NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

  1. NGHIỆN RƯỢU

  2. ĐIỀU TRỊ NGHIỆN RƯỢU – CHỐNG TÁI NGHIỆN

  3. CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN Ở NGƯỜI NGHIỆN RƯỢU

  4.  NGHIỆN RƯỢU

  5. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÒNG CHỐNG TÁI NGHIỆN RƯỢU

 NGHIỆN RƯỢU

 NGHIỆN RƯỢU

I. KHÁI NIỆM:

Buồn cũng uống, vui cũng uống – thành công cũng uống, thất bại cũng uống; đám cưới cũng uống, đám ma cũng uống – sáng uống, trưa uống, chiều uống, tối uống. Người nghèo uống rượu đế, nhâm nhi vài con sò, con ốc, trái cóc, trái xoài, người giàu uống rượu tây trong các nhà hàng sang trọng. Thanh niên uống la hét, người già uống nhâm nhi, ngẫm nghĩ sự đời. Chưa có một chất gây nghiện đặc biệt nào được sử dụng nhiều như rượu ở nước ta.


Rượu là một loại ma túy hợp pháp, sử dụng đặc biệt rất nhiều ở các vùng núi, vùng sâu, vùng xa và đặc biệt là trong các nghi lễ văn hóa, trong ma chay, cưới hỏi, giỗ tết…. Đa số rượu được sản xuất thủ công từ bột gạo, bột nếp đến vỏ cây, bã mía, củ sắn, lá rừng… Hầu như mọi nhà đều biết cách làm rượu. Chính phủ lại không kiểm soát được việc sản xuất rượu vì chưa có chính sách quốc gia phòng chống lạm dụng rượu, người dân chưa thấy hết tác hại của việc lạm dụng rượu và một phần do rào cản văn hóa, phong tục – tập quán, thiếu hiểu biết nên thậm chí nhiều người có trách nhiệm phòng chống ma túy, vạch định chính sách cũng lạm dụng rượu.


Lạm dụng rượu lâu ngày đưa đến chứng nghiện rượu, để lại nhiều tác hại cho cá nhân, gia đình và xã hội:

- Về cơ thể: rượu gây tổn thương hệ thống thần kinh, gây bệnh tim mạch, viêm loét dạ dày, gây suy gan dẫn đến xơ gan và thậm chí dẫn đến ung thư gan và tổn thương nhiều bộ phận khác trong cơ thể.

- Về mặt tâm thần: do phụ thuộc rượu, người nghiện rượu bị tổn thương hệ thống thần kinh não bộ, rối loạn nhận thức, hành vi, nhân cách, mất trí và phát sinh nhiều bệnh tâm thần. Thiếu rượu người nghiện bị hội chứng cai đôi khi rất nặng dẫn đến tình trạng sảng rượu, hôn mê.


Ngoài ra do sử dụng rượu người nghiện rượu bị mất khả năng lao động về trí tuệ cũng như thể chất.


II. NGUYÊN NHÂN NGHIỆN RƯỢU:


1. Nhiều người tin rằng rượu là một chất bổ dưỡng:

Nhất là khi dùng rượu ngâm với các loại thảo dược, bộ phận động vật để tăng cường năng lực, bổ thận, tráng dương. Chính phủ lại chưa có chính sách quốc gia, chưa kiểm soát được nguồn cung cũng như quản lý nhu cầu về rượu. Thậm chí nhiều quảng cáo rượu còn được phổ biến trên nhiều phương tiện truyền thông đại chúng. Nhiều loại rượu được ngâm với các loại lá cây, bộ phận động vật mà chưa xác định được độc tính.


2. Môi trường văn hóa – tâm lý – xã hội:

Nhiều quan niệm phải sử dụng rượu trong việc hiếu hỉ, khen thưởng, thi đua, thậm chí chiêu đãi tại các hội nghị, khánh thành cơ sở… Việc uống rượu trở nên quá bình thường trong tập quán dân gian, lễ hội, trong quan hệ hàng ngày, thậm chí còn có quan điểm uống rượu là củng cố tình bằng hữu. Số người bị stress, thất bại trong cuộc sống hoặc có lắm nỗi buồn cũng uống rượu tiêu sầu. Đa số các buổi họp mặt, liên hoan phải có rượu, uống "không say – không về"…


3. Di truyền và sinh học:

+ Trẻ có cha mẹ nghiện rượu có nguy cơ nghiện rượu cao hơn con những người không nghiện rượu.

+ Tiền sử những gia đình nghiện rượu, con cái họ có nguy cơ nghiện rượu nhiều hơn những gia đình không có người nghiện rượu.


4. Tính chất sinh lý:

Người có tư tưởng hay chống đối xã hội, rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu, trầm cảm, thiếu sự trợ giúp tâm lý – xã hội, thất bại trong cuộc sống, mất việc làm, buồn chán việc riêng, hoàn cảnh công việc, nhân cách cá nhân yếu có nguy cơ bị nghiện rượu.


III. DỊCH TỄ HỌC:


Ở nước ta các bệnh lý tâm thần do nghiện rượu chưa nhiều bằng một số các nước khác, các công trình nghiên cứu về nghiện rượu cũng rất ít. Khoảng hơn 20 năm gần đây do có một số trường hợp loạn thần do nghiện rượu phải vào điều trị tại các cơ sở điều trị tâm thần nên chúng ta mới bắt đầu nghiên cứu. Kết quả theo dõi sau đó cho thấy bệnh lý do nghiện rượu tăng một tỷ lệ đáng quan tâm. Theo PGT- Tiến sĩ Trần Viết Nghị, bệnh lý tâm thần do nghiện rượu, năm 1990 chiếm 0,31% bệnh nhân nằm viện. Năm 1994 tăng lên 6,99% gấp 22 lần. Theo một số tại địa phương tỷ lệ nghiện rượu tăng khoảng 2% mỗi năm trên tổng số bệnh nhân bị tâm thần nhập viện.


Ở Pháp bệnh lý tâm thần do nghiện rượu chiếm 22%; loạn thần do nghiện rượu chiếm 20% (TS Tancuchiev 1988).


Tại Nam Tư số bệnh nhân nằm bệnh viện tâm thần là 23,1% (D. Heroitic 1991).


Ở Mỹ 10% nữ, 20% nam lạm dụng rượu: 3% – 5% nữ, 10% nam chẩn đoán nghiện rượu. Khoảng 200.000 người tử vong hàng năm liên quan trực tiếp đến lạm dụng rượu. (DSM III R).


IV. TÁC DỤNG DƯỢC LÝ CỦA RƯỢU:


Rượu là một loại ma túy thiên nhiên hợp pháp. Rượu tác động vào hệ thần kinh trung ương. Hội chứng cai rượu phụ thuộc vào tâm thần và cả cơ thể.


1. HẤP THU:


Công thức hóa học của rượu là Ethanol là : CH3 – CH2 – OH. Rượu được sử dụng với nồng độ rượu khác nhau, tên gọi khác nhau và có hương vị khác nhau… Sau khi uống, khoảng 10%  – 20% rượu được hấp thu tại dạ dày, phần còn lại hấp thu tại ruột non. Rượu hấp thu nhanh khi bụng đói và hấp thu chậm khi bụng no. Nồng độ rươu hấp thu trong máu cao nhất thông thường từ 40 đến 60 phút sau khi uống. Để bảo vệ chống tăng nồng độ rượu cơ thể có cơ chế tự điều chỉnh.
Khi nồng độ rượu quá cao trong dạ dày, dạ dày sẽ tiết dịch nhày làm giảm sự hấp thu rượu và đóng van môn vị lại gây hiện tượng nôn ói, hạn chế lượng rượu xuống ruột non, ngăn cản bớt sự hấp thu rượu, nên giảm lượng rượu hấp thu vào máu. Thức ăn chất đạm và chất béo làm chậm sự hấp thu rượu, trái lại nước uống làm tăng sự hấp thu rượu. Rượu vào máu và được phân bổ toàn cơ thể. Rượu hòa tan trong nước nên ở tất cả các mô, do đó gây nguy cơ nhiễm độc cao.


2. CHUYỂN HÓA:


Khoảng 90% rượu được hấp thu, chuyển hóa ở gan, 10% bài tiết ở thận qua nước tiểu và và qua hơi thở ở phổi.

Tại gan rượu bị oxy hóa khoảng 15mg/dl/giờ. Ở người uống rượu thường xuyên hiện tượng chuyển hóa nhanh hơn. Rượu được chuyển hóa nhờ enzym là Alcohol Dehydrogenase (ADH) biến đổi rượu thành acetaldehyde là một chất độc hại. Acetaldehyde được Enzym Aldehyde Dehydrogenase xúc tác chuyển đổi thành Acid Acetic. Ở phụ nữ lượng ADH thấp hơn nam giới nên dễ bị nhiễm độc hơn.


V. TÁC HẠI CỦA RƯỢU TRÊN CƠ THỂ:


1. TÁC ĐỘNG CỦA RƯỢU TRÊN HỆ THỐNG NÃO BỘ:


- Khác với nhiều người lầm tưởng, rượu không phải là chất kích thích mà là một chất làm suy giảm cả hai quá trình hưng phấn và ức chế của hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên do rượu làm sự ức chế giảm mạnh trong lúc sự hưng phấn giảm ít hơn nên gây ra quá trình hưng phấn giả tạo. Vì vậy người nghiện rượu cảm thấy giảm lo âu, hăng hái, nói nhiều, hoạt động nhiều nhưng thiếu chính xác, lời nói không được kiềm chế, xuồng xã hay khoe khoang, tự cao tự đại hoặc xúc phạm người khác.
Khi nồng độ rượu trong máu trên 0.3% sẽ bị rối loạn tư duy, tri giác, vận động, khi nồng độ rượu từ 0.4% đến 0,5% cả hai quá trình hưng phấn và ức chế bị suy giảm, người uống rượu có thể dẫn đến hôn mê. Khi nồng độ rượu đến 0,6 đến 0,7% người uống rượu có thể bị tử vong.


- Người uống rượu bị rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu, có tư tưởng chống đối cũng như tư tưởng tự sát, có thể bị liệt mềm mất trí. Gần 40% số người nghiện rượu bị trầm cảm.


2. TÁC ĐỘNG CỦA RƯỢU TRÊN HỆ TIM MẠCH – HÔ HẤP:


  • - Tăng huyết áp, mạch nhanh.

  • - Bệnh cơ tim trên người nghiện nặng.

  • - Thở nhanh, nông, hồi hộp

  • - Chán ăn, phù, dễ dẫn đến hội chứng suy tim.


3. TÁC ĐỘNG CỦA RƯỢU TRÊN HỆ TIÊU HÓA:


  • - Rượu gây kích thích, viêm niêm mạc dạ dày, viêm teo dạ dày, loét dạ dày và xuất huyết dạ dày, viêm loét hành tá tràng.

  • - Hiện tượng trào ngược thực quản do viêm cơ vòng thượng vị. Người nghiện cảm thấy nóng rát sau xương ức, cảm giác nôn, có thể gây ói. Trường hợp nặng có thể thủng bao tử ở vùng co thắt.

  • - Nếu bệnh nhân bị ngộ độc gan gây tăng áp lực tĩnh mạch sẽ bị giãn tĩnh mạch thực quản đôi khi gây vỡ tĩnh mạch thực quản gây chảy máu và có thể dẫn đến tử vong.

  • - Hấp thu kém, tiêu chảy thường gặp ở người nghiện rượu do rối loạn co bóp của dạ dày, bào mòn dịch nhày, rối loạn vận chuyển các vitamine và ion.


4. TÁC ĐỘNG CỦA RƯỢU TRÊN GAN:


Một lượng lớn rượu được chuyển hóa tại gan, do đó gan bị suy yếu, ngộ độc dẫn đến gan dễ bị nhiễm mỡ, có thể gây xơ gan do rượu. Viêm gan do rượu, người nghiện có hiện tượng vàng da, vàng mắt, chán ăn, đau hạ sườn phải và rối loạn tiêu hóa. Người nghiện rượu lâu năm bị xơ gan có dấu hiệu thường gặp là sút cân, mệt mỏi, chán ăn. Trường hợp nặng người nghiện rượu bị vàng da, lách to, cổ chướng, gan to hoặc teo nhỏ, teo tinh hoàn, phù…., chứng vú to. Xét nghiệm cho thấy Albumine máu giảm, Globuline máu tăng, men gan có thể tăng hoặc giảm.


5. TÁC ĐỘNG CỦA RƯỢU TRÊN TUYẾN YÊN:


Gây rối loạn tăng trưởng, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn chuyển hóa iron, nước, muối khoáng.


6. TÁC ĐỘNG CỦA RƯỢU TRÊN TUYẾN TỤY:


Còn có thể viêm tụy mãn, đau bụng và nôn nhiều. Trường hợp tế bào đảo tụy do viêm mãn tính người nghiện có thể bị tiểu đường hoặc tăng đường huyết.


7. CÁC BIỂU HIỆN VỀ DINH DƯỠNG:


  • - Rượu cản trở sự hấp thu, chuyển hóa các chất dinh dưỡng

  • - Người nghiện rượu bị giảm acid folic gây thiếu máu.

  • - Giảm vitamine B1, vitamine B6, các ion, nhất là ion kẽm.

  • - Thiếu các vitamine hòa tan trong mỡ như vitamine A, vitamine D, vitamine H…

  • - Giảm đường máu gây run, co giật, mệt mỏi

  • - Viêm đây thần kinh ngoại vi gây liệt mềm, mất trí.


8. PHỤ NỮ NGHIỆN RƯỢU
Có thể sinh non, trẻ nhẹ cân, dị dạng.


9. TĂNG NGUY CƠ GÂY UNG THƯ
Vòm hầu, họng, thanh quản, thực quản và gan.


VI. NHIỄM ĐỘC RƯỢU:


Nhiễm độc rượu còn được gọi là say rượu, có 2 loại nhiễm độc rượu:

- Nhiễm độc (say rượu) thông thường

- Nhiễm độc (say rượu) bệnh lý


1. SAY RƯỢU THÔNG THƯỜNG:


Say rượu thông thường còn gọi là say rượu cấp ở những người lạm dụng rượu uống quá ngưỡng, dẫn đến những thay đổi hành vi, cảm xúc kèm theo trạng thái rối loạn ý thức.

Tùy theo lượng rượu uống, lượng hấp thu rượu, thời gian uống kéo dài bao lâu, uống lúc no hay đói và khả năng dung nạp của từng cá thể. Tình trạng say rượu có thể được biểu hiện ở 3 mức độ:


1.1 SAY RƯỢU MỨC ĐỘ NHẸ:

- Người say rượu nhẹ có tư duy chậm chạp, kém nhạy bén, thiếu chính xác vận động, giảm khéo léo, giảm nhiều kỹ năng lao động.Tình trạng hưng phấn tùy thuộc vào lượng rượu uống, khí sắc tăng nhẹ, cảm giác hưng phấn quá mức, khoái cảm thô lỗ, nói năng đùa cợt không phù hợp. Người say rượu thường cường điệu hóa vụ việc, ưa khoe khoang về mình, ưa công kích người khác. Ngoài ra người say rượu ưa chấp nhặt, hay gây sự, kiếm chuyện làm tăng khả năng xung đột với người xung quanh.

- Say rượu nhẹ có thể giải tỏa bản năng tình dục dễ dẫn đến hành vi thô bạo với người khác giới.


1.2 SAY RƯỢU TRUNG BÌNH:

- Liên tưởng hỗn độn, không kiềm chế được cảm xúc, dễ tức giận, nổi nóng dù những nguyên do không đáng kể.

- Người say rượu mức trung bình thường mất tế nhị, mất lịch sự có những hành vi thô bạo, nói to, ồn ào, ưa la hét, khó thực hiện các động tác đòi hỏi khéo léo, đi đứng xiêu vẹo.


1.3 SAY RƯỢU NẶNG:

- Thường biểu hiện nôn nhiều, vã mồ hôi, rối loạn thực vật, tăng tiết nước bọt, đái ra quần, ngã vật, nếu lượng rượu uống nhiều có thể dẫn đến hôn mê, mạch nhanh, thở nông, hạ huyết áp có thể dẫn đến tử vong.


*Xử trí:

- Các trường hợp ngộ độc rượu cấp thể nhẹ sau giai đoạn ngủ sâu, tự hồi phục.

- Trong những trường hợp ngộ độc cấp nặng (say rượu nặng) có các biểu hiện như:

  • + Hôn mê

  • + Suy hô hấp nặng

  • + Mạch nhanh, tụt huyết áp, hạ đường huyết.

Phải thực hiện, phác đồ cấp cứu ở các trung tâm cấp cứu gần nhất.

  • + Nếu đến sớm nên rửa dạ dày.

  • + Có suy hô hấp: đặt nội khí quản, thở oxy qua máy.

  • + Nếu hạ đường huyết, tụt huyết áp: truyền glucose 20 – 30%

  • + Nên có toan chuyển hóa truyền Natribicarbonate 1,4%

  • + Nếu bệnh nhân ngộ độc rượu cấp (say rượu nặng) có hiện tượng tăng Creatimin máu, tăng K+ máu dẫn đến  suy thận cấp, phải truyền dịch từ 400ml – 5000 ml ngày, cho lợi tiểu Lasix để duy trì lượng nước tiểu 3000 ml/24 giờ.

  • + Có chế độ theo dõi cấp cứu chăm sóc toàn diện, thích hợp.


2. SAY RƯỢU BỆNH LÝ:


2.1 KHÁI NIỆM:


- Say rượu bệnh lý là một trạng thái ngộ độc rượu cấp rất đặc biệt, hiếm gặp, có thể xảy ra ở những người uống lượng rượu không lớn.

– Theo Corsacop X.X và Xerbski V.P say rượu bệnh lý là tình trạng loạn thần cấp, diễn ra trong một thời gian ngắn, nhất thời với những triệu chứng bệnh lý rối loạn ý thức sâu sắc kiểu mù mờ, kèm theo những trạng thái căng thẳng cảm xúc do hoang tưởng và ảo giác.


 2.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA SAY RƯỢU BỆNH LÝ:


- Rượu chỉ là một tác nhân dẫn đến say rượu bệnh lý trong số nhiều yếu tố khác cần được kể đến như: Sự mệt nhọc, lo âu, sợ sệt, căng thẳng, thiếu ngủ, đói ăn, suy kiệt, nóng quá mức, khác quá mức, bệnh nhiễm trùng.

- Say rượu bệnh lý phát sinh sau uống rượu không phụ thuộc vào số lượng và loại rượu uống.

- Khởi phát có thể nhanh từ vài phút đến một giờ (ít khi xuất hiện muộn sau nhiều giờ).

- Khác với say rượu thông thường, người say rượu bệnh lý bị ngay những rối loạn ý thức trầm trọng, mất định hướng, không duy trì được sự tiếp xúc với người xung quanh.

- Trong say rượu bệnh lý phối hợp vận động vẫn còn tốt, người say rượu bệnh lý vẫn duy trì được thăng bằng, khả năng di chuyển.

- Trạng thái say rượu bệnh lý thường kéo dài khoảng một giờ đôi khi vài giờ kết thúc bằng giấc ngủ sâu.

- Thường phát sinh cảm xúc bất an, lo âu, hoảng sợ, đạt tới mức khủng khiếp; cảm xúc không thoải mái về quá khứ.

- Các nét đặc trưng khác với say rượu đơn thuần, lượng rượu uống vào ít hay rất ít. Thường gặp ở những người có trạng thái phụ thuộc vào rượu rõ rệt. Những người có nhân cách yếu.

- Cơn xảy ra đột ngột, bất ngờ với nhiều rối loạn hành vi, và có rối loạn ý thức (thường lú lẫn).


 3. LẠM DỤNG RƯỢU (ALCOHOL ABUSE)


- Một người uống rượu chưa hẳn đã nghiện, nhưng vẫn có thể làm hại đến sức khỏe của họ.

- Nhận thức được ý nghĩa này, mục đích để nhằm ngăn chặn sớm tác hại của rượu, nâng cao cảnh giác cho mọi người hiểu rằng nhiều khi vì thói quen, tuân thủ tập tục, dễ dàng biện hộ cho những hành vi mang tính chất lễ nghi quên mất rằng mình “lạm dụng rượu” trong giao tiếp, hội hè, ăn nhậu sẽ bị tác hại rất nhiều đến sức khỏe.


 4. NGHIỆN RƯỢU MÃN TÍNH:


- Nghiện rượu mãn tính xảy ra khi dùng rượu dài ngày, dần dần thường xuyên phải tìm rươu, uống rượu. Tuy nhiên không phải mọi trường hợp uống rượu thường xuyên đều có thể coi là nghiện rượu mãn tính.

- Nghiện rượu mãn tính là một bệnh lý mà đối tượng sử dụng rượu bị lệ thuộc vào thể chất và tâm thần. Người nghiện rượu bị các triệu chứng sau:

  • + Hội chứng nghiện.

  • + Hội chứng cai rượu.

  • + Sự thay đổi khả năng dung nạp rượu.

  • + Rối loạn tâm thần.

  • + Biến đổi nhân cách.

NHỮNG YẾU TỐ CẦN THIẾT ĐỂ XÂY DỰNG MỘT TRUNG TÂM CAI NGHIỆN CÓ HIỆU QUẢ

NHỮNG YẾU TỐ CẦN THIẾT ĐỂ XÂY DỰNG MỘT TRUNG TÂM CAI NGHIỆN CÓ HIỆU QUẢ

Phương pháp cai nghiện,  điều kiện môi trường và chất lượng cán bộ điều trị - giáo dục - quản lý là những yếu tố cần thiết giữ vai trò quan trọng cho công tác cai nghiện – phục hồi vô cùng quan trọng. Một trung tâm cai nghiện tốt phải đạt được các yếu tố sau:


       1.NHÂN VIÊN ĐIỀU TRỊ PHẢI LÀ NGƯỜI XỨNG ĐÁNG VÀ MẪU MỰC:


      Đội ngũ điều trị phải làm thế nào để đối tượng tôn trọng. Họ phải là tấm gương sáng cho đối tượng để có thể ảnh hưởng giáo dục nhằm chuyển đổi nhận thức, hành vi, nhân cách của học viên.

Người nghiện ma tuý thường thực hiện nhiều hành vi không tốt, nhưng họ ít thấy và hay biện minh cho bản thân mình, trong khi đó họ lại rất tinh ý và nhạy bén nhận xét những điều không tốt của người khác. Do đó, nếu nhân viên điều trị không gương mẫu khó có thể chuyển đổi đối tượng.

      Đối với đồng nghiệp: nhân viên điều trị phải tuân thủ những quy định, những mối quan hệ thân thiện.

Đối với đối tượng nhân viên điều trị phải thương yêu và đồng cảm nhưng cũng phải xác định một ranh giới không thể vượt qua của người quản lý và đối tượng.

Một điểm rất quan trọng là cán bộ điều trị phải có trình độ, được giáo dục bài bản và tự rèn luyện thường xuyên, phải có hiểu biết cai nghiện phục hồi và chuyên ngành đang công tác (Y tế - Tư vấn – Giáo dục – Quản lý học viên cai nghiện, …)


       2. ĐỘI NGŨ CÁN BỘ CÓ TRÌNH ĐỘ VÀ NHIỆT TÌNH SẴN SÀNG ĐÁP ỨNG ĐƯỢC VÀ KỊP THỜI KHI XẢY RA CÁC TÌNH HUỐNG


      3. CƠ SỞ VẬT CHẤT PHẢI ĐẦY ĐỦ ĐỂ ĐÁP ỨNG CHO YÊU CẦU CAI NGHIỆN PHỤC HỒI. ĐẢM BẢO ĐỦ CÁC ĐIỀU KIỆN: QUẢN LÝ - Y TẾ - GIÁO DỤC – HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU – HUẤN NGHIỆP TRỊ LIỆU – LAO ĐỘNG TRỊ LIỆU – VUI CHƠI GIẢI TRÍ


        4. MÔI TRƯỜNG ĐIỀU TRỊ PHẢI ĐẢM BẢO KHÔNG CÓ MA TUÝ HOẶC CÁC CHẤT GÂY NGHIỆN KHÁC:


Một môi trường trị liệu để lọt ma tuý vào sẽ gây lây lan bệnh tật, tinh thần học viên không bình ổn, thiếu quyết tâm cai nghiện, dễ bức xúc phá vỡ chương trình điều trị. Luôn chờ mong ma túy nhất là khi tiếp nhận học viên mới ha chờ những cơ hội tiếp cận ma túy (gia đình, CBNV biến chất, kẻ xấu).

Do đó, đây là yếu tố tiên quyết vì nếu không giải quyết được vấn đề này sẽ phá huỷ toàn bộ kế hoạch, hệ thống hoạt động của Trung Tâm.


       5.MÔI TRƯỜNG ĐIỀU TRỊ PHẢI LÀ MỘT NƠI AN TOÀN KHÔNG CÓ TÌNH TRẠNG BẠO LỰC:


Mọi hoạt động diễn ra một lối sống không có ma tuý, không có cảnh ức chế nhau, nơi mà hành vi của một người luôn được các người khác xem xét, góp ý mà không hề do một áp lực nào, một ý đồ xấu nào và được giáo dục liên tục về một nếp sống nề nếp chuẩn mực.


       6. MÔI TRƯỜNG ĐIỀU TRỊ PHẢI CÓ NHỮNG CHUẨN MỰC VỀ HÀNH VI VÀ NHÂN CÁCH NHƯ MỘT XÃ HỘI GƯƠNG MẪU nhằm những tiêu chuẩn sau đây:

    • Trách nhiệm quan tâm đến người khác.
    • Trung thực, không dối trá.
    • Thương yêu, cởi mở, chân thành.
    • Đoàn kết.
    • Kỷ luật.
    • Nhận biết được bổn phận, trách nhiệm.

         7. MÔI TRƯỜNG ĐIỀU TRỊ PHẢI LÀ NƠI ĐỂ CÁC ĐỐI TƯỢNG CÓ THỂ GIÚP ĐỠ ĐIỀU CHỈNH SAI LẦM CHO NHAU.


        8. MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU KHÔNG THỂ CÓ TÌNH TRẠNG BẠO LỰC: Mà phải giáo dục liên tục về một nếp sống nề nếp chuẩn mực


          9. MÔI TRƯỜNG ĐIỀU TRỊ CẦN CÓ MỘT THOẢ THUẬN ĐIỀU TRỊ NÓI LÊN QUAN HỆ GIỮA NHÂN VIÊN ĐIỀU TRỊ VÀ NGƯỜI CAI NGHIỆN:


Thỏa thuận phải nêu rõ những mục tiêu điều trị mà hai phía đều quan tâm. Nội dung thoả thuận điều trị phải bao gồm những nội dung giúp đỡ người nghiện có kế hoạch cho đời sống hàng ngày nhằm tiến đến một sự phục hồi nhân cách, một cuộc sống hữu ích cho xã hội và thu thập những kỹ năng để vượt qua thử thách tái nghiện.


           10. NHỮNG NGUYÊN TẮC QUẢN LÝ PHẢI ĐƯỢC THỰC HIỆN MỘT CÁCH NGHIÊM TÚC:


Môi trường cộng đồng trị liệu là một môi trường học tập tích cực. Vai trò của những người có trách nhiệm, uy tín trợ giúp một cách hữu hiệu cho việc học tập của các thành viên.

Họ nhận thức được mối quan hệ chặt chẽ giữa lời nói và việc làm của những người có vị trí trách nhiệm đối với các thành viên trong cộng đồng. Phải biết rằng các thành viên trong cộng đồng luôn theo dõi việc các cán bộ điều trị có tuân thủ các quy tắc và giá trị của cộng đồng hay không, cũng như theo dõi mối quan hệ qua lại giữa các thành viên trong cộng đồng, không được để các vấn đề mâu thuẫn nảy sinh trong cộng đồng . Bất kỳ mâu thuẫn nào xảy ra giữa lời nói và hành vi sẽ bộc lộ điểm yếu của hệ thống điều trị và có thể sẽ được người nghiện lợi dụng để có những biểu hiện, hành vi không đúng.



Để thực hiện tốt vai trò của mình, người cán bộ điều trị phải nắm rõ các quy tắc của cộng đồng. Những người quản lý thành công nhất là, những người luôn được đối tượng xem là tấm gương để họ học tập là những minh họa cụ thể trong giáo dục người nghiện. Những người quản lý không chỉ đảm bảo sự tồn tại, duy trì hoạt động của “ môi trường trị liệu cộng đồng” mà còn phải biến nó thành một môi trường học tập thật sự cho người nghiện ma túy.


        Người đã cai nghiện thành công là hiện thân của niềm hy vọng của người cai nghiện, đã và đang đấu tranh để vượt qua chính bản thân mình. Họ là bằng chứng sống của việc chiến thắng sự cám dỗ của ma tuý, mà chủ yếu họ là người rất thông hiểu suy nghĩ và cảm xúc của người nghiện. Khả năng của họ trong việc bày tỏ bản lĩnh của mình đối với những người nghiện khác là không gì sánh nổi.

Họ đoán trước được hành vi của người nghiện trong từng hoàn cảnh cụ thể. Điều này biến họ thành những người hướng dẫn rất có hiệu quả trong môi trường trị liệu cộng đồng – một môi trường điều trị mà việc thành công hay thất bại có liên quan chặt chẽ với việc thông hiểu những suy nghĩ , thậm chí cả những mánh lới của đối tượng. Tuy nhiên việc sử dụng người cai nghiện thành công vào công tác quản lý của Trung tâm là vấn đề phức tạp như việc dùng dao hai lưỡi có thể tốt nhưng cũng có thể rất nguy hiểm nếu họ có ý đồ xấu thiếu trình độ hoặc tái nghiện lại. Do đó, để xử lý tình huống, người cán bộ quản lý phải có khả năng đoán trước sự việc xảy ra và những nguyên nhân gây ra sự việc đó.


            11. NHÂN SỰ VÀ CƠ SỞ VẬT CHẤT PHẢI SẴN SÀNG VÀ ĐẦY ĐỦ VÌ SỰ PHỤC HỒI CỦA NHỮNG NGƯỜI NGHIỆN CÓ THỂ PHẢI MẤT THỜI GIAN DÀI VÀ YÊU CẦU VIỆC THAM GIA ĐIỀU TRỊ MÔT CÁCH THƯỜNG XUYÊN:


Người nghiện ma tuý thường ở tình trạng tái phát kinh niên và đói ma túy trường diễn. Cũng tương tự như đối với những loại bệnh kinh niên khác, việc tái sử dụng ma tuý có thể xảy ra trong hoặc sau một quá trình cai nghiện thành công. Khi một đối tượng trở lại sử dụng ma tuý không có nghĩa rằng anh ta đã không học được gì từ chương trình điều trị mà thực ra là anh ta đã thất bại trong việc học đủ để giúp anh ta hoàn toàn tránh khỏi việc sử dụng ma tuý.

Quá trình cai nghiện phải kéo dài và gồm nhiều giai đoạn điều trị khác nhau để đạt được mục tiêu dài hạn là từ bỏ ma tuý và phục hồi đầy đủ các chức năng. Chính những người cai nghiện thành công nếu họ tham gia hỗ trợ các chương trình cai nghiện và quản lý sau cai thường giúp cho những đối tượng khác duy trì việc từ bỏ ma tuý.


           12. CAM KẾT CỦA GIA ĐÌNH NGƯỜI NGHIỆN NÊN ĐƯỢC XEM LÀ MỘT PHẦN CỦA QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ – PHỤC HỒI:


Hầu hết những đối tượng, đặc biệt là những người vị thành niên đều trở về gia đình sau khi họ rời khỏi Trung tâm cai nghiện. Gia đình thường là chổ dựa vững chắc giúp cho con cái họ yên tâm cai nghiện. Khi các gia đình không được cung cấp thông tin đầy đủ về vấn đề cai nghiện ma tuý và mục tiêu của chương trình điều trị - phục hồi thì họ sẽ dễ bị thuyết phục bởi những lý do của đối tượng đưa ra nhằm mục đích sớm rời bỏ chương trình điều trị.
Chính vì vậy các gia đình nên được hướng dẫn về nội quy và nguyên tắc của cơ sở điều trị, được giáo dục về triết lý và phương pháp cơ bản của cai nghiện. Cán bộ điều trị có thể giúp đỡ tư vấn cho gia đình đối tượng để giải quyết một số khó khăn tồn tại không để nó ảnh hưởng đến việc điều trị của đối tượng.

 

MỘT MÔ HÌNH CAI NGHIỆN MA TÚY CÓ HIỆU QUẢ: MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU – CỘNG ĐỒNG TRỊ LIỆU

MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU – CỘNG ĐỒNG TRỊ LIỆU

Nghiện ma túy do nhiều nguyên nhân khác nhau: Tâm – sinh lý người nghiện, hoàn cảnh cá nhân ảnh hưởng do gia đình và tác động của xã hội. Việc sử dụng lệ thuộc, rồi làm dụng ma túy dẫn đến tình trạng nghiện là triệu chứng cuối cùng của một quá trình dài đầy rối loạn trong một bối cảnh đa phương diện, do đó, việc điều trị phục hồi người nghiện ma túy phải là một phương pháp điều trị toàn diện bao gồm nhiều lãnh vực Y tế - Giáo dục - Tâm lý – Xã hội, … Sau khi cai, nếu những nhân tố tác động thúc đẩy đối tượng tìm đến ma túy vẫn chưa được giải quyết, hầu hết những người nghiện sẽ tái nghiện.


Từ những cơ sở trên cần phải có một chiến lược điều trị dài hạn nhằm gọt dũa hành vi nhân cách, điều chỉnh nhận thức – quan điểm sống tạo những thói quen tốt cho đối tượng trong một môi trường cộng đồng trị liệu dài hạn thông qua các hoạt động Tư vấn – Giáo dục – Lao động trị liệu – Huấn nghiệp trị liệu – Hoạt động trị liệu, …



     A. ĐỊNH NGHĨA:


         I. MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU:


Môi trường trị liệu là sử dụng một cách khoa học môi trường nhằm mục đích trị liệu, tạo nên những thay đổi trong nhân cách của bệnh nhân. Danh từ môi trường trị liệu lần đầu tiên được sử dụng bởi nhà tâm thần học BETTLEHEIM và SYLVERTER vào cuối những năm 1930 đầu những năm 1940 để miêu tả một môi trường kế hoạch khoa học nhằm mục đích thay đổi nhân cách của bệnh nhân.


Khi một bênh nhân bị căng thẳng, bức xúc, mất ngủ - người thầy thuốc khuyên bệnh nhân hãy nghỉ ngơi ở những nơi yên tĩnh. Bạn có thể lên cao nguyên hoặc về vùng biển một thời gian. Nơi yên tĩnh, cao nguyên, biển chính là thuốc để điều trị các chứng căng thẳng, bức xúc, mất ngủ của bạn. Sử dụng môi trường để điều trị bệnh được gọi là môi trường trị liệu.


Những khái niệm về môi trường trị liệu: Những cuộc nghiên cứu đã thực hiện đầu tiên về môi trường trị liệu hầu hết sử dụng những lý thuyết về tâm thần hay về tâm lý bệnh nhân để xác định loại môi trường nào là có tính cách trị liệu tốt nhất. Những nổ lực được thực hiện để tìm kiếm một môi trường tương tác giữa các cá nhân, được chi tiết hoá kỷ lưỡng, đặt nền tảng trên những nhu cầu tâm năng của một bệnh nhân đã được chẩn đoán kỹ càng. Mục đích của phương pháp này là cố gắng tìm ra những cách thức điều trị dựa vào thái độ và nhận thức của nhân viên cũng như của bệnh nhân.


+ Năm 1944 STANTON và SCHWARTZ cho rằng môi trường có thể là cách điều trị chủ yếu, cũng như có vai trò ảnh hưởng nâng đỡ hay bổ túc cho các hình thức điều trị khác. Môi trường có vai trò ảnh hưởng đến an sinh, hạnh phúc chung của cộng đồng.


+ Một tác giả khác là CUWDELL đã miêu tả tác động của các giá trị văn hoá, những chuẩn mực và phong tục của môi trường có thể ảnh hưởng trên sự săn sóc bệnh nhân.


+ Năm 1958 các tác giả FREEMAN, CAMERON đã cho rằng có mối liên hệ giữa tâm lý cá nhân và những đặc điểm của môi trường .


+ Mặc dầu đã thu nhập được nhiều kết quả trên đây, nhưng cho đến năm 1962 qua công  trình nghiên cứu của CUMMING đã đặt lại vấn đề trong việc đánh giá tác động của môi trường, vì môi trường có thể mang lại những thay đổi đặc thù trong hành vi của bệnh nhân. Các môi trường trị liệu có thể khác nhau tùy theo cách tổ chức, nhưng căn bản đều có những điểm chung trong các phương pháp trị liệu đối với các bệnh nhân điều trị nội trú. Môi trường trị liệu nhận định rằng:

    • Bệnh nhân có những sức mạnh và một phần nhân cách không bị xung đột. Những sức mạnh này được vận dụng để phát huy tối ưu bằng cách thiết lập một môi trường nội trú khoa học.
    • Bệnh nhân có những khả năng to lớn trong việc tự điều chỉnh chính mình, trên những bệnh nhân khác và mức độ nào đó có ảnh hưởng trên cơ cấu tổ chức của bệnh viện.
    • Tất cả các nhân viên của trung tâm có một khả năng rất lớn để tác động đến việc trị liệu cho người bệnh.

          II. CỘNG ĐỒNG TRỊ LIỆU:


Theo Crack, khác với môi trường trị liệu, cộng đồng trị liệu là một loại môi trường trị liệu đặc biệt trong đó toàn cơ cấu xã hội của đơn vị điều trị đều tham gia tiến trình giúp đỡ bệnh nhân.


Theo Jones, môi trường cộng đồng trị liệu được phân biệt với các chương trình trị liệu khác là do chương trình này huy động toàn bộ những nguồn nhân lực là bệnh nhân - thân nhân bệnh nhân và toàn bộ tập thể bệnh nhân và nhân viên đều tập trung vào mục đích điều trị. Như vậy, bệnh nhân cũng có một vị trí trong  chương trình điều trị này qua thay đổi tư thế của mình. Trong chương trình cộng đồng trị liệu, nhân viên  phải khuyến khích bệnh nhân tích cực tham gia trong kế hoạch săn sóc cho chính mình. Đây là một phương pháp rất khác với vai trò thụ động chữa trị trong bệnh viện cổ điển, quy ước trong đó chỉ có vai trò bác sĩ và bệnh nhân.
Jones cho rằng điểm đặc biệt của chương trình này là được đặt trên sự giao lưu, giao tiếp tự do trong trung tâm với các nhân viên và giữa các bệnh nhân với nhau. Mục đích của sự giao lưu tự do này là tìm ra được hành vi nào, ‎ý kiến nào, nhận xét nào, những vai trò nào  thích hợp để thay đổi nhận thức, thái độ,  lòng tin của bệnh nhân và những vấn đề nào không thích hợp cho điều trị (anti therapeutic).


Như vậy, cộng đồng trị liệu có tính chất dân chủ, tự do bàn bạc, thảo luận khác với phương pháp thường dùng là đặt vai trò trị liệu đặc biệt của người bác sĩ lên trên và cách điều trị phục hồi tuân thủ những quy định thứ lớp bắt buộc.


Trong mô hình cộng đồng trị liệu, môi trường thiết yếu là môi trường linh hoạt, những người tham gia không có vai trò chuyên biệt rõ ràng. Những hoạt động của bệnh nhân được cá thể hóa rất cao và sự tham gia của bệnh nhân là hoàn toàn tự nguyện. Một điều ngoại lệ đặc biệt là MỖI NGÀY PHẢI CÓ MỘT BUỔI HỌP CỘNG ĐỒNG: tất cả nhân viên và những bệnh nhân được khuyến khích phải hội họp, trách nhiệm tập thể được nhấn mạnh, những người tham dự được rút tỉa kinh nghiệm,


Vai trò chính của nhân viên là giúp đỡ bệnh nhân đạt được những thấu hiểu mới, những sáng kiến, hành vi mới. Jones tin rằng một đơn vị điều trị lý tưởng cần phải được tự do điều hành trong cách nào tốt nhất, với hướng tiếp cận riêng của mình. Tuy nhiên, Jones cũng đưa ra những yếu tố mang tính đặc trưng của cộng đồng trị liệu: đó là hội họp cộng đồng hàng ngày như là một phương thức để thảo luận đời sống hàng ngày của Trung Tâm nhằm đóng góp, giải quyết các thắc mắc, các yêu cầu của các bệnh nhân.


Một yếu tố nữa của cộng đồng trị liệu là quản lý bệnh nhân. Mục đích của sự quản lý bệnh nhân là để bàn bạc, thảo luận một cách chi tiết, cụ thể về trách nhiệm và quyền lợi của từng bệnh nhân như: luân phiên dọn dẹp và làm vệ sinh các phòng. Tất cả mọi quyết định cuối cùng phải được thống nhất lại trong các phiên họp cộng đồng. Jones cho rằng sinh hoạt nhóm nhằm ôn lại, kiểm điểm lại là cần thiết cho sự uốn nắn, giáo dục tại chỗ (on-the ward training) đối với bệnh nhân. Trong buổi họp, các thành viên Trung Tâm phải xem xét những đáp ứng riêng,  mong đợi riêng, thành kiến riêng của mọi người.
Một đặc trưng quan trọng khác của môi trường cộng đồng trị liệu là những cơ hội học cách sống trong môi trường cộng đồng trị liệu. Như vậy, môi trường cộng đồng trị liệu là môi trường học sống cho những bệnh nhân học cách đáp ứng nhu cầu đời sống hàng ngày. Theo Jones - phản hồi lại, là một trong những khái niệm căn bản, quan trọng nhất của cộng đồng trị liệu nhằm đạt được sự tiến bộ cho toàn thể cộng đồng, không có điều gì được coi là thuần túy bí mật trong môi trường cộng đồng trị liệu.
Những nhân viên của Trung tâm phải nhạy cảm trong vai trò của mình- phải biết phản hồi lại những thông tin trong cộng đồng lên cấp trên. Mặc dù ngày nay những khái niệm sơ khởi của Jones về cộng đồng trị liệu đã được nhìn nhận nhưng thực hiện dưới nhiều hình thức, phương pháp khác nhau nhưng những nét cơ bản vẫn không thay đổi.


Nguyên tắc đầu tiên của cộng đồng trị liệu là trong môi tường trị liệu có sự liên quan lẫn nhau trong sự săn sóc nội trú. Không có ai nghi ngờ rằng ảnh hưởng của môi trường ảnh hưởng đến hành vi và cảm xúc. Năng động nhóm luôn luôn tác động nhằm tập trung về trách nhiệm – phục hồi – khuyến khích sự phát triển. Sự điều hành toàn diện là rất hiệu năng.


Những nhà điều trị đã sớm nhận được sức mạnh của động lực nhóm (dynamic group) trong việc điều chỉnh hành vi và củng cố các quy tắc của cộng đồng. Ngày nay, trong môi trường điều trị cộng đồng, sức mạnh ấy không còn nằm ở cá nhân hay một nhóm nhỏ nữa mà nó là sức mạnh của một cộng đồng.


        III. KẾT LUẬN:


Môi trường cộng đồng trị liệu không giống như môi trường cộng đồng mà chúng ta đang sống. Có một số những đặc tính khiến cho cộng đồng này trở nên độc đáo và không giống bất kỳ loại cộng đồng nào: đó chính là sự tổng hợp của các yếu tố: cơ cấu tổ chức, yếu tố con người, những quy định điều chỉnh mối quan hệ tương giao giữa các thành viên của cộng đồng và hệ thống chia sẻ thông tin đã tạo nên cộng đồng. Nó phải là: “Môi trường học tập”. Môi trường này chủ yếu đề cập đến mối quan hệ giữa các thành viên và không khí học tập.
Kết quả môi trường cộng đồng trị liệu là tạo ra một số những ảnh hưởng nhất định đến trạng thái tâm tư tình cảm, nhận thức về đạo đức và xã hội của người nghiện. Môi trường cộng đồng trị liệu tạo ra trật tự và một lối sống có mục đích trong các thành viên của nó. Chính bởi vì môi trường trị liệu cộng đồng thường có được cơ sở vật chất  cũng như cách tổ chức tốt nên nó là môi trường trị liệu tốt đối với các đối tượng tham gia chương trình. Tóm lại:


Môi trường cộng đồng trị liệu nhằm mục đích:

  • Bạn có thể thay đổi và bộc lộ bản thân mình.
  • Động lực của nhóm sẽ giúp đỡ cho sự thay đổi đó.
  • Tất cả các thành viên của cộng đồng cần phải có trách nhiệm.
  • Tự đặt mình vào hoàn cảnh người khác để đánh giá cảm xúc.
  • Phương pháp thực hiện bao gồm:
    • Quản lý giám sát hành vi.
    • Chuyển biến tâm tư – tình cảm.
    • Điều trị cắt cơn – bệnh cơ hội – bệnh tâm thần.
    • Sử dụng các phương pháp điều trị không dùng thuốc nhằm phục hồi nhận thức – hành vi nhân cách – tinh thần trách nhiệm – điều chỉnh những rối loạn tâm - sinh lý cho người nghiện ma túy.

     B. NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN ĐỂ XÂY DỰNG MỘT MÔI TRƯỜNG CỘNG ĐỒNG TRỊ LIỆU CÓ HIỆU QUẢ:

    Vì tính chất đa dạng của bệnh nghiện ma tuý nên nếu sử dụng một vài biện pháp cai nghiện thì không đảm bảo thoả mãn hết được mọi nhu cầu cho người nghiện mà phải sử dụng sức mạnh tổng hợp của nhiều yếu tố, nhiều biện pháp điều trị. Tuy nhiên vẫn có một số nguyên tắc cơ bản như sau :


              I. XÂY DỰNG NHỮNG GIÁ TRỊ CỦA CỘNG ĐỒNG:

      • Tôn trọng lẫn nhau.
      • Có trách nhiệm với gia đình, cộng đồng. Lòng biết ơn.
      • Tự tin vào giá trị bản thân.
      • Biết thương yêu và quan tâm đến người khác.
      • Phối hợp trong công việc.
      • Trung thực – trách nhiệm – khiêm tốn – cởi mở.
      • Năng động sáng tạo – khả năng nhận thức tốt.
      • Tích cực lao động.

             II. XÂY DỰNG MỘT MÔI TRUỜNG ĐIỀU TRỊ AN TOÀN VÀ LÀNH MẠNH:

    • Không ma tuý.
    • Không có hành vi bạo lực hay đe dọa bạo lực.
    • Không có hành vi tình dục.
    • Không trộm cắp.
    • Luôn luôn nhắc nhở và kiểm tra thực hiện các nguyên tắc cộng đồng đề ra.
    • Đặt ra những quy định mới nếu thấy cần thiết.

                   1. NGUYÊN TẮC TỔ CHỨC:

      • Việc tuân thủ lịch sinh hoạt 24h/ ngày được giám sát chặt chẽ.
      • Phân công công việc rõ ràng cho từng thành viên.
      • Có sự chỉ đạo thông suốt từ trên xuống dưới và sự phản ánh kịp thời từ dưới lên.
      • Đảm bảo tuân thủ những quy tắc, quy định. Mọi hành vi được giám sát chặt chẽ và thường xuyên.
      • Xây dựng được những tiêu chí trong cộng đồng nhằm khuyến khích việc tích cực điều chỉnh hành vi.
      • Phương pháp điều trị phải dựa trên nguyên tắc nhằm đáp ứng những nhu cầu khác nhau của người nghiện.

                    2.NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:

        • Phương pháp điều trị không bao giờ được làm tổn thương đến nhân phẩm đối tượng và phải được xây dựng trên những hiểu biết sâu sắc về ma túy và người nghiện.
        • Phải áp dụng biện pháp điều trị toàn diện bao gồm nâng cao sức khoẻ nhằm điều chỉnh, phục hồi nhận thức - hành vi- nhân cách, giải quyết những vấn đề tâm lý, giáo dục, huấn nghiệp trị liệu, lao động trị liệu.
        • Đối tượng có lòng tin vào cán bộ điều trị.
        • Đối tượng cảm nhận được sự chăm sóc và giúp đỡ chân thành của cán bộ điều trị.
        • Đối tượng cảm nhận được sự chăm sóc của cả cộng đồng đối với quá trình tiến bộ của đối tượng.
        • Đối tượng luôn luôn cảm thấy an toàn cả về thể chất lẫn về tinh thần.
        • Phải tạo được môi trường điều trị – phục hồi an toàn.
        • Môi trường điều trị phải tạo ra được sự trung thực và tính cởi mở trong nguyên tắc cộng đồng đề ra.

                     3. NHỮNG BIỆN PHÁP THÚC ĐẨY NHANH SỰ CHUYỂN BIẾN VỀ NHẬN THỨC – HÀNH VI – NHÂN CÁCH ĐỐI TƯỢNG:

      • Phải có những nguyên tắc giải quyết mọi hành vi vi phạm có liên quan đến những quy định của cộng đồng mà không cần sử dụng đến vũ lực.
      • Phải có những hoạt động nhằm giúp đỡ về tâm tư tình cảm, khuyến khích việc bày tỏ suy nghĩ, cảm nhận đối tượng một cách trung thực (ví dụ như tư vấn cá nhân, tư vấn nhóm hay các hình thức điều trị nhóm khác…).
      • Tổ chức những buổi nói chuyện cho đối tượng để họ có thể giải bày tâm sự về quá khứ của mình một cách cởi mở, trung thực mà không lo ngại có sự chế diễu hay phản đối từ phía đối tượng khác.
      • Giúp đối tượng cũng cố lòng tin vào bản thân và những người xung quanh qua biện pháp giáo dục tâm lý - xã hội cho dối tượng.

                      4. XÂY DỰNG BIỆN PHÁP QUẢN LÝ HỮU HIỆU:

      • Sử dụng hệ thống quản lý trách nhiệm.
      • Đối tượng được nhóm, tổ chức phân công việc.
      • Sử dụng nhóm đồng đẳng quản lý lẫn nhau.
      • Sử dụng sổ nhật ký, sổ báo cáo, giao ban hay lịch phân công lao động để quản lý.
      • Giám sát nghiêm ngặt tuân thủ các loại quy định, nguyên tắc của cộng đồng.

                     5. XÂY DỰNG HỆ THỐNG ĐÁNH GIÁ TIẾN ĐỘ ĐIỀU TRỊ CỦA ĐỐI TƯỢNG:

      • Kế hoạch điều trị:
      • Xác định những vấn đề mấu chốt phải giải quyết trong quá trình điều trị.
      • Xây dựng một kế hoạch điều trị nhằm đạt được mục tiêu yêu cầu đề ra.
      • Kế hoạch này phải có những mục tiêu cụ thể cho từng giai đoạn điều trị.
      • Xác định những hoạt động diều trị cụ thể và chỉ định người chịu trách nhiệm giúp đỡ đối tượng đạt được mục tiêu yêu cầu điều trị đề ra.
      • Xây dựng tiêu chuẩn đánh giá sự tiến bộ.
      • Theo dõi tiến độ điều trị của đối tượng theo kế hoạch đã đề ra: Tổ chức họp kiểm điểm rút kinh nghiệm cho từng trường hơp đối tượng.
      • Sử dụng hồ sơ quản lý đối tượng,  phân công người quản lý theo dõi.
      • Nhận xét của nhân viên tư vấn về sự tiến bộ của đối tượng.
      • Biên bản của những buổi tư vấn cá nhân, nhóm, gia đình.
      • Báo cáo tiến độ điều trị thường kỳ hàng tháng.

                     6. XÂY DỰNG HỆ THỐNG KHEN THƯỞNG:

      • Dựa trên các tiêu chuẩn đề ra để khen thưởng các học viên tích cực.
      • Sử dụng một số ưu đãi làm phần thưởng như : viết thư, tặng quà lưu niệm, biểu dương trước tập thể…
      • Đi dã ngoại bên ngoài cơ sở điều trị.
      • Cho về thăm gia đình.

    Việc khen thưởng này tùy thuộc vào từng hoàn cảnh trung tâm - trường - trại - địa phương.


           III. CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT ĐỂ XÂY DỰNG MỘT MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU CỘNG ĐỒNG CÓ KẾT QUẢ:


                    1. NHÂN VIÊN ĐIỀU TRỊ PHẢI LÀ NGƯỜI XỨNG ĐÁNG VÀ MẪU MỰC: Đôi ngũ điều trị phải làm thế nào để đối tượng tôn trọng. Họ phải là tấm gương sáng cho đối tượng để có thể ảnh hưởng giáo dục nhằm chuyển đổi nhận thức, hành vi, nhân cách của học viên.

    Người nghiện ma tuý thường thực hiện nhiều hành vi không tốt, nhưng họ ít thấy và hay biện minh cho bản thân mình, trong khi đó họ lại rất tinh ý và nhạy bén nhận xét những điều không tốt của người khác. Do đó, nếu nhân viên điều trị không gương mẫu khó có thể chuyển đổi đối tượng.

    Đối với đồng nghiệp nhân viên điều trị phải tuân thủ những quy định, những mối quan hệ thân thiện.

    Đối với đối tượng nhân viên điều trị phải thương yêu và đồng cảm nhưng cũng phải xác định một ranh giới không thể vượt qua của người quản lý và đối tượng.


                     2. MÔI TRƯỜNG ĐIỀU TRỊ PHẢI ĐẢM BẢO KHÔNG CÓ MA TUÝ HOẶC CÁC CHẤT GÂY NGHIỆN KHÁC:

    Một môi trường trị liệu để lọt ma tuý vào sẽ gây lây lan bệnh tật, tinh thần học viên không bình ổn, thiếu quyết tâm cai nghiện, dễ bức xúc phá vỡ chương trình điều trị.

              Đây là yếu tố tiên quyết vì nếu không giải quyết được vấn đề này sẽ phá huỷ toàn bộ kế hoạch, hệ thống hoạt động của Trung Tâm.


                      3. MÔI TRƯỜNG ĐIỀU TRỊ PHẢI LÀ MỘT NƠI AN TOÀN KHÔNG CÓ TÌNH TRẠNG BẠO LỰC: mọi hoạt động diễn ra một lối sống không có ma tuý, không có cảnh ức chế nhau, nơi mà hành vi của một người luôn được các người khác xem xét, góp ý mà không hề do một áp lực nào, một ý đồ xấu nào và được giáo dục liên tục về một nếp sống nề nếp chuẩn mực.


                       4. MÔI TRƯỜNG ĐIỀU TRỊ PHẢI LÀ NƠI ĐỂ CÁC ĐỐI TƯỢNG CÓ THỂ GIÚP ĐỠ ĐIỀU CHỈNH SAI LẦM CHO NHAU .


                       5. MÔI TRƯỜNG ĐIỀU TRỊ PHẢI CÓ NHỮNG CHUẨN MỰC VỀ HÀNH VI VÀ NHÂN CÁCH NHƯ MỘT XÃ HỘI GƯƠNG MẪU nhằm những tiêu chuẩn sau đây:

    • Trách nhiệm quan tâm đến người khác.
    • Trung thực, không dối trá.
    • Thương yêu, cởi mở, chân thành.
    • Đoàn kết.
    • Kỷ luật.
    • Nhận biết được bổn phận, trách nhiệm.

                       6. MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU PHẢI DỰ KIẾN MỌI BIỆN PHÁP KHI CÓ TÌNH HUỐNG XẤU: Phải can thiệp ngay kịp thời khi xảy ra những vi phạm nghiêm trọng về những quy tắc xã hội và chuẩn mực hành vi.


                       7. CÁC ĐIỀU KIỆN QUẢN LÝ - Y TẾ - GIÁO DỤC - TRỊ LIỆU - CÁC BIỆN PHÁP TRỊ LIỆU KHÁC VÀ ĐỘI NGŨ CÁN BỘ CÓ TRÌNH ĐỘ VÀ NHIỆT TÌNH ĐỂ SẴN SÀNG ĐÁP ỨNG ĐƯỢC VÀ KỊP THỜI.


                       8. MÔI TRƯỜNG ĐIỀU TRỊ CẦN CÓ MỘT THOẢ THUẬN ĐIỀU TRỊ NÓI LÊN QUAN HỆ GIỮA NHÂN VIÊN ĐIỀU TRỊ VÀ NGƯỜI NGHIỆN: Thỏa thuận phải nêu rõ những mục tiêu điều trị mà hai phía đều quan tâm. Nội dung thoả thuận điều trị phải bao gồm những nội dung giúp đỡ người nghiện có kế hoạch cho đời sống hàng ngày nhằm tiến đến một sự phục hồi nhân cách, một cuộc sống hữu ích cho xã hội và thu thập những kỹ năng để vượt qua thử thách tái nghiện.


           IV. NHỮNG NGUYÊN TẮC QUẢN LÝ MỘT MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU CỘNG ĐỒNG CÓ KẾT QUẢ:

      • Môi trường cộng đồng trị liệu là một môi trường học tập tích cực. Vai trò của những người có trách nhiệm, uy tín trợ giúp một cách hữu hiệu cho việc học tập của các thành viên.

      • Họ nhận thức được mối quan hệ chặt chẽ giữa lời nói và việc làm của những người có vị trí trách nhiệm đối với các thành viên trong cộng đồng. Phải biết rằng các thành viên trong cộng đồng luôn theo dõi việc các cán bộ điều trị có tuân thủ các quy tắc và giá trị của cộng đồng hay không, cũng như theo dõi mối quan hệ qua lại giữa các thành viên trong cộng đồng, không được để các vấn đề mâu thuẫn nảy sinh trong cộng đồng . Bất kỳ mâu thuẫn nào xảy ra giữa lời nói và hành vi sẽ bộc lộ điểm yếu của hệ thống điều trị và có thể sẽ được người nghiện lợi dụng để có những biểu hiện, hành vi không đúng.

      • Để thực hiện tốt vai trò của mình, người cán bộ điều trị phải nắm rõ các quy tắc của cộng đồng. Những người quản lý thành công nhất là, những người luôn được đối tượng xem là tấm gương để họ học tập là những minh họa cụ thể trong giáo dục người nghiện. Những người quản lý không chỉ đảm bảo sự tồn tại, duy trì hoạt động của “ môi trường trị liệu cộng đồng” mà còn phải biến nó thành một môi trường học tập thật sự cho người nghiện ma túy.

      • Người đã cai nghiện thành công là hiện thân của niềm hy vọng của người cai nghiện, đã và đang đấu tranh để vượt qua chính bản thân mình. Họ là bằng chứng sống của việc chiến thắng sự cám dỗ của ma tuý, mà chủ yếu họ là người rất thông hiểu suy nghĩ và cảm xúc của người nghiện. Khả năng của họ trong việc bày tỏ bản lĩnh của mình đối với những người nghiện khác là không gì sánh nổi. Họ đoán trước được hành vi của người nghiện trong từng hoàn cảnh cụ thể.
        Điều này biến họ thành những người hướng dẫn rất có hiệu quả trong môi trường trị liệu cộng đồng – một môi trường điều trị mà việc thành công hay thất bại có liên quan chặt chẽ với việc thông hiểu những suy nghĩ , thậm chí cả những mánh lới của đối tượng. Tuy nhiên việc sử dụng người cai nghiện thành công vào công tác quản lý của Trung tâm là vấn đề phức tạp như việc dùng dao hai lưỡi có thể tốt nhưng cũng có thể rất nguy hiểm nếu họ có ý đồ xấu thiếu trình độ hoặc tái nghiện lại. Do đó, để xử lý tình huống, người cán bộ quản lý phải có khả năng đoán trước sự việc xảy ra và những nguyên nhân gây ra sự việc đó.

             V. CÁC NGUYÊN TẮC TRONG MỖI QUAN HỆ:


                 1.NHỮNG NGUYÊN TẮC TRONG MỐI QUAN HỆ GIỮA CÁC NHÂN VIÊN ĐIỀU TRỊ:

    Tình đồng đội và sự tôn trọng lẫn nhau là nguyên tắc cơ bản của các nhân viên điều trị trong cộng đồng. Các đối tượng là thành viên của cộng đồng cũng phải coi hai nguyên tắc đó là nền tảng mối quan hệ trong công việc của mình.

    Để xây dựng được môi trường trị liệu cộng đồng có hiệu quả, các nhân viên điều trị phải có khả năng phối hợp làm việc trên tinh thần tôn trọng lẫn nhau. Để tạo ra được một thái độ làm việc như vậy những người lãnh đạo tổ chức phải là tấm gương của cộng đồng trị liệu. Người cán bộ lãnh đạo phải tuân thủ nguyên tắc này trong khi giao tiếp với các nhân viên của mình.


                2. NHỮNG NGUYÊN TẮC TRONG MỐI QUAN HỆ GIỮA NHÂN VIÊN ĐIỀU TRỊ VỚI ĐỐI TƯỢNG:

    Cộng đồng có mục tiêu là tạo một môi trường cho sự điều chỉnh nhận thức – hành vi – nhân cách của đối tượng. Cộng đồng sẽ thất bại nếu như thiếu đi lòng quyết tâm của những người lãnh đạo và những người có uy tín trong cộng đồng. Môi trường trị liệu cộng đồng bao gồm nhiều thành phần khác nhau: Có những đối tượng ích kỷ, mang chủ nghĩa anh hùng cá nhân, nhưng cũng có những sự hy sinh bản thân để giúp đỡ các đối tượng khác. Đa số người cai nghiện có trạng thái tình cảm không ổn định, nhưng điều đáng chú ý là chính những cán bộ điều trị chuyên đi hàn gắn vết thương này đôi khi không giải quyết được những khó khăn của chính bản thân mình.
    Tuy nhiên dù tình huống nào, người cán bộ điều trị, những người được xem là tấm gương sáng để toàn thể cộng đồng noi theo, luôn luôn phải cư xử với các thành viên của cộng đồng với một thái độ có trách nhiệm. Những cơ chế của cộng đồng được thể hiện ở những nghi thức và quy tắc xã hội, có thể giúp ngăn chặn việc vô tình hay cố tình sử dụng sai nguyên tắc về sức mạnh và quyền hạn trong mọi đối tượng điều trị tại cộng đồng.

    Nhằm nâng cao những quy tắc, chuẩn mực của cộng đồng cần phải quan tâm đến việc đào tạo những cán bộ điều trị trở thành những nhân viên chuyên nghiệp có trình độ. Việc chuyên môn hóa đội ngũ điều trị có thể sẽ giúp cải thiện chất lượng điều trị của cộng đồng nói chung và của những người cán bộ quản lý nói riêng.


                3. CƠ CẤU CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THÁI ĐỘ VÀ HÀNH VI ĐỐI TƯỢNG:

    Môi trường trị liệu cộng đồng nổi tiếng là nhờ nó được sự tổ chức tốt, có nguyên tắc,  có cơ sở vật chất đầy đủ các yếu tố trên sẽ khích lệ những hành vi lành mạnh. Môi trường sẽ phản ánh bản chất của cộng đồng sống trong môi trường đó. Mặc dù có một vài mô hình cộng đồng buộc phải thích nghi với cơ sở vật chất sẵn có ví dụ như là nhà tù, các khu nhà cũ, cơ sở khám chữa bệnh thiếu thốn nhưng chúng ta phải quyết tâm từng bước nâng cấp môi trường sao cho phù hợp với yêu cầu của một môi trường trị liệu cộng đồng.


    Cộng đồng trị liệu phải mang dáng dấp một gia đình nhiều hơn là một trung tâm điều trị. Ngay cả ở trong tù hay trong trại cải tạo, trại giáo dưỡng trẻ em vị thành niên: không khí “nhà tù” cũng không còn nữa, nhằm khiến cho cộng đồng trở thành một môi trường nhẹ nhàng, tin cậy cho việc điều trị – phục hồi, an toàn cả về thể chất lẫn tinh thần cho đối tượng: Đó phải là chỗ mà đối tượng có thể chịu trách nhiệm về sự lựa chọn và hành vi của chính mình.
    https://www.cainghienmatuythanhda.com.vn/mot-mo-hinh-cai-nghien-co-hieu-qua/?amp=1Trong khi nhà tù tạo ra không khí thiếu an toàn, nơi mà đối tượng muốn sinh tồn thì phải dựa hoàn toàn vào mánh khoé và luật rừng, thì môi trường cộng đồng tạo ra những hành vi xã hội lành mạnh như tin tưởng và giúp đỡ lẫn nhau trong bầu không khí gia đình.

    Những thành công lớn của môi trường trị liệu cộng đồng có được là nhờ một cơ cấu hoạt động chặt chẽ. Cần tổ chức tốt lịch sinh hoạt hàng ngày của cộng đồng tùy theo người cũ hay người mới tham gia điều trị. Tuy nhiên, mọi đối tượng cai nghiện đều phải hiểu được trách nhiệm của mình và các mục tiêu chung do cộng đồng đề ra.

     

    NHỮNG BIỆN PHÁP ĐIỀU CHỈNH NHẬN THỨC – HÀNH VI – NHÂN CÁCH NGƯỜI CAI NGHIỆN

    NHỮNG BIỆN PHÁP ĐIỀU CHỈNH

    NHẬN THỨC – HÀNH VI – NHÂN CÁCH NGƯỜI CAI NGHIỆN


                A.MỞ ĐẦU:

    Những biện pháp điều chỉnh nhận thức – hành vi – nhân cách trong môi trường trị liệu cộng đồng như kiểm điểm, phê bình, giao ban buổi sáng, nhóm đối kháng, họp gia đình hay họp chung v.v… được xây dựng nhằm sửa đổi những hành vi vi phạm những quy tắc mà cộng đồng đề ra. Việc tuân thủ nghiêm ngặt những quy định của cộng đồng hay những quy tắc cốt yếu là điều hết sức quan trọng trong việc duy trì sự lành mạnh và sự an toàn của môi trường điều trị. Những biện pháp điều chỉnh nhận thức – hành vi – nhân cách nhằm mục đích ngăn chặn, trừng phạt những hành động làm xói mòn tập quán, sự an toàn và tính lành mạnh của môi trường. Việc xử lý các vi phạm những quy tắc cơ bản - tạo ra cảm giác an toàn của cộng đồng.


    Tuy nhiên, nếu những biện pháp này bị lạm dụng sẽ gây ra những kết quả trái ngược. Nếu tổ chức môi trường trị liệu cộng đồng thiếu chuẩn mực và thiếu tinh thần trách nhiệm trong việc áp dụng những biện pháp này thì chúng trở nên có hại nhiều hơn có lợi. Vấn đề sử dụng biện pháp nào với mức độ vi phạm như thế nào được quyết định bởi mức độ điều chỉnh hành vi từ thấp đến cao.


    Biện pháp kiểm điểm và trao đổi (tư vấn trực tiếp) được áp dụng cho những hành vi nhẹ. Đối với những môi trường trị liệu được tổ chức tốt thì ít khi phải áp dụng những biện pháp mạnh.


    Việc phải tăng cường sử dụng những biện pháp mạnh là dấu hiệu cho thấy môi trường điều trị đó đang có nguy cơ không được tổ chức tốt, do đó phải xem xét lại trách nhiệm của các thành viên cộng đồng đối với những quy tắc và chuẩn mực của cộng đồng cũng như nhận thức của những người quản lý.


    Những biện pháp điều chỉnh hành vi có hiệu quả nếu được sử dụng đúng sẽ làm tăng trách nhiệm của thành viên đối với việc tuân thủ các quy tắc mà cộng đồng đề ra. Khi một đối tượng bị gọi lên kiểm điểm trong một lần giao ban buổi sáng hay bị khiển trách trước tập thể để những thành viên khác trong cộng đồng phê bình sửa chữa hành vi không đúng của đối tượng, thì chính đối tượng vừa nói chuyện với cộng đồng và vừa chính với bản thân mình. Trong quá trình áp dụng những biện pháp này điều căn bản là phải đảm bảo chỉ lên án những hành vi sai trái chứ không cố gắng đánh vào lòng tự trọng của đối tượng.
    Do vậy trong các buổi giao ban chỉ nên chú trọng vào phân tích sự vi phạm của đối tượng và ảnh hưởng của nó tới bản thân đối tượng cũng như tới những người khác. Điều này được thể hiện rõ ở cảm giác biết ơn của đối tượng đối với sự quan tâm và tình thương của các thành viên khác dành cho đối tượng, thông qua việc giúp đỡ anh ta sửa đổi những thái độ, hành vi không đúng.


    Việc kiểm điểm trong các buổi giao ban buổi sáng nhìn chung đã giải quyết được sự vi phạm quy tắc của các học viên. Khi những quy tắc này bảo đảm, việc học tập cũng trở nên thuận lợi và đạt kết quả tốt. Nếu một học viên đã từng bị khiển trách vì đến muộn tại giao ban buổi sáng thì đối tượng thường ít khi lặp lại hành vi đó lần nữa. Bên cạnh những kiến thức mà họ nhận được từ bài giảng, họ còn nhận thức thêm được nhiều điều từ chính bản thân mình.


          B.NHỮNG BIỆN PHÁP CƠ BẢN ĐỂ VIỆC ĐIỀU TRỊ - PHỤC HỒI CÓ HIỆU QUẢ:


        Phải có một sự điều trị khoa học, tổng hợp, linh động, kịp thời và xuyên suốt: 


    Việc áp dụng những biện pháp điều trị tổng hợp là hết sức quan trọng trong công tác cai nghiện phục hồi. Không có mô hình cai nghiện chung nào cho đối tượng cai nghiện ma túy mà chỉ có những nguyên tắc cơ bản, mô hình tốt với người này chưa hẳn tốt với người khác.


       I. CÁC DỊCH VỤ ĐIỀU TRỊ PHẢI LUÔN SẴN SÀNG:

    Người nghiện luôn sẵn sàng nhận sự giúp đỡ khi đã suy sụp nhưng đến khi nào anh ta đến giai đoạn suy sụp thì ta không đoán trước được, vì vậy “ sự giúp đỡ” luôn luôn phải sẵn sàng vào những thời điểm mang tính quyết định – đó là khi anh ta tự nguyện đến điều trị cai nghiện. Những thủ tục phức tạp trong quá trình tiếp nhận đối tượng đến tham gia điều trị có thể khiến chúng ta bỏ sót những đối tượng đang cần sự giúp đỡ.


    II. ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN CHỈ CÓ HIỆU QUẢ:

    Khi chúng ta đáp ứng được những nhu cầu phức tạp của đối tượng trong quá trình phục hồi. Để việc điều trị có hiệu quả phải xác định được các vấn đề liên quan đến khía cạnh, thái độ, hành vi, tâm tư tình cảm, khía cạnh đạo đức, yếu tố nghề nghiệp và quan hệ xã hội của đối tượng bên cạnh tiền sử lạm dụng ma tuý của anh ta. Một chương trình điều trị phục hồi toàn diện phải bao gồm những hướng dẫn hoặc sự can thiệp đáp ứng được tính chất phức tạp của người nghiện ma tuý bao gồm cả những hoạt động chuẩn bị cho đối tượng tái hoà nhập cộng đồng và trang bị cho đối tượng những kỷ năng phòng chống tái nghiện..


          III. MỘT KẾ HOẠCH CAI NGHIỆN CỦA CÁ NHÂN CẦN PHẢI ĐƯỢC XÂY DỰNG, ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ THEO TỪNG THỜI KỲ VÀ ĐƯỢC SỬA ĐỔI KHI CẦN THIẾT:

    Để đảm bảo rằng kế hoạch đó luôn phù hợp với những nhu cầu thay đổi của đối tượng. Một kế hoạch điều trị cai nghiện cũng như là một bản đồ hướng dẫn hành trình của đối tượng đi đến phục hồi, trong đó có quy định đến những điểm mốc cho từng giai đoạn và đích cuối cùng của quá trình điều trị. Kế hoạch này cho chúng ta xác định được mục tiêu đề ra và đánh giá được những gì chúng ta đã đạt được hoặc những thất bại và những thiếu sót được sửa chữa và xác định những lĩnh vực mới cần phải được củng cố cho đối tượng của chúng ta.


      IV. DUY TRÌ VIỆC ĐIỀU TRỊ TRONG MỘT THỜI GIAN ĐỦ DÀI MỚI CÓ THỂ ĐẢM BẢO HIỆU QUẢ CAI NGHIỆN:

    Khoảng thời gian thích hợp với từng cá nhân trong việc duy trì cai nghiện phụ thuộc vào những khó khăn và nhu cầu của cá nhân đó. Nghiên cứu chỉ ra rằng đối với hầu hết đối tượng thời gian cần thiết để tạo ra những tiến bộ có ý nghĩa trong cai nghiện là khoảng 3 tháng (Day top ). Sau khi đạt đến ngưỡng này những biện pháp điều trị bổ sung có thể được áp dụng để đạt được những bước tiến xa hơn nhằm tiến đến phục hồi. Những điều trên chỉ đúng khi đối tượng được cung cấp đầy đủ các dịch vụ cai nghiện. Điều quan trọng là phải cũng cố được quyết tâm của đối tượng không cho họ rời bỏ điều trị một cách quá sớm. Thời gian cai nghiện lý tưởng trung bình khoảng hai năm, tối thiểu là 6 tháng.


         V. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC – LIỆU PHÁP HIỆU QUẢ CHÍNH TRONG CAI NGHIỆN – PHỤC HỒI:



    Những đối tượng cai nghiện ma tuý có những cơ hội trong điều trị để thảo luận về những vấn đề liên quan đến động cơ điều trị, xây dựng kỹ năng xã hội và thói quen chống lại việc sử dụng ma tuý, học tập những hành vi mới, nhận thức được khó khăn và có biện pháp khắc phục hữu hiệu. Trị liệu hành vi và trao đổi, thảo luận giúp nâng cao mối quan hệ giữa người với đối tượng trong gia đình và trong cộng đồng. Trao đổi, thảo luận là phương pháp quan trọng trong điều trị, nó giúp cho đối tượng đi từ quá trình học tập đến thích nghi với môi trường điều trị cũng như thích nghi với việc phải đương đầu với những khó khăn tồn tại khi quay trở lại gia đình hoặc cộng đồng, phòng chống tái nghiện.


        VI.TIẾN HÀNH SONG SONG CỘNG ĐỒNG TRỊ LIỆU KẾT HỢP VỚI ĐIỀU TRỊ BỆNH TÂM THẦN:



    Đối tượng cai nghiện thường có những rối loạn tâm thần kèm theo, tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh l‎ý tâm thần - phương pháp cộng đồng trị liệu phải linh động áp dụng cho đối tượng với những mức độ khác nhau.


    VII. CẮT CƠN NGHIÊN MA TÚY KHÔNG PHẢI LÀ CAI NGHIỆN MA TÚY MÀ ĐÓ CHỈ LÀ GIAI ĐOẠN CHUẨN BỊ CHO MỘT QUÁ TRÌNH CAI NGHIỆN – PHỤC HỒI LÂU DÀI:


    Không có một biện pháp điều trị đơn thuần (thuốc, châm cứu, bấm huyệt, …) nào có thể chữa được bệnh nghiện ma túy mà đòi hỏi phải có những biện pháp điều trị tổng hợp, đồng bộ lâu dài thông qua các liệu pháp không dùng thuốc như:

    • Tư vấn.
    • Liệu pháp tâm l‎ý.
    • Liệu pháp giáo dục.
    • Liệu pháp xã hội.

    Để nhằm chuyển đổi nhận thức, hành vi, nhân cách, giải quyết các chấn thương tâm lý, mâu thuẫn nội tâm của các đối tượng.


    VIII. ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN KHÔNG PHẢI TỰ NGUYỆN MỚI ĐẠT ĐƯỢC KẾT QUẢ:


    (Hai phần này coi lại bài: “Những nguyên tắc cơ bản trong cai nghiện phục hồi)

    Cho dù một người đến cai nghiện là do tự nguyện hay là do gia đình hoặc các cơ quan chức năng đưa vào, đối tượng đó cũng phải được giáo dục để họ đến với động cơ đúng đắn là cai nghiện. Thông thường, ngay cả đối với những người cai nghiện tình nguyện, thì cũng có những nguyên nhân bên trong hay bên ngoài buộc họ phải ẩn náu trong các Trung Tâm cai nghiện.
    Điều trị cai nghiện tự nguyện hay ép buộc không quan trọng bằng trên thực tế đối tượng có được cơ hội để tham gia điều trị trong một môi trường điều trị lành mạnh hay không.

    Với nhóm bị ép buộc họ cũng nhận được những dịch vụ săn sóc, tư vấn, giáo dục, giúp đỡ. Tuy nhiên việc chuyển đổi nhận thức của họ lâu hơn và khó khăn hơn.


       IX. SỰ PHỤC HỒI CỦA NHỮNG NGƯỜI NGHIỆN CÓ THỂ PHẢI MẤT THỜI GIAN DÀI VÀ YÊU CẦU VIỆC THAM GIA ĐIỀU TRỊ MÔT CÁCH THƯỜNG XUYÊN:

    Người nghiện ma tuý thường ở tình trạng tái phát kinh niên và đói ma túy trường diễn. Cũng tương tự như đối với những loại bệnh kinh niên khác, việc tái sử dụng ma tuý có thể xảy ra trong hoặc sau một quá trình cai nghiện thành công. Khi một đối tượng trở lại sử dụng ma tuý không có nghĩa rằng anh ta đã không học được gì từ chương trình điều trị mà thực ra là anh ta đã thất bại trong việc học đủ để giúp anh ta hoàn toàn tránh khỏi việc sử dụng ma tuý. Quá trình cai nghiện phải kéo dài và gồm nhiều giai đoạn điều trị khác nhau để đạt được mục tiêu dài hạn là từ bỏ ma tuý và phục hồi đầy đủ các chức năng. Chính những người cai nghiện thành công nếu họ tham gia hỗ trợ các chương trình cai nghiện và quản lý sau cai thường giúp cho những đối tượng khác duy trì việc từ bỏ ma tuý.


       X.CAM KẾT CỦA GIA ĐÌNH NGƯỜI NGHIỆN NÊN ĐƯỢC XEM LÀ MỘT PHẦN CỦA QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ – PHỤC HỒI:

    Hầu hết những đối tượng, đặc biệt là những người vị thành niên đều trở về gia đình sau khi họ rời khỏi Trung tâm cai nghiện. Gia đình thường là chổ dựa vững chắc giúp cho con cái họ yên tâm cai nghiện Khi các gia đình không được cung cấp thông tin đầy đủ về vấn đề cai nghiện ma tuý và mục tiêu của chương trình điều trị - phục hồi thì họ sẽ dễ bị thuyết phục bởi những lý do của đối tượng đưa ra nhằm mục đích sớm rời bỏ chương trình điều trị.
    Chính vì vậy các gia đình nên được hướng dẫn về nội quy và nguyên tắc của cơ sở điều trị, được giáo dục về triết lý và phương pháp cơ bản của cai nghiện. Cán bộ điều trị có thể giúp đỡ tư vấn cho gia đình đối tượng để giải quyết một số khó khăn tồn tại không để nó ảnh hưởng đến việc điều trị của đối tượng.


         XI. LIỆU PHÁP GIÁO DỤC TÂM LÝ - XÃ HỘI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:

    Vì người nghiện ma túy bị rối loạn tâm sinh lý, rối loạn nhận thức, đánh mất lòng tự trọng (xem phần I) do đó giáo dục trị liệu nhằm gọt dũa hành vi điều chỉnh nhận thức và nhân cách là vô cùng quan trọng. Đối tượng phải được giáo dục những suy nghĩ lành mạnh – làm chủ được bản thân khi gặp tình huống xấu và nhận thức được chân giá trị sống để có thể đối phó và định hướng cho chính bản thân .


            1. NHỮNG NÉT ĐẠI CƯƠNG:

      • Môi trường cộng đồng trị liệu là một môi trường học tập tương tự xã hội.
      • Học tập thông qua thử thách và hành động.
      • Học tập thông qua những điều kiện sống phản ảnh thế giới thực bên ngoài và nội tâm đối tượng.
      • Học tập thông qua việc cởi mở và bày tỏ công khai cảm xúc của mình.

              2. PHƯƠNG THỨC – MỤC TIÊU – VÀ MÔI TRƯỜNG GIÁO DỤC:

      • Xây dựng nhiều loại hình điều trị cá nhân và điều trị nhóm.
      • Nội dung sinh hoạt bao gồm nhiều mặt của cộng đồng ( cách thức dọn dẹp giừơng chiếu, giữ gìn tủ đựng sách, ăn mặc, giao tiếp, bày tỏ sự quan tâm đến người khác ), bộc lộ các suy tư vướng mắc của mình.
      • Tạo bầu không khí quan tâm, tôn trọng và chấp nhận những thử thách của môi trường.
      • Học tập và thực hành tâm năng dưỡng sinh nhằm trợ giúp việc nâng cao nhận thức ( tư duy tích cực – làm chủ bản thân và hiểu các giá trị sống …… ).
      • Biểu tượng, nghi lễ và cách thức tiến hành công việc.

                 3. PHÁT HUY ĐỘNG LỰC TÍCH CỰC CỦA NHÓM ĐỒNG ĐẲNG.

    • Cán bộ lãnh đạo được đào tạo sâu về cộng đồng trị liệu.
    • Giáo dục về cộng đồng trị liệu cho các đối tượng.
    • Những nhân viên chuyên nghiêp được đào tạo về trị liệu cộng đồng : các bác sĩ, nhà giáo dục, nhà quản lý, nhà hướng nghiệp,…
    • Cần chia sẽ hệ thống niềm tin và gía trị cho các thành viên của cộng đồng.
    • Mô hình điều trị mang tính thực hành : học đi đôi với hành.

    Tất cả các động lực tích cực trên phải được đưa ra những quy định, quy tắc xã hội – nguyên tắc tổ chức bộ máy.


          XII. CÁC BIỆN PHÁP GIẢI TỎA ẤM ỨC, HÀN GẮN, XOA DỊU VẾT THƯƠNG:


    Những biện pháp điều chỉnh hành vi chỉ là bước đầu trong quá trình kiểm soát, quản lý hành vi của thành viên cộng đồng. Hiệu quả của những biện pháp này hoàn toàn mang tính tạm thời và dựa chủ yếu vào những tập quán quy tắc cộng đồng xây dựng. Nhằm đạt được sự ổn định trong việc thay đổi hành vi cần phải chú ý phân tích nguyên nhân sâu xa để xây dựng mối liên hệ cần thiết giữa giá trị của hành vi với mục tiêu của lối sống đúng mực.

    • Những biện pháp điều chỉnh hành vi khiến cho đối tượng có thể có một cuộc sống bình thường.
    • Còn những biện pháp giải toả ấm ức, hàn gắn, xoa dịu vết thương giúp cho đối tượng có được nhận thức sâu sắc hơn về bản thân mình.

    Hai biện pháp này bổ sung, hổ trợ lẫn nhau. Việc quá chú trọng vào một biện pháp cụ thể nào đó cũng không cho kết quả tốt hơn là tiến hành cả hai biện pháp song song hổ trợ lẫn nhau. Nói một cách khác, nếu như chúng ta chỉ áp dụng các biện pháp điều chỉnh hành vi một cách đơn thuần, thì các đối tượng sẽ cư xử không khác gì người máy. Họ sẽ có hành vi đúng trong môi trường cuộc sống tập thể, nhưng những hành vi đó sẽ mất khi họ rời khỏi môi trường điều trị.


    XIII.TƯ VẤN TRONG MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU CỘNG ĐỒNG:


    Tư vấn cho  nhóm và cá nhân đều đem lại cho đối tượng nhớ - hiểu biết và đánh giá được quá khứ, tiền sử cá nhân có liên quan đến việc sử dụng ma túy của mình. Việc một ngừơi nghiện ma túy phủ nhận sự thật sẽ càng nhiều tuỳ theo bề dày của quá trình sử dụng ma túy. Xóa tan sự phủ nhận này cũng đồng nghĩa với việc bắt đối tượng phải đối đầu với sự thật của cuộc đời mà bấy lâu nay đối tượng vẫn thường né tránh.
    Một phần của sự phủ nhận thể hiện ở việc đối tượng thường biện minh hay hợp lý hóa các thất bại của mình trong việc từ bỏ ma túy. Việc tháo gở cho đối tượng những vướng mắc loại này cũng tương tự như khi chúng ta bóc vỏ hành từng lớp, một đối tượng từng bước hiểu rõ sai lầm và bổn phận của cá nhân hơn. Biện pháp tư vấn điển hình được áp dụng trong môi trường cộng đồng trị liệu là biện pháp đối diện trực tiếp, nó thử thách niềm tin và trách nhiệm cá nhân của mỗi người nghiện.


    Để đạt các mục tiêu trên – cần thành lập trong cộng đồng các loại nhóm với vai trò khác nhau :

    • Nhóm định hướng, nhóm điều tra,  nhóm mở rộng,  nhóm marathon và nhóm đối kháng.

    Môi trường cộng đồng trị liệu đã xây dựng một số liệu pháp nhóm từ đơn giản đến phức tạp nhằm nâng cao chất lượng của việc điều trị cai nghiện. Mỗi loại nhóm nhằm giải quyết một khía cạnh khác nhau. Có những mục tiêu nhất định mà người cai nghiện buộc phải đạt được trong quá trình điều trị cai nghiện và phải tham gia sinh hoạt :


         XIV. TRANG BỊ BẢN LĨNH VÀ KỸ NĂNG SỐNG:

    1. TƯ DUY TÍCH CỰC:

    Khi ta làm những gì  - cảm nhận những gì cũng bắt đầu từ một suy nghĩ và đều nhận sau đó mọi hệ quả của nó tác động vào bản thân và môi trường, mối quan hệ chung quanh.

    Chúng ta có 4 loại suy nghĩ chính sau đây:

    Suy nghĩ tích cực: Suy nghĩ mang lại ích lợi cho chính bản thân bạn và cho những người khác. Đó là những suy nghĩ về sự chấp nhận, hòa bình, lạc quan, khoan dung,...Suy nghĩ tích cực là thấy một chiếc ly “đầy nửa ly” thay vì “vơi nửa ly”; nghĩa là thấy cái gì mà bạn có và tập trung vào đó thay vì cảm thấy thất vọng về những cái mà bạn không có. Suy nghĩ tích cực giúp bạn hạnh phúc hơn nhiều trong cuộc sống.


    Suy nghĩ tích cực giúp ta có hành động tốt. Hành động này tác động vào lòng tự tin, tính tự trọng và ổn định cho bản thân đồng thời tác động với môi trường và mối quan hệ quanh ta. Trái lại, nếu chúng ta suy nghĩ tiêu cực, ta sẽ phải trải qua những điều buồn chán, căng thẳng và chính ta sẽ là người chịu đựng.

    Nếu ta thay thế những suy nghĩ tiêu cực bằng suy nghĩ tích cực ta sẽ có những niềm vui mới và nhiều thành công hơn.


    Sức mạnh và hiệu quả của ý nghĩ: giúp đối tượng

      • Có trách nhiệm về những ý nghĩ của mình.
      • Ý nghĩ có sức mạnh rất lớn, tạo nên cảm xúc dẫn tới hành động.
      • Sự lặp đi lặp lại thường xuyên của các ý nghĩ tích cực sẽ tạo niềm tin và thái độ rõ ràng.
      • Các ý nghĩ giống như những hạt giống gieo trồng trong tâm trí. Càng đầu tư càng thêm nhiều sức mạnh cho ý tưởng đó.
      • Các ý nghĩ tích cực cho ta nghị lực và sức mạnh.
      • Các ý nghĩ tiêu cực khiến ta đánh mất sức mạnh, khiến ta mệt mỏi và kiệt quệ.
      • Cần mất thời gian để thay đổi các tư duy cũ. Hãy kiên nhẫn với chính mình.

            2.TỰ KIỂM SOÁT LÀM CHỦ BẢN THÂN:


    + Người nghiện ma tuý vốn  rối loạn tâm sinh lý nên rất dễ bị lôi cuốn, kích động trước một vấn đề gì, đó là  một trong những cái cớ để họ trở lại với việc tái sử dụng ma tuý.

    + Bằng phương pháp tư duy tích cực đối tượng  có thể điều chỉnh được những hành động suy nghĩ của chính mình bằng sự  tự kiểm soát làm chủ bản thân.


    Hai yêu cầu chủ yếu của tự kiểm soát làm chủ bản thân là:

    - Tinh thần khách quan.

    - Bình tĩnh đánh giá sự việc và cách giải quyết.

    Tinh thần thần khách quan làm đối tượng nhìn nhận rõ hơn sự việc và con người của mình không làm sai lạc nhận thức và phán xét của mình.

    Từ những dữ kiện có được, đối tượng phải bình tĩnh đánh giá lại tình huống, sự việc một cách có tình có lý và từ đó vạch ra hướng giải quyết vấn đề.


    Để giáo dục người nghiện ma tuý, phải thực hiện việc này một cách thường xuyên  cho họ tự đánh giá và trình bày cách giải quyết và cách thực hiện.

    Động tác này được lập đi lập lại để trở thành một thói quen tốt.

    Để đạt được hai yêu cầu trên đối tượng cần phải tập các đức tính sau:


    Trách nhiệm: Khi đã quyết định và hành động đối tượng phải dũng cảm chấp nhận những hậu quả, việc làm của mình, không đổ lỗi nhưng cũng không phải khư khư giữ lấy ý kiến mình mà phải can đảm nhìn lại các mặt của vấn đề, phát huy những mặt tốt và cương quyết loại bỏ những cái sai, cái xấu để điều chỉnh lại quyết định và chương trình hành động.


    Tinh thần tập thể: “ Gieo là gặt ”” sự hợp tác sẽ dẫn đến sự hợp tác ” sức mạnh hợp tác sẽ tạo cho công việc dễ dàng và vui vẻ . Người nghiện ma tuý bản thân sống rất chủ quan và ích kỷ do hình thành nhũng thói quen xấu, tinh thần tập thể sẽ tạo cho họ sự thoải mái, nhận thức được chân giá trị của cộng đồng, trách nhiệm vai trò của cá nhân trong tập thể.

    Tự kiểm soát làm chủ bản thân là một sự tập luyện lâu dài, đối tượng phải được từng bước làm quen và tiến hành thực hiện bằng những tình huống do nhà quản lý đặt ra hoặc những công việc, vụ việc cụ thể trong đời sống cộng đồng .

    Đối tượng phải được đóng góp sự giúp đỡ của nhà quản lý , của tập thể thông qua tư vấn cá nhân, tư vấn nhóm hoặc trong giao ban buổi sáng tại các trung tâm cai nghiện.

    Khi đối tượng đạt được các đức tính trên họ có thể hi vọng đối phó với những nghịch cảnh , nhũng tình huống không thuận lợi.


           3.NHẬN THỨC VỀ NHỮNG GIÁ TRỊ SỐNG:


    CHƯƠNG TRÌNH GIÁO DỤC NHỮNG GIÁ TRỊ SỐNG là một chương trình của nhiều nhà giáo dục trên toàn thế giới – chương trình này được sự hỗ trợ của UNESCO – Nhóm giáo dục của UNICEF và nhiều tổ chức khác. Nội dung chương trình nhằm giáo dục các giá trị về cá nhân – xã hội bao gồm các đức tính: Hợp tác – Tự do - Hạnh phúc – Trung thực – Khiêm tốn – Tình yêu – Hòa bình – Tôn trọng – Trách nhiệm – Giản dị – Khoan dung và Đoàn kết.


         3.1.Mục đích của chương trình là:

      • Giúp đỡ các cá nhân suy nghĩ những giá trị cuộc sống – các tác động thực tế trong việc thể hiện những giá trị này khi liên hệ với chính mình, với người khác, với cộng đồng.
      • Để đối tượng hiểu sâu sắc hơn về động cơ, trách nhiệm liên quan đến những suy nghĩ - hành động của bản thân.
      • Điều chỉnh cho đối tượng nhận thức những giá trị cá nhân, xã hội về đạo đức, tinh thần, lối sống – phát triển và làm sâu sắc hơn các giá trị này.
      • Để các nhà quản lý, giáo dục thấy rõ phương pháp giáo dục là một phương pháp trị liệu quan trọng giúp đối tượng có thể hòa nhập vào cộng đồng với sự tôn trọng – tự tin và có mục đích.

             3.2. Chương trình được xây dựng trên 3 luận điểm cơ bản là:

      • Dạy sự tôn trọng nhân phẩm cho mỗi người và mọi người,
      • Khả năng sáng tạo và học tập một cách tích cực khi có cơ hội.
      • Phát triển trong một môi trường tích cực, an toàn, có sự tôn trọng và chăm sóc lẫn nhau.

    XV. XÂY DỰNG NIỀM TIN TRONG MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU CỘNG ĐỒNG: Danh ngôn ta có câu: “NIỀM TIN CHỞ ĐƯỢC NÚI”. Xây dựng được niềm tin trong môi trường trị liệu cộng đồng là một trong những yếu tố quan trọng nhằm điều trị và phục hồi cho đối tượng cai nghiện.

    • 1.NIỀM TIN VÀO SỰ TỒN TẠI CỦA LÒNG TỐT :

    Khi chúng ta dẫn dắt đối tượng của cộng đồng quay trở về quá khứ, chính chúng ta đã giúp đối tượng đối diện với sự thật, nói ra những điều bí mật mà đối tượng dấu diếm trong lòng để tìm cách học hỏi từ những vấp váp mà đối tượng đã từng gặp phải. Mặc dù gặp bất hạnh như thế nào trong cuộc đời thì đối tượng cũng không nên đeo đẵng mãi những suy nghĩ về những điều đã xảy ra.
    Chúng ta không đánh giá con người qua những việc mà đối tượng đã làm trong quá khứ mà cần thái độ trung thực để sữa chữa những sai lầm của quá khứ. Người nghiện có thể thay đổi nhưng chỉ khi anh ta thật sự mong muốn mình thay đổi. Nếu như đối tượng cố gắng nổ lực không ngừng thì nhất định cuối cùng cũng duy trì được một lối sống lành mạnh. Đó chính là điều mà trị liệu cộng đồng tin tưởng.


                   2. NIỀM TIN VÀO KHẢ NĂNG HỐI CẢI VÀ PHỤC THIỆN CỦA CON NGƯỜI:


    Có một thời gian khá dài cả xã hội đều tin chắc một điều rằng “  người nghiện thì mãi mãi sẽ là người nghiện”. Môi trường trị liệu cộng đồng đã bác bỏ điều này vì qua thực tiễn, nhiều người đã từng tham gia điều trị, đã vượt qua được sự cám dỗ của ma tuý và nay đang sống một cuộc sống lành mạnh. Không ít người trong số họ vẫn đang  tiếp tục cuộc chiến chống lại nguy cơ tái nghiện. Những ai không bỏ cuộc thì nhất định cuối cùng sẽ có một cuộc sống bình thường và ổn định.

     

                  3. NIỀM TIN VÀO VIỆC GIÚP NGƯỜI KHÁC CŨNG LÀ GIÚP CHÍNH BẢN THÂN MÌNH:


    Một trong những phẩm chất quý báu mà đối tượng sau khi điều trị ở môi trường trị liệu cộng đồng có được là việc luôn sẵn sàng giúp đỡ những ai cần sự giúp đỡ. Khái niệm “cho” hầu như trở nên quen thuộc đối với mọi người. Đối tượng muốn duy trì một lối sống lành mạnh thì đối tượng phải biết chia sẽ những gì mà anh ta nhận được, anh ta mới là người sở hữu thật sự của chúng. Có một câu nói rất hay mô tả  được hết ý nghĩa của khái niệm “cho” trong môi trường trị liệu cộng đồng : “Bạn sẽ không thể chịu đựng nổi  vấn đề trừ khi bạn chia sẽ với người khác”.


                    4. NIỀM TIN VÀO PHẨM GIÁ CỦA CON NGƯỜI:


    Có một phẩm chất đạo đức của con người mà ta luôn luôn phải coi trọng đó chính là phẩm giá hay giá trị của con người. Khi người nghiện có niềm tự  hào về phẩm giá của mình thường tích cực tham gia vào chương trình điều trị - phục hồi vì đó là biện pháp giúp họ nhanh chóng chuyển đổi thái độ và hành vi, nhằm lấy lại những gì mà họ đã mất.

    Thành viên nào vốn đã có niềm tự hào về phẩm chất thì thường tỏ ra là một người tốt của cộng đồng, tuân thủ các quy tắc về trách nhiệm đối với thái độ, hành vi của mình. Duy trì được niềm tự hào về - phẩm chất trong lối sống sẽ giúp con người tránh xa ma tuý và tránh xa được cả những yếu tố tiêu cực luôn đi kèm theo nó.


           XVI. XÂY DỰNG YẾU TỐ TINH THẦN TRONG MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU CỘNG ĐỒNG:


    * Trong bất cứ cuộc thảo luận nào về yếu tố tinh thần trong môi trường trị liệu cộng đồng hầu như người ta cũng dễ nói lạc sang chủ đề tôn giáo và tín ngưỡng. Nhằm tránh việc nhằm lẫn giữa yếu tố tinh thần và khái niệm tôn giáo, tinh thần trong cộng đồng trị liệu được định nghĩa là: “ bất kỳ hành động hay hoạt động nào thể hiện, phản ánh lòng tốt của con người”. Đây là một định nghĩa khái quát, nó bao gồm rất nhiều loại hoạt động của con người kể cả hoạt động tôn giáo hay những việc làm có ích giúp tăng cường nhận thức của con người.


    Chương trình trị liệu cộng đồng không phải là một chương trình thuần túy nói về yếu tố tinh thần mà còn cần phải sử dụng nhiều biện pháp trị liệu khác. Yếu tố tinh thần chỉ được sử dụng với khía cạnh giúp cho quá trình thay đổi, phục hồi của người nghiện thông qua việc nhìn nhận cuộc sống dưới một góc độ khác. Điều quan trọng ở đây là sự góp phần điều trị nhằm tăng cường nhận thức cho người nghiện trong giai đoạn phục hồi.


    Cuộc sống trong cộng đồng là một cuộc sống tập thể. Cuộc sống tập thể ở đây tạo ra những điều kiện cần thiết cho người nghiện ma tuý để họ có thể nhanh chóng phục hồi trong môi trường có định hướng rõ ràng về “mục đích và kết quả”. Họ cần phải biết được thế nào là hành vi đúng trước khi có thể bước vào quá trình phục hồi. Đây chính là một thử thách lớn không chỉ với họ mà còn với tất cả các nhân viên điều trị.

    Sau khi đã tìm lại được chính bản thân mình, người nghiện bắt đầu quá trình học hỏi những giá trị của cuộc sống, hệ thống niềm tin trong cộng đồng, mối quan hệ xã hội, định hướng nghề nghiệp nhằm hướng tới một cuộc sống lành mạnh, không có ma tuý Sự thay đổi lớn lao trong thái độ của đối tượng ở giai đoạn này là rất đáng chú ý. Đối tượng tỏ ra có triển vọng và trở nên có tinh thần trách nhiệm trong lao động và hành vi ứng xử. Anh ta đã có cuộc sống đời thăng trầm chìm nổi nhưng đối tượng đã biết chấp nhận sự thật, biết kiểm soát nó và tìm kiếm sự giúp đỡ khi cần thiết.

    Đối tượng hiểu rằng cuộc chiến chống lại sự cám dỗ của ma tuý vẫn chưa chấm dứt và vẫn còn phải rèn luyện thêm những điều đã học để có thể duy trì một cuộc sống lành mạnh lâu dài. Một người nghiện không đơn thuần là sự phụ thuộc vào ma tuý mà còn là sự lệ thuộc vào quá khứ cùng những yếu tố xã hội đi liền với quá khứ ấy. Đối tượng phải biết có thể đốt thành tro tất cả những nổ lực bấy lâu nay nhằm đạt được sự phục hồi. Do đó phải tránh mọi mối liên quan dẫn đến quá khứ tội lỗi đó là yếu tố tiên quyết để duy trì cuộc sống lành mạnh không ma tuý.


    Để duy trì được những gì mà được học, đối tượng phải biết cách chia xẽ những quan điểm – hành vi đúng đắn cho người khác. Đối tượng đã hoàn tất giai đoạn này, phải biết cách dạy lại những thành viên mới bằng chính ví dụ cuộc đời đối tượng. Vai trò của đối tượng trong cộng đồng bây giờ là dạy lại những điều mình được học. Chỉ có như vậy đối tượng mới thật sự hiểu hết ý nghĩa của mọi vấn đề đã học và có trách nhiệm hơn đối với hệ thống niềm tin trong môi trường trị liệu cộng đồng.


    KẾT LUẬN


    Nghiện ma túy là một bệnh mãn tính, khó chữa, có đặc tính là dễ tái nghiện. Việc cắt cơn nghiện có rất ít tác động đến việc thay đổi tình trạng sử dụng ma túy của đối tượng. Do những tổn thương về hệ thống não bộ tạo nên những rối loạn về hành vi- nhân cách của người bệnh - suy giảm khả năng xét đoán - xử lý thông tin - mất khả năng tự chủ - hình thành những thói quen xấu sau một thời gian sử dụng ma túy. Người nghiện ma túy là một người đa nhân cách.


    Lạm dụng ma túy là hội chứng rối loạn toàn cơ thể bắt nguồn từ nhiều lý do khác nhau : Tâm sinh lý người bệnh - hoàn cảnh cá nhân, ảnh hưởng do gia đình và tác động của xã hội.

    Việc sử dụng thuốc chỉ có một tác dụng giới hạn mà cần những biện pháp điều trị tổng hợp: Việc điều trị không chỉ nhằm vào việc cai nghiện của đối tượng mà phải giải quyết tận gốc những vấn đề liên quan đến hành vi - nhân cách, hoàn cảnh cá nhân, gia đình xã hội và động cơ đã ảnh hưởng đến việc nghiện ma túy của từng đối tượng.


    Từ những lý do trên việc trị liệu cho người nghiện trong một môi trường trị liệu cộng đồng là rất cần thiết. Khác với những phương thức điều trị cổ điển, quy ước chỉ gồm thầy thuốc và bệnh nhân, trị liệu cộng đồng đã huy động được toàn bộ những nguồn nhân lực là bệnh nhân - thân nhân bệnh nhân - tập thể người bệnh cũng như toàn bộ nhân viên Trung Tâm tập trung vào mục đích điều trị cho mỗi bệnh nhân, tạo nên một sức mạnh tổng hợp.
    Với thời gian điều trị dài và những biện pháp đúng đắn nhằm gọt dũa, phục hồi hành vi - nhân cách, tạo cho người cai nghiện những nhận thức đúng đắn, hình thành những thói quen, nếp sống tốt để khi trở về với xã hội họ được trang bị bản lĩnh sống với lòng tự tin và sự tự trọng. Họ sẽ từng bước tiến lên trong cuộc sống với sự hỗ trợ của toàn xã hội.

     

    RỐI LOẠN TÂM – SINH LÝ TRÊN NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

    RỐI LOẠN TÂM - SINH LÝ TRÊN
      NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:


    Ma túy là những chất tác động tâm thần mà người lạm dụng sẽ gây cho mình sự lệ thuộc. Do tình trạng lệ thuộc đó, người sử dụng ma túy sẽ bị những biến đổi về khí sắc, cảm xúc, nhận thức, hành vi do những tổn thương trong não. Những tổn thương này có thể tồn tại rất lâu hoặc vĩnh viễn sau khi ngưng sử dụng ma túy.


    Người nghiện ma túy bị suy giảm khả năng xét đoán, khả năng xử lý thông tin, mất khả năng tự chủ, khả năng hiểu biết để hướng đến một cuộc sống lành mạnh. Người nghiện hình thành những thói quen xấu sau một thời gian sử dụng ma túy. Liệu pháp điều trị - phục hồi là một vấn đề hết sức khó khăn vì người bệnh bị những rối nhiễu tâm sinh lý thực tổn - lú lẫn tâm trí - phản ứng loạn tâm thần - rối loạn sinh hoạt - trạng thái hưng trầm nhược - rối loạn hành vi - rối loạn tập trung - biểu hiện lo hãi - thiếu tự tin, kết hợp với các rối loạn nhân cách - rối loạn tâm thần và đặc biệt là hội chứng hồi tưởng dẫn đến thèm nhớ ma túy với tất cả sự khoái cảm của nó … Đa số người nghiện ma túy đều được xếp vào những người có vấn đề tâm thần.


    Sự rối loạn trên nguyên nhân từ nhiều lý do khác nhau : Tâm - sinh lý người nghiện, hoàn cảnh cá nhân, ảnh hưởng do gia đình và tác động của xã hội. Việc sử dụng, lệ thuộc, rồi lạm dụng ma tuý dẫn đến tình trạng nghiện là triệu chứng cuối cùng của một quá trình dài đầy rối loạn trong một bối cảnh đa phương diện, do đó, việc điều trị phục hồi người nghiện ma tuý phải là một phương pháp điều trị toàn diện bao gồm nhiều  lãnh vực Y tế - Tâm lý - Xã hội… Sau khi cai, nếu những nhân tố tác động thúc đẩy đối tượng tìm đến ma tuý vẫn chưa được giải quyết, hầu hết những người nghiện sẽ tái nghiện.


    Để giải quyết những vấn đề này, ngoài vấn đề sử dụng thuốc - cần có những liệu pháp gọt dũa, điều chỉnh, phục hồi nhận thức, hành vi, nhân cách - giáo dục tâm lý - xã hội lâu dài cho người nghiện nhằm mục đích chuyển đổi thói quen, nếp sống, nếp nghĩ, phục hồi hệ thống não bộ và giải quyết các mâu thuẫn và các chấn thương tâm l‎ý của đối tượng.


    Nếu được điều trị và phục hồi đúng cách, người nghiện sau khi cai nghiện sẽ bước vào cuộc sống với những thói quen tốt, những nhận thức đúng đắn - biết tự trọng và tự tin hơn để với sự giúp đỡ của cộng đồng sẽ có thể từng bước, bước đi chính trên đôi chân của mình.


    Từ những cơ sở trên cần phải có một chiến lược điều trị dài hạn nhằm gọt dũa hành vi nhân cách, điều chỉnh nhận thức - quan điểm sống tạo những thói quen tốt cho đối tượng trong một môi trường cộng đồng trị liệu dài hạn thông qua các hoạt động tư vấn - giáo dục - lao động trị liệu - huấn nghiệp trị liệu - hoạt động trị liệu.


    Đối với những người nghiện nhóm OMH (thuốc phiện – morphine – heroine) để người nghiện không còn thèm nhớ và tìm kiếm ma túy, nếu được sử dụng kết hợp với thuốc hổ trợ chống tái nghiện Naltrexone kết quả rất khả quan.


     

    CÁCH NHẬN BIẾT NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

    CÁCH NHẬN BIẾT NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

    Ma túy là những chất khi đưa vào cơ thể sẽ tác động vào hệ thần kinh trung ương, gây biến đổi nhận thức, cảm giác, chức năng của hệ thống não bộ. Nếu sử dụng nhiều lần sẽ dẫn đến tình trạng bị lệ thuộc về cơ thể hoặc tâm thần hoặc cả hai. Người sử dụng ma túy do không kiểm soát được bản thân sẽ có những hành vi gây hậu quả nặng nề cho chính mình, gia đình và xã hội.


    Nghiện Ma Túy

     

    MỤC LỤC

    1. A - CÁCH NHẬN BIẾT NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY
      1. I. DẤU HIỆU NHẬN BIẾT NGƯỜI NGHIỆN HEROIN
        1. 1. CÁC DẤU HIỆU BẤT THƯỜNG CỦA NGƯỜI VỪA MỚI SỬ DỤNG HEROIN
        2. 2. CÁC DẤU HIỆU BẤT THƯỜNG CỦA NGƯỜI NGHIỆN HEROIN
      2. II. CÁC DẤU HIỆU BẤT THƯỜNG CỦA NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY TỔNG HỢP DẠNG KÍCH THÍCH
        1. 1. VỀ CƠ THỂ
        2. 2. VỀ TÂM THẦN
    2. B - CÁCH XÁC ĐỊNH NGƯỜI SỬ DỤNG MA TÚY
      1. I. CÁC LOẠI TEST NHANH PHÁT HIỆN MA TÚY TRONG NƯỚC TIỂU
      2. II. CÁC XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN MA TÚY TRONG MÁU

    A - CÁCH NHẬN BIẾT NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

    I. DẤU HIỆU NHẬN BIẾT NGƯỜI NGHIỆN HEROIN:

    1. CÁC DẤU HIỆU BẤT THƯỜNG CỦA NGƯỜI VỪA MỚI SỬ DỤNG HEROIN:

    Sau khi người sử dụng heroin vừa sử dụng xong một liều heroin thì nhìn chung tinh thần hưng phấn, vẻ mặt sung mãn, đỏ mặt, mắt đỏ và ướt, trông hoạt bát khác thường. Nếu tuổi còn trẻ, họ thường dễ bị khiêu khích, muốn tìm cảm giác mạnh, gây gổ đánh nhau, tự rạch tay, dùng thuốc lá đốt chân tay… Các dấu hiệu trên được biểu hiện cụ thể qua các giai đoạn sau:


    *Giai đoạn 1: Sau khi dùng 5 – 10 phút, biểu hiện phổ biến nhất là mắt đỏ và trông ướt long lanh, sau đó chuyển qua sụp mi mắt, ngồi tại chỗ, mắt lim dim, gãi chân tay, vò đầu, bứt tóc… thể hiện rõ nhất trong trường hợp dùng thuốc phiện pha lẫn seduxen. Những biểu hiện này người nhà khó phát hiện ra vì nó thường xảy ra ở nơi hút, chích.


    *Giai đoạn 2: Sau 10 – 20 phút, mắt đỏ ướt, đồng tử teo, giọng nói khàn khàn, uống nhiều nước lạnh, tâm lý ở trạng thái hưng phấn cao, nói nhiều, cử chỉ và động tác thiếu chính xác. Nếu có tật thì tật thường xuyên xuất hiện ở mức cao như vuốt mũi, nhổ râu, nặn mụn, cắn móng tay, lấy ráy tai…


    *Giai đoạn 3: Sau 90 phút, người sử dụng heroin tìm chỗ yên tĩnh để thưởng thức cơn phê. Lúc này họ nằm như ngủ, nhưng không ngủ, lại hút nhiều thuốc lá, tàn thuốc vung vãi. Quan sát nơi họ nằm thường thấy chăn màn thủng do tàn thuốc lá rơi vào, bề bộn đồ đạc, người sử dụng heroin sợ tắm, sợ ồn ào.

     

    2. CÁC DẤU HIỆU BẤT THƯỜNG CỦA NGƯỜI NGHIỆN HEROIN:

    Chúng ta có thể nhận biết sớm một người đã nghiện heroin qua các biểu hiện sau:

    • - Thay đổi thất thường giời giấc sinh hoạt: thức khuya, đêm ngủ ít, dậy muộn, ngày ngủ nhiều…

    • - Hay tụ tập, đi lại đàn đúm vơi người có đời sống sinh hoạt buông thả như không lao động, không học hành… hoặc chơi than với người sử dụng heroin.

    • - Đi lại có quy luật: Mỗi ngày, cư đến một giờ nhất định nào đó, dù đang bận việc gì cũng tìm cách, kiếm cớ để đi khỏi nhà.

    • - Thích ở một mình, ít hoặc ngại tiếp xúc với mọi người (kể cả người thân trong gia đình).

    • - Tâm trạng thường lo lắng, bồn chồn, đôi khi nói nhiều, hay nói dối loanh quoanh, hay có biểu hiện chống đối, cáu gắt hơn so với trước đây. Hay ngáp vặt, người lừ đừ, mệt mỏi, ngại lao động, bỏ vệ sinh cá nhân. Nếu còn đi học thì thường đi học muộn, trốn học, bỏ giờ học (thường vào giờ nhất định): ngồi trong lớp hay ngủ gật, học lực giảm sút nhanh.

    • - Nhu cầu tiêu tiền ngày một nhiều, sử dụng tiền không có lý do chính đáng, thường xuyên xin tiền người thân và hay bán đồ đạt cá nhân, gia đình, nợ nần nhiều, ăn cắp vặt, hay lục túi người khác…

    • - Trong túi quần, áo, cặp, phòng ngủ thường có các thứ giấy bạc, thuốc lá, kẹo cao su, bật lửa ga, bơm kim tiêm, uống thuốc, thuốc phiện, gói nhỏ heroin.

    • - Có dấu kim trên mu bàn tay, cổ tay, mặt trong khuỷu tay, mặt trong mắt cá chân, ở bẹn, ở cổ…

    • - Đối với người sử dụng heroin nặng, còn có biểu hiện giảm sút sức khoẻ rõ rệt, thường xuyên ngáp vặt, mắt lờ đờ, da tái, môi thâm, cơ thể hôi hám, ngại tắm, ăn mặc lôi thôi lếch thếch…

    • - Người nào càng có nhiều biểu hiện trên thì càng có khả năng mắc nghiện heroin. Bố, mẹ, người than trong gia đình, bạn bè, nhất là những người sống cùng phòng nên chú ý phát hiện sớm người sử dụng heroin để tìm cách giúp đỡ. Vì càng phát hiện sớm, cai sớm, thì càng có khả năng cai được và giảm được nguy cơ nhiễm HIV.

     

    II. CÁC DẤU HIỆU BẤT THƯỜNG CỦA NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY TỔNG HỢP DẠNG KÍCH THÍCH:

    Người nghiện ma tuý tổng hợp thường gặp các triệu chứng thể hiện qua hai mặt cơ thể và tâm thần như sau:

    1. VỀ CƠ THỂ:

    +  Tác động chủ yếu trên hệ thần kinh – hệ tim mạch – hệ tiêu hóa.

    +  Nóng bừng mặt, xanh xao, tím tái thiếu ô xy, sốt, đau đầu, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, buồn nôn, nôn, mất men răng, thở hụt hơi, run, loạng choạng.


    2. VỀ TÂM THẦN:

    Người sử dụng ATS có các biểu hiện sau: bồn chồn, loạn khí sắc, mất ngủ, cáu kỉnh, hoảng sợ, lú lẫn, trở nên thù địch, và các triệu chứng của rối loạn lo âu. Ý tưởng liên hệ, hoang tưởng và các ảo giác cũng có thể xảy ra.


    Đối với người sử dụng các loại Amphetamin mới, còn có các triệu chứng sau:

    - Triệu chứng ngắn hạn: Nhịp tim nhanh, run, khô miệng, dị cảm, co cơ, đổ mồ hôi, lơ mơ, mệt mỏi, mất ngủ, choáng váng, ảo thị, nhìn không rõ, hay giật mình, khó tập trung, có cơn nóng lạnh, đánh trống ngực, nhạy cảm với lạnh, dễ cáu kỉnh, mất men răng, nhìn thấy đồ vật lấp lánh, cảm giác thân thiện, gần gũi, quan hệ với người khác.


    - Triệu chứng kéo dài: ngủ lơ mơ, uể oải, đau cơ, mệt mỏi, trầm cảm, căng cơ hàm (nghiến răng), đau đầu, khô miệng, lo âu, buồn rầu, sợ hãi, dễ cáu kỉnh, khó tập trung chú ý, cảm giác thân thiện với người khác.


    - Ngoài ra hầu hết các chất ATS làm tăng nhu cầu tình dục nên người sử dụng ATS quan hệ nam nữ bừa bãi, hay chích chung kim do đó rất dễ lây nhiễm các bệnh HIV, viêm gan siêu vi, đồng thời do bị kích động người sử dụng ATS hay phóng xe, lạng lách gây tai nạn giao thông cho chính mình và người khác.

     

    B - CÁCH XÁC ĐỊNH NGƯỜI SỬ DỤNG MA TÚY

    I. CÁC LOẠI TEST NHANH PHÁT HIỆN MA TÚY TRONG NƯỚC TIỂU


    II. CÁC XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN MA TÚY TRONG MÁU

    HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

    HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN


    CHƯƠNG 6 - CHÍNH SÁCH VÀ QUY TRÌNH TRIỂN KHAI


    Trong Chương này…

    Cấp phép điều trị theo Đạo luật DATA 2000; Chuẩn bị điều trị cai nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám. Sự riêng tư và bảo mật. Sử dụng Buprenorphine trong OTP


    Tổng quan

    Chương này sẽ trình bày về các chính sách và quy trình liên quan đến Luật điều trị cai nghiện ma túy 2000 (DATA 2000); giúp các cơ sở chưa có kinh nghiệm điều trị nghiện chuẩn bị cho việc cung cấp liệu pháp điều trị cai nghiện CDTP; liên quan đến  luật và quy định của Liên bang và tiểu bang về sự riêng tư và bí mật thông tin của người tham gia điều trị; sử dụng Buprenorphine điều trị trong các chương trình điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (OTP) theo quy định của Liên bang. Các bác sỹ cần phải nắm vữngcác vấn đề nêu trên trước khi tham gia điều trị nghiện CDTP (Brooks 1997). Thêm vào đó, độc giả nên đọc thêm Phụ lục F để bổ sung các thông tin liên quan đến các chủ đề này.


     Các trường hợp không cần áp dụng Luật DATA 2000

    Đạo luật DATA 2000 cho phép bác sỹ đủ tiêu chuẩn bỏ qua yêu cầu đăng ký cấp phép đặc biệt theo Đạo luật Điều trị nghiện Ma túy 1974 (NATA) (và các quy định liên quan, bao gồm cả Điều 42, Phần 8 của Luật liên bang về chương trình OTP) trong  điều trị nghiện CDTP. Việc miễn trừ này cho phép bác sỹ đủ tiêu chuẩn (Xem “Tiêu chuẩn miễn cho bác sỹ”) có thể kê đơn hoặc phân phát các thuốc “gây nghiện” để điều trị nghiện CDTP theo Danh mục III, IV, và V tại phòng khám hoặc các cơ sở lâm sàng khác nếu (và chỉ nếu) những thuốc này đã được FDA phê duyệt  với mục đích điều trị nghiện. Nhưvậy, viên đặt dưới lưỡi Subutex® (Buprenorphine) và Suboxone® (Buprenorphine/ Naloxone) là những thuốc có trong Danh mục III, IV, hoặc V đã được FDA phê duyệt. Theo quy định của NATA, sử dụng các chất gây nghiện không có trong danh mục để điều trị nghiện các CDTP là bất hợp pháp. Lệnh cấm này còn mở rộng ra các dạngbuprenorphine khác(ví dụ nhưBuprenex®) chưa  được FDA phê duyệt trong điều trị nghiện các CDTP.


    Đăng ký

    Để được miễn trừ theo Luật DATA 2000 về việc điều trị nghiện các CDTP sử dung các thuốc được phê duyệt theo Danh mục III, IV, và V, bác sỹ phải hoàn thành Mẫu khai báo Dự định điều trị cho SAMHSA về kê đơn hoặc phân phát các thuốc CDTP  trong điều trị nghiện. Thông báo này phải được chấp thuận từ SAMHSA trước khi điều trị hoặc kê đơn. Đơn đăng ký có thể lấy từ trang web của SAMHSA Buprenorphine tại trang web http://www.buprenorphine.samhsa.gov.. Đơn có thể nộp dưới dạng trực tuyến (online) hoặc bản in gửi qua đường thư tín hoặc qua fax.


    Mẫu khai báo Dự định điều trị cần bao gồm các thông tin về tiêu chuẩn bằng cấp của bác sỹ (như đề cập sau đây) và các chứng chỉ bổ sung chứng minh bác sỹ có khả năng chuyển bệnh nhân đến cơ sở tư vấn thích hợp và các phương pháp điều trị không dùng thuốc, bác sỹ cũng không nhận điều trị quá 30 bệnh nhân vào một thời điểm (lưu ý rằng giới hạn 30 bệnh nhân này áp dụng cho cả những trường hợp phòng khám1 bác sỹ hay một nhóm nhiều bác sỹ hoặc 1 bác sỹ hoặc 1 nhóm bác sỹ có nhiều phòng khám)


    Những bác sỹ thỏa mãn các điều kiện theo luật DATA 2000 sẽ được SAMHSA cấp giấy miễn  và số nhận dạng đặc biệt bởi Cơ quan kiểm soát ma túy (DEA). DEA quy định tất cả bác sỹ phải ghi rõ số nhận dạng này vào tất cả các báo cáo, hồ sơ bệnh án khi kê và phát thuốc điều trị nghiện CDTP được phê duyệt (hiện tại chỉ có Subutex®  và Suboxone®).


    Đăng ký điều trị tức thời

    Theo luật DATA 2000, bác sỹ có thể bắt đầu tiến hành điều trị nghiện CDTP cho “cá nhân bệnh nhân” sau khi đã nộp hồ sơ đăng ký cho SAMHSA và trước khi nhận được giấy phép miễn trừ cũng như số nhận dạng đặc biệt.


    Để điều trị tức thời, bác sỹ không chỉ nộp hồ sơ đăng ký cho SAMHSA mà còn phải bao gồm thông báo dự kiến trong hồ sơ điều trị. Mẫu đơn đăng ký của  SAMHSA bao gồm bảng kiểm đề cập đến loại hình điều trị tức thời này.


    Tiêu chuẩn để được cấp phép miễn trừ cho bác sỹ

    Để đánh giá cấp phép miễn trừ theo luật DATA 2000, các bác sỹ đãcó giấy phép hành nghề  cần phải đạt được ít nhất các tiêu chí sau đây:

    • - Bác sỹ có bằng chuyên khoa sâu về điều trị nghiện trong chuyên ngành tâm thầndo Hội đồng Y khoa Hoa Kỳ cấp.

    • - Bác sỹ có chứng chỉ điều trị nghiện từ ASAM.

    • - Bác sỹ có bằng chuyên khoa điều trị nghiện Hiệp hội AOA.

    • - Bác sỹ hoàn thành ít nhất 8 tiếng đào tạo về điều trị và quản lý bệnh nhân nghiện các CDTP (qua lớp học, qua thảo luận với các giáo sư tại các cuộc họp, qua giảng online hoặc các hình thức khác) mà ASAM hoặc Viện hàn lâm Hoa kỳ về điều trị nghiện trong chuyên khoa Tâm thần hoặc bất kỳ tổ chức nào khác được BYT và DVXH (DHHS) xác nhận là phù hợp.

    • - Bác sỹ điều trị là nghiên cứu viên của ít nhất một hay nhiều thử nghiệm lâm sàng với một loại thuốc trong Danh mục III, IV, hoặc V để điều trị duy trì hoặc cắt cơn do đơn vị nghiên cứu nộp chứng thực cho Bộ trưởng Bộ Y tế.

    • - Bác sỹ tham gia các khóa đào tạo khác hoặc có kinh nghiệm được Hội đồng Y khoa của tiểu Bang chấp thuận đảm bảo khả năng điều trị và quản lý bệnh nhân nghiện các CDTP (tại tiểu bang bác sỹ sẽ thực hiện điều trị nghiện)

    • - Bác sỹ được đào tạo hoặc có kinh nghiệm được Bộ trưởng Bộ Y tế công nhận về năng lực điều trị và quản lý bệnh nhân nghiện các CDTP. Bất cứ tiêu chí nào của Bộ trưởng Bộ Y tế trong mục này sẽ được thiết lập theo các quy định đề ra.


    Thông tin thêm

    Được đào tạo chuẩn  trong sử dụng buprenorphine để điều trị là chìa khóa để điều trị thành công bằng buprenorphine, không phụ thuộc điều trị tại bất cứ phòng khám nào. Do đó, SAMHSA và các hội đồng chuyên gia khuyến khích tất cả các bác sỹ có kế hoạch tiến hành điều trị nghiện các CDTP bằng buprenorphine tham gia khóa đào tạo 8 giờ về đảm bảo chất lượng theo Luật DATA 2000. SAMHSA lưu trữ danh sách cập nhật về đảm bảo chất lượng theo Luật DATA 2000 trong chương trình đào tạo tại website http://www.Buprenorphine.samhsa.gov.


    Chương trình đào tạo này bao gồm các bài học online có thể tiếp cận được từ máy tính cá nhân của bác sỹ. Các thông tin chi tiết vềquy trình  điều trị theo DATA 2000 và quá trình cấp giấy miễn cho bác sỹ có thể tìm thấy trên website của SAMHSA mục buprenorphine. Thêm vào đó, các thông tin có thể được giải đáp qua gọi điện tới trung tâm thông tin về Buprenorphine của SAMHSA theo số 866-Buprenorphine-CSAT (866-287-2728) hoặc email e-mail tới địa chỉ info@Buprenorphine.samhsa.gov.


    Chuẩn bị điều trị nghiện CDTP tại phòng khám

    Trước khi triển khai cung cấp các dịch vụ điều trị tại cơ sở, cơ sở thực hành mới cần phải chuẩn bị để đảm bảo cung cấp dịch vụ tốt nhất cho bệnh nhân, bác sỹ và các cán bộ tham gia. Cán bộ và nhân viên phòng khám cần được đào tạo phù hợp, có kinh nghiệm và thành thạo biện pháp điều trị mới. Sự kết nối với các cơ sở y tế và các chuyên gia sức khỏe tâm thần là rất cần thiết để đảm bảo cung cấp dịch vụ điều trị dựa vào cộng đồng toàn diện.


    Kinh nghiệm, Đào tạo và thành thạo của Bác sỹ

    Bác sỹ có nguyện vọng tham gia điều trị nghiện các CDTP cần có kiến thức và chuyên môn theo qui định. Kinh nghiệm và kỹ năng điều trị nghiện tùy  thuộc vào từng bác sỹ và điều kiện  thực tế của cơ sở điều trị.


    Ví dụ, bác sỹ có thể chọn cách chuyển bệnh nhân nghiện và bị trầm cảm, tùy  thuộc vào mức độ trầm cảm, nếu như có sẵn chuyên gia tâm lý hoặc bác sỹ tâm thần trong khu vực, và bệnh nhân có khả năng chi trả cho chăm sóc sức khỏe tâm thần, và các yếu tố khác


    Đào tạo tốt trong  điều trị bằng buprenorphine là chìa khóa tiến hành thành công quy trình điều trị mới này …


    Chuyên môn về điều trị nghiện các CDTP bao gồm kiến thức về các chuẩn điều trị hoặc các hướng dẫn có liên quan, hiểu rõ các bằng chứng để chứng minhcác biện pháp và  phác đồ điều trị chủ yếu hoặc xác định chuyển gửi các bệnh nhân có các tình trạng sức khỏe phức tạp (ví dụ trầm cảm nặng) và nắm vững các quy định, điều luật có liên quan. Bác sỹ điều trị cần có kiến thức cập nhật về điều trị nghiện các CDTP, trong đó có các phương pháp dùng thuốc, các can thiệp tâm lý xã hội, các nhóm tự giúp và hỗ trợ, và các phương pháp điều trị phù hợp khác. Bác sỹ điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine nên tham gia các khóa đào tạo về y học nghiện chất và các hoạt động khoa học, học hỏi từ các chuyên gia trong điều trị  nghiện. Những khóa học cơ bản và liên tục về điều trị nghiện sẽ hỗ trợ chuyên môn của các bác sỹtrong điều trị cai nghiện CDTP.


    Mỗi bệnh nhân có nhu cầu điều trị khác nhau và phức tạp. Bác sỹ điều trị bệnh nhân nghiện các CDTP tại phòng khám cần chú ý và có kế hoạch đáp ứng tối đa nhu cầu của bệnh nhân trước khi tiến hành điều trị. Bệnh nhân trước khi điều trị bằng buprenorphine cần được đánh giá các yêu cầu về tâm sinh lý xã hội có liên quan ngoài việc sử dụng và lạm dụng các CDTP và cần cân nhắc nên được điều trị hoặc chuyển tuyến phù hợp  các yêu cầu này.


    Xây dựng quy trình tại phòng khám

    Trước khi cung cấp dịch vụ điều trị bằng buprenorphine tại đơn vị, bác sỹ cần lên kế hoạch để cung cấp chăm sóc toàn diện và kế hoạch dự phòng cho bệnh nhân không phù hợp với chương trình điều trị này. Thêm vào đó, bác sỹ nên thu xếp để những bác sỹ khác được miễntheo luật DATA 2000 tham gia cung cấp dịch vụ trong thời gian bác sỹ chính đi vắng (ví dụ như đi nghỉ).


    Các chính sách và quy trình chính thức về điều trị nghiện các CDTP cần được xây dựng, thể hiện bằng văn bản và thông báo rõ ràng đến tất cả các nhân viên của cơ sở  và bệnh nhân. Nhân viên cơ sở nên được đào tạo về nghiện các CDTP, điều trị nghiện và bảo mật thông tin cho bệnh nhân (xem thêm “Sự riêng tư và bảo mật” ở phần dưới), các phương pháp điều trị bằng thuốc và không phải bằng thuốc, đặc điểm  hành vi của người nghiện và phương pháp tiếp cận y học trong trong điều trị nghiện Cần chú ý tiên lượng một số hành vi và phản ứng của bệnh nhân nghiện trong phòng khám. Thuốc điều trị cần được bảo quản ở nơi an toàn và hạn chế tối đa khả năng thất thoát thuốc ra ngoài. Trang thiết bị của phòng khám (ví dụ: đơn thuốc,  ống tiêm, kim tiêm) và tài sản của nhân viên cần được bảo vệ để hạn chế nguy cơ trộm cắp.


    Thiết lập liên kết trong điều trị

    Cần phải thiết lập mạng lưới hợp tác và liên kết với các chuyên gia y tế khác. Do bệnh nhân nghiện các CDTP thường kèm theo nhiều tình trạng bệnh lý, tâm thần kèm theo, hầu hết bác sỹ cần phải có sự hợp tác với các chuyên gia y tế và tâm thần khác, đặc biệt những người chuyên khám và điều trị các bệnh thường gặp  (như viêm gan B, C, HIV, lao, rối loạn nhân cách, có nguy cơ tự tử và ngộ sát). Cần đánh giá toàn diện thông qua khám thực thể và xét nghiệm cận lâm sàng tại phòng khám hoặc ngoài phòng khám cung cấp điều trị nghiện bằng buprenorphine.


    Nên cung cấp danh sách cập nhật các nhóm hỗ trợ tại cộng đồng (ví dụ như nhóm trị liệu, nhóm hỗ trợ, cộng đồng điều trị tại địa phương, các lựa chọn lối sống lành mạnh) cho bệnh nhân. Danh sách này có thể lấy được từ các tổ chức phòng chống ma túy của địa phương và tiểu Bang. Để đảm bảo hoạt động này hiệu quả nhất, bác sỹ nên hiểu rõ về những nhóm và những chương trình này trước. Sự tuân thủ điều trị sẽ tăng lên nếu nhân viên gọi để đặt lịch hẹn chuyển đến những nhóm này cho bệnh nhân trước mặt bệnh nhân.. Khi chuyển gửi đến các nhóm hỗ trợ như thế này, cần có ít nhất 1 thành viên trong nhóm sẵn sàng đi cùng với bệnh nhân trong buổi gặp đầu tiên. Chuyển gửi bệnh nhân tới các nhân viên công tác xã hội và quản lý trường hợp thường giúp cho bệnh nhân giải quyết các vấn đề về gia đình, việc làm và luật pháp.


    Tóm tắt

    Hình 6–1 tóm tắt các chính sách, quy trình và nội dung về y tế cần được đưa ra và sắp xếp trước khi bắt đầu điều trị nghiện CDTP tại phòng khám.


    Sự riêng tư và tính bảo mật

    Trước khi bắt đầu điều trị nghiện CDTP tại phòng khám, các chính sách và quy trình điều trị đưa ra cần đảm bảo sự riêng tư và bí mật cho người bệnh. Các cơ sở điều trị cần phải tuân thủ tất các quy định và luật hiện hành liên quan đến tính riêng tư và bí mật hồ sơ bệnh án của người bệnh nói chung, cũng như các thông tin liên quan đến các dịch vụ điều trị  nghiện nói riêng.


    Tính riêng tư và bảo mật về thông tin cá nhân của người bệnh tham gia điều trị nghiện ma túy hoặc rượu được đảm bảo bởi Quy định bảo mật SAMHSA, Mục 42, phần 2 của Luật các Quy định liên bang (42C.F.R. Phần 2). Quy định này chỉ ra rằng thông tin về điều trị nghiện của các nhà cung cấp dịch vụ điều trị nghiện sẽ được quản lý với mức độ bảo mật cao hơn so với các thông tin y tế nói chung.



    Đôi khi, các bác sỹ cần trao đổi với các dược sỹ và nhân viên y tế về khác việc điều trị nghiện cho một bệnh nhân cụ thể nào đó (ví dụ, trong việc thẩm tra kê đơn thuốc Suboxone® hay Subutex®). Quy định 42C.F.R. Phần 2, yêu cầu các bác sỹ điều trị nghiện đối với các chất gây nghiện CDTP, cần phải có giấy phép đồng ý có chữ ký của bệnh nhân trước khi cung cấp thông tin cá nhân của bệnh nhân điều trị nghiện cho bên thứ ba. Mẫu đơn đồng ý với đầy đủ các nội dung theo yêu cầu được đưa ra trong Quy định 42.C.F.R phần 2, tại Phụ lục D.


    Quy định này yêu cầu các bác sỹ có bệnh nhân mới điều trị buprenorphine ký vào mẫu đơn đồng ý này để tránh xảy ra các vấn đề liên quan đến tính riêng tư và bí mật tại các hiệu thuốc khi bệnh nhân đưa đơn thuốc có kêbuprenorphine. Điều cần đặc biệt lưu ý là cần phải được sự đồng ý của bệnh nhân khi gọi điện hoặc gửi đơn thuốc qua fax đến các hiệu thuốc vì như vậy có thể làm lộ thông tin của bệnh nhân điều trị nghiện. Khi bác sỹ gửi đơn thuốc trực tiếp đến các hiệu thuốc, các dược sỹ cấm không được tiết lộ các thông tin cá nhân của bệnh nhân i, trừ khi có sự đồng ý có chữ ký của bệnh nhân. Quy định 42 C.F.R. phần 2 không áp dụng đối với các nhà thuốckhi trường hợp bệnh nhân điều trị nghiện mang theo đơn thuốc buprenorphine, không có sự xác nhận của bác sỹ điều trị với dược sỹ qua điện thoại hoặc trao đổi trực tiếp.


    Luật Bảo hiểm y tế (HIPAA) năm 1996, Luật công cộng 104-191 (xem thêm tại địa chỉ http://aspe.hhs.gov/admnsimp/pl104191.htm), trong đó sửa đổi Luật thuế vụ năm 1986, đã chuẩn hóa về các thay đổi đối với người bệnh, thủ tục hành chính, tài chính; yêu cầu xây dựng thông tin định danh duy nhất đối với mỗi cá nhân, người sử dụng lao động, chương trình y tế, và nhà cung cấp dịch vụ y tế; thiết lập các tiêu chuẩn an ninh nhằm đảm bảo sự bí mật và toàn vẹn của thông tin y tế đối với từng cá nhân. SAMHSA đã xây dựng tài liệu So sánh tính bảo mật hồ sơ bệnh án điều trị của bệnh nhận nghiện rượu và lạm dụng các chất gây nghiện khác giữa Quy định 42.C.F.R. Phần 2 và Luật Bảo hiểm y tế năm 1996.  Tài liệu này và một số công cụ hỗ trợ kỹ thuật của HIPAA có trên website của SAMHA HIPAA, tại địa chỉ: http://www.hipaa.samhsa.gov/.


    Hoặc xem thêm trong ấn phẩm Hỗ trợ điều trị SAMHSA TIP 13 Bảo mật hồ sơ bệnh án điều trị nghiện rượu và các chất gây nghiện khác. (Lopez 1994), có trên website SAMHSA Cải thiện điều trị thay thế tại địa chỉ: http://www.treatment.org/taps/index.html


    Ngoài ra, các nhãn thuốc Subutex® và Suboxone® (có trên website của FDA tại địa chỉ:http://www.fda.gov) cũng có các thông tin liên quan đến luật và quy định về bảo mật liên bang. Các bác sỹ cũng nên tham khảo ý kiến của các cơ quan y tế, liên quan đến các nguyên tắc riêng tư và bảo mật tại địa phương. Hình 6-2 liệt kê một số vấn đề riêng tư và bảo mật có thể phát sinh trong quá trình điều trị nghiện.


    Sử dụng Buprenorphine tại OTP


    Ngày 22/5/2003, SAMHSA công bố quy định tạm thời cho phép OTP điều trị cho bệnh nhân nghiện các chất gây nghiện dạng thuốc phiện, bằng cách điều trị buprenorphine kết hợp với methadone và levo-alpha-acetyl-methadol (LAAM). Quy định này cho phép chương trình OTP được chứng nhận bởi SAMHSA cung cấp Subutex®và Suboxone® để duy trì điều trị thay thếCDTP hoặc điều trịcắt cơn cho bệnh nhân.


    Điều trị nghiện CDTP bằng thuốc thay thế Subutex® và Suboxone® trong chương trình OTP được sự chứng nhận của SAMHSA không bắt buộc phải có giấy miễn theo Luật DATA 2000. Thêm vào đó, phương pháp điều trị này không bị giới hạn số lượng 30 bệnh nhân, mà theo luật  áp dụng đối với các bác sỹ và nhóm thực hiện điều trị nghiện ngoài phạm vi hệ thống OTP cần có giấy miễn theo Luật DATA 2000. Trong các hệ thống điều trị nghiện ngoại trú khác ngoài OTP, việc điều trị nghiện thay thế bằng Subutex® và Suboxone®, thậm chí do các bác sỹ được có giấy phép điều trịtrong OTP, cần phải có giấy miễn theo luậtLuật DATA 2000, và giới hạn điều trị 30 bệnh nhân sẽ được áp dụng.


    Các cơ sở điều trị  OTP bằng Subutex® and Suboxone® trong điều trị duy trìhoặc điều trị cắt cơn phải phù hợp với các quy định và chuẩn điều trị nghiện CDTP của liên bang, được đưa ra trong Quy định 42 C.F.R. 8.12. Những quy định này yêu cầu cơ sở OTP cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế, tư vấn, xét nghiệm ma túy, và các dịch vụ điều trị khác cho bệnh nhân đến điều trị. Để cung cấp thuốc Subutex® và Suboxone®, OTP cần thay đổi đăng ký với DEA, thêm vào Danh mục III điều trị nghiện ma túy chứng nhận đăng ký cho cơ sở của họ. OTP có thể thực hiện quá trình bằng fax hoặc công văn. Công văn nên bao gồm số đăng ký OTP với DEA và yêu cầu đăng ký được liệt kê trong Danh mục III về thuốc ma túy. Thư cần phải có chữ ký của cơ quan chủ quản (giám đốc chương trình) hoặc giám đốc phụ trách chuyên môn y. Các thông tin chi tiết hơn về quy trình này có thể xem thêm trên website của DEA về Đăng ký thuốc, tại địa chỉ:http://www.deadiversion.usdoj.gov 

     

     

    HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

    HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN


    CHƯƠNG 5 - QUẦN THỂ CÓ NHU CẦU CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT

    Trong chương này…

    Bệnh nhân mắc bệnh đồng diễn, phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh, vị thành niên/thanh niên, người cao tuổi, bệnh nhân có những rối loạn về tâm thần, lạm dụng nhiều chất gây nghiện, bệnh nhân điều trị giảm đau, bệnh nhân vừa ra khỏi môi trường có kiểm soát, cán bộ y tế nghiện các CDTP


    Tổng quan

    Cần quan tâm tới nhóm có hoàn cảnh đặc biệt hoặc nhóm hiện có các bệnh đồng diễn hoặc có các vấn đề tâm lý xã hội trong quá trình đánh giá và điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine. Nhóm bệnh nhân có hoàn cảnh hoặc tình trạng đặc biệt cần chú ý là nhóm có các bệnh đi kèm (ví dụ như AIDS, lao), rối loạn tâm thần hoặc rối loạn do sử dụng rượu hoặc các loại rất gây nghiện khác, phụ nữ mang thai, vị thành niên, người cao tuổi, bệnh nhân trong các trại cai nghiện, cải tạo và cán bộ y tế nghiện.


    Do mỗi nhóm có nhu cầu riêng biệt, việc điều trị nghiện cho những bệnh nhân này cần thêm đào tạo hoặc chăm sóc và tư vấn đặc biệt. Trước khi điều trị nghiện cho những người này, bác sỹ nên cân nhắc liệu phòng khám có thể đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân hay cần phải chuyển bệnh nhân đến các chương trình điều trị đặc thù hoặc chuyên gia cai nghiện.


    Bệnh nhân có các bệnh đồng diễn 

    Bệnh nhân điều trị nghiện CDTP thường có các bệnh khác đi kèm. Những bệnh này thường là hậu quả của các hành vi nguy cơ cao như tiêm chích (tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da) hoặc do tác dụng gây độc trực tiếp của các thành phần hoạt động và không hoạt động của các loại ma túy.

    Tỷ lệ mắc bệnh truyền nhiễm (ví dụ như HIV/AIDS, viêm gan B và C, lao, nhiễm trùng da và mô mềm, giang mai và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác) trong nhóm bệnh nhân này đang gia tăng và cần được sàng lọc, như đã đề cập trong Chương 3. Một số bệnh đồng diễn khác (ví dụ như động kinh, hở van tim thứ phát do viêm nội tâm mạc, tăng áp lực phổi thứ phát do u hạt talc, phù bạch huyết, giả phình mạch ở cổ và bẹn do viêm tắc tĩnh mạch, suy thận  thứ phát do  tác dụng của heroin) cũng thường gặp trong nhóm bệnh nhân này và có thể cần có sự chăm sóc đặc biệt. Bệnh nhân có tiền sử viêm nội tâm mạc cần điều trị dự phòng kháng sinh trước khi thực hiện quy trình điều trị thông thường. Bệnh nhân có tiền sử viêm gan C có thể phải tiêm vaccine viêm gan A và B và có thể không được sử dụng các thuốc gây độc cho gan.


    Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy men gan tăng cao rõ rệt đối với bệnh nhân điều trị Buprenorphine có tiền sử viêm gan, do đó cần phải theo dõi chức năng gan thường xuyên trong quá trình điều trị bằng Buprenorphine (Petry và cộng sự, 2000). Thảo luận chi tiết về các bệnh đi kèm với người nghiện không nằm trong phạm vi của chương này và đã được trình bày trong các tài liệu khác (Cherubin và Sapira, 1993; Stein, 1990).


    Điều trị nghiện CDTP cho bệnh nhân có bệnh đồng diễn thường mang lại kết quả điều trị bệnh đồng diễn tốt hơn so với nếu không điều trị rối loạn do dùng chất gây nghiện. Moatti và cộng sự (2000) nhận thấy bệnh nhân điều trị Buprenorphine có xu hướng tuân thủ điều trị liệu pháp kháng vi rút HIV hoạt lực cao (HAART) hơn những bệnh nhân không được điều trị nghiện CDTP đồng thời.


    Điều trị bằng thuốc cho những bệnh đồng diễn có thể gặp phải tương tác thuốc nghiêm trọng với Buprenorphine do các thuốc có chung các đặc điểm dược động học. Mặc dù Carrieri và cộng sự (2000) không tìm thấy tác động bất lợi ngắn hạn của điều trị  Buprenorphine lên tải lượng virus trong điều trị HAART, Buprenorphine được chuyển hóa bởi hệ thống enzyme cytochrome P450 3A4 tại gan và sẽ tương tác với các thuốc khác được chuyển hóa bởi cùng hệ thống. Một số thuốc ARV có thể chiếm giữ hệ thống cytochrome P450 3A4 và do đó ức chế chuyển hóa của Buprenorphine. Một số thuốc khác làm giảm hoạt động hệ thống cytochrome P450 3A4 như một số thuốc điều trị lao, thuốc chống co giật và thuốc kháng vi rút) có thể giảm nồng độ Buprenorphine trong huyết thanh dẫn tới Hội chứng cai hoặc giảm hiệu quả điều trị.


    Do phần lớn các tương tác thuốc với Buprenorphine chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống, bác sỹ cần giám sát tất cả các triệu chứng và dấu hiệu của tác dụng phụ, giảm tác dụng hoặc hội chứng cai CDTP khi bệnh nhân bắt đầu sử dụng bất kỳ loại thuốc mới nào. Liều điều trị Buprenorphine có thể cần phải điều chỉnh sau khi bắt đầu sử dụng một loại thuốc mới, ngay cả với bệnh nhân đã có liều điều trị ổn định.


    Một khả năng khác cũng chưa được biết đến, đó là Buprenorphine có khả năng làm tăng hoặc giảm chuyển hóa của các thuốc dùng để điểu trị các bệnh đồng diễn. Thông báocho bệnh nhân về khả năng tương tác thuốc, đặc biệt tác dụng giảm đau hoặc triệu chứng cai đột ngột là hết sức quan trọng để tránh ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị và/hoặc tái nghiện.


    Tóm lại, cần phải sàng lọc và quản lý các bệnh đồng diễn thường gặp trong nhóm bệnh nhân điều trị nghiện bằng Buprenorphine và dự đoán các tương tác thuốc đã biết hoặc có thể xảy ra. Thông tin thêm về các tương tác thuốc với Buprenorphine được đề cập tại Chương 2.


    Phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh

    Tiếp tục sử dụng heroin trong khi mang thai với các nguy cơ nhiễm trùng, quá liều và hội chứng cai trong tử cung gây nguy hiểm đến tính mạng của cả mẹ và thai nhi. Tuy nhiên, hiện có rất ít nghiên cứu về sự an toàn và tác động của Buprenorphine lên phụ nữ có thai và thai nhi. Nếu bệnh nhân đang mang thai hoặc có thể có thai trong quá trình điều trị nghiện CDTP, bác sỹ cần cân nhắc liệu Buprenorphine có phải là lựa chọn điều trị phù hợp hay không. Bác sỹ nên cân nhắc tất cả các nguy cơ và lợi ích của điều trị Buprenorphine so với nguy cơ nếu bệnh nhân tiếp tục sử dụng các CDTP bất hợp pháp. Methadone hiện nay là thuốc tiêu chuẩn trong chăm sóc điều trị nghiện cho phụ nữ mang thai tại Hoa Kỳ.Methadone đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả cho cả phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh.


    Cục quản lý thuốc và thực phẩm (FDA) phân loại Buprenorphine là thuốc ở Nhóm C đối với phụ  nữ mang thai. FDA với mục tiêu lâu dài là xác định độc tính của thuốc trên động vật góp phần đưa ra các thông tin lâm sàng có ý nghĩa cho phụ nữ có thai, xếp loại một thuốc trong Nhóm C đối với phụ nữ mang thai (1) nếu các nghiên cứu về sinh sản trên động vật cho thấy tác dụng có hại tới thai nhi, (2) nếu chưa có đầy đủ thông tin từ các nghiên cứu phù hợp và có đối chứng trên người, và (3) nếu hiệu quả của việc điều trị có thể chấp nhận được mặc dù vẫn còn các nguy cơ tiềm ẩn. Bên cạnh những cảnh báo của FDA về sử dụng Buprenorphine cho phụ nữ mang thai, bác sỹ cũng cần chú ý đến nguy cơ của các bệnh truyền nhiễm khác và những vấn đề liên quan đến lối sống (ví dụ như dinh dưỡng kém, thiếu chăm sóc thai sản) để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân này.


    Tác dụng của Buprenorphine lên phụ nữ mang thai

    Có rất ít kết quả nghiên cứu về dược động học của Buprenorphine lên phụ nữ mang thai và thai nhi (Johnson và cộng sự 2003a; Marquet và cộng sự 1997). Tương tự như vậy, rất ít thông tin về sử dụng Buprenorphine trên lâm sàng để điều trị cai nghiện CDTP cho phụ nữ mang thai. Y văn về lĩnh vực này chủ yếu là báo cáo trường hợp và những nghiên cứu tiến cứu nhỏ, không có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Trong các trường hợp được báo cáo từ Châu Âu và Châu Úc về sử dụng Buprenorphine cho phụ nữ mang thai, liều sử dụng dao động từ 0.4 – 24mg/ngày.


    Trong những báo cáo hiếm hoi này, quá trình thai nghén diễn ra bình thường, tỉ lệ đẻ non hoặc các vấn đề khác thấp. Chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng của bà mẹ trong các báo cáo này đều trong giới hạn bình thường; nếu không trong giới hạn bình thường thì cũng không khác biệt có ý nghĩa so với các chỉ số này trong thời gian mang thai hoặc do nguyên nhân khác không phải là thuốc.


    Xem thêm tổng quan các nghiên cứu đã xuất bản liên quan đến điều trị nghiện bằng Buprenorphine ở phụ nữ mang thai trong bài của Johnson và cộng sự, 2003a.


    Trẻ sinh ra từ bà mẹ điều trị nghiện bằng Buprenorphine

    Methadone hiện là thuốc tiêu chuẩn trong chăm sóc điều trị nghiện CDTP cho phụ nữ mang thai tại Hoa Kỳ.

    Buprenorphine và các chất chuyển hóa của Buprenorphine có nồng độ cao trong máu, nước tiểu và phân su của trẻ sơ sinh có bà mẹ đang điều trị Buprenorphine (Johnson và cộng sự 2003a; Marquet và cộng sự 1997), phải là nghiên cứu có hệ thống nhưng hội chứng cai ở trẻ sơ sinh (NAS) đã được báo cáo ở 191/309 trẻ và một nửa trong số đó cần được điều trị NAS.


    Tuy nhiên việc đánh giá hội chứng cai của hơn 40% số trường hợp này bị nhiễu do các thuốc khác mà bà mẹ sử dụng. Nhìn chung, mặc dù không có thử nghiệm lâm sàng có đối chứng nào báo cáo, NAS có liên quan tới Buprenorphine được báo cáo nhẹ hơn so với hội chứng này ở bệnh nhân điều trị methadone.


    Một nghiên cứu tiến cứu không làm mù (Fischer et al. 2000) tìm thấy triệu chứng của NAS trong số 7/15 trẻ sơ sinh có phơi nhiễm với Buprenorphine trong tử cung. Trong số 15 trẻ sơ sinh này, 3 có triệu chứng ở mức trung bình cần điều trị, ở mức nhẹ không cần điều trị và 8 không có triệu chứng. Một nghiên cứu tiến cứu không làm mù khác (Johnson và cộng sự 2003a) báo cáo NAS ở cả 3/3 trẻ phơi nhiễm với Buprenorphine tuy nhiên không cần điều trị.


    Triệu chứng NAS do Buprenorphine thường xuất hiện trong vòng 2 ngày đầu sau sinh, đạt mức cao nhất trong ngày 3 - 4 và thường kéo dài 5 – 7 ngày. Chỉ một số rất ít trẻ bị hội chứng cai kéo dài từ 6 – 10 tuần.


    Tương tự như điều trị NAS sau khi phơi nhiễm với methadone, rất nhiều các thuốc khác nhau (trong đó có chlorpromazine, phenobarbital, benzodiazepine, aregoric elixir, và morphine) đã được sử dụng trong điều trị NAS do Buprenorphine. Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng cồn thuốc phiện (tincture of opium) để điều trị cho trẻ sơ sinh có hội chứng cai (Hội đồng Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ 1998).


    Nuôi con bằng sữa mẹ khi điều trị bằng Buprenorphine

    Có rất ít dữ liệu về dược động học ở người cho rằng Buprenorphine truyền qua sữa mẹ theo tỉ lệ huyết tương – sữa xấp xỉ 1. Thêm vào đó, tác dụng sinh học của Buprenorphine qua đường uống kém nên trẻ bú sữa mẹ sẽ chỉ bị phơi nhiễm tương đương 1/5 – 1/10 tổng lượng Buprenorphine mà bà mẹ sử dụng.


    Một tài liệu tổng hợp các báo cáo trên khoảng 40 – 50 bà mẹ điều trị bằng Buprenorphine và cho con bú sau khi sinh (Johnson và cộng sự 2003a; Lejeune và cộng sự 2001; Loustauneau và cộng sự 2002; Marquet và cộng sự 1997).  Những báo cáo này chỉ ra Buprenorphine có trong sữa mẹ không gây ra hội chứng NAS. Thêm vào đó, không quan sát thấy các triệu chứng của NAS sau khi trẻ ngừng bú mẹ ở những bà mẹ điều trị bằng Buprenorphine (Loustauneau và cộng sự 2002).


    Mặc dù thuốc Subutex® và Suboxone® ghi chú không khuyến khích phụ nữ cho con bú trong khi điều trị, nhưng các nghiên cứu vẫn thống nhất rằng tác động của thuốc điều trị là rất nhỏ và không chống chỉ định cho trẻ bú sữa mẹ. Tuy nhiên, do có rất ít tài liệu trong lĩnh vực này, các bác sĩ được tư vấn là sử dụng nhận định chuyên môn của mình để đưa ra những khuyến cáo.


    Thuốc phối hợp Buprenorphine/ Naloxone cho phụ nữ mang thai

    Hội đồng thẩm định nhận thấy có một vấn đề là liệu có nên sử dụng phối hợp thuốc Buprenorphine/ naloxone cho phụ nữ mang thai hay không. Naloxone được FDA phân loại là thuốc độc Nhóm B đối với phụ nữ mang thai. Cục quản lý thuốc và thực phẩm (FDA) xếp một loại thuốc vào phân loại nhóm B cho phụ nữ mang thai nếu (1) các nghiên cứu về sức khỏe sinh sản trên động vật thất bại trong việc chứng minh có nguy cơ đối với thai nhi và (2) chưa có nghiên cứu phù hợp và có đối chứng trên bệnh nhân là phụ nữ có thai. Mặc dù naloxone được xếp trong nhóm độc loại B dành cho phụ nữ mang thai nhưng vẫn cần thận trọng khi sử dụng với phụ nữ nghiện các CDTP do cả mẹ và thai nhi đều lệ thuộc vào nghiện CDTP do bà mẹ sử dụng, điều trị bằng Naloxone có thể gây ra hội chứng cai đột ngột cho cả hai.


    Nếu điều trị bằng Buprenorphine là lựa chọn duy nhất đối với phụ nữ có thai và người phụ nữ đó hiểu vấn đề cũng như các nguy cơ thì nên điều trị đơn trị liệu bằng Buprenorphine để tránh nguy cơ thai nhi phơi nhiễm với Naloxone. Lưu ý rằng khi điều trị đơn trị liệu bằng Buprenorphine có nguy cơ lạm dụng thuốc, do vậy cần theo dõi thường xuyên bệnh nhân và lượng thuốc bệnh nhân sử dụng. Để phòng tránh lạm dụng thuốc và dùng thuốc không đúng mục đích khi điều trị đơn trị liệu bằng Buprenorphine, lượng thuốc phát để bệnh nhân mang về nhà và lượng thuốc kê đơn cần ít hơn so với điều trị với liệu pháp phối hợp Buprenorphine/ Naloxone.


    Tóm tắt

    Buprenorphine có thể là một lựa chọn điều trị có ích cho vị thành niên nghiện các CDTP.

    Buprenorphine được FDA xếp loại thuộc Nhóm C dành cho phụ nữ mang thai. Cần có thêm các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng về sử dụng Buprenorphine ở phụ nữ mang thai. Các bằng chứng hiện có chưa chỉ ra bất cứ tác dụng bất lợi nào của Buprenorphine.


    Buprenorphine được ưa thích hơn methadone khi điều trị nghiện CDTP cho vị thành niên vì hội chứng cai buprenorphine tương đối dễ chịu lên phụ nữ mang thai hoặc trẻ sơ sinh nhưng đây là những bằng chứng từ nghiên cứu trường hợp, không phải nghiên cứu có đối chứng. Methadone hiện là phương pháp điều trị nghiện CDTP tiêu chuẩn cho phụ nữ mang thai tại Hoa Kỳ. Phụ nữ mang thai mong muốn điều trị nghiện nên được chuyển đến cơ sở chuyên khoa của chương trình điều trị duy trì bằng methadone. Nếu bệnh nhân từ chối những dịch vụ đặc thù này hoặc dịch vụ này không có sẵn tại cộng đồng, điều trị duy trì bằng đơn trị liệu Buprenorphine có thể được cân nhắc như một liệu pháp thay thế. Trong những trường hợp này, cần ghi rõ trong bệnh án là bệnh nhân từ chối điều trị bằng methadone, hoặc dịch vụ này không có sẵn, và bệnh nhân đã được thông tin đầy đủ về nguy cơ của việc sử dụng buprenorphine, một loại thuốc vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ trên phụ nữ có thai, và bệnh nhân hiểu rõ những nguy cơ này.


    Do vị thành niên thường có tiền sử sử dụng các chất dạng thuốc phiện ngắn nên hãy thử cắt cơn bằng Buprenorphine sau đó không dùng thuốc hoặc điều trị bằng naltrexone trước khi điều trị duy trì. Điều trị bằng Naltrexone có thể là một điều trị hỗ trợ quan trọng sau khi cắt cơn.


    Vị thành niên/thanh niên

    Sử dụng Buprenorphine để điều trị nghiện các CDTP cho vị thành niên cũng chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống. Tuy nhiên người ta cho rằng những bệnh nhân dưới 18 tuổi, thời gian nghiện ngắn có nguy cơ rất cao mắc các tai biến do nghiện (ví dụ như tử vong do quá liều, tự tử, HIV và các bệnh truyền nhiễm khác). Rất nhiều chuyên gia về điều trị nghiện các CDTP cho rằng buprenorphine là liệu pháp điều trị dành riêng cho những bệnh nhân vị thành niên và mới nghiện thời gian ngắn. Thêm vào đó, Buprenorphine có thể là lựa chọn phù hợp cho bệnh  nhân vị thành niên có  tiền sử lạm dụng và nghiện các CDTP và tái nghiện nhiều lần nhưng hiện không lệ thuộc CDTP.


    Naltrexone không có nguy cơ lạm dụng và có thể dự phòng tái nghiện bằng cách khóa tác dụng của CDTP  nếu bệnh nhân tái sử dụng CDTP. Naltrexone là thuốc hỗ trợ điều trị quan trọng đối với một số nhóm quần thể lạm dụng các CDTP, đặc biệt trong nhóm trẻ tuổi và nhóm mới nghiện. Naltrexone đặc biệt hiệu quả với bệnh nhân được hỗ trợ tốt, trong đó có một hoặc nhiều người tình nguyện giúp quan sát, giám sát hoặc kiểm soát việc sử dụng naltrexone hàng ngày. Với những vị thành niên tái nghiện sau khi cắt cơn, điều trị thay thế bằng Buprenorphine có thể là một lựa chọn thay thế phù hợp. Xem thêm Chương 4 về quy trình điều trị duy trì và cắt cơn bằng buprenorphine.


    Điều trị cho bệnh nhân dưới 18 tuổi có thể phức tạp do những vấn đề về tâm lý xã hội, sự tham gia của thành viên trong gia đình và luật của tiểu Bang về thỏa thuận đồng ý và yêu cầu báo cáo từng vấn đề nhỏ. Tư vấn hỗ trợ và các dịch vụ xã hội rất quan trọng trong việc hợp tác hỗ trợ và tuân thủ điều trị.


    Sự đồng thuận của cha mẹ

    Sự đồng thuận của cha mẹ là một vấn đề quan trọng đối với bác sỹ điều trị cho vị thành niên nghiện CDTP. Thông thường, bệnh nhân trưởng thành có đủ “năng lực ra quyết định” thì họ có quyền quyết định các liệu pháp điều trị mà họ chấp nhận hoặc từ chối, thậm chí nếu việc từ chối có thể dẫn đến tử vong. Tuy nhiên với vị thành niên lại khác. Vị thành niên không có quyền hợp pháp tự quyết giống như người trưởng thành trừ khi họ được pháp luật cho phép. Quyền của vị thành niên được chấp nhận hoặc từ chối điều trị rất khác với người trưởng thành. Luật thay đổi theo từng tiểu bang phụ thuộc vào việc liệu vị thành niên có thể điều trị nghiện mà không cần sự đồng thuận của bố mẹ hay không. Một số tiểu bang cho phép và thông báo để cha mẹ cân nhắc đặc biệt đến một số khía cạnh như tuổi của trẻ vị thành niên, giai đoạn phát triển nhận thức, cảm xúc, xã hội cũng như vấn đề chi trả cho quá trình điều trị và nguyên tắc để “tự quyết”.


    Hơn một nửa số tiểu bang cho phép bản thân vị thành niên dưới 18 tuổi chấp thuận điều trị rối loạn do sử dụng chất gây nghiện mà không cần sự đồng ý của bố mẹ. Tại các tiểu bang yêu cầu có sự đồng ý của bố mẹ mới được điều trị cho vị thành niên, việc điều trị chỉ tiến hành khi cha mẹ đồng ý. Tại một số tiểu bang yêu cầu thông báo cho cha mẹ, điều trị có thể tiến hành khi vị thành niên sẵn sàng tham gia vào chương trình trao đổi với bố mẹ. Tiền sử bị bỏ rơi hoặc lạm dụng có thể được phát hiện trong quá trình điều trị bệnh nhân vị thành niên và bác sỹ cần biết các yêu cầu báo cáo tại tiểu Bang mình. Yêu cầu bắt buộc báo cáo các trường hợp lạm dụng chất ở trẻ em đảm bảo tính bí mật trong điều trị các chất cai nghiện theo Điều 42, phần 2 của Luật các Quy định liên bang (42 C.F.R.  Phần 2).


    Một số khó khăn khác có thể xuất hiện khi vị thành niên yêu cầu điều trị nhưng từ chối không cho cha mẹ hoặc người giám hộ biết. Trừ một số ít các trường hợp ngoại lệ, luật của liên bang đảm bảo tính bí mật cho bệnh nhân không cho phép bác sỹ (hoặc người giám sát) trao đổi các thông tin về điều trị cai nghiện cho bên thứ ba, trong đó có cha mẹ, nếu không được sự đồng ý của cha mẹ.


    Trường hợp ngoại lệ duy nhất cho phép “giám đốc chương trình” (ví dụ bác sỹ điều trị) thông báo “các thông tin đe dọa đến tính mạng hoặc sức khỏe của người đăng ký hoặc bất cứ cá nhân nào dưới sự bảo hộ của cha mẹ, người giám hộ hoặc người hợp pháp theo luật được quyết định thay trẻ vị thành niên”, khi bác sỹ điều trị trưởng tin rằng vị thành niên, do quá trẻ hoặc do điều kiện tâm lý, sinh lý, không đủ để ra quyết định phù hợp có hay không thông báo cho cha mẹ hoặc người giám hộ (42 C.F.R. Phần 2, Tiểu mục B, Phần 2.14d 2001). Giám đốc chương trình phải tin rằng tiết lộ thông tin cho cha mẹ hoặc người giám hộ là cần thiết để ứng phó với nguy cơ đe dọa cuộc sống hoặc sức khỏe thể chất của vị thành niên hoặc bất kỳ ai khác. Trong một số trường hợp, thông báo với các tổ chức bảo vệ trẻ em hoặc chính quyền là giải pháp thay thế có thể chấp nhận được, hoặc là một phần bắt buộc của việc xử trí, nếu bác sỹ tin rằng đã xảy ra việc bị bỏ rơi hoặc lạm dụng.


    Cơ sở điều trị

    Chương trình điều trị càng chuyên sâu bao nhiêu, nó càng có nguy cơ cao nếu nhận điều trị vị thành niên mà không có sự đồng thuận của cha mẹ. Các chương trình điều trị ngoại trú có thể có những lý lẽ tốt hơn cho việc chấp nhận điều trị cho vị thành niên mà không cần sự đồng ý của cha mẹ so với các chương trình điều trị ngoại trú chuyên sâu hoặc chương trình nội trú.


    Tóm tắt

    Buprenorphine có thể là một lựa chọn có ích trong điều trị cho vị thành niên có vấn đề về nghiện các CDTP. Tuy nhiên, việc điều trị nghiện cho vị thành niên phức tạp do có nhiều vấn đề về thuốc, luật pháp và đạo đức. Bác sỹ định tiến hành điều trị cho vị thành niên cần có hiểu biết thấu đáo luật pháp của tiểu bang về việc đồng ý của cha mẹ. Bác sỹ không có chuyên môn trong điều trị nghiện hoặc điều trị thuốc cho vị thành niên cần cân nhắc việc tư vấn hoặc giới thiệu cha mẹ vị thành niên nghiện đến các chuyên gia. Hơn nữa, các cơ quan bảo vệ trẻ em có thể là nguồn lực quan trọng để đưa ra quyết định điều trị phù hợp cho vị thành niên.


    Người cao tuổi

    Có rất ít thông tin về sử dụng Buprenorphine ở bệnh nhân cao tuổi. Do tốc độ chuyển hóa và hấp thụ ở người già khác so với người trẻ nên cần quan tâm đến việc sử dụng buprenorphine của từng người bệnh là người cao tuổi. Cần đặc biệt cẩn trọng trong khởi liều Buprenorphine do khác biệt về cấu trúc cơ thể và khả năng tương tác thuốc.


    Bệnh nhân có những rối loạn về tâm thần

    Cần phải đánh giá để xác định các triệu chứng tâm thần hiện có là do các rối loạn tâm thần nguyên phát hay do hậu quả của sử dụng các nghiện chất.


    Mối liên quan giữa bệnh tâm thần và nghiện các chất dạng thuốc phiện đã được chứng minh. Các triệu chứng tâm thần và rối loạn tâm thần có thể do sử dụng thuốc, độc lập hoặc tương tác. Sử dụng và lạm dụng CDTP có thể tác động tương tự, làm trầm trọng thêm hoặc làm xuất hiện sớm các triệu chứng và rối loạn tâm thần. Đa số các chất gây nghiện khi bị lạm dụng đều gây ra các triệu chứng tâm thần từ trung bình cho đến nặng, và có sự kết hợp phức tạp giữa sử dụng chất và tình trạng tâm thần.


    Nghiên cứu về tỷ lệ rối loạn tâm thần trong 716 bệnh nhân nghiện điều trị bằng methadone (Brooner  et al. 1997) cho thấy tỉ lệ mắc rối loạn tâm thần trong suốt cuộc đời là 47% và tại thời điểm hiện tại là 39%. Đáng lưu ý những bệnh nhân này đã ổn định điều trị trong vòng 1 tháng trước khi đánh giá tâm thần. Nghiên cứu khác trước đó cũng báo cáo tỉ lệ trầm cảm, rối loạn nhân cách chống xã hội, tâm thần phân liệt hoặc các đặc điểm giống tâm thần phân liệt, biểu hiện hung cảm hoặc nghiện rượu cao trong nhóm nghiện các CDTP. Ví dụ như nghiên cứu 533 bệnh nhân nghiện các CDTP điều trị nghiện chất, Rounsaville và cộng sự (1982) nhận thấy 86,9% đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn tâm thần (bao gồm rối loạn nhân cách) trong suốt cuộc đời và 70,3% tại thời điểm điều tra. Tuy nhiên cần lưu ý rằng mặc dù tỉ lệ rối loạn trầm cảm, nghiện rượu, rối loạn nhân cách chống lại xã hội, rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu trong nhóm này cao hơn trong nhóm dân số bình thường nhưng tỉ lệ tâm thần phân liệt và điên thì không có sự khác biệt.


    Mặc dù yếu tố căn nguyên của các rối loạn tâm thần do nghiện các CDTP chưa được nghiên cứu đầy đủ nhưng cần phải điều trị cùng lúc để điều trị một cách hiệu quả. Chính vì thế tình trạng rối loạn tâm thần đồng diễn (có hay không và mức độ) cần phải được đánh giá trước, trong khi khởi liều buprenorphine và cần xác định bệnh nhân có cần được chuyển đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi đặc biệt hay không.


    Các rối loạn tâm thần nếu không được điều trị hoặc điều trị không thích hợp sẽ ảnh hưởng tới hiệu quả của quá trình điều trị nghiện. Sử dụng nhiều loại chất gây nghiện và các vấn đề tâm thần đều có tác động xấu đến kết quả điều trị trừ khi được phát hiện và điều trị thích hợp. Ví dụ bệnh nhân bị trầm cảm nặng hoặc rối loạn khí sắc có xu hướng sử dụng ma túy nhiều hơn những người không bị trầm cảm trong thời gian điều trị.


    Cần phải đánh giá để xác định các tri u chứng tâm thần hiện có là do rối loạn tâm thần nguyên phát hay do hậu quả của sử dụng các CDTP. Rối loạn tâm thần nguyên phát có thể cải thiện nhưng không giảm đi nếu không điều trị hoặc cần điều trị duy trì riêng những rối loạn này. Rối loạn tâm thần thường gặp nhất ở bệnh nhân nghiện các CDTP là rối loạn do lạm dụng các chất gây nghiện khác, rối loạn trầm cảm, rối loạn trầm cảm sau sang chấn, rối loạn tâm trí do sử dụng các chất gây nghiện và các rối loạn nhân cách chống lại xã hội.


    Có rối loạn tâm thần không phải là tiêu chí để không cho phép bệnh nhân tham gia điều trị nghiện CDTP. Chẩn đoán các rối loạn tâm thần là yêu cầu vô cùng quan trọng để chỉ định các dịch vụ điều trị phù hợp. Trong lần thăm khám đầu tiên, cần phải đánh giá liệu bệnh nhân có ý định tự tử hoặc giết người hay không, các dấu hiệu hoặc triệu chứng rối loạn tâm thần cấp tính, và những vấn đề tâm thần cấp tính hoặc mạn tính khác khiến bệnh nhân không ổn định. Việc bắt đầu điều trị trầm cảm đồng thời với điều trị nghiện các CDTP có thể được cân nhắc trên những bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng trầm cảm. Nếu có các hành vi buồn vui thất thường, cần xác định nguyên nhân là do tác dụng của các nghiện chất hay do rối loạn cảm xúc nguyên phát.


    Khi các triệu chứng tâm thần biểu hiện nặng và không ổn định, bệnh nhân có thể phải nhập viện để bảo vệ sự an toàn cho chính mình và những người xung quanh. Không nên điều trị ngoại trú và kê đơn Buprenorphine cho bệnh nhân thường xuyên tìm cách tự tử. Tốt nhất, nên chuyển ngay những bệnh nhân này đến cơ sở điều trị thích hợp, có thể là bệnh viện tâm thần. Những người hiện không tìm cách tự tử nhưng tiền sử có ý định tự tử hoặc cố gắng tự tử việc cung cấp và sử dụng thuốc cần được giám sát chặt chẽ.


    Những bệnh nhân ổn định về tâm thần có thể được tiếp nhận điều trị và duy trì sử dụng Buprenorphine, sau đó có thể đánh giá thêm về tình trạng tâm thần để xác định các vấn đề cần được điều trị. Bệnh nhân có biểu hiện trầm cảm khi đang trong giai đoạn điều trị duy trì bằng Buprenorphine cần được tiếp tục đánh giá và điều trị phù hợp.


    Lạm dụng nhiều chất gây nghiện 

    Lạm dụng nhiều chất gây nghiện (đa nghiện) trong nhóm nghiện các CDTP là rất phổ biến. Mặc dù lạm dụng hoặc lệ thuộc vào nhiều chất gây nghiện có thể được xác định khi đánh giá bệnh nhân, bác sỹ cần tiếp tục lưu ý đến những biểu hiện này trong suốt quá trình điều trị.


    Điều trị bằng thuốc Buprenorphine cho nghiện CDTP có thể không có hiệu quả đối với những người sử dụng các chất gây nghiện khác. Cần phải chuyển bệnh nhân đến cơ sở điều trị các chất gây nghiện khác khi được xác định. Hơn nữa, cần phải thận trọng khi điều trị bằng Buprenorphine cho bệnh nhân lạm dụng rượu và thuốc an thần/thuốc ngủ (đặc biệt là benzodiazapines) do khả năng tương tác thuốc nghiêm trọng (Xem thêm chương 2 về tương tác thuốc)


    Bệnh nhân cần điều trị đau

    Bệnh nhân điều trị giảm đau trở thành lệ thuộc vào CDTP 

    Bệnh nhân có nhu cầu điều trị giảm đau, không có nhu cầu điều trị nghiện nên được điều trị  tại một cơ sở nội hoặc ngoại khoa. Không nên chuyển những bệnh nhân này đến chương trình điều trị nghiện các CDTP chỉ vì họ được kê đơn CDTP và đã trở lên lệ thuộc về mặt cơ thể vào các thuốc CDTP đang điều trị.


    Rất khó để phân biệt giữa nhu cầu thực tế cần sử dụng các CDTP để giảm đau hay sử dụng để tìm cảm giác phê. Điều này rất đúng đối với những bệnh nhân trở nên lệ thuộc vào các CDTP trong quá trình điều trị nếu khi triệu chứng đau chưa được điều trị đúng liều và không phù hợp.


    Hình 5–1 mô tả một số đặc điểm để phân biệt việc sử dụng CDTP ở những bệnh nhân không nghiện và sử dụng các CDTP để giảm đau so với việc sử dụng ở những bệnh nhân nghiện.


    Bệnh nhân nghiện các CDTP và cần điều trị đau

    Hành vi liên quan đến lạm dụng chất gây nghiện thường dẫn đến tình trạng đau cấp tính hoặc mạn tính. Những t này có tình trạng này có thể do chính tác dụng gây độc của thuốc, cũng có thể do tình trạng chấn thương hoặc nhiễm khuẩn. Bệnh nhân đang điều trị nghiện cũng có thể bị đau đớn do tình trạng bệnh tật hoặc chấn thương không liên quan đến việc sử dụng chất gây nghiện. Bác sỹ cần xử trí hiệu quả và phù hợp những tình trạng đau này. Các CDTP là một trong những lựa chọn hàng đầu để giảm đau nhưng thường không được kê cho bệnh nhân đang điều trị nghiện vì lo sợ sẽ “duy trì tình trạng nghiện” hoặc làm tái nghiện ở những bệnh nhân đang cai hoặc điều trị. Luật của tiểu Bang về kê đơn các CDTP cho những bệnh nhân đã biết là lạm dụng thuốc có thể khiến bác sỹ kê đơn bị buộc tội trừ khi hồ sơ bệnh án phân biệt rõ giữa điều trị nghiện và điều trị giảm đau.


    Tiếp cận điều trị. Có rất ít các kinh nghiệm lâm sàng được ghi nhận về việc điều trị giảm đau cho bệnh nhân đang điều trị bằng Buprenorphine. Bệnh nhân điều trị Buprenorphine bị đau trước tiên nên được điều trị bằng các thuốc giảm đau không có nguồn gốc từ thuốc phiện. Mặc dù bản thân Buprenorphine cũng có tác dụng giảm đau nhưng với liều dùng một lần hàng ngày để cai nghiện thường không đủ để giảm đau hiệu quả. Thêm vào đó, giảm đau bằng Buprenorphine không phù hợp để điều trị triệu chứng đau cấp tính. Trong một nghiên cứu về sử dụng Buprenorphine để giảm đau cấp tính (Nikoda và cộng sự 1998), tác dụng giảm đau ở liều cao của buprenorphine tương đương với morphine nhưng thời điểm thuốc bắt đầu có tác dụng không phù hợp để điều trị các trường hợp khẩn cấp.



    Nếu triệu chứng đau trên bệnh nhân đang được điều trị Buprenorphine không thuyên giảm bằng các thuốc giảm đau không có chứa CDTP, họ cần được giảm đau bằng các thuốc thông thường, trong đó có các thuốc giảm đau chứa CDTP tác dụng ngắn.


    Nên dừng Buprenorphine trong khi b nh nhân đang dùng thuốc giảm đau có chứa CDTP. Cần lưu ý rằng, rất khó có thể giảm đau hiệu quả với CDTP tác dụng ngắn cho những bệnh nhân đang duy trì bằng buprenorphine cho đến khi Buprenorphine hoàn toàn được thải ra khỏi cơ thể, và các thuốc giảm đau CDTP tác dụng ngắn cần được kê ở liều cao hơn. Không nên kết hợp các loại thuốc giảm đau CDTP để tránh nguy cơ nhiễm độc acetaminophen hoặc salycilate khi thuốc đang được sử dụng ở liều đủ để kiểm soát cơn đau ở  bệnh nhân đang điều trị duy trì bằng buprenorphine. Nên giảm liều giảm đau khi buprenorphine được đào thải khỏi cơ thể.


    … rất khó có thể giảm đau bằng các CDTP tác dụng ngắn cho bệnh nhân đang duy trì bằng buprenorphine…


    Khi bắt đầu điều trị Buprenorphine trở lại, bác sỹ nên xem lại Chương 4 về quy trình khởi liều. Để tránh hội chứng cai đột ngột, không nên bắt đầu điều trị Buprenorphine cho đến khi liều thuốc giảm đau CDTP cuối cùng được đào thải, phụ thuộc vào thời gian bán thải của thuốc.


    Bệnh nhân đang sử dụng thuốc giảm đau CDTP để điều trị đau mãn tính nặng không nên điều trị Buprenorphine do tác động trần của hiệu quả giảm đau của Buprenorphine. Điều này cũng đúng với các bệnh nhân mắc bệnh nan y. Đối với các bệnh nhân đang điều trị duy trì bằng Buprenorphine và cần điều trị giảm đau bằng các CDTP cho đến cuối đời thì nên ngừng sử dụng Buprenorphine, trừ khi Buprenorphine đủ để giảm đau cho bệnh nhân hoặc bệnh nhân mong muốn sử dụng Buprenorphine vì các lý do khác.


    Đối với các bệnh nhân nghiện các CDTP và bị đau nặng mạn tính, sử dụng methadone nhiều lần trong ngày hoặc các thuốc đồng vận hoàn toàn có tác dụng kéo dài sử dụng liên tục (nhiều hơn chỉ định) có thể là giải pháp thay thế tốt nhất trong điều trị. Loại điều trị này thường được tiến hành kết hợp với cơ sở điều trị nghiện CDTP chuyên sâu (OTP). Tuy nhiên nếu bác sỹ (1) không đủ năng lực để điều trị nguyên nhân gây đau và (2)  ghi chép một cách thận trọng mục đích chính của sử dụng CDTP là để giảm đau thì có thể điều trị bệnh nhân đó tại phòng khám mà không cần chuyến gửi. Cho đến khi bệnh nhân vẫn tuân thủ điều trị và không lạm dụng thuốc giảm đau và các chất gây nghiện khác thì không bắt buộc bệnh nhân phải được điều trị trong OTP hoặc điều trị bằng buprenorphine đối với các rối loạn do nghiện chất có từ trước hoặc hiện đang mắc phải. Tuy nhiên Cơ quan kiểm soát ma túy (DEA) không ủng hộ việc sử dụng này như một nguyên tắc điều trị “đau của hội chứng cai” hoặc các tình trạng đau giả hoặc lấy lí do bệnh tật để biện minh cho việc điều trị duy trì CDTP trái phép.


    Bệnh nhân sử dụng CDTP kéo dài để điều trị đau và những người có tiền sử lạm dụng hoặc nghiện có thể chuyển đến chương trình điều trị 12 bước hoặc các nhóm tự lực khác để giúp họ duy trì trạng thái hồi phục. Sàng lọc sử dụng ma túy ngẫu nhiên có thể giúp đảm bảo cho bác sỹ rằng cả bác sỹ và bệnh nhân vẫn đang trong giới hạn hợp pháp.


    Do tất cả các điều trị bằng CDTP được quy định rất chặt chẽ, bác sỹ có ý định sử dụng thuốc CDTP để giảm đau cho bệnh nhân có nguy cơ bị nghiện hoặc tái nghiện cần tham khảo ý kiến của đồng nghiệp có kiến thức về điều trị duy trì CDTP bằng thuốc.


    Bệnh nhân vừa ra khỏi môi trường có kiểm soát

    Phần này tập trung vào đánh giá và điều trị bệnh nhân nghiện các CDTP vừa mới ra khỏi môi trường có kiểm soát (ví dụ như nhà tù), và những người được cho là đã điều trị cắt cơn không tự nguyện trong môi trường đó. Một số trường hợp khác cần phải quan tâm đặc biệt như (1) bệnh nhân vừa ra khỏi các bệnh viện hoặc các trung tâm phục hồi (2) bệnh nhân mới trở về địa phương sau khi đi du lịch hoặc đi thực hiện nghĩa vụ thời gian dài ở các nước khó tiếp cận với các chất gây nghiện hợp pháp và bất hợp pháp và (3) các trường hợp khác được cho rằng có thể dẫn đến những giai đoạn ngừng sử dụng  một cách không tình nguyện ở những người chủ động sử dụng và nghiện CDTP.


    Kết quả đánh giá bệnh nhân sẽ giúp làm rõ chẩn đoán lệ thuộc/nghiện CDTP và liệu bệnh nhân có nguy cơ cao tái nghiện nếu không được điều trị duy trì bằng buprenorphine. Một điểm cần quan tâm nữa khi điều trị là nhu cầu và các vấn đề về tâm lý xã hội cũng như địa chỉ liên lạc khi cần trong quá trình điều trị cho những người có thể tiếp tục vi phạm pháp luật.


    Nghiện thuốc phiện trong nhóm bệnh nhân dưới sự giám sát của hệ thống tư pháp hình sự

    Báo cáo cho thấy trong hơn một triệu người phạm tội và đang ở tù tại Hoa Kỳ, phần lớn hành vi phạm tội có liên quan đến lạm dụng hoặc nghiện chất. Các CDTP được ưa chuộng buôn bán bất hợp pháp nhất trong nhà tù và tương đối dễ sử dụng trong một số trường hợp. Môi trường và văn hóa trại giam khiến người ta dễ bị lôi kéo vào vòng xoáy và lối sống nghiện ngập. Tỉ lệ phạm tội cũng cao hơn ở nhóm có tiền sử nghiện các CDTP vì họ thường bị bắt sau khi không được tạm tha hoặc sau xét nghiệm ma túy.


    Đánh giá bệnh nhân nghiện CDTP và vừa ra khỏi môi trường có kiểm soát

    Bác sỹ cần quan tâm đến các yếu tố sau đây khi đánh giá tình trạng nghiện của bệnh nhân vừa được ra khỏi môi trường có kiểm soát: thời gian trong trại giam, mô hình và vòng xoắn nghiện sau khi ra khỏi trại, tiền sử điều trị nghiện (không dùng thuốc, điều trị ngoại trú, phục hồi, hoặc điều trị trong cộng đồng), môi trường tự lực (trước, trong và khi ra tù), báo cáo sử dụng ma túy và nghiện sau khi ra khỏi trại giam. Bác sỹ nên đánh giá các vấn đề sức khỏe tâm thần đồng diễn hoặc tiền sử sử dụng các chất gây nghiện khác hoặc sử dụng rượu có thể gây khó khăn cho việc điều trị buprenorphine (xem thêm Chương 3 để có thêm thông tin). Nếu bệnh nhân đang được cân nhắc tham gia điều trị buprenorphine tại phòng khám, bác sỹ nên thận trọng đánh giá mức độ cam kết và khả năng tự kiểm soát của người bệnh.


    Đánh giá các vấn đề về tâm lý xã hội

    Quan tâm đến các vấn đề về tâm lý xã hội rất quan trọng đối với bệnh nhân mới ra khỏi môi trường có kiểm soát. Các vấn đề thường ảnh hưởng đến điều trị nghiện thành công bao gồm:

    • - Số lần và/hoặc thời gian đi tù

    • - Loại tội phạm (ví dụ: bạo lực, hành vi liên quan nghiện ma túy)

    • - Tổ chức băng nhóm

    • - Loại hình và khoảng thời gian tạm giam hoặc bị quản thúc (ví dụ liệu bệnh nhân có được xét nghiệm ngẫu nhiên hay định kỳ việc sử dụng ma túy)

    • - Địa chỉ liên lạc khi cần của bệnh nhân và các yêu cầu báo cáo

    • - Sự tham gia của bệnh nhân vào h thống hỗ trợ xã hội hiện nay và trước kia (ví dụ hiện đang nghiện hoặc các thành viên trong gia đình đang sử dụng)

    • - Sự thay đổi gần đây về các mối quan hệ gia đình hoặc hôn nhân

    • - Có cần được sự cho phép của pháp luật khi điều trị buprenorphine hay không


        Bác sỹ nên hỏi bệnh nhân liệu người đó có kế hoạch phù hợp để có cuộc sống ổn định (ví dụ tham gia làm việc, đi học, lập gia đình) và liệu kế hoạch đó có bao gồm cai hoàn toàn ma túy và rượu hay không. Nếu họ không có kế hoạch, bác sỹ nên hỏi lý do và đề nghị giúp đỡ bệnh nhân lập kế hoạch.


        Yếu tố cuối cùng để xác định sự phù hợp của bệnh nhân với điều trị buprenorphine bao gồm phân tích các đánh giá chủ quan và việc tiết lộ thông tin, cũng như xem xét các hồ sơbệnh án để xác định sự tuân thủ và hợp tác điều trị. Bác sỹ nên đánh giá nhu cầu tâm lý xã hội của bệnh nhân và khả năng tương thích của bệnh nhân với các hạn chế có thể gặp phải của việc điều trị ngoại trú và môi trường điều trị phòng khám.


        Xác định tính phù hợp của điều trị bằng Buprenorphine

        Rất nhiều vấn đề cần được quan tâm để quyết định phương pháp điều trị phù hợp nhất cho người vừa ra khỏi môi trường có kiểm soát. Nếu dịch vụ điều trị methadone sẵn có, bác sỹ cần xác định các yếu tố có thể gây cản trở việc chuyển gửi. Mối quan hệ hiện tại giữa bác sỹ/bệnh nhân cần được đánh giá, cũng như các tiêu chí hỗ trợ khác và hệ thống hỗ trợ hiện có. Hạn chế của bác sỹ trong việc giám sátchặt chẽ việc điều trị Buprenorphine cần được cân nhắc, bác sỹ điều trị có thể đến gặp để xác định, làm rõ và giải thích phác đồ điều trị (ví dụ với người quản giáo); để báo cáo tình trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân và để trao đổi với các cán bộ hành pháp, người sử dụng lao động và những người khác.


        Bác sỹ cần xem xét các vấn đề có thể liên quan đến việc cắt cơn trong trại giam nếu người bệnh bị bắt lại. Chi phí điều trị cũng cần được cân nhắc cũng như xem xét liệu chi phí điều trị có bao gồm trong gói bảo hiểm y tế không. Thêm vào đó, cần cân nhắc thêm các nguy cơ có khả năng xảy ra (ví dụ việc dùng thuốc sai mục đích,quá liều, phạm tội khi đang được điều trị,điều trị chung nhiều bệnh nhân)


        Cán bộ y tế nghiện các CDTP

        Một vấn đề quan trọng của việc nghiện các CDTP được kê đơn gặp phải ở bác sĩ điều trị và các cán bộ y tế khác, đặc biệt trong một số chuyên ngành nhất định (ví dụ như gây mê) (Talbott và cộng sự 1987). Nghiện CDTPđược phép kê đơn ở đối với cán bộ y tế nên được coi là tai nạn nghề nghiệp trong khi thực hành điều trị. Cán bộ y tế có các rối loạn do sử dụng các chất gây nghiện cần được chăm sóc đặc biệt và lâu dài.


        Nếu chất gây nghiện có ở nơi làm việc, kế hoạch quay trở lại làm việc sau khi điều trị cần tính đến nguy cơ tái nghiện ở các cán bộ y tế mới phục hồi. Điều trị bằng thuốc đối khángCDTP naltrexone và các thuốc bổ trợ khác là cần thiết. Naltrexone được sử dụng thường quy để điều trị cho bác sĩ gây mê nghiện các CDTP. Yếu tố quyết định để điều trị bằng naltrexone thành công ở bệnh nhân có động lực cai nghiện cao là hệ thống hỗ trợ xã hội hiệu quả trong đó có những người đồng nghiệp khác hoặc cán bộ y tế trực tiếp giám sát việc sử dụng naltrexone hàng ngày.


        Buprenorphine có thể là lựa chọn điều trị phù hợp cho một số cán bộ y tế bị phụ thuộc vào CDTP, nhưng sử dụng các chất đồng vận bán phần nên là một phần của kế hoăch điều trị  phục hồi toàndiện và được giám sát. Nếu người nghiện đã thuộc diện giám sát thường xuyên, kế hoạch này cần được sự chấp thuận của chính quyền sở tại, nơi quản lý cán bộ y tế này.

    CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ĐỐI KHÁNG

    CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ĐỐI KHÁNG

    (Trung tâm Điều dưỡng & Cai nghiện Ma túy Thanh Đa biên soạn)

     

    Cai nghiện ma túy bằng thuốc chống tái nghiện Naltrexone rất hiệu quả. Tuy nhiên, trong thời gian bắt đầu điều trị bệnh nhân sẽ có một số triệu chứng khó chịu. Đó là một trong những lý do khiến người cai nghiện kiếm cớ hoặc không muốn tiếp tục điều trị Naltrexone (đa số các trường hợp là do người cai nghiện chưa chịu cai nghiện, muốn tiếp tục sử dụng Heroine). Trong những trường hợp này, nếu bác sĩ điều trị giải quyết không đúng cách hoặc không kịp thời người nghiện sẽ sớm bỏ chương trình điều trị.


    Qua khảo sát ngẫu nhiên 100 trường hợp sử dụng thuốc chống tái nghiện Naltrexone của học viên đang cai nghiện tại Trung tâm Thanh Đa trong giai đoạn điều trị nội trú. Kết quả như sau:

    • - Số lượng bệnh án: 100 bệnh án điều trị bằng Naltrexone

    • - Thời gian điều trị: từ 2 tháng trở lên

    • - Các tác dụng không mong muốn: gồm 21 triệu chứng thường gặp, mức độ nặng nhẹ của từng triệu chứng được ghi nhận từ 0 – 3 điểm.

    • - Cách thực hiện: Trong tháng đầu tiên được đánh giá mức độ và cho điểm hàng ngày, Từ tháng thứ 2 trở đi, mỗi tuần 1 lần.


    Triệu chứng Số người Tỉ lệ% Số ngày có tác dụng không mong muốn
    5 ngày 6-10 ngày 11-15 ngày >15 ngày
    01. Mất ngủ 31 31% 5 7 12 7
    02. Lo âu 16 16 % 6 6 2 2
    03. Dễ kích thích 7 7 % 3 3 1 0
    04. Đau đầu 20 20 % 10 3 4 3
    05. Chuột rút 0 0 %        
    06. Đau cơ bắp 15 15 % 5 6 4 0
    07. Đau bụng 7 7 % 4 3 0 0
    08. Buồn nôn, nôn 12 12 % 5 6 1 0
    09. Buồn 8 8 % 4 4 0 0
    10. Đi rửa 2 2 % 1 1 0 0
    11. Táo bón 2 2 % 2 0 0 0
    12. Tăng tiết mồ hôi 8 8 % 4 2 2 0
    13. Chảy nước mũi 0 0%        
    14. Ăn không ngon 28 28 % 2 10 5 11
    15. Đau ngực 4 4 % 2 1 1 0
    16. Choáng váng 19 19 % 6 10 3 0
    17. Uể oải 39 39 % 10 15 10 4
    18. Cảm giác khát 6 6 % 3 3 0 0
    19. Nổi mẫn 0 0 %        
    20. Chậm phóng tinh Chưa khảo sát
    21. Giảm tình dục Chưa khảo sát

    NHẬN XÉT:

    • - 39% Học viên sử dụng Naltrexone có tác dụng không mong muốn.

    • - Các dấu hiệu thường gặp nhất là: mất ngủ, lo âu, đau đầu, đau cơ bắp, ăn không ngon,  buồn nôn, uể oải và choáng váng.

    • - Các dấu hiệu ít gặp: Chuột rút, chảy nước mũi và nổi mẩn.

    • - Người có nhiều triệu chứng nhất là 5 triệu chứng, mức độ nặng nhất của triệu chứng là 2 điểm, không có triệu chứng nào nặng hơn 2 điểm.

    • - Thông thường, các triệu chứng nhẹ kéo dài từ vài ngày đến một tuần. Tác dụng không mong muốn kéo dài nhiều nhất là 27 ngày (mất ngủ, ăn không ngon, uể oải).


    Đây là một kết quả rất đáng quan tâm so với kết quả thực hiện tại những cơ sở điều trị khác (không điều trị Naltrexone nội trú, hoặc thời gian điều trị nội trú quá ngắn): tác dụng không mong muốn có thể kéo dài đến 5 tháng. Theo Dược điển VIDAL, tại nhiều cơ sở điều trị trên, các triệu chứng khó chịu trên còn kéo dài hơn 5 tháng.


    Có kết quả khả quan đó là do số học viên uống thuốc chống tái nghiện Naltrexone tại Trung tâm Thanh Đa có thời gian điều trị nội trú dài, các triệu chứng khó chịu được bộ phận Y tế theo dõi và giải quyết kịp thời để học viên khi ra điều trị ngoại trú không còn các triệu chứng không mong muốn trên.

    cai nghiện ma túy

    cai nghiện ma túy​

    HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

    HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
    CHƯƠNG 3 - ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN


    Tổng quan

    Chương này trình bày hướng dẫn về sàng lọc rối loạn do sử dụng CDTP và đánh giá bổ sung những bệnh nhân có vấn đề sau sàng lọc. Hướng dẫn này nhằm hỗ trợ việc ra quyết định nếu điều trị nghiện bằng Buprenorphine là một lựa chọn phù hợp cho người sử dụng CDTP. Các thông tin bổ sung trong chương này có trong Phụ lục E.


    Sàng lọc và Đánh giá rối loạn do sử dụng chất CDTP

    Sàng lọc

    Hội đồng chuyên gia xây dựng Hướng dẫn lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP khuyến cáo rằng các bác sỹ cần sàng lọc định kỳ và thường xuyên tất cả bệnh nhân xem họ có sử dụng và có các vấn đề liên quan đến sử dụng chất gây nghiện không, không chỉ những bệnh nhân có biểu hiện nghiện đặc trưng. Dù nghiện ma túy và nghiện rượu là thường gặp, hiện nay dưới 1/3 các bác sỹ tại Hoa Kỳ sàng lọc kỹ để phát hiện người nghiện (Trung tâm quốc gia về Nghiện và Lạm dụng Nghiện chất 2000).


    Tiến hành sàng lọc liên tục và thường xuyên việc lạm dụng chất gây nghiện là một phần trong chăm sóc y tế nhằm xác định sớm, can thiệp và điều trị sớm tình trạng nghiện. Đánh giá thường kỳ về lạm dụng, nghiện và các tác hại thường đặc biệt hữu ích khi các bác sỹ hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) định kê đơn CDTP cho mục đích điều trị giảm đau. Các bác sỹ tại phòng khám có thể tiến hành đánh giá bổ sung cho những bệnh nhân và đưa ra quyết định ai là người phù hợp để tiến hành điều trị tại phòng khám. Hoặc nếu cần, bệnh nhân có thể được chuyển đến điều trị ở một cơ sở khác.


    Mục đích sàng lọc

    Mục đích của sàng lọc và đánh giá nghiện là để:

    • Xác định các cá nhân có nguy cơ mắc các vấn đề do ma túy hoặc rượu
    • Xác định các cá nhân người có thể đang có vấn đề do ma túy hoặc rượu hoặc nghiện
    • Xác định những cá nhân cần  đánh giá bổ sung về y tế hoặc nghiện
    • Chẩn đoán nghiện hoặc các rối loạn do sử dụng chất gây nghiện
    • Đưa ra các khuyến nghị và kế hoạch điều trị phù hợp
    • Đánh giá nhu cầu tâm sinh lý của bệnh nhân nghiện

    Sàng lọc ban đầu

    Sàng lọc ban đầu bao gồm sử dụng các công cụ sàng lọc khách quan, xét nghiệm cận lâm sàng và phỏng vấn. Nếu bác sỹ nghi ngờ có các vấn đề nghiện, sau khi sàng lọc ban đầu, họ sẽ tiến hành đánh giá bổ sung.

    Phỏng vấn sâu và đánh giá tiêu chuẩn là những phương tiện hiệu quả nhất để thu thập thông tin.

    Nhiều công cụ sàng lọc nghiện có giá trị đã được phát triển. Hơn nữa, nhiều bác sỹ xây dựng bộ công cụ của riêng mình để đánh giá tình trạng sức khỏe.



    Để quyết định tính phù hợp của điều trị nghiện tại phòng khám hoặc các cách điều trị bằng chất đồng vận CDTP, cần phải đánh giá tổng thể người bệnh.

    Các bộ câu hỏi sàng lọc có thể áp dụng với tất cả bệnh nhân được bác sỹ khám, không chỉ với những người bệnh được coi là “có nguy cơ” có vấn đề do ma túy hoặc rượu.

    Ví dụ các bộ công cụ sàng lọc nghiện như sau:

    • Ma túy:

    –      COWS (Thang đo hội chứng cai lâm sàng chất dạng thuốc phiện) (Wesson và cộng sự 1999)

    –      SOWS(Thang đánh giá chủ quan hội chứng cai chất dạng thuốc phiện) (Bradley và cộng sự 1987; Gossop 1990; Handelsman và cộng sự 1987)

    –      DAST-10 (Test sàng lọc lạm dụng ma túy) (Skinner1982)

    –      CINA (Thang đánh giá Triệu chứng cai ma túy của Viện lâm sàng) (Peachey và Lei 1988)

    –      CAGE-AID (Thang CAGE chỉnh sửa để đánh giá nghiện ma túy) (Brown và Rounds 1995)

    –      Thang hội chứng cai ma túy (Fultz và Senay 1975)

    • Rượu:

    –      CAGE (Maisto và cộng sự 2003)

    –      AUDIT (Test xác định rối loạn do sử dụng rượu) (Babor và cộng sự 2001)

    –      MAST (Test sàng lọc Rượu tại Michigan) (Selzer1971)

    –      SMAST (Test rút gọn sàng lọc Rượu tại Michigan) (Selzer và cộng sự 1975)

    Để biết chi tiết hơn về các công cụ này, xem Phụ lục B. Xem thêm TIP 24, Hướng dẫn cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân lạm dung nghiện chất cho  BS Chăm sóc Sức khỏe ban đầu (CSAT 1997).

    Xem ttp://www.kap.samhsa.gov 


    Đánh giá

    Nếu sàng lọc cho thấy một khách hàng có biểu hiện rối loạn do sử dụng CDTP, đánh giá bổ sung sẽ được tiến hành để mô tả chi tiết vấn đề của bệnh nhân, xác định các bệnh đồng diễn hoặc các biến chứng y tế hoặc rối loạn tâm thần để từ đó ra quyết định về nơi điều trị và  và cường độ điều trị phù hợp với bệnh nhân. Để quyết định sự phù hợp của điều trị tại phòng khám hoặc các hình thức điều trị nghiện khác, cần phải đánh giá tổng thể bệnh nhân.
    Việc đánh giá có thể được tiến hành qua nhiều giai đoạn, trong khoảng từ 3 – 4 tuần, kể từ khi bắt đầu tiến hành điều trị và thu thập dần dần các thông tin chi tiết. Bệnh nhân có thể cần đến thăm khám nhiều lần để cung cấp toàn bộ thông tin giúp cho đánh giá tổng thể và xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp, hoặc có thể đánh giá trong một lần đến khám nhưng phải khám trong thời gian dài hơn nếu bệnh nhân yêu cầu. Tuy nhiên, không nên trì hoãn điều trị trong thời gian đợi để có kết quả đánh giá tổng thể.


    Mục tiêu đánh giá

    Mục tiêu đánh giá y tế bệnh nhân nghiện CDTP là:

    ·       Định hướng chẩn đoán hoặc chẩn đoán

    ·       Quyết định biện pháp điều trị phù hợp

    ·       Đưa ra các khuyến nghị điều trị ban đầu

    ·       Xây dựng kế hoạch điều trị ban đầu

    ·       Lên kế hoạch điều trị tâm lý xã hội

    ·       Đảm bảo phương pháp điều trị được khuyến nghị không phải là chống chỉ định với người bệnh

    ·       Đánh giá để xác định các vấn đề hoặc tình trạng y tế cần phải quan tâm trong giai đoạn đầu điều trị

    ·       Đánh giá để xác định các vấn đề tâm thần hoặc tâm lý xã hội cần phải quan tâm của người

    ·       Bệnh trong giai đoạn đầu điều trị


     Các cấu phần của Đánh giá 

    Các cấu phần đánh giá người nghiện CDTP

    ·       Tiền sử lâm sàng đầy đủ

    ·       Thăm khám thực thể

    ·       Khám tình trạng tâm thần

    ·       Xét nghiệm cận lâm sàng liên quan

    ·       Đánh giá chuyên khoa về tâm thần (nếu được chỉ định)

    Để xây dựng một khung đánh giá, các bác sỹ cần đặt các câu hỏi đánh giá theo hướng dẫn mới nhất của Hội Y họcNghiện Hoa Kỳ - Tiêu chí đánh giá bệnh nhân (ASAM PPC) và phân loại theo Chỉ số đánh giá mức độ nghiện (ASI) (Mee-Lee 2001; McLellan và cộng sự 1992). Mẫu ASAM PPC có thể tìm thấy tại ASAM  http://www.asam.org. Chi tiết bộ công cụ ASI có thể tải về từ website của Viện Nghiên cứu điều trị http://www.tresearch.org.


    Thu thập tiền sử bệnh nhân – Phỏng vấn người nghiện  

    Thái độ của bác sỹ: Cách tiếp cận và thái độ của bác sỹ với người nghiện rất quan trọng. Bệnh nhân thường không sẵn sàng chia sẻ tình trạng sử dụng chất gây nghiện của mình. Người nghiện thường cảm thấy không thoải mái, xấu hổ, sợ, mất niềm tin, mất hy vọng và mong muốn tiếp tục sử dụng chất gây nghiện thường không được người nghiện chia sẻ cởi mở với bác sỹ (Trung Tâm Quốc Gia về Nghiện và Lạm Dụng nghiện chất 2000).
    Bệnh nhân đang điều trị giảm đau có thể cảm thấy sợ vì sẽ mất thuốc điều trị và liệu họ có nên cho bác sỹ biết mối quan ngại của họ về việc họ có thể bị nghiện.
    Các bác sỹ cần phải tiếp cận với bệnh nhân với sự trung thực và tôn trọng, giống như họ tiếp cận với bệnh nhân khác đến khám. Trách nhiệm của bác sỹ là phải cư xử thích hợp với thái độ và cảm xúc phù hợp. Để việc đánh giá được thực hiệu quả, cần loại bỏ các định kiến cá nhân và ý kiến chủ quan về sử dụng chất gây nghiện và người nghiện, hành vi tình dục, lối sống vànhững cảm xúc tiêu cực hoặc cần phải thảo luận các vấn đề đó cởi mở hay mang định hướng điều trị.


    Một số đặc điểm cá nhân của bác sỹ điều trị hỗ trợ hiệu quả trong đánh giá và điều trị nghiện vànhững đặc điểm này có thể học được qua quá trình làm việc của các bác sỹ khi lên kế hoạch điều trị bệnh nhân nghiện (CSAT 1999b; Miller và cộng sự 1993; Najavits và Weiss 1994). Những đặc điểm này được mô tả tronghình 3–1.

    Các câu hỏi mở, có chủ đích như trong hình 3–2 về sử dụng nghiện CDTP và rượu sẽ giúp thu thập nhiều thông tin hơn các câu hỏi đơn giản, câu hỏi đóng, “Có” hay “Không” hay câu hỏi chỉ có một câu trả lời. Xem thêm TIP 34, Can thiệp và trị liệu ngắn gọn cho người lạm dụng chất gây nghiện (CSAT 1999a) tại http://www.kap.samhsa.govđể biết thêm các ví dụ về những câu hỏi này.


    Hầu hết bệnh nhân sẵn sàng và có thể cung cấp thông tin hợp lý và trung thực về tình trạng sử dụng chất gây nghiện. Tuy nhiên, nhiều người không biết lý do hoặc động cơ sử dụng chất gây nghiện của mình. Một cuộc phỏng vấn hiệu quả nên tập trung vào việc sử dụng, cách sử dụng, hậu quả, những nỗ lực điều trị nghiện trước đây, tiền sử bệnh và tiền sử tâm lý (câu hỏi “cái gì, ai, khi nào, ở đâu”) – chứ không phải các câu hỏi lý do nghiện (“tại sao”). Các câu hỏi nên được hỏi một cách thẳng thắn, sử dụng ngôn ngữ dễ hiểu và tránh dùng các từ suồng sã. Các câu hỏi giả định hoặc định lượng như Hình 3–3 có thể giúp ta có câu trả lời chính xác hơn trong phỏng vấn.


    Các yếu tố Tiền sử bệnh nhân.Cần phải thu thập tiền sử chi tiết và toàn diện về y tế, xã hội vàtiền sử sử dụng chất gây nghiện ở tất cả bệnh nhân được đánh giá để xác định rối loạn do sử dụng chất gây nghiện

    .

    Xem hình 3–4 về tất cả các yếu tố của tiền sử bệnh nhân.


    Thăm khám

    Thăm khám nên tập trung vào tình trạng sức khỏe người bệnh liên quan đến nghiện chất. Đánh giá này có thể giúp bác sỹ nghi ngờ tình trạng nghiện ở người bệnh khi họ phủ nhận việc sử dụng ma túy hoặc kết quả sàng lọc chưa rõ ràng.

    Hình 3–5 liệt kê các kết quả thăm khám mà có thể gợi ý tình trạng nghiện hoặc biến chứng của nó. Biến chứng sức khỏe do nghiện CDTP cần được xác định và điều trị như một phần trong kế hoạch điều trị tổng thể.

    Đánh giá tình trạng nhiễm độc và dùng quá liều. Điều tối quan trọng là đánh giá các dấu hiệu nhiễm độc CDTP, dùng quá liều hoặc hội chứng cai trong khi thăm khám

    Sử dụng CDTP quá liều có thể cần phải điều trị cấp cứu. Hình 3–6 liệt kê các dấu hiệu nhiễm độc và dùng quá liều CDTP.

    Đánh giá Hội chứng cai CDTP. Hội chứng cai CDTP có thể được đánh giá khách quan bằng các sử dụng các công cụ sau:

    ·       COWS (Thang đo hội chứng cai lâm sàng chất dạng thuốc phiện) (Wesson và cộng sự 1999)

    ·      SOWS(Thang đohội chứng cai chủ quan chất dạng thuốc phiện) (Bradley và cộng sự 1987; Gossop 1990; Hvàelsman và cộng sự 1987)

    ·       CINA (Thang đánh giá Triệu chứng cai ma túy - Viện lâm sàng) (Peachey và Lei 1988)

    ·       Thang hội chứng cai ma túy (Fultz và Senay 1975)

    Chi tiết xin xem trong Phụ Lục B. Hình 3–7 cho thấy các giai đoạn và mức độ nặng của hội chứng cai chất dạng thuốc phiện.

    Đánh giá hội chứng cai hoặc nhiễm độc khác.Các công cụ đánh giá hội chứng cai rượu và benzodiazepine gồm:

    ·       CIWA-Ar(Thang đánh giá hội chứng cai rượu cho các Viện lâm sàng, Bản sửa) (Sullivan và cộng sự 1989)

    ·       CIWA-B (Thang đánh giá hội chứng cai Benzodiazepine cho các Viện lâm sàng) (Busto và cộng sự 1989)


    Thăm khám tâm thần

    Cùng với việc quan sát hành vi bệnh nhân khi hỏi tiền sử và thăm khám thực thể, đánh giá chính thức tình trạng tâm thần (MSE) cần được tiến hành, bao gồm các phần như hình 3–8.

    Thông tin từ phỏng vấn vàđánh giá tình trạng tâm thần có thể cho biết các vấn đề tâm thần hiện nay và trước đây của người bệnh.

    Tùy thuộc vào chuyên môn của bác sỹ và khả năng điều trị rối loạn tâm thần, việc chuyển bệnh nhân đến chuyên gia tâm thần hoặc tâm lý để đánh giá tâm thần tổng thể và/hoặc chẩn đoán tâm thần có thể phải tiến hành trước khi tiến hành điều trị nghiện.


    Đánh giá cận lâm sàng

    Đánh giá cận lâm sàng cũng là một phần rất quan trọng trong đánh giá người nghiện. Đánh giá cận lâm sàng không thể đưa ra chẩn đoán nghiện nhưng nhiều đánh giá cận lâm sàng rất có ích trong việc đánh giá tổng thể người  nghiện.

    Khuyến cáo đánh giá cận lâm sàng cơ bản cho người nghiện CDTP được trình bày như trong Hình 3–9.

    Những đánh giá cận lâm sàng bổ sung cần xem xét như sau:

    •    Nồng độ cồn trong máu (sử dụng test qua đường thở hoặc trên mẫu máu)

    •    Đánh giá các bệnh truyền nhiễm:

    –      Xét nghiệm HIV

    –      Sàng lọc viêm gan B (HBV) và viêm gan C (HCV)

    –      Xét nghiệm huyết thanh để tìm kháng thể giang mai - Phản ứng huyết thanh VDRL

    –      Xét nghiệm protein (PPD) để xác định tình trạng mắc lao, thường xét nghiệm trên da (test bì)

    Bên cạnh đó, các đánh giá cận lâm sàng có thể được chỉ định khi khai thác tiền sử bệnh hoặc khám thực thể bệnh nhân. Cần tư vấn những thông tin thích hợp cho bệnh nhân vàcần được bệnh nhân đồng ý trước khi xét nghiệm một bệnh truyền nhiễm nhất định (ví dụ, HIV, HCV). Những dấu hiệu bất thường hoặc vấn đề sức khỏe phát hiện qua đánh giá cận lâm sàng cần được giải quyết giống như với bệnh nhân không nghiện.


    Nhiều kết quả cận lâm sàng có thể cảnh báo nguy cơ biến chứng khi sử dụng Buprenorphine. Sử dụng rượu có thể gây ra biến chứng khi điều trị bằng Buprenorphine; các chỉ số gián tiếp về lạm dụng rượu bao gồm tăng thể tích trung bình của hồng cầu (MCV) và men Gamma Glutamyl Transpeptidase (GGT). Men gan bất thường cũng gợi ý các bệnh gan do ngộ độc, truyền nhiễm hoặc các yếu tố khác. Các chỉ điểm y sinh học khác như định lượng CDT (Carbohydrate-Deficient Transferrin) có thể cung cấp thêm các thông tin khách quan cho sàng lọc vàkhẳng định việc sử dụng rượu gần đây hay sử dụng quá liều, tái sử dụng rượu, lạm dụng rượu và suy giảm chức năng cơ thể do sử dụng rượu. Hướng dẫn về các bệnh của gan với người sử dụng  CDTP có thể tìm thấy tại Khoa Liệu pháp Dược lý của SAMHSA(DPT) tại website: http://www.dpt.samhsa.gov.


    Như mô tả ở phần trước, có thai, điều trị HIV và viêm gan hay các bệnh về gan cũng có thể gây ra các biến chứng khi điều trị bằng Buprenorphine. Điều trị bằng Buprenorphine thường không phải là tối ưu cho phụ nữ mang thai sử dụng CDTP. Nhiễm HIV+ không làm ảnh hưởng việc điều trị Buprenorphine, vì hiện chưa có nhiều bằng chứng cho thấy tương tác thuốc giữa các thuốc ARV vàBuprenorphinecó thể ảnh hưởng đến điều trị.
    Nếu xét nghiệm cho thấy cơ thể người bệnh có kháng thể của HBV, người bệnh có thể đang mắc viêm gan B thể hoạt động. Các xét nghiệm bổ sung (ví dụ, chuỗi enzyme) cần được thực hiện để biết liệu mắc HBV có gây ra biến chứng khi điều trị bằng Buprenorphine. Thông tin về viêm gan B cho cán bộ y tế có thể được tìm thấy từ trang web của Trung tâm Dự phòng và Kiểm soátBệnh tật Hoa Kỳ (CDC) http://www.cdc.gov


    Nếu xét nghiệm khẳng định cho thấy cơ thể người bệnh có kháng thể của HCV, người bệnh có thể đang hoặc đã mắc viêm gan C. Bệnh nhân mắc HCV cần được đánh giá và điều trị dựa trên những hướng dẫn mới nhất. Cán bộ y tế có thể học về viêm gan C trên trang web của CDC http://www.cdc.gov  Tuyên bố chung của Viện Y tế Quốc gia vào  năm2002 về kiểm soát viêm gan C có thể tìm thấy tại website http://consensus.nih.gov Các tài liệu khác về viêm gan C có thể tìm thấy từ website của Cơ quan Chất lượng và Nghiên cứu chăm sóc sức khoẻ tại http://www.ahrq.gov 


    Xét nghiệm huyết thanh học dương tính với giang mai có thể cho thấy tình trạng đang hoặc đã nhiễm Treponema pallidum. Tất cả bệnh nhân có xét nghiệm giang mai dương tính cần phải được điều trị tại phòng khám hoặc chuyển đến các cơ sở khám chữa bệnh tại địa phương để đánh giá và điều trị.
    Tuy vậy, cần lưu ý rằng tình trạng dương tính giả với xét nghiệm huyết thanh học xác định nhiễm giang mai khá phổ biến ở người tiêm chích nghiện chất. Chỉ những bệnh nhân khẳng địnhlà dương tính với xét nghiệm FTA-ABS mới có thể khẳng định mắc giang mai. Những phương pháp thường sử dụng để điều trị giang mai và các bệnh đường tình dục khác (STD) có thể tìm thấy trên trang chủ của CDC tại http:// WWW.CDC.GOV/STD/.


    Bệnh nhân có kết quả tét bì dương tính có thể đang hoặc đã nhiễm lao. Những bệnh nhân này cũng cần được chuyển đến các cơ sở khám chữa bệnh tại địa phươngđể đánh giá và điều trị. Các thông tin khác về lao và điều trị có thể tìm thấy trên trang web của CDC tại  http://www.cdc.gov Các bác sỹ cần phải nắm rõ các yêu cầu báo cáo bệnh truyền nhiễm thường gặp tại tiểu Bang của mình.


    Đánh giá sử dụng chất gây nghiện

    Xét nghiệm sử dụng chất gây nghiện chưa đủ để chẩn đoán nghiện chất và nó không thể thay thế phỏng vấn lâm sàng và đánh giá y tế người bệnh (Casavant 2002). Hammett-Stabler và cộng sự (2002) chỉ ra rằng kết quả sàng lọc ma túydễ bị sai lệch do không thể xét nghiệm tìm các loại chất ma túy thường xuyên. Bác sỹ cần phải quyết định những ma túy nào là cần được xét nghiệm tại phòng khám của mình, bao gồm cả điều trị Buprenorphine.


    Bác sỹ và kỹ thuật viên (KTV) xét nghiệm phải biết hạn chế của các xét nghiệm được sử dụng, các đặc tính dược động học của loại ma túy cần xét nghiệm, các chất chuyển hóa của các loại chất gây nghiện và diễn giải kết quả xét nghiệm (Hammett-Stabler và cộng sự 2002). Xét nghiệm tìm chất ma túy có thể được tiến hành với các dịch thể hoặc mô gồm nước tiểu, máu, nước bọt, mồ hôi và tóc.
    Sàng lọc nước tiểu là xét nghiệm phổ biến nhất. Thảo luận toàn diện về xét nghiệm nước tiểu tại các cơ sở CSSKBĐ có thể tìm thấy trong cuốn Xét nghiệm nước tiểu để tìm ma túy trong CSSKBĐ: Giải mã bí mật& xây dựng chiến lược (Gourlay và cộng sự 2002). Khi lựa chọn xét nghiệm ma túy, các bác sỹ cần cân nhắc chi phí vì xét nghiệm tất cả các ma túy thường rất tốn kém.


    Trong điều trị Buprenorphine, xét nghiệm ma túy phù hợp phải được thực hiện như một phần của việc đánh giá bệnh nhân. Bác sỹ cần giải thích vai trò của các xét nghiệm khi bắt đầu điều trị nghiện. Nhiều y văn ủng hộ việc xét nghiệm ngẫu nhiên phục vụ điều trị tại các cơ sở điều trị nghiện (Preston và cộng sự 2002).
    Kết quả xét nghiệm có thể được sử dụng trong quá trình thảo luận giữa bác sỹ và bệnh nhân để củng cố mục tiêu điều trị, đối phó với sự phủ nhận của bệnh nhânvà củng cố việc giữ sạch của họ. Xét nghiệm ban đầu và liên tục phải được tiến hành để phát hiện hoặc khẳng định bệnh nhân có sử dụng ma túy gần đây hay không (ví dụ, rượu, benzodiazepine, thuốc an thần). Việc bệnh nhân tiếp tục sử dụng các loại chất gây nghiện gây khó khăn cho quản lý bệnh nhân khi họ tham gia điều trị bằng Buprenorphine.


    Khi một bệnh nhân yêu cầu được điều trị bằng Buprenorphine, xét nghiệm có thể giúp xác định xem bệnh nhân thực sự đang sử dụng loại chất gây nghiện không được chỉ định như heroin hay loại thuốc được chỉ định như oxycodone. Xét nghiệm âm tính không có nghĩa là bệnh nhân không sử dụng một CDTP. Điều đó chỉ có nghĩa là bệnh nhân không sử dụng một CDTP trong một khoảng thời gian đủ để đo lường được lượng chất chuyển hóa hoặc bệnh nhân không sử dụng chất mà họ được xét nghiệm.
    Vì thế, với bất cứ bệnh nhân nào, bác sỹ cần phải luôn ý thức về chuỗi các khả năng khác nhau có thể diễn ra ở họ và thảo luận với họ dựa trên kết quả xét nghiệm. Nhiều công ty sản xuất các loại sinh phẩm xét nghiệm nước tiểu phối hợp để sử dụng tại cơ sở điều trị. Xét nghiệm tại chỗ cho phép đánh giá nhanh các tham số lâm sàng giúp bác sỹ có thể thông báo kết quả nhanh cho bệnh nhân và thay đổi liệu pháp điều trị kịp thời.

    Tuy nhiên, với các bác sỹ không làm việc tại các cơ sở có phòng xét nghiệm đạt chuẩn của liên bang thì họ cần phải đảm bảo rằng họ đang sử dụng các sinh phẩm xét nghiệm tại chỗ được chấp nhận và giám sát bởi Luật Điều chỉnh Cải tiến Xét nghiệm Lâm sàng (CLIA) năm 1988.
    Xem trang web về CLIA tại FDA: /http://www.fda.gov. Xem danh sách các loại xét nghiệm nước tiểu tại:  http://www.accessdata.fda.gov  hoặc tìm trong cơ sở dữ liệu của FDA http://www.accessdata.fda.gov

    Xét nghiệm xác định loại chất gây nghiện lạm dụng nếu thực hiện theo lịch định kỳ thì có thể không hoàn toàn ngẫu nhiên. Tuy nhiên, nó vẫn có giá trị về mặt lâm sàng. Phải lấy mẫu nước tiểu tại nơi mà bệnh nhân không thể pha loãng hoặc làm giả, đồng thời,bệnh nhân không được mang theo va ly, ví, túi hoặc các vật đựng ở bất kỳ dạng nào. Nếu không đảm bảo những điều kiện này, cần kiểm tra nhiệt độ, đương lượng riêngvà creatinine mẫu nước tiểu để giảm thiểu mẫu nước tiểu bị pha loãng hoặc làm giả.Nếu không thể thực hiện được đúng yêu cầu lấy mẫu nước tiểu như trên, cần giới thiệu bệnh nhân đến cơ sở có trang bị phương tiện giám sát khi lấy mẫu. Một lựa chọn khác là lấy mẫu nước bọt và gửi đi xét nghiệm.


    Việc gửi mẫu đi xét nghiệm và trả kết quả nhanh chóng là phần quan trọng phải được thực hiện trước khi điều trị cho người nghiện CDTP.

    Nếu một bệnh nhân cần kết quả xét nghiệm để đi xin việc hoặc giám sát pháp lý, cần phải tuân thủ chặt chẽ quy trình và lấy mẫu nghiêm ngặt và xét nghiệm cần được thực hiện bởi một phòng xét nghiệm do SAMHSA cấp phép.
    Nếu một bệnh nhân muốn sử dụng kết quả xét nghiệm ma túy cho một mục đích khác, cả bác sỹ và bệnh nhân phải hiểu những hạn chế của xét nghiệm tại chỗ và các yêu cầu khác của xét nghiệm. Ngoài Bộ Y tế và Dịch vụ Con người và Bộ giao thông Hoa Kỳ, xét nghiệm ở các cơ sở tư nhân có thể ít khắt khe hơn. Thông tin chi tiết hơn về xét nghiệm ma túy bằng mẫu nước tiểu và các mẫu bệnh phẩm sinh học khác có trong Phụ lục E.


    Chẩn đoán rối loạn do sử dụng chất gây nghiện dạng thuốc phiện 

    Sau khi đánh giá toàn diện, cần đưa ra chẩn đoán chính thức. Tiêu chí chẩn đoán nghiện chất, như trong Hướng dẫn Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn tâm thần, Phiên bản 4, Bản chỉnh sửa (DSM-IV-TR) (Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ 2000)(xem Phụ lục C) hoặc Phân Loại Bệnh Tật Quốc Tế Lần Thứ 9, Chỉnh sửa phần Lâm sàng (ICD-9-CM), có thể sử dụng để chẩn đoán lệ thuộc CDTP (Chẩn đoán này không chỉ gồm đánh giá lệ thuộc CDTP về thể chất mà còn đánh giá tình trạng nghiện CDTP, được thể hiện qua cảm giác bị bắt buộc phải sử dụng bất chấp tác hại).


    DSM-IV-TR định nghĩa nhiều mức độ rối loạn do sử CDTP (Xem hình 3–10.) DSM-IV-TR giúp phân biệt liệu có lệ thuộc hay mới chỉ lạm dụng CDTP dựa trên chuỗi tác động hành vi và sinh lý học diễn ra trong một khoảng thời gian cụ thể. Chẩn đoán lệ thuộc vào CDTP thường được ưu tiên thực hiện trước khi chẩn đoán lạm dụng các CDTP.
    Nguyên tắc chung: để quyết định sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện, bệnh nhân cần phải đáp ứng được tiêu chuẩn chẩn đoán là lệ thuộc CDTP DSM-IV-TR (xem toàn bộ tiêu chuẩn chẩn đoán trong Phụ lục C).Trong một số tình huống hiếm gặp, bệnh nhân chỉ phụ thuộc về sinh lý với CDTP và đạt tiêu chuẩn lạm dụng CDTP theo DSM-IV-TR mà chưa đạt tiêu chuẩn lệ thuộc. Trong trường hợp như vậy, bệnh nhân có thể tham gia điều trị ngắn hạn bằng Buprenorphine để cắt cơn. Không nên điều trị duy trì bằngBuprenorphine cho những bệnh nhân không đạt các tiêu chí theo DSM-IV-TR.


    Vấn đề sức khỏe đi kèm 

    Người nghiện CDTP có thể đồng thời mắc các bệnh mạn tính như các nhóm người khác, vì vậy, cần chẩn đoán điều trị các bệnh kèm theo (ví dụ, tiểu đường, tăng huyết áp). Hơn nữa, họ cũng có thể gặp các vấn đề sức khỏe do nghiện CDTP và các loại ma túy khác. Khi thăm khám và hỏi tiền sử bệnh, bác sỹ có thể phát hiện các bệnh này. Xem thêm hình 3–11 để có chi tiết các vấn đề sức khỏe đi kèm do sử dụng rượu và ma túy.


    Các bệnh truyền nhiễm là thường gặp nhất ở những người nghiện, sử dụng bằng đường tiêm chích CDTP hay các loại chất gây nghiện khác. Ví dụ, ở một số khu vực, hơn 50% người nghiện chích có HIV+. Tỷ lệ nhiễm HIV có sự khác biệt lớn giữa các khu vực, ở một số nơi tỷ lệ HIV+ ở nhóm người tiêm chích ma túy là dưới 10%. Do những tác động của HIV lên cuộc sống của người bệnh và tính sẵn có của các phác đồ điều trị hiệu quả, cần phải sàng lọc nhiễm HIV+ trong nhóm bệnh nhân tham gia điều trị nghiện bằng Buprenorphine.


    Lao cũng là một bệnh hay gặp ở những người lạm dụng chất. Vào năm 2001, 2,3% các trường hợp mắc lao tại Hoa Kỳ là người tiêm chích ma túy, 7,2% là người sử dụng ma túy không qua tiêm chích và 15,2% là ở nhóm lạm dụng rượu trong vòng 12 tháng trước đó (CDC 2002; http://www.cdc.govXem các bảng 28, 29, và 30). Người lạm dụng ma túy và rượu cũng đồng thời thực hiện nhiều hành vi tình dục có nguy cơ cao (ví dụ, có nhiều bạn tình, quan hệ tình dục không an toàn) vàmắc bệnh lây truyền qua đường tình dục như giang mai, lậu và các STD khác.


    Nhóm người nghiện các CDTP, thường có các vấn đề sức khỏe khác gây ra do sử dụng các loại ma túy khác ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống của họ. Những vấn đề sức khỏe này bao gồm suy dinh dưỡng và thiếu máu do thói quen ăn uống ít; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do hút thuốc lá; suy giảm chức năng gan hoặc tăng men gan do viêm gan mãn tính (đặc biệt là viêm gan B và C) và sử dụng rượu; vàbệnh xơ gan, rối loạn hệ thần kinh, hoặc bệnh tim mãn tính do sử dụng rượu.


    Tóm tắt

    Sau khi đánh giá tổng thể người bệnh, các bác sỹ cần chuẩn bị để:

    •   Đưa ra định hướng chẩn đoán hoặc chẩn đoán

    •   Quyết định biện pháp điều trị phù hợp

    •   Đưa ra các khuyến nghị điều trị ban đầu

    •   Xây dựng kế hoạch điều trị ban đầu

    •   Lên kế hoạch điều trị tâm lý xã hội

    •   Đảm bảo không có chống chỉ định tuyệt đốiở người bệnh với phương pháp điều trị được khuyến nghị

    •   Đánh giá các vấn đề hoặc tình trạng sức khỏe cần phải được điều trị trong giai đoạn đầu

    •   Đánh giá các vấn đề tâm thần hoặc tâm lý xã hội cần phải được điều trị/can thiệp của người bệnh trong giai đoạn đầu

    Phần tiếp theo mô tả các phương pháp được sử dụng để xác định tính phù hợp của liệu pháp Buprenorphine để điều trị nghiện CDTP cho người bệnh.


    Một số rối loạn sức khỏe do sử dụng rượu và ma túy 

    Tim mạch

    Rượu: Bệnh cơ tim, rung nhĩ, tăng huyết áp, loạn nhịp tim, các triệu chứng đau thắt ngực tiềm ẩn, co thắt động mạch vành, thiếu máu cơ tim cục bộ, sung huyết lưu lượng cao, bệnh mạch vành, đột tử.

    Cocaine: Tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, đau ngực,  nhịp tim nhanh trên thất, rung tâm thất, bệnh tim mãn tính, trụy tim mạch dovỡ vỡ thuốc (nuốt ma túy để buôn lậu), tắc huyết mạch não gây biến chứng tê liệt, phì đại thất trái, viêm cơ tim, đột tử, tách thành động mạch chủ

    Thuốc lá:Xơ vữa động mạch, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại biên, tâm phế mạn, rối loạn chức năng cương dương, tăng huyết áp, đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim

    Tiêm chích ma túy: Viêm nội tâm mạc, viêm tắc tĩnh mạch huyết khối.

     
    Ung thư

    Rượu: Đường tiêu hóa trên (môi, khoang miệng, lưỡi, họng, thanh quản, thực quản, dạ dày, đại tràng), ung thư vú, tế bào gan và ống mật.

    Thuốc lá: Khoang miệng, thanh quản, phổi, cổ tử cung, thực quản, tụy, thận, dạ dày, bàng quang.

    Tiêm chíchma túy hoặc hành vi tình dục có nguy cơ:Ung thư biểu mô tế bào gan do viêm gan C.
    Hệ sinh sản / Nội tiết

    Rượu: Hạ đường huyết và tăng đường huyết, tiểu đường, nhiễm toan ceton, tăng triglyceride máu, tăng acid uric máu và gút, teo tinh hoàn, nữ hóa tuyến vú, giảm calci máu vàmagie máu vì suy tuyến cận giáp đảo ngược, tăng cortisol máu, thưa xương, vô sinh, rối loạn chức năng tình dục.

    Cocaine:nhiễm toan ceton do tiểu đường.

    CDTP: Thưa xương, thay đổi hormon gonadotropins, giảm khả năng vận động tinh trùng, kinh nguyệt không đều.

    Thuốc lá:Bệnh cường giáp trạng, không còn tinh trùng, rối loạn chức năng cương dương, thưa xương, loãng xương, gãy xương, thay đổi estrogen, đề kháng insulin.

    Nghiện bất kỳ chất nào: Mất kinh.
    Gan

    Rượu: Gan nhiễm mỡ, viêm gan mạn và cấp tính (B hoặc C) hoặc nhiễm độc [do acetaminophen]), viêm gan do rượu, xơ gan, nguy cơ giãn tĩnh mạch tăng huyết áp và viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn.

    Cocaine:Hoại tử thiếu máu, viêm gan.

    CDTP: u hạt.

    Tiêm chíchma túy hoặc hành vi tình dục nguy cơ cao:Viêm gan B và C (cấp tính và mạn tính) và viêm gan do tác nhân delta.
    Huyết học

    Rượu: Thiếu máu huyết cầu tố, Giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi vì nhiễm độc tủy và/hoặc cô lập lách, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu do bệnh gan, thiếu sắt, thiếu folate, thúc đẩy tế bàothiếu máu, thiếu máu tế bào spur, thiếu máu tế bào burr.

    Thuốc lá:Tăng đông.

    Tiêm chíchma túy hoặc hành vi tình dục nguy cơ cao:Hậu quả về huyết học do bệnh gan, viêm gan C thể cryoglobulinemia and ban xuất huyết.

    Xác định tính phù hợp của điều trị nghiện bằng Buprenorphine


    Có nhiều vấn đề cần cân nhắc khi đánh giá liệu một bệnh nhân có phù hợp với điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine tại cơ sở điều trị hoặc tại cơ sở khác hay không.


    Đầu tiên, bệnh nhân cần phải được chẩn đoán khách quan chắc chắn là họ nghiện các CDTP (buộc phải sử dụng bất chấp tác hại), hay lệ thuộc CDTP theo tiêu chí của DSM-IV-TR của APA (2000). Xem thêm Phụ lục C về tiêu chí chẩn đoán lệ thuộc và lạm dụng CDTP theo DSM-IV-TR. Trong một số tình huống hiếm gặp, bệnh nhân có thể lệ thuộc về sinh lý học với CDTP nhưng chỉ đủ tiêu chí lạm dụng các CDTP theo DSM-IV-TR, nên không lệ thuộc CDTP.
    Trong trường hợp như vậy, bệnh nhân có thể tham gia điều trị cắt cơn ngắn hạn bằng Buprenorphine. Điều trị duy trì bằng Buprenorphine không được khuyến cáo với những bệnh nhân không đạt các tiêu chí lệ thuộc CDTP theo DSM-IV-TR.


    Thứ hai, bệnh nhân phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine phải đạt các tiêu chí tối thiểu như sau:

    •    Muốn điều trị nghiện CDTP

    •    Không có chống chỉ định (nghĩa là, quá mẫn với thuốc) với Buprenorphine (hoặc với

    Naloxone nếu điều trị bằng phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone)

    •    Mong muốn tuân thủ điều trị ở mức hợp lý

    •    Hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine

    •    Sẵn sàng tuân theo những cảnh báo về tính an toàn khi điều trị bằng Buprenorphine

    •    Đồng ý tham gia vào điều trị sau khi đã nghe thông tin đầy đủ về các biện pháp điều trị khác nhau

    Bệnh nhân yêu cầu được điều trị nghiện bằng Buprenorphinehướng tới không sử dụng các CDTP cần được tham gia điều trị nếu có chỉ định lâm sàng.


    Các câu hỏi đánh giá

    Để đánh giá toàn diện tính phù hợp của một bệnh nhân trong điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine, bác sỹ cần phải hỏi những câu sau:

    1.    Bệnh nhân đã được chẩn đoán lệ thuộc CDTP chưa? Người bệnh cần phải được chẩn đoán lệ thuộc CDTP vì Buprenorphine chỉ được chỉ định cho điều trị nghiện CDTP.


    2.    Bệnh nhân có biểu hiện phê hoặc có hội chứng cai không? Bệnh nhân liệu có nguy cơ có Hội chứng cai nặng không? Bác sỹ cần đánh giá các biểu hiện phê hoặc hội chứng cai hiện tạicủa người bệnh do sử dụng CDTP hay các ma túy khác. Nguy cơ có hội chứng cai nặng cũng cần được đánh giá dù nó không phải là một chống chỉ định điều trị bằng Buprenorphine. Tuy nhiên, hội chứng cai thuốc an thần – gây ngủ có thể ngăn cản việc bắt đầu điều trị bằng Buprenorphine tại phòng khám.


    3.    Bệnh nhân có muốn điều trị nghiện bằng Buprenorphine không? Cần giới thiệu cho người bệnh về thuốc Buprenorphine vếu họ chưa nghe nói hoặc biết về điều trị nghiện bằng thuốc này


    4.    Liệu bệnh nhân có hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine không? (Xem Chương 2 và Phụ lục H). Cần phải giả định rằng nhiều bệnh nhân không biết Buprenorphine là một CDTP. Vì vậy, cần phải cho họ biết. Nguy cơ và lợi ích của điều trị nghiện bằng Buprenorphine cần được thảo luận với bệnh nhân và họ hiểu ra sao về các yếu tố này. Bác sỹ cần xem xét độ an toàn, hiệu quả, tác dụng phụ, khoảng thời gian điều trị và các yếu tố khác với từng bệnh nhân.


    5.    Liệu bệnh nhân có thể tuân thủ kế hoạch điều trị? Đây sẽ là một đánh giá dựa trên tiền sử của bệnh nhân về tuân thủ điều trị trước đây với các hình thức điều trị nghiện và các điều trị khác, rối loạn tâm thần kèm theo, mức độ ổn định tâm lý xã hội, rối loạn do sử dụng chất gây nghiện khác và những yếu tố khác.


    6.    Liệu bệnh nhân có sẵn sàng tham gia và có khả năng tuân thủ quy trình an toàn trong điều trị? Nếu một bệnh nhân không sẵn sàng hoặc không thể tuân thủ quy trình an toàn của điều trị, hoặc không quan tâm, bệnh nhân đó không phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám.


    7.    Liệu bệnh nhân có đồng ý tham gia điều trị sau khi đã xem xét tất cả lựa chọn? Điều trị nghiện bằng Buprenorphine là không bắt buộc; bệnh nhân phải đồng ý tham gia điều trị trước khi bắt đầu. Các lựa chọn điều trị (bao gồm không điều trị, giảm liều, điều trị nghiệnvàcác liệu pháp điều trị bằng thuốc khác) vànhững nguy cơ và lợi ích liên quan cần được xem xét nhằm giúp bệnh nhân đưa ra quyết định điều trị bằng Buprenorphine.


    ….một bệnh nhân tham gia điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine   được chẩn đoán lệ thuộc CDTP…

    8.    Liệu những nguồn lực cần thiết cho bệnh nhân có được cung cấp (tại chỗ hoặc tại nơi khác)? Cần đánh giá nhu cầu của mỗi bệnh nhân. Nếu nguồn lực tại phòng khám hoặc tại nơi khác không đáp ứng được nhu cầu của người bệnh, bệnh nhân đó phải được chuyển đến cơ sở hoặc cán bộ phù hợp.


    9.    Tâm thần của người bệnh có ổn định?Bệnh nhân có ý định tự tử hoặc giết người không?

    Bệnh nhân đã từng cố gắng tự tử hoặc giết ai đó gần đây? Liệu tình trạng cảm xúc, hành vi hoặc nhận thức hiện tại của người bệnh có thể có ảnh hưởng xấu đến điều trị không? Bệnh nhân có rối loạn tâm thần đi kèm mà chưa được điều trị không nên cho điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám. Đánh giá tâm thần học toàn diện sẽ giúp xác định tất cả bệnh nhân có các rối loạn tâm thần kèm theo.
    Một phần của dịch vụ điều trị nghiện là phải điều trị các bệnh tâm thần kèm theo hoặc chuyển gửi họ đến những nơi phù hợp. Cần lưu ý là các thử nghiệm lâm sàng Buprenorphine cho đến nay vẫn chưa được thực hiện trên bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc chống loạn thần hay điều hòa tâm trạng (ví dụ,lithium), và vì thế chúng ta chưa có thông tin về khả năng tương tác thuốc có thể xảy ra.


    10.  Bệnh nhân có đang mang thai không? Nếu bệnh nhân đang mang thai hoặc có thể có thai trong khi điều trị, Buprenorphine có thể không phải lựa chọn tốt nhất (Xem thêmphần “Phụ nữ mang thai và Trẻ sơ sinh” trong Chương 5.) Hiện nay, điều trị duy trì bằng methadone, nếu sẵn có, là lựa chọn điều trị phù hợp cho phụ nữ mang thai nghiện CDTP.


    11. Bệnh nhân hiện đang nghiện hoặc lạm dụng rượu không? Bệnh nhân nghiện hoặc lạm dụng rượu, dù đang sử dụng liên tục hoặc định kỳ, có nguy cơ quá liều và tử vong do tương tác giữa Buprenorphine và Rượu. Vì thế, bệnh nhân uống rượu ở mức độ có nguy cơ cao hoặc có hại không phải là đối tượng tốt cho điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám.


    12. Bệnh nhân hiện có phụ thuộc hoặc lạm dụng Benzodiazepine, Barbiturate, hoặc các thuốc an thần – gây ngủ khác? Bệnh nhânhiện đang lạm dụng hoặc lệ thuộc vào thuốc an thần – gây ngủ, dù đang sử dụng liên tục hoặc định kỳ, có thể có nguy cơ quá liều và tử vong do tương tác giữa Buprenorphine và các thuốc này.


    13. Liệu bệnh nhân có nguy cơ tiếp tục sử dụng CDTP hoặc nghiện không? Người bệnh có tiền sử điều trị nhiều lần hoặc tái nghiện hoặc tái sử dụng CDTP không? Người bệnh có đang sử dụng các chất ma túy khác không?


    Nhiều yếu tố có thể làm tăng nguy cơ tiếp tục sử dụng hoặc nghiện CDTP. Một bệnh nhân đang sử dụng các chất gây nghiện không phải là CDTP hoặc có tiền sử điều trị nhiều lần hoặc tái nghiện không phải là đối tượng tốt trong điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám.
    Bác sỹ cần đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về các vấn đề và yếu tố thúc đẩy tái nghiện cũng như kỹ năng vượt qua cơn thèm nhớ và cảm giác buộc phải sử dụng ma túy của bệnh nhân. Tuy vậy, việc bệnh nhân từng điều trị cắt cơn nhiều lần và có tái nghiện không phải là chống chỉ định của điều trị nghiện bằng Buprenorphine. Ngược lại, tiền sử như vậy lại là chỉ định tốt cho liệu pháp điều trị duy trì bằng thuốc.


    14. Bệnh nhân có phản ứng có hại trước đây với Buprenorphine? Những trường hợp có phản ứng quá mẫn cấp hoặc mãn tính với Subutex® đã được báo cáo cả trong các thử nghiệm lâm sàng và thực tế. Dấu hiệu thường gặp nhất là phát ban, nổi mề đay và ngứa. Một số bệnh nhân còn bị co thắt phế quản, phù mạch thần kinh, và sốc phản vệ. Tiền sử mẫn cảm với Buprenorphine là chống chỉ định sử dụng

    Subutex® và Suboxone®. Tiền sử mẫn cảm với Naloxone là chống chỉ định sử dụng Suboxone®. (Reckitt Benckiser Healthcare [UK] Ltd. và cộng sự 2002).


    15. Bệnh nhân có đang sử dụng loại thuốc khác có thể tương tác với Buprenorphine không? Một số thuốc (ví dụ, naltrexone) là chống chỉ định tuyệt đối trong điều trị bằng Buprenorphine (xem Chương 2) và cần phải ngừng hoặc chuyển sang thuốc khác trong nếu muốn điều trị bằng buprenorphine. Nếu  không thể thay đổi được, không thể điều trị nghiện bằng Buprenorphine cho bệnh nhân. Bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc, như các thuốc được chuyển hóa bởi hệ thống men cytochrome P450 3A4 (ví dụ,azole, kháng sinh macrolide, thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc [SSRIs]) cần phải được theo dõi chặt chẽ khi dùng chung với Buprenorphine (xem hình 2–3.)


    16. Bệnh nhân có bất cứ vấn đề sức khỏe nào là chống chỉ định điều trị bằng Buprenorphine không? Có các vấn đề về sức khỏe có thể gây khó khăn cho điều trị không? Tiền sử bệnh chi tiết và thăm khám thực thể sẽ giúp giải quyết các vấn đề sức khỏe và bác sỹ cần đánh giá tác động của chúng đến việc điều trị nghiện bằng Buprenorphine.


    17. Môi trường hỗ trợ phục hồi cho bệnh nhân ra sao? Liều hoàn cảnh tâm lý – xã hội của bệnh nhân có ổn định và hỗ trợ điều trị không? Ngay từ khi bắt đầu, cần giải quyết bất kỳ nguy cơ nào đối với sự an toàn của người bệnh và khả năng tham gia điều trị. Các mối quan hệ và nguồn lực hỗ trợ sẽ tăng khả năng thành công của điều trị.


    18. Mức độ động lực tham gia điều trị nghiện của bệnh nhân như thế nào? Bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của quá trình thay đổi hành vi? Bác sỹ có thể giúp bệnh nhân tăng cường động lực điều trị. Bác sỹ cần xác định mức độ sẵn sàng thay đổi của người bệnh bằng các công cụ như Thang đo các giai đoạn sẵn sàng thay đổi và sự mong muốn điều trị (SOCRATES) (xem Phụ lục G) và thực hiện các can thiệp giúp bệnh nhân sẵn sàng thay đổi. Bệnh nhân có động lực cá nhân cao hơn sẽ phù hợp hơn với điều trị nghiện bằng buprenorphine tại phòng khám.


    Xem hình 3–12 về bảng kiểm xác định tính phù hợp cho điều trị bằng Buprenorphine.

    Hình 3–12

    Bảng kiểm điều trị cai nghiện bằng Buprenorphine

    1.                 Bệnh nhân đã được chẩn đoán lệ thuộc CDTP chưa?

    2.                 Bệnh nhân có biểu hiện phê hoặc có hội chứng cai không? Bệnh nhân liệu có nguy cơ có Hội chứng cai nặng không?

    3.                 Bệnh nhân có muốn điều trị nghiện bằng Buprenorphine không?

    4.                 Bệnh nhân có hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine không?

    5.                 Liệu bệnh nhân có thể tuân thủ kế hoạch điều trị?

    6.                 Liệu bệnh nhân có sẵn sàng tham gia và có khả năng tuân thủ quy trình an toàn trong điều trị?

    7.                 Liệu bệnh nhân có đồng ý tham gia điều trị sau khi đã xem xét tất cả lựa chọn?

    8.                 Liệu những nguồn lực cần thiết cho bệnh nhân có được cung cấp (tại chỗ hoặc tại nơi khác)?

    9.                 Tâm thần của người bệnh có ổn định? Bệnh nhân có chủ động tự tử hoặc giết người? Bệnh nhân có từng cố gắng tự tử hoặc giết ai đó gần đây? Liệu bệnh nhân có tình trạng cảm xúc, hành vi hoặc nhận thức mà có thể có ảnh hưởng xấu đến điều trị?

    10.            Bệnh nhân có đang mang thai không?

    11.            Bệnh nhân hiện đang nghiện hoặc lạm dụng rượu không?

    12.            Bệnh nhân hiện có phụ thuộc hoặc lạm dụng Benzodiazepine, Barbiturate, hoặc các thuốc an thần – gây ngủ khác?

    13.            Liệu bệnh nhân có nguy cơ tiếp tục sử dụng CDTP hoặc nghiện không? Người bệnh có tiền sử điều trị nhiều lần hoặc tái nghiện hoặc tái sử dụng CDTP không? Người bệnh có đang sử dụng các chất ma túy khác không?

    14.            Bệnh nhân có phản ứng có hại trước đây với Buprenorphine?

    15.            Bệnh nhân có đang sử dụng một loại thuốc khác có thể tương tác với Buprenorphine?

    16.            Bệnh nhân có bất cứ vấn đề sức khỏe nào là chống chỉ định điều trị bằng Buprenorphine không? Có các vấn đề về sức khỏe có thể gây khó khăn cho điều trị không?

    17.            Môi trường hỗ trợ phục hồi cho bệnh nhân ra sao? Liều hoàn cảnh tâm lý – xã hội của bệnh nhân có ổn định và hỗ trợ điều trị không?

    18.            Mức độ động lực tham gia điều trị nghiện của bệnh nhân như thế nào? Bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của quá trình thay đổi hành vi?
     

    Mức độ động lực tham gia điều trị nghiện của bệnh nhân như thế nào? Bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của quá trình thay đổi hành vi?

    Bệnh nhân không phải là đối tượng phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám nếu họ hiện hoặc đã từng có những tình trạng được liệt kê trong hình 3–13.


    Thận trọng và Chống chỉ định điều trị nghiện bằng Buprenorphine 

    Cần phải thận trọng khi điều trị bằng buprenorphine hoặc cần có chống chỉ định tương đối với một số tình trạng bệnh, đang sử dụng một số thuốc và lạm dụng ma túy khác hay rượu.


    Co giật

    Cần thận trọng khi điều trị bằng Buprenorphine cho người bệnh có rối loạn co giật. Khi Buprenorphineđược dùng đồng thời với các thuốc chống co giật (ví dụ,phenytoin,carbamazepine, valproic acidvàcác thuốc khác), sự chuyển hóa Buprenorphine và/hoặc các thuốc chống co giật có thể bị thay đổi. (Xemhình 2–3). Hơn thế nữa, nguy cơ tương tác thuốc giữa Buprenorphine và thuốc an thần – gây ngủ (ví dụ, phenobarbital,clonazepam) cần phải luôn được lưu ý. Giám sát chặt chẽ nồng độ thuốc chống co giật trong máu cần phải được thực hiện.


    Điều trị HIV

    Cần thận trọng khi sử dụng Buprenorphine đồng thời với các thuốc ARV trong điều trị HIV vì chúng có thể ngăn, giảm hoặc thay đổi chuyển hóa qua hệ thống men cytochrome P450 3A4 (Xemhình 2–3.) Thuốc ức chế men tổng hợp Proteinức chế men cytochrome P450 3A4. Chuyển hóa Buprenorphinevà/hoặc ARV có thể bị thay đổi khi chúng được dùng kết hợp. Trong một số trường hợp, cần giám sát nồng độ thuốc trong máu. Cần chú ý rằng đây chỉ là cảnh báo thận trọng chứ không phải chống chỉ định. Nhiều bệnh nhân nhiễm HIV được điều trị bằng Buprenorphine thành công khi đang điều trị ARV (Berson và cộng sự 2001; Carrieri và cộng sự 2000;McCance-Katz và cộng sự 2001; Moatti và cộng sự 2000).


    Viêm gan và suy giảm chức năng gan 

    Men gan tăng nhẹ không phải là chống chỉ định với điều trị bằng Buprenorphine. Với trường hợp men gan tăng cao, bệnh nhân cần được đánh giá kỹ và theo dõi thường xuyên. Viêm ganvi-rút (đặc biệt là HBV hoặc HCV) thường gặp ở những người lạm dụng các CDTP. Tình trạng viêm gan cần được đánh giá và điều trị phù hợp.


    Mang thai

    Buprenorphine được FDA phân loại vào Nhóm C. Và có rất ít nghiên cứu hiện tại về sử dụng Buprenorphine trên nhóm phụ nữ mang thai

    Nếu một bệnh nhân đang mang thai hoặc có thể có thai khi điều trị, bác sỹ cần cân nhắc liệu Buprenorphine có phải là biện pháp điều trị phù hợp vàphải cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và lợi ích của điều trị nghiện bằng Buprenorphine so với tiếp tục sử dụng heroin hay các CDTP khác

    Tại Hoa Kỳ,methadone là thuốc điều trị tiêu chuẩn cho phụ nữ mang thai đang sử dụng CDTP (Xem “Phụ nữ mang thai và Trẻ sơ sinh” trong Chương 5.)

    Mặc dù việc sử dụng các ma túy khác có thể là chỉ báo cho việc không tuân thủ điều trị, đây không phải là chống chỉ định với điều trị nghiện bằng Buprenorphine.


    Sử dụng các Ma túy khác

    Buprenorphine là một biện pháp điều trị nghiện CDTP chứ không phải cho các nhóm ma túy khác. Mặc dù việc sử dụng các ma túy khác có thể là chỉ báo cho việc không tuân thủđiều trị, đây không phải là chống chỉ định với điều trị nghiện bằng Buprenorphine(Xem phần dưới đây để thêm chi tiết)

    Bác sỹ nên khuyến khích bệnh nhân tránh sử dụng tất cả các loại ma túy trong khi đang điều trị bằng Buprenorphine. Tuy nhiên, lạm dụng hay phụ thuộc vào các loại ma túy khác (ví dụ, Rượu,cocaine, chất kích thích, an thần – gây ngủ, chất gây ảo giác, keo hít) thường gặp trong nhóm người sử dụng nghiện CDTP vàtình trạng lạm dụng hay phụ thuộc những chất này của người bệnh có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị.

    Bệnh nhân sử dụng hoặc lạm dụng nhiều chất gây nghiện có thể gặp phải nhiều vấn đề đặc thù vàcần được chuyển đến cơ sở phù hợp để được điều trị chuyên sâu. Nên khuyến khích bệnh nhân nói thật tình trạng sử dụng chất gây nghiện của mình. Tiền sử sử dụng ma túy gần đây và sàng lọc các chất gây nghiện giúp bác sỹ đánh giá tình trạng sử dụng, lạm dụng và phụ thuộc vào CDTP và các loại ma túy khác. Điều trị cho bệnh nhân sử dụng nhiều chất gây nghiện phụ thuộc rất nhiều vào năng lực của bác sỹ và sự sẵn có của dịch vụ hỗ trợ xã hội và tư vấn cũng như sự sẵn có của các hình thức điều trị khác (Xem thêm “Lạm dụng nhiều chất gây nghiện trong Chương 5.)


    Thuốc an thần – gây ngủ

    Sử dụng thuốc an thần – gây ngủ (benzodiazepine, barbiturate vàthuốc an thần khác) là một chống chỉ định tương đối với điều trị nghiện bằng Buprenorphine vì một số trường hợp tử vong (do quá liều) khi dùng kết hợp các thuốc này đã được báo cáo gần đây (Reynaud và cộng sự 1998a,b). Kết hợp thuốc Buprenorphine với các thuốc an thần- gây ngủ làm tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương.

    Nếu cần phải điều trị bằng cả Buprenorphine và thuốc an thần – gây ngủ, liều dùng của cả hai loại thuốc có thể phải giảm bớt. Các bác sỹ phải đánh giá việc sử dụng, nhiễm độc và hội chứng cai của các thuốc an thần – gây ngủ. Điều không may là, việc sử dụng một loại Benzodiazepinevàcác chất an thần khác có thể không phát hiện được thông qua xét nghiệm sàng lọc định kỳ. Các bác sỹ cần xác định chỉ điểm cụ thể về cận lâm sàng để phát hiện việc sử dụng thuốc an thần – gây ngủ.


    Rượu

    Do rượu là một chất an thần – gây ngủ, bệnh nhân cần phải được khuyến cáo kiêng rượu trong khi điều trị bằng buprenorphine. Rất ít khi người nghiện rượu phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine. (Có thể điều trị những bệnh nhân như vậy tại các dịch vụ chuyên sâu nhằm giúp cắt cơn rượu cho bệnh nhân đồng thời với khởi liều buprenorphine [ví dụ, với cơ sở điều trị nội trú hoặc cơ sở điều trị cộng đồng].)

    Bệnh nhân có thể có Hội chứng cai của các loại ma túy khác xuất hiện cùng lúc với hội chứng cai CDTP. Buprenorphine sẽ không giúp kiểm soát cơn co giật xuất hiện do cắt cơn rượu hoặc các thuốc an thần – gây ngủ khác. Benzodiazepinevà barbiturate, các thuốc thường được sử dụng trong điều trị co giật do hội chứng cai rượuvà các thuốc an thần – gây ngủ khác, phải được sử dụng thận trong khi đang điều trị bằng buprenorphine do chúng làm tăng nguy cơ ức chế hệ thần kinh trung ương và hệ hô hấp.


    Tổng kết

    Bệnh nhân phù hợp với điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine phải là những người được chẩn đoán khách quan có nghiện các CDTP, những người có hiểu biết và động cơ điều trị nghiện bằng Buprenorphine thích hợp và những người không có chống chỉ định về sức khỏe hoặc tâm thần. Chương này đã cung cấp thông tin về câu hỏi, thận trọng và chống chỉ định cần cân nhắc khi quyết định một bệnh nhân có phù hợp với điều trị nghiện bằng buprenorphine hay không. Chương 4 mô tả những bước tiếp theo trong điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine.