theo dõi chức năng gan thường xuyên trong quá trình điều trị bằng Buprenorphine (Petry và cộng sự, 2000). Thảo luận chi tiết về các bệnh đi kèm với người nghiện không nằm trong phạm vi của chương này và đã được trình bày trong các tài liệu khác (Cherubin và Sapira, 1993; Stein, 1990).


Điều trị nghiện CDTP cho bệnh nhân có bệnh đồng diễn thường mang lại kết quả điều trị bệnh đồng diễn tốt hơn so với nếu không điều trị rối loạn do dùng chất gây nghiện. Moatti và cộng sự (2000) nhận thấy bệnh nhân điều trị Buprenorphine có xu hướng tuân thủ điều trị liệu pháp kháng vi rút HIV hoạt lực cao (HAART) hơn những bệnh nhân không được điều trị nghiện CDTP đồng thời.


Điều trị bằng thuốc cho những bệnh đồng diễn có thể gặp phải tương tác thuốc nghiêm trọng với Buprenorphine do các thuốc có chung các đặc điểm dược động học. Mặc dù Carrieri và cộng sự (2000) không tìm thấy tác động bất lợi ngắn hạn của điều trị  Buprenorphine lên tải lượng virus trong điều trị HAART, Buprenorphine được chuyển hóa bởi hệ thống enzyme cytochrome P450 3A4 tại gan và sẽ tương tác với các thuốc khác được chuyển hóa bởi cùng hệ thống. Một số thuốc ARV có thể chiếm giữ hệ thống cytochrome P450 3A4 và do đó ức chế chuyển hóa của Buprenorphine. Một số thuốc khác làm giảm hoạt động hệ thống cytochrome P450 3A4 như một số thuốc điều trị lao, thuốc chống co giật và thuốc kháng vi rút) có thể giảm nồng độ Buprenorphine trong huyết thanh dẫn tới Hội chứng cai hoặc giảm hiệu quả điều trị.


Do phần lớn các tương tác thuốc với Buprenorphine chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống, bác sỹ cần giám sát tất cả các triệu chứng và dấu hiệu của tác dụng phụ, giảm tác dụng hoặc hội chứng cai CDTP khi bệnh nhân bắt đầu sử dụng bất kỳ loại thuốc mới nào. Liều điều trị Buprenorphine có thể cần phải điều chỉnh sau khi bắt đầu sử dụng một loại thuốc mới, ngay cả với bệnh nhân đã có liều điều trị ổn định.


Một khả năng khác cũng chưa được biết đến, đó là Buprenorphine có khả năng làm tăng hoặc giảm chuyển hóa của các thuốc dùng để điểu trị các bệnh đồng diễn. Thông báocho bệnh nhân về khả năng tương tác thuốc, đặc biệt tác dụng giảm đau hoặc triệu chứng cai đột ngột là hết sức quan trọng để tránh ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị và/hoặc tái nghiện.


Tóm lại, cần phải sàng lọc và quản lý các bệnh đồng diễn thường gặp trong nhóm bệnh nhân điều trị nghiện bằng Buprenorphine và dự đoán các tương tác thuốc đã biết hoặc có thể xảy ra. Thông tin thêm về các tương tác thuốc với Buprenorphine được đề cập tại Chương 2.


Phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh

Tiếp tục sử dụng heroin trong khi mang thai với các nguy cơ nhiễm trùng, quá liều và hội chứng cai trong tử cung gây nguy hiểm đến tính mạng của cả mẹ và thai nhi. Tuy nhiên, hiện có rất ít nghiên cứu về sự an toàn và tác động của Buprenorphine lên phụ nữ có thai và thai nhi. Nếu bệnh nhân đang mang thai hoặc có thể có thai trong quá trình điều trị nghiện CDTP, bác sỹ cần cân nhắc liệu Buprenorphine có phải là lựa chọn điều trị phù hợp hay không. Bác sỹ nên cân nhắc tất cả các nguy cơ và lợi ích của điều trị Buprenorphine so với nguy cơ nếu bệnh nhân tiếp tục sử dụng các CDTP bất hợp pháp. Methadone hiện nay là thuốc tiêu chuẩn trong chăm sóc điều trị nghiện cho phụ nữ mang thai tại Hoa Kỳ.Methadone đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả cho cả phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh.


Cục quản lý thuốc và thực phẩm (FDA) phân loại Buprenorphine là thuốc ở Nhóm C đối với phụ  nữ mang thai. FDA với mục tiêu lâu dài là xác định độc tính của thuốc trên động vật góp phần đưa ra các thông tin lâm sàng có ý nghĩa cho phụ nữ có thai, xếp loại một thuốc trong Nhóm C đối với phụ nữ mang thai (1) nếu các nghiên cứu về sinh sản trên động vật cho thấy tác dụng có hại tới thai nhi, (2) nếu chưa có đầy đủ thông tin từ các nghiên cứu phù hợp và có đối chứng trên người, và (3) nếu hiệu quả của việc điều trị có thể chấp nhận được mặc dù vẫn còn các nguy cơ tiềm ẩn. Bên cạnh những cảnh báo của FDA về sử dụng Buprenorphine cho phụ nữ mang thai, bác sỹ cũng cần chú ý đến nguy cơ của các bệnh truyền nhiễm khác và những vấn đề liên quan đến lối sống (ví dụ như dinh dưỡng kém, thiếu chăm sóc thai sản) để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân này.


Tác dụng của Buprenorphine lên phụ nữ mang thai

Có rất ít kết quả nghiên cứu về dược động học của Buprenorphine lên phụ nữ mang thai và thai nhi (Johnson và cộng sự 2003a; Marquet và cộng sự 1997). Tương tự như vậy, rất ít thông tin về sử dụng Buprenorphine trên lâm sàng để điều trị cai nghiện CDTP cho phụ nữ mang thai. Y văn về lĩnh vực này chủ yếu là báo cáo trường hợp và những nghiên cứu tiến cứu nhỏ, không có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Trong các trường hợp được báo cáo từ Châu Âu và Châu Úc về sử dụng Buprenorphine cho phụ nữ mang thai, liều sử dụng dao động từ 0.4 – 24mg/ngày.


Trong những báo cáo hiếm hoi này, quá trình thai nghén diễn ra bình thường, tỉ lệ đẻ non hoặc các vấn đề khác thấp. Chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng của bà mẹ trong các báo cáo này đều trong giới hạn bình thường; nếu không trong giới hạn bình thường thì cũng không khác biệt có ý nghĩa so với các chỉ số này trong thời gian mang thai hoặc do nguyên nhân khác không phải là thuốc.


Xem thêm tổng quan các nghiên cứu đã xuất bản liên quan đến điều trị nghiện bằng Buprenorphine ở phụ nữ mang thai trong bài của Johnson và cộng sự, 2003a.


Trẻ sinh ra từ bà mẹ điều trị nghiện bằng Buprenorphine

Methadone hiện là thuốc tiêu chuẩn trong chăm sóc điều trị nghiện CDTP cho phụ nữ mang thai tại Hoa Kỳ.

Buprenorphine và các chất chuyển hóa của Buprenorphine có nồng độ cao trong máu, nước tiểu và phân su của trẻ sơ sinh có bà mẹ đang điều trị Buprenorphine (Johnson và cộng sự 2003a; Marquet và cộng sự 1997), phải là nghiên cứu có hệ thống nhưng hội chứng cai ở trẻ sơ sinh (NAS) đã được báo cáo ở 191/309 trẻ và một nửa trong số đó cần được điều trị NAS.


Tuy nhiên việc đánh giá hội chứng cai của hơn 40% số trường hợp này bị nhiễu do các thuốc khác mà bà mẹ sử dụng. Nhìn chung, mặc dù không có thử nghiệm lâm sàng có đối chứng nào báo cáo, NAS có liên quan tới Buprenorphine được báo cáo nhẹ hơn so với hội chứng này ở bệnh nhân điều trị methadone.


Một nghiên cứu tiến cứu không làm mù (Fischer et al. 2000) tìm thấy triệu chứng của NAS trong số 7/15 trẻ sơ sinh có phơi nhiễm với Buprenorphine trong tử cung. Trong số 15 trẻ sơ sinh này, 3 có triệu chứng ở mức trung bình cần điều trị, ở mức nhẹ không cần điều trị và 8 không có triệu chứng. Một nghiên cứu tiến cứu không làm mù khác (Johnson và cộng sự 2003a) báo cáo NAS ở cả 3/3 trẻ phơi nhiễm với Buprenorphine tuy nhiên không cần điều trị.


Triệu chứng NAS do Buprenorphine thường xuất hiện trong vòng 2 ngày đầu sau sinh, đạt mức cao nhất trong ngày 3 - 4 và thường kéo dài 5 – 7 ngày. Chỉ một số rất ít trẻ bị hội chứng cai kéo dài từ 6 – 10 tuần.


Tương tự như điều trị NAS sau khi phơi nhiễm với methadone, rất nhiều các thuốc khác nhau (trong đó có chlorpromazine, phenobarbital, benzodiazepine, aregoric elixir, và morphine) đã được sử dụng trong điều trị NAS do Buprenorphine. Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng cồn thuốc phiện (tincture of opium) để điều trị cho trẻ sơ sinh có hội chứng cai (Hội đồng Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ 1998).


Nuôi con bằng sữa mẹ khi điều trị bằng Buprenorphine

Có rất ít dữ liệu về dược động học ở người cho rằng Buprenorphine truyền qua sữa mẹ theo tỉ lệ huyết tương – sữa xấp xỉ 1. Thêm vào đó, tác dụng sinh học của Buprenorphine qua đường uống kém nên trẻ bú sữa mẹ sẽ chỉ bị phơi nhiễm tương đương 1/5 – 1/10 tổng lượng Buprenorphine mà bà mẹ sử dụng.


Một tài liệu tổng hợp các báo cáo trên khoảng 40 – 50 bà mẹ điều trị bằng Buprenorphine và cho con bú sau khi sinh (Johnson và cộng sự 2003a; Lejeune và cộng sự 2001; Loustauneau và cộng sự 2002; Marquet và cộng sự 1997).  Những báo cáo này chỉ ra Buprenorphine có trong sữa mẹ không gây ra hội chứng NAS. Thêm vào đó, không quan sát thấy các triệu chứng của NAS sau khi trẻ ngừng bú mẹ ở những bà mẹ điều trị bằng Buprenorphine (Loustauneau và cộng sự 2002).


Mặc dù thuốc Subutex® và Suboxone® ghi chú không khuyến khích phụ nữ cho con bú trong khi điều trị, nhưng các nghiên cứu vẫn thống nhất rằng tác động của thuốc điều trị là rất nhỏ và không chống chỉ định cho trẻ bú sữa mẹ. Tuy nhiên, do có rất ít tài liệu trong lĩnh vực này, các bác sĩ được tư vấn là sử dụng nhận định chuyên môn của mình để đưa ra những khuyến cáo.


Thuốc phối hợp Buprenorphine/ Naloxone cho phụ nữ mang thai

Hội đồng thẩm định nhận thấy có một vấn đề là liệu có nên sử dụng phối hợp thuốc Buprenorphine/ naloxone cho phụ nữ mang thai hay không. Naloxone được FDA phân loại là thuốc độc Nhóm B đối với phụ nữ mang thai. Cục quản lý thuốc và thực phẩm (FDA) xếp một loại thuốc vào phân loại nhóm B cho phụ nữ mang thai nếu (1) các nghiên cứu về sức khỏe sinh sản trên động vật thất bại trong việc chứng minh có nguy cơ đối với thai nhi và (2) chưa có nghiên cứu phù hợp và có đối chứng trên bệnh nhân là phụ nữ có thai. Mặc dù naloxone được xếp trong nhóm độc loại B dành cho phụ nữ mang thai nhưng vẫn cần thận trọng khi sử dụng với phụ nữ nghiện các CDTP do cả mẹ và thai nhi đều lệ thuộc vào nghiện CDTP do bà mẹ sử dụng, điều trị bằng Naloxone có thể gây ra hội chứng cai đột ngột cho cả hai.


Nếu điều trị bằng Buprenorphine là lựa chọn duy nhất đối với phụ nữ có thai và người phụ nữ đó hiểu vấn đề cũng như các nguy cơ thì nên điều trị đơn trị liệu bằng Buprenorphine để tránh nguy cơ thai nhi phơi nhiễm với Naloxone. Lưu ý rằng khi điều trị đơn trị liệu bằng Buprenorphine có nguy cơ lạm dụng thuốc, do vậy cần theo dõi thường xuyên bệnh nhân và lượng thuốc bệnh nhân sử dụng. Để phòng tránh lạm dụng thuốc và dùng thuốc không đúng mục đích khi điều trị đơn trị liệu bằng Buprenorphine, lượng thuốc phát để bệnh nhân mang về nhà và lượng thuốc kê đơn cần ít hơn so với điều trị với liệu pháp phối hợp Buprenorphine/ Naloxone.


Tóm tắt

Buprenorphine có thể là một lựa chọn điều trị có ích cho vị thành niên nghiện các CDTP.

Buprenorphine được FDA xếp loại thuộc Nhóm C dành cho phụ nữ mang thai. Cần có thêm các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng về sử dụng Buprenorphine ở phụ nữ mang thai. Các bằng chứng hiện có chưa chỉ ra bất cứ tác dụng bất lợi nào của Buprenorphine.


Buprenorphine được ưa thích hơn methadone khi điều trị nghiện CDTP cho vị thành niên vì hội chứng cai buprenorphine tương đối dễ chịu lên phụ nữ mang thai hoặc trẻ sơ sinh nhưng đây là những bằng chứng từ nghiên cứu trường hợp, không phải nghiên cứu có đối chứng. Methadone hiện là phương pháp điều trị nghiện CDTP tiêu chuẩn cho phụ nữ mang thai tại Hoa Kỳ. Phụ nữ mang thai mong muốn điều trị nghiện nên được chuyển đến cơ sở chuyên khoa của chương trình điều trị duy trì bằng methadone. Nếu bệnh nhân từ chối những dịch vụ đặc thù này hoặc dịch vụ này không có sẵn tại cộng đồng, điều trị duy trì bằng đơn trị liệu Buprenorphine có thể được cân nhắc như một liệu pháp thay thế. Trong những trường hợp này, cần ghi rõ trong bệnh án là bệnh nhân từ chối điều trị bằng methadone, hoặc dịch vụ này không có sẵn, và bệnh nhân đã được thông tin đầy đủ về nguy cơ của việc sử dụng buprenorphine, một loại thuốc vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ trên phụ nữ có thai, và bệnh nhân hiểu rõ những nguy cơ này.


Do vị thành niên thường có tiền sử sử dụng các chất dạng thuốc phiện ngắn nên hãy thử cắt cơn bằng Buprenorphine sau đó không dùng thuốc hoặc điều trị bằng naltrexone trước khi điều trị duy trì. Điều trị bằng Naltrexone có thể là một điều trị hỗ trợ quan trọng sau khi cắt cơn.


Vị thành niên/thanh niên

Sử dụng Buprenorphine để điều trị nghiện các CDTP cho vị thành niên cũng chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống. Tuy nhiên người ta cho rằng những bệnh nhân dưới 18 tuổi, thời gian nghiện ngắn có nguy cơ rất cao mắc các tai biến do nghiện (ví dụ như tử vong do quá liều, tự tử, HIV và các bệnh truyền nhiễm khác). Rất nhiều chuyên gia về điều trị nghiện các CDTP cho rằng buprenorphine là liệu pháp điều trị dành riêng cho những bệnh nhân vị thành niên và mới nghiện thời gian ngắn. Thêm vào đó, Buprenorphine có thể là lựa chọn phù hợp cho bệnh  nhân vị thành niên có  tiền sử lạm dụng và nghiện các CDTP và tái nghiện nhiều lần nhưng hiện không lệ thuộc CDTP.


Naltrexone không có nguy cơ lạm dụng và có thể dự phòng tái nghiện bằng cách khóa tác dụng của CDTP  nếu bệnh nhân tái sử dụng CDTP. Naltrexone là thuốc hỗ trợ điều trị quan trọng đối với một số nhóm quần thể lạm dụng các CDTP, đặc biệt trong nhóm trẻ tuổi và nhóm mới nghiện. Naltrexone đặc biệt hiệu quả với bệnh nhân được hỗ trợ tốt, trong đó có một hoặc nhiều người tình nguyện giúp quan sát, giám sát hoặc kiểm soát việc sử dụng naltrexone hàng ngày. Với những vị thành niên tái nghiện sau khi cắt cơn, điều trị thay thế bằng Buprenorphine có thể là một lựa chọn thay thế phù hợp. Xem thêm Chương 4 về quy trình điều trị duy trì và cắt cơn bằng buprenorphine.


Điều trị cho bệnh nhân dưới 18 tuổi có thể phức tạp do những vấn đề về tâm lý xã hội, sự tham gia của thành viên trong gia đình và luật của tiểu Bang về thỏa thuận đồng ý và yêu cầu báo cáo từng vấn đề nhỏ. Tư vấn hỗ trợ và các dịch vụ xã hội rất quan trọng trong việc hợp tác hỗ trợ và tuân thủ điều trị.


Sự đồng thuận của cha mẹ

Sự đồng thuận của cha mẹ là một vấn đề quan trọng đối với bác sỹ điều trị cho vị thành niên nghiện CDTP. Thông thường, bệnh nhân trưởng thành có đủ “năng lực ra quyết định” thì họ có quyền quyết định các liệu pháp điều trị mà họ chấp nhận hoặc từ chối, thậm chí nếu việc từ chối có thể dẫn đến tử vong. Tuy nhiên với vị thành niên lại khác. Vị thành niên không có quyền hợp pháp tự quyết giống như người trưởng thành trừ khi họ được pháp luật cho phép. Quyền của vị thành niên được chấp nhận hoặc từ chối điều trị rất khác với người trưởng thành. Luật thay đổi theo từng tiểu bang phụ thuộc vào việc liệu vị thành niên có thể điều trị nghiện mà không cần sự đồng thuận của bố mẹ hay không. Một số tiểu bang cho phép và thông báo để cha mẹ cân nhắc đặc biệt đến một số khía cạnh như tuổi của trẻ vị thành niên, giai đoạn phát triển nhận thức, cảm xúc, xã hội cũng như vấn đề chi trả cho quá trình điều trị và nguyên tắc để “tự quyết”.


Hơn một nửa số tiểu bang cho phép bản thân vị thành niên dưới 18 tuổi chấp thuận điều trị rối loạn do sử dụng chất gây nghiện mà không cần sự đồng ý của bố mẹ. Tại các tiểu bang yêu cầu có sự đồng ý của bố mẹ mới được điều trị cho vị thành niên, việc điều trị chỉ tiến hành khi cha mẹ đồng ý. Tại một số tiểu bang yêu cầu thông báo cho cha mẹ, điều trị có thể tiến hành khi vị thành niên sẵn sàng tham gia vào chương trình trao đổi với bố mẹ. Tiền sử bị bỏ rơi hoặc lạm dụng có thể được phát hiện trong quá trình điều trị bệnh nhân vị thành niên và bác sỹ cần biết các yêu cầu báo cáo tại tiểu Bang mình. Yêu cầu bắt buộc báo cáo các trường hợp lạm dụng chất ở trẻ em đảm bảo tính bí mật trong điều trị các chất cai nghiện theo Điều 42, phần 2 của Luật các Quy định liên bang (42 C.F.R.  Phần 2).


Một số khó khăn khác có thể xuất hiện khi vị thành niên yêu cầu điều trị nhưng từ chối không cho cha mẹ hoặc người giám hộ biết. Trừ một số ít các trường hợp ngoại lệ, luật của liên bang đảm bảo tính bí mật cho bệnh nhân không cho phép bác sỹ (hoặc người giám sát) trao đổi các thông tin về điều trị cai nghiện cho bên thứ ba, trong đó có cha mẹ, nếu không được sự đồng ý của cha mẹ.


Trường hợp ngoại lệ duy nhất cho phép “giám đốc chương trình” (ví dụ bác sỹ điều trị) thông báo “các thông tin đe dọa đến tính mạng hoặc sức khỏe của người đăng ký hoặc bất cứ cá nhân nào dưới sự bảo hộ của cha mẹ, người giám hộ hoặc người hợp pháp theo luật được quyết định thay trẻ vị thành niên”, khi bác sỹ điều trị trưởng tin rằng vị thành niên, do quá trẻ hoặc do điều kiện tâm lý, sinh lý, không đủ để ra quyết định phù hợp có hay không thông báo cho cha mẹ hoặc người giám hộ (42 C.F.R. Phần 2, Tiểu mục B, Phần 2.14d 2001). Giám đốc chương trình phải tin rằng tiết lộ thông tin cho cha mẹ hoặc người giám hộ là cần thiết để ứng phó với nguy cơ đe dọa cuộc sống hoặc sức khỏe thể chất của vị thành niên hoặc bất kỳ ai khác. Trong một số trường hợp, thông báo với các tổ chức bảo vệ trẻ em hoặc chính quyền là giải pháp thay thế có thể chấp nhận được, hoặc là một phần bắt buộc của việc xử trí, nếu bác sỹ tin rằng đã xảy ra việc bị bỏ rơi hoặc lạm dụng.


Cơ sở điều trị

Chương trình điều trị càng chuyên sâu bao nhiêu, nó càng có nguy cơ cao nếu nhận điều trị vị thành niên mà không có sự đồng thuận của cha mẹ. Các chương trình điều trị ngoại trú có thể có những lý lẽ tốt hơn cho việc chấp nhận điều trị cho vị thành niên mà không cần sự đồng ý của cha mẹ so với các chương trình điều trị ngoại trú chuyên sâu hoặc chương trình nội trú.


Tóm tắt

Buprenorphine có thể là một lựa chọn có ích trong điều trị cho vị thành niên có vấn đề về nghiện các CDTP. Tuy nhiên, việc điều trị nghiện cho vị thành niên phức tạp do có nhiều vấn đề về thuốc, luật pháp và đạo đức. Bác sỹ định tiến hành điều trị cho vị thành niên cần có hiểu biết thấu đáo luật pháp của tiểu bang về việc đồng ý của cha mẹ. Bác sỹ không có chuyên môn trong điều trị nghiện hoặc điều trị thuốc cho vị thành niên cần cân nhắc việc tư vấn hoặc giới thiệu cha mẹ vị thành niên nghiện đến các chuyên gia. Hơn nữa, các cơ quan bảo vệ trẻ em có thể là nguồn lực quan trọng để đưa ra quyết định điều trị phù hợp cho vị thành niên.


Người cao tuổi

Có rất ít thông tin về sử dụng Buprenorphine ở bệnh nhân cao tuổi. Do tốc độ chuyển hóa và hấp thụ ở người già khác so với người trẻ nên cần quan tâm đến việc sử dụng buprenorphine của từng người bệnh là người cao tuổi. Cần đặc biệt cẩn trọng trong khởi liều Buprenorphine do khác biệt về cấu trúc cơ thể và khả năng tương tác thuốc.


Bệnh nhân có những rối loạn về tâm thần

Cần phải đánh giá để xác định các triệu chứng tâm thần hiện có là do các rối loạn tâm thần nguyên phát hay do hậu quả của sử dụng các nghiện chất.


Mối liên quan giữa bệnh tâm thần và nghiện các chất dạng thuốc phiện đã được chứng minh. Các triệu chứng tâm thần và rối loạn tâm thần có thể do sử dụng thuốc, độc lập hoặc tương tác. Sử dụng và lạm dụng CDTP có thể tác động tương tự, làm trầm trọng thêm hoặc làm xuất hiện sớm các triệu chứng và rối loạn tâm thần. Đa số các chất gây nghiện khi bị lạm dụng đều gây ra các triệu chứng tâm thần từ trung bình cho đến nặng, và có sự kết hợp phức tạp giữa sử dụng chất và tình trạng tâm thần.


Nghiên cứu về tỷ lệ rối loạn tâm thần trong 716 bệnh nhân nghiện điều trị bằng methadone (Brooner  et al. 1997) cho thấy tỉ lệ mắc rối loạn tâm thần trong suốt cuộc đời là 47% và tại thời điểm hiện tại là 39%. Đáng lưu ý những bệnh nhân này đã ổn định điều trị trong vòng 1 tháng trước khi đánh giá tâm thần. Nghiên cứu khác trước đó cũng báo cáo tỉ lệ trầm cảm, rối loạn nhân cách chống xã hội, tâm thần phân liệt hoặc các đặc điểm giống tâm thần phân liệt, biểu hiện hung cảm hoặc nghiện rượu cao trong nhóm nghiện các CDTP. Ví dụ như nghiên cứu 533 bệnh nhân nghiện các CDTP điều trị nghiện chất, Rounsaville và cộng sự (1982) nhận thấy 86,9% đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn tâm thần (bao gồm rối loạn nhân cách) trong suốt cuộc đời và 70,3% tại thời điểm điều tra. Tuy nhiên cần lưu ý rằng mặc dù tỉ lệ rối loạn trầm cảm, nghiện rượu, rối loạn nhân cách chống lại xã hội, rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu trong nhóm này cao hơn trong nhóm dân số bình thường nhưng tỉ lệ tâm thần phân liệt và điên thì không có sự khác biệt.


Mặc dù yếu tố căn nguyên của các rối loạn tâm thần do nghiện các CDTP chưa được nghiên cứu đầy đủ nhưng cần phải điều trị cùng lúc để điều trị một cách hiệu quả. Chính vì thế tình trạng rối loạn tâm thần đồng diễn (có hay không và mức độ) cần phải được đánh giá trước, trong khi khởi liều buprenorphine và cần xác định bệnh nhân có cần được chuyển đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi đặc biệt hay không.


Các rối loạn tâm thần nếu không được điều trị hoặc điều trị không thích hợp sẽ ảnh hưởng tới hiệu quả của quá trình điều trị nghiện. Sử dụng nhiều loại chất gây nghiện và các vấn đề tâm thần đều có tác động xấu đến kết quả điều trị trừ khi được phát hiện và điều trị thích hợp. Ví dụ bệnh nhân bị trầm cảm nặng hoặc rối loạn khí sắc có xu hướng sử dụng ma túy nhiều hơn những người không bị trầm cảm trong thời gian điều trị.


Cần phải đánh giá để xác định các tri u chứng tâm thần hiện có là do rối loạn tâm thần nguyên phát hay do hậu quả của sử dụng các CDTP. Rối loạn tâm thần nguyên phát có thể cải thiện nhưng không giảm đi nếu không điều trị hoặc cần điều trị duy trì riêng những rối loạn này. Rối loạn tâm thần thường gặp nhất ở bệnh nhân nghiện các CDTP là rối loạn do lạm dụng các chất gây nghiện khác, rối loạn trầm cảm, rối loạn trầm cảm sau sang chấn, rối loạn tâm trí do sử dụng các chất gây nghiện và các rối loạn nhân cách chống lại xã hội.


Có rối loạn tâm thần không phải là tiêu chí để không cho phép bệnh nhân tham gia điều trị nghiện CDTP. Chẩn đoán các rối loạn tâm thần là yêu cầu vô cùng quan trọng để chỉ định các dịch vụ điều trị phù hợp. Trong lần thăm khám đầu tiên, cần phải đánh giá liệu bệnh nhân có ý định tự tử hoặc giết người hay không, các dấu hiệu hoặc triệu chứng rối loạn tâm thần cấp tính, và những vấn đề tâm thần cấp tính hoặc mạn tính khác khiến bệnh nhân không ổn định. Việc bắt đầu điều trị trầm cảm đồng thời với điều trị nghiện các CDTP có thể được cân nhắc trên những bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng trầm cảm. Nếu có các hành vi buồn vui thất thường, cần xác định nguyên nhân là do tác dụng của các nghiện chất hay do rối loạn cảm xúc nguyên phát.


Khi các triệu chứng tâm thần biểu hiện nặng và không ổn định, bệnh nhân có thể phải nhập viện để bảo vệ sự an toàn cho chính mình và những người xung quanh. Không nên điều trị ngoại trú và kê đơn Buprenorphine cho bệnh nhân thường xuyên tìm cách tự tử. Tốt nhất, nên chuyển ngay những bệnh nhân này đến cơ sở điều trị thích hợp, có thể là bệnh viện tâm thần. Những người hiện không tìm cách tự tử nhưng tiền sử có ý định tự tử hoặc cố gắng tự tử việc cung cấp và sử dụng thuốc cần được giám sát chặt chẽ.


Những bệnh nhân ổn định về tâm thần có thể được tiếp nhận điều trị và duy trì sử dụng Buprenorphine, sau đó có thể đánh giá thêm về tình trạng tâm thần để xác định các vấn đề cần được điều trị. Bệnh nhân có biểu hiện trầm cảm khi đang trong giai đoạn điều trị duy trì bằng Buprenorphine cần được tiếp tục đánh giá và điều trị phù hợp.


Lạm dụng nhiều chất gây nghiện 

Lạm dụng nhiều chất gây nghiện (đa nghiện) trong nhóm nghiện các CDTP là rất phổ biến. Mặc dù lạm dụng hoặc lệ thuộc vào nhiều chất gây nghiện có thể được xác định khi đánh giá bệnh nhân, bác sỹ cần tiếp tục lưu ý đến những biểu hiện này trong suốt quá trình điều trị.


Điều trị bằng thuốc Buprenorphine cho nghiện CDTP có thể không có hiệu quả đối với những người sử dụng các chất gây nghiện khác. Cần phải chuyển bệnh nhân đến cơ sở điều trị các chất gây nghiện khác khi được xác định. Hơn nữa, cần phải thận trọng khi điều trị bằng Buprenorphine cho bệnh nhân lạm dụng rượu và thuốc an thần/thuốc ngủ (đặc biệt là benzodiazapines) do khả năng tương tác thuốc nghiêm trọng (Xem thêm chương 2 về tương tác thuốc)


Bệnh nhân cần điều trị đau

Bệnh nhân điều trị giảm đau trở thành lệ thuộc vào CDTP 

Bệnh nhân có nhu cầu điều trị giảm đau, không có nhu cầu điều trị nghiện nên được điều trị  tại một cơ sở nội hoặc ngoại khoa. Không nên chuyển những bệnh nhân này đến chương trình điều trị nghiện các CDTP chỉ vì họ được kê đơn CDTP và đã trở lên lệ thuộc về mặt cơ thể vào các thuốc CDTP đang điều trị.


Rất khó để phân biệt giữa nhu cầu thực tế cần sử dụng các CDTP để giảm đau hay sử dụng để tìm cảm giác phê. Điều này rất đúng đối với những bệnh nhân trở nên lệ thuộc vào các CDTP trong quá trình điều trị nếu khi triệu chứng đau chưa được điều trị đúng liều và không phù hợp.


Hình 5–1 mô tả một số đặc điểm để phân biệt việc sử dụng CDTP ở những bệnh nhân không nghiện và sử dụng các CDTP để giảm đau so với việc sử dụng ở những bệnh nhân nghiện.


Bệnh nhân nghiện các CDTP và cần điều trị đau

Hành vi liên quan đến lạm dụng chất gây nghiện thường dẫn đến tình trạng đau cấp tính hoặc mạn tính. Những t này có tình trạng này có thể do chính tác dụng gây độc của thuốc, cũng có thể do tình trạng chấn thương hoặc nhiễm khuẩn. Bệnh nhân đang điều trị nghiện cũng có thể bị đau đớn do tình trạng bệnh tật hoặc chấn thương không liên quan đến việc sử dụng chất gây nghiện. Bác sỹ cần xử trí hiệu quả và phù hợp những tình trạng đau này. Các CDTP là một trong những lựa chọn hàng đầu để giảm đau nhưng thường không được kê cho bệnh nhân đang điều trị nghiện vì lo sợ sẽ “duy trì tình trạng nghiện” hoặc làm tái nghiện ở những bệnh nhân đang cai hoặc điều trị. Luật của tiểu Bang về kê đơn các CDTP cho những bệnh nhân đã biết là lạm dụng thuốc có thể khiến bác sỹ kê đơn bị buộc tội trừ khi hồ sơ bệnh án phân biệt rõ giữa điều trị nghiện và điều trị giảm đau.


Tiếp cận điều trị. Có rất ít các kinh nghiệm lâm sàng được ghi nhận về việc điều trị giảm đau cho bệnh nhân đang điều trị bằng Buprenorphine. Bệnh nhân điều trị Buprenorphine bị đau trước tiên nên được điều trị bằng các thuốc giảm đau không có nguồn gốc từ thuốc phiện. Mặc dù bản thân Buprenorphine cũng có tác dụng giảm đau nhưng với liều dùng một lần hàng ngày để cai nghiện thường không đủ để giảm đau hiệu quả. Thêm vào đó, giảm đau bằng Buprenorphine không phù hợp để điều trị triệu chứng đau cấp tính. Trong một nghiên cứu về sử dụng Buprenorphine để giảm đau cấp tính (Nikoda và cộng sự 1998), tác dụng giảm đau ở liều cao của buprenorphine tương đương với morphine nhưng thời điểm thuốc bắt đầu có tác dụng không phù hợp để điều trị các trường hợp khẩn cấp.



Nếu triệu chứng đau trên bệnh nhân đang được điều trị Buprenorphine không thuyên giảm bằng các thuốc giảm đau không có chứa CDTP, họ cần được giảm đau bằng các thuốc thông thường, trong đó có các thuốc giảm đau chứa CDTP tác dụng ngắn.


Nên dừng Buprenorphine trong khi b nh nhân đang dùng thuốc giảm đau có chứa CDTP. Cần lưu ý rằng, rất khó có thể giảm đau hiệu quả với CDTP tác dụng ngắn cho những bệnh nhân đang duy trì bằng buprenorphine cho đến khi Buprenorphine hoàn toàn được thải ra khỏi cơ thể, và các thuốc giảm đau CDTP tác dụng ngắn cần được kê ở liều cao hơn. Không nên kết hợp các loại thuốc giảm đau CDTP để tránh nguy cơ nhiễm độc acetaminophen hoặc salycilate khi thuốc đang được sử dụng ở liều đủ để kiểm soát cơn đau ở  bệnh nhân đang điều trị duy trì bằng buprenorphine. Nên giảm liều giảm đau khi buprenorphine được đào thải khỏi cơ thể.


… rất khó có thể giảm đau bằng các CDTP tác dụng ngắn cho bệnh nhân đang duy trì bằng buprenorphine…


Khi bắt đầu điều trị Buprenorphine trở lại, bác sỹ nên xem lại Chương 4 về quy trình khởi liều. Để tránh hội chứng cai đột ngột, không nên bắt đầu điều trị Buprenorphine cho đến khi liều thuốc giảm đau CDTP cuối cùng được đào thải, phụ thuộc vào thời gian bán thải của thuốc.


Bệnh nhân đang sử dụng thuốc giảm đau CDTP để điều trị đau mãn tính nặng không nên điều trị Buprenorphine do tác động trần của hiệu quả giảm đau của Buprenorphine. Điều này cũng đúng với các bệnh nhân mắc bệnh nan y. Đối với các bệnh nhân đang điều trị duy trì bằng Buprenorphine và cần điều trị giảm đau bằng các CDTP cho đến cuối đời thì nên ngừng sử dụng Buprenorphine, trừ khi Buprenorphine đủ để giảm đau cho bệnh nhân hoặc bệnh nhân mong muốn sử dụng Buprenorphine vì các lý do khác.


Đối với các bệnh nhân nghiện các CDTP và bị đau nặng mạn tính, sử dụng methadone nhiều lần trong ngày hoặc các thuốc đồng vận hoàn toàn có tác dụng kéo dài sử dụng liên tục (nhiều hơn chỉ định) có thể là giải pháp thay thế tốt nhất trong điều trị. Loại điều trị này thường được tiến hành kết hợp với cơ sở điều trị nghiện CDTP chuyên sâu (OTP). Tuy nhiên nếu bác sỹ (1) không đủ năng lực để điều trị nguyên nhân gây đau và (2)  ghi chép một cách thận trọng mục đích chính của sử dụng CDTP là để giảm đau thì có thể điều trị bệnh nhân đó tại phòng khám mà không cần chuyến gửi. Cho đến khi bệnh nhân vẫn tuân thủ điều trị và không lạm dụng thuốc giảm đau và các chất gây nghiện khác thì không bắt buộc bệnh nhân phải được điều trị trong OTP hoặc điều trị bằng buprenorphine đối với các rối loạn do nghiện chất có từ trước hoặc hiện đang mắc phải. Tuy nhiên Cơ quan kiểm soát ma túy (DEA) không ủng hộ việc sử dụng này như một nguyên tắc điều trị “đau của hội chứng cai” hoặc các tình trạng đau giả hoặc lấy lí do bệnh tật để biện minh cho việc điều trị duy trì CDTP trái phép.


Bệnh nhân sử dụng CDTP kéo dài để điều trị đau và những người có tiền sử lạm dụng hoặc nghiện có thể chuyển đến chương trình điều trị 12 bước hoặc các nhóm tự lực khác để giúp họ duy trì trạng thái hồi phục. Sàng lọc sử dụng ma túy ngẫu nhiên có thể giúp đảm bảo cho bác sỹ rằng cả bác sỹ và bệnh nhân vẫn đang trong giới hạn hợp pháp.


Do tất cả các điều trị bằng CDTP được quy định rất chặt chẽ, bác sỹ có ý định sử dụng thuốc CDTP để giảm đau cho bệnh nhân có nguy cơ bị nghiện hoặc tái nghiện cần tham khảo ý kiến của đồng nghiệp có kiến thức về điều trị duy trì CDTP bằng thuốc.


Bệnh nhân vừa ra khỏi môi trường có kiểm soát

Phần này tập trung vào đánh giá và điều trị bệnh nhân nghiện các CDTP vừa mới ra khỏi môi trường có kiểm soát (ví dụ như nhà tù), và những người được cho là đã điều trị cắt cơn không tự nguyện trong môi trường đó. Một số trường hợp khác cần phải quan tâm đặc biệt như (1) bệnh nhân vừa ra khỏi các bệnh viện hoặc các trung tâm phục hồi (2) bệnh nhân mới trở về địa phương sau khi đi du lịch hoặc đi thực hiện nghĩa vụ thời gian dài ở các nước khó tiếp cận với các chất gây nghiện hợp pháp và bất hợp pháp và (3) các trường hợp khác được cho rằng có thể dẫn đến những giai đoạn ngừng sử dụng  một cách không tình nguyện ở những người chủ động sử dụng và nghiện CDTP.


Kết quả đánh giá bệnh nhân sẽ giúp làm rõ chẩn đoán lệ thuộc/nghiện CDTP và liệu bệnh nhân có nguy cơ cao tái nghiện nếu không được điều trị duy trì bằng buprenorphine. Một điểm cần quan tâm nữa khi điều trị là nhu cầu và các vấn đề về tâm lý xã hội cũng như địa chỉ liên lạc khi cần trong quá trình điều trị cho những người có thể tiếp tục vi phạm pháp luật.


Nghiện thuốc phiện trong nhóm bệnh nhân dưới sự giám sát của hệ thống tư pháp hình sự

Báo cáo cho thấy trong hơn một triệu người phạm tội và đang ở tù tại Hoa Kỳ, phần lớn hành vi phạm tội có liên quan đến lạm dụng hoặc nghiện chất. Các CDTP được ưa chuộng buôn bán bất hợp pháp nhất trong nhà tù và tương đối dễ sử dụng trong một số trường hợp. Môi trường và văn hóa trại giam khiến người ta dễ bị lôi kéo vào vòng xoáy và lối sống nghiện ngập. Tỉ lệ phạm tội cũng cao hơn ở nhóm có tiền sử nghiện các CDTP vì họ thường bị bắt sau khi không được tạm tha hoặc sau xét nghiệm ma túy.


Đánh giá bệnh nhân nghiện CDTP và vừa ra khỏi môi trường có kiểm soát

Bác sỹ cần quan tâm đến các yếu tố sau đây khi đánh giá tình trạng nghiện của bệnh nhân vừa được ra khỏi môi trường có kiểm soát: thời gian trong trại giam, mô hình và vòng xoắn nghiện sau khi ra khỏi trại, tiền sử điều trị nghiện (không dùng thuốc, điều trị ngoại trú, phục hồi, hoặc điều trị trong cộng đồng), môi trường tự lực (trước, trong và khi ra tù), báo cáo sử dụng ma túy và nghiện sau khi ra khỏi trại giam. Bác sỹ nên đánh giá các vấn đề sức khỏe tâm thần đồng diễn hoặc tiền sử sử dụng các chất gây nghiện khác hoặc sử dụng rượu có thể gây khó khăn cho việc điều trị buprenorphine (xem thêm Chương 3 để có thêm thông tin). Nếu bệnh nhân đang được cân nhắc tham gia điều trị buprenorphine tại phòng khám, bác sỹ nên thận trọng đánh giá mức độ cam kết và khả năng tự kiểm soát của người bệnh.


Đánh giá các vấn đề về tâm lý xã hội

Quan tâm đến các vấn đề về tâm lý xã hội rất quan trọng đối với bệnh nhân mới ra khỏi môi trường có kiểm soát. Các vấn đề thường ảnh hưởng đến điều trị nghiện thành công bao gồm:

  • - Số lần và/hoặc thời gian đi tù

  • - Loại tội phạm (ví dụ: bạo lực, hành vi liên quan nghiện ma túy)

  • - Tổ chức băng nhóm

  • - Loại hình và khoảng thời gian tạm giam hoặc bị quản thúc (ví dụ liệu bệnh nhân có được xét nghiệm ngẫu nhiên hay định kỳ việc sử dụng ma túy)

  • - Địa chỉ liên lạc khi cần của bệnh nhân và các yêu cầu báo cáo

  • - Sự tham gia của bệnh nhân vào h thống hỗ trợ xã hội hiện nay và trước kia (ví dụ hiện đang nghiện hoặc các thành viên trong gia đình đang sử dụng)

  • - Sự thay đổi gần đây về các mối quan hệ gia đình hoặc hôn nhân

  • - Có cần được sự cho phép của pháp luật khi điều trị buprenorphine hay không


      Bác sỹ nên hỏi bệnh nhân liệu người đó có kế hoạch phù hợp để có cuộc sống ổn định (ví dụ tham gia làm việc, đi học, lập gia đình) và liệu kế hoạch đó có bao gồm cai hoàn toàn ma túy và rượu hay không. Nếu họ không có kế hoạch, bác sỹ nên hỏi lý do và đề nghị giúp đỡ bệnh nhân lập kế hoạch.


      Yếu tố cuối cùng để xác định sự phù hợp của bệnh nhân với điều trị buprenorphine bao gồm phân tích các đánh giá chủ quan và việc tiết lộ thông tin, cũng như xem xét các hồ sơbệnh án để xác định sự tuân thủ và hợp tác điều trị. Bác sỹ nên đánh giá nhu cầu tâm lý xã hội của bệnh nhân và khả năng tương thích của bệnh nhân với các hạn chế có thể gặp phải của việc điều trị ngoại trú và môi trường điều trị phòng khám.


      Xác định tính phù hợp của điều trị bằng Buprenorphine

      Rất nhiều vấn đề cần được quan tâm để quyết định phương pháp điều trị phù hợp nhất cho người vừa ra khỏi môi trường có kiểm soát. Nếu dịch vụ điều trị methadone sẵn có, bác sỹ cần xác định các yếu tố có thể gây cản trở việc chuyển gửi. Mối quan hệ hiện tại giữa bác sỹ/bệnh nhân cần được đánh giá, cũng như các tiêu chí hỗ trợ khác và hệ thống hỗ trợ hiện có. Hạn chế của bác sỹ trong việc giám sátchặt chẽ việc điều trị Buprenorphine cần được cân nhắc, bác sỹ điều trị có thể đến gặp để xác định, làm rõ và giải thích phác đồ điều trị (ví dụ với người quản giáo); để báo cáo tình trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân và để trao đổi với các cán bộ hành pháp, người sử dụng lao động và những người khác.


      Bác sỹ cần xem xét các vấn đề có thể liên quan đến việc cắt cơn trong trại giam nếu người bệnh bị bắt lại. Chi phí điều trị cũng cần được cân nhắc cũng như xem xét liệu chi phí điều trị có bao gồm trong gói bảo hiểm y tế không. Thêm vào đó, cần cân nhắc thêm các nguy cơ có khả năng xảy ra (ví dụ việc dùng thuốc sai mục đích,quá liều, phạm tội khi đang được điều trị,điều trị chung nhiều bệnh nhân)


      Cán bộ y tế nghiện các CDTP

      Một vấn đề quan trọng của việc nghiện các CDTP được kê đơn gặp phải ở bác sĩ điều trị và các cán bộ y tế khác, đặc biệt trong một số chuyên ngành nhất định (ví dụ như gây mê) (Talbott và cộng sự 1987). Nghiện CDTPđược phép kê đơn ở đối với cán bộ y tế nên được coi là tai nạn nghề nghiệp trong khi thực hành điều trị. Cán bộ y tế có các rối loạn do sử dụng các chất gây nghiện cần được chăm sóc đặc biệt và lâu dài.


      Nếu chất gây nghiện có ở nơi làm việc, kế hoạch quay trở lại làm việc sau khi điều trị cần tính đến nguy cơ tái nghiện ở các cán bộ y tế mới phục hồi. Điều trị bằng thuốc đối khángCDTP naltrexone và các thuốc bổ trợ khác là cần thiết. Naltrexone được sử dụng thường quy để điều trị cho bác sĩ gây mê nghiện các CDTP. Yếu tố quyết định để điều trị bằng naltrexone thành công ở bệnh nhân có động lực cai nghiện cao là hệ thống hỗ trợ xã hội hiệu quả trong đó có những người đồng nghiệp khác hoặc cán bộ y tế trực tiếp giám sát việc sử dụng naltrexone hàng ngày.


      Buprenorphine có thể là lựa chọn điều trị phù hợp cho một số cán bộ y tế bị phụ thuộc vào CDTP, nhưng sử dụng các chất đồng vận bán phần nên là một phần của kế hoăch điều trị  phục hồi toàndiện và được giám sát. Nếu người nghiện đã thuộc diện giám sát thường xuyên, kế hoạch này cần được sự chấp thuận của chính quyền sở tại, nơi quản lý cán bộ y tế này.

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN


CHƯƠNG 4 - CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ


Tổng quan

Trong chương này…

Điều trị duy trì bằng Buprenorphine; Điều trị cắt cơn bằng Buprenorphine; Quản lý bệnh nhân


Điều trị nghiện CDTP tại phòng khám chưa được cung cấp tại Hoa Kỳ kể từ đầu những năm 1900. Do vậy, hầu hết các bác sỹ tại Hoa Kỳ hiện nay có rất ít hoặc không có kinh nghiệm trong việc điều trị nghiện CDTP. Do vậy, các bác sỹ thường chỉ điều trị các rối loạn liên quan đến sử dụngchất gây nghiện (ví dụ, các bệnh truyền nhiễm) mà không đủ năng lực để điều trị chínhtình trạng rối loạn do sử dụng do chất gây nghiện. Với sự ra đời của buprenophine, hiện nay các bác sỹ tại phòng khám có khả năng điều trị cả các biến chứng và chính tình trạng nghiện CDTP. (Ấn bản phẩm liên quan đến quản lý bệnh nhân nghiện CDTP tại phòng khám, tham khảo các bài báo của Fiellin và cộng sự năm 2001, 2002; O’Connor và cộng sự năm 1996, 1998).


Các bác sĩ sử dụng Buprenorphine để điều trị nghiện CDTP phải cân nhắc toàn bộ quá trình điều trị, từ lúc dò liều, đến ổn địnhliều và cuối cùng là duy trì liều. Ở mỗi giai đoạn điều trị, bác sỹ phải cân nhắc nhiều yếu tố khác nhau để có thể điều trị nghiệnCDTPtoàn diện với hiệu quả tối đa. Các bác sỹ nên tiến hành đánh giá toàn diện để hiểu được bản chất vấn đề nghiện của người bệnh, đặc biệt là loại CDTP. Trước khi bắt đầu điều trị bằng Buprenorphine, các bác sỹ nên xin phép công bố thông tin (xem 42 C.F.R.,phần 2) của bệnh nhân hiện đang tham gia vào các Chương trình điều trị nghiện CDTP hay các chương trình khác (42 C.F.R Phần 2 2001). (Xem thêm mục “Sự riêng tư và bảo mật” trong chương 6). Chương này cung cấp quy trình điều trị chi tiếtnghiện CDTPbằngBuprenorphine. Phần đầu của chương trình bày về một số vấn đề chung liên quan đến điều trị bằng Buprenorphine.


Liệu pháp Buprenorphine đơn và liệu pháp phối hợp thuốc Buprenorphine/Naloxone

Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng thuốc dạng phối hợp Buprenorphine/ Naloxone nên được sử dụng trong giai đoạn dò liều đối với hầu hết bệnh nhân


Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng dạng phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone nên được sử dụng trong giai đoạn dò liều (và cho cả giai đoạn ổn định và điều trị thay thế) với hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên với phụ nữ mang thai nên được điều trị bằng đơn trị liệu với biệt dược chỉ chứa Buprenorphine. Ngoài ra, với bệnh nhân muốn chuyển từ điều trị bằng các thuốc có tác dụng kéo dài (ví dụ bằng methadone, levo-alpha-acetyl methadol [LAAM] sang Buprenorphine nên dò liều bằng thuốc chỉ có Buprenorphine*.


Nếu sử dụng Buprenorphine đơn thuần trong một thời gian dài, số liều được kê đơn cần được giới hạn và việc sử dụng đơn trị liệu cần được nêu rõ trong hồ sơ bệnh án.


Mặc dù chưa có thử nghiệm đối chứng so sánh hiệu quả điều trị bằng Buprenorphine đơn thuần với điều trị bằng thuốc phối hợp Buprenorphine/ Naloxone ở giai đoạn Dò liều, thử nghiệm lâm sàng tại phòng khám của NIDA cho thấy rằng các bác sỹ cảm thấy thoải mái khi bắt đầu điều trị bệnh nhân bằng bất cứ liệu pháp điều trị nào, đơn trị liệu hoặc phối hợp thuốc. Và không có các tác dụng có hại khi người bệnh dò liều bằng thuốc phối hợp Buprenorphine/ Naloxone. Các bác sỹ cần tự xác định mức độ thoải mái khi dò liều với mỗi phác đồ. Hội đồng chuyên gia cho rằng không có chống chỉ định về việc sử dụng đơn được sử dụng phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone để dò cho giai đoạn dò liều điều trị Buprenorphine, ngoại trừ với các liều, thì bệnh nhân trường hợp như trình bày ở trên.


Hội chứng cai CDTP khi Dò liều Buprenorphine

Vì Buprenorphine (và đặc biệt là dạng phối hợp nguy cơ lạm dụng Buprenorphine/ Naloxone) có thể gây ra Hội  chứng cai Subutex qua đường chứng cai CDTP với bệnh nhân lệ thuộc CDTP và tiêm chích. bệnh nhân có các thụ thể đang bị CDTP chiếm chỗ. Bệnh nhân cần phải không còn trong tình trạng nhiễm độc (phê) CDTP hay có bất kỳ tác động do CDTP nào từ liều dùng CDTP cuối cùng trước khi dò liều


Do quá trình điều trị này yêu cầu bệnh nhân phải  ngừng sử dùng CDTP trước khi bắt đầu điều trị nghiện bằng Buprenorphine nên nhiều bệnh nhân sẽ trải qua triệu chứng sớm của Hội chứng cai khi Dò liều Buprenorphine, trừ khi họ đang ở giai đoạn điều trị thay thế kéo dài bằng một thuốc đồng vận với CDTP(ví dụ methadone). Nếu có các triệu chứng này, các thụ thể CDTP sẽ không bị chiếm giữ hoàn toàn. Vì thế, bệnh nhân sẽ không bị vã thuốc đột ngột và hiệu quả điều trị bằng Buprenorphine trong điều trị nghiện sẽ dễ dàng được đánh giá hơn.


* Do nhiều nguyên nhân, trong đó có sự lo ngại về nguy cơ gây Rối loạn nhịp tim của LAAM ở một số ít bệnh nhân, vào 1/1/2004, nhà sản xuất duy nhất của loại thuốc này đã tạm ngừng sản xuất thuốc.


Hội chứng cai có thể xảy ra nếu như sử dụng quá nhiều hoặc quá ít Buprenorphine (ví dụ, vã thuốc do ngừng dùng thuốc xảy ra khi sử dụng liều buprenophine thấp, vã thuốc đột ngột thường xảy ra khi các thụ thể CDTP bị một chất đồng vận CDTP kích thích ở liều cao). Do vậy, các bác sỹ phải rất cẩn trọng ở giai đoạn dò liều buprenorphine. Cần phải cân nhắc cẩn thận các tiền sử và mối quan ngại của bệnh nhân, và cần nhấn mạnh về các tác dụng phụ tiềm tàng do sử dụng liều cao buprenorphine (đặc biệt là khi kết hợp với các thuốc nhóm benzodiazepines) hay sử dụng không đủ liều (ví dụ, xuất hiện lại tình trạng đói thuốc) khi tư vấn cho bệnh nhân. Trước khi tiến hành điều trị nghiện CDTP bằng buprenophine, các bác sỹ cần nắm và hiểu rõ các dấu hiệu, triệu chứng cũng như thời gian xảy ra


Hội chứng cai CDTP (Xem hình 3-7)


Đường dùng Buprenorphine

Viên Buprenorphine nên được đặt dưới lưỡi cho đến khi thuốc tan hết. Nếu phải dùng hơn hai viên, bệnh nhân cần đặt tất cả các viên dưới lưỡi cùng lúc hoặc nếu họ cảm thấy không thoải mái khi dùng nhiều viên cùng lúc, hãy đặt hai viên cùng lúc. Dù bằng cách nào, các viên ngậm đều phải được đặt dưới lưỡi cho đến khi chúng tan ra, còn nếu dùng đường uống sẽ làm giảm tính sinh khả dụng của thuốc. Để đảm bảo sinh khả dụng nhất quán, bệnh nhân chỉ nên sử dụng thuốc theo một cách duy nhất. Mặc dù thời gian thuốc tan trong miệng khác nhau, nhưng trung bình thì các viên đặt dưới lưỡi cần khoảng 5-10 phút để tan.


Tiếp cận điều trị

Nhìn chung có hai cách tiếp cận điều trị nghiện CDTP bằng thuốc là (1) Điều trị thay thế CDTP, và (2) Điều trị cắt cơn bằng CDTP (ví dụ như methadone) hoặc thuốc không chứa CDTP (ví dụ, clonidine).


Vì trước đây việc điều trị thay thế CDTP và điều trị cắt cơn chưa được chấp nhận ngoài cơ sở điều trị nghiện CDTP chuyên biệt nên nhiều bệnh nhân không biết rằng các liệu pháp điều trị này hiện nay đã sẵn có tại các cơ sở y tế. Do đó, cần thảo luận với bệnh nhân về các lựa chọn điều trị sẵn có.


Đối với nhiều bệnh nhân, việc lên kế hoạch về thời gian điều trị khi khởi liều là không thể. Có lẽ một khung thời gian điều trị linh hoạt phù hợp hơn và đáp ứng được tiến triển trong điều trị và nhu cầu của bệnh nhân. Ví dụ, trong một báo cáo về điều trị cắt cơn nhanh bằng buprenophine, 25% bệnh nhân cần điều trị cắt cơn đã chuyển sang điều trị thay thế trong vòng 10 ngày (Vignau 1998). Do vậy, khi có tiến triển trong điều trị, chúng ta có thể tiếp tục đánh giá kết quả điều trị ở các giai đoạn khác nhau như các khía cạnh điều trị, bao gồm loại thuốc, các liệu pháp tư vấn, các nhóm tự hỗ trợ. Vì vậy, việc đánh giá ban đầu và đánh giá lại định kỳ động lực điều trị của bệnh nhân khi điều trị cũng như cam kết tham gia vào các buổi tư vấn, và/hay các chưong trình phục hồi chức năng là vô cùng quan trọng (Xem thêm phần “Đánh giá” ở chương 3).


Điều trị duy trì bằng Buprenorphine

Ba giai đoạn điều trị duy trì nghiện CDTP bằng Buprenorphine bao gồm (1) dò liều, (2) ổn định liều và (3) duy trì. Nội dung các phần này sẽ được mô tả chi tiết dưới đây.


 Dò liều 

Dò liều Buprenorphine (thông thường mất khoảng 1 tuần), là giai đoạn đầu tiên của quá trình điều trị, bao gồm việc giúp bệnh nhân bắt đầu quá trình chuyển từ lạm dụng CDTP sang Buprenorphine.


Mục tiêu của giai đoạn Dò liều là để tìm ra liều tối thiểu Buprenorphine mà bệnh nhân sử dụng có thể ngừng hoặc giảm bớt đáng kể việc sử dụng các CDTP khác mà không trải qua các triệu chứng cai, không có hoặc có ít các tác dụng phụ, và không có cảm giác thèm ma túy không thể kiểm soát. Các bác sỹ cần đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng cai hoặc chỉ định liều chưa đủ trong giai đoạn khởi đầu. Bệnh nhân được khuyến cáo không nên lái xe hoặc điều khiển máy móc cho đến khi họ quen với tác động của buprenorphine và liều dùng đã ổn định. Liệu trình dò liều khác nhau, tùy thuộc vào loại CDTP mà bệnh nhân nghiện (ví dụ, CDTP có tác động ngắn hay dài) và liệu bệnh nhân có hội chứng cai tại thời điểm dò liều hay không.


Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng các bác sỹ cần quan sát bệnh nhân khi cho họ sử dụng liều đầu tiên (ví dụ, tại phòng khám); liều tiếp theo có thể cho qua kê đơn. Điều này đảm bảo rằng lượng Buprenorphine giữ tại phòng khám luôn ở mức tối thiểu. Sau liều điều trị đầu tiên, bệnh nhân cần ở lại phòng khám khoảng 2 giờ. Đối với bệnh nhân không có các triệu chứng quá liều CDTP sau liều đầu tiên, tiến trình dò liều có thể tiến hành như sau.


 Dò liều vào Ngày điều trị 1 và 2: Ai là bệnh nhân và Điều họ cần là gì?

Việc xác định loại CDTP mà bệnh nhân sử dụng là rất quan trọng vì đáp ứng với điều trị Buprenorphine ở bệnh nhân phụ thuộc vào đó là CDTP tác dụng ngắn hay dài. Vì thế, phác đồ dò liều cần phải phù hợp với loại CDTP bệnh nhân đang sử dụng. Hầu hết bệnh nhân bắt đầu điều trị Buprenorphine bị lệ thuộc CDTP tác dụng ngắn (ví dụ, heroin, oxycodone, hydrocodone) và họ sẽ có các triệu chứng ở giai đoạn đầu của Hội chứng cai (xem hình 4-1 và phụ lục B).


Bệnh nhân sử dụng CDTP tác dụng ngắn

Trước khi thực hiện dò liều điều trị Buprenorphine với bệnh nhân lệ thuộc vào CDTP tác dụng ngắn hạn, cần đảm bảo họ sử dụng CDTP lần cuối cách đó từ 12-24 giờ. Bệnh nhân thường có các dấu hiệu sớm của hội chứng cai CDTP (như là đổ mồ hôi, ngáp, chảy nước mũi, chảy nước mắt) (Xem hình 3-7). Bệnh nhân chưa có hội chứng cai là do họ chưa ngừng sử dụng CDTP trong một khoảng thời gian đủ dài, vì thế họ cần được giải thích rõ ràng về những lợi ích của thời gian đợi này và cần được khuyến khích chờ đến khi họ bắt đầu có các triệu chứng cai.


Những bệnh nhân có những dấu hiệu của Hội chứng cai CDTP và những bệnh nhân sử dụng CDTP tác dụng ngắn lần cuối trước đó hơn 12-24 tiếng, có thể khởi liều với 4/1-8/2 mg phối hợp Buprenorphine/naloxone (đơn trị liệu buprenorphine đối với phụ nữ mang thai) (Xem hình 4-1). Nếu liều điều trị đầu tiên là Phối hợp Buprenorphine/naloxone (4/1 mg) và các Hội chứng cai CDTP giảm dần nhưng sau đó xuất hiện lại (hoặc vẫn còn) sau khi uống 2 giờ, bệnh nhân có thể dùng tiếp liều thứ hai (4/1 mg). Tổng lượng Buprenorphine trong ngày đầu tiên không được vượt quá 8 mg.


Bệnh nhân sử dụng CDTP tác dụng kéo dài

Dò liều với Buprenorphine ở bệnh nhân sử dụng CDTP tác dụng dài (như methadone, LAAM) phức tạp hơn và tốt nhất cần được thực hiện bởi các bác sỹ có kinh nghiệm điều trị nghiện. Nếu liệu trình điều trị này được thực hiện ở một phòng khám, phòng khám cần liên hệ với Chương trình Nghiện CDTP chuyên biệt của bệnh nhân (sau khi nhận được bản đồng ý tham gia của bệnh nhân) để xác định liều methadone hay LAAM và thời gian tính từ lần sử dụng CDTP lần cuối. Việc liên hệ này sẽ đảm bảo rằng các bác sỹ biết chính xác liều lượng và thời gian dùng liều methadone hay LAAM lần cuối, cũng như tránh cho bệnh nhân khỏi việc nhận điều trị đồng vận (OAT) và điều trị bằng Buprenorphine cùng một lúc.



Để có thể trao đổi thông tin về điều trị nghiện theo Quy định bảo mật Liên bang 42 C.F.R Phần 2 (xem thêm ở chưong 6 “Sự riêng tư và bí mật), bệnh nhân phải ký thỏa thuận đồng ý cho phép cung cấp với cả chương trình điều trị nghiện CDTP chuyên biệt và bác sỹ điều trị Buprenorphine.


Đối với bệnh nhân dùng methadone, liều methadone cần giảm dần đến 30 mg hoặc ít hơn mỗi ngày trong ít nhất 1 tuần trước khi bắt đầu giai đoạn dò liều với Buprenorphine. Bệnh nhân không nên dùng Buprenorphine trong 24 giờ sau liều methadone cuối cùng. Liều dùng Buprenorphine đơn trị liệu đầu tiên là 2 mg (Xem hình 4-1). Nếu bệnh nhân thấy xuất hiện các biểu hiện hay triệu chứng của Hội chứng cai sau liều đầu tiên này, thì cho thêm liều 2mg thứ 2 và tiếp tục lặp lại nếu thấy cần thiết nhưng không vượt quá 8mg trong Ngày 1.


Cần lưu ý rằng không phải tất cả bệnh nhân điều trị thay thế với methadone đều phù hợp để chuyển sang điều trị với Buprenorphine (ở liều dùng của methadone là 30mg/ngày). Vì với liều methadone giảm dần còn 30mg/ngày, nhiều bệnh nhân cảm thấy khó chịu, và xuất hiện các biểu hiện của Hội chứng cai. Do đó, họ có nguy cơ tái nghiện cao.


Những bệnh nhân như vậy có thể yêu cầu chuyển sang điều trị bằng Buprenorphine với liều lượng methadone hàng ngày cao hơn. Quyết định đồng ý sẽ dựa trên đánh giá lâm sàng, thông qua đánh giá chủ quan và khách quan người bệnh. Trong khi đã có các báo cáo trường hợp điều trị thành công bệnh nhân chuyển sang điều trị Buprenorphine từ liều methadone ở mức 80mg/ngày nhưng chưa có bằng chứng đầy đủ để đưa ra khuyến cáo liên quan đến những gì bệnh nhân có thể phải chịu đựng hay giải pháp quản lý phù hợp cho quá trình chuyển đổi này. Chưa có kinh nghiệm lâm sàng nào về chuyển điều trị bệnh nhân bằng LAAM sang Buprenorphine. Tuy nhiên, ngoại suy từ kinh nghiệm, các thành viên Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng liều dùng LAAM cần được giảm dần xuống 40 mg hoặc ít hơn với mỗi liều trong 48 giờ, và khởi liều bằng Buprenorphine không nên thực hiện trong khoảng thời gian 48 giờ từ lần cuối sử dụng LAAM. Việc khởi trị nên được tiến hành với  quy trình tương tự và ở liều tương tự như khuyến cáo với bệnh nhân methadone.


Dò liều khi các triệu chứng cai không giảm với liều 8mg Buprenophine trong 24 giờ đầu tiên.

Nếu các triệu chứng cai vẫn không thuyên giảm sau khi sử dụng tổng cộng 8 mg buprenophine vào Ngày 1 thì điều trị giảm triệu chứng bằng thuốc không chứa CDTP và yêu cầu bệnh nhân quay lại vào ngày hôm sau để xác định liều dùng (Xem mục “Dò liều cho ngày 2 và các ngày tiếp theo” dưới đây.)


Bệnh nhân không lệ thuộc thể chất vào CDTP 

Các bệnh nhân hiện không lệ thuộc thể chất vào CDTP nhưng là những người đã có tiền sử nghiện CDTP, thất bại trong các phương thức điều trị khác và có nhu cầu điều trị có thể tham gia điều trị nghiện bằng Buprenorphine. Tuy nhiên, bệnh nhân trong nhóm này là trường hợp ngoại lệ. Bệnh nhân khác cũng trong nhóm này là những người vừa ra khỏi một môi trường đóng và là những người có tiền sử sử dụng CDTP và có nguy cơ tái nghiện cao.


Những bệnh nhân này có thể được điều trị dạng thuốc phối hợp Buprenorphine/naloxone thấp nhất có thể (2/0,5 mg) cho giai đoạn khởi liều.


Dò liều ngày 2 và các ngày tiếp theo

Nếu thực hiện đơn trị liệu Buprenorphine vào Ngày 1 thì cần chuyển sang viên dạng phối hợp Buprenorphine/naloxone vào Ngày 2 (đối với bệnh nhân không mang thai). Với bệnh nhân không có bất cứ khó khăn nào với liều Buprenorphine ngày đầu tiên, và những người không có các triệu chứng cai vào Ngày 2 thì lộ trình dò liều được thể hiện trong hình 4-2 dưới đây. Liều dùng Buprenorphine/naloxone hàng ngày được xác định tương đương với liều buprenorphine/naloxone (hay buprenorphine) đã được dùng trong Ngày 1.

Liều dùng có thể tăng dần thêm khoảng 2/0,5-4/1 mg/liều mỗi ngày để đạt tới liều dùng 12/3-16/4 mg mỗi ngày trong tuần đầu tiên, nếu cần phải giảm các triệu chứng cai và không có tác dụng phụ xảy ra. Nếu như có tác dụng phụ thì liều dùng buprenorphine cần duy trì hoặc giảm bớt cho đến khi không còn các tác dụng phụ.



Bệnh nhân quay trở lại vào Ngày 2 với các triệu chứng cai cần nhận được liều phối hợp Buprenorphine/ naloxone tương đương với tổng lượng buprenorphine/naloxone đã dùng ngày trước + một liều 4/1 mg (không quá 12/3 mg với liều dùng đầu tiên của ngày 2). Nếu như các Hội chứng cai vẫn còn sau 2 giờ sử dụng liều bổ sung, có thể dùng thêm 4/1 mg. Tổng lượng vào Ngày 2 không được vượt quá 16/4 mg. Có thể tiếp tục tăng liều vào những ngày tiếp theo dựa trên lộ trình dò liều như trong hình 4-2 với tổng lượng tối đa là 32/8 mg một ngày.


Nếu bệnh nhân gặp khó khăn khi điều chỉnh liều dùng Buprenorphine (ví dụ có triệu chứng cai hay bắt buộc phải sử dụng thêm ma túy), bác sỹ có thể kê tăng liều dùng nhanh hơn, hay dùng liều duy trì cao hơn. Và bệnh nhân có thể cần đến điều trị tâm lý chuyên sâu nhằm giúp họ ngừng sử dụng ma túy. Ngoài ra, cần cảnh báo bệnh nhân tiếp tục sử dụng ma túy về những nguy hiểm họ có thể gặp phải. Bác sỹ cũng cần kiểm tra xem bệnh nhân có dùng thuốc đúng cách, thời gian sử dụng thuốc điều trị tính từ lần dùng CDTP cuối cùng, thời gian bệnh nhân đặt thuốc dưới lưỡi và liều dùng. Nếu bệnh nhân cảm thấy tình trạng sức khỏe kém đi với liều dùng buprenorphine hiện tại, cần nghĩ đến các triệu chứng vã thuốc đột ngột. Trong truờng hợp này, bác sỹ cần giúp bệnh nhân giảm liều dùng ma túy đồng thời tăng dần liều dùng buprenorphine. Xét nghiệm xác định lạm dụng thuốc gây nghiện có thể giúp xác định chi tiết những đáp ứng lâm sàng của người bệnh.


Giai đoạn Ổn định liều

Kết thúc dò liều, bệnh nhân sẽ chuyển sang giai đoạn Ổn định liều (thường kéo dài trong 1-2 tháng). Giai đoạn 2 thường bắt đầu khi bệnh nhân không còn Hội chứng cai, có rất ít hoặc không có tác dụng phụ của điều trị và kiểm soát được thèm nhớ các thuốc đồng vận CDTP (Xem hình 4-3). Tương tự các phác đồ điều trị bằng thuốc khác, mục tiêu của điều trị bằng buprenorphine là dùng liều tối thiểu để giảm thiểu dấu hiệu, triệu chứng từ đó đạt được lợi ích và các chỉ số xét nghiệm mong muốn trong khi giảm thiểu tác dụng phụ. Loại bỏ các dấu hiệu khách quan sử dụng CDTP (kết quả xét nghiệm âm tính) là mục tiêu chính của điều trị. Mục đích là bệnh nhân giảm thèm nhớ và sử dụng ma túy (người bệnh tự báo cáo). Một lợi ích khác của điều trị bằng Buprenorphine là khả năng chặn tác động của CDTP khiên bệnh nhân không hoặc hầu như không “phê” khi dùng lại ma túy. Việc điều trị hiện tại có thể coi là thành công nếu số lần xét nghiệm dương tính với ma túy giảm dần.


Bắt đầu giai đoạn Ổn định liều, bác sỹ có thể phải điều chỉnh liều dùng và cần liên hệ thường xuyên với bệnh nhân tăng cường tuân thủ điều trị. Đến khi bệnh nhân đã hoàn toàn Ổn định, bác sỹ có thể đánh giá theo tuần để điều chỉnh liều dùng. Với mục tiêu ổn định, liều dùng viên phối hợp buprenorphine/naloxone có thể tăng thêm 2/0.5-4/1 mg/liều hàng tuần đến khi hoàn toàn ổn định. Hầu hết bệnh nhân sẽ ổn định với liều dùng hàng ngày trong khoảng 16/4-24/6 mg, tuy nhiên một số có thể phải dùng tới 32/8 mg một ngày.


Một số bệnh nhân thích hoặc có đáp ứng tốt hơn với phác đồ điều trị dùng Buprenorphine với tần suất thưa (1 lần/2 ngày hoặc thưa hơn). Liều dùng này rất phù hợp với chương trình điều trị nghiện CDTP hay các phòng khám khác. Ngược lại, bệnh nhân cần đến phòng khám hàng ngày. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả điều trị nghiện bằng Buprenorphine theo liều 1 lần/2 ngày hoặc ba lần/1 tuần (Amas và cộng sự, 2000; Bickel và cộng sự, 1999; Perez de los Cobos và cộng sự, 2000; Petry và cộng sự, 1999). Cách tiếp cận điển hình để quyết định tần suất sử dụng thuốc của bệnh nhân là tăng gấp đôi lượng dùng/liều (nếu tần suất là 1 lần/2 ngày) hoặc gấp ba lượng dùng/liều (nếu tần suất là 1 lần/3 ngày) so với lượng dùng/liều ổn định hàng ngày của bệnh nhân. Mặc dù tất cả các phác đồ điều trị đã được xác định là an toàn và hiệu quả với hầu hết bệnh nhân, nhưng cần lưu ý rằng một số bệnh nhân có nguy cơ dương tính với CDTP khi thử nước tiểu với tần suất dùng 1 lần/ 2 ngày hoặc thưa hơn. Trong giai đoạn dò liều và bắt đầu giai đoạn Ổn định liều, bệnh nhân nên dùng thuốc hàng ngày.



Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng ma túy mặc dù đã sử dụng tối đa liều dùng của các phương pháp điều trị sẵn có tại phòng khám, bác sỹ nên cân nhắc chuyển bệnh nhân tới cơ sở điều trị chuyên sâu hơn.


Giai đoạn Duy trì

Đây là giai đoạn có thời gian dài nhất trong điều trị nghiện bằng Buprenorphine. Thời gian điều trị của giai đoạn này có thể kéo dài không xác định. Các bác sỹ thường lơi lỏng cảnh giác trong giai đoạn này nhưng vẫn cần giám sát chặt chẽ bệnh nhân. Cần quan tâm tới các vấn đề tâm lý xã hội và gia đình tác động đến việc điều trị bệnh nhân. Các vấn đề khác cần được giám sát liên tục là thèm nhớ CDTP và dự phòng tái nghiện. Một số vấn đề về lạm dụng các CDTP cũng cần được giải quyết trong Giai đoạn duy trì ví dụ như:

  • - Rối loạn tâm thần kèm theo

  • - Hệ quả của việc sử dụng chất gây nghiện đối với cơ thể

  • - Sự hỗ trợ của gia đình

  • - Dành thời gian tham gia các hoạt động xã hội

  • - Các vấn đề việc làm và tài chính

  • - Hậu quả pháp lý do sử dụng chất gây nghiện

  • - Lạm dụng rượu và chất gây nghiện khác


Các vấn đề này cần phải được giải quyết bằng dịch vụ hỗ trợ điều trị không dùng thuốc để giải quyết các nhu cầu của bệnh nhân một cách toàn diện và cung cấp dịch vụ điều trị tốt nhất có thể.


Quản lý bằng thuốc dài hạn

Xây dựng phác đồ điều trị dài hạn phụ thuộc vào các mục tiêu điều trị của bản thân mỗi bệnh nhân và các đánh giá khách quan của điều trị thành công. Điều trị duy trì có thể kéo dài trong một khoảng thời gian ngắn (ví dụ, <12 tháng) hoặc suốt đời. Thành công của điều trị phụ thuộc vào việc thực hiện các mục tiêu cụ thể được thống nhất giữa bệnh nhân và bác sỹ.

Sau giai đoạn Ổn định thành công, quyết định giảm liều hay ngừng dùng Buprenorphine sẽ dựa trên mong muốn của bệnh nhân và cam kết không phụ thuộc vào thuốc cũng như niềm tin rằng bệnh nhân sẽ giảm liều thành công của bác sỹ. Các yếu tố cần được cân nhắc khi xác định tính phù hợp của điều trị không dùng thuốc trong dài hạn bao gồm thu nhập ổn định, hỗ trợ tâm lý xã hội phù hợp và không có các vấn đề pháp lý. Đối với bệnh nhân không đạt được đủ các chỉ số này, thời gian điều trị duy trì sẽ dài hơn trong lúc đó họ phải vượt qua các rào cản đang tồn tại. Bằng chứng cho thấy rằng thời gian điều trị bằng thuốc lâu hơn có liên quan đến việc tần suất sử dụng ma túythấp hơn và có ít biến chứng hơn.


Điều trị cắt cơn CDTP bằng Buprenorphine

Phần này trình bày việc sử dụng Buprenorphine để hỗ trợ quản lý y tế hội chứng cai (cắt cơn) cho người sử dụng CDTP tác dụng ngắn và giúp ngừng điều trị bằng đồng vận CDTP với methadone hoặc LAAM. Mục tiêu của cắt cơn là giúp bệnh nhân chuyển từ trạng thái lệ thuộc thể chất sang trạng thái không lệ thuộc thể chất một cách nhẹ nhàng. Bệnh nhân sau đó có thể tham gia vào các chương trình phục hồi chức năng có hoặc không có điều trị bằng đồng vận CDTP để hỗ trợ phòng chống tái nghiện.


Trước khi cân nhắc việc sử dụng Buprenorphine để cắt cơn các CDTP bất hợp pháp hoặc dừng điều trị bằng thuốc đồng vận, bệnh nhân cần được đánh giá tính phù hợp để tham gia điều trị. Sau khi cắt cơn, bệnh nhân cần tham gia vào điều trị không dùng thuốc dài hạn hoặc điều trị bằng naltrexone để giảm nguy cơ tái lạm dụng CDTP. Cũng cần lưu ý rằng, nếu bệnh nhân không có nhu cầu bắt buộc phải tránh sử dụng CDTP hoàn toàn, điều trị duy trì dài hạn bằng buprenorphine là một liệu pháp điều trị tốt hơn so với bất kỳ cách điều trị giải độc hay cắt cơn nào.


Sử dụng Buprenorphine để cắt cơn CDTP tác dụng ngắn 

Cắt cơn cho các bệnh nhân nghiện các CDTP tác dụng ngắn chỉ là một phần của toàn bộ phương pháp tiếp cận điều trị. Mục đích của việc sử dụng buprenorphine để cắt cơn các CDTP tác dụng ngắn là giúp bệnh nhân chuyển từ trạng thái lệ thuộc thể chất vào CDTP sang trạng thái không có CDTP, trong khi giảm thiểu được các triệu chứng cai (và tránh được các tác dụng phụ của buprenorphine).


Dò liều

Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng bệnh nhân lệ thuộc các CDTP tác dụng ngắn nên khởi liều trực tiếp bằng thuốc phối hợp buprenorphine/naloxone. Trước khi bắt đầu dò liều bằng buprenorphine, bệnh nhân cần ngừng sử dụng các CDTP bất hợp pháp và nên xuất hiện với những triệu chứng ở giai đoạn đầu của hội chứng cai. Liều khởi đầu của phức hợp buprenorphine/naloxone nên là 4/1 mg. Sau đó 2-4 giờ, bệnh nhân có thể dùng tiếp liều thứ hai 4/1mg, nếu được chỉ định.


Trong hai ngày tiếp theo, liều phối hợp buprenorphine/naloxone có thể tăng lên 12/3-16/4 mg mỗi ngày. Mục tiêu của giai đoạn dò liều là ổn định bệnh nhân càng sớm càng tốt và giảm thiểu bất kỳ triệu chứng cai nào và giúp bệnh nhân ngừng sử dụng các CDTP bất hợp pháp. Chỉ sau khi hoàn toàn ngừng sử dụng các CDTP bất hợp pháp, bệnh nhân mới nên chuyển sang giai đoạn giảm liều. Trừ khi bệnh nhân đang ở trong một môi trường có kiểm soát (như bệnh viện hay cơ sở điều trị nội trú), việc ngừng sử dụng CDTP cần được theo dõi và xác minh thông qua xét nghiệm độc tính âm tính với các CDTP bất hợp pháp. Nếu bệnh nhân không thể ngừng sử dụng CDTP bất hợp pháp, như các kết quả xét nghiệm độc tính âm tính ghi lại, bác sỹ cần phải cân nhắc thêm một giai đoạn điều chỉnh hoặc duy trì liều (Xem hình 4-4)


Giai đoạn giảm liều

Giảm liều dài ngày, các bằng chứng hiện nay cho thấy sử dụng buprenorphine để cắt cơn dần dần trong khoảng thời gian dài có thể hiệu quả  hơn so với cắt cơn nhanh với thời gian trung bình và ngắn ngày. Tuy nhiên, còn rất ít nghiên cứu được tiến hành để đánh giá về cách sử dụng buprenorphine này. Bệnh nhân không sẵn sàng hoặc không thể chủ động tham gia vào các dịch vụ điều trị phục hồi không dùng thuốc đồng vận có thể không phù hợp cho điều trị cắt cơn ngắn hạn; tuy nhiên, những bệnh nhân này có thể huởng lợi từ điều trị cắt cơn dài hạn (hoặc tốt hơn là điều trị duy trì).


Điều trị hội chứng cai phải kèm theo điều trị dài hạn không sử dung thuốc hoặc sử dụng naltrexone, nhằm giảm thiểu nguy cơ tái sử dung CDTP.


Giảm liều với thời gian trung bình, bệnh nhân không có nhu cầu bắt buộc phải cắt cơn nhanh nhưng mong muốn dừng sử dụng CDTP và bắt đầu phục hồi để hướng tới một cuộc sống không lệ thuộc CDTP, có thể được cắt cơn trong khoảng 1014 ngày (hoặc lâu hơn) bằng cách giảm dần liều  buprenorphine ổn định ban đầu (thường là 8-16 mg mỗi ngày) tới 2 mg/23 ngày. Việc bệnh nhân tham gia vào các chương trình phục hồi trong giai đoạn cắt cơn và duy trì  tham gia vào các chương trình này sau khi kết thúc quy trình cắt cơn là cực kỳ quan trọng.


Giảm liều ngắn ngày, bệnh nhân có lý do bắt buộc phải đạt được trạng thái không có CDTP nhanh chóng (ví dụ như bị tù treo, du lịch nước ngoài, yêu cầu công việc) có thể giảm liều buprenorphine trong vòng 3 ngày, sau đó dừng hẳn. Khi so sánh với clonidine trong điều trị cắt cơn nhanh, buprenorphine được nhiều bệnh nhân chấp nhận và hiệu quả hơn trong giảm các triệu chứng cai (Cheskin và cộng sự 1994).


Tuy nhiên, hiện chưa có báo cáo về tỷ lệ tái nghiện và hiệu quả dài hạn của điều trị cắt cơn nhanh bằng buprenorphine. Nghiên cứu về các mô hình cắt cơn ngắn ngày khác cho thấy (1) ít khả năng dừng sử dụng CDTP dài hạn và (2) ít hoặc không mang lại lợi ích trong điều trị bệnh nhân lệ thuộc CDTP.



Sử dụng Buprenorphine để ngừng điều trị đồng vận CDTP (OAT)

Sử dụng Buprenorphine (liệu pháp điều trị buprenophine đơn thuần hay phối hợp buprenorphine/naloxone) để giảm liều điều trị đồng vận CDTP với methadone hay LAAM cần được cân nhắc chỉ tiến hành với các bệnh nhân đã ổn định về thể chất và tâm lý xã hội. Yêu cầu sử dụng buprenorphine để điều trị cắt cơn phải được cân nhắc kỹ lưỡng. Chỉ có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân đã ổn định trong điều trị OAT có thể duy trì không sử dụng CDTP mà không cần tiếp tục dùng thuốc điều trị. Để giúp đưa ra quyết định điều trị tốt nhất, cần kết hợp và phối hợp với chương trình OTP của bệnh nhân. Điều trị duy trì tiếp bằng buprenorphine/naloxone nếu cắt cơn thất bại cũng cần được thảo luận cụ thể.


Hướng dẫn trong hình 4-5 mô tả quá trình ngừng điều trị OAT bằng Buprenorphinetrong giai đoạn ngắn (3 ngày) và trung bình (2 tuần). Cắt cơn ngắn ngày không được khuyến cáo thực hiện trừ khi bệnh nhân có lý do bắt buộc phải dừng điều trị nhanh.


Lý do bắt buộc cần ngừng điều trị OAT trong ngắn hạn có thể là án tù treo, du lịch nước ngoài, điều kiện công việc hay xuất hiện tình huống có thể làm gián đoạn việc bệnh nhân tiếp tục điều trị OAT.


Ngừng điều trị methadone

Nhìn chung, bệnh nhân đã ổn định về lâm sàng và đang được giảm liều điều trị methadone sẽ gặp ít khó khăn cho đến khi liều methadone hàng ngày đạt 30 mg hoặc ít hơn. Khi liều dùng hàng ngày giảm xuống dưới 30 mg, triệu chứng cai thường xuất hiện giữa các lần uống methadone. Bên cạnh đó, tác dụng chặn khoái cảm và thèm nhớ của methadone giảm mạnh ở liều thấp này.


Ngừng điều trị LAAM

Ngừng điều trị đồng vận CDTP bằng LAAM tuân theo một phác đồ tương tự việc ngừng điều trị bằng methadone. Bệnh nhân đã điều trị LAAM ổn định có thể được điều trị bằng buprenorphine khi liều dùng LAAM thấp hơn 40mg/liều/48 giờ. Tại thời điểm này, buprenorphine đơn thuần có thể được sử dụng tương tự như trong quy trình dừng methadone, mặc dù đặc điểm dược lý của LAAM cần phải cân nhắc (Xem hình 4-5). Khi bệnh nhân đã ổn định với burenorphine đơn thuần, việc dừng điều trị cũng cần tiến hành tương tự được mô tả ở trên về ngừng dùng methadone.


Nếu bệnh nhân có lý do bắt buộc ngừng điều trị OAT, cắt cơn ngắn ngày bằng buprenophine đơn thuần có thể thực hiện trong 3 ngày như mô tả ở trên. Nếu không có lý do bắt buộc, bệnh nhân nên chuyển sang điều trị bằng phức hợp thuốc buprenorphine/ naloxone, sau đó giảm dần và thậm chí ngừng hẳn nếu bệnh nhân đã ổn định lâm sàng và không có dấu hiệu tái sử dụng CDTP bị cấm. Các bác sỹ cần nhớ rằng, bệnh nhân có khả năng bị tái nghiện cao nhất trong quá trình hoặc sau khi ngừng điều trị OAT. Do đó, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ vấn đề tái sử dụng CDTP bị cấm và liều buprenophine cần tăng lên để giảm thèm nhớ và các triệu chứng cai.


Ngừng điều trị Buprenorphine/naloxone

Khi quyết định ngừng điều trị bằng phức hợp thuốc buprenorphine/ naloxone thì liều dùng hàng ngày nên giảm dần trong khoảng thời gian xác định trước hoặc theo một tiến độ được thống nhất với bệnh nhân.



Triệu chứng cai có thể xuất hiện khi giảm liều buprenorphine/naloxone. Trong truờng hợp này, việc giảm liều có thể tạm hoãn.


Như với quy trình mô tả ở trên, việc ngừng điều trị bằng phức hợp buprenophine/naloxone có thể được thực hiện trong thời gian ngắn (ví dụ, 3 ngày), nhưng phương pháp này chỉ nên sử dụng khi có lý do bắt buộc phải ngừng điều trị buprenorphine/ naloxone nhanh; giảm dần và kết thúc điều trị trong thời gian dài là biện pháp tốt hơn.


Quản lý bệnh nhân

Mô hình hỗ trợ điều trị tâm lý xã hội

Chỉ điều trị bằng thuốc là chưa đủ để điều trị nghiện ma túy (McLellan và cộng sự, 1993). Kết quả điều trị cho thấy tác dụng đáp ứng theo liều dựa trên cả mức độ hỗ trợ hay số lượng các dịch vụ điều trị tâm lý xã hội được cung cấp. Do đó, các bác sỹ cần giúp bệnh nhân có vấn đề nghiện CDTP được hỗ trợ tâm lý – xã hội chứ không chỉ kê đơn và/hay cho sử dụng buprenorphine. Hầu hết các bệnh nhân cần phải tham gia các chương trình tư vấn lạm dụng CDTP cá nhân hay nhóm và tham gia vào các chương trình tự giúp (ví dụ, Nhóm người nghiện Rượu ẩn danh [AA]; Nhóm Người nghiện ma túy ẩn danh [NA]; Nhóm Methadone ẩn danh; nhóm 12 bước hỗ trợ phục hồi song song với điều trị OAT; hoặc Đào tạo quản lý bản thân và phục hồi [SMART]; Phục hồi hay Quản lý Tiết chế ).


Các nhóm tự giúp có thể ích lợi với một số bệnh nhân và nên được coi là một trong hình thức hỗ trợ điều trị tâm lý xã hội. Tuy nhiên, bệnh nhân đang điều trị duy trì bằng thuốc CDTP thường gặp khó khăn khi muốn tham gia nhiều nhóm 12 Bước. Hơn nữa, nhiều bệnh nhân có kết quả điều trị tốt hơn khi điều trị theo các phương pháp chính thống dạng cá nhân hay nhóm. Khả năng cung cấp dịch vụ tư vấn và giáo dục trong các phòng khám có thể rất khác nhau, tùy thuộc vào loại hình và cách thức tổ chức điều trị.


Ví dụ, các bác sỹ tâm thần có thể thực hiện liệu pháp nhận thức – hành vi hoặc liệu pháp tăng cường động cơ trong các buổi trị liệu tâm lý. Một vài phòng khám có thể đưa phương pháp giáo dục bệnh nhân do nhóm các chuyên gia (ví dụ, điều dưỡng viên và y sỹ) tại phòng khám thực hiện. Chương trình điều trị lạm dụng ma túy thường bao gồm tư vấn và giáo dục phòng ngừa như một phần thống nhất trong chương trình của phòng khám. Tại các phòng khám độc lập hoặc thực hành tại nhà, bệnh nhân có thể ít có cơ hội nhận được các dịch vụ giáo dục/tư vấn. Một phần của khóa đào tạo về điều trị nghiện là các bác sỹ cần có kiến thức tối thiểu về nguyên tắc can thiệp ngắn cơ bản trong truờng hợp tái nghiện (Xem phụ lục E). Các bác sỹ có thể cần cân nhắc đào tạo cho các nhân viên tại phòng khám về các can thiệp điều trị ngắn và phỏng vấn tạo động lực, kiên thức này có thể nâng cao hiệu quả điều trị cho các vấn đề sức khỏe khác của người bệnh. Danh sách giảng viên xem tại http:// www.motivationalinterview.org.


Nhiều bác sỹ đã có khả năng đánh giá và gắn kết bệnh nhân lạm dụng chất vào các dịch vụ hỗ trợ điều trị. Bác sỹ định sử dụng buprenorphine để điều trị nghiện cần chắc chắn rằng họ có thể cung cấp các dịch vụ tâm lý xã hội trong các thực hành lâm sàng của họ hay giới thiệu bệnh nhân đến các chuyên gia có uy tín về y học hành vi. Trong thực tế, Đạo luật Điều trị Nghiện Chất DATA 2000 quy định rằng, khi các bác sỹ đăng kí với Cục Quản lý Chất gây nghiện và Sức khỏe Tâm thần (SAMHSA) để được cấp phép thực hành điều trị nghiện ngoài cơ sở OTP, họ phải chứng minh năng lực của mình trong việc chuyển bệnh nhân tiếp cận với các dịch vụ tư vấn và các liệu pháp không dùng thuốc phù hợp.


Trách nhiệm của các cán bộ y tế trong việc điều trị buprenorphine là biết được các biện pháp và dịch vụ điều trị có sẵn trong cộng đồng và có thể chuyển gửi bệnh nhân tới những dịch vụ điều trị phù hợp. Bác sỹ cần xác định được mức độ điều trị cần thiết để đáp ứng với nhu cầu của từng người bệnh và khi nào nhu cầu của người bệnh vượt quá những gì mà họ có thể cung cấp. Cần lập kế hoạch dự phòng cho bệnh nhân không muốn tham gia các dịch vụ điều trị tâm lý - xã hội được giới thiệu. Bác sỹ cần làm việc với chuyên gia y học hành vi để xác định mức độ dịch vụ cần cung cấp bên cạnh điều trị bằng thuốc.


Theo dõi điều trị

Kế hoạch điều trị bao gồm cả mục tiêu điều trị và các tình huống phải dừng điều trị.


Kế hoạch điều trị

Bệnh nhân và các bác sỹ cần thống nhất về các mục tiêu điều trị thông qua kế hoạch điều trị dựa trên việc đánh giá bệnh nhân. Kế hoạch điều trị cần bao gồm cả mục tiêu điều trị và các tình huống phải dừng điều trị. Kế hoạch ban đầu cần bao gồm các tình huống thất bại điều trị, như chuyển sang phương thức điều trị được quản lý tốt hơn (ví dụ, OTP). Đối với người sử dụng nhiều chất gây nghiện, mục tiêu điều trị là ngừng tất cả với sự sẵn có của các dịch vụ tư vấn cho việc sử dụng các chất gây nghiện khác. (Cai nghiện tất cả các chất gây nghiện bất hợp pháp và không thích đáng có thể là mục tiêu của tất cả bệnh nhân, bất kể người đó sử dụng một chất hoặc nhiều chất gây nghiện). Thỏa thuận điều trị cần làm rõ vai trò của bệnh nhân trong việc hợp tác và tham gia điều trị nghiện. Bác sỹ có thể tham khảo các mẫu thỏa thuận (hay một phiên bản chỉnh sửa) trong phụ lục H, một công cụ hữu ích để làm việc với bệnh nhân tại phòng khám.


Sau khi bệnh nhân đã ký vào bản đồng thuận (theo 42 C.F.R, Phần 2), bác sỹ cần làm rõ các mục tiêu đánh giá và điều trị với gia đình người bệnh. Nếu có điều kiện, những người thân của bệnh nhân cần tham gia vào quá trình điều trị, vì sự tham gia của họ có tác động tích cực đến kết quả điều trị. Ngược lại, khi bệnh nhân từ chối sự tham gia của những người thân, hay những người thân từ chối tham gia thì những tác động tích cực này sẽ giảm đi.


Tần suất thăm khám

Trong giai đoạn ổn định, bệnh nhân được điều trị duy trì cần đến khám tại phòng khám ít nhất một lần/tuần. Một phần của mục đích đánh giá liên tục là để xác định liệu bệnh nhân có tuân thủ theo phác đồ điều trị và sử dụng thuốc đúng cách không (ví dụ, bảo quản thuốc, uống thuốc theo đơn, không làm mất thuốc).


Khi đã đạt được liều điều trị Buprenorphine ổn định và mẫu xét nghiệm không có ma túy, bác sỹ có thể giảm tần suất khám xuống (hai tuần một lần hoặc lâu hơn, tối đa là 30 ngày). Đến khám tại phòng khám hàng tháng được coi là tần suất phù hợp với bệnh nhân đã điều trị ổn định, những người đang tiến triển tốt hướng đến mục tiêu điều trị và mẫu xét không tìm thấy ma túy. Tuy nhiên, các bác sỹ cần lưu tâm đến các rào cản trong điều trị, ví dụ các vấn đề địa lý, khoảng cách đến phòng khám, các vấn đề cá nhân như chăm sóc con cái và các nghĩa vụ công việc, cũng như chi phí điều trị.


Tiến triển của bệnh nhân trong việc đạt được các mục tiêu điều trị cần được đánh giá định kỳ. Nhiều thang đo về đạt được mục tiêu, mà điều dưỡng hoặc cán bộ quản lý trường hợp có thể thực hiện, có thể hỗ trợ trong việc theo dõi và ghi lại tiến triển điều trị của bệnh nhân. Các phương pháp được sử dụng để đánh giá điều trị duy trì bằng Buprenorphine tương tự như các phương pháp được sử dụng cho các lĩnh vực khác của điều trị nghiện:

  • - Không sử dụng ma túy và không đang sử dụng chất gây nghiện (bao gồm cả việc uống rượu ở mức độ có vấn đề) mà có thể ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân (ví dụ tiếp tục lạm dụng rượu và/hoặc benzodiazepine)

  • - Không còn chất gây nghiện

  • - Không có tác dụng có hại đến sức khỏe

  • - Không có tác động có hại đến hành vi

  • - Bệnh nhân sử dụng thuốc có trách nhiệm

  • - Bệnh nhân tuân thủ tất cả các cấu phần của kế hoạch điều trị (ví dụ, gặp chuyên gia tâm lý hay tham gia các nhóm theo đúng lịch hẹn, tham gia các hoạt động phục hồi)


Bệnh nhân chưa ổn định

Để đưa ra những đánh giá này, bác sỹ cần phải quyết định khi nào họ không thể tiếp tục quản lý được bệnh nhân. Ví dụ, nếu bệnh nhân đang lạm dụng các chất gây nghiện khác mà bác sỹ cảm thấy không có khả năng quản lý hoặc xét nghiệm vẫn thấy chất ma túy sau 8 tuần, khi đó bác sỹ có thể muốn đánh giá lại (1)liệu có nên tiếp tục điều trị cho bệnh nhân đó mà không có sự tư vấn tiếp tục cho bệnh nhân, hay (2) liệu có nên chuyển bệnh nhân tới các chuyên gia hay cơ sở điều trị chuyên sâu hơn. Quyết định cần dựa trên kế hoạch điều trị mà trước đó bệnh nhân đã đồng ý.


 Xét nghiệm xác định chất gây nghiện bệnh nhân lạm dụng

Trong khi điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine, xét nghiệm xác định sử dụng tất cả các chất ma túy có liên quan cần được thực hiện ít nhất một lần/tháng. Kiểm tra nước tiểu là phương pháp xét nghiệm phổ biến nhất, mặc dù mẫu xét nghiệm có thể được thực hiện trên một số dịch thể và mô khác - bao gồm cả máu, nước bọt, mồ hôi và tóc. Hướng dẫn toàn diện về xét nghiệm nước tiểu tại cơ sở CSSKBĐ có thể tham khảo tại Xét nghiệm nước tiểu trong CSSKBĐ: Giải mã bí mật&xây dựng chiến lược (Gourlay và cộng sự, 2002)


Chất chuyển hóa của methadone và heroin có thể được phát hiện riêng rẽ bởi bộ công cụ xét nghiệm nước tiểu bán sẵn. Buprenorphine không có phản ứng chéo với quy trình phát hiện methadone hay các CDTP khác; do vậy, Buprenorphine sẽ không được phát hiện qua xét nghiệm nước tiểu thông thường. Cả bác sỹ và bệnh nhân cần biết được điều này.


Buprenorphine và các chất chuyển hóa của nó được bài tiết qua nước tiểu. Xét nghiệm nước tiểu để phát hiệnBuprenorphine có thể được thực hiện tại phòng xét nghiệm của phòng khám, nhưng tại thời điểm công bố tài liệu này, không có phòng khám nào được cấp phép theo Tiêu chuẩn Cải thiện chất lượng Phòng xét nghiệm, bộ công cụ xét nghiệm nước tiểu Buprenorphine được bán và sử dụng tại các phòng khám.


Có hai lý do chính để tiến hành xét nghiệm Buprenorphine: (1) ở những bệnh nhân mới để khẳng định không có Buprenorphine trong cơ thể họ, (2) để hỗ trợ cho việc đánh giá sự tuân thủ điều trị với những bệnh nhân trong điều trị Buprenorphine. (Tham khảo thêm Chương 3 để biết thêm thông tin về các phương pháp xét nghiệm). Do một quy trình xét nghiệm mới đang được xem xét để sử dụng trong điều trị nghiện bằng Buprenorphine, SAMHSA sẽ bổ sung thông tin có sẵn thông qua Liệu pháp dược lý (DPT) tại trang web http://www.dpt.samhsa.gov/.


Ngừng sử dụng thuốc

Trong điều kiện lý tưởng, việc ngừng sử dụng thuốc có thể xảy ra khi bệnh nhân đạt được lợi ích tối đa từ việc điều trị và không cần tiếp tục điều trị để duy trì lối không có chất gây nghiện. Khi mục tiêu này đạt được, liều dùng Buprenorphine cần được giảm từ từ và phù hợp trong khi tiếp tục hỗ trợ tâm lý - xã hội cho người bệnh. Bệnh nhân cần đựơc đánh giá tiếp về ổn định và duy trì cuộc sống hàng ngày mà không sử dụng nghiện chất. Sau đó bệnh nhân cần tiếp tục tham gia các dịch vụ tâm lý xã hội và/hoặc sử dụng lại thuốc điều trị, nếu cần, để điều trị tiếp tục.


Tuy nhiên, các tình huống bất ngờ xảy ra khiến bác sỹ cảm thấy bệnh nhân không tiến triển tốt. Ví dụ, bệnh nhân không tuân thủ kế hoạch đều trị hay các quy trình của phòng khám (ví dụ như thanh toán đúng hạn). Trong một số trường hợp, bác sỹ có thể buộc phải chấm dứt điều trị, nhưng không được bỏ mặc bệnh nhân. Bác sỹ nên có các hành động để ngăn chặn tình trạng này. Họ có thể đưa ra các quy định về hành vi của bệnh nhân tại phòng khám, quy trình của phòng khám và việc tuân thủ điều trị. Các quy định này cần được thảo luận với bệnh nhân trước khi họ bắt đầu điều trị bằng Buprenorphine và bệnh nhân cần đồng ý tuân thủ theo các quy định này.


Bác sỹ nên xây dựng quy trình giải quyết những vi phạm nhỏ về quy định và không tuân thủ kế hoạch điều trị. Cần làm rõ những thời điểm mà bệnh nhân sẽ được thông báo rằng họ không tuân thủ kế hoạch điều trị, và họ lẽ ra đã có cơ hội để tăng cường tuân thủ điều trị.


Trong truờng hợp buộc ngừng điều trị, bác sỹ cần chuyển gửi bệnh nhân đến cơ sở phù hợp – các chương trình điều trị nghiện CDTP chuyên sâu (OTP), hay tới các bác sỹ khác có thể kê đơn Buprenorphine, hay tới những có sở điều trị phù hợp khác. Nếu bệnh nhân không được điều trị tại một cơ sở khác, bác sỹ cần xử trí phù hợp hội chứng cai do buprenorphine để giảm thiểu sự khó chịu của hội chứng cai. Một bệnh nhân có thể có hoặc không sẵn sàng chấp nhận việc chuyển nơi điều trị, nhưng bác sỹ phải thật sự nỗ lực để đảm bảo rằng bệnh nhân của họ nhận được chăm sóc phù hợp dựa trên dịch vụ sẵn có sau khi họ kết thúc vai trò điều trị của mình.


Để biết thêm thông tin về các vấn đề quản lý điều trị, xem thêm TIP43 về Điều trị nghiện bằng thuốc (CSAT). Các nguyên tắc quản lý điều trị được đề cập trong TIP này cũng có thể áp dụng trong điều trị buprenorphine tại phòng khám.

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN


CHƯƠNG 3 - ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

 

Tổng quan

Chương này trình bày hướng dẫn về sàng lọc rối loạn do sử dụng CDTP và đánh giá bổ sung những bệnh nhân có vấn đề sau sàng lọc. Hướng dẫn này nhằm hỗ trợ việc ra quyết định nếu điều trị nghiện bằng Buprenorphine là một lựa chọn phù hợp cho người sử dụng CDTP. Các thông tin bổ sung trong chương này có trong Phụ lục E.


Sàng lọc và Đánh giá rối loạn do sử dụng chất CDTP

Sàng lọc

Hội đồng chuyên gia xây dựng Hướng dẫn lâm sàng về sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP khuyến cáo rằng các bác sỹ cần sàng lọc định kỳ và thường xuyên tất cả bệnh nhân xem họ có sử dụng và có các vấn đề liên quan đến sử dụng chất gây nghiện không, không chỉ những bệnh nhân có biểu hiện nghiện đặc trưng. Dù nghiện ma túy và nghiện rượu là thường gặp, hiện nay dưới 1/3 các bác sỹ tại Hoa Kỳ sàng lọc kỹ để phát hiện người nghiện (Trung tâm quốc gia về Nghiện và Lạm dụng Nghiện chất 2000).


Tiến hành sàng lọc liên tục và thường xuyên việc lạm dụng chất gây nghiện là một phần trong chăm sóc y tế nhằm xác định sớm, can thiệp và điều trị sớm tình trạng nghiện. Đánh giá thường kỳ về lạm dụng, nghiện và các tác hại thường đặc biệt hữu ích khi các bác sỹ hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) định kê đơn CDTP cho mục đích điều trị giảm đau. Các bác sỹ tại phòng khám có thể tiến hành đánh giá bổ sung cho những bệnh nhân và đưa ra quyết định ai là người phù hợp để tiến hành điều trị tại phòng khám. Hoặc nếu cần, bệnh nhân có thể được chuyển đến điều trị ở một cơ sở khác.


Mục đích sàng lọc

  • - Xác định các cá nhân có nguy cơ mắc các vấn đề do ma túy hoặc rượu

  • - Xác định các cá nhân người có thể đang có vấn đề do ma túy hoặc rượu hoặc nghiện

  • - Xác định những cá nhân cần  đánh giá bổ sung về y tế hoặc nghiện

  • - Chẩn đoán nghiện hoặc các rối loạn do sử dụng chất gây nghiện

  • - Đưa ra các khuyến nghị và kế hoạch điều trị phù hợp

  • - Đánh giá nhu cầu tâm sinh lý của bệnh nhân nghiện


Sàng lọc ban đầu

Sàng lọc ban đầu bao gồm sử dụng các công cụ sàng lọc khách quan, xét nghiệm cận lâm sàng và phỏng vấn. Nếu bác sĩ nghi ngờ có các vấn đề nghiện, sau khi sàng lọc ban đầu, họ sẽ tiến hành đánh giá bổ sung.


Phỏng vấn sâu và đánh giá tiêu chuẩn là những phương tiện hiệu quả nhất để thu thập thông tin. Nhiều công cụ sàng lọc nghiện có giá trị đã được phát triển. Hơn nữa, nhiều bác sỹ xây dựng bộ công cụ của riêng mình để đánh giá tình trạng sức khỏe.


Để quyết định tính phù hợp của điều trị nghiện tại phòng khám hoặc các cách điều trị bằng chất đồng vận CDTP, cần phải đánh giá tổng thể người bệnh


Các bộ câu hỏi sàng lọc có thể áp dụng với tất cả bệnh nhân được bác sỹ khám, không chỉ với những người bệnh được coi là “có nguy cơ” có vấn đề do ma túy hoặc rượu. Ví dụ các bộ công cụ sàng lọc nghiện như sau:


• Ma túy:

  • – COWS (Thang đo hội chứng cai lâm sàng chất dạng thuốc phiện)(Wesson và cộng sự 1999)

  • – SOWS(Thang đánh giá chủ quan hội chứng cai chất dạng thuốc phiện) (Bradley và cộng sự 1987; Gossop 1990; Handelsman và cộng sự 1987)

  • – DAST-10 (Test sàng lọc lạm dụng ma túy) (Skinner1982)

  • – CINA (Thang đánh giá Triệu chứng cai ma túy của Viện lâm sàng) (Peachey và Lei 1988)

  • – CAGE-AID (Thang CAGE chỉnh sửa để đánh giá nghiện ma túy) (Brown và Rounds 1995)

  • – Thang hội chứng cai ma túy (Fultz và Senay 1975)


• Rượu:

  • – CAGE (Maisto và cộng sự 2003)

  • – AUDIT (Test xác định rối loạn do sử dụng rượu) (Babor và cộng sự 2001)

  • – MAST (Test sàng lọc Rượu tại Michigan) (Selzer1971)

  • – SMAST (Test rút gọn sàng lọc Rượu tại Michigan)(Selzer và cộng sự 1975)


Để biết chi tiết hơn về các công cụ này, xem Phụ lục B. Xem thêm TIP 24, Hướng dẫn cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân lạm dụng nghiện chất cho BS Chăm sóc Sức khỏe ban đầu (CSAT 1997).


XemHTTP://WWW.KAP.SAMHSA.GOV/PRODUCTS/ manuals/index.htm.


Đánh giá

Nếu sàng lọc cho thấy một khách hàng có biểu hiện rối loạn do sử dụng CDTP, đánh giá bổ sung sẽ được tiến hành để mô tả chi tiết vấn đề của bệnh nhân, xác định các bệnh đồng diễn hoặc các biến chứng y tế hoặc rối loạn tâm thần để từ đó ra quyết định về nơi điều trị và  và cường độ điều trị phù hợp với bệnh nhân. Để quyết định sự phù hợp của điều trị tại phòng khám hoặc các hình thức điều trị nghiện khác, cần phải đánh giá tổngthể bệnh nhân.

Việc đánh giá có thể được tiến hành qua nhiều giai đoạn, trong khoảng từ 3 – 4 tuần, kể từ khi bắt đầu tiến hành điều trị và thu thập dần dần các thông tin chi tiết. Bệnh nhân có thể cần đến thăm khám nhiều lần để cung cấp toàn bộ thông tin giúp cho đánh giá tổng thể và xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp, hoặc có thể đánh giá trong một lần đến khám nhưng phải khám trong thời gian dài hơn nếu bệnh nhân yêu cầu. Tuy nhiên, không nên trì hoãn điều trị trong thời gian đợi để có kết quả đánh giá tổng thể.


Mục tiêu đánh giá

Mục tiêu đánh giá y tế bệnh nhân nghiện CDTP là:

  • – Định hướng chẩn đoán hoặc chẩn đoán

  • – Quyết định biện pháp điều trị phù hợp

  • – Đưa ra các khuyến nghị điều trị ban đầu

  • – Xây dựng kế hoạch điều trị ban đầu

  • – Lên kế hoạch điều trị tâm lý xã hội

  • – Đảm bảo phương pháp điều trị được khuyến nghị không phải là chống chỉ định với người bệnh

  • – Đánh giá để xác định các vấn đề hoặc tình trạng y tế cần phải quan tâm trong giai đoạn đầu điều trị

  • – Đánh giá để xác định các vấn đề tâm thần hoặc tâm lý xã hội cần phải quan tâm của người

  • – Đánh giá bệnh trong giai đoạn đầu điều trị


 Các cấu phần của Đánh giá 

Các cấu phần đánh giá người nghiện CDTP

  • – Tiền sử lâm sàng đầy đủ

  • – Thăm khám thực thể

  • – Khám tình trạng tâm thần

  • – Xét nghiệm cận lâm sàng liên quan

  • – Đánh giá chuyên khoa về tâm thần (nếu được chỉ định)


Để xây dựng một khung đánh giá, các bác sỹ cần đặt các câu hỏi đánh giá theo hướng dẫn mới nhất của Hội Y họcNghiện Hoa Kỳ - Tiêu chí đánh giá bệnh nhân (ASAM PPC) và phân loại theo Chỉ số đánh giá mức độ nghiện (ASI) (Mee-Lee 2001; McLellan và cộng sự 1992). Mẫu ASAM PPC có thể tìm thấy tại ASAM  HTTP://WWW.ASAM.ORG. Chi tiết bộ công cụ ASI có thể tải về từ website của Viện Nghiên cứu điều trị HTTP://WWW.TRESEARCH.ORG.


Thu thập tiền sử bệnh nhân – Phỏng vấn người nghiện  

Thái độ của bác sỹ. Cách tiếp cận vàthái độ của bác sỹ với người nghiện rất quan trọng. Bệnh nhân thường không sẵn sàng chia sẻ tình trạng sử dụng chất gây nghiện của mình. Người nghiện thường cảm thấy không thoải mái, xấu hổ, sợ, mất niềm tin, mất hy vọng và mong muốn tiếp tục sử dụng chất gây nghiện thường không được người nghiện chia sẻ cởi mở với bác sỹ (Trung Tâm Quốc Gia về Nghiện và Lạm Dụng nghiện chất 2000).

Bệnh nhân đang điều trị giảm đau có thể cảm thấy sợ vì sẽ mất thuốc điều trị và liệu họ có nên cho bác sỹ biết mối quan ngại của họ về việc họ có thể bị nghiện. Các bác sỹ cần phải tiếp cận với bệnh nhân với sự trung thực và tôn trọng, giống như họ tiếp cận với bệnh nhân khác đến khám. Trách nhiệm của bác sỹ là phải cư xử thích hợp với thái độ và cảm xúc phù hợp. Để việc đánh giá được thực hiệu quả, cần loại bỏ các định kiến cá nhân và ý kiến chủ quan về sử dụng chất gây nghiện và người nghiện, hành vi tình dục, lối sống và những cảm xúc tiêu cực hoặc cần phải thảo luận các vấn đề đó cởi mở hay mang định hướng điều trị.


Một số đặc điểm cá nhân của bác sỹ điều trị hỗ trợ hiệu quả trong đánh giá và điều trị nghiện vànhững đặc điểm này có thể học được qua quá trình làm việc của các bác sỹ khi lên kế hoạch điều trị bệnh nhân nghiện (CSAT 1999b; Miller và cộng sự 1993; Najavits và Weiss 1994). Những đặc điểm này được mô tả trong hình 3–1.



Các câu hỏi mở, có chủ đích như trong hình 3–2 về sử dụng nghiện CDTP và rượu sẽ giúp thu thập nhiều thông tin hơn các câu hỏi đơn giản, câu hỏi đóng, “Có” hay “Không” hay câu hỏi chỉ có một câu trả lời. Xem thêm TIP 34, Can thiệp và trị liệu ngắn gọn cho người lạm dụng chất gây nghiện (CSAT 1999a) tại HTTP://WWW.KAP.SAMHSA.GOV/PRODUCTS/manuals/index.htm để biết thêm các ví dụ về những câu hỏi này.


Hầu hết bệnh nhân sẵn sàng và có thể cung cấp thông tin hợp lý và trung thực về tình trạng sử dụng chất gây nghiện. Tuy nhiên, nhiều người không biết lý do hoặc động cơ sử dụng chất gây nghiện của mình. Một cuộc phỏng vấn hiệu quả nên tập trung vào việc sử dụng, cách sử dụng, hậu quả, những nỗ lực điều trị nghiện trước đây, tiền sử bệnh và tiền sử tâm lý (câu hỏi “cái gì, ai, khi nào, ở đâu”) – chứ không phải các câu hỏi lý do nghiện (“tại sao”). Các câu hỏi nên được hỏi một cách thẳng thắn, sử dụng ngôn ngữ dễ hiểu và tránh dùng các từ suồng sã. Các câu hỏi giả định hoặc định lượng như Hình 3–3 có thể giúp ta có câu trả lời chính xác hơn trong phỏng vấn.


Các yếu tố Tiền sử bệnh nhân.Cần phải thu thập tiền sử chi tiết và toàn diện về y tế, xã hội vàtiền sử sử dụng chất gây nghiện ở tất cả bệnh nhân được đánh giá để xác định rối loạn do sử dụng chất gây nghiện



Xem hình 3–4 về tất cả các yếu tố của tiền sử bệnh nhân.


Thăm khám

Thăm khám nên tập trung vào tình trạng sức khỏe người bệnh liên quan đến nghiện chất. Đánh giá này có thể giúp bác sỹ nghi ngờ tình trạng nghiện ở người bệnh khi họ phủ nhận việc sử dụng ma túy hoặc kết quả sàng lọc chưa rõ ràng.


Hình 3–5 liệt kê các kết quả thăm khám mà có thể gợi ý tình trạng nghiện hoặc biến chứng của nó. Biến chứng sức khỏe do nghiện CDTP cần được xác định và điều trị như một phần trong kế hoạch điều trị tổng thể.


Đánh giá tình trạng nhiễm độc và dùng quá liều. Điều tối quan trọng là đánh giá các dấu hiệu nhiễm độc CDTP, dùng quá liều hoặc hội chứng cai trong khi thăm khám




Sử dụng CDTP quá liều có thể cần phải điều trị cấp cứu. Hình 3–6 liệt kê các dấu hiệu nhiễm độc và dùng quá liều CDTP.


Đánh giá Hội chứng cai CDTP. Hội chứng cai CDTP có thể được đánh giá khách quan bằng các sử dụng các công cụ sau:

  • – COWS (Thang đo hội chứng cai lâm sàng chất dạng thuốc phiện) (Wesson và cộng sự 1999)

  • - SOWS(Thang đohội chứng cai chủ quan chất dạng thuốc phiện) (Bradley và cộng sự 1987; Gossop 1990; Hvàelsman và cộng sự 1987)

  • - CINA (Thang đánh giá Triệu chứng cai ma túy - Viện lâm sàng) (Peachey và Lei 1988)

  • - Thang hội chứng cai ma túy (Fultz và Senay 1975). Chi tiết xin xem trong Phụ Lục B. Hình 3–7 cho thấy các giai đoạn và mức độ nặng của hội chứng cai chất dạng thuốc phiện.


Đánh giá hội chứng cai hoặc nhiễm độc khác.Các công cụ đánh giá hội chứng cai rượu và benzodiazepine gồm:

  • - CIWA - Ar(Thang đánh giá hội chứng cai rượu cho các Viện lâm sàng, Bản sửa) (Sullivan và cộng sự 1989)

  • - CIWA-B (Thang đánh giá hội chứng cai Benzodiazepine cho các Viện lâm sàng) (Busto và cộng sự 1989)


Thăm khám tâm thần

Cùng với việc quan sát hành vi bệnh nhân khi hỏi tiền sử và thăm khám thực thể, đánh giá chính thức tình trạng tâm thần (MSE) cần được tiến hành, bao gồm các phần như hình 3–8.


Thông tin từ phỏng vấn vàđánh giá tình trạng tâm thần có thể cho biết các vấn đề tâm thần hiện nay và trước đây của người bệnh.




Tùy thuộc vào chuyên môn của bác sỹ và khả năng điều trị rối loạn tâm thần, việc chuyển bệnh nhân đến chuyên gia tâm thần hoặc tâm lý để đánh giá tâm thần tổng thể và/hoặc chẩn đoán tâm thần có thể phải tiến hành trước khi tiến hành điều trị nghiện.


Đánh giá cận lâm sàng

Đánh giá cận lâm sàng cũng là một phần rất quan trọng trong đánh giá người nghiện. Đánh giá cận lâm sàng không thể đưa ra chẩn đoán nghiện nhưng nhiều đánh giá cận lâm sàng rất có ích trong việc đánh giá tổng thể người  nghiện. Khuyến cáo đánh giá cận lâm sàng cơ bản cho người nghiện CDTP được trình bày như trong Hình 3–9.


Những đánh giá cận lâm sàng bổ sung cần xem xét như sau:

• Nồng độ cồn trong máu (sử dụng test qua đường thở hoặc trên mẫu máu)

• Đánh giá các bệnh truyền nhiễm:

  • – Xét nghiệm HIV

  • – Sàng lọc viêm gan B (HBV) và viêm gan C (HCV)

  • – Xét nghiệm huyết thanh để tìm kháng thể giang mai - Phản ứng huyết thanh VDRL

  • – Xét nghiệm protein (PPD) để xác định tình trạng mắc lao, thường xét nghiệm trên da (test bì)


Bên cạnh đó, các đánh giá cận lâm sàng có thể được chỉ định khi khai thác tiền sử bệnh hoặc khám thực thể bệnh nhân. Cần tư vấn những thông tin thích hợp cho bệnh nhân vàcần được bệnh nhân đồng ý trước khi xét nghiệm một bệnh truyền nhiễm nhất định (ví dụ, HIV, HCV). Những dấu hiệu bất thường hoặc vấn đề sức khỏe phát hiện qua đánh giá cận lâm sàng cần được giải quyết giống như với bệnh nhân không nghiện.


Nhiều kết quả cận lâm sàng có thể cảnh báo nguy cơ biến chứng khi sử dụng Buprenorphine. Sử dụng rượu có thể gây ra biến chứng khi điều trị bằng Buprenorphine; các chỉ số gián tiếp về lạm dụng rượu bao gồm tăng thể tích trung bình của hồng cầu (MCV) và men Gamma Glutamyl Transpeptidase (GGT). Men gan bất thường cũng gợi ý các bệnh gan do ngộ độc, truyền nhiễm hoặc các yếu tố khác. Các chỉ điểm y sinh học khác như định lượng CDT (Carbohydrate-Deficient Transferrin) có thể cung cấp thêm các thông tin khách quan cho sàng lọc vàkhẳng định việc sử dụng rượu gần đây hay sử dụng quá liều, tái sử dụng rượu, lạm dụng rượu và suy giảm chức năng cơ thể do sử dụng rượu. Hướng dẫn về các bệnh của gan với người sử dụng CDTP có thể tìm thấy tại Khoa Liệu pháp Dược lý của SAMHSA(DPT) tại website: http://www.dpt.samhsa.gov.


Như mô tả ở phần trước, có thai, điều trị HIV và viêm gan hay các bệnh về gan cũng có thể gây ra các biến chứng khi điều trị bằng Buprenorphine. Điều trị bằng Buprenorphine thường không phải là tối ưu cho phụ nữ mang thai sử dụng CDTP. Nhiễm HIV+ không làm ảnh hưởng việc điều trị Buprenorphine, vì hiện chưa có nhiều bằng chứng cho thấy tương tác thuốc giữa các thuốc ARV vàBuprenorphinecó thể ảnh hưởng đến điều trị. Nếu xét nghiệm cho thấy cơ thể người bệnh có kháng thể của HBV, người bệnh có thể đang mắc viêm gan B thể hoạt động. Các xét nghiệm bổ sung (ví dụ, chuỗi enzyme) cần được thực hiện để biết liệu mắc HBV có gây ra biến chứng khi điều trị bằng Buprenorphine. Thông tin về viêm gan B cho cán bộ y tế có thể được tìm thấy từ trang web của Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) HTTP://WWW.CDC.GOV/NCIDOD/DISEASES/hepatitis/b/index.htm.


Nếu xét nghiệm khẳng định cho thấy cơ thể người bệnh có kháng thể của HCV, người bệnh có thể đang hoặc đã mắc viêm gan C. Bệnh nhân mắc HCV cần được đánh giá và điều trị dựa trên những hướng dẫn mới nhất. Cán bộ y tế có thể học về viêm gan C trên trang web của CDC HTTP://WWW.CDC.GOV/NCIDOD/DISEASES/ hepatitis/c_training/edu/default.htm. Tuyên bố chung của Viện Y tế Quốc gia vào  năm2002 về kiểm soát viêm gan C có thể tìm thấy tại website HTTP://CONSENSUS.NIH.GOV/CONS/116/ 116cdc_intro.htm. Các tài liệu khác về viêm gan C có thể tìm thấy từ website của Cơ quan Chất lượng và Nghiên cứu chăm sóc sức khoẻ tại HTTP://WWW.AHRQ.GOV/CLINIC/EPCSUMS/ hepcsum.htm.


Xét nghiệm huyết thanh học dương tính với giang mai có thể cho thấy tình trạng đang hoặc đã nhiễm Treponema pallidum. Tất cả bệnh nhân có xét nghiệm giang mai dương tính cần phải được điều trị tại phòng khám hoặc chuyển đến các cơ sở khám chữa bệnh tại địa phương để đánh giá và điều trị. Tuy vậy, cần lưu ý rằng tình trạng dương tính giả với xét nghiệm huyết thanh học xác định nhiễm giang mai khá phổ biến ở người tiêm chích nghiện chất. Chỉ những bệnh nhân khẳng địnhlà dương tính với xét nghiệm FTA-ABS mới có thể khẳng định mắc giang mai. Những phương pháp thường sử dụng để điều trị giang mai và các bệnh đường tình dục khác (STD) có thể tìm thấy trên trang chủ của CDC tại http:// WWW.CDC.GOV/STD/.


Bệnh nhân có kết quả tét bì dương tính có thể đang hoặc đã nhiễm lao. Những bệnh nhân này cũng cần được chuyển đến các cơ sở khám chữa bệnh tại địa phươngđể đánh giá và điều trị. Các thông tin khác về lao và điều trị có thể tìm thấy trên trang web của CDC tại  HTTP://WWW.CDC.GOV/NCHSTP/TB/LINKS.HTM. Các bác sỹ cần phải nắm rõ các yêu cầu báo cáo bệnh truyền nhiễm thường gặp tại tiểu Bang của mình.


Đánh giá sử dụng chất gây nghiện

Xét nghiệm sử dụng chất gây nghiện chưa đủ để chẩn đoán nghiện chất và nó không thể thay thế phỏng vấn lâm sàng và đánh giá y tế người bệnh (Casavant 2002). Hammett-Stabler và cộng sự (2002) chỉ ra rằng kết quả sàng lọc ma túydễ bị sai lệch do không thể xét nghiệm tìm các loại chất ma túy thường xuyên. Bác sỹ cần phải quyết định những ma túy nào là cần được xét nghiệm tại phòng khám của mình, bao gồm cả điều trị Buprenorphine.


Bác sỹ và kỹ thuật viên (KTV) xét nghiệm phải biết hạn chế của các xét nghiệm được sử dụng, các đặc tính dược động học của loại ma túy cần xét nghiệm, các chất chuyển hóa của các loại chất gây nghiện và diễn giải kết quả xét nghiệm (Hammett-Stabler và cộng sự 2002). Xét nghiệm tìm chất ma túy có thể được tiến hành với các dịch thể hoặc mô gồm nước tiểu, máu, nước bọt, mồ hôi vàtóc. Sàng lọc nước tiểu là xét nghiệm phổ biến nhất. Thảo luận toàn diện về xét nghiệm nước tiểu tại các cơ sở CSSKBĐ có thể tìm thấy trong cuốn Xét nghiệm nước tiểu để tìm ma túytrong CSSKBĐ: Giải mã bí mật&xây dựng chiến lược (Gourlay và cộng sự 2002). Khi lựa chọn xét nghiệm ma túy, các bác sỹ cần cân nhắc chi phí vì xét nghiệm tất cả các ma túy thường rất tốn kém.


Trong điều trị Buprenorphine, xét nghiệm ma túy phù hợp phải được thực hiện như một phần của việc đánh giá bệnh nhân. Bác sỹ cần giải thích vai trò của các xét nghiệm khi bắt đầu điều trị nghiện. Nhiều y văn ủng hộ việc xét nghiệm ngẫu nhiên phục vụ điều trị tại các cơ sở điều trị nghiện (Preston và cộng sự 2002). Kết quả xét nghiệm có thể được sử dụng trong quá trình thảo luận giữa bác sỹ và bệnh nhân để củng cố mục tiêu điều trị, đối phó với sự phủ nhận của bệnh nhânvà củng cố việc giữ sạch của họ. Xét nghiệm ban đầu và liên tục phải được tiến hành để phát hiện hoặc khẳng định bệnh nhân có sử dụng ma túy gần đây hay không (ví dụ, rượu, benzodiazepine, thuốc an thần). Việc bệnh nhân tiếp tục sử dụng các loại chất gây nghiện gây khó khăn cho quản lý bệnh nhân khi họ tham gia điều trị bằngBuprenorphine.


Khi một bệnh nhân yêu cầu được điều trị bằng Buprenorphine, xét nghiệm có thể giúp xác định xem bệnh nhân thực sự đang sử dụng loại chất gây nghiện không được chỉ định như heroin hay loại thuốc được chỉ định như oxycodone. Xét nghiệm âm tính không có nghĩa là bệnh nhân không sử dụng một CDTP. Điều đó chỉ có nghĩa là bệnh nhân không sử dụng một CDTP trong một khoảng thời gian đủ để đo lường được lượng chất chuyển hóa hoặc bệnh nhân không sử dụng chất mà họ được xét nghiệm.


Vì thế, với bất cứ bệnh nhân nào, bác sỹ cần phải luôn ý thức về chuỗi các khả năng khác nhau có thể diễn ra ở họ và thảo luận với họ dựa trên kết quả xét nghiệm. Nhiều công ty sản xuất các loại sinh phẩm xét nghiệm nước tiểu phối hợp để sử dụng tại cơ sở điều trị. Xét nghiệm tại chỗ cho phép đánh giá nhanh các tham số lâm sàng giúp bác sỹ có thể thông báo kết quả nhanh cho bệnh nhân và thay đổi liệu pháp điều trị kịp thời. Tuy nhiên, với các bác sỹ không làm việc tại các cơ sở có phòng xét nghiệm đạt chuẩn của liên bang thì họ cần phải đảm bảo rằng họ đang sử dụng các sinh phẩm xét nghiệm tại chỗ được chấp nhận và giám sát bởi Luật Điều chỉnh Cải tiến Xét nghiệm Lâm sàng (CLIA) năm 1988. Xem trang web về CLIA tại FDA: //WWW.FDA.GOV/CDRH/ clia/cliawaived.html. Xem danh sách các loại xét nghiệm nước tiểu tại:  WWW.ACCESSDATA.FDA.GOV/SCRIPTS/CDRH/ cfdocs/cfClia/testswaived.cfm hoặc tìm trong cơ sở dữ liệu của FDA http:// WWW.ACCESSDATA.FDA.GOV/SCRIPTS/CDRH/CFDOCS/ cfCLIA/search.cfm.


Xét nghiệm xác định loại chất gây nghiện lạm dụng nếu thực hiện theo lịch định kỳ thì có thể không hoàn toàn ngẫu nhiên. Tuy nhiên, nó vẫn có giá trị về mặt lâm sàng. Phải lấy mẫu nước tiểu tại nơi mà bệnh nhân không thể pha loãng hoặc làm giả, đồng thời,bệnh nhân không được mang theo va ly, ví, túi hoặc các vật đựng ở bất kỳ dạng nào. Nếu không đảm bảo những điều kiện này, cần kiểm tra nhiệt độ, đương lượng riêngvà creatinine mẫu nước tiểu để giảm thiểu mẫu nước tiểu bị pha loãng hoặc làm giả.Nếu không thể thực hiện được đúng yêu cầu lấy mẫu nước tiểu như trên, cần giới thiệu bệnh nhân đến cơ sở có trang bị phương tiện giám sát khi lấy mẫu. Một lựa chọn khác là lấy mẫu nước bọt và gửi đi xét nghiệm.


Việc gửi mẫu đi xét nghiệm và trả kết quả nhanh chóng là phần quan trọng phải được thực hiện trước khi điều trị cho người nghiện CDTP.


Nếu một bệnh nhân cần kết quả xét nghiệm để đi xin việc hoặc giám sát pháp lý, cần phải tuân thủ chặt chẽ quy trình và lấy mẫu nghiêm ngặt và xét nghiệm cần được thực hiện bởi một phòng xét nghiệm do SAMHSA cấp phép. Nếu một bệnh nhân muốn sử dụng kết quả xét nghiệm ma túy cho một mục đích khác, cả bác sỹ và bệnh nhân phải hiểu những hạn chế của xét nghiệm tại chỗ và các yêu cầu khác của xét nghiệm. Ngoài Bộ Y tế và Dịch vụ Con người và Bộ giao thông Hoa Kỳ, xét nghiệm ở các cơ sở tư nhân có thể ít khắt khe hơn. Thông tin chi tiết hơn về xét nghiệm ma túy bằng mẫu nước tiểu và các mẫu bệnh phẩm sinh học khác có trong Phụ lục E.


Chẩn đoán rối loạn do sử dụng chất gây nghiện dạng thuốc phiện 


Sau khi đánh giá toàn diện, cần đưa ra chẩn đoán chính thức. Tiêu chí chẩn đoán nghiện chất, như trong Hướng dẫn Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn tâm thần, Phiên bản 4, Bản chỉnh sửa (DSM-IV-TR) (Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ 2000)(xem Phụ lục C) hoặc Phân Loại Bệnh Tật Quốc Tế Lần Thứ 9, Chỉnh sửa phần Lâm sàng (ICD-9-CM), có thể sử dụng để chẩn đoán lệ thuộc CDTP (Chẩn đoán này không chỉ gồm đánh giá lệ thuộc CDTP về thể chất mà còn đánh giá tình trạng nghiện CDTP, được thể hiện qua cảm giác bị bắt buộc phải sử dụng bất chấp tác hại)


DSM-IV-TR định nghĩa nhiều mức độ rối loạn do sử CDTP (Xem hình 3–10.) DSM-IV-TR giúp phân biệt liệu có lệ thuộc hay mới chỉ lạm dụng CDTP dựa trên chuỗi tác động hành vi và sinh lý học diễn ra trong một khoảng thời gian cụ thể. Chẩn đoán lệ thuộc vào CDTP thường được ưu tiên thực hiện trước khi chẩn đoán lạm dụng các CDTP. Nguyên tắc chung: để quyết định sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện, bệnh nhân cần phải đáp ứng được tiêu chuẩn chẩn đoán là lệ thuộc CDTP DSM-IV-TR (xem toàn bộ tiêu chuẩn chẩn đoán trong Phụ lục C).Trong một số tình huống hiếm gặp, bệnh nhân chỉ phụ thuộc về sinh lý với CDTP và đạt tiêu chuẩn lạm dụng CDTP theo DSM-IV-TR mà chưa đạt tiêu chuẩn lệ thuộc. Trong trường hợp như vậy, bệnh nhân có thể tham gia điều trị ngắn hạn bằng Buprenorphine để cắt cơn. Không nên điều trị duy trì bằngBuprenorphine cho những bệnh nhân không đạt các tiêu chí theo DSM-IV-TR.



Vấn đề sức khỏe đi kèm 

Người nghiện CDTP có thể đồng thời mắc các bệnh mạn tính như các nhóm người khác, vì vậy, cần chẩn đoán điều trị các bệnh kèm theo (ví dụ, tiểu đường, tăng huyết áp). Hơn nữa, họ cũng có thể gặp các vấn đề sức khỏe do nghiện CDTP và các loại ma túy khác. Khi thăm khám và hỏi tiền sử bệnh, bác sỹ có thể phát hiện các bệnh này. Xem thêm hình 3–11 để có chi tiết các vấn đề sức khỏe đi kèm do sử dụng rượu và ma túy.


Các bệnh truyền nhiễm là thường gặp nhất ở những người nghiện, sử dụng bằng đường tiêm chích CDTP hay các loại chất gây nghiện khác. Ví dụ, ở một số khu vực, hơn 50% người nghiện chích có HIV+. Tỷ lệ nhiễm HIV có sự khác biệt lớn giữa các khu vực, ở một số nơi tỷ lệ HIV+ ở nhóm người tiêm chích ma túy là dưới 10%. Do những tác động của HIV lên cuộc sống của người bệnh và tính sẵn có của các phác đồ điều trị hiệu quả, cần phải sàng lọc nhiễm HIV+ trong nhóm bệnh nhân tham gia điều trị nghiện bằng Buprenorphine.


Lao cũng là một bệnh hay gặp ở những người lạm dụng chất. Vào năm 2001, 2,3% các trường hợp mắc lao tại Hoa Kỳ là người tiêm chích ma túy, 7,2% là người sử dụng ma túy không qua tiêm chích và 15,2% là ở nhóm lạm dụng rượu trong vòng 12 tháng trước đó (CDC 2002; HTTP://www.cdc.gov/nchstp/ tb/surv/surv2001/ default.htm. Xem các bảng 28, 29, và 30). Người lạm dụng ma túy và rượu cũng đồng thời thực hiện nhiều hành vi tình dục có nguy cơ cao (ví dụ, có nhiều bạn tình, quan hệ tình dục không an toàn) vàmắc bệnh lây truyền qua đường tình dục như giang mai, lậu và các STD khác.


Nhóm người nghiện các CDTP, thường có các vấn đề sức khỏe khác gây ra do sử dụng các loại ma túy khác ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống của họ. Những vấn đề sức khỏe này bao gồm suy dinh dưỡng và thiếu máu do thói quen ăn uống ít; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do hút thuốc lá; suy giảm chức năng gan hoặc tăng men gan do viêm gan mãn tính (đặc biệt là viêm gan B và C) và sử dụng rượu; vàbệnh xơ gan, rối loạn hệ thần kinh, hoặcbệnh tim mãn tínhdo sử dụng rượu.


Tóm tắt

Sau khi đánh giá tổng thể người bệnh, các bác sỹ cần chuẩn bị để:

  • - Đưa ra định hướng chẩn đoán hoặc chẩn đoán

  • - Quyết định biện pháp điều trị phù hợp

  • - Đưa ra các khuyến nghị điều trị ban đầu

  • - Xây dựng kế hoạch điều trị ban đầu

  • - Lên kế hoạch điều trị tâm lý xã hội

  • - Đảm bảo không có chống chỉ định tuyệt đốiở người bệnh với phương pháp điều trị được khuyến nghị

  • - Đánh giá các vấn đề hoặc tình trạng sức khỏe cần phải được điều trị trong giai đoạn đầu

  • - Đánh giá các vấn đề tâm thần hoặc tâm lý xã hội cần phải được điều trị/can thiệp của người bệnh trong giai đoạn đầu


Phần tiếp theo mô tả các phương pháp được sử dụng để xác định tính phù hợp của liệu pháp Buprenorphine để điều trị nghiện CDTP cho người bệnh.


Một số rối loạn sức khỏe do sử dụng rượu và ma túy 


Tim mạch

Rượu: Bệnh cơ tim, rung nhĩ, tăng huyết áp, loạn nhịp tim, các triệu chứng đau thắt ngực tiềm ẩn, co thắt động mạch vành, thiếu máu cơ tim cục bộ, sung huyết lưu lượng cao, bệnh mạch vành, đột tử.


Cocaine: Tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, đau ngực,  nhịp tim nhanh trên thất, rung tâm thất, bệnh tim mãn tính, trụy tim mạch dovỡ vỡ thuốc (nuốt ma túy để buôn lậu), tắc huyết mạch não gây biến chứng tê liệt, phì đại thất trái, viêm cơ tim, đột tử, tách thành động mạch chủ


Thuốc lá: Xơ vữa động mạch, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại biên, tâm phế mạn, rối loạn chức năng cương dương, tăng huyết áp, đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim


Tiêm chích ma túy: Viêm nội tâm mạc, viêm tắc tĩnh mạch huyết khối.

 

Ung thư

Rượu: Đường tiêu hóa trên (môi, khoang miệng, lưỡi, họng, thanh quản, thực quản, dạ dày, đại tràng), ung thư vú, tế bào gan và ống mật.


Thuốc lá: Khoang miệng, thanh quản, phổi, cổ tử cung, thực quản, tụy, thận, dạ dày, bàng quang.


Tiêm chích ma túy hoặc hành vi tình dục có nguy cơ: Ung thư biểu mô tế bào gan do viêm gan C.

Hệ sinh sản / Nội tiết

Rượu: Hạ đường huyết và tăng đường huyết, tiểu đường, nhiễm toan ceton, tăng triglyceride máu, tăng acid uric máu và gút, teo tinh hoàn, nữ hóa tuyến vú, giảm calci máu vàmagie máu vì suy tuyến cận giáp đảo ngược, tăng cortisol máu, thưa xương, vô sinh, rối loạn chức năng tình dục.


Cocaine:nhiễm toan ceton do tiểu đường.


CDTP: Thưa xương, thay đổi hormon gonadotropins, giảm khả năng vận động tinh trùng, kinh nguyệt không đều.


Thuốc lá:Bệnh cường giáp trạng, không còn tinh trùng, rối loạn chức năng cương dương, thưa xương, loãng xương, gãy xương, thay đổi estrogen, đề kháng insulin.


Nghiện bất kỳ chất nào: Mất kinh.

Gan

Rượu: Gan nhiễm mỡ, viêm gan mạn và cấp tính (B hoặc C) hoặc nhiễm độc [do acetaminophen]), viêm gan do rượu, xơ gan, nguy cơ giãn tĩnh mạch tăng huyết áp và viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn.


Cocaine: Hoại tử thiếu máu, viêm gan.


CDTP: u hạt.


Tiêm chích ma túy hoặc hành vi tình dục nguy cơ cao:Viêm gan B và C (cấp tính và mạn tính) và viêm gan do tác nhân delta.

Huyết học

Rượu: Thiếu máu huyết cầu tố, Giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi vì nhiễm độc tủy và/hoặc cô lập lách, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu do bệnh gan, thiếu sắt, thiếu folate, thúc đẩy tế bàothiếu máu, thiếu máu tế bào spur, thiếu máu tế bào burr.


Thuốc lá:Tăng động.


Tiêm chích ma túy hoặc hành vi tình dục nguy cơ cao:Hậu quả về huyết học do bệnh gan, viêm gan C thể cryoglobulinemia and ban xuất huyết.

Xác định tính phù hợp của điều trị nghiện bằng Buprenorphine

Có nhiều vấn đề cần cân nhắc khi đánh giá liệu một bệnh nhân có phù hợp với điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine tại cơ sở điều trị hoặc tại cơ sở khác hay không.


Đầu tiên, bệnh nhân cần phải được chẩn đoán khách quan chắc chắn là họ nghiện các CDTP (buộc phải sử dụng bất chấp tác hại), hay lệ thuộc CDTP theo tiêu chí của DSM-IV-TR của APA (2000). Xem thêm Phụ lục C về tiêu chí chẩn đoán lệ thuộc và lạm dụng CDTP theo DSM-IV-TR. Trong một số tình huống hiếm gặp, bệnh nhân có thể lệ thuộc về sinh lý học với CDTP nhưng chỉ đủ tiêu chí lạm dụng các CDTP theo DSM-IV-TR, nên không lệ thuộc CDTP. Trong trường hợp như vậy, bệnh nhân có thể tham gia điều trị cắt cơn ngắn hạn bằng Buprenorphine. Điều trị duy trì bằng Buprenorphine không được khuyến cáo với những bệnh nhân không đạt các tiêu chí lệ thuộc CDTP theo DSM-IV-TR.


Thứ hai, bệnh nhân phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine phải đạt các tiêu chí tối thiểu như sau:

  • - Muốn điều trị nghiện CDTP

  • - Không có chống chỉ định (nghĩa là, quá mẫn với thuốc) với Buprenorphine (hoặc với Naloxone nếu điều trị bằng phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone)

  • - Mong muốn tuân thủ điều trị ở mức hợp lý

  • - Hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine

  • - Sẵn sàng tuân theo những cảnh báo về tính an toàn khi điều trị bằng Buprenorphine

  • - Đồng ý tham gia vào điều trị sau khi đã nghe thông tin đầy đủ về các biện pháp điều trị khác nhau


Bệnh nhân yêu cầu được điều trị nghiện bằng Buprenorphinehướng tới không sử dụng các CDTP cần được tham gia điều trị nếu có chỉ định lâm sàng.


Các câu hỏi đánh giá

Để đánh giá toàn diện tính phù hợp của một bệnh nhân trong điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine, bác sỹ cần phải hỏi những câu sau:


1. Bệnh nhân đã được chẩn đoán lệ thuộc CDTP chưa? Người bệnh cần phải được chẩn đoán lệ thuộc CDTP vì Buprenorphine chỉ được chỉ định cho điều trị nghiện CDTP.


2. Bệnh nhân có biểu hiện phê hoặc có hội chứng cai không? Bệnh nhân liệu có nguy cơ có Hội chứng cai nặng không? Bác sỹ cần đánh giá các biểu hiện phê hoặc hội chứng cai hiện tạicủa người bệnh do sử dụng CDTP hay các ma túy khác. Nguy cơ có hội chứng cai nặng cũng cần được đánh giá dù nó không phải là một chống chỉ định điều trị bằng Buprenorphine. Tuy nhiên, hội chứng cai thuốc an thần – gây ngủ có thể ngăn cản việc bắt đầu điều trị bằng Buprenorphine tại phòng khám.


3. Bệnh nhân có muốn điều trị nghiện bằng Buprenorphine không? Cần giới thiệu cho người bệnh về thuốc Buprenorphine vếu họ chưa nghe nói hoặc biết về điều trị nghiện bằng thuốc này


4. Liệu bệnh nhân có hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine không? (Xem Chương 2 và Phụ lục H). Cần phải giả định rằng nhiều bệnh nhân không biết Buprenorphine là một CDTP. Vì vậy, cần phải cho họ biết. Nguy cơ và lợi ích của điều trị nghiện bằng Buprenorphine cần được thảo luận với bệnh nhân và họ hiểu ra sao về các yếu tố này. Bác sỹ cần xem xét độ an toàn, hiệu quả, tác dụng phụ, khoảng thời gian điều trị và các yếu tố khác với từng bệnh nhân.

5. Liệu bệnh nhân có thể tuân thủ kế hoạch điều trị? Đây sẽ là một đánh giá dựa trên tiền sử của bệnh nhân về tuân thủ điều trị trước đây với các hình thức điều trị nghiện và các điều trị khác, rối loạn tâm thần kèm theo, mức độ ổn định tâm lý xã hội, rối loạn do sử dụng chất gây nghiện khác và những yếu tố khác.


6. Liệu bệnh nhân có sẵn sàng tham gia và có khả năng tuân thủ quy trình an toàn trong điều trị? Nếu một bệnh nhân không sẵn sàng hoặc không thể tuân thủ quy trình an toàn của điều trị, hoặc không quan tâm, bệnh nhân đó không phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám.


7. Liệu bệnh nhân có đồng ý tham gia điều trị sau khi đã xem xét tất cả lựa chọn? Điều trị nghiện bằng Buprenorphine là không bắt buộc; bệnh nhân phải đồng ý tham gia điều trị trước khi bắt đầu. Các lựa chọn điều trị (bao gồm không điều trị, giảm liều, điều trị nghiệnvàcác liệu pháp điều trị bằng thuốc khác) vànhững nguy cơ và lợi ích liên quan cần được xem xét nhằm giúp bệnh nhân đưa ra quyết định điều trị bằng Buprenorphine. Một bệnh nhân tham gia điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine được chẩn đoán lệ thuộc CDTP…


8. Liệu những nguồn lực cần thiết cho bệnh nhân có được cung cấp (tại chỗ hoặc tại nơi khác)? Cần đánh giá nhu cầu của mỗi bệnh nhân. Nếu nguồn lực tại phòng khám hoặc tại nơi khác không đáp ứng được nhu cầu của người bệnh, bệnh nhân đó phải được chuyển đến cơ sở hoặc cán bộ phù hợp.


9. Tâm thần của người bệnh có ổn định? Bệnh nhân có ý định tự tử hoặc giết người không? Bệnh nhân đã từng cố gắng tự tử hoặc giết ai đó gần đây? Liệu tình trạng cảm xúc, hành vi hoặc nhận thức hiện tại của người bệnh có thể có ảnh hưởng xấu đến điều trị không? Bệnh nhân có rối loạn tâm thần đi kèm mà chưa được điều trị không nên cho điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám. Đánh giá tâm thần học toàn diện sẽ giúp xác định tất cả bệnh nhân có các rối loạn tâm thần kèm theo. Một phần của dịch vụ điều trị nghiện là phải điều trị các bệnh tâm thần kèm theo hoặc chuyển gửi họ đến những nơi phù hợp. Cần lưu ý là các thử nghiệm lâm sàng Buprenorphine cho đến nay vẫn chưa được thực hiện trên bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc chống loạn thần hay điều hòa tâm trạng (ví dụ,lithium), và vì thế chúng ta chưa có thông tin về khả năng tương tác thuốc có thể xảy ra.


10. Bệnh nhân có đang mang thai không? Nếu bệnh nhân đang mang thai hoặc có thể có thai trong khi điều trị, Buprenorphine có thể không phải lựa chọn tốt nhất (Xem thêmphần “Phụ nữ mang thai và Trẻ sơ sinh” trong Chương 5.) Hiện nay, điều trị duy trì bằng methadone, nếu sẵn có, là lựa chọn điều trị phù hợp cho phụ nữ mang thai nghiện CDTP.


11. Bệnh nhân hiện đang nghiện hoặc lạm dụng rượu không? Bệnh nhân nghiện hoặc lạm dụng rượu, dù đang sử dụng liên tục hoặc định kỳ, có nguy cơ quá liều và tử vong do tương tác giữa Buprenorphine và Rượu. Vì thế, bệnh nhân uống rượu ở mức độ có nguy cơ cao hoặc có hại không phải là đối tượng tốt cho điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám.


12. Bệnh nhân hiện có phụ thuộc hoặc lạm dụng Benzodiazepine, Barbiturate, hoặc các thuốc an thần – gây ngủ khác? Bệnh nhânhiện đang lạm dụng hoặc lệ thuộc vào thuốc an thần – gây ngủ, dù đang sử dụng liên tục hoặc định kỳ, có thể có nguy cơ quá liều và tử vong do tương tác giữa Buprenorphine và các thuốc này.


13. Liệu bệnh nhân có nguy cơ tiếp tục sử dụng CDTP hoặc nghiện không? Người bệnh có tiền sử điều trị nhiều lần hoặc tái nghiện hoặc tái sử dụng CDTP không? Người bệnh có đang sử dụng các chất ma túy khác không?


Nhiều yếu tố có thể làm tăng nguy cơ tiếp tục sử dụng hoặc nghiện CDTP. Một bệnh nhân đang sử dụng các chất gây nghiện không phải là CDTP hoặc có tiền sử điều trị nhiều lần hoặc tái nghiện không phải là đối tượng tốt trong điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám. Bác sỹ cần đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về các vấn đề và yếu tố thúc đẩy tái nghiện cũng như kỹ năng vượt qua cơn thèm nhớ và cảm giác buộc phải sử dụng ma túy của bệnh nhân. Tuy vậy, việc bệnh nhân từng điều trị cắt cơn nhiều lần và có tái nghiện không phải là chống chỉ định của điều trị nghiện bằng Buprenorphine. Ngược lại, tiền sử như vậy lại là chỉ định tốt cho liệu pháp điều trị duy trì bằng thuốc.


14. Bệnh nhân có phản ứng có hại trước đây với Buprenorphine? Những trường hợp có phản ứng quá mẫn cấp hoặc mãn tính với Subutex® đã được báo cáo cả trong các thử nghiệm lâm sàng và thực tế. Dấu hiệu thường gặp nhất là phát ban, nổi mề đay và ngứa. Một số bệnh nhân còn bị co thắt phế quản, phù mạch thần kinh, và sốc phản vệ. Tiền sử mẫn cảm với Buprenorphine là chống chỉ định sử dụng. Subutex® và Suboxone®. Tiền sử mẫn cảm với Naloxone là chống chỉ định sử dụng Suboxone®. (Reckitt Benckiser Healthcare [UK] Ltd. và cộng sự 2002).


15. Bệnh nhân có đang sử dụng loại thuốc khác có thể tương tác với Buprenorphine không? Một số thuốc (ví dụ, naltrexone) là chống chỉ định tuyệt đối trong điều trị bằng Buprenorphine (xem Chương 2) và cần phải ngừng hoặc chuyển sang thuốc khác trong nếu muốn điều trị bằng buprenorphine. Nếu  không thể thay đổi được, không thể điều trị nghiện bằng Buprenorphine cho bệnh nhân. Bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc, như các thuốc được chuyển hóa bởi hệ thống men cytochrome P450 3A4 (ví dụ,azole, kháng sinh macrolide, thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc [SSRIs]) cần phải được theo dõi chặt chẽ khi dùng chung với Buprenorphine (xem hình 2–3.)


16. Bệnh nhân có bất cứ vấn đề sức khỏe nào là chống chỉ định điều trị bằng Buprenorphine không? Có các vấn đề về sức khỏe có thể gây khó khăn cho điều trị không? Tiền sử bệnh chi tiết và thăm khám thực thể sẽ giúp giải quyết các vấn đề sức khỏe và bác sỹ cần đánh giá tác động của chúng đến việc điều trị nghiện bằng Buprenorphine


17. Môi trường hỗ trợ phục hồi cho bệnh nhân ra sao? Liều hoàn cảnh tâm lý – xã hội của bệnh nhân có ổn định và hỗ trợ điều trị không? Ngay từ khi bắt đầu, cần giải quyết bất kỳ nguy cơ nào đối với sự an toàn của người bệnh và khả năng tham gia điều trị. Các mối quan hệ và nguồn lực hỗ trợ sẽ tăng khả năng thành công của điều trị.


18. Mức độ động lực tham gia điều trị nghiện của bệnh nhân như thế nào? Bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của quá trình thay đổi hành vi? Bác sỹ có thể giúp bệnh nhân tăng cường động lực điều trị. Bác sỹ cần xác định mức độ sẵn sàng thay đổi của người bệnh bằng các công cụ như Thang đo các giai đoạn sẵn sàng thay đổi và sự mong muốn điều trị (SOCRATES) (xem Phụ lục G) và thực hiện các can thiệp giúp bệnh nhân sẵn sàng thay đổi. Bệnh nhân có động lực cá nhân cao hơn sẽ phù hợp hơn với điều trị nghiện bằng buprenorphine tại phòng khám.


Xem hình 3–12 về bảng kiểm xác định tính phù hợp cho điều trị bằng Buprenorphine.


Hình 3–12

Bảng kiểm điều trị cai nghiện bằng Buprenorphine

1.                 Bệnh nhân đã được chẩn đoán lệ thuộc CDTP chưa?

2.                 Bệnh nhân có biểu hiện phê hoặc có hội chứng cai không? Bệnh nhân liệu có nguy cơ có Hội chứng cai nặng không?

3.                 Bệnh nhân có muốn điều trị nghiện bằng Buprenorphine không?

4.                 Bệnh nhân có hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine không?

5.                 Liệu bệnh nhân có thể tuân thủ kế hoạch điều trị?

6.                 Liệu bệnh nhân có sẵn sàng tham gia và có khả năng tuân thủ quy trình an toàn trong điều trị?

7.                 Liệu bệnh nhân có đồng ý tham gia điều trị sau khi đã xem xét tất cả lựa chọn?

8.                 Liệu những nguồn lực cần thiết cho bệnh nhân có được cung cấp (tại chỗ hoặc tại nơi khác)?

9.                 Tâm thần của người bệnh có ổn định? Bệnh nhân có chủ động tự tử hoặc giết người? Bệnh nhân có từng cố gắng tự tử hoặc giết ai đó gần đây? Liệu bệnh nhân có tình trạng cảm xúc, hành vi hoặc nhận thức mà có thể có ảnh hưởng xấu đến điều trị?

10.            Bệnh nhân có đang mang thai không?

11.            Bệnh nhân hiện đang nghiện hoặc lạm dụng rượu không?

12.            Bệnh nhân hiện có phụ thuộc hoặc lạm dụng Benzodiazepine, Barbiturate, hoặc các thuốc an thần – gây ngủ khác?

13.            Liệu bệnh nhân có nguy cơ tiếp tục sử dụng CDTP hoặc nghiện không? Người bệnh có tiền sử điều trị nhiều lần hoặc tái nghiện hoặc tái sử dụng CDTP không? Người bệnh có đang sử dụng các chất ma túy khác không?

14.            Bệnh nhân có phản ứng có hại trước đây với Buprenorphine?

15.            Bệnh nhân có đang sử dụng một loại thuốc khác có thể tương tác với Buprenorphine?

16.            Bệnh nhân có bất cứ vấn đề sức khỏe nào là chống chỉ định điều trị bằng Buprenorphine không? Có các vấn đề về sức khỏe có thể gây khó khăn cho điều trị không?

17.            Môi trường hỗ trợ phục hồi cho bệnh nhân ra sao? Liều hoàn cảnh tâm lý – xã hội của bệnh nhân có ổn định và hỗ trợ điều trị không?

 
 

Mức độ động lực tham gia điều trị nghiện của bệnh nhân như thế nào? Bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của quá trình thay đổi hành vi?


Bệnh nhân không phải là đối tượng phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khámnếu họ hiện hoặc đã từng có những tình trạng được liệt kê trong hình 3–13.


Thận trọng và Chống chỉ định điều trị nghiện bằng Buprenorphine

Cần phải thận trọng khi điều trị bằng buprenorphine hoặc cần có chống chỉ định tương đối với một số tình trạng bệnh, đang sử dụng một số thuốc và lạm dụng ma túy khác hay rượu.


Co giật

Cẩn thận trọng khi điều trị bằng Buprenorphine cho người bệnh có rối loạn co giật. Khi Buprenorphineđược dùng đồng thời với các thuốc chống co giật (ví dụ,phenytoin,carbamazepine, valproic acidvàcác thuốc khác), sự chuyển hóa Buprenorphine và/hoặc các thuốc chống co giật có thể bị thay đổi. (Xemhình 2–3). Hơn thế nữa, nguy cơ tương tác thuốc giữa Buprenorphine và thuốc an thần – gây ngủ (ví dụ, phenobarbital,clonazepam) cần phải luôn được lưu ý. Giám sát chặt chẽ nồng độ thuốc chống co giật trong máu cần phải được thực hiện.


Điều trị HIV

Cần thận trọng khi sử dụng Buprenorphine đồng thời với các thuốc ARV trong điều trị HIV vì chúng có thể ngăn, giảm hoặc thay đổi chuyển hóa qua hệ thống men cytochrome P450 3A4 (Xemhình 2–3.) Thuốc ức chế men tổng hợp Proteinức chế men cytochrome P450 3A4. Chuyển hóa Buprenorphinevà/hoặc ARV có thể bị thay đổi khi chúng được dùng kết hợp. Trong một số trường hợp, cần giám sát nồng độ thuốc trong máu. Cần chú ý rằng đây chỉ là cảnh báo thận trọng chứ không phải chống chỉ định. Nhiều bệnh nhân nhiễm HIV được điều trị bằng Buprenorphine thành công khi đang điều trị ARV (Berson và cộng sự 2001; Carrieri và cộng sự 2000;McCance-Katz và cộng sự 2001; Moatti và cộng sự 2000).



Viêm gan và suy giảm chức năng gan 

Men gan tăng nhẹ không phải là chống chỉ định với điều trị bằng Buprenorphine. Với trường hợp men gan tăng cao, bệnh nhân cần được đánh giá kỹ và theo dõi thường xuyên. Viêm ganvi-rút (đặc biệt là HBV hoặc HCV) thường gặp ở những người lạm dụng các CDTP. Tình trạng viêm gan cần được đánh giá và điều trị phù hợp.


Mang thai

Buprenorphine được FDA phân loại vào Nhóm C. Và có rất ít nghiên cứu hiện tại về sử dụng Buprenorphine trên nhóm phụ nữ mang thai


Nếu một bệnh nhân đang mang thai hoặc có thể có thai khi điều trị, bác sỹ cần cân nhắc liệu Buprenorphine có phải là biện pháp điều trị phù hợp vàphải cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và lợi ích của điều trị nghiện bằng Buprenorphine so với tiếp tục sử dụng heroin hay các CDTP khác


Tại Hoa Kỳ, methadone là thuốc điều trị tiêu chuẩn cho phụ nữ mang thai đang sử dụng CDTP (Xem “Phụ nữ mang thai và Trẻ sơ sinh” trong Chương 5.)


Mặc dù việc sử dụng các ma túy khác có thể là chỉ báo cho việc không tuân thủ điều trị, đây không phải là chống chỉ định với điều trị nghiện bằng Buprenorphine.


Sử dụng các Ma túy khác

Buprenorphine là một biện pháp điều trị nghiện CDTP chứ không phải cho các nhóm ma túy khác. Mặc dù việc sử dụng các ma túy khác có thể là chỉ báo cho việc không tuân thủđiều trị, đây không phải là chống chỉ định với điều trị nghiện bằng Buprenorphine(Xem phần dưới đây để thêm chi tiết)


Bác sỹ nên khuyến khích bệnh nhân tránh sử dụng tất cả các loại ma túy trong khi đang điều trị bằng Buprenorphine. Tuy nhiên, lạm dụng hay phụ thuộc vào các loại ma túy khác (ví dụ, Rượu,cocaine, chất kích thích, an thần – gây ngủ, chất gây ảo giác, keo hít) thường gặp trong nhóm người sử dụng nghiện CDTP vàtình trạng lạm dụng hay phụ thuộc những chất này của người bệnh có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị.


Bệnh nhân sử dụng hoặc lạm dụng nhiều chất gây nghiện có thể gặp phải nhiều vấn đề đặc thù vàcần được chuyển đến cơ sở phù hợp để được điều trị chuyên sâu. Nên khuyến khích bệnh nhân nói thật tình trạng sử dụng chất gây nghiện của mình. Tiền sử sử dụng ma túy gần đây và sàng lọc các chất gây nghiện giúp bác sỹ đánh giá tình trạng sử dụng, lạm dụng và phụ thuộc vào CDTP và các loại ma túy khác. Điều trị cho bệnh nhân sử dụng nhiều chất gây nghiện phụ thuộc rất nhiều vào năng lực của bác sỹ và sự sẵn có của dịch vụ hỗ trợ xã hội và tư vấn cũng như sự sẵn có của các hình thức điều trị khác (Xem thêm “Lạm dụng nhiều chất gây nghiện trong Chương 5.)


Thuốc an thần – gây ngủ

Sử dụng thuốc an thần – gây ngủ (benzodiazepine, barbiturate vàthuốc an thần khác) là một chống chỉ định tương đối với điều trị nghiện bằng Buprenorphine vì một số trường hợp tử vong (do quá liều) khi dùng kết hợp các thuốc này đã được báo cáo gần đây (Reynaud và cộng sự 1998a,b). Kết hợp thuốc Buprenorphine với các thuốc an thần- gây ngủ làm tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương.


Nếu cần phải điều trị bằng cả Buprenorphine và thuốc an thần – gây ngủ, liều dùng của cả hai loại thuốc có thể phải giảm bớt. Các bác sỹ phải đánh giá việc sử dụng, nhiễm độc và hội chứng cai của các thuốc an thần – gây ngủ. Điều không may là, việc sử dụng một loại Benzodiazepinevàcác chất an thần khác có thể không phát hiện được thông qua xét nghiệm sàng lọc định kỳ. Các bác sỹ cần xác định chỉ điểm cụ thể về cận lâm sàng để phát hiện việc sử dụng thuốc an thần – gây ngủ.


Rượu

Do rượu là một chất an thần – gây ngủ, bệnh nhân cần phải được khuyến cáo kiêng rượu trong khi điều trị bằng buprenorphine. Rất ít khi người nghiện rượu phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine. (Có thể điều trị những bệnh nhân như vậy tại các dịch vụ chuyên sâu nhằm giúp cắt cơn rượu cho bệnh nhân đồng thời với khởi liều buprenorphine [ví dụ, với cơ sở điều trị nội trú hoặc cơ sở điều trị cộng đồng].)


Bệnh nhân có thể có Hội chứng cai của các loại ma túy khác xuất hiện cùng lúc với hội chứng cai CDTP. Buprenorphine sẽ không giúp kiểm soát cơn co giật xuất hiện do cắt cơn rượu hoặc các thuốc an thần – gây ngủ khác. Benzodiazepinevà barbiturate, các thuốc thường được sử dụng trong điều trị co giật do hội chứng cai rượuvà các thuốc an thần – gây ngủ khác, phải được sử dụng thận trong khi đang điều trị bằng buprenorphine do chúng làm tăng nguy cơ ức chế hệ thần kinh trung ương và hệ hô hấp.


Tổng kết

Bệnh nhân phù hợp với điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine phải là những người được chẩn đoán khách quan có nghiện các CDTP, những người có hiểu biết và động cơ điều trị nghiện bằng Buprenorphine thích hợp và những người không có chống chỉ định về sức khỏe hoặc tâm thần. Chương này đã cung cấp thông tin về câu hỏi, thận trọng và chống chỉ định cần cân nhắc khi quyết định một bệnh nhân có phù hợp với điều trị nghiện bằng buprenorphine hay không. Chương 4 mô tả những bước tiếp theo trong điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine.