TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ KÍCH ĐỘNG TRONG TÂM THẦN

 
Rối loạn tâm thần

TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ KÍCH ĐỘNG TRONG TÂM THẦN

Tác giả: Bs. Nguyễn Thế Hùng, Bs. Nguyễn Quang Hưng

1. CÁC THUẬT NGỮ:

– Kích động (agitation), còn gọi là kích động tâm thần vận động, là trạng thái hưng phấn về tâm thần và vận động quá mức, mang tính xung động, không kiểm soát hành vi, và có tính chất phá hoại, gây nguy hiểm cho bản thân và người xung quanh. Kích động có thể biểu hiện dưới nhiều dạng, từ la hét, hăm dọa tới tấn công, đập đồ, tự gây tổn thương. – Gây hấn (aggression) là trạng thái kích động hướng tới đồ vật, người khác, hoặc chính bản thân (tự sát, tự gây tổn thương). Gây hấn có thể biểu hiện qua ngôn ngữ hay hành vi. – Bạo lực (violence) là hành vi sử dụng vũ lực hay đe dọa sử dụng vũ lực nhằm chống lại người khác hoặc bản thân. – Phạm tội (crime) là hành vi bạo lực có liên quan tới pháp luật. – Sự thù địch (hostility) là thuật ngữ có tính không đồng nhất, ám chỉ nhiều khía cạnh tâm thần khác nhau như gây hấn, kích thích, nghi ngờ, không hợp tác, hay ghen tuông.

2. BỆNH CĂN CỦA KÍCH ĐỘNG:

– Bệnh căn của kích động có thể phân thành bốn nhóm:
  1. Kích động do bệnh lý y khoa chung: bao gồm các bệnh lý như chấn thương đầu, nhiễm trùng, bệnh não (đặc biệt do suy gan hay thận), các rối loạn chuyển hóa (như hạ natri, hạ đường huyết, hạ calci), giảm oxy máu, bệnh lý tuyến giáp, co giật…
  2. Kích động do chất: hội chứng ngộ độc hay cai rượu, ngộ độc hay cai các chất khác.
  3. Kích động do rối loạn tâm thần nguyên phát: bao gồm các rối loạn loạn thần, trạng thái hưng cảm và hỗn hợp, trầm cảm kích động, các rối loạn lo âu, kích động phản ứng hay tình huống (rối loạn thích ứng), các rối loạn nhân cách, rối loạn phổ tự kỉ.
  4. Kích động do nguyên nhân không biệt định: kích động trong tình huống này nên được cho là do bệnh lý y khoa chung tới khi được chứng minh điều ngược lại.

3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA KÍCH ĐỘNG:

– Các triệu chứng giúp người khám xác định một người bệnh cụ thể có thể có kích động:
  1. Thay đổi về hành vi:
    • Thái độ hiếu chiến.
    • Hành vi không phù hợp, không có mục đích rõ ràng.
    • Không thể ngồi yên.
    • Tăng phản ứng với kích thích.
    • Vẻ căng thẳng, tức giận, cáu gắt, thù địch.
    • Chống đối và/hoặc nhìn chằm chằm.
    • Nói lớn tiếng, im lặng hay từ chối giao tiếp.
    • Hung hăng biểu hiện qua lời nói và/hoặc hành động hướng tới người khác hay đồ vật.
  2. Thay đổi về nhận thức:
    • Ý thức dao động.
    • Rối loạn định hướng không gian, thời gian.
    • Khuynh hướng chống đối.
    • Gặp khó khăn trong phán đoán.
    • Hoang tưởng và/hoặc ảo giác.
  3. Thay đổi về các thông số cơ thể:
    • Sốt
    • Tim nhanh
    • Thở nhanh
    • Đổ mồ hôi
    • Run
    • Các dấu hiệu thần kinh như đi lại khó khăn
– Kích động là nhóm các triệu chứng lâm sàng thay đổi liên tục; tuy nhiên, hiện tại không có tiêu chuẩn chẩn đoán kích động hay phân loại độ nặng được thống nhất trong các nghiên cứu hay y văn. Trên lâm sàng, cách phân loại mức độ kích động thường được sử dụng là kích động nhẹ, vừa và nặng. Người bệnh kích động nhẹ thường có khả năng tự kiểm soát được hành vi kích động của mình; người bệnh kích động nặng mất hoàn toàn khả năng kiểm soát và thường cần sự hỗ trợ từ nhân viên y tế hay người khác; còn kích động vừa bao gồm các trường hợp nằm giữa hai cực nhẹ và nặng. Việc xác định độ nặng kích động chủ yếu dựa vào quan sát, kinh nghiệm và phán đoán lâm sàng, với mục đích chính là đưa ra lựa chọn điều trị phù hợp với từng người bệnh cụ thể.

4. XÁC ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KÍCH ĐỘNG:

– Mục tiêu của đánh giá kích động là để (1) loại trừ nguyên nhân thực thể, (2) ổn định nhanh tình trạng của người bệnh, (3) tránh các biện pháp xử trí ép buộc, (4) bảo đảm phương thức can thiệp quản lý ít giới hạn nhất, (5) thiết lập liên minh điều trị với bệnh nhân, và (6) đưa ra kế hoạch chăm sóc phù hợp. – Khi nghi ngờ người bệnh có kích động, khuyến cáo bước đầu tiên trong quá trình đánh giá là đảm bảo an toàn: người bệnh nên được chuyển tới môi trường an toàn, ở đó người khám có thể giảm thiểu tối đa nguy cơ đối với bản thân người bệnh, người khám, và người xung quanh, đồng thời người khám có thể đánh giá nhanh trạng thái kích động và nguy cơ tăng tiến triệu chứng. Đánh giá ban đầu nên bao gồm việc xét tới sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ dẫn tới/tăng nặng kích động, như yếu tố nhân khẩu học (nam, < 40 tuổi, học vấn thấp…), yếu tố tâm lý xã hội (tiền sử có xung đột với nhân viên hoặc đồng bệnh, sự kiện cuộc sống căng thẳng, vào viện không tự nguyện…), và yếu tố lâm sàng (tiền sử bản thân hay gia đình có kích động, lo âu, sợ, lạm dụng chất, tuân thủ điều trị kém). Ngoài ra, người khám có thể xác định và ghi nhận các triệu chứng gợi ý trạng thái kích động cũng như đánh giá độ nặng kích động trong quá trình đánh giá nhanh. – Bên cạnh việc đánh giá nhanh trạng thái hiện tại của bệnh nhân, người khám nên hỏi về tiền sử y khoa, độc chất, tâm thần và tiền sử sử dụng thuốc của người bệnh. Các biến cố đưa người bệnh tới bệnh viện có thể giúp ích trong việc xác định các yếu tố thúc đẩy đợt kích động hiện tại. Đánh giá lâm sàng – cận lâm sàng nên bao gồm sinh hiệu, đường huyết, bão hòa oxy máu, chức năng gan thận, và xét nghiệm nước tiểu tầm soát chất. Có thể thực hiện thêm các xét nghiệm như ECG, X-quang ngực, chọc dò tủy sống, thử thai (đối với nữ trong độ tuổi sinh đẻ) tùy theo tình huống lâm sàng. – Bước tiếp theo của quy trình xác định và đánh giá kích động là thiết lập chẩn đoán phân biệt, từ đó giúp người khám xác định nguyên nhân của đợt kích động và chiến lược xử trí phù hợp. Nếu trạng thái của người bệnh chưa cho phép chẩn đoán xác định, người khám nên cho rằng kích động là do nguyên nhân y khoa chung cho tới khi có chứng cứ phủ định. Kích động do nguyên nhân y khoa chung thường có khởi phát cấp tính hay bán cấp, thường xảy ra ở người bệnh tuổi cao, không có tiền sử tâm thần, và có diễn tiến dao động; những người bệnh này thường có ý thức dao động, rối loạn định hướng, và có thay đổi thông số cơ thể (mồ hôi, tim nhanh, thở nhanh, sốt…). Ảo giác, hoang tưởng cũng như suy giảm nhận thức có thể rõ. Do đó, sự hiện diện của trạng thái lú lẫn, suy giảm nhận thức, và hội chứng ngộ độc hay cai chất nên được xét tới trước khi chẩn đoán rối loạn tâm thần. Kích động do nguyên nhân tâm thần thường không thay đổi ý thức, người bệnh có tiền sử bệnh tâm thần và đợt kích động nằm trong đợt tái phát cấp của rối loạn tâm thần. Để hỗ trợ điều trị, khuyến cáo phân biệt kích động có loạn thần và kích động không có loạn thần. – Nếu nghi ngờ kích động do nguyên nhân y khoa chung, việc đánh giá và xử trí nên được thực hiện tại khoa cấp cứu nội khoa.

5. CAN THIỆP TRONG ĐỢT KÍCH ĐỘNG:

a) Điều chỉnh môi trường:

– Các biện pháp xử trí này có thể có ích trong giai đoạn sớm của kích động, giảm thiểu khả năng tăng nặng triệu chứng. Điều chỉnh môi trường nhắm tới việc đảm bảo sự thoải mái về thể chất cho người bệnh và giảm kích thích ngoại cảnh (các yếu tố như ánh sáng chói, tiếng ồn, hay các luồng không khí nóng hoặc lạnh). Người khám cần chú ý loại bỏ các đồ vật có khả năng gây nguy hiểm và tôn trọng không gian cá nhân của người bệnh.

b) Xoa dịu bằng lời nói:

– Xoa dịu bằng lời nói là một kỹ thuật tương tác phức tạp, qua đó người bệnh được định hướng tới trạng thái bình tĩnh, đồng thời thiết lập liên minh điều trị. Nó giúp giảm kích động và nguy cơ tăng nặng triệu chứng, cũng như giảm việc sử dụng các biện pháp ép buộc. Mục tiêu gồm: (1) tái thiết lập sự tự kiểm soát của người bệnh; (2) xác định rõ các giới hạn hành vi; (3) đảm bảo an toàn cho người bệnh, nhân viên và người xung quanh; (4) thiết lập liên minh điều trị; (5) đảm bảo sự tham gia của bệnh nhân trong quá trình điều trị; và (6) giảm thù địch, kích động và ngăn ngừa tái cơn. Khi tiếp cận người bệnh kích động, khuyến cáo tiến hành theo đội ngũ, tuy nhiên chỉ một người tương tác trực tiếp với bệnh nhân khi thực hiện xoa dịu bằng lời nói. – Các thành phần quan trọng của kỹ thuật xoa dịu bằng lời nói:
  • Nói giọng nhẹ nhàng, từ tốn, chắc chắn; trả lời quyết đoán.
  • Đề nghị cung cấp đồ ăn, thức uống và chăn ấm.
  • Linh hoạt trong đối thoại, chuyển hướng khi cần.
  • Tránh phán xét hành vi người bệnh đang làm.
  • Tránh đối đầu về suy nghĩ hay lý luận.
  • Dùng ngôn ngữ đơn giản và câu ngắn, lặp lại khi cần.
  • Trung thực và chính xác.
  • Nói rõ rằng người bệnh có thể duy trì sự tự kiểm soát và nhân viên có thể hỗ trợ thêm.
  • Diễn giải lời bệnh nhân nói; trấn an rằng người khám hiểu rõ.
  • Sử dụng câu hỏi mở.
  • Xác lập giới hạn đồng thời đưa ra cho người bệnh những cơ hội thực tế để cải thiện tình trạng hiện tại.
  • Khi đối diện với nguy cơ bạo lực: cảnh báo rằng bạo lực không được chấp nhận, đề xuất đối thoại, đề nghị sử dụng thuốc, thông báo về khả năng cố định thể chất nếu cần thiết.
  • Cân nhắc tăng số lượng nhân viên hoặc bảo vệ khi cần thiết.

c) Điều trị thuốc:

– Mục tiêu chính là xoa dịu nhanh mà không gây mê. Trong suốt quá trình, người khám vẫn duy trì xoa dịu bằng lời nói và điều chỉnh môi trường. – Tất cả nhân viên y tế nên quen thuộc với các phương pháp điều trị và được huấn luyện để sử dụng phù hợp với từng trường hợp. Khi có thể, sử dụng thuốc ít xâm lấn, đơn trị liệu, tác dụng nhanh, và bệnh nhân được tham gia lựa chọn. – Nếu kích động do triệu chứng loạn thần: ưu tiên sử dụng thuốc chống loạn thần (CLT). – Nếu kích động không do loạn thần: có thể cân nhắc benzodiazepine (BZD). – Trong trường hợp cần CLT tác dụng nhanh và người bệnh hợp tác: có thể cân nhắc chế phẩm đường hít (loxapine) hoặc dùng đường uống/ dưới lưỡi (olanzapine, risperidone, asenapine, aripiprazole, quetiapine, ziprasidone, haloperidol). – Nếu người bệnh không hợp tác: xem xét CLT tiêm bắp (haloperidol, olanzapine, ziprasidone, aripiprazole, levomepromazine). – Với kích động do bệnh lý y khoa chung hoặc nguyên nhân không biệt định: nên khởi đầu với CLT. – Với bệnh nhân Parkinson hoặc hội chứng giống Parkinson: tránh CLT điển hình. – Với kích động sau cơn co giật: ưu tiên BZD. – Với kích động liên quan ngộ độc rượu/BZD: thận trọng nguy cơ suy hô hấp khi dùng thuốc xoa dịu; nên cân nhắc CLT để tránh tăng huyết áp và suy hô hấp. – Với cai rượu: cân nhắc BZD để giảm nguy cơ co giật và sảng run. Thêm vitamin B giúp phòng ngừa biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân sử dụng rượu. – Với ngộ độc cocaine và chất tổng hợp: cân nhắc dùng BZD khởi đầu thay vì CLT để giảm nguy cơ co giật.

d) Cách ly và cố định:

– Các biện pháp này chỉ nên coi là lựa chọn cuối cùng để kiểm soát người bệnh kích động nặng, không hợp tác và nguy hiểm. Cần sử dụng phòng cách ly thiết kế phù hợp với tường, cửa được bảo vệ và giảm kích thích. – Cố định thể chất là quy trình giới hạn di chuyển vật lý bằng dụng cụ kềm giữ cơ học; chỉ dùng khi người bệnh có hành vi nguy hiểm và không kiểm soát được bằng thuốc hoặc cần cố định tạm thời để tiêm thuốc. Đây là giải pháp cuối cùng do có thể gây ra nguy cơ như ngạt, hít sặc, chấn thương, tiêu cơ vân, huyết khối, sang chấn tâm lý. – Trước khi cố định, cần xem xét trạng thái lâm sàng hiện tại của người bệnh. Không nên cố định nếu người bệnh mới trải qua phẫu thuật mắt hoặc phẫu thuật thần kinh (có nguy cơ tăng nhãn áp hoặc tăng áp lực nội sọ). – Khi quyết định cố định: loại bỏ đồ nguy hiểm, chuẩn bị dụng cụ cố định tại giường, đặt giường ở mức thấp; không dùng lời nói xoa dịu trong quá trình cố định; thông báo cho người bệnh hoặc gia đình; có một người hỗ trợ điều phối, nếu người bệnh hợp tác thì dùng hai người giữ nách và cổ tay đưa người bệnh đến giường; nếu không hợp tác thì năm người giữ vai, cánh tay, chân, đầu, chân, trong đó một người giữ đầu; đặt dụng cụ cố định tại bụng, chi trên và chi dưới. – Do nguy cơ cao từ cố định, cần theo dõi liên tục: quan sát trực tiếp người bệnh mỗi 15 phút trong hai giờ đầu, sau đó mỗi giờ cho đến khi bỏ cố định; nếu dùng thuốc tiêm bắp, theo dõi mỗi 30 phút trong hai giờ đầu và mỗi hai giờ sau đó. Đánh giá ý thức, tư thế, nhu cầu bệnh nhân như ăn uống, đi tiêu tiểu, sức khỏe thể chất & cảm xúc, riêng tư và giao tiếp. – Cố định nên chấm dứt sớm nhất có thể. Khi bỏ cố định cần thực hiện từng bước và giải thích cho người bệnh về hành vi được chấp nhận, với ít nhất hai chuyên gia chăm sóc sức khỏe có mặt.

6. SAU ĐỢT KÍCH ĐỘNG:

– Sau đợt kích động, tóm tắt toàn bộ quá trình với đội ngũ điều trị, người bệnh và gia đình. Trình bày từ đánh giá, xác định nguyên nhân đến điều trị, giúp đội ngũ hiểu rõ diễn biến, chia sẻ nhận xét để cải tiến quy trình. – Nên thảo luận về trải nghiệm chủ quan của người bệnh, suy nghĩ và cảm xúc của bệnh nhân về sự kiện, từ đó giúp họ kiểm định thực tế. Quy trình này hỗ trợ bệnh nhân nhận thức các dấu hiệu trước cơn kích động và học cách tìm hỗ trợ khi cần. – Người khám cần giải thích cho người bệnh vai trò của điều trị thuốc trong việc phòng ngừa tăng nặng triệu chứng, giảm tác động của tiêm bắp cấp cứu hoặc cố định thể chất và giảm nguy cơ kích động tái phát. Một liên minh điều trị vững chắc giữa bệnh nhân và đội ngũ giúp kiểm soát dài hạn các đợt kích động.

7. CA LÂM SÀNG:

– Bệnh nhân (NB) nam 49 tuổi nhập viện vì đút tay vào ổ điện. – Năm 2019, bệnh nhân nhập Bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn đoán hạ natri máu và tai biến mạch máu não, sau đó nói khó nghe, thấy “ma quỷ”, kích động đập phá ở nhà. Có điều trị tại Bệnh viện Tâm thần TPHCM với chẩn đoán F06, dùng amisulpride, quetiapine, olanzapine. Bệnh nhân không uống thuốc từ tháng 10/2019. – Trong 10 ngày qua, bệnh nhân gây gổ với người nhà và thường xuyên đưa tay vào ổ điện. Có uống thuốc bác sĩ tư không rõ loại. Trong 1 tuần gần đây, bệnh nhân gồng người, nhắm mắt, không tiếp xúc được và được đưa đến Bệnh viện Chợ Rẫy. – Tại bệnh viện này, bệnh nhân thường la hét, lắc giường, gây hấn xung quanh làm phiền nhân viên và đồng bệnh, bí tiểu, không chịu ăn. Chẩn đoán F06, điều trị natri valproate 1g/ngày, diazepam 15mg/ngày và olanzapine 10mg/ngày nhưng tình trạng không ổn định, sau đó bệnh nhân được chuyển qua Bệnh viện Tâm thần TPHCM. – Xét nghiệm MRI cho thấy tổn thương võ não rải rác vùng trán đính hai bên, đầu nhân đuôi, nhân bèo hai bên, nghi ngờ thiếu máu não và thiếu oxy. – Khi chuyển tuyến: bệnh nhân mở mắt tự nhiên, hiểu y lệnh chậm, thở khí trời tự nhiên, sinh hiệu ổn định, có sonde tiểu. Khi nhập viện, bệnh nhân định hướng lực đúng, nói chậm, nói đớ, hiểu câu hỏi nhưng trả lời không đúng, tư duy nghèo nàn, có ảo giác nhìn thấy chuột màu đen và một người màu đen ngồi trên giường. Điều trị: natri valproate 500mg × 1 viên, diazepam 5mg × 2 viên. – Trong 5 ngày đầu: bệnh nhân có mẹ và người giúp chăm sóc. Bệnh nhân hiểu câu hỏi của bác sĩ, nói một số từ nhưng không thành câu, thực hiện y lệnh đơn giản, nhận biết đồ vật, nhìn đồng hồ nhưng trả lời sai thời gian. Thường chống đối không uống thuốc, có lúc đánh người nhà khi không vừa ý, thỉnh thoảng đi dầm nước và ngủ rất ít. – Thuốc điều trị tăng lên: natri valproate 1500mg/ngày, diazepam 10mg/ngày. Bệnh nhân nhiều lần phun thuốc vì nói rằng bác sĩ ở nhà cho thuốc uống làm không nói được nên không chịu uống. Khi cần tiêm, có cố định tạm thời và sau đó bỏ cố định để người nhà hỗ trợ giữ. Một lần xử trí với haloperidol 0.5%/1ml (dùng thuốc tiêm bắp) do kích động chống đối. Sau đó, bệnh nhân bị run tay và nói khó hơn. – Từ ngày thứ 6 trở đi, bệnh nhân ổn định cảm xúc hơn. Có thể hiểu câu hỏi, trả lời từng từ, kèm ra dấu, không ghi nhận ảo giác hay hoang tưởng, thực hiện y lệnh, hành vi yên. Bệnh nhân chia sẻ rằng trước đây bác sĩ ở nhà cho thuốc uống khiến không nói được nên không chịu uống thuốc, hiện tại bệnh nhân đã đồng ý uống thuốc. – Bệnh nhân xuất viện sau 14 ngày điều trị với chẩn đoán rối loạn tâm thần thực tổn. Thuốc khi xuất viện: encorate 1500mg/ngày.

Bàn luận:

Bệnh nhân trên có biểu hiện kích động tại nhà và đã sử dụng thuốc chống loạn thần, tuy nhiên vẫn không giảm kích động, kèm biểu hiện ngoại tháp và bí tiểu; tình trạng kích động có xu hướng gia tăng. Cần cân nhắc tác dụng phụ từ thuốc chống loạn thần. Triệu chứng gồng người, rối loạn ý thức, triệu chứng thần kinh đi kèm cùng hình ảnh tổn thương não nên nghi ngờ rối loạn tâm thần nguyên nhân thực tổn, không loại trừ cơn động kinh. Việc sử dụng diazepam và natri valproate đã giúp cải thiện tình trạng kích động và ý thức. Cố định chỉ được thực hiện khi cần tiêm và rất hạn chế. Người bệnh và gia đình được hướng dẫn cách chăm sóc và theo dõi. Sau xuất viện, bệnh nhân đồng ý uống thuốc và tái khám định kỳ dù trước đó từng từ chối điều trị.

Tổng kết:

Việc sử dụng thuốc chống loạn thần trong điều trị kích động cần thận trọng—một số biểu hiện kích động có thể là tác dụng phụ của thuốc. Cố định thể chất chỉ là biện pháp cuối cùng và nên chấm dứt sớm. Xoa dịu không dùng đến thuốc và điều chỉnh môi trường đóng vai trò quan trọng giúp thiết lập liên minh điều trị. Đội ngũ điều trị gồm nhân viên y tế, bệnh nhân và người nhà cần thảo luận thường xuyên trong quá trình điều trị để đạt hiệu quả tốt nhất.

8. NGUỒN THAM KHẢO:

  • Hướng dẫn NICE 2018 về xử trí kích động ngắn hạn
  • Hội nghị chuyên gia quốc tế lần thứ nhất về kích động: Mô hình xử trí hiện tại và lý tưởng (2018)
  • Tuyên bố chung của Hiệp hội Tâm thần Mỹ về cấp cứu tâm thần (2012)
  • Quy trình xử trí người bệnh tâm thần có kích động tâm thần vận động (2017)
căn đều tất cả nọi dung