National Institute on Drug Abuse (NIDA)





NHỮNG YÊU CẦU ĐỐI VỚI VIỆC PHÁT TRIỂN
MỘT LOẠI THUỐC MỚI
TS. Edward C. Tocus
Nghiên cứu và phát triển một loại thuốc mới để đưa ra thị trường là một chủ đề có thể chiếm toàn bộ của một tập bài giảng. Trong 20 phút tới, chúng tôi chỉ có thể trình bày một phần của chủ đề này. Cụ thể là một số những qui định và yêu cầu của Cơ quan quản lý Thuốc và Thực phẩm (FDA).
FDA có thẩm quyền xem xét về độ an toàn và hiệu quả của các loại thuốc, dược phẩm được lưu hành, buôn bán trên thị trường ở các bang của Mỹ.
Chương 505 trong Luật về mỹ phẩm, thuốc, thực phẩm có quy định rằng không cá nhân nào được giới thiệu, đưa chuyển vào thị trường các bang bất kỳ loại thuốc nào mà chưa có phê duyệt cho phép sử dụng. Luật cũng cho phép mọi người được nộp hồ sơ xin cấp phép cho thuốc được thương mại ở các bang. Hồ sơ phải có đầy đủ các báo cáo thẩm tra khoa học trong đó có phần đảm bảo an toàn và hiệu quả của thuốc như đã được nêu. Ngoài ra phải có cả danh sách các bài viết, thành phần đầy đủ của thuốc, cách dùng thuốc, cơ sở và qui trình sản xuất, đóng gói. Gửi kèm cả mẫu thuốc và vật phẩm.
Có một số mục là bắt buộc để có thể giới thiệu loại thuốc mới vào thị trường các bang. Thời gian còn lại chúng ta sẽ xem xét những yêu cầu của bản báo cáo thẩm tra vè độ an toàn và hiệu quả của thuốc.
Việc thẩm tra thuốc được thực hiện theo Quy định về thẩm tra loại thuốc mới (Investigational new drug regulation), gọi tắt là Quy định IND. Thuốc đang được thẩm tra vẫn có thể được vận chuyển qua các bang để nghiên cứu, nhưng phải mang nhãn hiệu là thuốc dùng cho thẩm tra. Cá nhân, đơn vị nộp hồ sơ cần chứng minh được tác dụng dược lý của sản phẩm, trên động vật hoặc là trong ống nghiệm trước khi thực hiện trên người.
Cũng có một số ngoại lệ trong chính sách, ví dụ như những tình huống được quan sát trên người được dùng thuốc theo chỉ định. Có thể có một số ngoại lệ hy hữu khác.
Ngoài tác dụng dược lý trên động vật, nhà nghiên cứu cũng cần xác định mức độ độc hại của thuốc trên động vật để từ đó xác định tác hại của thuốc với các bộ phận của cơ thể sống.
Tuỳ vào loại thuốc được điều tra mà cách xác định mức độ độc trên động vật cũng khác nhau. Thường thì người ta dùng ½ liều loại gây chết người LD₅₀, áp dụng trên nhiều chủng loại động vật, đưa thuốc vào bằng các cách, nhằm xác định mức độ độc gây chết người của thuốc. Sau đó nghiên cứu được thực hiện bằng nhiều liều thuốc khác nhau, động vật được thí nghiệm bị giết để lấy bộ phận của nó ra làm xét nghiệm mức độ độc.Trước khi thử nghiệm trên người thì phải thử nghiệm rất lâu dài trên động vật, ít nhất là trên 2 loại động vật và phải tương đương với thời gian dự định thử trên người.
Với một số loại thuốc, ngoài việc nghiên cứu trên động vật để xác định mức độ độc trong thời gian dài còn phải phát hiện khả năng gây ung thư của thuốc.
Trước khi đưa thuốc cho phụ nữ còn khả năng sinh nở sử dụng, thì cũng cần nghiên cứu trên động vật về tác dụng của thuốc đối với chức năng sinh sản. Phần 1 của nghiên cứu này là cho dùng thuốc trước khi cho giao cấu sau đó đánh giá xác định ảnh hưởng của thuốc với khả năng sinh sản. Phần 2 là cho nhóm động vật đang mang thai dùng thuốc để xác định ảnh hưởng của thuốc tới sự phát triển của bào thai. Phần 3 là việc cho dùng thuốc trước khi sinh và trong khi cho bú để xác định tác dụng của thuốc khi sinh đẻ và với sự phát triển của sơ sinh. Dù có những thử nghiệm cận thận như ở trên song việc áp dụng thuốc trên người vẫn phải thực hiện hết sức cẩn trọng kết hợp với những kinh nghiệm lâm sàng.
Khi nghiên cứu độc tố của thuốc thử nghiệm trên động vật đã được thực hiện đầy đủ, đảm bảo an toàn để thử nghiệm trên người tình nguyện, đồng thời thành phần hoá học của thuốc cũng đã được kiểm nghiệm đảm bảo chất lượng, công tác thử nghiệm lâm sàng trên người bắt đầu được thực hiện.
Công tác thử nghiệm trên lâm sàng này có thể được chia ra làm 3 giai đoạn:<
Giai đoạn I. Nghiên cứu dược lý trên lâm sàng - thử nghiệm thuốc trên người, trước hết là thử nghiệm trên những ngưừi tình nguyện để xác định tác dụng của thuốc, ngay tiếp theo là đánh giá theo liều dùng về mức độ an toàn và hiệu quả của thuốc. Hoặc vì lý do nào khác như là về mặt đạo đức, yêu cầu khoa học, thì có thể cần phải chọn lựa đối tượng để thử nghiệm. Tất cả thử nghiệm đó đều được coi là một phần của Giai đoạn I.
Tất nhiên là số lượng nghiên cứu và số lượng bệnh nhân là tuỳ thuộc vào loại thuốc song thường là nằm trong khoảng 20-80. Nghiên cứu về độ hoạt mạnh và chuyển hoá của thuốc cũng nằm trong giai đoạn này. Nghiên cứu về độ ngấm, hấp thụ thuốc được thực hiện trước, và về mức độ chuyển hoá thì được thực hiện sau.
Giai đoạn II. Điều tra trên lâm sàng trong đó có thử nghiệm so sánh đối chứng nhằm chứng minh mức độ hiệu quả và an toàn. Thông thường thì nghiên cứu được thực hiện trên một số lượng bệnh nhân hạn chế và được giám sát chặt chẽ. Cũng có khi sử dụng 100-200 bệnh nhân, tuân theo các qui định theo dõi chặt chẽ.
Giai đoạn III. Thử nghiệm trên lâm sàng được mở rộng phạm vi, được thực hiện sau khi đã có chứng minh về hiệu quả của thuốc ở một mức độ nào đó. Giai đoạn này nhằm thu thập thêm bằng chứng về hiệu quả cũng như mức độ an toàn của thuốc và cả các tác dụng phụ khác.
Các nguyên tắc sau đây được xây dựng qua nhiều năm và đã được công nhận bởi cộng đồng khoa học. Kế hoạch hoặc cách nghiên cứu, cũng như báo cáo kết quả nghiên cứu phải bao gồm như sau:

1.      Nêu rõ mục đích và yêu cầu của nghiên cứu.

2.      Phương pháp lựa chọn chủ đề cần có:

(a)  Cần đảm bảo phù hợp với mục đích của nghiên cứu, các loại chẩn đoán, xét nghiệm phù hợp, trong trường hợp là phòng bệnh thì cần có tính mẫn cảm tính trơ.

(b)  Chỉ định nhóm đối tượng được thực hiện thí nghiệm nhằm đạt khách quan.

(c)  Đảm bảo tính đồng đều của các thông số như độ tuổi, giới tính, mức độ nặng hoặc thời gian bị bệnh, loại thuốc đã sử dụng.

3.     Giải thích phương pháp điều tra và ghi kết quả bao gồm cả các thông số đã được đo, định lượng, đánh giá phản ứng, thực hiện khách quan về phía đối tượng được nghiên cứu và cả người thực hiện.

4.     So sánh kết quả điều trị hoặc chẩn đoán theo cách cho phép đánh giá định lượng. Yêu cầu phải chính xác và phải khách quan đối với người thu thập kết quả và người làm phân tích dữ liệu. Nêu ra mức độ và phương pháp “điều tra kín” (blinding - giấu không cho biết vì mục đích đánh giá khách quan). Nói chung có 4 loại so sách được công nhận là:

a.      Không điều trị: Trường hợp này không quan tâm nhiều đến việc cho dùng loại giả thuốc (nhằm trấn an). So sánh kết quả một cách khách quan của nhóm được điều trị và nhóm bệnh nhân không được điều trị.

b.      So sánh kết quả của nhóm được dùng thuốc thật với nhóm cho dùng loại thuốc nhìn giống hệt thuốc thật nhưng không có tác dụng.

c.      Một chế độ ăn uống, dinh dưỡng hợp lý cũng được dùng trong việc so sánh, khi mà các điều kiện chăm sóc cho các nhóm không điều trị hoặc dùng loại giả thuốc là điều trái ngược với mong muốn của người bệnh.

d.      Về lịch sử bệnh trước đây: Trong một số trường hợp có liên quan đến bệnh nguy cơ tử vong cao (bạch cầu cấp từ lúc thơ ấu), có dấu hiệu và triệu chứng bệnh nặng hoặc lâu ngày (sốt khi viêm nhiễm), hoặc trong phòng bệnh mà lại có nguy cơ bệnh dịch cao, thì kết quả của việc sử dụng loại thuốc mới sẽ được so sánh về định lượng với số liệu trước đây.

5.     Báo cáo tổng kết về phương pháp phân tích và đánh giá dữ liệu lấy từ nghiên cứu bao gồm bất kỳ phương pháp thống kê thấy phù hợp.

a.      Để loại thuốc mới được phê duyệt thì đòi hỏi công tác điều tra, đánh giá phải đầy đủ, theo các tiêu chuẩn về cách xác định, khoảng thời gian, chất lượng, tinh khiết, liều dùng,  cũng nhằm giúp kết quả điều tra có ý nghĩa.

b.      Các nghiên cứu không có đối chứng hoặc chỉ được đối chứng một phần sẽ không được phê duyệt. Các nghiên cứu được thực hiện cẩn thận với đầy đủ tài liệu sẽ minh chứng cho hiệu quả và độ an toàn của thuốc được kiểm nghiệm. Các nghiên cứu được xem xét, đánh giá theo các quy định và tiêu chí ở đây. Những báo cáo về một ca biệt lập, kinh nghiệm ngẫu nhiên, hay các báo cáo thiếu đánh gia khoa học đều không được xem xét.

Khi có đầy đủ kết quả nghiên cứu, được phân tích, tổng kết theo đúng qui trình và phù hợp. Kết quả được đưa vào Form xin chứng nhận loại thuốc mới. Nếu FDA phê duyệt, thì thuốc sẽ được phép lưu hành. Trường hợp hồ sơ thiếu, không đủ bằng chứng thì cũng được trả lời là chưa đủ điều kiện cùng với lý do. Nếu hồ sơ được hoàn thiện, bổ sung đầy đủ thì việc cấp phép vẫn sẽ được thực hiện sau đó.

NGHIÊN CỨU TIỀN LÂM SÀNG VỀ ĐỘC TÍNH CỦA NALTREXONE
TS. Monique C. Braude và Ths. Michael Morrison
Giới thiệu:
Nghiên cứu về độc tính có trong một loại thuốc mới được thực hiện trên động vật trước khi được thử nghiệm trên lâm sàng. Nghiên cứu mức độ độc cấp tính và mãn tính để có thể quyết định xem có nên sử dụng thuốc trên người cũng như để khuyến cáo các bác sĩ điều trị. Vì lý do này nên liều dùng cần phải đủ mạnh để xác định độ độc cũng như xác định liều có thể gây tử vong.
Nghiên cứu cũng để tìm ra mối quan hệ của chất độc với liều dùng có hiệu quả song kết quả không thể áp dụng trực tiếp sang người được. Liều lượng được dùng trên động vật cao hơn nhiều liều lượng trên lâm sàng cần. Không thể so sánh tuổi thọ của người và của dộng vật được thí nghiệm, nên có hiện tượng là số lượng con vật sẽ chết dần theo thời gian, ví dụ sau khoảng 12 tháng. Do vậy tỷ lệ chết trong năm thứ 2 của nghiên cứu có thể được cho là do tuổi già, hay là do tác dụng của thuốc, hoặc do cả 2 nguyên nhân. FDA hướng dẫn là thí nghiệm nên kèm với tỷ lệ là 1:1. Thí nghiệm này dùng chuột và khỉ.
Nghiên cứu tiền lâm sàng độc tính của Naltrexone:
Naltrexone là một chất đặc kết tinh màu trắng, hoà tan trong nước, có nhiệt dộ tan chảy là 275^oC. Công thức phân tử: C₂₀ H₂₃ NO₄-HC1 . Naltrexone lần đầu tiên được thực hiện kiểm tra bởi Cơ quan thí nghiệm Endo về độc tính cấp của nó ở trên chuột, chuột nang (guinea pig) và chó. Kết quả là không thấy độc tính cấp. Ở chuột trong tĩnh mạch (i.v.) kết quả LD₅₀ là 180 ± 24 mg/kg, ở dưới da (s.c.) LD₅₀ là 570 ± 19 mg/kg, và ở miệng kết quả LD₅₀ là 1100 ± 96 mg/kg. Ở loại chuột nang, kết quả là: (s.c.) LD₅₀ là 1930 ± 338 mg/kg, và ở miệng kết quả LD₅₀ là 1450 ± 265 mg/kg. Ở chó, kết quả là: (s.c.) LD₅₀ là khoảng 200 mg/kg, và liều uống gây tử vong là xấp xỉ trên 130 mg/kg. Nghiên cứu độc tố cấp qua đường miệng ở chó không thực hiện được do thuốc gây làm con vật nôn.
Trong tất cả các nghiên cứu này, tử vong xảy ra sau những cơn co giật. Trước đó thường có biểu hiện gồm trạng thái bất yên, run run ủ dột, trầm uất, chảy dãi, nôn mửa. Cơn đỉnh điểm là sau 30 đến 60 phút cho dùng dưới da (s.c.). Các dấu hiệu dần hết sau 2 đến 4 giờ và khả năng tử vong là không suy giảm.
Trong một loạt nghiên cứu được thực hiện bởi Industrial Bio-Test theo một hợp đồng của NIDA, một số khỉ trưởng thành (2 đực và 2 cái) được cho dùng naltrexone theo liều tăng lôga. Bằng liều dùng dưới da (s.c.), quan sát thấy trọng lượng giảm với liều dùng là 100 mg/kg; hiện tượng kiệt sức, co giật và chết thấy ở cả 4 con với liều 300 mg/kg. Uống naltrexone dạng con nhộng gây lờ đờ, chảy dãi và nôn mửa với liều 1000 mg/kg và một trong số 4 con đã co giật và chết với liều 3000 mg/kg.

Nghiên cứu về độc tính bán cấp tính ở chuột:
Naltrexone được dùng bằng đường uống, truyền qua bằng ống, với liều dùng 90 ngày, cho 3 nhóm gồm 50 con chuột (25 con đực và 25 con cái). 3 nhóm cho tương ứng với 3 liều là 35, 70 và 560 mg/kg của trọng lượng cơ thể, dùng 6 ngày/tuần. Một nhóm khác là 25 con dùng làm đối chứng, cho dùng nước nhỏ giọt. Liều lượng naltrexone trong thí nghiệm này cao gấp 35, 70 và 560 lần liều dùng trên lâm sàng ở người là 1 mg/kg/ngày. Ngoài hiện tượng chảy dãi có ở hầu hết các con vật khi được dùng liều cao, được coi như là một phản ứng có điều kiện, thì mọi hoạt động của con vật được nhận thấy cơ bản là bình thường. Trọng lượng tăng, ăn uống như nhóm đối chứng, các chỉ số huyết học cũng như vậy, ngoại trừ chỉ số SGPT tăng nhưng chưa chính thức ở một nhóm chuột cho dùng liều cao. Ở nhóm được dùng liều cao thì ngoại trừ chỉ số xeton (ketone) tăng nhẹ , toàn bộ nước tiểu được phân tích, xét nghiệm thấy bình thường. Ở nhóm này mặc dù một số bộ phận có thấy xu hướng tăng cân, cũng như tăng cân của toàn bộ cơ thể, song không nhiều, không cho thấy mối quan hệ chính xác với liều lượng thuốc đượcdùng. Không thấy yếu tố gây tử vong của thuốc song một chuột đực ở nhóm dùng liều cao đã bị chết trong một tai biến do liều cao. Toàn bộ xét nghiệm qua việc mổ xác và xét nghiệm các mô trên kính hiển vi đều bình thường. Chưa phát hiện được nghiêm trọng nào ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc.
Một nghiên cứu khác về độc tính bán cấp tính 30 ngày, truyền bằng đường dưới da (s.c.) với các liều là 3, 15 và 300 mg/kg cũng cho các kết quả tương tự. Không có nguy cơ gây tử vong, chỉ khi dùng liều cao mới thấy có hiện tượng chảy dãi và hơi có trạng thái bất yên. Ở những con đực dùng liều cao có thấy trọng lượng tăng dưới mức bình thường song không có thay đổi về huyết học, bệnh lý hoặc trên lâm sàng.
Nghiên cứu về độc tính bán cấp tính ở chó:
Naltrexone được cho dùng bằng đường uống với loại thuốc viên con nhộng trong 90 ngày. Thí nghiệm gồm 3 nhóm, mỗi nhóm có 3 con đực và 3 con cái, liều dùng naltrexone là 20, 40 và 100 mg/kg, dùng 6 ngày/tuần. Liều lượng cao lúc ban đầu là 130 mg/kg nhưng sau vài ngày phải giảm bớt do con vật bị nôn ói. Một nhóm khác gồm 6 con được dùng làm nhóm đối chứng.
Trong thời gian nghiên cứu, biểu hiện của hầu hết các con chó được thí nghiệm đều thấy bình thường. Trong vài ngày đầu dùng thuốc, có biểu hiện hơi ủ dột ở 2 con khi được dùng liều nhẹ và ở 3 con khi dùng liều vừa phải, song tất cả biểu hiện này rồi cũng dần mất đi. Với liều cao là 130 mg/kg thì hiện tượng run, chảy dãi và nôn ói xảy ra ở tất cả chó được thí nghiệm, song nó giảm rõ rệt khi liều dùng giảm xuống còn 100 mg/kg. Các trạng thái như chảy dãi, nôn ói, ủ dột không liên tục, chân sau co cứng, và run rùng mình vẫn tiếp tục xảy ra nhưng với tần số giảm dần trong quá trình nghiên cứu. Khám mắt, thần kinh, thể chất, ăn uống và tăng cân đều thấy bình thường. Các chỉ số huyết học, xét nghiệm nước tiểu, khám bệnh, thần kinh được so sánh giữa nhóm thí nghiệm và nhóm đối chứng, tương đương với các mức trước khi tiến hành kiểm tra, xét nghiệm. Dù có một chút tăng cân ở một số bộ phận hoặc trọng lượng chung song điều này không cho thấy có mối quan hệ giữa liều dùng và cách dùng thuốc. Phát hiện duy nhất ở phần lớn nhóm được thí nghiệm và ở 2 con trong số nhóm đối chứng khi mổ xác là một số bất bình thường nhỏ ở phổi và có xung huyết tại dạ dày và tá tràng. Hai hiện tượng này này được cho là có thể một phần do dùng thuốc lâu, cùng với việc chảy dãi, nôn ói đã xảy ra ở hầu hết những con khi dùng liều cao.và ở một vài con khi dùng liều vừa phải. Về mô học, phổi cho thấy bằng chứng viêm phổi, viêm phế quản mãn ở mức nhẹ đến vừa. Dạ dày và tá tràng cơ bản là bình thường. Mô vú ở tất cả các con cái của cả 2 nhóm trong thí nghiệm cho thấy mức độ các ống tia không đồng đều và có sự gia tăng, căng phồng các ống tia này. Cũng có ghi nhận vài trường hợp tăng sản sinh ở 2 nhóm dùng mức liều thấp và mức liều cao. Hình ảnh cấu trúc mô vú thấy tương tự trạng thái tiết sữa. Các phần của gan ở cả 2 nhóm thí nghiệm và đối chứng có những thay đổi nhỏ trong đó có viêm nhẹ tính mạch trung tâm, u hạt hoại tử ổ và xung huyết.

Hình biểu đồ 3                                              (trang 22)

Nghiên cứu về độc tính của chất Naltrexone

Biểu diễn trọng lượng cơ thể của chuột đực thay đổi,
được kiểm tra qua 24 tháng nghiên cứu
Ký hiệu:    -  * :    Nhóm đối chứng

-    ê:   Nhóm dùng 10 mg/kg

-         :   Nhóm dùng 30 mg/kg

-     +  :   Nhóm dùng 100 mg/kg

Hình biểu đồ 4                                              (trang 23)

Nghiên cứu về độc tính của chất Naltrexone, dùng qua đường uống
Biểu diễn trọng lượng cơ thể của chuột cái thay đổi,
được kiểm tra qua 24 tháng nghiên cứu
Khi liều dùng đạt mức 144 mg/kg, thấy có biểu hiện chán ăn, nhưng khi liều giảm xuống còn 126 mg/kg thì biểu hiện này cũng hết. Không có dấu hiệu độc nào khác ở cả 3 con khỉ.
Trong thí nghiệm kéo dài 1 năm này, các con vật dùng làm thí nghiệm được lấy từ một nhà nhập khẩu động vật, họ cách ly chúng 8 tuần rồi mới thả ra sử dụng để đảm bảo không bị các bệnh nghiêm trọng. Sau khi những con khỉ đến tay chủ hợp đồng nghiên cứu, chúng dần được làm quen, thích nghi với phòng thí nghiệm trong 8 tuần và cũng để đảm bảo là chúng không bị các bệnh ký sinh trùng và lao phổi. Những con khỉ giống Rhesus mới trưởng thành (3-4 kg) không có khác biệt mấy với những con vẫn thường được dùng trong các thí nghiệm.
Trong nghiên cứu này, các con khỉ được cho dùng hàng ngày loại bột naltrexone được bọc viên con nhộng, cùng với ống bắn thú y (balling gun). Nhóm đối chứng cũng dùng viên bọc nhưng là rỗng trong vài tháng đầu nghiên cứu, sau đó thì dùng loại viên chứa chất bột lactose. Chúng được cân trọng lượng và được cho liều dùng cùng một thời gian trong ngày, theo cùng trình tự, được quan sát, theo dõi về hành vi và phản ứng hàng ngày, 7 ngày/tuần.
Liều dùng được phân như sau:

Nhóm	Liều dùng	Số lượng con đực	Số lượng con cái
Nhóm dùng đối chứng	0	8	8
Nhóm T-I	6 mg/kg	8	8
Nhóm T-II	12 mg/kg	8	8
Nhóm T-III	24 mg/kg	8	8
Nhóm T-IV	72 mg/kg	8	8

Lưu ý: Nhóm T-II bắt đầu sau 3 tháng từ khi Nghiên cứu bắt đầu, với liều lượng bắt đầu là 3 mg/kg và cho tăng dần, cứ sau 2 tuần lại tăng thêm 3 mg/kg cho đến khi đạt liều đầy đủ là 12 mg/kg. Các nhóm khác đều bắt đâu ngay với liều đầy đủ.
Kết quả:
Các dấu hiệu về độc tính được mô tả như là một “hội chứng phản ứng”, chúng được ghi nhận có ở trên 41 trong tổng số 80 con. Kết quả về tỷ lệ “hội chứng phản ứng” và cả tỷ lệ tử vong được ghi ở Bảng 1. Hội chứng thường có di chứng và triệu chứng như nhau, đầu tiên là trạng thái chán ăn, kế tiếp là hiện tượng giảm cân. Dấu hiệu tiếp theo thường xuất hiện 2-3 ngày sau là viêm mũi, trong một số trường hợp có bị viêm ruột kết, thường kèm theo một số viêm nhiễm đường hô hấp bao gồm cả viêm hạch bạch huyết vùng cổ. Tử vong xảy ra sau từ 2 đến 10 ngày kể từ lúc bắt đầu chán ăn, và xảy ra ở tất cả các con nếu  không giảm thuốc hoặc không dừng thuốc.
Do cần phải có một số khỉ vẫn sống tại thời điểm cuối của một năm nhằm để phân tích bệnh học và để xác định mức độ an toàn nên nghiên cứu quyết định dừng thuốc khi thấy có hội chứng phản ứng. Con vật sau đó được phục hồi và cho quay trở về liều lượng ban đầu bằng việc giảm 3 mg/kg cứ sau 1 tuần. Trường hợp con vật bị ốm thì liều lượng được giảm ở mức thấp hơn, rồi quay trở về mức bình thường sau khi phục hồi. Toàn bộ nhóm 72 mg/kg được dừng lại sau 18 ngày thuốc; nhóm 24 mg/kg được giảm xuống 18 mg/kg sau 36 tuần thực hiện; một nhóm khác được bổ sung thêm 12 mg/kg. Nhóm 12 mg/kg được hình thành từ mức 3 mg/kg bằng việc tăng đều đăn cứ sau 2 tuần.một lượng là 3 mg/kg.
Phân tích về mô bệnh học của những con đã tử vong không phát hiện thấy có liên quan đến thuốc nhưng có thấy viêm phổi hoặc viêm thanh quản có thể có liên quan đến liều dùng trong 7 trên 12 con được nghiên cứu.
Sau thời điểm (tháng 3/1974) mà hội chứng phản ứng và tử vong đã xảy ra, nghiên cứu được thiết kế lại, không có thêm con vật nào bị ốm. Có một con bị chết do bị tai biến quá liều.trước khi bước sang tuần thứ 52. Không có dấu hiệu rút thuốc khi tạm ngưng thuốc.
Huyết học, hoá lâm sàng và xét nghiệm nước tiểu được thực hiện vào các tuần: 0, 4, 13, 26, 39, 48 và 52. Thay đổi duy nhất được thấy là sự gia tăng của tiểu huyết cầu đối với 3 con cái còn sống sốt trong nhóm T-III vào tuần thứ 52, đã tăng ở mức trên 1 triệu. Không có bất bình thường nào được thấy sau khi khám mắt hoặc ở huyết áp, EKG và tần số hô hấp được đo tại các tuần: 0, 13 và 26 của nghiên cứu.
Kiểm tra tổng thể và kiểm tra về mô bệnh của tất cả các con vật đã thực nghiệm tại  các tuần 26 và 52 thì không thấy có bằng chứng nào về bệnh lý liên quan đến thuốc.

Kết luận:
Kết quả của nghiên cứu này lấy tại thời điểm giảm bớt và dừng liều dùng khi bắt đầu xuất hiện hội chứng phản ứng. Nghiên cứu cho thấy có thể dùng thuốc với hàm lượng 12 mg/kg một cách lâu dài không sợ bị tác dụng phụ với điều kiện là phải tăng liều từ từ. Hội chứng phản ứng không xảy ra với liều dùng là 3 mg/kg nhưng có xảy ra ở tất cả các liều cao hơn mức này. Hội chứng này có liên quan đến việc suy giảm khả năng chống viêm nhiễm song liệu rằng đây có phải một tác dụng trực tiếp hoặc là gián tiếp đối với trạng thái biếng ăn, hoặc là do tác dụng của độc tố thì hiện vẫn chưa biết.
Năm thứ 2 của Nghiên cứu tiến hành trên Khỉ:
Nghiên cứu trong 01 năm đầu được thực hiện ở Industial Bio-Test, do đó Nghiên cứu dài 01 năm tiếp theo được thực hiện ở Viện nghiên cứu Mason.
Mô hình của nghiên cứu được thiết kế như sau:

Liều dùng	Số lượng con đực	Số lượng con cái
0	5	5
1 mg/kg	5	5
5 mg/kg	5	5
10 mg/kg	5	5
20 mg/kg>	5	5

Naltrexone được dùng bằng đường ống Nelton với tỷ lệ: mỗi 1 ml/kg thì lại đi kèm với 4 ml nước nhỏ giọt. Trong tháng điều trị đầu tiên, liều dùng được tăng dần, tương ứng với từng tuần là từ 1 →5 →10 →20 mg/kg. Đạt liều đầy đủ vào tháng 8/1975, kết thúc điều trị vào tháng 8/1976. Tại thời điêm tháng thứ 6, mỗi nhóm loại bỏ ra một đôi đực cái và cho chúng 2 tháng hồi phục. Sử dụng thuốc hàng ngày, 7 ngày/tuần.
Kết quả:
Nhìn chung không có dấu hiệu độc tố của thuốc ảnh hưởng đến thể chất và hành vi ngoại trừ một ảnh hưởng là khả năng cương cứng của dương vật tại những tuần đầu của nghiên cứu. Xét nghiệm nước tiểu, các chỉ số hoá học trên lâm sàng, huyết học, hấp thu dinh dưỡng và sức khoẻ chung đều bình thường. Sự phát triển của cơ thể có giảm gián đoạn ở một số con nhưng không liên quan đến liều dùng hoặc ảnh hưởng đến việc ăn uống. Việc trọng lượng cơ thể giảm sút vào tháng thứ 6 ở những con cái chưa thể khẳng định là có liên quan đến thuốc bởi số liệu chưa đầy đủ. Những con bị loại bỏ vào tháng thứ 6 cũng không thấy có những thay đổi về mô bệnh học Trong lượng tương đối và tuyệt đối của một số bộ phận tương dương như của nhóm đối chứng. Trong nghiên cứu không có con khỉ nào chết tự nhiên hoặc do bệnh tật.

Kết luận chung:
Từ báo cáo nghiên cứu được trình bày ở đây, cho thấy bằng chứng là naltrexone không gây độc cho các con vật với liều 20 mg/kg. Đây là mức cao gấp 20 lần liều sử dụng trên lâm sàng là 1 mg/kg. Số liệu từ nghiên cứu trên chuột và chó cho thấy là tăng lề an toàn cao hơn nữa là hoàn toàn có thể.
Dựa trên các nghiên cứu tiền lâm sàng này, cần lưu ý xem xét cẩn thận các yếu tố sau trong nghiên cứu naltrexone trên lâm sàng:

-         Biểu hiện biếng ăn

-         Tính dễ nổi nóng

-         Buồn nôn và nôn mửa

-         Các chỉ số hoá của máu và huyết học

Prothrombin

Tiểu cầu

Urê Nitơ trong máu

   

Bảng 1                                               (trang 25)

 

Liều lượng mg/kg	Nhóm con đực		Nhóm con cái
	Tỷ lệ mắc hội chứng (Tuần được kiểm tra)	Tỷ lệ tử vong (Tuần được kiểm tra)	Tỷ lệ mắc hội chứng (Tuần được kiểm tra)	Tỷ lệ tử vong (Tuần được kiểm tra)
0
6
12
24/18
72		4/8 (2) (3) (3) (4)

Số liệu trong ngoặc đơn biểu thị cho Tuần mà có xuất hiện hội chứng phản ứng và Tuần mà con vật bị tử vong. Ví dụ: 4/8 (2)  (3)  (3)  (4) – nghĩa là: 4 con trên tổng số 8 con đã bị tử vong, chết vào các tuần là 2, 3, 3 và 4.


TÁC DỤNG CỦA NALTREXONE TRÊN THỂ TUỶ SỐNG CẤP Ở MÈO VÀ TUỶ SỐNG MÃN TÍNH Ở CHÓ; KHẢ NĂNG TƯƠNG TÁC
TỰ NHIÊN VỚI LOẠI ĐỐI VẬN TƯƠNG TỰ MORPHINE
BS. William Martin, TS. James Bell, TS. Paul Gilbert,
BS. Jewell Sloan, James Thompson
Vài năm gần đây, công tác nghiên cứu của chúng tôi về dược lý của chất đối kháng ma tuý có thay đổi nhanh chóng. Kế tiếp các nghiên cứu mà chúng tôi đã chứng minh được rằng chất đối kháng ma tuý cyclazoncine và nalorphine có tác dụng đối vận, đồng thời có gây tác dụng nghiện thuốc nhưng nó khác với tác dụng nghiện do morphine gây ra. Chúng tôi nhận thấy chúng có tác dụng đối vận tại cơ quan cảm thụ nalorphine (receptor), nhưng mức tác dụng không lớn hoặc không hoàn chỉnh, có tính đối kháng tại cơ quan cảm thụ morphine (Martin và đồng nghiệp, 1965; Martin và Gorodetzky, 1965; Martin, 1967). Những quan sát này đã đưa chúng tôi đến ứng dụng thực tiễn đầu tiên, dùng chất đối kháng ma tuý trong điều trị cai nghiện bởi lẽ chúng tôi đã chứng minh được là: (1) Mặc dù thuốc có bị lờn thuốc đối với tác dụng đối vận nhưng nó lại không xảy ra với tác dụng đối kháng của thuốc, và (2) là cyclazocine có tác dụng lâu dài khi được áp dụng bằng đường uống ở người.
Chúng tôi đề xuất là có thể dùng chất đối kháng giúp bệnh nhân duy trì, không trở thành nạn nhân của hành vi sử dụng ma tuý dù là trong những lúc bị căng thẳng, stress, xoá hẳn trong tâm trí những hành vi và ám ảnh của ma tuý, cũng như dập tắt đi những ham muốn của thể xác (Martin, cộng sự, 1966; Martin và Corodetzky, 1967; Martin, 1968). Chúng tôi có may mắn là đã.nghiên cứu naloxone trước đây và nhận thấy là nó không có tác dụng đối vận với morphine và tuýp morphine (Jasinski và cộng sự, 1967).
Trong các nghiên cứu đó, chúng tôi cũng khám phá ra khả năng dùng naloxone thay cho cyclazocine trong liệu pháp đối kháng song thời gian tác dụng của nó quá ngắn và lượng thuốc dùng qua đường uống cũng quá nhỏ. Tuy nhiên, nghiên cứu này lại đưa chúng tôi đến việc nghiên cứu chất cùng họ N-methylcyclopropyl của naloxone là naltrexone -  được xem là một chất đối kháng thuần khiết có thời gian tác dụng lâu và có hiệu quả, sử dụng được qua đường miệng/uống (Martin, cộng sự, 1971, 1973). Theo chúng tôi thì naloxone đã giải quyết đến vấn đề là: liệu morphine có phải là một chất đối vận hay không và coi nó là một chất đối vận. Đây là một khái niệm vẫn chưa được rõ ràng vào thời gian đó (Martin, 1967). Chúng tôi cũng đã tính đến khả năng cho tồn tại một chất đối vận tự nhiên và đã xem xét tác dụng của nalorphine trên điện não đồ (EEG), các chức năng hô hấp và cơ duỗi đẩy một bên của cơ thể ở một số loài vật cũng phù hợp với phương pháp đó. Do naloxone không gây tăng cảm giác đau, giãn đồng tử, kích thích hô hấp, ở trên hầu hết các tiêu bản chế phẩm nên chúng tôi thấy là không có chất đối vận tự nhiên tác động tới các chức năng này. Khi Hughes (1975) lần đầu tiên báo cáo về chất polypeptide có tác dụng cùng với morphine trên ruột hồi của loài chuột lang (guinea-pig), chúng tôi lại tiếp tục xem xét nghiêm túc về chất đối vận và xem lại các thực nghiệm (McClane và Martin, 1967) mà trong đó chúng tôi đã chứng minh được là naloxone có tác dụng tạo thuận lợi cho phản xạ cơ gấp. Việc tạo thuận lợi này được xem là một “tác nhân kích thích chưa rõ ràng” của naloxone và có quan hệ tới tác dụng gây co giật của naloxone. Naltrexone cũng có tạo thuận lợi cho phản xạ cơ gấp ở thể tuỷ sống mãn của chó (Martin và cộng sự, trên ấn phẩm). Quan sát gần đây thấy rằng có 3 thụ thể liên quan chặt chẽ ở trong não là thụ thể: µ, K và , chúng có nhiệm vụ tương ứng là cảm nhận sự khoan khoái, giảm đau và gây ảo giác do tác tác dụng của morphine cũng như thuốc tương tự morphine; phát hiện này đã làm thay đổi về vai trò của đối vận với morphine trong chức năng của bộ não. Trong các nghiên cứu gần đây, TS. Bell đã phát hiện rằng cả naloxone và naltrexone đều tạo thuận lợi cho sợi nhiễm sắc (C-fiber) và phản xạ đau ở rễ trước trên thể tuỷ sống cấp ở mèo. Ngược lại với quan sát trước đó trên thể tuỷ sống mãn ở chó, tác dụng tạo thuận lợi gia tăng với liều dùng đã được thấy rõ với những liều dùng nhỏ của cả naloxone và naltrexone. Ngoài ra, Bell và Martin cùng quan sát thấy nalorphine là một đối vận nhỏ của thụ thể K và , và là một đối kháng của thụ thể µ - cũng tạo thuận lợi cho cả phản xạ  ở sợi nhiễm sắc trên thể tuỷ sống cấp ở mèo. Trên thể tuỷ sống mãn ở chó, tác dụng nổi bật của nalorphine là làm suy giảm phản xạ cơ gấp bởi tác dụng đối vận với thụ thể K của nó. Bell và Martin cùng xác nhận kết quả của Koll (1963) cho thấy là morphine làm suy giảm phản xạ sợi nhiễm sắc. WIN 35, 1972 là một đối vận với thụ thể K không chiếm giữ cơ quan cảm thụ morphine, nó cũng làm suy giảm phản xạ của sợi nhiễm sắc. Naloxone và naltrexone đối kháng với tác dụng của cả morphine và WIN 35, 1972 nhưng cao gấp 6 lần mà naloxone và naltrexone cần để đối kháng WIN 35, 1972 khi cần để đối kháng morphine. Những phát hiện này tương tự với kết quả của Kosterlitz (1974) trên ruột hồi của chuột lang cũng như phù hợp với thực nghiệm của Gilbert và Martin trên con vật cho nghiện morphine và cyclazocine. Cyclazocine là một đối vận với cả thụ thể K và .

Kết quả nghiên cứu về sau đã cho thấy rõ là tuỷ sống của chó và mèo giống nhau đều có cơ quan cảm thụ µ và K, và mặc dù naloxone và naltrexone hoạt động như những đối kháng tại các thụ thể nhưng tại thụ thể µ cao hơn thủ thể K. Thực nghiệm với nalorphine cũng đưa ra là có đối vận µ tự nhiên trong tuỷ sống. Nếu coi nalorphine là một đối vận của thụ thể K, thì mức µ trong tuỷ sống phải lớn hơn tác dụng đối vận làm suy giảm K của nalorphine và khi µ được suy giảm bớt bởi tác dụng đối kháng của nalorphine, kết quả của sự ức chế. Để giải thích việc naloxone và naltrexone tạo thuận lợi cho phản xạ cơ gấp trên thể tuỷ sống cấp ở mèo nhưng không có tác dụng mấy trên thể tuỷ sống mãn ở chó, chúng tôi cho rằng có thụ cảm µ chạy từ thân não ức chế phản xạ cơ gấp và sợi nhiễm sắc (Bell và Martin thực hiện). Cũng có những nơron K ức chế trong tuỷ sống ở thể tuỷ sống cấp của mèo. Đường dẫn µ gây ức chế phải thấp hơn mức cắt ngang, do vậy naloxone và naltrexone có tác động lớn với các phản xạ. Tuy nhiên ở thể tuỷ sống mãn ở chó thì đường dẫn này có thể bị thoái hoá nên chỉ còn lại đường dẫn K trong tuỷ sống, nó thấp hơn mức hoạt động (xem Hình minh hoạ 1).
Vẫn cần phải chứng minh rằng naloxone và naltrexone có tác dụng giảm đau, thực nghiệm trên động vật, chúng tôi cho rằng khả năng này trên chó, chuột trong tình trạng tỉnh táo là khá thấp; tuy nhiên, nếu giả sử là một trong những vai trò của hệ đối vận K trên chó là việc gây ngủ và ức chế một số co giật, thì việc giải thích ảnh hưởng gây co giật của naloxone và naltrexone, tác dụng làm dịu của WIN 35, 1972 và keto-cyclazoncine là đều có thể thực hiện được.
Như đã được đề cập trước đây, các thực nghiệm của Gilbert và Martin đã mạnh mẽ cho rằng morphine là một đối vận với cả µ và K. Do vậy chúng tôi bắt đầu thực hiện các thực nghiệm để xác định morphine và các thụ thể K, được tiến hành trong ống nghiệm. Trong dịch treo mô đồng thể ở não được ủ với naloxone, morphine, levorphanol và WIN 35, 1972 cản trở việc kết hợp của naloxone với các vùng cảm thụ trong dịch đồng thể ở não chuột. Ức chế sự kết hợp naloxone có liên quan đến liều dùng; tuy nhiên, hiệu quả cao nhất đạt được bằng sự có mặt của cả 3 loại thuốc. Việc WIN 35, 1972 thay thế cho naloxone đã chứng tỏ là có thụ thể K nằm trong dịch đồng thể ở não chuột.

 

Hình 1 - Giả thiết về vai trò của đối vận µ và K trong chức năng tuỷ sống.
Nửa bên phải của biểu đồ minh hoạ trạng thái cấp tính và nửa bên trái là trạng thái mãn tính trên tuỷ sống của con vật. Các nơron sợi trục dài nổi lên trong thân não và lồi xuống tuỷ sống, xuống tận xương cùng. Giả thiết cho rằng các nơron dài giải phóng đối vận µ đang bị ức chế đối với phản xạ của sợi nhiễm sắc và cơ gấp. Đồng thời cũng minh hoạ các nơron sợi trục ngắn trong tuỷ sống giải phóng đối vận K đang bị ức chế đối với phản xạ của sợi nhiễm sắc và cơ gấp.


PHÁT TRIỂN TÁC DỤNG, KHẢ NĂNG  DUY TRÌ CỦA CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ
TS. Robert E. Willette
Giới thiệu
Sử dụng chất đối kháng ma tuý trong điều trị cai nghiện ma tuý được dựa trên khái niệm là dùng tác dụng dược lý của thuốc ngăn chặn lại tác dụng của liều ma túy mà người nghiện đưa vào cơ thể. Cơ sở lý thuyết của việc sử dụng này là chất đối kháng chặn lại “cao trào” của opiate, làm mất tác dụng gây sảng khoái, dễ chịu của nó, làm tan biến đi cơn thèm ma tuý của người nghiện. Liệu pháp sử dụng cyclazocine và naloxone thành công trước đây đã dấy lên việc phát triển có qui mô của một loại thuốc đối kháng mới và vượt trội. Hiện nay Naltrexone là loại thuốc được đánh giá mạnh nhất trên lâm sàng và được xem là ứng cử viên đầy hứa hẹn.
Trước tiên thì yếu tố cần nhất của liệu pháp đối kháng là thuốc phải có tác dụng lâu dài để người nghiện không phải suy nghĩ nhiều trước khi quyết định điều trị. Với liều uống 70mg, Naltrexone có thể có tác dụng bảo vệ được ít nhất là 48 giờ, hoặc có thể là 72 giờ ở một số người. Khoảng cách thời gian giữa 2 liều này dường như chưa đủ độ lâu cần thiết để người nghiện tách hẳn khỏi hành vi sử dụng ma tuý.
Một điều sớm được nhận thấy là để đạt được khoảng cách giữa 2 liều là 1 tuần, 1 tháng hoặc lâu hơn nữa thì cần phải phát triển một hệ thống phân phối loại thuốc có tác dụng dài ngày, hoặc một chất đối kháng dù có tác dụng ngắn nhưng có khả năng duy trì đều thuốc. “Hệ thống cung ứng thuốc” này dù có thể cồng kềnh song hiện vẫn đang được ưu chuộng, bao gồm bất cứ chế phẩm thuốc nào đáp ứng được yêu cầu của một chất đối kháng là có tác dụng dài ngày hoặc khả năng duy trì đều lâu dài. Tác dụng này có thể thực hiện một cách cơ học (ví dụ bằng cách cấy các đĩa có chứa thuốc) hoặc theo cách hoá học (ví dụ: thuốc bao viên hình con nhộng, ống thuốc, thuốc viên, thuốc tiêm). Ngoài vấn đề chính là nghiên cứu tìm ra một chất đối kháng tối ưu, thì còn một vấn đề chưa được xem xét ở đây là tìm ra vật mang, truyền chất đối kháng (carrier).
Việc nghiên cứu Hệ thống phân phối thuốc trên bắt đầu được tiến hành vào đầu những năm 1970, được thực hiện bởi Sở Y tế thành phố New York và Bộ phận phụ trách nghiện ma tuý của NIMH, hiện nay là Viện Quốc gia về Lạm dụng Thuốc (NIDA).
Trong giai đoạn đầu này, đi tiên phong là TS. Seymour Yolles, Đại học Delaware, lần đầu tiên đã chứng minh được về một cơ chế cung ứng thuốc đối kháng được thực hiện bằng các hợp chất cao phân tử (polymer) do vi khuẩn phân huỷ, hay còn gọi là axít polylactic. Thành công này đã tạo ra bước tiến mới mà tổng kết của nó chính là chủ đề của bài viết này. Hiện tại, chương trình do NIDA hỗ trợ bao gồm 6 hợp đồng liên quan đến việc phát triển hệ thống cung ứng thuốc và 3 hợp đồng khác về việc kiểm tra, đánh giá kết quả nghiên cứu trên lâm sàng. Chương trình đang được thu hẹp lại, tập trung vào những ứng cử viên có khả năng nhất để đảm bảo thành công trên lâm sàng.

Yêu cầu kỹ thuật của hệ thống:
Có những đặc điểm và tính chất cần có trong việc hình thành và phát triển một hệ thống phân phối đầy đủ và hữu hiệu trên lâm sàng. Một số trong những yêu cầu đó là:

1.      Tỷ lệ lan toả thuốc đều đặn, dễ chịu và đầy đủ

2.      Dễ chịu khi được cấy dùng hoặc được tiêm

3.      Xem xét những khó khăn khi cai của người bệnh, đối lập lại với những mong mỏi của bác sĩ điều trị

4.      Tính tương đồng về sinh học hoặc thiếu phản ứng mô cơ nghịch, hoặc đau khi tiêm

5.      Thuận lợi và chi phí trong việc sản xuất

6.      Công tác tiệt trùng, sát khuẩn ổn định

7.      Đặc điểm về bảo quản và tính ổn định

8.      Khả năng chấp thuận của bác sĩ điều trị và của người bệnh.

Mỗi một đặc điểm trên đều có vai trò quan trọng khác nhau. Nhiệm vụ của nhóm nghiên cứu là chọn những phương pháp tối ưu, những tiêu chí phù hợp để đưa  liệu pháp có triển vọng thử nghiệm trên lâm sàng. Tất nhiên, thử nghiệm lần đầu tiên có thể chưa được tốt song nó sẽ được hoàn thiện ở những lần sau trước khi chính thức được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng.
Kế hoạch phát triển:
Mùa xuân năm 1973, chương trình phát triển một chất đối kháng ma tuý mới có hiệu quả tác dụng lâu dài bắt đầu được thực hiện. Chương trình gồm 2 hợp đồng và 2 khế ước liên quan trực tiếp đến việc thiết kế và chuẩn bị cho liệu pháp. Mỗi nhóm cũng có trách nhiệm thực hiện điều tra, đánh giá liệu pháp trên cơ thể sống và trong ống nghiệm nhằm chọn ra liệu pháp tốt nhất. Nhóm này thực hiện nghiên cứu trên các loại: bao con nhộng polylactide, loại hạt polyglycolide, loại viên polyglyceride và loại phức hợp muối hoà tan. 3 nghiên cứu còn lại có nguồn gốc từ một chương trình trước đây của thành phố New York.
Ngoài các dự án trên, 3 hợp đồng nữa được thực hiện ở các cơ sở trung tâm nhằm đánh giá các đề tài có khả thi của các nhà nghiên cứu, trong đó việc kiểm tra thành phần dược của thuốc và mức độ độc tố. Toàn bộ công việc này được thực hiện nghiêm túc, chặt chẽ qua từng khâu.
Kế hoạch này có sự tham gia của một nhóm cố vấn gồm nhiều nhà khoa học thuộc các lĩnh vực liên quan. Họ trực tiếp giám sát, đưa ra các quyết định quan trọng, ý kiến của họ đóng vai trò quan trọng cho sự thành công cũng như tiến độ của chương trình.

Hiện nay chương trình đang tập trung vào 4 giải pháp được chứng minh là có triển vọng nhât là:
Sử dụng ống Polypeptide – tác giả: Arthur D. Little, Inc.
Để giảm khối lượng thử nghiệm trên động vật mà vẫn đảm bảo theo yêu cầu của FDA cho giai đoạn đầu thử nghiệm trên lâm sàng thì cần phải chọn một hệ thống cung ứng thuốc cho cơ thể mà có khả năng dỡ bỏ vào thời điểm cuối của một tháng nhưng đồng thời vẫn cho phép cấy đặt tiếp. Phương pháp này đáp ứng các tiêu chuẩn, nó là một ống hõm có chứa chất polypeptide tổng hợp có tỷ lệ đồng trùng hợp 35/65 của axít glutamic và leucine. Dưới tác dụng phân huỷ dần, các ống có đường kính 2 mm và dài từ 10 đến 20 mm có chứa đầy chất naltrexone được thẩm thấu qua thành ống. Tỷ lệ thẩm thấu có thể được điều chỉnh bằng độ dày của ống.
Các ống được sản xuất theo cách tương tự với nến, với một trục bằng kính mịn được nhúng vào dung dịch polymer nóng. Sau đó ống được nhấc ra, được nạp vào một chút dung dịch muối và một thỏi rắn chứa 90% chất naltrexone, bao bọc trong polymer, được gắn xi. Tiệt trùng được thực hiện bằng nồi hấp.
Các mẫu ống thử nghiệm đã chứng minh tác dụng duy trì thuốc lên tới 60 ngày. Các dụng cụ hiện nay cho thải từ 10 đến 30 microgram chất naltrexone trên một giờ, tỷ lệ này được xem là thấp so với nhu cầu ở người. Các thiết bị khác có khả năng cung cấp ở mức cao hơn vẫn đang được thử nghiệm. Công tác nghiên cứu các cấu trúc polymer khác nhau cũng đang được thực hiện để đạt được tốc độ phân huỷ nhanh hơn nữa.
Công việc này hiện dưới sự giám sát của ông Kenneth Sidman.
Chuỗi hạt Axít Polylactic/glycolic
Cty Dynatech
Được thực hiện bởi các phẫu thuật viên, những hạt nhỏ bằng 1/16 inch chứa chất đồng trùng hợp tỷ lệ 90/10 của polylactic và axít glycolic tạo sự thoải mái, dễ chịu khi sử dụng. Được cấy vào cơ thể bằng dùi chọc hút, hạt chứa 70% naltrexone duy trì thuốc được trên một tháng. Định kỳ các mẫu hạt được lấy ra và đem đi xét nghiệm. Chúng dần bị mềm đi, bị nhỏ lại hoặc bị vụn, và cuối cùng trở nên không thể phát hiện được.
Còn một số vấn đề đó là việc khử trùng, sát khuẩn, sản xuất trên qui mô lớn và khả năng tổng hợp polymer trong đó có khó khăn là sản xuất polymer không có chất xúc tác kim loại.
Công tác này vẫn đang dược điều hành bởi TS. Donald Wise.
Phương pháp dùng viên nang A-xít Polylactic - Trường dại học Washington
2 lợi điểm chính của phương pháp dùng viên bao nang là không cần phải tính đến mức độ thẩm thấu thuốc và không phải tiêm. Cho đến nay, các viên nang chứa không đến 180 micron các vi hạt naltrexone được bọc với a-xít dl-polylactic đã cho liều duy trì lên tới trên 40 ngày. Cho đến nay mới dùng chất gel stearate đơn nhôm 2% trong dầu đậu phộng, các phương pháp khác đang được thử nghiệm.
Ngoài ra công tác hoàn thiện sản phẩm viên nang naltrexone vẫn đang được thực hiện để sản phẩm được hoàn hảo hơn, ít độc tố nhất. Chu trình khử trùng chưa được hoàn thành và phê duyệt. Nhiều phương pháp đang được kiểm nghiệm để rút ra một phương pháp tiên tiến.
Các hệ thống này đang được phát triển bởi TS. Kurt Thies.
Chất Tannate Nhôm Naltrexone – IITRI
Dựa trên các phương pháp và công thức cũ, chất phức hợp tannate nhôm không tan được tiêm vào cơ bắp cùng với chất gel dầu đậu phộng stearate đơn nhôm 2% đã cho liều duy trì được trên 30 ngày. Chất phức hợp đã được chuẩn bị sẵn sàng và dễ dàng sát khuẩn.
Trong các nghiên cứu ban đầu về tính tương đồng của mô cơ có phát hiện thấy một số phản ứng nhỏ. Tuy nhiên đây là do dầu đậu phộng và dù sao thuốc này vẫn cần phải kiểm tra nhiều về độc tố trước khi thử nghiệm trên người.
Thuốc này đang được phát triển bởi TS. Allan Gray.
Trình tự đánh giá:
Xem xét đánh giá sơ bộ:
Mỗi nhà nghiên cứu đều có trách nhiệm theo dõi đánh giá sản phẩm thuốc của mình qua các thử nghiệm trong ống nghiệm (in vitro) và trên cơ thể sống (in vivo). Phương pháp kiểm tra được dùng phổ biến là phương pháp búng đuôi chuột của Dewey và Harris. Con vật được tiêm hoặc được cấy thuốc tại các thời điểm khác nhau, các nhóm khác được tiêm morphine và loại giảm đau để đo độ đối kháng. Xét nghiệm một số chỉ số trong ống nghiệm được thực hiện với mục đích chính là xác lập mối tương quan giữa các xét nghiệm (trên động vật). Cuối cùng thì chỉ lấy phương pháp trên cơ thể sống để xem xét theo dõi tổng thể. Tiếp theo là kiểm tra vùng được tiêm để xem xét phản ứng về bệnh học. Thường thì không phát hiện được bằng mắt thường, chỉ phát hiện một chút về mô.học.
Đánh giá về dược lý:
Tại Đại học bang Ohio dưới sự điều hành của TS. Richard Reuning, các ứng cử viên sau khi được chọn lựa từ vòng đánh giá sơ bộ sẽ được kiểm tra bằng phương pháp búng đuôi chuột theo các điều kiện chuẩn. Sau đó, các thuốc có hứa hẹn triển vọng tiếp tục được thử nghiệm trên chuột, có nghiên cứu dược động học của thuốc.
Trong quá trình nghiên cứu có tiến hành tìm hiểu cơ chế trao đổi chất và dược động học của naltrexone. Đây là khâu cơ bản để tính toán mức độ lan toả thực sự của thuốc.
Đánh giá về độc tố:
Các thuốc đã qua khâu kiểm tra về dược lý, tiếp tục được kiểm tra song song tại Industrial Bio-Test, do ông Carmen Mastri thực hiện. Phụ thuộc vào liều dùng, thuốc sẽ được cấy hoặc được tiêm trêm chuột cống, chuột lang và cả trên thỏ. Cuối cùng là kiểm tra mức độ kích thích theo phương pháp U.S.P cổ điển. Đồng thời với việc xem xét các chất kiểm soát âm tính và dương tính.
Đánh giá cuối cùng trên động vật:
Loại thuốc có triển vọng nhất sẽ bước vào giai đoạn kiểm tra nghiêm ngặt nhất. Kiểm tra về dược lý được thực hiện trên những con khỉ đã được huấn luyện biết tự dùng morphine. Được phát triển tại Parke, Davis and Company bởi TS. Duncan McCarthy, nghiên cứu đã chỉ ra khoảng thời gian mà hệ thống đã cung ứng đủ lượng naltrexone cho cơ thể. Đồng thời mẫu huyết thanh được lấy tại các thời điểm và được phân tích tại nhóm nghiên cứu của bang Ohio đã xác định được chính xác nồng độ thuốc. Kết hợp dữ liệu này cùng với số liệu đo dược động học của naltrexone trên cùng các con vật đã cho kết quả kỹ lưỡng về hệ thống cung ứng thuốc đó.
Một trong các ứng cử viên trên sẽ được kiểm tra đánh giá chi tiết về độc tính cũng tại Parke-Davis. Được thực hiện trên 3 loại con vật với 3 liều lượng. Định kỳ có kiểm tra đáh giá về bệnh học. Sẽ đề ra một cơ chế để thực hiện thử nghiệm trên lâm sàng vẫn dựa trên ý tưởng ban đầu là cho dừng thuốc tại cuối tháng để kiểm tra đánh giá.
Tóm tắt lại:
Sau nhiều năm miệt mài cố gắng với không ít thất vọng, đến nay đã có một vài phương thuốc đã gần đến giai đoạn đánh giá cuối cùng và đang có dự kiến sẽ sớm được thử nghiệm trên người.

THE  NAS  DOUBLE-BLIND  STUDY
Nghiên cứu với phương pháp mù đôi
của Viện hàn lâm khoa học quốc gia
Giải thích lại từ ngữ:
double-blind placebo design: Phương pháp nghiên cứu Mù đôi với một giả dược - là phương pháp nghiên cứu trong đó nhóm bệnh nhân được làm thí nghiệm và cả người tiến hành thí nghiệm đều không biết Ai là người được dùng loại thuốc Thật và ai đang được dùng loại giả thuốc chỉ có tác dụng trấn an.
NGHIÊN CỨU CỦA VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC QUỐC GIA
VỀ NALTREXONE
BS. Samuel C. Kaim
Trong văn bản pháp lý năm 1972 về việc thành lập Văn phòng đặc biệt của Nhà trắng về Phòng chống Ma tuý (SAODAP) có điều khoản khuyến khích Giám đốc của Văn phòng tăng cường các chương trình nghiên cứu để tìm ra, phát triển và thử nghiệm 3 loại thuốc là:

1.      Thuốc giảm đau tổng hợp không gây nghiện để thay thế loại ma tuý và các chế phẩm của nó được dùng trong y tế.

2.      Hoạt chất giải độc làm giảm các triệu chứng khó chịu khi cai nghiện.

3.      Chất đối kháng ma tuý không gây nghiện, có tác dụng trong thời gian dài để dùng trong điều trị cai nghiện.

Qua kiểm tra và đánh giá các phương pháp điều trị, SAODAP nhận thấy phương pháp duy trì methadone là phương pháp có hiệu quả nhất, được sử dụng rộng rãi nhất. Tuy nhiên nó cũng bộc lộ một số nhược điểm bao gồm:

1.      Chữa nghiện ma tuý nhưng lại gây nghiện thuốc

2.      Gây tác dụng phụ do tác dụng đối vận của methadone

3.      Những hệ luỵ kéo theo do dùng thuốc hàng ngày

4.      Biến methadone trở thành một mặt hàng nguy hiểm trên thị trường bất hợp pháp

5.      Mặt tiêu cực khác là methadone trở thành công cụ của một số ít người làm lũng loạn xã hội.

Do xuất hiện những khó khăn, cản trở như trên nên SAODAP tiến hành nghiên cứu các phương pháp diều trị mới, tập trung chủ yếu về dược lý của chất đối kháng ma tuý. Thuốc làm mất tác dụng của ma tuý ở người nghiện và cảm giác nghiện của họ. SAODAP cũng nhận thấy rằng liệu pháp đối kháng này cũng đòi hỏi sự quyết tâm và hợp tác nên không thể áp dụng cho tất cả người nghiện.
Tuy nhiên, qua các ca đang được điều trị nhận thấy liệu pháp có hiệu quả với nhóm người nghiện, đồng thời SAODAP vẫn đánh giá cao các phương pháp cũ có hiệu quả. Để thực hiện nghiên cứu này thì SAODAP nhận thấy một số cần thiết là:

1.      thực hiện thông qua một tổ chức phi chính phủ (Có nhiều qui định bắt buộc đối với các cơ quan nhà nước, trong đó có qui định về thời gian thuê mướn người lao động)

2.      tránh việc gián đoạn, trì hoãn thời gian mở thầu, cho các cơ sở  thuộc các trường đại học, viện nghiên cứu, cty dược hoặc phòng thí nghiệm độc lập được tham gia

3.      chọn nhà thầu độc lập có đủ năng lực, không đòi hỏi nhiều.

SAODAP đã hợp đồng với Uỷ ban về các vấn đề nghiện ma tuý của NAS/NRC vì lý do:

A.    uy tín của NAS đảm bảo cho năng lực của nhà thầu

B.     CPDD là cơ quan lâu đời nhất về vấn đề nghiện ma tuý (trên 40 năm tồn tại)

C.     CPDD có nhiều thành viên tham gia phát triển và kiểm tra chất đối kháng ma tuý.

Tại cuộc họp đầu tiên giữa SAODAP và CPDD, TS. Jerome Jaffe – giám đốc đầu tiên của SAODAP, đã phát biểu rằng chất đối kháng ma tuý có giá trị tiềm năng trong nhiều tình huống lâm sàng là:

1.      người nghiện cai thuốc methadone

2.      người nghiện không quan tâm, hứng thú với điều trị bằng methadone

3.      nhóm trẻ tuổi và nhóm mới sử dụng không thích hợp với điều trị bằng methadone.

Chất đối kháng được sử dụng trên lâm sàng cần cơ bản là không có tính đối vận (agonist) và cần phải có hiệu quả ít nhất là 24 tiếng sau một liều uống. Trước đây SAODAP đã có nhiều cố gắng trong đó có việc kết hợp với ngành công nghiệp dược và cộng đồng nghiên cứu để phát triển các thuốc đối kháng ma tuý. Trong đó có một số loại đã qua kiểm tra độc tố thử nghiệm trên động vật, một số đã qua Giai đoạn I kiểm tra trên người, và một số cũng đã bước vào Giai đoạn II thử nghiệm. Trong một nỗ lực ban đầu để xác định hiệu quả của chất đối kháng ma tuý, SAODAP gần đây đã bắt đầu thực hiện chương trình thử nghiệm Giai đoạn II ở gần 10 cơ sở lâm sàng.
TS. Philip Handler - Chủ tịch của Viện hàn lâm khoa học quốc gia đã cho biết khả năng tham gia của Viện vào chương trình và bày tỏ sự quan tâm của bản thân với vấn đề nghiện ma tuý đang được xã hội quan tâm, e rằng cảnh sát sẽ phải quyết liệt ghê gớm nếu như không sớm chứng minh được rằng vấn đề nghiện ma tuý sẽ được kiểm soát bằng các biện pháp y tế. Mặc dù Viện hàn lâm thường không tham gia trực tiếp vào các dự án nghiên cứu song trước một vấn đề cấp bách, TS. Handler thấy rằng cũng cần có những ngoại lệ. Tuy nhiên ông cũng nhận thấy rằng đòi hỏi thực tế là vượt ngoài khả năng của CPDD nên cần phải có giải pháp. Những thương thảo sau đó giữa SAODAP và Viện hàn lâm đã đi đến một hợp đồng và thành lập một uỷ ban (với nhân sự phù hợp) trực thuộc Bộ phận Khoa học Y tế của NRC để thực hiện các chức năng sau:

A.    Tư vấn, đề xuất cho công tác kiểm nghiệm các loại thuốc dự kiến sẽ thử nghiệm trên lâm sàng nhằm xác định hiệu quả của thuốc trên các điều kiện lâm sàng khác nhau cũng như các loại hình liệu pháp khác nhau, loại bệnh nhân khác nhau.

B.     Thiết kế:

1.      Thể thức nghiên cứu ban đầu

2.      Cơ chế và trình tự thu thập dữ liệu

3.      Các tiêu chí và cơ chế đánh giá công tác nghiên cứu cũng như sản phẩm.

C.     Xây dựng hướng dẫn sử dụng ở một số cơ sở lâm sàng để tham gia vào nghiên cứu thí điểm, giúp đỡ và tư vấn cho SAODAP lựa chọn đối tác phù hợp trong công tác về lâm sàng và giám sát

D.    Tiếp nhận các ý kiến của các cán bộ giám sát mà SAODAP đã chọn để tham gia vào nghiên cứu thí điểm, bao gồm các vấn đề về thể thức nghiên cứu, các tiêu chí, cơ chế, trình tự đã được nêu ở mục B và lập báo cáo phù hợp tương ứng.

E.     Trên cơ sở định kỳ đã được uỷ ban qui định, thực hiện tiếp nhận, phân tích và đánh giá các báo cáo của các cơ sở lâm sàng tham gia nghiên cứu thí điểm. Đánh giá các báo cáo về mức độ phù hợp của chúng với các qui định đã được đề ra.

F.      Tại một thời điểm thích hợp trong quá trình nghiên cứu thí điểm, cần đánh giá kết quả đã đạt được trên các mặt của nghiên cứu, cần thiết có thể sơ kết đánh giá để phục vụ các nghiên cứu toàn diện sau này.

G.    Tư vấn và trợ giúp cho SAODAP lựa chọn các đối tác phù hợp trong công tác về lâm sàng và giám sát để phục vụ giai đoạn nghiên cứu toàn diện (full scale)

H.    Thực hiện tiếp nhận, phân tích và đánh giá các báo cáo của các cơ sở lâm sàng tham gia nghiên cứu toàn diện.

I.        Tiếp nhận và phân tích các báo cáo về kết quả quá trình nghiên cứu trên các bệnh nhân trong giai đoạn thử nghiệm thí điểm và toàn diện (pilot and full-scale trials)

J.       Chuẩn bị viết báo cáo theo yêu cầu của SAODAP và báo cáo tổng kết khi kết thúc nghiên cứu, đánh giá hiệu quả của chất đối kháng và đề ra phương hướng nghiên cứu tiếp theo về công tác điều trị hoặc phòng chống nghiện ma tuý.

Bước tiếp theo là thành lập Uỷ ban thuộc CENA. Chủ tịch của Uỷ ban CPDD, TS. Leo Hollister được đề nghị giúp tiến cử một số người từ CPDD sang Uỷ ban đặc biệt. 4 người của CPDD đã được bổ nhiệm, cùng với TS. Leo Hollister làm chủ tịch; 4 người khác ở bên ngoài (không thuộc CPDD) cũng đã được bổ nhiệm thêm, nâng tổng số người trong uỷ ban lên là 9 người.

Quá trình phát triển của các chất đối kháng ma tuý:
Trước đây SAODAP đã từng nêu ra việc phát triển và thử nghiệm chất đối kháng với nhiều cơ quan, tổ chức trong đó có NIMH, FDA, DOD và VA.
Là giám đốc của Cơ quan dịch vụ cai ma tuý và rượu (Alcolhol and Drug Dependence Service) của VA, tôi đã bàn bạc về lợi ích của chất đối kháng ma tuý cùng với TS. Jaffe và đã nghiên cứu nhằm xác định loại nào là tốt nhất để đưa vào nghiên cứu trên lâm sàng.
Nalorphine trước đó đã được xem xét thử nghiệm trên lâm sàng điều trị cai nghiện song nó không đáp ứng được thực tiễn bởi nó tác dụng không lâu và còn có ảnh hưởng đối vận (Fink 1971).
Cyclazocine:
Năm 1959, cyclazocine - một chế phẩm của benzomorphan, được phát hiện có tác dụng giảm đau có hiệu quả trong việc ngăn chặn tác dụng của ma tuý ở người nghiện. Năm 1966, Jaffe, Brill và Martin cùng cộng sự đã báo cáo về kết quả thử nghiệm trên lâm sàng với cyclazocine trong điều trị cai nghiện.
Mặc dù cyclazocine cũng có tác dụng phụ đối vận với ma tuý song nó đã thể hiện được tác dụng đối kháng ma tuý khá lâu, có hiệu quả qua đường uống và được xem là phương pháp hiệu quả trong điều trị cai nghiện. Kể từ thử nghiệm đầu tiên đã có nhiều báo cáo về các mức dộ hiệụ quả thành công khác nhau về sử dụng cyclazocine.
Martin và Sloan (1968) báo cáo cho hay cyclazocine có thể gây tê giảm đau, giảm hô hấp, làm nhỏ đồng tử, táo bón, giảm đau, dễ cáu giận, gây ảo giác.Dung nạp thuốc có tác động đến các triệu chứng trên song không tác động đến tác dụng đối kháng.
Họ cũng báo cáo cho biết là với liều lượng chậm, cyclazocine vẫn có ảnh hưởng dung nạp thuốc với các phản ứng phụ. Họ bắt đầu với 6 đối tượng cho uống 0,1 mg b.i.d. rồi cho đạt đến liều cuối cùng là 2 mg b.i.d. sau từ 13 đến 33 ngày. Với liều 4 mg hàng ngày, cho thấy cần một mức ma tuý cao gấp từ 6 – 10 lần mới tạo ra được mức ảnh hưởng tương tự trên cùng vật đó như lúc chúng không dùng cyclazocine.
Họ cũng báo cáo về một số hội chứng nhỏ khi dừng sử dụng cyclazocine ở nhóm đã dùng trường kỳ. Không có hành vi thèm ma tuý. Một triệu chứng đầu tiên được nhận thấy là cảm giác nhức đầu nhẹ mà bệnh nhân coi là “điện giật”.
Jaffe và Brill (1966) bắt đầu thử nghiệm cyclazocine với một nhóm nhỏ người nghiện thuộc một trong các diện sau:

1)    đối tượng tình nguyện dùng ma tuý để phục vụ liệu pháp điều trị

2)    nhóm người bệnh được nghe nói về cyclazocine từ người khác, và phản đối việc dùng methadone

3)    nhóm người mong muốn được điều trị và sẵn sàng chấp thuận bất cứ loại thuốc nào.

Các bệnh nhân được khám bệnh, kiểm tra sức khoẻ và làm các xét nghiệm. Với nhóm người nghiện ma tuý đã dùng methadone ổn định thì sẽ cho dừng thuốc sau từ 3 – 6 ngày. 48 giờ sau liều dùng methadone cuối cùng, bệnh nhân được thử nghiệm với 7 mg nalorphine. Nếu họ không có điều gì bất ổn, thì bắt đầu cho uống 0,25 mg cyclazocine, 8 giờ sau khi dùng nalorphine. Toàn bộ liều dùng hàng ngày (tính trung bình) tăng 0,25 mg vào mỗi ngày tiếp theo.
Tác dụng phụ thấy bao gồm: suy nghĩ chậm chạp, uể oải, mắt khó tập trung, mặt đờ đẫn, có cử chỉ mất tư cách kèm với tâm trạng lo âu, mất ngủ và thường có cảm giác phấn khích. Ảnh hưởng dung nạp thuốc có tác động đến các triệu chứng này.
Có 13 trong số 15 đối tượng đã ở lại điều trị được vài tháng tại thời điểm báo cáo. Có một số bệnh nhân không điển hình là: nhóm lớn tuổi và trung niên, ít hiểu biết về luật pháp, ít cố gắng điều trị. Liệu pháp nhóm được sử dụng, hình thành các nhóm người bệnh nhiệt tình giúp đỡ người khác đến với liệu pháp cai nghiện mới.
Trong một báo cáo tiếp theo, Brill, Jaffe và Laskowitz (1967) đã báo cáo về nhóm 15 người sau thêm 72 người bệnh mới được điều trị với cyclazocine. Thời gian ở bệnh viện trung bình là 2 tuần, tiếp theo là ngoại trú 1 tuần đến 1 lần. 16 người vẫn đang điều trị nội trú tại thời điểm báo cáo thứ 2 và 5 người đã dừng sử dụng cyclazocine nhưng vẫn giữ liên lạc đều đặn với bác sĩ điều trị. Hầu hết những bệnh nhân này vẫn tiếp tục sử dụng thuốc nhưng ở mức gián đoạn hơn.
Ladewig (1971) báo cáo kết quả điều trị 12 người nghiện với cyclazocine. 10 bệnh nhân được điều trị trong 1 năm. 7 trong số 10 người không tái nghiện, 3 người quay trở lại dùng ma tuý.
Petursson và Preble (1970) báo cáo kết quả điều trị cai nghiện ma tuý tại Khu nghiện của Bệnh viện bang Manhattan trong 9 tháng nội trú + thêm 27 tháng ngoại trú. 62 người nghiện nam giới được điều trị với cyclazocine: 53 người đạt liều duy trì là 8 ng hàng ngày, 9 người đạt mức liều là 12 mg.
36 người hoàn thành chương trình nội trú; 13 người bỏ trốn bệnh viện; 11 bỏ phần điều trị sau cai. 75% người nghiện này đã có rối loạn tính cách. Các thầy thuốc đã xem xét tác dụng điều trị của cyclazocine đối với các ca này.
Resnick, Fink và Freedman (1971) báo cáo về 2 nhóm bệnh nhân nghiện nam giới được điều trị bằng cyclazocine tại khu đặc biệt của Trung tâm Y tế Mental thuộc Bệnh viện Thành phố. Đây là các bệnh nhân nghiện ma tuý, trên 18 tuổi và tự nguyện.
Bệnh nhân được phép lựa chọn cách cai độc tố, dùng methadone hoặc cyclazocine. Cyclazocine bắt đầu với liều 1 mg hàng ngày, sau trung bình là 4 ngày thì tăng lên liều dùng hàng ngày là 4 mg. Naloxone có sẵn cho người bệnh theo yêu cầu, được xem là cách chống lại tác dụng phụ của cyclazocine.
Cyclazocine được phát tại nơi điều trị hoặc phát bởi một người có trách nhiệm sống cùng bệnh nhân. Trong 62 bệnh nhân, 60 người đã hoàn thành 4 ngày điều trị; 38 người yêu cầu cho dùng naloxone trong khi điều trị, 3 người điều trị lâu hơn (lên tới 14 ngày).
21 bệnh nhân duy trì từ nghiên cứu trước đó đã dùng cyclazocine được từ 1 – 4 năm, tất cả đều đang đi làm việc hoặc đi học. 4 bệnh nhân bỏ dùng cyclazocine nhưng vẫn không tái nghiện. 6 bệnh nhân bỏ sau khi đã điều trị được từ 7 tháng đến 3,5 năm bằng cyclazocine.
Trong một nghiên cứu tiếp theo, 59 bệnh nhân tự yêu cầu và đã được dùng cyclazocine. (trong nghiên cứu trước bệnh nhân bị bắt buộc phải dùng cyclazocine). 22 người của nhóm này đã bỏ phần thử nghiệm. Cuộc sống hôn nhân, công việc hoặc việc học hành đều được tiên lượng khả quan.
Naloxone:
Naloxone (N-ally1 noroxymorphone hydrochloride) đã được Blumberg và cộng sự báo cáo (1961) về đặc tính đối kháng ma tuý của nó. Jasinski và cộng sự (1967) phát hiện thấy naloxone có khả năng cao gấp từ 5 – 8 lần tác dụng đối với người nghiện so với nalorphine. Ngược lại với nalorphine và cyclazocine, naloxone không gây nghiện thuốc và cũng không có tác dụng đối vận. Cũng như nalorphine và cyclazocine, naloxone không bị dung nạp thuốc đối với tác đụng đối kháng của thuốc dù sử dụng lâu dài.
Zaks và cộng sự (1969) nhận thấy rằng xét về ảnh hưởng đối vận và tác dụng phụ thì naloxone sẽ được ưu chuộng hơn so với cyclazocine trong điều trị cai nghiện. Họ phát hiện: một liều uống 200 mg có tác dụng bảo vệ được trong 6 giờ chống lại 25 mg heroin. 400 mg chất naloxone ngăn chặn được 50 mg heroin trong 6 giờ. Từ 800 đến 1250 mg Naloxone chống lại được 50 mg heroin trong 18 giờ. Nghiên cứu vẫn chưa đạt được mức 24 giờ với liều 1500 mg naloxone.
Kurland và cộng sự (1973) đã báo cáo về một nghiên cứu mù đôi dùng naloxone điều trị cho 119 người nghiện nam giới là phạm nhân được án treo, được điều trị 9 tháng. Các đối tượng được phân ra ngẫu nhiên làm 3 nhóm: a) nhóm đối chứng được áp dụng chương trình liệu pháp tâm lý và có theo dõi xét nghiệm nước tiểu hàng tuần; b) nhóm được dùng naloxone với liều từ 200 đến 800 mg hàng ngày, phụ thuộc vào các kết quả xét nghiệm nước tiểu; c) nhóm thứ 3 chỉ dùng loại viên giả thuốc được xếp theo số từ 2 đến 8, cũng phụ thuộc vào kết quả nước tiểu. Cả 3 nhóm này đều nằm trong chương trình liệu pháp tâm lý theo nhóm, thực hiện hàng tuần.
Chỉ 25% trong nhóm đối chứng là theo hết chương trình, nhóm dùng naloxone là 44%, và nhóm dùng viên giả thuốc là 51%. Nhóm dùng naloxone có kết quả tốt hơn, bằng chứng là nước tiểu dươn tính là; 11% vs. , nhóm dùng viên giả thuốc là 30%.
Các tác giả nghiên cứu suy đoán rằng kết quả trên phản ánh mối quan hệ phủ định giữa hiệu quả điều trị và tâm lý của người nghiện trên khi điều trị là: đối tượng dùng giả thuốc mà thiếu ý chí có thể sẽ chủ quan, còn đối tượng được điều trị bằng naloxone mà cũng thiếu ý chí thì cũng có thể bỏ dở chương trình khi thuốc có tác dụng.
Naltrexone:
Naltrexone Hcl được tổng hợp bởi Blumberg, Pachter và Matossian tại Cơ quan Thí nghiệm Endo (1972). Nó bắt nguồn từ việc thay thế nhóm cyclopropylmethyl với nhóm methyl trên nguyên tử Nitơ của oxymorphone là một ma tuý gây mê. Do vậy về hoá học nó có quan hệ với naloxone, hoàn toàn là một chất đối kháng ma tuý.
Naltrexone có tác dụng đối vận nhẹ ở trên động vật và là một chất đối kháng mạnh đã được chứng minh ở trên động vật, khoảng gấp 8 lần so với naloxone (bằng đường miệng) và cũng có tác dụng lâu dài hơn.
Naltrexone đã được nghiên cứu về độc tính cấp tính và bán cấp tính trong 90 ngày trên động vật. Nó gây độc tính nhẹ với liều uống là 100 mg/kg/ngày, đây là liều cao gấp 30 lần liều dùng cao nhất trên lâm sàng là 200 mg/60 kg/ngày.
Martin, Jasinski và Mansky (1971) đã thử nghiệm naltrexone trên một số tù nhân nghiện tình nguyện. Thử nghiệm cho uống thấy hầu hết các đối tượng không có các triệu chứng, ngoại trừ 2 người thấy buồn ngủ. Huyết áp tâm trương tăng nhẹ, thân nhiệt giảm nhẹ, 2 đồng tử co lại.
Nhóm Lexington phát hiện thấy uống 50 mg naltrexone tạo ra được mức đối kháng ma tuý tương đương với liều dùng 4 mg cyclazocine. Không có hội chứng rút thuốc (withdrawal symptoms) khi ngưng dùng naltrexone sau khi đã cho uống lâu dài với mức 30 hoặc 50 mg hàng ngày.
Các tác giả thấy rằng naltrexone có những ưu việt hơn hẳn naloxone: tác dụng mạnh hơn, thời gian lâu hơn. Ngoài ra naltrexone cũng hơn hẳn cyclazocine là không ảnh hưởng đối vận.
Resnick và cộng sự (1973) đã thực hiện nghiên cứu dùng naltrexone trên 37 người nghiện trong thời gian từ tháng giêng đến 4/1973. Vài người trong số những người tình nguyện tham gia thí nghiệm này đã tiếp tục với chương trình sử dụng methadone.
Các bệnh nhân trước tiên được cai, khử độc tố của ma tuý và được khám sức khoẻ, chụp X-quang ngực, SMA-6, SMA-12, CBC, đo hồng cầu lưới, đo tiểu huyết cầu, ESR và xét nghiệm nước tiểu. Các xét nghiệm này được thực hiện lại trước khi xuất viện. Các đối tượng được cho dùng naltrexone với liều hàng ngày là từ 120 đến 200 mg.
Naltrexone được cho uống hàng ngày, bắt đầu là 20 mg mỗi ngày, sau đó tăng lên là 30, 40 và 50 mg/ngày. Lúc đầu mức tăng chỉ 10 mg/ngày, sau đó nâng lên là 20 mg/ngày.
13 trong số 37 bệnh nhân không có các triệu chứng trong 2 ngày đầu tiên dùng naltrexone: một số cảm thấy mệt, uể oải, lo lắng, bồn chồn, một số thấy khó ngủ an giấc. Những tác dụng phụ này chỉ nhẹ, vừa phải, giảm dần trong vài ngày sau đó, bất kể là vẫn tăng liều dùng. Không có bệnh nhân nào còn triệu chứng trong giai đoạn uống đều ổn định. Các tác giả cho rằng những triệu chứng này là do không dùng ma tuý.
Sau 4 ngày đầu tiên sử dụng naltrexone, 22 trong số 34 bệnh nhân không có các triệu chứng trong suốt giai đoạn cho tăng liều, ở mức tỷ lệ 1,26 – tăng cho đến mức cuối là 200 mg/ngày. Không có khác biệt mấy trong các triệu chứng giữa mức tăng 20 mg/ngày và mức tăng 10 mg/ngày.
5 bệnh nhân có phàn nàn về có những đau ở vùng bụng, thỉnh thoảng đi kèm với hơi buồn nôn. Đau đầu là một triệu chứng xuất hiện phổ biến nhưng ngắn. Hầu hết các triệu chứng này đều đồng thời giảm dần hoặc thuyên giảm bằng việc cho dùng diazepam 10-20 mg hàng ngày.
Huyết áp không thay đổi đáng kể nhưng có xu hướng là mạch hẹp. Nhịp tim và thân nhiệt dao động nhưng không liên quan đến liều dùng naltrexone. Không có thay đổi nhiều trong quyết định của cơ quan thí nghiệm.
8 trong số 10 đối tượng đột ngột bỏ khi đang dùng naltrexone 200 mg/ngày không có các biểu hiện triệu chứng. Một đối tượng phản ánh là có đau đầu, mệt mỏi và khó chiu; một người còn lại cảm thấy lạnh và đau vùng bụng vào ngày đầu tiên khi không dùng thuốc.
27 đối tượng thử cho dùng 25 mg heroin i.v. Cả 3 trong số 3 đối tượng được uống naltrexone đã chặn chống được trong 24 giờ. 6 trong tổng số 6 đối tượng cũng đã chặn chống được trong 48 giờ sau khi uống 120 mg naltrexone. Có 4 trong số 9 đối tượng có tác dụng thành công trong 72 giờ sau khi dùng liều 200 mg naltrexone. Có một đối tượng cần mức naltrexone 200 mg/ngày thì mới hoàn thành ở mức 24 giờ.
3 bệnh nhân không tiếp tục dùng naltrexone trong đợt điều trị hoàn chỉnh, nhưng có một người vẫn tiếp tục điều trị mà không lấy thuôc. Trong số 20 bệnh nhân chuyển sang ngoại trú, 17 người vẫn tiếp tục chương trình, nhận thuốc naltrexone hàng ngày, thuốc được phát để tự uống vào ngày nghỉ cuối tuần.
Các tác giả nhận thấy naltrexone đáp ứng đầy đủ các tiêu chí qui định trên lâm sàng cho việc điều trị cai nghiện ma tuý: a) có hiệu quả bằng đường uống, b) không gây nghiện, c) chặn được heroin trong 24 giờ hoặc hơn nữa với chỉ một liều dùng.
Công việc tiếp theo:
Sau khi nghỉ hưu từ cơ quan VA, rồi tham gia NRC làm Giám đốc của CENA, tôi đã thực hiện khảo sát một vòng trong số các thành viên của Uỷ ban CENA.
Mặc dù cũng có các chất đối kháng ma tuý khác (ví dụ như BC 2605. M5050) nhưng chưa có loại nào bước vào giai đoạn nghiên cứu cho phép thử nghiệm toàn diện trên người
Trong 3 ứng cử viên sáng nhất, thì naltrexone được thấy là đáp ứng đầy đủ nhất các tiêu chí của một chất đối kháng ma tuý dùng cho điều trị cai nghiện:

1)    uống qua miệng, có hiệu quả 24-72 giờ

2)    không gây nghiện

3)    tương đối không độc tố

4)    tác dụng phụ hoàn toàn nhỏ

Ngược lại, cyclazocine có nhiều tác dụng đối vận khó chấp nhận và naloxone thì lại chỉ có tác dụng ngắn, dù là với liều lớn.
Khó khăn với naltrexone là nó còn thiếu, chưa được chính thức thử nghiệm trên người. Tuy nhiên các nghiên cứu trên động vật và trên người đều đang được thực hiện. Uỷ ban đã quyết định là nếu chứng minh được mức độ an toàn của thuốc ở liều dùng dài ngày thì naltrexone hoàn toàn sẽ được chọn lựa.
Tại cuộc họp đầu tiên của Uỷ ban, vào 21/9/1973, Chủ tịch đã bổ nhiệm một tiểu ban chuyên trách cho công tác nghiên cúu thí điểm của CENA và một tiểu ban khác phục vụ cho công tác nghiên cứu. TS. Hollister cũng nhấn mạnh về tầm quan trọng của các cơ sở thực hành tham gia vào nghiên cứu, về chuyên môn, trang thiết bị và nhân viên.
Tại cuộc họp của Uỷ ban vào tháng 2/1974, đã quyết định kiểm tra các thiết bị dùng để đo đánh giá ở 6 bệnh viện của VA cũng như khảo sát các cơ sở điều trị, về lượng bệnh nhân, tư tưởng, thái độ của cả thầy thuốc cũng như bệnh nhân đối với các liệu pháp điều trị.
Sau các cuộc họp của 2 tiểu ban, các thiết bị và 3 qui chế về nghiên cứu đã được phê duyệt.
Các cơ sở điều trị đáp ứng tiêu chí của uỷ ban đã được nhân viên của CENA đến xem xét và được chọn tham gia vào nghiên cứu, một cơ sở được giao tiếp nhận loại “nghiện lang thang”, 2 cơ sở phục vụ nhóm “nghiện lâu năm” và 2 cơ sở còn lại dùng cho nhóm methadone; Được sự cho phép của SAODAP, NAS ký hợp đồng phụ với Educational Testing Service về bảo dưỡng các thiết bị, và với Biometric Research Institute về việc thu thập và phân tích số liệu. Tập huấn tại thực địa được thực hiện bởi nhân viên của CENA và BRI cho 5 cơ sở điều trị lâm sàng và cho 2 bệnh viện của VA.
Cty dược phẩm PHS ở Perry Point, Maryland đã chuẩn bị thuốc cho nghiên cứu, chuyển thuốc vào giữa năm 1974 và các cơ sở điều trị thì bắt đầu tiếp nhận bệnh nhân chuẩn bị cho nghiên cứu.

LÝ LUẬN VÀ THỰC TRẠNG NGHIÊN CỨU Ở NAS CENA

   (trang 45)

BS. Leo E. Hollister
Giải thích từ ngữ:
- Drug Dependence: Sự phụ thuộc vào thuốc, cũng có thể hiểu là trạng thái nghiện
Tên gọi của một số tổ chức:

- Committee on Problems of Drug Dependence (CPDD): Uỷ ban về các vấn đề nghiện ma tuý

- Committee on Evaluation of Narcotic Antagonist (CENA): Uỷ ban đánh giá kết quả nghiên cứu chất đối kháng ma tuý.

Chất đối kháng ma tuý có khả năng điều trị cai nghiện là một ví dụ cổ điển cho thấy khoa học y tế ảnh hưởng đến chính trị. Mặc dù có vài số liệu cho thấy số lượng người nghiện ở Mỹ hiện nay có giảm, song những áp lực về chính trị vẫn ở mức cao trong năm 1973, cần phải làm gì đó với vấn nạn này. Ít nhất là với một số chính trị gia, thì chất đối kháng ma tuý được xem là một viên đạn kỳ diệu có thể giải quyết vấn đề vừa nhanh lại rẻ tiền. Cái gì có thể đơn giản hơn việc chặn lại hoàn toàn tác dụng của ma tuý trong cơ thể, để không còn ham thích ma tuý nữa? Và cũng chẳng gì đơn giản hơn là bỏ vào một khoản lớn tiền để bắn viên đạn kỳ diệu đó vào những bệnh nhân?
Việc cấp thiết cần sớm giải quyết đó là công tác quản lý, nó chưa được xem xét đầy đủ. Không nên mất nhiều thời gian chờ đợi để được cấp phép nghiên cứu hay là được thực hiện những hợp đồng bình thường. Một nhà thầu của một đề tài khoa học quan trọng cần phải có được tư cách độc lập để tiến hành nghiên cứu. Viện hàn lâm Khoa học Quốc gia (NAS),  thông qua Uỷ ban của mình là CPDD, là nhà thầu của dự án. Theo đó, đề xuất chính thức đầu tiên từ Văn phòng Đặc biệt về Phòng chống ma tuý (SAODAP) là đề cử Uỷ ban CPDD của NAS.
Vì còn có những lý do còn chưa được rõ ràng, đầy đủ, nên nội bộ của NAS đi đến quyết định là CPDD chưa đủ năng lực để thực hiện dự án nghiên cứu, vẫn cần phải có một uỷ ban đặc biệt, do đó mà CENA đã được thành lập. Chủ tịch của CENA đồng thời kiêm chủ tịch của CPDD, nhiều cán bộ của CPDD được thuyên chuyển sang CENA. Về tổ chức, 2 uỷ ban này hoạt động độc lập, riêng rẽ. Những người được tuyển dụng thêm, từ bên ngoài vẫn phải đảm bảo đủ năng lực phù hợp.
Trong các buổi thảo luận sơ bộ ban đầu, vấn đề cần làm rõ là chức năng “thực hiện nghiên cứu” và chức năng “tư vấn”. NAS chỉ giữ vai trò tư vấn chứ không muốn thực hiện nghiên cứu. Do vậy mà nó làm giảm hy vọng của SAODAP là CENA có thể đứng làm nhà thầu độc lập thực hiện dự án nghiên cứu. Thực ra CENA chỉ là một uỷ ban tư vấn và SAODAP buộc phải hợp đồng với các bệnh viện lâm sàng để thực hiện nghiên cứu. Hợp đồng được ký vào ngày cuối của năm tài chính có đủ kinh phí, một việc không có gì là bất thường.
Với chức năng đã được làm rõ, nhiệm vụ của CENA là chọn loại thuốc để nghiên cứu, tư vấn, đề xuất lựa chọn bệnh viện để tiến hành nghiên cứu, xây dựng phương thức/chuẩn trong nghiên cứu và trình tự thu thập số liệu, chọn lựa nhà thầu độc lập để phân tích số liệu, chuẩn bị báo cáo tổng kết khi kết thúc nghiên cứu. Toàn bộ công việc này được thực hiện trong 3 năm.
Với nhiệm vụ chính của CENA là xây dựng phương thức/chuẩn trong nghiên cứu và trình tự thu thập số liệu, chúng tôi quyết định dùng phương pháp so sánh giữa nhóm dùng thuốc đối kháng ma tuý và nhóm dùng loại giả thuốc (placebo). Quyết định này là bởi vì chúng tôi thấy cần thiết phải đảm bảo tính khả thi của nghiên cứu, không như việc đã từng xảy ra với methadone. Mong muốn của chúng tôi là nghiên cứu không chỉ có tính khả thi mà còn phải thể hiện được tính hiệu quả của Naltrexone. Lý do khác của việc dùng giả dược là không phải dò xét về độc tính của thuốc cũng như các tác dụng phụ trên lâm sàng hoặc các kết quả không bình thường trong phòng thí nghiệm.
Xem lại khâu thu thập số liệu, chúng tôi nhận thấy có khiếm khuyết là đã thu thập quá nhiều dữ liệu trên mức cần thiết, dẫu sao đây cũng là một lỗi phổ biến trong các nghiên cứu lớn. Điều này khó tránh khỏi va đôi khi cũng cần và nó cũng hỗ trợ cho lần sau thu thập dữ liêu hợp lý và hiệu quả.
Chúng tôi có hy vọng là khám phá đồng thời cơ chế của cả 3 tuýp nghiện: a) nhóm vừa cai xong độc tố, đến trực tiếp từ đường phố; b) nhóm có nguy cơ cao tái nghiện dù là hiện nay đã hoàn toàn cai hẳn, ví dụ như nhóm quay trở về đường phố sau khi mãn hạn giam giữ, hoặc đã có cam kết với nơi giam giữ để được đi điều trị; c) nhóm đã cai độc tố sau một đợt dài điều trị với methadone. Mục đích nghiên cứu là hoàn toàn đúng nhưng về sau nhận thấy là chúng chưa hoàn toàn khả thi vì một số lý do.
Chúng tôi thấy trước là rất nhiều bệnh nhân có nhiều triển vọng trong điều trị và điều quan trọng là cần biết về nhóm bệnh nhân phù hợp điều trị và cả nhóm không phù hợp. Trong nghiên cứu chúng tôi cũng luôn lường trước các khả năng như số người từ chối không tham gia vào chương trình điều trị, tỷ lệ bỏ dở điều trị giữa chừng. Ở lần này, tuy có những tiến bộ song số lượng bệnh nhân thực tế vẫn khác xa so với số lượng dự đoán. Có lo ngại cho rằng nhóm bệnh nhân dùng giả dược có thể tự uống quá liều để phát hiện xem mình đang được dùng Naltrexone hay chỉ là loại giả dược. Điều này không đáng ngại bởi theo chúng tôi không ai uống ngay một liều lớn, mà chỉ khi thấy liều đang dùng chưa thấy có tác dụng. Từ lúc bắt đầu cũng như trong suốt thời gian điều trị, heroin hoàn toàn không có. Chúng tôi muốn ý nghĩa “che mắt” của phương pháp nghiên cứu mù đôi chỉ mang ý nghĩa tương đối.
Chúng tôi bước vào giai đoạn III của nghiên cứu trong khi vẫn đang thực hiện các thử nghiệm của giai đoạn II. Khi các chính trị gia muốn có câu trả lời, họ muốn phải nhanh chóng đáp ứng, hoặc chưa có câu trả lời thì cũng phải thể hiện bằng những hành động mạnh mẽ. Các điều kiện bắt buộc trong nghiên cứu này vẫn chưa được cân nhắc, tính toán thấu đáo bởi giới khoa học chuyên môn.
Liệu sau 3 năm nữa chương trình nghiên cứu sẽ như thế nào? Liệu có phải toàn bộ nghiên cứu của CENA là uổng phí về thời gian, tiền bạc và công sức? Có ý kiến cho là “đúng” song cũng có ý kiến cho là “sai”.
CENA đã chứng minh được tính khả thi của Naltrexone trong nghiên cứu đối chứng của mình, có so sánh với nhóm được dùng giả dược và có thu thập đầy đủ số liệu quan trọng về kết quả khác nhau giữa 2 nhóm. Chi phí trong lần nghiên cứu so sánh này vẫn ở mức cao và cả tỷ lệ bỏ dở điều trị cũng ở mức cao. Số lượng bệnh nhân theo hết đợt điều trị không lớn, nó tạo ra một sự bi quan không nhỏ. Phải nhận thấy là chỉ có những bệnh nhân thực sự nhiệt tình mới đến và ở lại điều trị đầy đủ, và họ cũng là những người ít cần sự trợ giúp nhất. Vậy liệu chúng tôi có nên đưa ra sự khác biệt đáng kể giữa nhóm được điều trị bằng Naltrexone và nhóm được dùng giả dược về mặt tự giác ở lại điều trị hoặc sự khác biệt về việc sử dụng ma tuý khi.vẫn đang được điều trị, điều này sẽ bác bỏ sự bi quan đã nói ở trên.
Nghiên cứu của CENA đã thu được khá nhiều thông tin có những giá trị nhất định nên hiện nay có thể thu xếp, chuẩn bị cho lần thu thập dữ liệu lần sau đạt hiệu quả cao hơn và phù hợp hơn. Đáng tiếc là chúng tôi chưa kiểm chứng độ tin cậy của dữ liệu. Khi nghiên cứu về người nghiện thì độ tin cậy là mối quan tâm chủ yếu.
Nghiên cứu của CENA cũng là nghiên cứu có giá trị nhất cho thấy naltrexone là thuốc có thể kê đơn liều dùng rộng rãi, đảm bảo an toàn. Nghiên cứu có thực hiện so sánh với nhóm dùng giả dược nên tránh bớt được những hoài nghi cũng như nó tái khẳng định về độ an toàn và hiệu quả của thuốc. Các thử nghiệm khác được thực hiện song song với nghiên cứu của CENA cũng đã khẳng định về độ an toàn của thuốc.
Vậy hiện nay chúng ta đã đạt được những gì? Thu thập, tổng hợp dữ liệu, phân tích dữ liệu và lập báo cáo cần hoàn thành vào cuối của năm nghiên cứu. Nghiên cứu của CENA chưa hoàn toàn khẳng định song nó cũng chỉ ra là thuốc uống naltrexone là được chấp nhận, có hiệu quả điều trị tốt đối với nhóm bệnh nhân thực sự mong muốn được cai nghiện.

TIẾN HÀNH NALTREXONE TRÊN LÂM SÀNG
(trang 48)
BS. Marc Hurzeler, Ths. David Gewirts, BS. Herbert Kleber
Sử dụng các chất đối kháng ma tuý trong điều trị cai nghiện ma tuý là một chủ đề đang được nhiều người quan tâm. Các phương pháp truyền thống như liệu pháp dùng methadone và liệu pháp cộng đồng đều có những hạn chế riêng và không đề cập lại ở đây. Các phương pháp mới thay thế cho các phương pháp điều trị cai nghiện cũ là điều đáng được hoan nghênh.
Chất đối kháng ma tuý đã được biết đến từ rất lâu, khoảng năm 1915 (Jaffe, 1975), song việc nghiên cứu áp dụng thực sự nó vào điều trị cai nghiện ma tuý trên lâm sàng một cách có hệ thống thì mới chỉ thực hiện được khoảng 10 năm trở lại đây. Phần lớn các thực nghiệm cho đến nay đều dựa trên khái niệm là diệt trừ các điều kiện có thể dẫn tới hành vi sử dụng ma tuý như Wikler (1964) đã miêu tả. Nghiên cứu về Cyclazocine và Naloxone (Jaffe 1975) cho thấy chúng đều là những chất có hiệu quả nhưng vẫn còn nhiều hạn ché. Cyclazocine có tác dụng lâu nhưng lại đi kèm nhiều tác dụng phụ, còn Naloxone có tác dụng ngắn nhưng lại có rất ít tác dụng phụ.
Khi Naltrexone được tổng hợp (năm 1965), nó nhanh chóng được công nhận là có chất lượng hơn hẳn Cyclazocine và Naloxone, được xem là ứng cử viên hàng đầu trong việc nghiên cứu về liệu pháp sử dụng chất đối kháng ma tuý. Naltrexone có rất ít hay là không có tác dụng phụ và có tác dụng trong thời gian dài, với một liều uống phù hợp có thể ngăn chặn tác dụng của heroin trong 24, 48, hoặc thậm trí 72 giờ (Resnick, 1974).
Do đó Naltrexone trở thành chủ đề của nhiều nhà nghiên cứu về liệu pháp đối kháng. Vấn đề đã được đạt ra giải quyết là mức độ hiệu quả và độ an toàn, còn một vấn đề nữa đó là tính khả năng ứng dụng của liệu pháp. Giả dụ, đối tượng nào phù hợp nhất với liệu pháp? Ai sẽ sẵn sàng sử dụng loại chất này, một loại thuốc không gây nghiện giống như Methadone và không có những hạn chế giống như liệu pháp điều trị tại nhà? Naltrexone là một chất chữa bệnh đang được nghiên cứu do đó 3 câu hỏi trên được đặt ra để đi tìm giải đáp, đó là độ an toàn, hiệu quả và tính ứng dụng của nó.
Cho đến nay thì 2 câu hỏi đầu đã được giải đáp bởi các nghiên cứu khác (Resnick và cộng sự, 1974; Martin và cộng sự, 1973) cũng như bằng nghiên cứu thực nghiệm (được miêu tả ở dưới đây). Câu hỏi thứ 3 vẫn chưa được giải đáp và là trọng tâm chính của bài viết này. Rõ hơn là đề cập đến việc áp dụng Naltrexone trên các hoàn cảnh lâm sàng  khác nhau - được dùng như là một phương tiện đối với người nghiên cứu. Trong các phần tiếp theo, chương trình nghiên cứu được trình bày trước tiên, sau đó là kết quả của chương trình dưới 3 nhan đề: Quan sát về chuyên môn, Những tồn tại của chương trình, và Một số phát hiện liên quan khác (về những yếu tố liên quan tác động đến thành công của chương trình). Sau đó là một số kết luận và phụ lục từ chuyên môn và từ viết tắt trong bài viết.
Naltrexone được thực nghiệm trên lâm sàng tại Bộ phận phụ trách nghiện ma tuý thuộc Trung tâm Y tế tâm thần Connecticut từ năm 1973. Quá trình nghiên cứu này không liên tục mà được chia làm 3 giai đoạn là Naltrexone I, Naltrexone II, và Naltrexone III (còn được gọi là Naltrexone Sê-ri 1, Naltrexone Sê-ri 2, và Naltrexone Sê-ri 3)
Trước khi trình bày về các chương trình theo các tiêu đề trên, xin trình bày tóm lược về Chương trình Can thiệp ở mức thấp và bệnh nhân được điều trị trên lâm sàng .
Chương trình nghiên cứu:
Chương trình Can thiệp ở mức thấp là một phần trong công tác của Bộ phận phụ trách nghiện ma tuý thuộc Trung tâm Y tế tâm thần Connecticut. Tại đây, người nghiện được điều trị 2 lần trong một tuần liệu pháp nhóm (90 phút, vào buổi tối, kiểu gặp gỡ) và có tư vấn khi thấy cần. Người bệnh cũng có thể qua 3 lần kiểm tra nước tiểu trong một tuần, tiến hành ngẫu nhiên, được cho dùng thuốc đối kháng ma tuý. Tại thời điểm trong chương trình mà liệu pháp đối kháng ma tuý kết thúc thì người nghiện vẫn được tiếp tục điều trị với những phần cơ bản là liệu pháp nhóm, kiểm tra nước tiểu cho đến khi thực sự sẵn sàng để xuất viện. Việc cho phép xuất viện được quyết định bởi bác sĩ điều trị sau khi đã xem xét cẩn thận những tiến bộ mà người nghiện đã đạt được trong suốt thời gian khoảng một năm điều trị. Cụ thể hơn, trong Chương trình Can thiệp ở mức thấp này người nghiện vẫn đi làm hoặc đi học bình thường vào ban ngày, và đến tham gia vào liệu pháp nhóm vào 2 buổi tối/tuần, kiểm tra ngẫu nhiên nước tiểu 3 lần/tuần. Ngoài 2 lần tiếp xúc chính thức, thì còn có những buổi tiếp xúc bổ sung với các tư vấn viên và các y tá. Như đã nói ở trên, bệnh nhân ngoài ra còn được tư vấn khi cần. Một điểm cần lưu ý là nhiệm vụ, trách nhiệm của người bệnh; điều này được cụ thể hơn qua việc bàn bạc với người bệnh. Thành phần của đội ngũ nhân viên bao gồm: một giám đốc, 3 tư vấn viên là người đã từng nghiện, 2 y tá, 01 trợ lý nghiên cứu, 01 thư ký (tất cả đều làm việc chính thức, cả ngày (full time)), một bác sĩ nội khoa và một tư vấn viên khác là làm thêm, ngoài giờ (part time). Cách bố trí nhân viên như trên được duy trì suốt chương trình, tuy nhiên cũng có những điều chỉnh đối với số lượng người làm trực tiếp trên lâm sàng tuỳ thuộc vào thực tế.
Các loại đối tượng bệnh nhân nghiện:
Đối tượng bệnh nhân nghiện trong chương trình nghiên cứu Naltrexone gồm 3 giai đoạn được phân loại theo các nhóm dựa vào một số tiêu chuẩn. Cũng có một số thay đổi trong các tiêu chuẩn này song nó rất nhỏ và sẽ được giải thích về sau. Tiêu chuẩn về giới tính là nam giới, tuổi từ 18 – 45, cùng với thâm niên nghiện (đầu tiên ấn định là 2 năm nghiện; tại thời điểm là Giai đoạn 3 của nghiên cứu do NAS bảo trợ thì tiêu chuẩn này được giảm xuống đối với tất cả các đối tượng là 6 tháng. Thực ra hầu hết người nghiện đều có thâm niên nghiện lâu hơn mức đó, trung bình là trên 2 năm). Nhóm bệnh nhân nữa là loại đang có bệnh về thể chất hoặc thần kinh; bệnh lý này tác động khiến người bệnh không đến điều trị hoặc là phải tiếp tục dùng thuốc điều trị (nó có thể gây ra những phản ứng với thuốc đối kháng, hoặc là không thể thực hiện được đánh giá về tác dụng phụ). Ngoài thay đổi về thời gian nghiện như trên, thì còn một thay đổi nữa là về hiện trạng nghiện. Lúc bắt đầu của Nghiên cứu của NAS (Naltrexone III) thì có qui định là chỉ tiếp nhận người bệnh không còn nghiện (với người hiện vẫn đang nghiện thì được tiếp nhận ở một chương trình khác của NAS).
Thực chất cũng để phòng ngừa nhận đối tượng là vừa ra tù. Song trên thực tế thì hầu hết các đối tượng được tiếp nhận vào chương trình đều không thuộc diện mới ra tù, có một người là dạng lang thang đường phố và đã sử dụng đến mức bị tái nghiện. Sau đó nhiều tháng thì tiêu chuẩn tiếp nhận bệnh nhân thay đổi, quay trở lại với tiêu chuẩn như những nghiên cứu trước đây, đó là nam giới, được kiểm tra nước tiểu, sức khoẻ và lý lịch; trường hợp vẫn đang nghiện thì được cai bằng Methadone. Đặc điêm của nhóm đối tượng nghiện được phân loại còn dựa vào yếu tố nhân khẩu học; tính trung bình thì đều là nam giới đã trưởng thành trẻ tuổi (trung bình là 24,69 tuổi), da đen là 54% và da trắng là 46%, chủ yếu sống ở thành thị, địa vị về kinh tế-xã hội, giáo dục ở mức vừa hoặc thấp (trung bình là có 11,3 năm đi học), trước khi đến với chúng tôi thì cũng đã từng đến ít nhất là một chương trình điều trị. Ngoài ra, một tiêu chuẩn được đặt ra trong Chương trình đối với người nghiện là họ có việc làm, hoặc đi học, học nghề, hay chứng minh được khả năng ổn định, đuy trì được tổ ấm gia đình. Có một điều là việc đánh giá tình trạng công ăn việc có thể phù hợp với người này nhưng chưa hẳn phù hợp với người khác do đó tiêu chuẩn đánh giá này được sử dụng song chưa hẳn là những tiêu chuẩn quyết định.
Về tổng thể thì hầu hết các đối tượng cai nghiện đều là nam giới có địa vị, trình độ và giáo dục ở mức thấp.
Sau đây là những kinh nghiệm sử dụng Naltrexone trong Chương trình Can thiệp ở mức độ thấp (gồm 3 sê-ri). Chúng sẽ được miêu tả ngắn gọn theo thứ tự, phần kết quả được trình bày ở những phần sau.
Sê-ri đầu tiên bắt đầu thực hiện vào tháng 6/1973 trong đó thời gian tiếp nhận được thực hiện cho đến tháng 9 của năm đó. Chương trình bắt đầu với bệnh nhân nội trú để nhằm quản lý và giám sát được chặt chẽ. Đầu tiên chương trình cần 10 bệnh nhân điều trị nội trú. 12 bệnh nhân đã được tiếp nhận; kết quả là trong số này thì có 10 người đã hoàn thành giai đoạn nội trú, 01 người có triệu chứng viêm gan cấp và được loại bỏ khỏi chương trình nghiên cứu, 01 người khác thì không hợp tác ngay sau khi nhập viện với lý do là phải nghỉ do công việc. Người này đã được thuyết phục 2 lần nhưng sau cả 2 lần vẫn không đến. Nghe nói là anh ta sau đó có đến điều trị với Methadone ở một bang khác.
10 bệnh nhân được điều trị nội trú trong khoảng thời gian xấp xỉ là 28 ngày (có trường hợp xuất viện sớm hơn một chút), được thực hiện tại Trung tâm Sức khoẻ tâm thần Conncecticut. Sau đó họ được chuyển sang ngoại trú thuộc phần Chương trình Can thiệp ở mức thấp. Đồng thời tiếp nhận thêm 5 bệnh nhân, điều trị ngoại trú luôn. Do đó tổng số bệnh nhân trong Sê-ri đầu tiên này là 17 người, với 15 người hoàn thành đầy đủ thời gian của chương trình, được cho dùng thuốc với liều lượng 10 mgm hàng ngày, rồi tăng lên mức là 50 mgms/ngày, điều trị 7 ngày/tuần. Duy trì liều 50 mgms/ngày trong 90 ngày thì ngưng sử dụng thuốc. Như đã nói ở trên, bệnh nhân theo liệu trình điều trị trung bình là khoảng 01 năm. Một đặc điểm nhận thấy là 2/3 người bệnh không chỉ được điều trị trong môi trường nội trú mà họ còn được hưởng bầu không khí lạc quan và cảm thông giữa những người bệnh với nhau và từ các nhân viên. Naltrexone được xã hội mong chờ, vui mừng chào đón do tính ưu việt của nó, có thể do Cyclazocine đã bộc lộ những khiếm khuyết, hạn chế. Nghe nói nhiều bệnh nhân đã bày tỏ ngạc nhiên và vui mừng là thuốc có rất ít tác dụng phụ. Tất cả bệnh nhân đều được khám, kiểm tra sức khoẻ, làm các xét nghiệm cần thiết, CBC, LJA và SMA-12 hàng tuần trong tháng đầu tiên, và về sau thì thực hiện trên cơ sở hàng tháng.
Nghiên cứu Naltrexone – Sê-ri 2:
Như đã trình bày ở trên, trong sê-ri 1 việc tiếp nhận bệnh nhân bắt đầu từ tháng 6 cho đến tháng 9/1973. Theo qui định của FDA việc tiếp nhận thêm là không được phép. Tuy nhiên vẫn có một số bệnh nhân được tiếp nhận thêm vào Chương trình Can thiệp ở mức độ thấp do họ đã được kiểm tra là phù hợp với chương trình này. Như vậy số lượng tổng số tham gia vào Chương trình là 15 người, được áp dụng liệu pháp điều trị như nhau. Các bệnh nhận này được dùng thuốc đối kháng Naloxone với liều là 800 mgm/ngày. Tất nhiên là liều lượng này không đủ ngăn chặn được 24 giờ. Thuốc được dùng vào cuối buổi chiều nhằm đón cơn dù rằng vẫn còn cả một khoảng thời gian của buổi tối (Kurland và cộng sự, 1973). Trong loạt nghiên cứu trên 15 bệnh nhân này, họ vẫn được đối xử như là những bệnh nhân giống như Sê-ri trước, ngoại trừ là được dùng Naltrexone khi mà việc cấm sử dụng loại thuốc này được FDA dỡ bỏ với liệu trình điều trị như ở Sê-ri trước. Thời gian điều trị là 6 tháng theo qui định của FDA vào lúc đó. Kết quả nghiên cứu sẽ được trình bày rõ ở phần kết quả. Khám và kiểm tra sức khoẻ vẫn được thực hiện giống y như ở Sê-ri đầu ngoại trừ là có thêm điện não đồ.
Nghiên cứu Naltrexone – Sê-ri 3:
Thực hiện Sê-ri 2 chiếm vài tháng đầu của năm 1974. Trong thời gian này có tổ chức các buổi thảo luận giữa NAS (Viện hàn lâm khoa học quốc gia) và NRC (Uỷ ban nghiên cứu nhà nước), bàn về một phương thức mới trong nghiên cứu Naltrexone. Uỷ ban đánh giá chất đối kháng ma tuý trên lâm sàng của NAS đưa ra phương pháp nghiên cứu mù đôi nhằm đánh giá tác dụng thực sự cuả Naltrexone cả về chủ quan và khách quan. Phương thức nghiên cứu mới này cũng có tác dụng khích lệ người bệnh đến với phương pháp điều trị bởi bản chất của chương trình này là khuấy động trí tò mò của người bệnh, hãy thử xem tác dụng của chất đối kháng là như thế nào. Trong nghiên cứu của NAS có đánh giá các cá nhân một cách kỹ lưỡng về y học. Trong các kiểm tra đó có việc khám mắt bằng loại đèn có khe (các sê-ri nghiên cứu trước có Điện não đồ, nhưng nó được loại bỏ trong nghiên cứu của NAS). Khám bệnh chung và khám hệ thần kinh thực hiện theo vạch ranh giới (và cứ 3 tháng lại nhắc lại). Chụp X-quang vùng ngực thực hiện theo vạch ranh giới và khi kết thúc. CBC, UA và SMA-12 được thực hiện hàng tháng. Kháng nguyên Úc, VDRL và huyết học đặc biệt thực hiện theo vạch ranh giới và khi kết thúc của chương trình.
Với việc cho sử dụng Naltrexone trên cơ sở 3 mgày/tuần là hoàn toàn khả thi thực hiện được nên NAS cho áp dụng liều dùng 100 mgm vào ngày thứ Hai và thứ Tư, liều 150 mgm vào thứ Sáu. Tiếp theo là cho tăng dần 10 mgm cho đến mức 50 mgm. Liệu lượng 100 mgm và 150 mgm cho từng giai đoạn 2 và 3 ngày đã được chứng minh là có hiệu quả bởi Resnick (Resnick, 1974).
Nghiên cứu về Naltrexone của tổ chức NAS bắt đầu vào tháng 8/1974 tiếp tục cho đến 31/7/1975. Trong 11 tháng này có tổng số 73 bệnh nhân, nhưng chỉ có 54 người là đã thực sự uống thuốc từ một lần trở lên. Khi đến đây họ được cấp phát các chai thuốc nhưng sau đố một số người đã không quay trở lại, những bệnh nhân này được coi là bỏ điều trị và không được tính vào số lượng trong nghiên cứu. Các phát hiện tại nghiên cứu này được gọi là Naltrexone III sẽ được thể hiện cùng các kết quả khác trong phần tiếp theo.

Kết quả I – Quan sát về y học:
Một điểm quan trọng trong việc khám phá tác dụng của Naltrexone là mức độ an toàn của thuốc. Loại thuốc mới này đã được thí nghiệm trên động vật và thử nghiệm trên một số người tình nguyện (Martin, Jasinsky & Mansky, 1973) nhưng vẫn còn ở giai đoạn đầu trong nghiên cứu khoa học của chúng tôi. Do đó việc nghiên cứu toàn diện và cả các đánh giá về hệ thần kinh vẫn được thực hiện trong cả 3 giai đoạn nghiên cứu. Các kiểm tra đánh giá giống hệt ở Sê-ri 1 và Sê-ri 2, và cũng hoàn toàn giống ở Sê-ri 3.
Các xét nghiệm cho Sê-ri 1 và 2 được thực hiện theo đường ranh giới như sau: (1) chụp X-quang vùng ngực, (2) lao tố Turberculin, (3) EKG, (4) điện não, (5) xét nghiệm nước tiểu với kính hiển vi, (6) CBC có phân biệt, (7) FBS, (8) BUN, (9) Uric acid, (10) chức năng gan, gồm: protein, albumin, bilirubin, alkaline phosphatate, SGOT và LDH, (11) huyết thanh testosterone.
Tiếp theo là xét nghiệm thực hiện hàng tuần gồm: 1) CBC, 2) nước tiểu, 3) BUN, 4) uric acid trong máu, 5) chức năng gan (như ở trên).
Sau cùng, các xét nghiệm thực hiện hàng tháng và khi kết thúc gồm: EKG, huyết thanh electrolytes, testosterone và điện não đồ.
Ở sê-ri nghiên cứu II, các xét nghiệm vẫn được thực hiện giống như ở sê-ri I ngoại trừ là bỏ các xét nghiệm: điện não và huyết thanh testosterone.
Ở sê-ri nghiên cứu III, các xét nghiệm sau được hiện theo đường ranh giới, hàng tháng và khi kết thúc bao gồm: (1) CBC có phân biệt, (2) SMA 12-60 gồm FBS, BUN, uric acid, phosphorous vô cơ, calcium, cholesterol và chức năng gan trong đó có protein, albumin, bilirubin, alkaline phosphatase, SGOT và LDH, và xét nghiệm nước tiểu. Các xét nghiệm thực hiện theo đường ranh giới, tháng thứ 3 và khi kết thúc gồm: (1) đếm hồng cầu lưới, (2) đếm tiểu huyết cầu. (3) prothrombin time, (4) chụp x-quang ngực, (5) kiểm tra mắt với đèn có khe, (6) EKG.
Một số kiểm tra định kỳ thường xuyên: kiểm tra hàng tuần Huyết áp và cân nặng
Khám sức khoẻ, phỏng vấn trắc nghiệm về tâm lý, kiểm tra hệ thần kinh được thực hiện theo vạch ranh giới, tháng thứ 3 và khi kết thúc.
Các kết quả có thể được đề cập bằng nhiều cách khác nhau song có lẽ cách dễ dàng nhất là theo các nhóm, trước tiên là nhóm nghiên cứu Sê-ri 1 và Sê-ri 2, rồi sau đó là Sê-ri 3.
Với nhóm nghiên cứu Sê-ri1 và 2 thì có thể nói như sau: 1) không thấy có thay đổi trên phim chụp vùng ngực. Có vài trường hợp xơ hoá nhẹ, 2) kiểm tra Tuberculin có thấy tăng nhưng không dấu hiệu bị bệnh, 3) không có thay dổi trong EKG đối với Naltrexone! một trường hợp dùng quinidine là loại thuốc làm chậm nhịp tim (để kiểm soát nhịp tim) thấy có kết quả tốt: anh ta có triệu chứng nhẹ từ lâu và thấy tốt hơn khi dùng thuốc. 4) điện não đồ không thay đổi trước, trong và sau khi dùng Naltrexone. 5) Xét nghiệm nước tiểu ở nhóm này (cũng như với nhóm sau) cho thấy có viêm nhiễm đường niệu – sau đó được điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa. Chỉ có một trường hợp có khả năng là niệu albumin nhưng chưa được chứng minh trên nghiên cứu 24h. 6) Chỉ có thay đổi duy nhất ở CBC là có liên quan đến bệnh học – ví dụ nhiễm virut. Không có những thay đổi kếo dài hoặc khó lý giải ở hồng huyết cầu và bạch huyết cầu. 7) FBS luôn bình thường; một vài trường hợp thấy bất thường nhưng sau kiểm tra lại thì thấy lại bình thường. 8) BUN: tổng thể là bình thường. 9) Uric acid có thấy tăng ở một số bệnh nhân nhưng chỉ ở mức độ nhẹ và không thay đổi với liều dùng Naltrexone. 10) kiểm tra chức năng gan thấy có mức thay đổi nhiều nhất – ví dụ, chỉ có 4 trong số 17 bệnh nhân thử nghiệm Naltrexone trong Sê-ri 1 là có mức SGOT bình thường đều đặn, và trong số 4 người này thì có 2 người là kiêng rượu hoàn toàn. Gần như là toàn bộ bệnh nhân ở sê-ri nghiên cứu này và ở sê-ri sau là đều có uống rượu, nhiều người là dùng rượu nặng và có nhiều người tiền sử dương tính với viêm gan. Điểm chú ý là một số bệnh nhân có thấy giảm dần mức SGOT (đồng thời giảm cả LDH, bilirubin và alkaline phosphatese) khi họ nhập viện nội trú (trong môi trường không có rượu). Việc giảm tương tự cũng thấy ở cả nhóm ngoại trú mà không sử dụng rượu. Giai đoạn viêm gan cấp không phải không phổ biến: ở Sê-ri nghiên cứu 1 được loại bỏ nhưng được lặp lại ở Sê-ri 2. Mức huyết thanh testosterone thay đổi đáng kể nhưng vẫn ở mức bình thường và xét nghiệm này về sau bị loại bỏ.
Trong Sê-ri 3 nghiên cứu Naltrexone, các kết quả cũng tương tự như ở sê-ri trước. Do đó thay đổi ở lượng bạch cầu và phân biệt chỉ là tạm thời và có quan hệ tới bệnh học xác định. Kết quả loạt xét nghiệm SMA-12 nhìn chung không có gì nổi bật ngoại trừ vẫn là mức bất bình thường cao của chức năng gan - chủ yếu là tăng SGOT và huyết tương protein, thường là tăng gamma globulin (protein trong huyết tương) và huyết tương kháng protein (serum immunoprotein). (IgM, IgA, và IgG).
Mức tăng không bình thường cũng thấy ở nhóm có tiền sử nghiện rượu và bị viêm gan. Thường thấy tăng đáng kể ở chỉ số của chức năng gan như SGOT, thấy rõ qua xét nghiệm máu sau khi có sử dụng rượu. Cũng tương tự như ở các sê-ri trước, trường hợp có bệnh lý về gan thì bác sĩ điều trị có thể có những điều chỉnh, can thiệp, có thể quyết định cho tiếp tục hoặc dừng thuốc điều trị. Nhiều trường hợp có bệnh lý cấp tính thì cần phải dừng điều trị bởi nó không đảm bảo cho nghiên cứu và được gọi là “Nhóm dừng điều trị có nguyên nhân”. Nhóm đã hoàn thành 150 ngày điều trị thì được coi là đủ thời gian điều trị. Luôn dừng thuốc điều trị cai nghiện khi kiểm tra thấy chức năng gan xấu đi mặc dù không sử dụng rượu. Trong toàn bộ 5094 lần xét nghiệm ở nhóm bệnh nhân điều trị với Naltrexone trong Sê-ri III thì có 436 kết quả (tức chiếm 8,5%) là không bình thường. Trong số không bình thường này, có 277 (chiếm 63%) là liên quan đến chức năng gan, 99 kết quả khác (tức 23%) là những phát hiện không bình thường qua xét nghiệm nước tiểu (điển hình là WBC trong nước tiểu). Còn lại 60 kết quả (13%) thuộc của 54 người bệnh là liên quan đến các bệnh lý khác.
Một kết quả kiểm tra khác đáng chú ý là kiểm tra mắt với loại đèn có khe. Tháng 5/1976, có 2 bệnh nhân đã được điều trị xong hoàn toàn được kiểm tra mắt với loại đèn khe này. Kết quả cho thấy họ có bệnh lý về võng mạc (một trường hợp là có lỗ võng mạc và một trường hợp là tuyến lệ võng mạc có hình móng ngựa), không xuất hiện ở vạch ranh giới. Dù không phải là số lượng lớn song vẫn cần được làm rõ là liệu Naltrexone có liên quan đến bệnh lý về võng mạc. Nghiên cứu mù đôi không áp dụng được với 2 trường hợp này. Bệnh nhân có bệnh lý rõ rệt nhất được cho dùng thuốc giả dược; người còn lại được điều trị bằng thuốc. Sau đó có 20 bệnh nhân được kiểm tra mắt và kết quả là không có những thay đổi rõ rệt đáng kể nào, vậy có thể kết luận khi so sánh với số đông được thí nghiệm. Tham khảo ý kiến với các bác sĩ chuyên khoa mắt cũng như hội ý với các nhà khoa học khác có thể kết luận lại rằng không có cơ sở về sự tác động của chất đối kháng ma tuý đối với võng mạc của vật được nghiên cứu trong đó có cả người.
Khám các chuyên khoa khác, gồm cả thần kinh cũng không phát hiện những bất thường đáng kể nào. Về trạng thái tâm thần cũng không có gì bất thường cho dù đây là nhóm nghiện tuổi còn trẻ với nhiều hoàn cảnh khác nhau như bỏ nhà, phạm pháp bị tống giam, có các khủng hoảng đầu đời.

Các triệu chứng phản ứng phụ:
Các triệu chứng này cần được nghiên cứu, xem xét kỹ lưỡng song tại thời điểm này có thể nói rằng Naltrexone hoàn toàn chấp nhận được. Những phàn nàn về thuốc rất ít thậm trí là không có ở một số bệnh nhân. Phàn nàn, kêu ca nhiều nhất là khó chịu ở phần bụng, thường là cảm giác co thắt hoặc cảm giác thấy nặng ở vùng thượng vị hoặc ở bụng dưới. Cảm giác đau là rất hiếm. Chỉ có 3 bệnh nhân dừng điều trị do phàn nàn về có bất ổn ở vùng bụng. Bệnh nhân thứ nhất là L.W. (NAS 016) thấy có triệu chứng do vi rút và huyết áp hơi cao ngay sau bắt đầu điều trị, anh ta kêu buồn nôn. Sau khi được điều trị triệu chứng do vi rút, người này vẫn kêu buồn nôn và nôn. Cho dừng sử dụng Naltrexone 2 lần, sau mỗi lần nghỉ, rồi bắt đầu dùng thuốc tiếp, anh ta vẫn thấy buồn nôn và nôn. Sau đó anh ta được dừng cai nghiện, chuyển sang điều trị huyết áp cao, sau khoảng 1 tháng thì thôi điều trị này. Gần đây được biết là anh ta đã cai nghiện xong.
Bệnh nhân khác là F.T. (NAS 028) cũng phàn nàn về những khó chiu liên tục ở vùng bụng, đôi khi có thấy buồn nôn và nôn: nhu động ruột bị co cứng (không ỉa chảy). Anh ta còn phàn nàn về nhu động ruột xanh nhưng thực ra đây chỉ là cảm tính, phân tích trên máy không phát hiện thấy. Cho dừng sử dụng Naltrexone thì người bệnh cảm thấy tốt hơn, tiếp tục sử dụng thuốc triệu chứng lại xuất hiện. Đánh giá về ca này là chưa ổn định bởi F.T. là một người nghiện rượu, anh ta cũng cảm thấy tốt hơn khi giảm uống rượu. Việc điều trị cho anh ta phải tạm dừng và có thể kết luận là với bệnh nhân này việc dùng Naltrexone trong khi vẫn sử dụng rượu là không thể được.
Hai bệnh nhân khác là K.A. (030) và W.H. (067) cũng có phàn nàn, tuy không nhiều, về những khó chịu ở vùng bụng, họ đề nghị cho dùng Naltrexone với liều là 6 ngày/tuần thay vì liều qui định là 3 ngày/tuần. Nên hiểu là liều trên cả tuần là như nhau nhưng với liều 6 ngày thì tất nhiên thuốc của mỗi ngày sẽ phải ít hơn. Kết quả là 2 người này cảm thấy phù hợp hơn. Điều này cho thấy là Naltrexone, ít nhất là ở một số bệnh nhân, có tác dụng kích thích dạ dày, ruột, và trong 2 trường hợp cụ thể này thì họ bị ảnh hưởng nhiều hơn những người khác và họ cần phải được thăm khám theo dõi thường xuyên hơn. Hai trường hợp này cũng phản ánh một thức tế là Naltrexone cũng có những hạn chế, ít nhất là đối với một số ít bệnh nhân.
Cả hai bệnh nhân trên đều có bệnh về dạ dày và họ vẫn được điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa. Còn một bệnh nhân khác nữa cũng yêu cầu cho dùng liều 6 ngày/tuần, thực ra anh ta đề nghị là liều 7 ngày/tuần, bệnh nhân này là R.G. (NAS 071), 23 tuổi, có tiền sử bệnh dạ dày đã 8 năm. Khi các triệu chứng của bệnh dạ dày nghiêm trọng lên, việc ngưng sử dụng Naltrexone được thực hiện, nghiên cứu mù đôi không thể áp dụng và áp dụng cho anh ta loại giả dược để trấn an.
Ngoài các ca có triệu chứng về đường ruột nói trên, không còn phản ứng phụ nào khác trong các đối tượng mà chúng tôi thực hiện nghiên cứu.

Kết quả II – Duy trì điều trị và Bỏ dở điều trị:
Kết quả của Nghiên cứu Naltrexone Sê-ri 1 được thể hiện ở Hình 1 (Figure 1). Trong hình này cũng như ở các hình về sau, kết quả gồm 3 nhóm bệnh nhân. Nhóm đầu tiên là nhóm cá nhân bỏ điều trị - tự ý bỏ điều trị sớm. Nhóm tiếp theo là nhóm hoàn thành điều trị, có kết quả tốt. Nhóm cuối cùng là nhóm bị ngưng điều trị có lý do, có thể vì lý do thuốc hoặc chuyển địa điểm không thuộc cơ sở của chúng tôi, vv. Trong hình 1 có thể thấy nhóm 4 bệnh nhân đầu tiên là thuộc nhóm tự ý bỏ điều trị, chiếm 20% của tổng số cơ sở (base number) (Số cơ sở = Tổng số tham gia nghiên cứu – Số phải ngừng điều trị). 10 bệnh nhân tiếp theo là nhóm đã hoàn thành giai đoạn dùng thuốc Naltrexone trong chương trình điều trị - drug phase (nên phân biệt với Giai đoạn lâm sàng sau giai đoạn dùng thuốc của chương trình – post-drug clinical phase), nhóm này chiếm 71% của số cơ sở là 14 người. 3 bệnh nhân cuối là nhóm phải ngưng điều trị, chiếm 17% trong tổng số 17 người trong nghiên cứu. Nhóm phải ngưng điều trị - không cho dùng naltrexone, ngoài ý muốn của người bệnh, bởi lý do là họ có các bệnh lý. Những bệnh nhân hoàn thành chương trình ở Naltrexone I này (có thời gian dài hơn 90 ngày như đã định) là tương đối thấp (3 trong số toàn bộ). Có thể thấy ở đây, cũng như ở các sê-ri tiếp theo, là có sự chênh lệch giữa nhóm hoàn thành đủ thời gian dùng thuốc và nhóm hoàn thành đủ thời gian của chương trình. (cũng có thể thấy ở đây – Sê-ri 1, sự chênh lệch là lớn nhất, có thể là do thời gian chỉ là 3 tháng, trong khi thời gian của chương trình là 12 tháng, và trong thời gian đầu cũng có những trường hợp tái nghiện).
Hình 2 (Figure 2) thể hiện kết quả của Sê-ri 2 hay còn gọi là “Naltrexone II”. Cũng tương tự như ở Sê-ri trên là gồm 3 nhóm bệnh nhân song ở đây có một số đối tượng bất bình thường mà lẽ ra có thể sắp xếp vào một nhóm khác ngoài 3 nhóm kể trên.  Chúng tôi chỉ liệt kê ra 6 đối tượng có kết quả khác thường như sau:
(1) Bệnh nhân Số 1, M.S. phải ra khỏi chương trình nghiên cứu sau khi bị toà tuyên án. Lúc này anh ta mới tiết lộ rằng chỉ giả nghiện ngập để che đậy việc buôn bán ma tuý, có dùng heroin nhưng không nghiện.
(2) Bệnh nhân Số 6, J.M. dùng Naltrexone rất quyết liệt, nhưng sau đó lại dần chễ nải, bỏ bê không đến điều trị và dùng thuốc, cuối cùng thì anh ta bỏ dở và chuyển sang chương trình dùng Methadone.
(3) Bệnh nhân Số 12, S.B. đã sử dụng quá liều thuốc an thần barbituate sau khi cãi cọ với người yêu. Sau đó được chuyển đến bệnh viện, rồi chuyển về điều trị tại nhà.
(4) và (5) liên quan đến bệnh nhân số 13 và 14. Cả 2 bệnh nhân này đều có tính vô tổ chức từ khi vào điều trị. Bệnh nhân số 14 tình hình xấu nhanh hơn, có biểu hiện rối loạn tâm lý và hoang tưởng và được điều trị với phenothiazine, cuối cùng được chuyển sang điều trị duy trì với Methadone. Còn bệnh nhân số 13 thì ý thức dần dần vô tổ chức và kèm theo những dấu hiệu trầm uất, khiến anh ta tìm đến và muốn được tiếp xúc nhièu giờ với các nhân viên. Người này bắt đầu dùng đều đặn amphetamine và anh ta coi nó như là thứ thuốc tốt đối với anh ta. Anh ta dùng amphetamine sau khi tuyên bố là đã dùng thử Elavil và Triavil và thấy chúng không có hiệu quả. Đúng là cả 2 bệnh nhân số 13 và 14 đều có tiền sử bị bệnh tâm thần, nhưng lúc nhập viện thì bình thường, chưa biểu lộ bệnh. Có thể là do tác dụng làm dịu của ma tuý bị mất đi trong điều trị cai đã làm cho 2 người này mất trạng thái điều chỉnh của họ. Không có lý do gì để nghi ngờ là Naltrexone ảnh hưởng tới tâm thần của họ, đặc biệt là họ lại có tiền sử bệnh trước đây.  
(6) Bệnh nhân số 15 chuyển đi sinh sống ở một nơi khác xa, ngoài phạm vi của chúng tôi.
Nhìn tổng thể thì chúng tôi quyết định sắp xếp 4 trong số 6 bệnh nhân trên vào nhóm bỏ dở điều trị do có nguyên nhân như đã trình bày ở trên. Tỷ lệ là 4 trên tổng số 15 bệnh nhân trong nghiên cứu này, chiếm 26%, là tương đối cao (ở 2 sê-ri trước tỷ lệ này là 17% và 13%). Trong bất cứ trường hợp nào thì tỷ lệ % số điều trị thành công cũng ít hơn so với ở sê-ri đầu tiên, ở mức 45%, và tỷ lệ cá nhân tự ý bỏ dở điều trị tăng lên 54%, ở mức trên một nửa.
Tóm lại, nhóm 15 bệnh nhân được nghiên cứu này thì có 10 người đã có dùng Naloxone lúc đầu, được điều trị ngoại trú với Naltrexone trong 6 tháng với kết quả là 54% đã tự ý bỏ dở điều trị, 45% hoàn thành điều trị, và 26% là phải dừng điều trị do những nguyên nhân khác nhau. Số liệu này không thể đại diện cho toàn bộ số bệnh nhân được nghiên cứu trong sê-ri này của chúng tôi. Độc giả cũng cần lưu ý là có 2 bệnh nhân được thử thách trong quá trình điều trị của nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu Naltrexone ở Sê-ri thứ 3 được thể hiện ở Hình 3. Có thể thấy ngay là khoảng 1/3 số người trên bảng này kết thúc điều trị, hoàn thành chương trình nghiên cứu (dùng phương pháp nghiên cứu mù đôi, sử dụng thuốc thật và loại giả dược). Trên hình 3 có thể thấy là Tổng số N là 54 người, có 7 người trong tổng số 54 này, là thuộc nhóm bị loại bỏ do khách quan. Do đó số cơ sở (base number) còn lại là 47 người (54 - 7) với tỷ lệ 68% là bỏ do chủ quan (người bệnh tự ý bỏ) và còn lại là 32% là hoàn thành chương trình điều trị, trong số này có 3 người là được kết thúc sớm do một số lý do, được bác sĩ điều trị chấp thuận. 3 bệnh nhân này được đánh dấu sao (*) trên hình 3. Một người là được phép của bác sĩ chuyên khoa do có bệnh lý ở bụng, một người được chấp nhận bởi lý do đi làm cả ngày và đi học vào buổi tối, và một người là được bảo lãnh. Cả 3 người này đều tiến triển bình thường và vẫn liên lạc đều đặn với chương trình.
Tỷ lệ thấp của số người hoàn thành điều trị là do bởi mối quan hệ âm tuyến giữa độ dài của chương trình và số người theo, được minh hoạ ở Hình 4 - thể hiện việc giảm rõ rệt từ Sê-ri nghiên cứu I cho đến sê-ri 3 (Sê-ri 1: 90 ngày, sê-ri 2:180 ngày, sê-ri 3: 270 ngày). Tuy nhiên nhìn vào các Bảng 1, 2 và 3 (Table 1, 2 &3 – tương ứng với 3 sê-ri nghiên cứu) thể hiện số lượng bệnh nhân tự ý bỏ tương ứng tại các thời điểm (number of day: từ 0 đến 30 ngày, 31 – 60 ngày ..... 241 – 270 ngày) trong chương trình, và ở trên các Hình 5, 6 và 7 thể hiện tỷ lệ phần trăm (%): càng thể hiện rõ không có quan hệ tuyến tính giữa độ dài thời gian của chương trình và số lượng bỏ điều trị. Ở bảng 1 & 2 thể hiện số liệu của sê-ri 1 và 2 cho thấy ở thời điểm cuối của chương trình thì số người bỏ là 0. Tương tự ở bảng 3 – xê-ri 3: Duy nhất chỉ có 2 ngưòi bỏ. Sê-ri này áp dụng phương pháp mù đôi và cũng tại Sê-ri này cần lưu ý là số lượng bỏ lên mức cao nhất xảy ra vào ngày thứ 150 – minh hoạ trên Hình 7, kèm theo ở phía dưới là một dòng kẻ đứt nét, với 3 trường hợp bị đình chỉ do vi phạm qui định, trong qui định này có việc cấm đem theo vũ khí. 2 trường hợp là không chấp hành qui định của chương trình và 01 trường hợp là đồng loã với hành vi bị nghiêm cấm. Đây chỉ những trường hợp ngoại lệ đã xảy ra và hy vọng là nó sẽ không lặp lại ở những lần sau.
Để tiếp tục hảo luận thêm về việc người bệnh duy trì điều trị, số lượng suy giảm giữa sê-ri 1 và 2 có thể là do có sự liên quan giữa việc tăng thời gian điều trị từ 90 lên 180 ngày, đồng thời là việc nhóm loại bệnh nhân được tiếp nhận ở sê-ri 2 cũng đa dạng hơn
Được minh hoạ tại Hình 8 và trong các Bảng 4, 5 và 6 có một mục được đề cập gọi là Thử thách với người bệnh (challenge). Nó có nghĩa là việc người cai nghiện vẫn có dùng ma tuý trong thời gian đang được điều trị với Naltrexone. Trong các bảng 4, 5 và 6 có một cột là “miss med” tức là missed medication – nghĩa là: số lần người bệnh quên, nhỡ nhàng không dùng thuốc điều trị. Trong cột này chỉ duy nhất có 01 người trên tổng số 19 người là không bỏ sót một lần nào, tỷ lệ trung bình là có 10 lần bỏ. Cũng theo bảng này thì dữ liệu được tập hợp gồm 2 nhóm là: Thử thách trực tiếp (direct challenge) là nhóm có sử dụng ma tuý trong vòng 24 giờ sau khi uống Naltrexone (hoặc có thể là 48 hoặc 72 giờ tuỳ vào mức liều lượng lớn thuốc đã dùng); và một nhóm khác là Thử thách gián tiếp (indirect challenge) là nhóm có sử dụng ma tuý nhưng không cho dùng Naltrexone. Kết quả dược thể hiện ở Bảng 5 và 6.
Kết quả kiểm tra nước tiểu kết hợp với thông tin qua phỏng vấn, thăm hỏi người bệnh. Việc hỏi han cần khéo léo, thận trọng, sau đó thông tin này được đánh giá bởi những nhân viên có kinh nghiệm trong đó có cả những tư vấn viên là người trước kia đã từng nghiện. Chỉ có 6 trong số 19 bệnh nhân có thấy morphine trong nước tiểu nên việc áp dụng kết quả gián tiếp cho các ca khác là cần phải được đánh giá xem xét. Sai sót có thể xảy ra trong những phán đoán mang tính cảm tính và nhiều bệnh nhân chỉ thổ lộ cho đến khi sắp kết thúc, khi họ thấy “an toàn” để nói ra. Điển hình là họ rất muốn biết liệu có phải đang được dùng thuốc thật hay không. Điều khá lý thú là có một số bệnh nhân nói rằng họ cảm thấy chắc chắn là mình đang được dùng loại giả dược (placebo) và cuối cùng là họ bị tái nghiện (với bệnh nhân số 009 và 019) trong khi một số khác biết rõ thuốc của họ là giả dược nhưng lại vượt qua qua được (bệnh nhân số 023 và 072).
Hình 8 (Figure 8) minh hoạ kết quả nghiên cứu trong Naltrexone III, so sánh giữa kết quả của nhóm toàn bộ bệnh nhân (N=54) và kết quả của nhóm thí nghiệm cho thử thách (challenge – có N= 19 người). Có thể thấy là kết quả chung của 2 nhóm là giống nhau. Điều này cho thấy rằng việc được thử thách không ảnh hưởng tới việc người bệnh bỏ điều trị.
Bảng 5 (Table 5) là bảng tách ra từ Bảng 4, chỉ thể hiện kết quả của nhóm được Thử thách trực tiếp (direct challenger – nhóm có dùng đồng thời cả Naltrexone và ma tuý). Kết quả khá ổn định, với thời gian sử dụng thuốc điều trị trung bình là 176 ngày, và thời gian tham gia chương trình điều trị là 201 ngày. Ngược lại với Bảng 6 là của nhóm Thử thách gián tiếp (indirect challenger) có số ngày trung bình tương ứng là 66 và 71 ngày. Điều này cho thấy là những bệnh nhân ở Bảng 6 đã né tránh dùng thuốc đối kháng và tham gia chương trình. Sự khác biệt lớn giữa 2 nhóm nói trên “Trực tiếp/direct” và “Gián tiếp/in-direct” cũng đã được chứng minh qua thí nghiệm Mann-Whitney U-test  (với p ≤ 1). Như vậy có thể thấy rằng nhóm bệnh nhân có sử dụng thuốc đối kháng cho kết quả hoàn toàn khả quan, đồng thời thừa nhận là nhóm hoàn thành điều trị ở chương trình này còn thấp và hành vi của họ cũng đã được thử thách đáng kể.

Kết quả III - Một số phát hiện liên quan khác
Trong các nghiên cứu trên lâm sàng thì việc xác định hình thức điều trị nào là phù hợp nhất đối với một bệnh nhân cụ thể hoặc với một nhóm bệnh nhân là một việc quan trọng. Khi đã nắm biết được các yếu tố hoặc điều kiện, bác sĩ điều trị có thể phân loại được bệnh nhân thuộc nhóm nào, giúp cho việc điều trị được hiệu quả hơn. Điều này càng quan trọng hơn trong các chương trình do các tổ chức hoặc chính phủ tài trợ kinh phí. Ở New Haven, 3 năm qua đã có nhiều nỗ lực để tìm lời giải cho vấn đề ở trên đối với liệu pháp đối kháng. Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi tin tưởng là chúng tôi đã có thể thực hiện được: (1) loại bỏ bớt đi nhiều các yếu tố, những quan ngại về việc loại nghiện nào là phù hợp nhất đối với liệu pháp đối kháng ma tuý, và (2) xác định được một hoặc hai thông số liên quan nhiều nhất đối với vấn đề này. Nếu đề cập các thông số ngay ở đây có thể gây rối trí người đọc do đó chúng tôi đưa bộ các thông số vào phần Phụ lục A.
Cách tiếp cận với vấn đề của chúng tôi là theo hướng trực giác. Không có chuẩn chính thức nào áp dụng cho việc chọn các thông số. Người nghiên cứu chủ yếu dựa vào số liệu lấy từ nghiên cứu thực nghiệm và theo trực giác kinh nghiệm của bản thân. Tổng số có 35 thông số được chia vào 3 nhóm là: (1) Nhóm các chỉ số trong chương trình điều trị, (2) Nhóm các chỉ số về nhân khẩu học, (3) Lý lịch về quá trình nghiện
(Chi tiết xin xem phần Phụ lục A)

Kết luận:

1)    Ba nghiên cứu sử dụng Naltrexone để điều trị bệnh nhân nghiện ma tuý đã được trình bày. 3 sê-ri nghiên cứu có một số khác nhau như là về lượng thời gian điều trị, 2 sê-ri đầu thuộc diện nghiên cứu “mở” và sê-ri thứ 3 áp dụng phương pháp nghiên cứu mù đôi. Các sê-ri được thảo luận đồng thời với nhau bởi có những đặc điểm chung và cũng bởi việc nghiên cứu để tìm ra một phác đồ điều trị hiệu quả ằng Naltrexone là tâm điểm của nghiên cứu này.

2)    Qua các kết quả khám, kiểm tra sức khoẻ đảm bảo rằng Naltrexone là loại thuốc an toàn.

3)    Phản ánh chung từ người bệnh cho thấy rằng Naltrexone là loại thuốc chấp nhận được tuy nhiên cũng gây một số khó chịu ở bụng, thường xuất hiện ở những người tiền sử đã có bệnh về dường ruột hoặc nghiện rượu.

4)    Tỷ lệ khác biệt trong nhóm duy trì điều trị cùng các lý do kèm theo được thảo luận trong 3 nghiên cứu. Một yếu tố được cho là có liên quan đến tỷ lệ duy trì thấp ở sê-ri 3 được gọi là Thử thách (challenge) cùng với thuốc đối kháng cũng đã được đề cập.

5)    Phân tích số liệu của 35 chỉ số thuộc 3 nhóm chỉ số đưa đến kết luận là có một số thông tin lấy từ người bệnh không đảm bảo tin cậy để đánh giá mức độ điều trị thành công. Hai yếu tố được xem có liên quan đến kết quả điều trị và được đề xuất sử dụng ở những lần sau là có mức ổn định cuộc sống và tình trạng ổn định sau cai.

6)    Xin tiết lộ một nghiên cứu mới đang được thực hiện trong Chương trình Can thiệp ở mức độ thấp (Low Intervention Program). Nó còn quá sớm để có thể đánh giá song trải qua 4 tháng thực hiện thấy tiến triển tốt. Chương trình này chủ yếu tập trung vào động lực của người bệnh, khích lệ tính tự giác cao nhất của họ.

   
Phụ lục A - Giải thích các thuật ngữ
Phần 1:    Các chỉ số trong phần chương trình điều trị
(CBAD) Number of Urines Positive for Barbiturate and Amphetamines
Số lần có kết quả nước tiểu dương tính với loại thuốc an thần Barbiturate và loại thuốc kích thích Amphetamines
Tính từ lúc nhập viện cho đến khi kết thúc, ra viện.
(CHALLENG) Challenge
Nếu bệnh nhân có sử dụng ma tuý trong khi đang uống thuốc điều trị
(COILLD) Number of Urines Positive for Other Illicit Drugs
Số lần có kết quả nước tiểu dương tính với các loại thuốc bị cấm khác.
Tính từ lúc nhập viện cho đến khi kết thúc, ra viện.
(COMPD) Completion of Drug - Điều trị đầy đủ theo chương trình
Với Naltrexone I, bệnh nhân được uống thuốc điều trị trong 90 ngày.
Với Naltrexone II, bệnh nhân được uống thuốc điều trị trong 180 ngày
Với Naltrexone III, bệnh nhân được uống thuốc điều trị trong 270 ngày
(COPIATE) Number of Urines Positive for Opiate Drugs
Số lần có kết quả nước tiểu dương tính với ma tuý các loại.
Tính từ lúc nhập viện cho đến khi kết thúc, ra viện.
(ETOM) Elapsed Time on Medication
Số ngày mà bệnh nhân đã chính thức uống thuốc điều trị
(ETOP) Elapsed Time of Program
Số ngày mà bệnh nhân đã chính thức tham gia trong chương trình điều trị
(FOLLSTAT) Follow-up Status (1,2,3)
Chỉ số này có 3 giá trị là: 1) dương tính hay là tích cực, 2) tái nghiện, 3) chưa rõ.
Kết quả (1) phản ánh người nghiện không tái nghiện, thể hiện hành vi tốt.
(GROUP) Theo nhóm
Bệnh nhân được phân ra là nhóm hoàn thành đợt điều trị và nhóm tự ý bỏ.
(NUMISS) Number of Missed Urines
Số lần bỏ, không đến kiểm tra nước tiểu theo yêu cầu, từ lúc nhập viện cho đến khi kết thúc, ra viện.
(REQURIN) Required Urines
Số lần cần kiểm tra nước tiểu, từ ngày nhập viện cho đến khi kết thúc chương trình điều trị
(SAMPLE) các mẫu bao gồm: 1,2,3,   1&2,   2&3,   1&2 vs.3.

(2)  Đối tượng chỉ ở Naltrexone I

(3)  Đối tượng chỉ ở Naltrexone II

(4)  Đối tượng chỉ ở Naltrexone III

(1&2) Đối tượng ở Naltrexone I và Naltrexone II kết hợp

(2&3) Đối tượng ở Naltrexone II và Naltrexone III kết hợp

(1&2  vs.3) Đối tượng ở Naltrexone I và II kết hợp cùng nhóm III

Phần 2:    Các chỉ số về nhân khẩu học
(AGE) độ tuổi
Tuổi của bệnh nhân khi nhập viện điều trị
(DELREC) Delinquent Record - Tiền sử có vấn đề
Có tham gia vào các tổ chức tội phạm trước khi tròn 18 tuổi
(MOINCAR) Months of Incarceration - Số tháng bị tống giam
Số tháng bị giam giữ trong tù, trại hoặc nơi cải tạo dành cho vị thành nhiên. Nếu thông tin có sự mâu thuẫn, thì lấy thời gian bị giam giữ lâu nhất để tính.
(NUMARRST) Number of Arrests
Số lần bị bắt giữ, bất kể là có bị tuyên án hay không
(NUMINTRT) Number of Months in Prior Drug Treatment Programs
Số tháng mà người nghiện đã từng được điều trị ở các chương trình khác trước khi bắt đầu chương trình điều trị này. Nếu thông tin có sự mâu thuẫn, thì lấy thời gian điều trị lâu nhất để tính
(PRDRUGTRT) Number of Prior Drug Treatment Programs
Số các Chương trình điều trị cai nghiện đã từng tham gia (nội trú, ngoại trú, hoặc ở trong tù)
(RACE) Chủng tộc
Da trắng hoặc da đen. Các nhóm khác không có trong nghiên cứu
(STABLIV) Stable Living Arrangement – Có cuộc sống ổn định
được ghi điểm là tích cực nếu bệnh nhân có cuộc sống dễ chịu, thoải mái, thường là sống cùng bạn đời, hoặc cùng gia đình.
(YRED) Years of Education - Khoảng thời gian đã đi học
Học vấn cao nhất đã đạt được trước khi nhập viện điều trị
Phần 3:    Lý lịch về quá trình nghiện
(AMPHETAGE) Age of Onset of Amphetamine Use
Tuổi lúc bắt đầu sử dụng chất kích thích Amphetamine
(AMPHETYRS) Number of years patient used Amphetamines minus any known periods of incarceration and other drug treatment.
Số năm mà bệnh nhân đã sử dụng Amphetamine, không tính thời gian bị bắt giam giữ và đang được điều trị cai nghiện.
(BARBAGE) Age of Onset of Barbiturate Use
Tuổi lúc bắt đầu sử dụng chất an thần Barbiturate
(BARBYRS) Number of years patient used Barbiturate minus any known periods of incarceration and other drug treatment programs
Số năm mà bệnh nhân đã sử dụng Barbiturate, không tính thời gian bị bắt giam giữ và đang được điều trị cai nghiện.
(COCAGE) Age of onset of cocain use
Tuổi lúc bắt đầu sử dụng Cocain
(COCYRS) Number of years patient used Cocain minus any known periods of abstinence including periods of incarceration and other drug treatment programs
Số năm mà bệnh nhân đã sử dụng Cocain, không tính thời gian bị bắt giam giữ và đang được điều trị cai nghiện.
(LIQUAGE) Age of onset of alcohol use
Tuổi lúc bắt đầu sử dụng rượu cồn
(LIQYRS) Number of years patient used alcohol minus any known periods of abstinence including periods of incarceration and other drug treatment programs
Số năm mà bệnh nhân đã sử dụng rượu cồn, không tính thời gian bị bắt giam giữ và đang được điều trị cai nghiện.
(MARJAGE) Age of onset of marijuana use
Tuổi lúc bắt đầu sử dụng cần sa
(MARJYRS) Number of years patient used marijuana minus any known periods of abstinence including periods of incarceration and other drug treatment programs
Số năm mà bệnh nhân đã sử dụng cần sa, không tính thời gian bị bắt giam giữ và đang được điều trị cai nghiện.
(OPIATEAGE) Age of onset of opiate drug use
Tuổi lúc bắt đầu sử dụng ma tuý loại opiate
(OPYRS) Number of years patient used opiate drug  minus any known periods of abstinence including periods of incarceration and other drug treatment programs
Số năm mà bệnh nhân đã sử dụng ma tuý loại opiate, không tính thời gian bị bắt giam giữ và đang được điều trị cai nghiện.

PHẢN ỨNG CỦA BỆNH NHÂN ĐỐI VỚI NALTRELXONE:
CÁC VẤN ĐỀ GỒM VIỆC CHẤP NHẬN ĐIỀU TRỊ,
TÁC DỤNG VÀ LIỀU LƯỢNG DÙNG
                                                                                                                        (trang 67)
Ths. Stephen Curran, và BS. Charles Savage

Giới thiệu:
Bài viết này trình bày một số kinh nghiệm khi dùng naltrexone trong một nghiên cứu kết hợp của Viện hàn lâm khoa học quốc gia (NAS). 38 đối tượng được thử nghiệm với naltrexone trong một nghiên cứu mù đôi trong thời gian 9 tháng. Thuốc được dùng là 6 ngày/tuần trong 2 tháng đầu, sau đó giảm xuống là 3 ngày/tuần. Các xét nghiệm, kiểm tra được thực hiện để khẳng định rằng naltrexone là chất an toàn. Kiểm tra về nước tiểu, những thay đổi về nhân khẩu học và các phương pháp điều trị được theo dõi liên tục để đánh giá hiệu quả của naltrexone trong điều trị cai nghiện.
Các vấn đề liên quan đến naltrexone được trình bày trong bài này gồm: việc chấp nhận điều trị của bệnh nhân, hiệu quả điều trị và liều lượng dùng thuốc.
Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu:
Bảng 1 minh hoạ đặc điểm của các đối tượng tình nguyện tham gia vào nghiên cứu thử nghiệm của NAS. Các đặc điểm này cũng tương tự như ở các nghiên cứu trên lâm sàng khác. Các đối tượng hầu hết là chưa vợ, từ 25 đến gần 30 tuổi, có học vấn ở bậc trung học phổ thông, da màu và có kinh tế ở mức thấp. Số đã từng trải qua chương trình cai nghiện, phục hồi là rất ít, chỉ có một số đã qua với khoảng thời gian là khoảng 4 tháng. Nhiều người thuộc diện được bảo lãnh, ân xá, từng có tiền án với trung bình là có 9 lần bị bắt giữ.
Việc chấp nhận, đồng ý của bệnh nhân:
Việc chấp nhận, đồng ý điều trị với naltrexone nói riêng và với khái niệm chất đối kháng ma tuý nói chung luôn là một vấn đề tiên quyết. Trong bối cảnh mà naltrexone đã được thử nghiệm thì trước khi được cộng đồng khoa học thừa nhận các kết quả cuối cùng đó thì hàng loạt câu hỏi được đặt ra giải quyết. Trong một nghiên cứu nhằm làm sáng tỏ có 99 người đã được thẩm duyệt song chỉ có 38 người đồng ý tham gia chương trình điều trị dùng thuốc đối kháng. Số lượng lớn người không tham gia này không có nghĩa là 62% trong số họ phản bác liệu pháp điều trị này. Ngược lại, qua các lời phản ánh nhận được thì thấy là nhiều người từ chối bất cứ hình thức cai nghiện nào, có người cho rằng việc khám, xét nghiệm là “phiền phức”, nói một cách trung thực thì là sợ cai. Nhiều cán bộ có trách nhiệm vẫn cho rằng việc khám bệnh, kiểm tra và tuân theo các qui định là việc cần thiết, song không hẳn cứ phải tuân theo chúng thì việc đánh giá mới được khách quan. Tốt nhất, chỉ nên lấy những người bệnh tích cực để đưa vào đánh giá mức độ chấp nhận của người bệnh đối với nghiên cứu điều trị.
Kinh nghiệm qua nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân phàn nàn về thuốc rất ít khi đang trong chương trình nghiên cứu, phàn nàn chủ yếu là ăn uống và những khó chịu ở bụng.
Lấy thời gian điều trị làm cơ sở đánh giá mức độ đồng ý, chấp nhận của người bệnh với điều trị bằng naltrexone trong nghiên cứu của NAS là 80,9 ngày và với nhóm nghiên cứu sử dụng giả dược là 92,1 ngày. 
Hiệu quả điều trị:
Bảng 2 minh hoạ kết quả điều trị của 38 người trong nghiên cứu. Có 4 người hoàn thành đầy đủ thời gian 9 tháng nghiên cứu, được chia đều cho 2 nhóm là nhóm dùng naltrexone và nhóm dùng giả dược.
Có 5 người đang dùng naltrexone thì phải dừng trong nghiên cứu bởi lý do có tác dụng phụ, trong đó có 3 người phàn nàn về những triệu chứng khó chịu khi không dùng heroin. Đã có khuyến cáo là không dùng heroin trong khi điều trị song kiểm tra nước tiểu thấy là họ đã sử dụng heroin trước khi uống thuốc Naltrexone. Những người này có xuất hiện một số phản ứng của cơ thể, được cho là bình thường, do vậy chúng không được coi là những tác dụng phụ của thuốc. 2 người còn lại thì một người có triệu chứng buồn nôn và một người khác thấy khó chịu ở dạ dạy và táo bón.

SỬ DỤNG NALTREXONE TRONG CAI NGHIỆN
VỚI BỆNH NHÂN VẪN DUY TRÌ METHADONE

(trang 70)

BS. Neil Haas, BS. Walter Ling, TS. Elaine Holmes,
BS. Mara Blakis, Ths. Margaret Litaker
Nghiên cứu này nhằm kiểm tra, đánh giá vai trò của Naltrexone với bệnh nhân vẫn đang duy trì Methadone với mong muốn cai nghiện. Lúc bắt đầu nghiên cứu, có gần 300 bệnh nhân trong chương trình điều trị dùng Methadone, phần lớn trong số họ đã theo chương trình được trên 2 năm, toàn bộ là nam giới. Về nhóm dân tộc thì gồm da trắng, da đen và người Mỹ-Mêhicô, mỗi nhóm chiếm 1/3. Toàn bộ bệnh nhân này có tinh thần cai nghiện và trong khoảng từ 7/1974 đến 10/1975, được tham gia vào chương trình điều trị, được dùng liều là 50 mg hoặc thấp hơn, tham gia vào chương trình được từ 6 tháng trở lên thì được ghi tên chính thức, bất kể họ có quan tâm đến naltrexone hay không. Không tính các bệnh nhân vẫn đang cai trừ độc tố. Các bệnh nhân được phổ biến về Naltrexone, tác dụng của thuốc và được biết về phương pháp thử nghiệm mù đôi; 104 bệnh nhân được ghi tên chính thức, 15 người bị loại vì các lý do về bệnh tật, rượu hoặc tâm thần; 28 người không hoàn thành phần cai trừ độc tố (nhóm không hoàn thành – Incomplete Group); 61 bệnh nhân hoàn thành trọn vẹn cai trừ độc tố với Methadone và 32 người trong số này được chọn vào chương trình nghiên cứu với thuốc Naltrexone (nhóm nghiên cứu – study group).
Nhóm cũng đã cai trừ được độc tố (detoxified) nhưng không tham gia Chương trình nghiên cứu thì được gọi là nhóm từ chối không tham gia (refuser). Về độ tuổi (Age) và thời gian (time) tham gia trong chương trình sử dụng Methadone của 3 nhóm thấy tương tự giống nhau. (xem Hình 1 – Figure 1).
Lý do chính để đi đến quyết định cai nghiện là tinh thần thực sự muốn cai nghiện, sau đó là mong muốn không còn bị ảnh hưởng bởi những qui định khi dùng Methadone, ví dụ như phải đến cơ sở điều trị hàng ngày, khó có thể đi nghỉ. Ngoài ra là họ cũng muốn tránh xa những đối tượng nghiện và muốn khẳng định mình. Cũng có một số người cai nghiện là do bị áp lực từ gia đình. Những người có vẻ có quyết tâm cai nghiện cương quyết, cứng rắn nhất thì lại thường ít quan tâm đến Naltrexone. Những người còn chưa dám khẳng định khả năng cai nghiện của bản thân và những người còn lo lắng, băn khoăn về sự đảm bảo của cuộc sống sau này (công việc, các mối quan hệ, các qui định bắt buộc cuả pháp luật) thì họ cảm thấy việc duy trì Methadone vẫn có thể đảm bảo cho họ
(Trang 71) Lẫn từ một bài khác
Ở nhóm gồm các con cái có liều dùng 30mg/kg có khoảng 15% có tác dụng vào tuần thứ 26. Tỷ lệ mắc bệnh hói do đó cũng giảm xuống dưới 5% ở tất cả các nhóm kể từ tuần thứ 52 cho đến khi hết thí nghiệm. Nhóm con đực không có dấu hiệu bị mất lông.
Không phát hiện thấy có các phản ứng bất thường nào khác trong tất cả các nhóm trong suốt thời gian thí nghiệm.
Cơ thể tăng cân:
Được thể hiện trên các Hình 3 và 4 là cân năng trung bình của mỗi nhóm. Nó cho thấy là có tăng cân ở tất cả các con đực trong nhóm nghiên cứu có thể so sánh với nhóm đối chứng trong suốt 18 tháng đầu của nghiên cứu. Mức độ biến đổi không phải do liều dùng liên quan và có thể đóng góp thêm vào số lượng của mỗi nhóm, dẫn đến sự thay đôi lớn trong giá trị trung bình khi có một số con vật bị chết.
Sự suy giảm việc tăng cân ở nhóm các con cái được điều trị được thấy từ tuần 8 hoặc 12 cho đến khi kết thúc thí nghiệm. Không có những khác biệt liên quan đến liều dùng trong nhóm được điều trị, và sự khác nhau giữa nhóm được điều trị và nhóm đối chứng cũng tương đối nhỏ.
Khẩu phần ăn trung bình của 2 nhóm: nghiên cứu và đối chứng cũng không có sự khác nhau mấy.
Kết quả xét nghiệm trên lâm sàng, huyết học, nước tiểu:
Các kết quả về huyết học cho thấy có sự tăng đáng kể về thời gian tạo prothrombin đối với nhóm con đực dùng liều 30 và 100 mg/kg tại các tuần 52 và 104 và ở nhóm con cái của nhóm thí nghiệm thì ở các tuần thứ 104. Tuy nhiên, các giá trị này lại dơi xuống mức bình thường khi thí nghiệm ở chuột. Lưu ý là các số liệu kết quả ở nhóm con đực được lấy từ số lượng không lớn của những con còn sống sót. Kết quả của tất cả các chỉ số huyết học khác trong nghiên cứu trên chuột đều ở mức bình thường, mặc dù có một số kết quả là khác với nhóm đối chứng. Ngoại trừ tăng của chỉ số BUN ở một vài con đực còn sống sót tại tuần thứ 104, nó không đáng kể về mặt thống kê và cũng không liên quan đến liều lượng dùng, các kết quả về hoá lâm sàng và nước tiểu không cho thấy bất kỳ giá trị nào nằm ngoài mức bình thường hoặc tác dụng do liều lượng dùng gây nên.

Về bệnh lý học:
 Quan sát trên tổng thể và về mô bệnh học trên những con chuột bị loại hoặc sau khi đã chết (post mortem) tại thời điểm giữa và khi kết thúc nghiên cứu thì thấy tương tự ở cả 2 nhóm nghiên cứu và đối chứng. Tỷ lệ trọng lượng của cơ quan nội tạng với cơ thể và của nội tạng với bộ não có thấy tăng lên ở những con cái ở mức liều dùng là 30 mg/kg và 100 mg/kg, với tuyến thượng thận tại các tuần thứ 13 và 26, với chức năng gan tại tuần 26 và 52 và với thận tại tuần thứ 52.
Cả 2 nhóm bị loại bỏ (sacrificed) và nhóm sau khi chết (post mortem) đều có xuất hiện những tổn thương của viêm phổi mãn tính. Ở một số con còn bị đồng thời cả tổn thương do viêm nhiễm ở phổi gồm viêm màng phổi và viêm cuống phổi khá nặng. Một số con có tổn thương do viêm nhiễm cấp tính ở một số phủ tạng có thể là do sự lan toả của máu từ phổi.
Nguyên nhân chết của hầu hết các con vật trong nghiên cứu này được cho là do những tổn thương viêm nhiễm của đường hô hấp, do viêm phổi.
U bướu phát hiện không thấy có sự khác nhau giữa nhóm con vật nghiên cứu và nhóm đối chứng
Kết luận:
Nghiên cứu 2 năm được thực hiện trên chuột với liều dùng hàng ngày thuốc Naltrexone là 10, 30 hoặc 100 mg/kg cho kết quả là không thấy có độc tố trong thuốc.
Nghiên cứu độc tố của thuốc uống được thực hiện trong một năm trên loài khỉ:
Nghiên cứu này được thực hiện theo bản hợp đồng của NIDA cùng với  Industrial Bio-Test, Northbrook, Illinois, và khu vực thực hiện là Decatur thuộc Phòng thí nghiệm Illinois. Để xác định liều dùng phù hợp trong nghiên cứu có thời gian là 01 năm này, thì một nghiên cứu thí điểm đã được thực hiện, trong đó có 3 khỉ cái đã trưởng thành (5 – 6,5 kg) đã được đưa đến phòng thí nghiệm, ở đó trong một thời gian dài và không hề cho dùng thuốc ít nhất là trong 8 tháng. Sau đó chúng được uống viên naltrexone theo lịch như sau:
(Trang 72) - Tiếp theo bài viết ở trên
Sau 2 tuần, việc sử dụng thuốc được tạm dừng, tâm trạng lo lắng vẫn còn. Sau đó, người bệnh này lại bắt đầu dùng Methadone nhằm giảm bớt những lo lắng đó. Mặc dù tâm trạng bất ổn này được cho là do việc cai mau chóng các độc tố gây nên song yếu tố khác về pháp luật và xã hội vẫn được tính đến.
Lý do chính của việc ngưng sử dụng này (xem Bảng 1) là bởi tái nghiện hoặc do yêu cầu cần quay trở lại việc duy trì dùng Methadone. Có 11 người dơi vào nhóm này. với thời lượng sử dụng thuốc là từ 01 ngày cho đến 8 tháng. Nhìn chung những bệnh nhân này đã bỏ thuốc điều trị và bị tái nghiện. Sau đó họ có trực tiếp yêu cầu được dùng Methadone hoặc là đã không thể cai trừ độc tố trong thời gian đã định đó để có thể bắt đầu lại việc dùng thuốc điều trị (naltrexone). Do đặc tính không rõ ràng của nghiên cứu mù đôi nên cả nhân viên và người bệnh đều có xu hướng trở lại dùng Methadone nhanh hơn mức cần thiết của một nghiên cứu mở. 2 bệnh nhân đã sử dụng heroin hàng ngày được trên 2 tuần bất kể đã có cảnh báo. Lý do họ quay trở lại dùng Methadone là bởi những vấn đề về xã hội, tài chính và tính hợp pháp (dùng methadone không vi phạm luật pháp). Một bệnh nhân đã cố gắng thử vượt qua bằng việc tự định ra một liều chỉ “nửa thìa” mỗi lần thôi, sau liều lần thứ 7 thì anh ta đã cảm nhận thấy một tác dụng vừa phải của heroin, và lần tiếp theo nữa thì thấy tác dụng đầy đủ. Vào thời điểm 1/5/1976, trên một nửa số bệnh nhân trong nghiên cứu đã quay trở lại dùng Methadone (xem Hình 3). Trong đó có một bệnh nhân đã hoàn thành tốt 9 tháng tham gia nghiên cứu, trong thời gian đó anh ta không hề có kết quả nước tiểu là dương tính. Quan trọng hơn, thu thập từ bộ câu hỏi điều tra đối với những bệnh nhân đã quay trở lại dùng Methadone, 2 trong số 3 người sẽ quay trở về dùng Naltrexone nếu điêu kiện cho phép. Nghiên cứu tiếp theo của chúng tôi sẽ mách bảo chúng tôi có phải họ thực sự như vậy không.
Triển vọng trong tương lai: Những phát hiện và tìm tòi về Naltrexone đã khích lệ chúng tôi tiếp tục nghiên cứu của mình. Mặc dù đây không phải là liệu pháp thay thể cho Methadone đối với tất cả các bệnh nhân, song nó được xem là một bước tiếp theo đầy ấn tượng cho nhiều bệnh nhân đã ổn định được lối sống của mình bằng Methadone nhưng vẫn còn lo ngại những ảnh hưởng của ma tuý còn để lại. Trước khi Naltrexone ra đời, trong liệu pháp sử dụng Methadone đã có những câu hỏi được đặt ra bởi các nhân viên như là bệnh nhân phải duy trì Methadone trong bao lâu. Song hiếm thấy nhân viên nào chính thức đưa ra thảo luận hoặc hoàn toàn ủng hộ bệnh nhân nỗ lực cai trừ độc tố bởi họ còn chưa chắc chắn, tin tưởng. Với những ưu việt của Naltrexone thì có sự thay đổi hẳn về suy nghĩ của các nhân viên, họ cảm thấy rằng giờ đây họ đã có một thứ thuốc hiệu quả sau Methadone để giới thiệu với bệnh nhân. Nó giúp họ cảm thấy thoái mái khi thảo luận trao đổi không còn e ngại như trước.
Kết luận: Mặc dù những phát hiện và trải nghiệm của chúng tôi về Naltrexone, tiến hành sau liệu pháp Methadone, vẫn còn khá sớm để có thể đưa ra đánh giá đầy đủ. Quan trọng cần xem xét tỷ lệ không ít người tái nghiện sau điều trị với Methadone. Kinh nghiệm của chúng tôi thấy là người bệnh đến với Naltrexone không chỉ hoàn toàn là do tác dụng ngăn chặn của thuốc mà còn bởi do sự tổ chức chương trình điều trị của chúng tôi. Trước đây hầu hết các bệnh nhân đã qua điều trị cai với Methadone là được mau chóng đưa luôn vào chương trình, điều này làm cho người bệnh có rất ít cơ họi để trải nghiệm trạng thái đã cai, không còn ma tuý. Việc tiếp xúc chỉ còn được thực hiện khi họ bị tái nghiện hoặc là cần phải điều trị tiếp tục Methadone. Còn Naltrexone lại cho phép họ được tiếp tục tham gia một cách tích cực vào giai đoạn chuyển đổi. Với các nhân viên cũng vậy, họ thấy Naltrexone cho họ niềm tin tưởng khi điêu trị cho người bệnh trong giai đoạn cai trừ độc tố (detoxification) và cả giai đoạn chuyển sang Naltrexone. Nó cũng cố toàn bộ cả chương trình phục hồi, tăng hiệu quả công việc của cả thầy thuốc lẫn người bệnh.. Dù vẫn còn tỷ lệ không ít người bỏ dở điều trị nhưng sô lượng người duy trì chương trình điều trị vẫn còn cao hơn nhiều lần số bệnh nhận đã cai trừ độc tố (detoxified) nhưng lại từ chối với Naltrexone. Do đó Naltrexone vẫn được xem là một liệu pháp điều trị chuyển đổi đối với nhóm bệnh nhân đã qua điều trị với Methadone. Ở nghiên cứu này, việc quyết định tham gia vào nghiên cứu  được dựa trên sự tự lựa chọn của cá nhân. Trong tương lai sẽ cố gắng xác định những đặc điểm bệnh nhân phù hợp nhất với Naltrexone để đưa vào chương trình, được xem như là một mô hình chuyển đổi (từ Methadone sang Naltrexone).


MỘT SỐ PHÁT HIỆN VÀ BÌNH LUẬN TỪ MỘT NGHIÊN CỨU
VỀ  NALTREXONE SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP MÙ ĐÔI
(trang 74)
Ths. John Keegan, Carol Lavenduski, ACSW,  BS. Kenneth Schoof  

Đặc điểm bệnh nhân:
Cơ bản mấu chốt gồm có 3 nhóm bệnh nhân trong một nghiên cứu mù đôi với naltrexone thực hiện tại Bệnh viện Lafayette. Nhóm thứ nhất gồm những người đến với chương trình do được biết qua quảng cáo hoặc do được đưa đến chứ chưa hẳn đã muốn. Do vậy dữ liệu về họ chỉ gồm những thông tin cơ bản lấy từ tờ khai khi họ đến gặp. Nhóm thứ hai gồm những bệnh nhân đã được dùng Methadone (nhưng chưa dùng Naltrexone) nên thông tin dữ liệu về họ đầy đủ hơn. Nhóm thứ ba gồm bất cứ bệnh nhân nào đang được sử dụng thuốc của nghiên cứu (Naltrexone), dữ liệu của nhóm này cũng giống như của nhóm thứ 2 là tương đối đầy đủ.
Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định xem liệu có sự khác biệt nào giữa nhóm đang dùng Methadone và nhóm được dùng thuốc của nghiên cứu. Do nhóm đầu tiên thu thập được rất ít thông tin nên không đưa nhóm này vào so sánh. Còn lại 2 nhóm là nhóm dùng Methadone và nhóm nghiên cứu thì có những mục tương đồng về mặt phân tích khi so với thang điểm 45 MMPI cũng như với loại phân tích mã 2 điểm (two-point code). Thang điểm khó thích nghi với xã hội (social mal-adjustment scale) có mục về sự hổ thẹn và ít tham gia vào xã hội thì thấy có sự cao hơn đối với nhóm Methadone (p<05). Tuy nhiên cũng cần lưu ý là điểm số T (T score) của cả 2 nhóm đều tốt, trong giới hạn bình thường (T score < 60).
Trong thang điểm MMPI có một số mục có đặc điểm giống nhau, ví dụ như mục đánh giá về trạng thái u uất và tâm thần. Việc so sánh được thực hiện ở cả giữa thể thực và thể hư của cả 2 nhóm gồm các mục như: buồn rầu, chứng íctêri (quá kích động), rối loạn tâm thần, hoang tưởng và chứng điên. Ở cả 2 nhóm thì thể thực có tăng cao hơn thể hư song vẫn trong giới hạn bình thường. Phát hiện này cho thấy là cả 2 nhóm đều có xu hướng thổi phồng các triệu chứng của mình khi nhập viện điều trị cũng như sự thiếu tinh tế của họ.
Các chỉ số về xã hội và nhân khẩu học cũng được so sánh. Nhóm bệnh nhân dùng Naltrexone tương đối nhiều tuổi hơn (p<.05) so với nhóm dùng Methadone. Ở nhóm dùng Naltrexone thì số người là da đen và sống độc thân cũng nhiều hơn.
Giữa 2 nhóm cũng có sự khác biệt đáng kể (p<.05) trong 3 chỉ số về tiền sử xã hội: Nhóm bệnh nhân dùng Methadone chiếm số lượng nhiều hơn về có cha hư hỏng, còn nhóm dùng Naltrexone chiếm nhiều hơn về có cả cha và mẹ nghiện rượu hoặc ma tuý. Nhóm dùng Methadone sống cùng với người nghiện khác cũng chiếm số lượng nhiều hơn, những người nghiện khác ở đây có thể là vợ của họ. Chúng tôi có kinh nghiệm là trong 2 vợ chồng sống cùng nhau nếu một người đã nghiện thì rất có khả năng người kia cũng sẽ bị theo. Về tổng thể trên nhiều mặt có thể thấy là nhóm bệnh nhân dùng Naltrexone khá hơn, họ ít phạm pháp hơn, ít bị quản thúc hơn, có một số là cựu chiến binh. Về nguồn trợ giúp, thì nhóm bệnh nhân dùng Naltrexone có việc làm và có sự trợ giúp từ phía gia đình và bạn bè nhiều hơn, sự trợ giúp từ gia đình và xã hội đối với họ cũng ít hơn.
Cả 2 nhóm được đánh giá theo các tiêu chí gia đình như sau: Vai trò của cha mẹ và con cái, điểm tựa của gia đình, Mối quan hệ cộng sinh, trò chuyện trong gia đình, hợp tác trong gia đình, kỷ luật với con cái, sự ganh đua của bọn trẻ, ảnh hưởng của nhóm cùng trang lứa và vai trò của chủ hộ trong gia đình. Mặc dù ở đây không dùng cách phân loại theo phương pháp mù đôi song cũng không thấy có sự khác biệt lớn giữa 2 nhóm. Cả 2 nhóm đều có mối quan hệ trong gia đình không tốt, đặc biệt là cha mẹ không mẫu mực, các thành viên trong gia đình ít trò chuyện thân mật.

Việc sử dụng Naltrexone hiện nay:
Do nghiên cứu mù đôi dừng tiếp nhận nên chúng tôi quyết định sử dụng cách khác mà chúng tôi tin rằng có thể hiệu quả hơn. Đầu tiên, chúng tôi thử phương pháp phục vụ theo hướng công nghiệp, bằng cách đưa ra nhiều mô hình/phác đồ điều trị như là phác đồ: methadone, L-Methadylacetate, naltrexone, giả dược Dextromethorphan hydrobromide. Theo đó bệnh nhân sẽ được phân vào nhóm dùng Methadone hoặc nhóm cai phân theo các tiêu chí: MMPI, lý lịch nghề, phân loại theo tâm thần, tâm lý, động cơ, hoàn cảnh gia đình, mức độ phạm pháp. Sau đó họ lại được phân vào 1 trong 4 nhóm kể trên là methadone, LAAM, naltrexone, giả dược Dextromethorphan hydrobromide. Với cách làm này chúng tôi hy vọng biết được người nào phù hợp nhất từng phác đồ điều trị.
Những bệnh nhân đang được ân xá hoặc hưởng án treo cho thấy có kết quả điều trị tốt hơn. Tương tự như vây, chúng tôi tin rằng những bệnh nhân có nguồn thu nhập chịu sự ảnh hưởng của việc cai nghiện (cai tốt, thu nhập cũng tốt hơn) thì cũng cũng có tiến triển tốt hơn.
Độ an toàn của liệu pháp:
Chương trình nghiên cứu Naltrexone tại Detroit luôn theo dõi bệnh nhân cẩn thận trong đó có cả những bệnh nhân có huyết áp tâm thu và tâm trương tăng. Trạng thái tăng này không phải do Naltrexone mà có thể một số nguyên nhân là:

1)     do sử dụng các chất khác

2)     do những vấn đề về thể chất không liên quan đến Naltrexone

3)     do những lo lắng từ việc dùng methadone để cai

4)     lo lắng từ những việc đã được báo trước

Tuy nhiên nguyên nhân thực sự vẫn chưa có lời giải. Kết quả phân tích huyết áp của nhóm Naltrexone và nhóm giả dược khá hữu ích song số người dùng Naltrexone đủ thời gian chưa nhiều lắm nên chưa thể có kết luận cuối cùng.
Nhiều bệnh nhân ở Detroit trong khi đang được điều trị với Naltrexone vẫn còn sử dụng các chất khác như: rượu, barbituate (loại an thần), amphetamine (loại kích thích). Việc dùng naltrexone cùng các chất này có thể là nguyên nhân của một số tác dụng phụ. Nghiên cứu trong tương lai cần làm rõ vấn đề này.
Do nghiên cứu chưa thực hiện phân tích kết quả trên phụ nữ nên việc điều trị cho vợ và chồng của người nghiện có khó khăn hơn. Khi có kết luận chính thức về độ an toàn của naltrexone thì công tác điều trị trên lâm sàng cũng sẽ tăng đáng kể.

Một số vấn đề gặp phải trong nghiên cứu mù đôi:
Chương trình nghiên cứu Naltrexone dự định ban đầu chỉ điều trị cho nhóm người được ân xá hoặc được bảo lãnh song có xảy ra những nghi ngại về tính pháp lý đối với nhóm người này nên cuối cùng việc hạn chế đối tượng bệnh nhân được tiếp nhận vào điều trị này được dỡ bỏ..Do đó các nhân viên đã quyết định mở rộng đối tượng được tiếp nhận, gồm những người đã qua chương trình dùng methadone (6 tháng) và tất cả những ai thực sự muốn cai nghiện. Chúng tôi đã liên lạc với các giám đốc của các trung tâm điều trị dùng Methadone trong vùng Detroit, tuy nhiên họ cũng không giúp được gì nhiều. Một trong những lý do chính là bởi sự tài trợ kinh phí cho trung tâm của họ là phụ thuộc vào số bệnh nhân, nên họ cần phải giữ lại bệnh nhân càng nhiều càng tốt.
Bệnh viện Lafayette nằm ở trung tâm của Detroit và phần lớn đối tượng được đưa đến là người da đen và cộng đồng người da đen này biết khá rõ về mục đích của Bệnh viện này là nghiên cứu về tâm thần nên họ có những nghi ngờ do đó nó đã làm cản trở phần nào chương trình nghiên cứu Naltrexone.
Khó khăn nữa là việc liên lạc với các tư vấn viên, nhân viên xã hội và các bác sĩ điều trị là những người hàng ngày phải tiếp xúc với bệnh nhân, nõ lực thuyết phục, đưa thêm người bệnh đến điều trị song con số vẫn còn rất khiêm tốn. Ngoài ra, rõ ràng là nhiều bệnh nhân được đưa đến chỗ chúng tôi là thuộc diện ngán ngẩm trong các chương trình trước đây. Khó khăn của chúng tôi là chưa có được nhóm người bệnh phù hợp.
Mô hình ban đầu của nghiên cứu là phương pháp mù đôi. Chính điều này đã gây ra một số vấn đề, bao gồm:

1)    Người bệnh đã kiểm tra thuốc được sử dụng, họ biết mình được dùng thuốc gì

2)    Khi bệnh nhân phát hiện mình không được dùng Naltrexone thì họ cho rằng không có lý do gì để tiếp tục chương trình

3)    Họ có thể bị giảm ý chí khi được biết là họ có thể sẽ không được dùng naltrexone

4)    Khi được biết trước những rủi ro có thể gặp phải cũng sẽ làm giảm số người tham gia chương trình.

Cho đến giờ chúng tôi mới chỉ bắt đầu xác định một số yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến điều trị bằng thuốc đối kháng. Hiện thì thấy các bệnh nhân chưa phù hợp hoàn toàn với thuốc đối kháng. Do đó mục tiêu trong tương lai là phải xác định rõ hơn bệnh nhân nào phù hợp nhất với phương pháp điều trị này.

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG DO TỔ CHỨC NIDA THỰC HIỆN
The NIDA Clinical Studies
QUAN ĐIỂM VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ (Trang 84)
Ths. Richard B. Resnick, và Elaine Schuyten-Resnick, MSW                                       

Khi chất đối kháng ma tuý lần đầu tiên được giới thiệu đưa vào điều trị cai nghiện, bệnh nhân được điều trị không được lựa chọn phân loại và việc đánh giá mức độ thành công hay thất bại lại chỉ được dựa vào thời gian mà họ duy trì điều trị. Tuy nhiên cho đến nay công tác đánh giá của chúng tôi đã được cải tiến nhiều, xem xét cụ thể hơn như là: thuốc có thực sự hiệu quả và nếu có thì đối tượng nào là phù hợp nhất, kỹ thuật nào là tốt nhất để nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị? Một điểm nổi bật trong nghiên cứu của chúng tôi về Naltrexone là tìm hiểu “Ai phù hợp nhất”. Hy vọng rằng khi nghiên cứu hoàn thành, nó sẽ góp phần khẳng định hoặc phủ nhận mô hình điều trị cai nghiện mà chúng ta đang nói đến.
Trong phần trình bày hôm nay, tôi muốn chia sẻ cùng các bạn một số điểm trong phương pháp điều trị dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi. Là những nhà nghiên cứu, chúng ta.đều tâm nguyện hiến dâng cho sự nghiệp khoa học đầy khó khăn cùng những yêu cầu khắt khe. Tuy nhiên ở đây tôi không đề cập đến số liệu nghiên cứu cụ thể mà chỉ nêu lên một số vấn đề liên quan đến việc áp dụng thuốc trên điều trị lâm sàng.
Mặc dù chúng ta đang dùng loại thuốc tiên tiến có tác dụng dượclý đến tâm thần của người bệnh song theo quan điểm của chúng tôi thì nó cũng có gây ảnh hưởng xấu không nhỏ trong điều trị của nghiên cứu này mà dự kiến sẽ dùng làm mẫu để đánh giá các liệu pháp dùng thuốc khác: ví dụ như các hoạt chất có mục đích là điều chỉnh rối loạn chức năng tâm thần hoặc quá trình phát triển bệnh, mục đích có thể là làm giảm, xoá hẳn hoặc làm trầm trọng thêm một “triệu chứng đích” (target symptom). Dễ dàng nhận thấy tác dụng của thuốc khi thuốc gây ra những thay đổi đáng kể (dù là thay đổi tích cực hay là tiêu cực) trên hệ tâm thần của đối tượng được nghiên cứu; ví như là tác dụng mà Lithium gây với bệnh hưng cảm hoặc Imiprimine với bệnh trầm cảm. Chất đối kháng ma tuý không tác dụng trực tiếp với hệ tâm thần của người bệnh; lợi ích của nó chỉ là thứ yếu (secondary), bằng cách bảo vệ bệnh nhân tránh khỏi tác dụng của ma tuý.
Do vậy mà mô hình làm mẫu ở trên không hẳn là giống với mô hình dùng đánh giá ảnh hưởng của hoạt chất đối với các hội chứng có thể nhận thấy trên lâm sàng mà ở nhiều trường hợp là rối loạn tiềm thức. Ví dụ với một số người trạng thái thoải mái, hài lòng lại bắt nguồn từ những hội chứng trầm cảm (depressive syndroms). Tất cả người nghiện đều cảm thấy hài lòng, mãn nguyện khi dùng ma tuý, bất chấp là hậu quả để lại ra sao đi nữa, chỉ là những mất mát thứ yếu (secondary losses). Tiếp tục như vậy chúng tôi quan sát và đưa ra các mức độ mà bệnh nhân bị ảnh hưởng (do dùng ma tuý để lại), chúng thường gây cản trở trong điều trị; lúc đầu chúng được xem là thứ yếu song thực tế cho thấy với người nghiện, chúng rất quan trọng, là tác nhân đưa họ đến với chúng tôi để điều trị. Chúng tôi biết chắc chắn là chất đối kháng ngăn cản tái nghiện. Tuỳ thuộc vào việc người bệnh tuân thủ điều trị theo đúng yêu cầu của thầy thuốc về liều lượng dùng cũng như thời gian dùng thuốc.
Còn một vấn đề nữa, trong trường hợp người bệnh tham gia điều trị, đó là nỗ lực của chúng tôi, dành hết tâm sức và sự khéo léo của mình để làm sao thay đổi thái độ của họ, chấm dứt sử dụng ma tuý, thấy được tác hại thực sự của ma tuý. Chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ của mình, một việclàm đáng được đánh giá. Do đó hiệu quả trên lâm sàng của các hoạt chất này không thể tách rời, mà nó song hành cùng với hiệu quả của bệnh viện, nơi đang sử dụng các hoạt chất đó.
 Tôi sẽ thảo luận một số kỹ thuật trên lâm sàng mà chúng tôi thấy là quan trọng nhất, mặc dù chúng ta phải thừ nhận sự thật hiển nhiên là:  đánh giá trên lâm sàng tốt chưa hẳn đã giải thích đầy đủ cơ sở, bản chất của kỹ thuật đó.
Khi sử dụng chất đối kháng ma tuý, điều then chốt là nhân viên phải giúp bệnh nhân hiểu rằng điều trị không chỉ đơn thuần là dùng thuốc. Rõ ràng để đạt được kết quả tốt, chính các nhân viên phải hiểu được, nắm được và tin tưởng công việc đang làm. Điều trị cai nghiện là công việc rất gian khó chứ không chỉ đơn giản là cấp phát thuốc. Như TS. Lee Schwarts, một cộng tác viên trong chương trình nghiên cứu của chúng tôi, thường nhắc nhở tôi là: “để chữa khỏi bệnh thì dùng thuốc thôi là chưa đủ”.
Tuy nhiên, thuốc chữa bệnh là công cụ để thực hiện trọng tâm ban đầu của liệu pháp – nó là một cách giúp người bệnh bắt đầu tin tưởng người thầy thuốc và nó tạo mối liên kết, hợp tác giữa đôi bên. Dù kỹ thuật liệu pháp nào được được đưa vào sử dụng thì chúng ta cũng không thể tập trung quá mức vào tầm quan trọng của mối quan hệ tốt và tích cực giữa giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Mối quan hệ này có thể được củng cố bằng nhiều cách, từ việc trợ giúp người bệnh trong giai đoạn sau cai cho đến các mặt tình cảm mà người nghiện thiếu thốn trong cuộc sống của họ. Khi lần đầu tiên chúng tôi triển khai chất đối kháng, chúng tôi đã không tính đến các yếu tố đó và kết quả khá nghèo nàn; người bệnh được củng cố khi họ được tiếp xúc đều đặn với nhân viên có chuyên môn và cảm thông, dù là mỗi lần gặp cũng chỉ ngắn ngủi.
Dần dần, người bệnh học được cách trông cậy vào thầy thuốc chứ không phải trông cậy vào ma tuý, giúp họ giải toả khỏi những âu lo, có được lời khuyên, giải pháp cho những vấn đề, những điều còn phân vân trong cuộc sống. Qua mối quan hệ liệu pháp này, bệnh nhân có động lực tích cực khi họ lựa chọn, quyết định các vấn đề, điều này góp phần giúp họ sớm ổn định và hoà nhập hơn.
Một yếu tố cần được xem xét trong điều trị đó là lợi ích khi mà bệnh nhân được giảng giải về thuyết điều kiện (conditioning theory) để họ có thể nhận thấy được những dấu hiệu của phản ứng có điệu kiện trong bản thân. Bệnh nhân hiểu được có thể hiện tiến triển đáng kể trong các lần phỏng vấn về sau. Ngoài ra, lợi ích nữa là cảnh báo họ về khả năng có thể xảy ra tái nghiện tại một lúc nào đó trong tương lai, dù là đã qua một thời gian dài đã được điều trị bằng chất đối kháng thành công.
Tuy nhiên, sự việc dừng sử dụng chất đối kháng rồi sau đó lại dùng ma tuý mà cho rằng việc điều trị là thất bại thì chưa được thoả đáng. Liệu bạn có thể nói lá mao địa hoàng là điều trị không hiệu quả nếu một người bệnh bị xung huyết tim dừng sử dụng nó? Qua các nghiên cứu được thực hiện, chúng tôi nhận thấy là khoảng thời gian bệnh nhân tham gia điều trị với Naltrexone tăng hơn lên ở mỗi lần điều trị về sau.
Cách thức mà chúng tôi sử dụng cũng tương tự như cách điều trị các bệnh mãn tính. Bệnh nhân phải được biết là khi nào tạm ngưng sử dụng thuốc, khi có triệu chứng tái nghiện thì họ cũng cần báo cáo để tiếp tục sử dụng chất đối kháng. Hãy hình dung tác dụng tích cực của nó đối với người bệnh và gia đình họ khi thấy không có gì phân biệt giữa điều trị cai nghiện với các loại bệnh khác. Tác động về tinh thần đối với người bệnh cũng khá nặng nề khi họ đã từng bị đối xử không tốt, bị xa lánh - mỗi lần tái nghiện lại bị coi là “đồ bỏ”- thực tế việc này đã xảy ra không ít. - “Ý tôi là nếu tôi có lỗi lầm, sai phạm, thì tôi còn có thể quay trở lại với chương trình?”.
Trọng tâm của điều trị là người bệnh cần thay đổi “lối sống” chứ không phải là “sẽ không bao giờ sử dụng ma tuý nữa”. Nếu đây là trọng tâm đúng, mà chúng tôi cũng tin tưởng là đúng, thì tiếp theo nhân viên điều trị cũng phải tin tưởng để truyền niềm tin đó tới người bệnh. Với một số người, bản cam kết phục hồi cùng chất đối kháng chỉ được thực hiện sau khi bị tái nghiện hoặc đã tái nghiện một vài lần. Một số tự cảm thấy hổ thẹn, một số khác cần có thêm thời gian để hiểu thầy thuốc có quan tâm tới họ, sẵn lòng giúp đỡ họ những lúc khó khăn.
Chúng tôi phát hiện là hầu hết những bệnh nhân phục hồi thành công đều là những người biết cách dựa vào sự giúp đỡ của thầy thuốc, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của điều trị. Khi mối quan hệ này trở nên tin cậy cùng với những nguồn vui mới thì bệnh nhân cũng ngày càng cảm thấy những hứng thú từ ma tuý cũng vơi đi.
Đưa ra đây một ví dụ cụ thể của một trường hợp để minh hoạ:.
Một bệnh nhân nam 28 tuổi đã được chúng tôi điều trị với Methadone được 4 năm, cảm thấy hoàn toàn không còn ma tuý, đã có những chuyển biến tích cực trong cuộc sống. Thầy thuốc điều trị cũng đã có kết luận tốt song có đề nghị là điều trị thêm với Naltrexone. Ban đầu anh ta từ chối vì cho rằng không cần thiết. Hai tháng sau lần cuối cùng dùng Methadone, người bệnh này bắt đầu cảm thấy phải vật lộn với cảm giác khó chịu và thèm ma tuý ngày càng tăng. Anh ta dùng liều 400 mg Methadone tại nhà và bắt đầu có cảm giác dễ chịu ngay. Trong thời gian này anh ta gặp thầy thuốc hàng ngày, liên lạc cả vào ban đêm và ngày nghỉ cuối tuần khi cảm thấy căng thẳng và có triệu chứng nặng. Cuối cùng thì các triệu chứng vẫn càng ngày càng trầm trọng đến mức bệnh nhân cảm thấy không thể chịu đựng nổi và anh ta đã gọi điện thoại đến bệnh viện báo cáo sự việc. Trên đường tới bệnh viện có qua East Harlem là nơi trước đây thường kiếm ma tuý ở đó, anh ta đã phải quyết liệt chống lại cám dỗ. Bệnh nhân này cuối cùng đã đến bệnh viện và đề nghị cho được điều trị với Naltrexone.
Sau đó, anh ta đã tuyên bố rằng Naltrexone đã cho anh một tinh thần thoải mái, có nghị lực, bản lĩnh. Ngoài ra bệnh nhân cũng thừa nhận là duy trì mối quan hệ tốt với thầy thuốc đã giúp bệnh nhân vươn lên, hướng tới những điều tốt đẹp, không ma tuý. Trong những tháng đầu tiên điều trị cai nghiện, chính thầy thuốc là người giúp đỡ đầu tiên, sau đó là sự trợ giúp của thuốc Naltrexone. Nếu không đủ 2 sự trợ giúp này thì không thể thành công. Bệnh nhân này dùng Naltrexone chỉ 01 tháng, khi cảm thấy tốt là thôi không dùng. Cho đến hôm nay là đã được trên 2 năm, bệnh nhân vẫn duy trì tốt, không có ma tuý. Chúng tôi có nhiều bệnh nhân tương tự như vậy: Thuốc đối kháng và Thầy thuốc phải kết hợp cùng nhau giúp đỡ người nghiện.
 Việc đến điều trị cũng là một vấn đề quan trọng. Bệnh nhân dùng Methadone đến bởi họ sợ bị ốm đau, bệnh tật; bệnh nhân dùng thuốc đối kháng không có lo sợ như vậy. Việc đến với điều trị của họ xuất phát từ lòng mong muốn thực sự là duy trì một cơ thể không ma tuý, lo lắng với gia đình hay với những người thân yêu, hoặc bởi mối quan hệ tốt với thầy thuốc. Cũng có vài người đến bởi có cam kết từ đầu với thầy thuốc. Có thông điệp mạnh mẽ tới bệnh nhân là nếu họ bỏ một ngày điều trị thì sẽ bị thầy thuốc gọi ngay. Bệnh nhân đã bày tỏ ngạc nhiên về điều này bởi họ chưa từng thấy bao giờ như vậy ở những nơi họ đã từng đến điều trị.
Yêu cầu dùng thuốc hàng ngày là một cách tốt đối với bệnh nhân dùng chất đối kháng, ít nhất là trong những tháng đầu tiên. Nó không chỉ tạo quy củ trong cuộc sống của bệnh nhân cũng như tạo mối liên lạc giữa thầy thuốc và người bệnh mà nó còn nhắc nhở thầy thuốc về tiềm ẩn khả năng tái nghiện nếu họ bỏ một ngày thuốc. Nhiều bệnh nhân cảm thấy là họ có thể bỏ một ngày thuốc và dùng ma tuý chỉ “một thoáng thôi”. Về việc này chúng tôi thấy chất đối kháng có ưu điểm bởi 2 lý do: Bệnh nhân phải đưa ra một quyết định tỉnh táo khi bỏ thuốc điều trị, họ không thể phủ nhận trách nhiệm của mình khi dùng ma tuý. Rất nhiều bệnh nhân tích cực đang dùng chất đối kháng – theo nhận định của chúng tôi - lại có dấu hiệu dùng ma tuý do thụ động, do bốc đồng.
Bằng cách giúp bệnh nhân hiểu được những động cơ đó, người thầy thuốc đã làm cho bệnh nhân ý thức được hành động của họ, thay vì việc lấp liếm cho rằng việc dùng ma tuý là do một chút “yếu đuối”, không làm chủ được bản thân. Chúng tôi thường nói với bệnh nhân và gia đình họ rằng việc không chấp hành đúng chỉ định dùng thuốc cũng đồng nghĩa với việc bệnh sẽ nặng hơn. Một bệnh nhân còn đang lưỡng lự, chưa dùng thuốc thì cũng không hẳn là sẽ bỏ thuốc ngày hôm đó nếu anh ta biết rằng làm như vậy thì cũng như thể tuyên bố với gia đình và nhân viên rằng: ”Hôm nay tôi sẽ bắn vài bi heroin”. Chúng tôi thấy rằng sự tác động của gia đình rất có ảnh hưởng khi người cai nghiện còn đang lưỡng lự, anh ta sẽ được hỗ trợ để vượt qua cho đến khi có tâm lý ổn định, đủ tỉnh táo và bản lĩnh.
Kết luận lại chúng tôi mạnh mẽ nhấn mạnh rằng người thầy thuốc cần coi đối tượng nghiên cứu của mình nhưng các bệnh nhân - cần toàn tâm, toàn ý, hết lòng cứu chữa cho họ, hồi phục cho họ như với bất kỳ bệnh nhân nào khác – không phân biệt người nghiện với các người bệnh khác.

KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG BẰNG NALTREXONE TRÊN 370 NGƯỜI CAI NGHIỆN
(Trang 88)
Muriel Thomas RN, Ths. Frank Kauders,
Marcel Harris, Judy Cooperstein, RN,
TS. Gordon Hough, Ths. Richard Resnick
Giới thiệu chung:
Bộ phận Nghiên cứu và Điều trị cai nghiện (Division of Drug Abuse Research and Treatment) của Trường đại học y khoa New York bắt đầu sử dụng Naltrexone vào năm 1973. Kể từ đó, 370 người nghiện đã được điều trị cai trừ độc tố gây nghiện (gọi là cai nghiện – detoxified) và tiếp theo cho dùng Naltrexone. Nơi điều trị được đặt ở East Harlem là nơi có tỷ lệ người nghiện cao. Thành phần người nghiện được điều trị ở đây gồm: 38% là người da đen, 38% nữa là người Puerto Rican, và 24% còn lại là da trắng. Chất nghiện/ hay bị lạm dụng chủ yếu là Heroin /hoặc Methadone bất hợp pháp. Bệnh nhân đến đây điều trị thuộc đủ mọi thành phần xã hội song chủ yếu là tầng lớp có địa vị kinh tế - xã hội thấp. Họ được đưa đến điều trị từ các cơ quan, tổ chức trong cộng đồng như là các nhân viên thi hành án, các cơ sở cai nghiện trong khu vực, và cả những bênh nhân được biết tới Naltrexone và nói với bạn bè và người thân.
Khi chúng tôi bắt đầu nghiên cứu Naltrexone, rất nhiều bệnh nhân đã tỏ ý nghi ngờ. Lúc đó Cyclazocine đã phổ biến trong cộng đồng. Không giống như ở các cơ sở điều trị khác, bệnh nhân ở Trường đại học Y khoa New York đã được sử dụng Cyclazocine mà không gặp mấy khó khăn và tác dụng phụ. Do vậy việc triển khai dùng Naltrexone cần phải quảng bá để cả thầy thuốc và bệnh nhân tin tưởng, sẵn sàng đón nhận Naltrexone vào điều trị.

An toàn & Tác dụng phụ:
Phát hiện trước tiên và có thể là quan trọng nhất trong điều trị bệnh nhân với Naltrexone là thuốc an toàn với rất ít tác dụng phụ. Tác dụng phụ thường thấy (dù ở trên rất ít bệnh nhân) là đau thượng vị, đặc biệt là khi uống thuốc lúc đói, và huyết áp có tăng nhưng ở mức không đáng ngại. Triệu chứng đau thượng vị có giảm tần suất khi tần suất sử dụng thuốc có thay đổi. Ở những bệnh nhân đầu tiên, đây là triệu chứng duy nhất trên bảng danh sách, nó có tăng khi Naltrexone được dùng tiếp theo sau 7 ngày không dùng ma tuý hoặc sau một thời gian dùng loại giả dược. Triệu chứng đau này thường làm bệnh nhân thờ ơ trong lần 2 sử dụng thuốc tiếp theo.
Việc tiêm Narcan (0,8 – 1,2 mg naloxone) trước khi sử dụng Naltrexone được giới thiệu áp dụng. Nếu việc tiêm này làm lắng các triệu chứng thì việc dùng Naltrexone vẫn phải đợi cho đến khi kiểm tra Narcan là âm tính. Thử nghiệm trên hầu hết bệnh nhân cho thấy Narcan cho phép liều dùng 100 mg Naltrexone không gây khó chịu. Phát hiện này cho thấy là trên nhiều bệnh nhân triệu chứng đau trên chỉ là một triệu chứng thứ yếu khi cai. Đến nay thì số lượng bệnh nhân bị đau thượng vị còn rất ít, những bệnh nhân này thường là có tiền sử đau dạ dạy, ruột từ trước. Triệu chứng đau khi sử dụng Naltrexone có thể điều chỉnh bằng việc làm giảm a-xít trong dạ dày hoặc là ăn trước khi uống thuốc.

Một số xem xét khi điều trị:
Phát hiện thứ hai của chúng tôi là Naltrexone rất nhạy cảm với rất nhiều bệnh nhân, dù là có hiệu quả nhất nhưng nó đòi hỏi thái độ tích cực của nhân viên và chương trình điều trị phải đa dạng. Việc dùng Methadone vẫn nên duy trì, đặc biệt với bệnh nhân chưa phù hợp với chất đối kháng. Số liệu về nhập viện, xuất viện của 262 bệnh nhân được điều trị trong một năm rưỡi qua cho thấy có khoảng 40 người đã quay trở lại tái nhập viện 3 lần. Tại thời điểm viết báo cáo này (tháng 5/1976), có 9 trong số 50 bệnh nhân đang được điều trị với Naltrexone đã bỏ điều trị, bị tái nghiện, và sau đó đã quay trở lại. Số liệu ở chỗ chúng tôi cho thấy là bệnh nhân sẽ duy trì điều trị lâu hơn ở những lần được tái nhập viện về sau.
Trong 18 tháng vừa qua, có 20 người đã dùng Naltrexone chỉ 01 liều, 39 người dùng Naltrexone nhiều hơn 01 lần nhưng dưới 01 tuần, 132 dùng thuốc được từ 1 tuần đến 3 tháng, 50 người từ 3 tháng đến 6 tháng và 21 người là trên 6 tháng.
Nghiên cứu có cho thấy không có mấy yếu tố tác động đến việc bệnh nhân đồng ý sử dụng thuốc, ngoài việc bệnh nhân bày tỏ muốn cai hoàn toàn ma tuý. Chúng tôi tin rằng công tác tư vấn với việc phỏng vấn nghiêm túc, trò chuyện thân mật là một khâu rất quan trọng trong điều trị với Naltrexone. Mức độ mà tư vấn viên ảnh hưởng đến người nghiện có tác động đến việc duy trì hay quay trở lại điều trị của bệnh nhân. Khi tư vấn, nhân viên giúp bệnh nhân bày tỏ, nói ra những gì họ còn e ngại. phân vân; nhấn mạnh rằng để chữa khỏi bệnh thì chỉ dùng thuốc thôi là chưa đủ. Kinh nghiệm cho chúng tôi thấy: điều trị là cả một quá trình với những giai đoạn khác nhau, có cả những tiến bộ sau khi vượt qua tái nghiện. Chúng tôi nói với bệnh nhân rằng hãy quay lại điều trị nếu cảm thấy có triệu chứng thèm hoặc tái nghiện. Một điểm đặc biệt của Naltrexone là thuốc cho phép sử dụng khi họ cảm thấy có dấu hiệu thèm ma tuý, không sợ bị ảnh hưởng xấu do dùng thuốc.
Có một số bệnh nhân đến với cơ sở điều trị song vẫn có những e ngại, ngại ngùng tiếp xúc với thầy thuốc. Có một bệnh nhân đến chỗ chúng tôi 5 ngày/tuần, duy trì như vậy trong nhiều năm. Anh ta đã từ chối lịch làm việc 3 ngày/tuần khi cho dùng Methadone. Khi bệnh nhân này đã được điều trị cai xong (detoxified) và chuyển sang dùng Naltrexone thì anh ta lại tiếp tục đến khu điều trị 5 ngày/tuần. Gần đây anh ta đã đồng ý lịch 3 ngày/tuần. Tuy vậy quan hệ của bệnh nhân này với các thầy thuốc vẫn rất hời hợt, duy trì đến bệnh viện 3 ngày/tuần chỉ đơn giản là để lấy thuốc Naltrexone.
Nhìn chung nhân viên của chúng tôi chấp nhận cách đến điều trị như vậy; Bệnh nhân đến điều trị, có bỏ dở, rồi lại quay trở lại điều trị. Người bệnh tìm thấy sự tin cậy ở thầy thuốc và bệnh viện chứ không chỉ đơn thuần là thuốc điều trị. Ở chỗ chúng tôi cũng không còn thấy ngạc nhiên việc người bệnh hăm hở đến song rồi lại ca thán những khó khăn khi bắt đầu điều trị. Hầu hết là cần có thời gian để quen dần với việc điều trị và những thay đổi.

Một số chỉ định đặc biệt với Naltrexone:
Chúng tôi nhận thấy rằng Naltrexone còn có hữu hiệu với một số nhóm người nghiện khác ngoài nhóm nghiện ở đường phố. Thứ nhất là nhóm bệnh nhân đã cai nghiện với Methadone. Chúng tôi đang nghiên cứu dùng Naltrexone như là một phương pháp điều trị chuyển đổi (transitional treatment) cho nhóm này. Trong một nghiên cứu mù đôi thử nghiệm so sánh nhóm dùng Naltrexone và nhóm dùng giả dược: lấy 25 bệnh nhân thử nghiệm nghiên cứu; toàn bộ những người này đã được điều trị với Methadone được từ một năm rưỡi đến 3 năm, đang đi làm hoặc đi học và không hề lạm dụng ma tuý từ 6 tháng trở lên trước khi bắt đầu thực hiện cai. Sau khi có thoả thuận đồng ý, bệnh nhân được phân một cách ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm dùng Naltrexone và nhóm dùng giả dược. 19 bệnh nhân đầu tiên được coi là có hiệu quả theo đánh giá chủ quan của các nhân viên và được đưa vào liệu pháp với tư vấn viên. 6 bệnh nhân gần đây nhất được giao cho một nhân viên quan sát theo dõi để đánh giá, người này hoàn toàn không biết bệnh nhân nào thuộc nhóm nào trong 2 nhóm nghiên cứu (Naltrexone & giả dược). Các bệnh nhân đều được cho biết về tác dụng của thuốc là có thể làm giảm các triệu chứng khó chịu xảy ra sau khi cai bằng Methadone.
Toàn bộ bệnh nhân dùng thuốc Naltrexone đều cho thấy có ít các triệu chứng hơn so với nhóm bệnh nhân dùng loại giả dược. Sự khác biệt giữa 2 nhóm chưa thể hiện rõ về mặt thống kê. 6 bệnh nhân gần đây nhất cũng được so sánh về phản ứng qua phỏng vấn trên lâm sàng. Một số bệnh nhân chủ yếu tập trung về những khó khăn trong mối quan hệ với mọi người ở nhà, tại cơ quan hay trường học; ít có những phàn nàn về thể trạng cơ thể. Với những bệnh nhân còn lại thì lại ngược lại: khi phỏng vấn trên lâm sàng họ chủ yếu phàn nàn về thể trạng cơ thể hơn là các khó khăn trong các mối quan hệ với mọi người. Khi nghiên cứu dừng áp dụng mù đôi, 6 tháng sau khi đã cai xong (detoxified) hoặc có thể gọi là kết thúc điều trị, thì các bệnh nhân hay phàn nàn về các vấn đề về giao tiếp với mọi người khác thì hầu hết là thuộc nhóm dùng thuốc Naltrexone; còn nhóm hay phàn nàn về thể trạng cơ thể lại thuộc nhóm dùng giả dược. Lấy một trường hợp nổi bật như sau: Một bệnh nhân có phàn nàn về khó khăn trong mối quan hệ với bạn gái xảy ra trong 8 tuần điều trị đầu tiên, đến tuần thứ 9 thì lại bắt đầu phàn nàn về những triệu chứng khó chịu của cơ thể như: đau mỏi khớp, cu rút dạ dày, cảm giác hay chảy nước mắt và ra mồ hôi. Nhân viên quan sát và theo dõi (observer) đã ghi lại những thay đổi này trong biểu đồ của bệnh nhân. Qua nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy rằng việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân có thể thay đổi từ loại thuốc thật sang loại giả dược vào cùng thời điểm mà quan sát thấy có những thay đổi trên lâm sàng ở bệnh nhân có liên quan.
Sự khác biệt giữa 2 nhóm trên cho thấy là Naltrexone có thể làm mất đi các triệu chứng khi cai nghiện (loại thứ cấp), đặc biệt là trạng thái ngủ mê man, chán ăn, mệt mỏi, kém tập trung. Bệnh nhân nào cảm thấy Naltrexone có hữu hiệu thì được nhận thuốc Naltrexone, còn những người cảm thấy không hữu hiệu mấy thì nhận loại giả dược. Thử nghiệm tiếp tục được thực hiện và qua đó những phát hiện về sự khác biệt giữa 2 nhóm dùng thuốc thật và loại giả dược sẽ góp phần quan trọng vào công tác điều trị.

                                                                       
CƠ SỞ LÝ LUẬN TRONG ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN
BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ
(Trang 119)
BS. Abraham Wikler
Giải thích từ ngữ: Trong bài này tác giả luôn dùng một số khái niệm như:

-     conditioned abstinence: Trạng thái cai có điều kiên,

         ở đây có thể hiểu là Cai có sự trợ giúp của thuốc.

-     unconditioned abstinence: Ngược lại với trên, trạng thái cai không điều kiên,

                                                chủ yếu nhờ vào sự tự chống đỡ của cơ thể.

Cơ sở lý luận về điều trị cai nghiện bằng chất đối kháng ma tuý đã được thể hiện rõ bởi Martin và các đồng nghiệp (1966). Tóm lại, việc bệnh nhân ngoại trú tiếp tục duy trì trạng thái đã cai nghiện bằng một liều uống hàng ngày chất đối kháng ma tuý nhằm 2 mục đích: (a) loại bỏ động cơ, ham muốn tìm kiếm và sử dụng ma tuý; và (b) là dập tắt trạng thái thèm thuốc của cơ thể (kể cả lên cơn nghiện) do kiêng khem không dùng ma tuý – có thể coi tác dụng của thuốc như là một phản ứng với các tác động kích thích của môi trường xung quanh, với tác dụng đó thì khiến cho việc cai không điều kiện trước đây trở thành có điều kiện (Wikler, 1948; 1965). Không cần phải thêm gì khác, chỉ cần bệnh nhân ngoại trú duy trì dùng chất đối kháng để “hồi phục”, đồng thời trang bị cho họ những kỹ năng cần thiết để có một nghề nghiệp có ích trong xã hội, hình thành những mối quan hệ mới với những người không nghiện ngập để trợ giúp lẫn nhau, cũng như khuyến khích họ từ bỏ những thói hư, tật xấu được coi là bất hợp pháp, những thứ đã bám rễ, ăn sâu vào họ trong thời gian họ nghiện ngập. Quá trình duy trì dùng đối kháng ma tuý này cũng có tác dụng trợ giúp đắc lực cho những đối tượng đã được cai bắt buộc (theo qui định của nhà tù, có hoặc không có giai đoạn quản chế) trong đó nó có cho phép người cai nghiện tiếp xúc với những yếu tố “có thể gây nghiện” trong môi trường xung quanh; bệnh nhân có thể được thử thách với cả những triệu chứng do cai có điều kiện gây ra, cách điều trị này không sợ ảnh hưởng xấu từ tác dụng dược lý của ma tuý gây ra. Kết quả là nếu bệnh nhân được thử thách đầy đủ thì các triệu chứng do cai nghiện có điều kiện gây ra sẽ được dập tắt thông qua những thử thách được lặp đi lặp lại.

Nhấn mạnh về tầm quan trọng của việc tiệt trừ các triệu chứng do cai có điều kiện gây ra và các hành vi tìm kiếm ma tuý là để giảm thiểu ở mức thấp nhất khả năng xảy ra tái  nghiện sau khi việc điều trị cai nghiện với chất đối kháng ma tuý của bệnh nhân ngoại trú kết thúc. Wikler (1974) đã đề xuất một chương trình “điều trị tích cực” thực hiện ngay khi bệnh nhân còn đang được điều trị cai nội trú trong bệnh viện, tiếp sau đó là điều trị ngoại trú bằng việc duy trì dùng chất đối kháng ma tuý. Dựa theo mô hình đã thí nghiệm trên động vật dùng để dập tắt các hành vi và phản ứng có điều kiện, một đề xuắt được đưa ra đối với nhóm bệnh nhân nội trú là: cho bệnh nhân đã cai và đã dùng chất đối kháng ma tuý được tiếp xúc với các điều kiện gây nghiện và tất nhiên cho thử thách với cả các triệu chứng do cai có điều kiên gây ra; thử cho đối tượng tiêm chích heroin vào người; hy vọng rằng, với tác dụng của chất đối kháng ma tuý thì ma tuý được tiêm chích này cũng mất tác dụng. Các điều kiện gây nghiện ở đây có thể là dùng bộ tranh về heroin (Teasdale, 1973) hoặc cảnh bệnh nhân đã cai tự tiêm chích heroin trong điều kiện không bị cản trở. Sau khi hoàn thành giai đoạn cai tích cực nội trú với chất đối kháng ma tuý, bệnh nhân có thể tiếp tục điều trị ngoại trú, hàng ngày uống thuốc đối kháng ma tuý. Giả định dưới các điều kiện khác nhau trong môi trường ngoại trú, bệnh nhân có thể dễ dẫn tới các hành vi tái nghiện thì trong điều kiện “tự nhiên” như vậy thì cuộc chiến chống lại ma tuý vẫn không hề ngưng nghỉ, vẫn được theo dõi thường xuyên, dù việc kiểm tra morphine qua nước tiểu không còn theo lịch như trước. Do vậy có đề xuất là nên duy trì tiếp tục dùng chất đối kháng ma tuý từ 10 tháng cho đến 01 năm (ngoài khoảng thời gian cai kéo dài là khoảng 30 tuần, Martin và Jasinski, 1969)  và nếu nước tiểu vẫn âm tính với morphine thì có thể cho dừng chất đối kháng ma tuý. Các triệu chứng do cai có điều kiện và hành vi tìm kiếm ma tuý được tiệt trừ và bệnh nhân được “phục hồi”, khả năng tái nghiện giảm xuống mức thấp nhất.

Thí nghiệm trên chuột cho thấy tác dụng của liều tiêm chích morphine vào tĩnh mạch có thể được loại bỏ bằng việc điều trị (đón) trước bằng Naloxone và sự xuất hiện của một tác động có điều kiện thấy trong không gian kín đã được Davis và Smith (1974) chứng minh. Có một số câu hỏi được đặt ra trong nghiên cứu này là liệu rằng việc giảm áp lực đòn bẩy (lever-pressing) đối với morphine không hẳn là do các điều kiện bất lợi mà là do cai, với mức độ như là lúc vừa được điều trị trước với Naloxone; mức áp lực đòn bẩy không thấy tăng trước khi nó giảm sút nhanh chóng. Naloxone có thể gây ra một hội chứng tiềm ẩn do cai khá nghiêm trọng, ở chuột dù chỉ tiêm một liều lượng rất nhỏ morphine là 60 mcg/kg, trong 3 ngày trước khi có điều trị trước với Naloxone. Tuy nhiên ở một số con chuột khác cũng tiêm tĩnh mạch morphine, việc cai hoàn toàn được hoàn thành bằng việc dùng dung dịch nước muối (saline) thay thế cho morphine trong phòng kín và có tác động có điều kiện; dưới các điều kiện này áp lực đòn bẩy cũng không tăng.

Tuy nhiên như đã dự báo từ trước, tiến hành cai tích cực trên người gặp một số khó khăn đặc biệt bởi con người có giác quan nhận thức, suy luận, cảm nhận được hành động và sự việc nên kể cả người thực hiện thí nghiệm cũng khó đoán trước được. Từ một số báo cáo chưa được công bố cho thấy là có 2 vấn đề chủ chốt ảnh hưởng việc cai bằng chất đối kháng trên bệnh nhân nội trú: (a) bệnh nhân từ chối việc tiêm chích heroin hay bất kỳ chất ma túy nào khác khi thấy có tác dụng với chất đối kháng, anh ta biết rằng không còn bị “lên cơn” nữa; và (b) bệnh nhân báo cáo rằng chất đối kháng ma tuý đã làm anh ta không còn thèm ma tuý nữa, hay chất đối kháng có tác dụng “bão hoà”.
Vấn đề là liệu tác dụng đối kháng trong chất đối kháng ma tuý đã được sử dụng hết chưa, tác dụng “bão hoà” trên cơ quan cảm thụ (receptor) là rất quan trọng trên cả 2 mặt là thực tiễn và lý thuyết. Nếu loại giả dược tạo ra dư vị giống như Naltrexone thì thử nghiệm mù đôi trong đó có cho đối  tượng tiêm chích heroin hoặc hydromorphone có thể giải đáp được vấn đề này. Nếu đúng, thì tác dụng “gây bão hoà” của chất đối kháng ma tuý sẽ giúp xoá đi các triệu chứng
Ví dụ, một người nghiện được nhâp viện và được điều trị cai các độc tố gây nghiện (detoxified), sau đó

Phụ lục - kết luận tổng kết:
Nếu được chứng minh rằng chất đối kháng ma tuý có tác dụng “làm bão hoà” thì việc xoá đi các triệu chứng xảy ra do cai có điều kiện có thể diễn ra như sau: Cho nhập viện một nhóm người nghiện đã được cai trừ độc tố nghiện (detoxified), cho họ ký bản hợp đồng thoả thuận (có mức thưởng tiền); cho ở nội trú trong bệnh viện ít nhất là một tháng, bất kể có cho họ được phép tiêm chích ma tuý hay không. Chưa sử dụng bất kỳ chất đối kháng ma tuý nào. Sau đó cho phép một số đối tượng tiêm chích heroin nhưng chưa cho dùng chất đối kháng ma tuý; trong khi đó số đối tượng khác không được phép tiêm chích bất cứ thứ gì. Khi xem lớp đàn anh đang tiêm chích nhưng lại không được phép làm như vậy tất nhiên sẽ gây cho người nghiện cảm giác “thèm muốn” và các dấu hiệu/ hay triệu chứng khác (có điều kiện- conditioned abstinence), cứ lập lại hàng ngày thì sẽ dần dần quen dần và cuối cùng là biến mất. Sau đó nên cho các đối tượng này dùng liều kháng đầy đủ bằng Naltrexone và cho phép ngoại trú khi mà không còn hành vi tìm kiếm ma tuý; có thể là naltrexone được duy trì sử dụng hàng ngày và đối tượng vẫn “thèm” heroin hay các chất ma tuý khác. Lại tiếp nhận loạt bệnh nhân mới nhập viện, cho nội trú và lại lặp lại là cho phép tiêm chích nhưng không cho kháng ma tuý, trong khi đó thì nhóm đã được tiêm chích trước đó mà không dùng kháng (blockade) thì bây giờ được cai trừ độc tố nghiện (detoxified), thực hiện theo trình tự, cho ký hợp đồng khác nếu thấy cần thiết. Sau khi những đối tượng này chuyển sang ngoại trú, nhóm nội trú lại được hình thành tiếp. Về việc kiểm soát, thì một số đối tượng mà được cho phép tự tiêm chích heroin mà không dùng kháng thì có thể lại được điều trị trừ độc tố, rồi chuyển sang ngoại trú với việc dùng Naltrexone mà không cần trải qua trình tự điều trị tiêu trừ các triệu chứng do không dùng ma tuý gây nên.

NHỮNG HẠN CHẾ TRONG PHƯƠNG PHÁP CAI NGHIỆN
BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ
BS. Roger Meyer, Ths. Mary Randall, Cn. Cecily Barrington,                              (trang 123)
BS. Steven Mirin, TS. Isaac Greenberg

Trong một nghiên cứu vào năm 1966, Martin đã đưa ra việc sử dụng Cyclazocine trong điều trị dài ngày cho người nghiện heroin. (1) Wikler đã đưa ra một chương trình về hành vi có ảnh hưởng tích cực trên bệnh nhân đang điều trị cai nghiện với chất đối kháng ma tuý, làm tiêu tan các triệu chứng do cai nhịn thuốc (đói ma tuý – conditioned abstinence) và triệu chứng do vẫn dùng ma tuý. (2) Khi chất đối kháng ma tuý đã được sử dụng một vài năm, thực hiện trên người bệnh vẫn hoạt động, đi lại; thì phác đồ của Wikler vẫn là phương pháp duy nhất trong điều trị bằng đối kháng ma tuý mà một mặt là hoàn toàn dựa trên cơ sở dữ liệu từ thực nghiệm trong Labô thí nghiệm, và mặt khác là dùng các đặc tính đặc biệt của chất đối kháng. Phác đồ của Wikler dựa trên khái niệm cho rằng các kích thích mà trước đó đi đôi với các triệu chứng do cai nhịn thuốc không điều kiện (unconditioned abstinence symptoms) cũng sẽ khơi gợi hiện tượng như trong hội chứng cai (abstinence syndrome) ở trên người đã từng nghiện ma tuý. Theo đó, những người này có thể bị tái nghiện do bị tác động từ các yếu tố từ môi trường xung quanh giống như ở trên. (3) Wikler đưa ra rằng với sự hiện diện của các yếu tố kích thích liên quan đó, thì người nghiện được điều trị với chất đối kháng ma tuý vẫn luôn phải có bản lĩnh trước ma tuý, cần dập tắt ngay hành vi sử dụng ma tuý. (2) Do đặc tính trung tâm của giả thiết cai nghiện dùng chất đối kháng ma tuý nên cần phải xem xét, đánh giá các số liệu gần đây, đây là việc quan trọng.và có thể tác động làm thay đổi phác đồ điều trị bằng chất đối kháng ma tuý này.
Khi định nghĩa trạng thái “tiệt trừ” (extinction), các nhà tâm lý học thực nghiệm (mà theo cá nhân tôi) có vẻ vẫn còn chưa đưa ra rõ ràng. (4) Một cái đơn giản nhất là việc tiệt trừ hành vi tìm kiếm thức ăn ở những con vật đang đói bụng, nó liên quan đến các yếu tố sau: 1) do những kích thích có sẵn trong môi trường, hình ảnh thức ăn phơi bày đã tạo ra cảm giác thèm ăn, và 2) các điều kiện có thể làm nảy sinh cảm giác thèm ăn (về hành vi/ behavior) nhưng động lực thúc đẩy (reinforcement) lại không xảy ra. Kết quả của điều kiện này là hành vi ban đầu đó (sự thèm thuồng) sẽ ngày càog lớn dần lên trước khi nó chấm dứt; ngưỡng hành vi bực tức giàm đi và tất nhiên làm cho hành vi này (sự bực tức) có khả năng tăng hơn.
Ở những con vật nghiện ở thể cho tự dùng ma tuý, hành vi tìm kiếm ma túy được dập tắt nếu cho thay dùng morphine bằng dung dịch muối. (5) nếu cho con vật nghiện dùng liều naloxone mức thấp, thì thấy hành vi tìm kiếm ma tuý của nó có tăng lên, giả sử trong trường hợp phản ứng lại với trạng thái khi cai nhịn ma tuý. (6) hành vi như vậy bị tiêu trừ khi có dùng liều chặn cao bằng Naloxone, do không thể giảm bớt triệu chứng do cai nhịn thuốc. (6) việc tiệt trừ biểu lộ phản ứng ở những con vật nghiện ma tuý có thể xảy ra. Cũng thấy rõ là hành vi có thể được tái lập lại dưới các điều kiện có mặt của các tác nhân kích thích.
Việc tiệt trừ các phản ứng tự phát ở thể có điều kiện xảy ra khi có một kích thích loại có điều kiện được lặp đi lặp lại mà lại không có tác động của loại kích thích không điều kiện. Theo đó, phản ứng tự phát sẽ không còn xảy ra đối với các kích thích có điều kiện. Do vậy, Goldberg và Schuster đã quan sát quá trình tiêu trừ nhanh chóng các phản ứng do cai nhịn có điều kiện (có quan hệ với ánh sáng đỏ - red light). (7) Ngược lại, các kích thích có quan hệ với việc làm gia tăng hành vi đến với ma tuý (v.d. một ánh sáng đỏ có mặt cùng với mỗi lần tiêm chích ma tuý) thì đòi hỏi cần có một số đặc tính bổ sung được duy trì cho đến 19 ngày sau khi cai hoàn toàn với ma tuý. (8) Giống như ánh sáng đỏ trong thực nghiệm của Goldberg và Schuster, một số kích thích cụ thể có thể đi đôi (theo mô hình điều kiện cũ) với những lúc cai không dùng ma tuý hoặc những lúc dùng thuốc đối kháng ma tuý, được thực hiện trên con vật nghiện (cai nhịn có điều kiện). Một số kích thích cụ thể khác cũng có thể có quan hệ với đặc tính gây nghiện của thuốc ma tuý, như đã được trình bày bởi Goldberg, Schuster, và Woods (8) và bởi một số người khác. Trong các thực nghiệm của Smith và David (9), các con chuột sẽ tiến tới, hay chúng bị đánh thức tỉnh bởi những âm thanh mà những âm thanh này trước đó có sự đi kèm với việc dùng ma tuý. Tóm lại, các con vật sẽ bị khơi dậy đến với ma tuý bởi những yếu tố kích thích trong môi trường xung quanh, những yếu tố mà trước đó chúng đã biết là có kèm với ma tuý.
Trong điều kiện có các yếu tố kích thích mà không liên quan đến ma tuý, thì người đã từng nghiện cũng sẽ không có xu hướng đến với ma tuý (ví dụ, người dùng heroin Việt nam quay trở lại Hoa Kỳ). Ngược lại, dưới các điều kiện kích thích có liên quan đến ma tuý – hình ảnh về việc sử dụng ma tuý trước đây, thì hoàn toàn có thể dẫn tới tái nghiện. Như Wikler đã chỉ ra rằng, sự tiệt trừ (extinction) sẽ không xảy ra ở những nơi mà trước kia không can hệ gì tới việc sử dụng ma tuý như là nhà tù và những nơi không ma tuý khác (gọi là dưới điều kiện không có ma tuý). (3) Vấn đề mấu chốt mà chúng tôi đang cố gắng xác định qua 3 năm thử nghiệm chất đối kháng ma tuý trên động vật và trên người là liệu rằng hành vi được quan sát dưới tác dụng của chất đối kháng ma tuý có phù hợp với những khái niệm về tiêu trừ trong các điều kiện như đã nói ở trên, hay nó phù hợp với các giải thích khác (ví dụ, về sự no nê bão hoà, trong điều kiện trái ngược, hoặc cả khuynh hướng phân biệt. (10, 11, 12, 13) Vấn đề này có ý nghĩa quan trọng không chỉ về cách tiếp cận của chương trình điều trị với cá nhân bệnh nhân, mà nó còn quan trọng về mặt xác định độ dài tối ưu trong điều trị với chất đối kháng ma tuý và cả cách dùng. Nó cũng có thể mang cả ý nghĩa về khả năng hiệu quả của phương thuốc.

Các phương pháp:
Các phương pháp được áp dụng trong công tác của chúng tôi đã được trình bày kỹ tại các hội nghị trước đây của tổ chức và lần này sẽ lại được trình bày ở phần sau. Cơ bản thì việc sử dụng heroin dưới các điều kiện có cản trở/kháng đã được quan sát theo dõi tại khu vực nghiên cứu trong thời gian được 10 ngày. Thuốc kháng ma tuý đã được dùng (1) dưới các điều kiện không che dấu (nonblind) khi mà tất cả các đối tượng đã trải qua kháng ma tuý sau một giai đoạn là 10 ngày có dùng heroin không bị cản trở, vẫn ở trong cùng khu vực, (2) dưới các điều kiện không che dấu, các đối tượng không trải qua giai đoạn có dùng heroin không bị cản trở trước giai đoạn kháng với naltrexone, và (3) dưới các điều kiện mù đôi, các đối tượng sẽ nhận thuốc naltrexone hoặc loại giả dược naltrexone. Ở điều kiện sau, các đối tượng bị cản trở có mặt tại khu nghiên cứu cùng lúc với các đối tượng không bị cản trở, nhận heroin. Trong mô hình ở phần sau, việc kết hợp bệnh nhân trong khoa tại bất kỳ thời điểm có thể gồm nhóm không đồng nhất (một, hai, hoặc 3 bệnh nhân cho dùng naltrexone, cùng với 3, 2 hoặc 01 bệnh nhân dùng giả dược) hoặc nhóm đồng nhất (tất cả bệnh nhân đều dùng naltrexone).
Dữ liệu được ghi nhận trên 31 đối tượng là những người đã trải qua giai đoạn kháng ma tuý tại cơ sở và được phát dùng naltrexone trong giai đoạn tiếp theo sau điều trị*. Những bệnh nhân này có trung bình là 7,6 năm dùng heroin (trong phạm vi là 4 đến 20), do vậy việc điều trị có trung bình là 5,5 lần với trước đây (phạm vi 2-25).
Thủ tục ký cam kết đã từng được trình bày bao quát và sẽ được nói thêm ở phần cuối của báo cáo này.
Kháng ma tuý: chỉ trừ 2 bệnh nhân, còn lại trên tất cả bệnh nhân thì việc kháng ma tuý được thực hiện bằng việc uống hàng ngày 50 hoặc 70 mg chất Naltrexone. Trong các nghiên cứu mù đôi, thì sử dụng một lượng tương ứng nước xi-rô để làm giả dược. Còn trong nghiên cứu ban đầu, liên quan đến 2 bệnh nhân dưới các điều kiện kháng, thì việc kháng ma tuý được thực hiện bằng việc uống Naloxone 500 mg với 4 lần/ngày.
Naltrexone được phân phát cho người bệnh ở giai đoạn điều trị tiếp theo là tại các nhà thuốc trong khu vực. Trong 14 tháng tiếp theo đó, mỗi lần sử dụng naltrexone tại nhà thuốc, bệnh nhân được phát thưởng 1$. Cứ 7 ngày sử dụng naltrexone, 5$ được giải ngân cho bệnh viện mà bệnh nhân chọn đến điều trị hàng tháng.
Các bệnh nhân đều được các y tá điều dưỡng giám sát 30 phút sau khi uống thuốc kháng ma tuý để đảm bảo là thuốc đã ngấm và không bị nôn mất. Đối với bệnh nhân ngoại trú thì sẽ được giám sát bởi các dược sĩ.
Việc sử dụng heroin: Heroin được sử dụng theo đường tĩnh mạch dưới sự giám sát về y tế; luôn cho phép các đối tượng được lựa chọn là tự nguyện không dùng ma tuý dù có sẵn. Lịch dùng ma tuý cho phép bệnh nhân dùng đến 6mg vào ngày 1 và 60mg vào ngày 10 với mức tăng là 6mg mỗi ngày từ ngày 1 đến ngày 10. Liều cho phép 2 giờ tăng từ 0,5mg ở ngày 1 lên mức 5mg vào ngày 10; nếu chờ 4 tiếng giữa các liều thì đối tượng có thể cho gấp đôi liều 2 tiếng; nếu chờ 6 tiếng thì có thể gấp 3. Sau 6 tiếng thì không cho tăng luỹ tiến nữa. Nhóm dùng ma tuý được tính tích điểm, và điểm số có thể dùng để trao đổi với ma tuý trong những trường hợp cụ thể.
Đánh giá về tâm trạng và mức khao khát với ma tuý: đối tượng được ghi nhận lại về mức độ thèm muốn ma tuý theo các mức được tính trên thước 100mm. Trên thước này đối tượng ghi lại mức “thèm heroin” (từ cao nhất đến thấp nhất), thực hiện hàng ngày như là ghi điểm xuốt thời gian của chương trình nghiên cứu, trước và sau mỗi lần sử dụng heroin. Như đã trình bày, việc thèm ma tuý có quan hệ mật thiết với hành vi sử dụng thực sự các chất ma tuý dưới các điều kiện là bị cản trở hay không bị cản trở. Mạch, huyết áp, nhịp hô hấp và nhiệt độ được ghi lại hàng ngày (vào 8 giờ sáng), tại trước và sau khi dùng heroin. Kích thước đồng tử cũng được ghi lại trước và sau lần sử dụng đầu tiên trong ngày. Thiết bị đánh giá tâm trạng bệnh nhân – Osgood Semantic Differential Mood Self-report được sử dụng hàng ngày để đánh giá (vào 8 giờ sáng), và tại lúc trước và sau mỗi lần tiêm chích heroin.
Mối quan hệ giữa việc sử dụng heroin có bị cản trở và các yếu tố nhân khẩu học và yếu tố thực nghiệm: Việc sử dụng heroin thực sự dưới các điều kiện có bị cản trở được nghiên cứu, xem như là một chức năng của các yếu tố về nhân khẩu học và thực nghiệm. Tổng số lần sử dụng, tần suất sử dụng và khối lượng heroin đã sử dụng thực sự dưới các điệu kiện có bị cản trở được sử dụng làm số liệu trong phân tích. Tuổi tác, số năm dùng heroin, tuổi bắt đầu sử dụng, số lần điều trị và số tháng ở trong tù kể từ khi bắt đầu dùng heroin đểu sử dụng làm các thông số về nhân khẩu học để xác định ảnh hưởng cuả tuổi tác, thời gian nghiện... Các điều kiện được dùng trong khu vực tiến hành nghiên cứu bao gồm: Thí nghiệm với thuốc Naltrexone theo phương pháp mù hoặc không mù (không cần che dấu), kinh nghiệm về kháng ma tuý đi kèm hoặc không đi kèm với kinh nghiệm trước đó về sử dụng heroin trong điều kiện có bị cản trở tại khu vực nghiên cứu điều trị, số đối tượng trong từng nghiên cứu, lấy mẫu đồng nhất đối chiếu với nhóm mẫu không đồng nhất.
Số liệu tiếp theo: Do mối quan hệ định đề giữa trạng thái “tiệt trừ” do cai và kết quả dài hạn trong cộng đồng sử dụng chất đối kháng nên dữ liệu cũng được đánh giá một cách tương đối với kết quả của những bệnh nhân đã trải qua kháng ma tuý trong khu nghiên cứu (cụ thể là liên hệ kết quả trong cộng đồng với tần suất sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở). Chúng tôi cũng so sánh kết quả của những bệnh nhân chỉ trải qua phần sử dụng heroin trong điều kiện không bị cản trở với những người trải qua giai đoạn kháng bằng việc dùng Naltrexone. Chúng tôi cũng so sánh kết quả ban đầu và kết quả dài hạn trong các nghiên cứu mù đôi và không mù mà trong đó có sử dụng naltrexone trong cộng đồng, có hoặc không có kèm theo khoản thưởng 1$ mỗi ngày.
Cuối cùng, dữ liệu được thảo luận có sự liên hệ với dữ liệu của các nghiên cứu trên động vật đã được thực hiện phối hợp với TS. Joseph Cochin và Gilbert Carnathan tại Khoa Dược, Đại học Boston.

Các kết quả:
Bảng 1 trình bày các điều kiện có trong thí nghiệm của nghiên cứu mù đôi và không mù. Lượng heroin và số lần sử dụng dưới các điều kiện này được so sánh. Tần suất sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở (blocked conditions) có tương quan tích cực với số năm được báo cáo là có sử dụng heroin (Spearman r = 0.45, p = < .01) và tương quan tiêu cực với độ tuổi bắt đầu sử dụng heroin (r = -0.33, p < .05) (nghĩa là tuổi bắt đầu dùng heroin càng trẻ thì càng có khả năng có tần suất cao hơn). Các yếu tố về nhân khẩu học khác (số tháng trong tù và số lần đã điều trị trước đây) không cho thấy có bất cứ mối quan hệ với tần suất sử dụng dưới các điều kiện có bị cản trở ở trong khu điều trị. Kiểm tra ban đầu với phương pháp Mann-Whitney U test để đánh giá ảnh hưởng của độ lớn của nhóm, tính đồng nhất của nhóm thử, các điều kiện có trong nghiên cứu mù đôi đối lập với những điều kiện có trong nghiên cứu thường khác với sự có mặt của chất đối kháng ma tuý. Không có yếu tố nào trong số này được dùng để phân biệt các tỷ lệ sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở. Thực ra thì các đối tượng có thâm niên nghiện lâu hơn (7-20 năm) sử dụng heroin nhiều hơn so với nhóm có thâm niên nghiện ít hơn (4-6 năm). Hình 1, 2 và 3 minh hoạ chiều hướng sử dụng heroin của 3 đối tượng có thâm niên ít hơn và các Hình 4,5 và 6 minh hoạ cho 3 đối tượng có thâm niên nghiện dài hơn.
Theo phương pháp của nghiên cứu mù đôi, một số bệnh nhân trải qua phần kháng ma tuý theo nhóm mà trong đó không có đối tượng bị cản trở, đồng thời một số đối tượng khác lại trải qua phần kháng với sự có mặt của các đối tượng vẫn đang “lên cơn nghiện”. Trong nghiên cứu này mới chỉ có 3 đối tượng trải qua kháng ma tuý trong điều kiện là trong nhóm có cả các đối tượng vẫn đang sử dụng heroin. Bảng II trình bày số liệu kết quả. Sự khác nhau giữa các nhóm chưa có ý nghĩa về mặt thống kê bởi số lượng đối tượng trong nghiên cứu không nhiều. Ngoài ra, hai trong số ba đối tượng trong nghiên cứu này có thâm niên sử dụng heroin trên 7 năm.
Quan hệ giữa việc cản trở/kháng (blockade) trong khu vực điều trị và việc sử dụng Naltrexone tại cộng đồng:
Cuối cùng, chúng tôi đã thực hiện kiểm tra mối quan hệ giữa việc sử dụng heroin dưới các điều kiện cản trở/kháng trong khu nghiên cứu và động lực tự giác dùng thuốc Naltrexone tại cộng đồng, ít nhất là một ngày sau khi xuất viện. Thấy không có mối quan hệ nào giữa việc sử dụng thuốc kháng tại cộng đồng và tần suất sử dụng dưới các điều kiện kháng trong khu nghiên cứu. Cũng không có sự khác biệt về mặt thống kê trong kết quả giữa nhóm dùng giả dược trong nghiên cứu (và có “lên cơn” đói heroin) và nhóm dùng thuốc kháng ma tuý. Do vậy, sự có mặt của các cá nhân vẫn lên cơn dùng ma tuý không có ảnh hưởng mấy tới việc sử dụng naltrexone tại cộng đồng.

Qua một thời gian là 3 năm, có 83 bệnh nhân tham gia vào chương trình nghiên cứu (loại 4 giường),*. có 49 người đủ tiêu chuẩn để đưa tiếp vào giai đoạn sử dụng Naltrexone tại cộng đồng. Trong 49 người đủ tiêu chuẩn điều trị ngoại trú này thì chỉ có 40 người là đã sử dung thực sự Naltrexone tại cộng đồng. Trong các nghiên cứu không mù đôi (non-double-blind studies) (Nhóm 1- Group 1), 21 đối tượng đã tham dự và có 10 đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone tại cộng đồng;**  trong các nghiên cứu mù đôi trước giai đoạn có thưởng tiền khi dùng Naltrexone tại cộng đồng (Nhóm 2), có 30 bệnh nhân tham gia và có 15 người đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone; trong khi tại các nghiên cứu mù đôi sau khi chúng tôi tiến hành việc thưởng tiền khi dùng Naltrexone tại cộng đồng (Nhóm 3), có 32 bệnh nhân tham gia và có 23 người đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone tại cộng đồng. (Bảng III). Toàn bộ 10 đối tượng trong Nhóm 1 đã sử dụng thực sự Naltrexone tại cộng đồng trong khi chỉ 5 trong số 15 và 19 người trong số 23 của các nhóm còn lại là có sử dụng thực sự Naltrexone tại cộng đồng. Xác định theo thang Chi-square cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa quan trọng về mặt thống kê trong việc sử dụng thực sự Naltrexone của các đối tượng trong các Nhóm 1 và 3 so sánh với Nhóm 2.
Kiểm tra theo T-test được thực hiện để so sánh việc sử dụng Naltrexone dài ngày của các bệnh nhân thuộc 3 nhóm, là những người đã sử dụng Naltrexone thực sự tại cộng đồng. Việc sử dụng Naltrexone trung bình tại các thời điểm là một tháng, ba tháng và sáu tháng của 3 nhóm được so sánh với nhau. Xu hướng là bệnh nhân trong Nhóm 1 (p = < 0.1) sử dụng Naltrexone tại cộng đồng lâu hơn bệnh nhân trong Nhóm 2 và 3. Không có sự khác biệt về việc sử dụng Naltrexone trong 3 nhóm tại thời điểm khoảng tháng thứ 6. Trong 10 bệnh nhân vẫn duy trì Naltrexone được trên 90 ngày, thì 7 người tái nghiện sau khi dừng sử dụng Naltrexone, 2 người vẫn duy trì không ma tuý, và một người vẫn tiếp tục theo dùng Naltrexone và tham gia phần tư vấn cá nhân. Cả hai bệnh nhân sau khi ngưng sử dụng Naltrexone vẫn duy trì được trạng thái không ma tuý đã thay dổi chỗ ở và có được việc làm ổn định. Trong 7 người tái nghiện sau khi ngưng sử dụng Naltrexone thì chỉ trừ có một người, thì còn lại đều không còn việc làm tại thời điểm tái nghiện. 6 bệnh nhân sử dụng Naltrexone tại cộng đồng được từ 60 đến 90 ngày thì chỉ trừ có một trường hợp còn toàn bộ bị tái nghiện. Ngoại lệ đơn lẻ vẫn duy trì có việc làm sau khi tái nghiện gồm một trường hợp và thêm một trường hợp khác thì đã sang một bang khác để chốn khỏi sự truy nã. Chúng tôi không có thông tin thêm về trường hợp này. 6 bệnh nhân đã sử dụng Naltrexone được từ 30 đến 60 ngày và 4 trong đó đã tái nghiện sau khi dừng không dùng Naltrexone, 2 người còn lại hiện vẫn đang theo điều trị. 18 bệnh nhân đã sử dungj Naltrexone được từ 0 đến 30 ngày (tại ngày 30/4), 3 bệnh nhân vẫn đang duy trì sử dụng Naltrexone theo chương trình điều trị. Số còn lại đều tái nghiện. Việc tái nghiện của rất nhiều người bệnh, chúng tôi không cho là một kết quả tồi tệ không thể tránh khỏi bởi cũng có khá nhiều người sau khi tái nghiện đã quay trở lại điều trị với liều duy trì Methadone, tham gia nhóm trợ giúp, và một số là dùng Naltrexone.

Quan hệ giữa Thông tin cá nhân, các điều kiện trong thí nghiệm và Kết quả:
Bệnh nhân khi đựơc nhập viện đều phải điền vào các mục về nhân khẩu học theo mẫu (của Đại học Cơ đốc Texas – TCU, Viện Nghiên cứu Hành vi, Hồ sơ trong chương trình cai nghiện), những thông tin này được dùng để phân tích. Sử dụng giải pháp của Varimax về luân phiên trực giao, tính các mục bằng cách lấy trung bình của các mục có kết quả từ 0.40 trở lên sau khi các mục đã được chuyển đổi sang T-score chuẩn. Có 7 yếu tố được lấy. Có 3 nhóm kết quả được đem so sánh là: bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nhưng thất bại với dùng Naltrexone; bệnh nhân sử dụng Naltrexone từ 1 – 30 ngày; và bệnh nhân đã sử dụng Naltrexone được trên 30 ngày. Phân tích theo 2 chiều về sự khác nhau đã so sánh bệnh nhân của 3 nhóm đối với 7 yếu tố. 2 yếu tố liên quan đến kết quả với Naltrexone. Những bệnh nhân bắt đầu sử dụng ma tuý khi còn ít tuổi, cũng bị bắt giữ khi còn ít tuổi, đã tham gia một số chương trình điều trị, không được nuôi dưỡng bởi cả bố và mẹ cho đến năm 12 tuổi, có xu hướng xấu hơn (F = 4.59, p < .015). Ngoải ra, nhóm bệnh nhân có mẹ (F = 1.631, p < .210) và có bố (F = 1.776, p < .184) có trình độ văn hoá thấp lại có xu hướng tốt hơn khi sử dụng Naltrexone. Phân tích theo thang chi-square của các thông số/ mục về nhân khẩu học của cá nhân đã được điều trị đã xác nhận các mối quan hệ đó. Ngoài ra, các bệnh nhân sống cùng vợ/chồng, cha mẹ hoặc người thân cũng có xu hướng tốt hơn nhóm chỉ sống với bạn bè, sống một mình, hoặc không ổn định. (Chi-square = 13.583, p < .194). Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu mù đôi với việc sử dụng Naltrexon tại cộng đồng mà không được tiền thưởng (1$ /ngày) cũng kém hơn đáng kể so với nhóm trong nghiên cứu thường (không mù/nonblind) hoặc nhóm trong nghiên cứu mù đôi, sử dụng Naltrexone tại cộng đồng có thưởng (Chi-square = 21.592, p < .002).
Tóm lại chúng tôi có thể nói rằng việc thách thức đối với kháng ma tuý tại cộng đồng là không phổ biến. Nếu trường hợp này xảy ra thì bệnh nhân làm như vậy bởi họ cho rằng tác dụng của thuốc kháng ma tuý đã hết. Xen kẽ với đó là việc bệnh nhân báo cáo cho rằng họ gặp phải những tác nhân kích thích và dùng Naltrexone để tăng cường quyết tâm cai trừ ma tuý.
Thảo luận:
Thủ tục ký thoả thuận đồng ý:
Thoả thuận đồng ý của người nghiện heroin với chương trình nghiên cứu đôi khi có liên quan đến việc sử dụng heroin là một vấn đề cần xem xét cẩn thận. Ngoài những nghiên cứu về con người do uỷ ban xem xét, thì dự án này cũng được nghiên cứu cẩn thận bởi một nhóm người từ Ban kế hoạch phòng chống nghiện ma tuý của Thống đốc bang Massachusett và nhân viên của Bộ y tế chuyên quản khu vực. Ở mức liên bang thì các uỷ ban của Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm và Viện sức khoẻ tâm thần quốc gia xem xét các thủ tục liên quan đến đạo đức và tính nhân văn cũng như các vấn đề về lợi ích và rủi ro đối với đối tượng.
Toàn bộ bệnh nhân được nhập viện từ các cơ sở phục hồi cai nghiện ở Massechusett hoặc qua giới thiệu của các bệnh nhân cũ. Trước khi được chấp nhận vào chương trình, từng người được kiểm tra về thể chất và tâm thần. Bệnh nhân đều được hướng dẫn đến các cơ sở khác để cai trừ độc tố nghiện (detoxification) nội trú hoặc ngoại trú trước khi tham gia vào chương trình nghiên cứu này và trước khi tham gia họ được phát một cuốn sổ tay bệnh nhân từ 8 đến 10 trang. Họ cũng được dẫn đi tham quan khu vực nghiên cứu và Bệnh viện McLean, được có cơ hội trò chuyện với các bệnh nhân.
Vào ngày nhập viện, bệnh nhân được phỏng vấn bởi một luật sư (cũng là một thành viên trong Uỷ ban nghiên cứu về con người của bệnh viện); sau khi nhận thấy bệnh nhân đã thông báo và hiểu đầy đủ về bản chất của dự án, họ ký vào bản cam kết đồng ý. Không tiếp nhận bệnh nhận bệnh nhân từ các cơ quan thi hành án, tất cả bệnh nhân đều là tự nguyện, được tự do quyết định dời khỏi dự án vào bất cứ lúc nào. Mỗi người có thể nhận được một khoản lên đến 700$ khi tham gia vào chương trình. Trường hợp nếu họ bỏ dở thì vẫn được phép giữa khoản tiền đã nhận.
Các lập luận về điều trị bằng chất đối kháng ma tuý thường tập trung chủ yếu vào các yếu tố điều kiện gây nghiện. Wikler là người tiên phong (năm 1948), với các thực nghiệm và quan sát trên lâm sàng của mình đã gây nhiều chú ý và quan tâm trong lĩnh vực này. Hiện nay thì thuốc đã có sẵn và xem ra phù hợp với các tiêu chuẩn đối với một thuốc đối kháng được phép sử dụng trên lâm sàng, vậy chúng ta tiếp tục ứng dụng cơ sở lý luận này như thế nào? Để trả lời câu hỏi này, trước tiên chúng ta phải kiểm chứng lại một số yếu tố điều kiện gây nghiện ma tuý ở người. Ở đây thì những nghiên cứu trên động vật không có giá trị (xem Wikler, 1973 để thấy một tổng kết toàn diện), những yếu tố về nhận thức tạo ra sự ngoại suy trực tiếp với các tình huống trên lâm sàng rất khó khăn này.

QUAN ĐIỂM VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ
(Trang 84)
Ths. Richard B. Resnick, và Elaine Schuyten-Resnick, MSW                                       
Khi chất đối kháng ma tuý lần đầu tiên được giới thiệu đưa vào điều trị cai nghiện, bệnh nhân được điều trị không được lựa chọn phân loại và việc đánh giá mức độ thành công hay thất bại lại chỉ được dựa vào thời gian mà họ duy trì điều trị. Tuy nhiên cho đến nay công tác đánh giá của chúng tôi đã được cải tiến nhiều, xem xét cụ thể hơn như là: thuốc có thực sự hiệu quả và nếu có thì đối tượng nào là phù hợp nhất, kỹ thuật nào là tốt nhất để nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị? Một điểm nổi bật trong nghiên cứu của chúng tôi về Naltrexone là tìm hiểu “Ai phù hợp nhất”. Hy vọng rằng khi nghiên cứu hoàn thành, nó sẽ góp phần khẳng định hoặc phủ nhận mô hình điều trị cai nghiện mà chúng ta đang nói đến.
Trong phần trình bày hôm nay, tôi muốn chia sẻ cùng các bạn một số điểm trong phương pháp điều trị dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi. Là những nhà nghiên cứu, chúng ta.đều tâm nguyện hiến dâng cho sự nghiệp khoa học đầy khó khăn cùng những yêu cầu khắt khe. Tuy nhiên ở đây tôi không đề cập đến số liệu nghiên cứu cụ thể mà chỉ nêu lên một số vấn đề liên quan đến việc áp dụng thuốc trên điều trị lâm sàng.
Mặc dù chúng ta đang dùng loại thuốc tiên tiến có tác dụng dượclý đến tâm thần của người bệnh song theo quan điểm của chúng tôi thì nó cũng có gây ảnh hưởng xấu không nhỏ trong điều trị của nghiên cứu này mà dự kiến sẽ dùng làm mẫu để đánh giá các liệu pháp dùng thuốc khác: ví dụ như các hoạt chất có mục đích là điều chỉnh rối loạn chức năng tâm thần hoặc quá trình phát triển bệnh, mục đích có thể là làm giảm, xoá hẳn hoặc làm trầm trọng thêm một “triệu chứng đích” (target symptom). Dễ dàng nhận thấy tác dụng của thuốc khi thuốc gây ra những thay đổi đáng kể (dù là thay đổi tích cực hay là tiêu cực) trên hệ tâm thần của đối tượng được nghiên cứu; ví như là tác dụng mà Lithium gây với bệnh hưng cảm hoặc Imiprimine với bệnh trầm cảm. Chất đối kháng ma tuý không tác dụng trực tiếp với hệ tâm thần của người bệnh; lợi ích của nó chỉ là thứ yếu (secondary), bằng cách bảo vệ bệnh nhân tránh khỏi tác dụng của ma tuý.
Do vậy mà mô hình làm mẫu ở trên không hẳn là giống với mô hình dùng đánh giá ảnh hưởng của hoạt chất đối với các hội chứng có thể nhận thấy trên lâm sàng mà ở nhiều trường hợp là rối loạn tiềm thức. Ví dụ với một số người trạng thái thoải mái, hài lòng lại bắt nguồn từ những hội chứng trầm cảm (depressive syndroms). Tất cả người nghiện đều cảm thấy hài lòng, mãn nguyện khi dùng ma tuý, bất chấp là hậu quả để lại ra sao đi nữa, chỉ là những mất mát thứ yếu (secondary losses). Tiếp tục như vậy chúng tôi quan sát và đưa ra các mức độ mà bệnh nhân bị ảnh hưởng (do dùng ma tuý để lại), chúng thường gây cản trở trong điều trị; lúc đầu chúng được xem là thứ yếu song thực tế cho thấy với người nghiện, chúng rất quan trọng, là tác nhân đưa họ đến với chúng tôi để điều trị. Chúng tôi biết chắc chắn là chất đối kháng ngăn cản tái nghiện. Tuỳ thuộc vào việc người bệnh tuân thủ điều trị theo đúng yêu cầu của thầy thuốc về liều lượng dùng cũng như thời gian dùng thuốc.
Còn một vấn đề nữa, trong trường hợp người bệnh tham gia điều trị, đó là nỗ lực của chúng tôi, dành hết tâm sức và sự khéo léo của mình để làm sao thay đổi thái độ của họ, chấm dứt sử dụng ma tuý, thấy được tác hại thực sự của ma tuý. Chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ của mình, một việclàm đáng được đánh giá. Do đó hiệu quả trên lâm sàng của các hoạt chất này không thể tách rời, mà nó song hành cùng với hiệu quả của bệnh viện, nơi đang sử dụng các hoạt chất đó.
 Tôi sẽ thảo luận một số kỹ thuật trên lâm sàng mà chúng tôi thấy là quan trọng nhất, mặc dù chúng ta phải thừ nhận sự thật hiển nhiên là:  đánh giá trên lâm sàng tốt chưa hẳn đã giải thích đầy đủ cơ sở, bản chất của kỹ thuật đó.
Khi sử dụng chất đối kháng ma tuý, điều then chốt là nhân viên phải giúp bệnh nhân hiểu rằng điều trị không chỉ đơn thuần là dùng thuốc. Rõ ràng để đạt được kết quả tốt, chính các nhân viên phải hiểu được, nắm được và tin tưởng công việc đang làm. Điều trị cai nghiện là công việc rất gian khó chứ không chỉ đơn giản là cấp phát thuốc. Như TS. Lee Schwarts, một cộng tác viên trong chương trình nghiên cứu của chúng tôi, thường nhắc nhở tôi là: “để chữa khỏi bệnh thì dùng thuốc thôi là chưa đủ”.
Tuy nhiên, thuốc chữa bệnh là công cụ để thực hiện trọng tâm ban đầu của liệu pháp – nó là một cách giúp người bệnh bắt đầu tin tưởng người thầy thuốc và nó tạo mối liên kết, hợp tác giữa đôi bên. Dù kỹ thuật liệu pháp nào được được đưa vào sử dụng thì chúng ta cũng không thể tập trung quá mức vào tầm quan trọng của mối quan hệ tốt và tích cực giữa giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Mối quan hệ này có thể được củng cố bằng nhiều cách, từ việc trợ giúp người bệnh trong giai đoạn sau cai cho đến các mặt tình cảm mà người nghiện thiếu thốn trong cuộc sống của họ. Khi lần đầu tiên chúng tôi triển khai chất đối kháng, chúng tôi đã không tính đến các yếu tố đó và kết quả khá nghèo nàn; người bệnh được củng cố khi họ được tiếp xúc đều đặn với nhân viên có chuyên môn và cảm thông, dù là mỗi lần gặp cũng chỉ ngắn ngủi.
Dần dần, người bệnh học được cách trông cậy vào thầy thuốc chứ không phải trông cậy vào ma tuý, giúp họ giải toả khỏi những âu lo, có được lời khuyên, giải pháp cho những vấn đề, những điều còn phân vân trong cuộc sống. Qua mối quan hệ liệu pháp này, bệnh nhân có động lực tích cực khi họ lựa chọn, quyết định các vấn đề, điều này góp phần giúp họ sớm ổn định và hoà nhập hơn.
Một yếu tố cần được xem xét trong điều trị đó là lợi ích khi mà bệnh nhân được giảng giải về thuyết điều kiện (conditioning theory) để họ có thể nhận thấy được những dấu hiệu của phản ứng có điệu kiện trong bản thân. Bệnh nhân hiểu được có thể hiện tiến triển đáng kể trong các lần phỏng vấn về sau. Ngoài ra, lợi ích nữa là cảnh báo họ về khả năng có thể xảy ra tái nghiện tại một lúc nào đó trong tương lai, dù là đã qua một thời gian dài đã được điều trị bằng chất đối kháng thành công.
Tuy nhiên, sự việc dừng sử dụng chất đối kháng rồi sau đó lại dùng ma tuý mà cho rằng việc điều trị là thất bại thì chưa được thoả đáng. Liệu bạn có thể nói lá mao địa hoàng là điều trị không hiệu quả nếu một người bệnh bị xung huyết tim dừng sử dụng nó? Qua các nghiên cứu được thực hiện, chúng tôi nhận thấy là khoảng thời gian bệnh nhân tham gia điều trị với Naltrexone tăng hơn lên ở mỗi lần điều trị về sau.
Cách thức mà chúng tôi sử dụng cũng tương tự như cách điều trị các bệnh mãn tính. Bệnh nhân phải được biết là khi nào tạm ngưng sử dụng thuốc, khi có triệu chứng tái nghiện thì họ cũng cần báo cáo để tiếp tục sử dụng chất đối kháng. Hãy hình dung tác dụng tích cực của nó đối với người bệnh và gia đình họ khi thấy không có gì phân biệt giữa điều trị cai nghiện với các loại bệnh khác. Tác động về tinh thần đối với người bệnh cũng khá nặng nề khi họ đã từng bị đối xử không tốt, bị xa lánh - mỗi lần tái nghiện lại bị coi là “đồ bỏ”- thực tế việc này đã xảy ra không ít. - “Ý tôi là nếu tôi có lỗi lầm, sai phạm, thì tôi còn có thể quay trở lại với chương trình?”.
Trọng tâm của điều trị là người bệnh cần thay đổi “lối sống” chứ không phải là “sẽ không bao giờ sử dụng ma tuý nữa”. Nếu đây là trọng tâm đúng, mà chúng tôi cũng tin tưởng là đúng, thì tiếp theo nhân viên điều trị cũng phải tin tưởng để truyền niềm tin đó tới người bệnh. Với một số người, bản cam kết phục hồi cùng chất đối kháng chỉ được thực hiện sau khi bị tái nghiện hoặc đã tái nghiện một vài lần. Một số tự cảm thấy hổ thẹn, một số khác cần có thêm thời gian để hiểu thầy thuốc có quan tâm tới họ, sẵn lòng giúp đỡ họ những lúc khó khăn.
Chúng tôi phát hiện là hầu hết những bệnh nhân phục hồi thành công đều là những người biết cách dựa vào sự giúp đỡ của thầy thuốc, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của điều trị. Khi mối quan hệ này trở nên tin cậy cùng với những nguồn vui mới thì bệnh nhân cũng ngày càng cảm thấy những hứng thú từ ma tuý cũng vơi đi.

Đưa ra đây một ví dụ cụ thể của một trường hợp để minh hoạ:.
Một bệnh nhân nam 28 tuổi đã được chúng tôi điều trị với Methadone được 4 năm, cảm thấy hoàn toàn không còn ma tuý, đã có những chuyển biến tích cực trong cuộc sống. Thầy thuốc điều trị cũng đã có kết luận tốt song có đề nghị là điều trị thêm với Naltrexone. Ban đầu anh ta từ chối vì cho rằng không cần thiết. Hai tháng sau lần cuối cùng dùng Methadone, người bệnh này bắt đầu cảm thấy phải vật lộn với cảm giác khó chịu và thèm ma tuý ngày càng tăng. Anh ta dùng liều 400 mg Methadone tại nhà và bắt đầu có cảm giác dễ chịu ngay. Trong thời gian này anh ta gặp thầy thuốc hàng ngày, liên lạc cả vào ban đêm và ngày nghỉ cuối tuần khi cảm thấy căng thẳng và có triệu chứng nặng. Cuối cùng thì các triệu chứng vẫn càng ngày càng trầm trọng đến mức bệnh nhân cảm thấy không thể chịu đựng nổi và anh ta đã gọi điện thoại đến bệnh viện báo cáo sự việc. Trên đường tới bệnh viện có qua East Harlem là nơi trước đây thường kiếm ma tuý ở đó, anh ta đã phải quyết liệt chống lại cám dỗ. Bệnh nhân này cuối cùng đã đến bệnh viện và đề nghị cho được điều trị với Naltrexone.
Sau đó, anh ta đã tuyên bố rằng Naltrexone đã cho anh một tinh thần thoải mái, có nghị lực, bản lĩnh. Ngoài ra bệnh nhân cũng thừa nhận là duy trì mối quan hệ tốt với thầy thuốc đã giúp bệnh nhân vươn lên, hướng tới những điều tốt đẹp, không ma tuý. Trong những tháng đầu tiên điều trị cai nghiện, chính thầy thuốc là người giúp đỡ đầu tiên, sau đó là sự trợ giúp của thuốc Naltrexone. Nếu không đủ 2 sự trợ giúp này thì không thể thành công. Bệnh nhân này dùng Naltrexone chỉ 01 tháng, khi cảm thấy tốt là thôi không dùng. Cho đến hôm nay là đã được trên 2 năm, bệnh nhân vẫn duy trì tốt, không có ma tuý. Chúng tôi có nhiều bệnh nhân tương tự như vậy: Thuốc đối kháng và Thầy thuốc phải kết hợp cùng nhau giúp đỡ người nghiện.
 Việc đến điều trị cũng là một vấn đề quan trọng. Bệnh nhân dùng Methadone đến bởi họ sợ bị ốm đau, bệnh tật; bệnh nhân dùng thuốc đối kháng không có lo sợ như vậy. Việc đến với điều trị của họ xuất phát từ lòng mong muốn thực sự là duy trì một cơ thể không ma tuý, lo lắng với gia đình hay với những người thân yêu, hoặc bởi mối quan hệ tốt với thầy thuốc. Cũng có vài người đến bởi có cam kết từ đầu với thầy thuốc. Có thông điệp mạnh mẽ tới bệnh nhân là nếu họ bỏ một ngày điều trị thì sẽ bị thầy thuốc gọi ngay. Bệnh nhân đã bày tỏ ngạc nhiên về điều này bởi họ chưa từng thấy bao giờ như vậy ở những nơi họ đã từng đến điều trị.
Yêu cầu dùng thuốc hàng ngày là một cách tốt đối với bệnh nhân dùng chất đối kháng, ít nhất là trong những tháng đầu tiên. Nó không chỉ tạo quy củ trong cuộc sống của bệnh nhân cũng như tạo mối liên lạc giữa thầy thuốc và người bệnh mà nó còn nhắc nhở thầy thuốc về tiềm ẩn khả năng tái nghiện nếu họ bỏ một ngày thuốc. Nhiều bệnh nhân cảm thấy là họ có thể bỏ một ngày thuốc và dùng ma tuý chỉ “một thoáng thôi”. Về việc này chúng tôi thấy chất đối kháng có ưu điểm bởi 2 lý do: Bệnh nhân phải đưa ra một quyết định tỉnh táo khi bỏ thuốc điều trị, họ không thể phủ nhận trách nhiệm của mình khi dùng ma tuý. Rất nhiều bệnh nhân tích cực đang dùng chất đối kháng – theo nhận định của chúng tôi - lại có dấu hiệu dùng ma tuý do thụ động, do bốc đồng.
Bằng cách giúp bệnh nhân hiểu được những động cơ đó, người thầy thuốc đã làm cho bệnh nhân ý thức được hành động của họ, thay vì việc lấp liếm cho rằng việc dùng ma tuý là do một chút “yếu đuối”, không làm chủ được bản thân. Chúng tôi thường nói với bệnh nhân và gia đình họ rằng việc không chấp hành đúng chỉ định dùng thuốc cũng đồng nghĩa với việc bệnh sẽ nặng hơn. Một bệnh nhân còn đang lưỡng lự, chưa dùng thuốc thì cũng không hẳn là sẽ bỏ thuốc ngày hôm đó nếu anh ta biết rằng làm như vậy thì cũng như thể tuyên bố với gia đình và nhân viên rằng: ”Hôm nay tôi sẽ bắn vài bi heroin”. Chúng tôi thấy rằng sự tác động của gia đình rất có ảnh hưởng khi người cai nghiện còn đang lưỡng lự, anh ta sẽ được hỗ trợ để vượt qua cho đến khi có tâm lý ổn định, đủ tỉnh táo và bản lĩnh.
Kết luận lại chúng tôi mạnh mẽ nhấn mạnh rằng người thầy thuốc cần coi đối tượng nghiên cứu của mình nhưng các bệnh nhân - cần toàn tâm, toàn ý, hết lòng cứu chữa cho họ, hồi phục cho họ như với bất kỳ bệnh nhân nào khác – không phân biệt người nghiện với các người bệnh khác.

KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG BẰNG NALTREXONE
TRÊN 370 NGƯỜI CAI NGHIỆN
(Trang 88)
Muriel Thomas RN, Ths. Frank Kauders,
Marcel Harris, Judy Cooperstein, RN,
TS. Gordon Hough, Ths. Richard Resnick

Giới thiệu chung:
Bộ phận Nghiên cứu và Điều trị cai nghiện (Division of Drug Abuse Research and Treatment) của Trường đại học y khoa New York bắt đầu sử dụng Naltrexone vào năm 1973. Kể từ đó, 370 người nghiện đã được điều trị cai trừ độc tố gây nghiện (gọi là cai nghiện – detoxified) và tiếp theo cho dùng Naltrexone. Nơi điều trị được đặt ở East Harlem là nơi có tỷ lệ người nghiện cao. Thành phần người nghiện được điều trị ở đây gồm: 38% là người da đen, 38% nữa là người Puerto Rican, và 24% còn lại là da trắng. Chất nghiện/ hay bị lạm dụng chủ yếu là Heroin /hoặc Methadone bất hợp pháp. Bệnh nhân đến đây điều trị thuộc đủ mọi thành phần xã hội song chủ yếu là tầng lớp có địa vị kinh tế - xã hội thấp. Họ được đưa đến điều trị từ các cơ quan, tổ chức trong cộng đồng như là các nhân viên thi hành án, các cơ sở cai nghiện trong khu vực, và cả những bênh nhân được biết tới Naltrexone và nói với bạn bè và người thân.
Khi chúng tôi bắt đầu nghiên cứu Naltrexone, rất nhiều bệnh nhân đã tỏ ý nghi ngờ. Lúc đó Cyclazocine đã phổ biến trong cộng đồng. Không giống như ở các cơ sở điều trị khác, bệnh nhân ở Trường đại học Y khoa New York đã được sử dụng Cyclazocine mà không gặp mấy khó khăn và tác dụng phụ. Do vậy việc triển khai dùng Naltrexone cần phải quảng bá để cả thầy thuốc và bệnh nhân tin tưởng, sẵn sàng đón nhận Naltrexone vào điều trị.

An toàn & Tác dụng phụ:
Phát hiện trước tiên và có thể là quan trọng nhất trong điều trị bệnh nhân với Naltrexone là thuốc an toàn với rất ít tác dụng phụ. Tác dụng phụ thường thấy (dù ở trên rất ít bệnh nhân) là đau thượng vị, đặc biệt là khi uống thuốc lúc đói, và huyết áp có tăng nhưng ở mức không đáng ngại. Triệu chứng đau thượng vị có giảm tần suất khi tần suất sử dụng thuốc có thay đổi. Ở những bệnh nhân đầu tiên, đây là triệu chứng duy nhất trên bảng danh sách, nó có tăng khi Naltrexone được dùng tiếp theo sau 7 ngày không dùng ma tuý hoặc sau một thời gian dùng loại giả dược. Triệu chứng đau này thường làm bệnh nhân thờ ơ trong lần 2 sử dụng thuốc tiếp theo.
Việc tiêm Narcan (0,8 – 1,2 mg naloxone) trước khi sử dụng Naltrexone được giới thiệu áp dụng. Nếu việc tiêm này làm lắng các triệu chứng thì việc dùng Naltrexone vẫn phải đợi cho đến khi kiểm tra Narcan là âm tính. Thử nghiệm trên hầu hết bệnh nhân cho thấy Narcan cho phép liều dùng 100 mg Naltrexone không gây khó chịu. Phát hiện này cho thấy là trên nhiều bệnh nhân triệu chứng đau trên chỉ là một triệu chứng thứ yếu khi cai. Đến nay thì số lượng bệnh nhân bị đau thượng vị còn rất ít, những bệnh nhân này thường là có tiền sử đau dạ dạy, ruột từ trước. Triệu chứng đau khi sử dụng Naltrexone có thể điều chỉnh bằng việc làm giảm a-xít trong dạ dày hoặc là ăn trước khi uống thuốc.

Một số xem xét khi điều trị:
Phát hiện thứ hai của chúng tôi là Naltrexone rất nhạy cảm với rất nhiều bệnh nhân, dù là có hiệu quả nhất nhưng nó đòi hỏi thái độ tích cực của nhân viên và chương trình điều trị phải đa dạng. Việc dùng Methadone vẫn nên duy trì, đặc biệt với bệnh nhân chưa phù hợp với chất đối kháng. Số liệu về nhập viện, xuất viện của 262 bệnh nhân được điều trị trong một năm rưỡi qua cho thấy có khoảng 40 người đã quay trở lại tái nhập viện 3 lần. Tại thời điểm viết báo cáo này (tháng 5/1976), có 9 trong số 50 bệnh nhân đang được điều trị với Naltrexone đã bỏ điều trị, bị tái nghiện, và sau đó đã quay trở lại. Số liệu ở chỗ chúng tôi cho thấy là bệnh nhân sẽ duy trì điều trị lâu hơn ở những lần được tái nhập viện về sau.
Trong 18 tháng vừa qua, có 20 người đã dùng Naltrexone chỉ 01 liều, 39 người dùng Naltrexone nhiều hơn 01 lần nhưng dưới 01 tuần, 132 dùng thuốc được từ 1 tuần đến 3 tháng, 50 người từ 3 tháng đến 6 tháng và 21 người là trên 6 tháng.

Nghiên cứu có cho thấy không có mấy yếu tố tác động đến việc bệnh nhân đồng ý sử dụng thuốc, ngoài việc bệnh nhân bày tỏ muốn cai hoàn toàn ma tuý. Chúng tôi tin rằng công tác tư vấn với việc phỏng vấn nghiêm túc, trò chuyện thân mật là một khâu rất quan trọng trong điều trị với Naltrexone. Mức độ mà tư vấn viên ảnh hưởng đến người nghiện có tác động đến việc duy trì hay quay trở lại điều trị của bệnh nhân. Khi tư vấn, nhân viên giúp bệnh nhân bày tỏ, nói ra những gì họ còn e ngại. phân vân; nhấn mạnh rằng để chữa khỏi bệnh thì chỉ dùng thuốc thôi là chưa đủ. Kinh nghiệm cho chúng tôi thấy: điều trị là cả một quá trình với những giai đoạn khác nhau, có cả những tiến bộ sau khi vượt qua tái nghiện. Chúng tôi nói với bệnh nhân rằng hãy quay lại điều trị nếu cảm thấy có triệu chứng thèm hoặc tái nghiện. Một điểm đặc biệt của Naltrexone là thuốc cho phép sử dụng khi họ cảm thấy có dấu hiệu thèm ma tuý, không sợ bị ảnh hưởng xấu do dùng thuốc.
Có một số bệnh nhân đến với cơ sở điều trị song vẫn có những e ngại, ngại ngùng tiếp xúc với thầy thuốc. Có một bệnh nhân đến chỗ chúng tôi 5 ngày/tuần, duy trì như vậy trong nhiều năm. Anh ta đã từ chối lịch làm việc 3 ngày/tuần khi cho dùng Methadone. Khi bệnh nhân này đã được điều trị cai xong (detoxified) và chuyển sang dùng Naltrexone thì anh ta lại tiếp tục đến khu điều trị 5 ngày/tuần. Gần đây anh ta đã đồng ý lịch 3 ngày/tuần. Tuy vậy quan hệ của bệnh nhân này với các thầy thuốc vẫn rất hời hợt, duy trì đến bệnh viện 3 ngày/tuần chỉ đơn giản là để lấy thuốc Naltrexone.
Nhìn chung nhân viên của chúng tôi chấp nhận cách đến điều trị như vậy; Bệnh nhân đến điều trị, có bỏ dở, rồi lại quay trở lại điều trị. Người bệnh tìm thấy sự tin cậy ở thầy thuốc và bệnh viện chứ không chỉ đơn thuần là thuốc điều trị. Ở chỗ chúng tôi cũng không còn thấy ngạc nhiên việc người bệnh hăm hở đến song rồi lại ca thán những khó khăn khi bắt đầu điều trị. Hầu hết là cần có thời gian để quen dần với việc điều trị và những thay đổi.

Một số chỉ định đặc biệt với Naltrexone:
Chúng tôi nhận thấy rằng Naltrexone còn có hữu hiệu với một số nhóm người nghiện khác ngoài nhóm nghiện ở đường phố. Thứ nhất là nhóm bệnh nhân đã cai nghiện với Methadone. Chúng tôi đang nghiên cứu dùng Naltrexone như là một phương pháp điều trị chuyển đổi (transitional treatment) cho nhóm này. Trong một nghiên cứu mù đôi thử nghiệm so sánh nhóm dùng Naltrexone và nhóm dùng giả dược: lấy 25 bệnh nhân thử nghiệm nghiên cứu; toàn bộ những người này đã được điều trị với Methadone được từ một năm rưỡi đến 3 năm, đang đi làm hoặc đi học và không hề lạm dụng ma tuý từ 6 tháng trở lên trước khi bắt đầu thực hiện cai. Sau khi có thoả thuận đồng ý, bệnh nhân được phân một cách ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm dùng Naltrexone và nhóm dùng giả dược. 19 bệnh nhân đầu tiên được coi là có hiệu quả theo đánh giá chủ quan của các nhân viên và được đưa vào liệu pháp với tư vấn viên. 6 bệnh nhân gần đây nhất được giao cho một nhân viên quan sát theo dõi để đánh giá, người này hoàn toàn không biết bệnh nhân nào thuộc nhóm nào trong 2 nhóm nghiên cứu (Naltrexone & giả dược). Các bệnh nhân đều được cho biết về tác dụng của thuốc là có thể làm giảm các triệu chứng khó chịu xảy ra sau khi cai bằng Methadone.
Toàn bộ bệnh nhân dùng thuốc Naltrexone đều cho thấy có ít các triệu chứng hơn so với nhóm bệnh nhân dùng loại giả dược. Sự khác biệt giữa 2 nhóm chưa thể hiện rõ về mặt thống kê. 6 bệnh nhân gần đây nhất cũng được so sánh về phản ứng qua phỏng vấn trên lâm sàng. Một số bệnh nhân chủ yếu tập trung về những khó khăn trong mối quan hệ với mọi người ở nhà, tại cơ quan hay trường học; ít có những phàn nàn về thể trạng cơ thể. Với những bệnh nhân còn lại thì lại ngược lại: khi phỏng vấn trên lâm sàng họ chủ yếu phàn nàn về thể trạng cơ thể hơn là các khó khăn trong các mối quan hệ với mọi người. Khi nghiên cứu dừng áp dụng mù đôi, 6 tháng sau khi đã cai xong (detoxified) hoặc có thể gọi là kết thúc điều trị, thì các bệnh nhân hay phàn nàn về các vấn đề về giao tiếp với mọi người khác thì hầu hết là thuộc nhóm dùng thuốc Naltrexone; còn nhóm hay phàn nàn về thể trạng cơ thể lại thuộc nhóm dùng giả dược.
Lấy một trường hợp nổi bật như sau: Một bệnh nhân có phàn nàn về khó khăn trong mối quan hệ với bạn gái xảy ra trong 8 tuần điều trị đầu tiên, đến tuần thứ 9 thì lại bắt đầu phàn nàn về những triệu chứng khó chịu của cơ thể như: đau mỏi khớp, cu rút dạ dày, cảm giác hay chảy nước mắt và ra mồ hôi. Nhân viên quan sát và theo dõi (observer) đã ghi lại những thay đổi này trong biểu đồ của bệnh nhân. Qua nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy rằng việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân có thể thay đổi từ loại thuốc thật sang loại giả dược vào cùng thời điểm mà quan sát thấy có những thay đổi trên lâm sàng ở bệnh nhân có liên quan.
Sự khác biệt giữa 2 nhóm trên cho thấy là Naltrexone có thể làm mất đi các triệu chứng khi cai nghiện (loại thứ cấp), đặc biệt là trạng thái ngủ mê man, chán ăn, mệt mỏi, kém tập trung. Bệnh nhân nào cảm thấy Naltrexone có hữu hiệu thì được nhận thuốc Naltrexone, còn những người cảm thấy không hữu hiệu mấy thì nhận loại giả dược. Thử nghiệm tiếp tục được thực hiện và qua đó những phát hiện về sự khác biệt giữa 2 nhóm dùng thuốc thật và loại giả dược sẽ góp phần quan trọng vào công tác điều trị.

                                                                      


Một số Nghiên cứu về Hành vi
do Tổ chức NIDA thực hiện
The NIDA Behavioral Studies
CƠ SỞ LÝ LUẬN TRONG ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN
BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ (Trang 119)
BS. Abraham Wikler

Giải thích từ ngữ: Trong bài này tác giả luôn dùng một số khái niệm như:

-     conditioned abstinence: Trạng thái cai có điều kiên,

         ở đây có thể hiểu là Cai có sự trợ giúp của thuốc.

-     unconditioned abstinence: Ngược lại với trên, trạng thái cai không điều kiên,

                                                chủ yếu nhờ vào sự tự chống đỡ của cơ thể.

Cơ sở lý luận về điều trị cai nghiện bằng chất đối kháng ma tuý đã được thể hiện rõ bởi Martin và các đồng nghiệp (1966). Tóm lại, việc bệnh nhân ngoại trú tiếp tục duy trì trạng thái đã cai nghiện bằng một liều uống hàng ngày chất đối kháng ma tuý nhằm 2 mục đích: (a) loại bỏ động cơ, ham muốn tìm kiếm và sử dụng ma tuý; và (b) là dập tắt trạng thái thèm thuốc của cơ thể (kể cả lên cơn nghiện) do kiêng khem không dùng ma tuý – có thể coi tác dụng của thuốc như là một phản ứng với các tác động kích thích của môi trường xung quanh, với tác dụng đó thì khiến cho việc cai không điều kiện trước đây trở thành có điều kiện (Wikler, 1948; 1965). Không cần phải thêm gì khác, chỉ cần bệnh nhân ngoại trú duy trì dùng chất đối kháng để “hồi phục”, đồng thời trang bị cho họ những kỹ năng cần thiết để có một nghề nghiệp có ích trong xã hội, hình thành những mối quan hệ mới với những người không nghiện ngập để trợ giúp lẫn nhau, cũng như khuyến khích họ từ bỏ những thói hư, tật xấu được coi là bất hợp pháp, những thứ đã bám rễ, ăn sâu vào họ trong thời gian họ nghiện ngập. Quá trình duy trì dùng đối kháng ma tuý này cũng có tác dụng trợ giúp đắc lực cho những đối tượng đã được cai bắt buộc (theo qui định của nhà tù, có hoặc không có giai đoạn quản chế) trong đó nó có cho phép người cai nghiện tiếp xúc với những yếu tố “có thể gây nghiện” trong môi trường xung quanh; bệnh nhân có thể được thử thách với cả những triệu chứng do cai có điều kiện gây ra, cách điều trị này không sợ ảnh hưởng xấu từ tác dụng dược lý của ma tuý gây ra. Kết quả là nếu bệnh nhân được thử thách đầy đủ thì các triệu chứng do cai nghiện có điều kiện gây ra sẽ được dập tắt thông qua những thử thách được lặp đi lặp lại.
Nhấn mạnh về tầm quan trọng của việc tiệt trừ các triệu chứng do cai có điều kiện gây ra và các hành vi tìm kiếm ma tuý là để giảm thiểu ở mức thấp nhất khả năng xảy ra tái  nghiện sau khi việc điều trị cai nghiện với chất đối kháng ma tuý của bệnh nhân ngoại trú kết thúc. Wikler (1974) đã đề xuất một chương trình “điều trị tích cực” thực hiện ngay khi bệnh nhân còn đang được điều trị cai nội trú trong bệnh viện, tiếp sau đó là điều trị ngoại trú bằng việc duy trì dùng chất đối kháng ma tuý. Dựa theo mô hình đã thí nghiệm trên động vật dùng để dập tắt các hành vi và phản ứng có điều kiện, một đề xuắt được đưa ra đối với nhóm bệnh nhân nội trú là: cho bệnh nhân đã cai và đã dùng chất đối kháng ma tuý được tiếp xúc với các điều kiện gây nghiện và tất nhiên cho thử thách với cả các triệu chứng do cai có điều kiên gây ra; thử cho đối tượng tiêm chích heroin vào người; hy vọng rằng, với tác dụng của chất đối kháng ma tuý thì ma tuý được tiêm chích này cũng mất tác dụng.
Các điều kiện gây nghiện ở đây có thể là dùng bộ tranh về heroin (Teasdale, 1973) hoặc cảnh bệnh nhân đã cai tự tiêm chích heroin trong điều kiện không bị cản trở. Sau khi hoàn thành giai đoạn cai tích cực nội trú với chất đối kháng ma tuý, bệnh nhân có thể tiếp tục điều trị ngoại trú, hàng ngày uống thuốc đối kháng ma tuý. Giả định dưới các điều kiện khác nhau trong môi trường ngoại trú, bệnh nhân có thể dễ dẫn tới các hành vi tái nghiện thì trong điều kiện “tự nhiên” như vậy thì cuộc chiến chống lại ma tuý vẫn không hề ngưng nghỉ, vẫn được theo dõi thường xuyên, dù việc kiểm tra morphine qua nước tiểu không còn theo lịch như trước. Do vậy có đề xuất là nên duy trì tiếp tục dùng chất đối kháng ma tuý từ 10 tháng cho đến 01 năm (ngoài khoảng thời gian cai kéo dài là khoảng 30 tuần, Martin và Jasinski, 1969)  và nếu nước tiểu vẫn âm tính với morphine thì có thể cho dừng chất đối kháng ma tuý. Các triệu chứng do cai có điều kiện và hành vi tìm kiếm ma tuý được tiệt trừ và bệnh nhân được “phục hồi”, khả năng tái nghiện giảm xuống mức thấp nhất.

Thí nghiệm trên chuột cho thấy tác dụng của liều tiêm chích morphine vào tĩnh mạch có thể được loại bỏ bằng việc điều trị (đón) trước bằng Naloxone và sự xuất hiện của một tác động có điều kiện thấy trong không gian kín đã được Davis và Smith (1974) chứng minh. Có một số câu hỏi được đặt ra trong nghiên cứu này là liệu rằng việc giảm áp lực đòn bẩy (lever-pressing) đối với morphine không hẳn là do các điều kiện bất lợi mà là do cai, với mức độ như là lúc vừa được điều trị trước với Naloxone; mức áp lực đòn bẩy không thấy tăng trước khi nó giảm sút nhanh chóng. Naloxone có thể gây ra một hội chứng tiềm ẩn do cai khá nghiêm trọng, ở chuột dù chỉ tiêm một liều lượng rất nhỏ morphine là 60 mcg/kg, trong 3 ngày trước khi có điều trị trước với Naloxone. Tuy nhiên ở một số con chuột khác cũng tiêm tĩnh mạch morphine, việc cai hoàn toàn được hoàn thành bằng việc dùng dung dịch nước muối (saline) thay thế cho morphine trong phòng kín và có tác động có điều kiện; dưới các điều kiện này áp lực đòn bẩy cũng không tăng.
Tuy nhiên như đã dự báo từ trước, tiến hành cai tích cực trên người gặp một số khó khăn đặc biệt bởi con người có giác quan nhận thức, suy luận, cảm nhận được hành động và sự việc nên kể cả người thực hiện thí nghiệm cũng khó đoán trước được. Từ một số báo cáo chưa được công bố cho thấy là có 2 vấn đề chủ chốt ảnh hưởng việc cai bằng chất đối kháng trên bệnh nhân nội trú: (a) bệnh nhân từ chối việc tiêm chích heroin hay bất kỳ chất ma túy nào khác khi thấy có tác dụng với chất đối kháng, anh ta biết rằng không còn bị “lên cơn” nữa; và (b) bệnh nhân báo cáo rằng chất đối kháng ma tuý đã làm anh ta không còn thèm ma tuý nữa, hay chất đối kháng có tác dụng “bão hoà”.
Vấn đề là liệu tác dụng đối kháng trong chất đối kháng ma tuý đã được sử dụng hết chưa, tác dụng “bão hoà” trên cơ quan cảm thụ (receptor) là rất quan trọng trên cả 2 mặt là thực tiễn và lý thuyết. Nếu loại giả dược tạo ra dư vị giống như Naltrexone thì thử nghiệm mù đôi trong đó có cho đối  tượng tiêm chích heroin hoặc hydromorphone có thể giải đáp được vấn đề này. Nếu đúng, thì tác dụng “gây bão hoà” của chất đối kháng ma tuý sẽ giúp xoá đi các triệu chứng Ví dụ, một người nghiện được nhâp viện và được điều trị cai các độc tố gây nghiện (detoxified), sau đó

Phụ lục - kết luận tổng kết:
Nếu được chứng minh rằng chất đối kháng ma tuý có tác dụng “làm bão hoà” thì việc xoá đi các triệu chứng xảy ra do cai có điều kiện có thể diễn ra như sau: Cho nhập viện một nhóm người nghiện đã được cai trừ độc tố nghiện (detoxified), cho họ ký bản hợp đồng thoả thuận (có mức thưởng tiền); cho ở nội trú trong bệnh viện ít nhất là một tháng, bất kể có cho họ được phép tiêm chích ma tuý hay không. Chưa sử dụng bất kỳ chất đối kháng ma tuý nào. Sau đó cho phép một số đối tượng tiêm chích heroin nhưng chưa cho dùng chất đối kháng ma tuý; trong khi đó số đối tượng khác không được phép tiêm chích bất cứ thứ gì. Khi xem lớp đàn anh đang tiêm chích nhưng lại không được phép làm như vậy tất nhiên sẽ gây cho người nghiện cảm giác “thèm muốn” và các dấu hiệu/ hay triệu chứng khác (có điều kiện- conditioned abstinence), cứ lập lại hàng ngày thì sẽ dần dần quen dần và cuối cùng là biến mất. Sau đó nên cho các đối tượng này dùng liều kháng đầy đủ bằng Naltrexone và cho phép ngoại trú khi mà không còn hành vi tìm kiếm ma tuý; có thể là naltrexone được duy trì sử dụng hàng ngày và đối tượng vẫn “thèm” heroin hay các chất ma tuý khác. Lại tiếp nhận loạt bệnh nhân mới nhập viện, cho nội trú và lại lặp lại là cho phép tiêm chích nhưng không cho kháng ma tuý, trong khi đó thì nhóm đã được tiêm chích trước đó mà không dùng kháng (blockade) thì bây giờ được cai trừ độc tố nghiện (detoxified), thực hiện theo trình tự, cho ký hợp đồng khác nếu thấy cần thiết. Sau khi những đối tượng này chuyển sang ngoại trú, nhóm nội trú lại được hình thành tiếp. Về việc kiểm soát, thì một số đối tượng mà được cho phép tự tiêm chích heroin mà không dùng kháng thì có thể lại được điều trị trừ độc tố, rồi chuyển sang ngoại trú với việc dùng Naltrexone mà không cần trải qua trình tự điều trị tiêu trừ các triệu chứng do không dùng ma tuý gây nên.

NHỮNG HẠN CHÉ TRONG PHƯƠNG PHÁP CAI NGHIỆN
BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ
BS. Roger Meyer, Ths. Mary Randall, Cn. Cecily Barrington,                              (trang 123)
BS. Steven Mirin, TS. Isaac Greenberg

Trong một nghiên cứu vào năm 1966, Martin đã đưa ra việc sử dụng Cyclazocine trong điều trị dài ngày cho người nghiện heroin. (1) Wikler đã đưa ra một chương trình về hành vi có ảnh hưởng tích cực trên bệnh nhân đang điều trị cai nghiện với chất đối kháng ma tuý, làm tiêu tan các triệu chứng do cai nhịn thuốc (đói ma tuý – conditioned abstinence) và triệu chứng do vẫn dùng ma tuý. (2) Khi chất đối kháng ma tuý đã được sử dụng một vài năm, thực hiện trên người bệnh vẫn hoạt động, đi lại; thì phác đồ của Wikler vẫn là phương pháp duy nhất trong điều trị bằng đối kháng ma tuý mà một mặt là hoàn toàn dựa trên cơ sở dữ liệu từ thực nghiệm trong Labô thí nghiệm, và mặt khác là dùng các đặc tính đặc biệt của chất đối kháng. Phác đồ của Wikler dựa trên khái niệm cho rằng các kích thích mà trước đó đi đôi với các triệu chứng do cai nhịn thuốc không điều kiện (unconditioned abstinence symptoms) cũng sẽ khơi gợi hiện tượng như trong hội chứng cai (abstinence syndrome) ở trên người đã từng nghiện ma tuý. Theo đó, những người này có thể bị tái nghiện do bị tác động từ các yếu tố từ môi trường xung quanh giống như ở trên. (3) Wikler đưa ra rằng với sự hiện diện của các yếu tố kích thích liên quan đó, thì người nghiện được điều trị với chất đối kháng ma tuý vẫn luôn phải có bản lĩnh trước ma tuý, cần dập tắt ngay hành vi sử dụng ma tuý. (2) Do đặc tính trung tâm của giả thiết cai nghiện dùng chất đối kháng ma tuý nên cần phải xem xét, đánh giá các số liệu gần đây, đây là việc quan trọng.và có thể tác động làm thay đổi phác đồ điều trị bằng chất đối kháng ma tuý này.

Khi định nghĩa trạng thái “tiệt trừ” (extinction), các nhà tâm lý học thực nghiệm (mà theo cá nhân tôi) có vẻ vẫn còn chưa đưa ra rõ ràng. (4) Một cái đơn giản nhất là việc tiệt trừ hành vi tìm kiếm thức ăn ở những con vật đang đói bụng, nó liên quan đến các yếu tố sau: 1) do những kích thích có sẵn trong môi trường, hình ảnh thức ăn phơi bày đã tạo ra cảm giác thèm ăn, và 2) các điều kiện có thể làm nảy sinh cảm giác thèm ăn (về hành vi/ behavior) nhưng động lực thúc đẩy (reinforcement) lại không xảy ra. Kết quả của điều kiện này là hành vi ban đầu đó (sự thèm thuồng) sẽ ngày càog lớn dần lên trước khi nó chấm dứt; ngưỡng hành vi bực tức giàm đi và tất nhiên làm cho hành vi này (sự bực tức) có khả năng tăng hơn.
Ở những con vật nghiện ở thể cho tự dùng ma tuý, hành vi tìm kiếm ma túy được dập tắt nếu cho thay dùng morphine bằng dung dịch muối. (5) nếu cho con vật nghiện dùng liều naloxone mức thấp, thì thấy hành vi tìm kiếm ma tuý của nó có tăng lên, giả sử trong trường hợp phản ứng lại với trạng thái khi cai nhịn ma tuý. (6) hành vi như vậy bị tiêu trừ khi có dùng liều chặn cao bằng Naloxone, do không thể giảm bớt triệu chứng do cai nhịn thuốc. (6) việc tiệt trừ biểu lộ phản ứng ở những con vật nghiện ma tuý có thể xảy ra. Cũng thấy rõ là hành vi có thể được tái lập lại dưới các điều kiện có mặt của các tác nhân kích thích.
Việc tiệt trừ các phản ứng tự phát ở thể có điều kiện xảy ra khi có một kích thích loại có điều kiện được lặp đi lặp lại mà lại không có tác động của loại kích thích không điều kiện. Theo đó, phản ứng tự phát sẽ không còn xảy ra đối với các kích thích có điều kiện. Do vậy, Goldberg và Schuster đã quan sát quá trình tiêu trừ nhanh chóng các phản ứng do cai nhịn có điều kiện (có quan hệ với ánh sáng đỏ - red light). (7) Ngược lại, các kích thích có quan hệ với việc làm gia tăng hành vi đến với ma tuý (v.d. một ánh sáng đỏ có mặt cùng với mỗi lần tiêm chích ma tuý) thì đòi hỏi cần có một số đặc tính bổ sung được duy trì cho đến 19 ngày sau khi cai hoàn toàn với ma tuý. (8) Giống như ánh sáng đỏ trong thực nghiệm của Goldberg và Schuster, một số kích thích cụ thể có thể đi đôi (theo mô hình điều kiện cũ) với những lúc cai không dùng ma tuý hoặc những lúc dùng thuốc đối kháng ma tuý, được thực hiện trên con vật nghiện (cai nhịn có điều kiện). Một số kích thích cụ thể khác cũng có thể có quan hệ với đặc tính gây nghiện của thuốc ma tuý, như đã được trình bày bởi Goldberg, Schuster, và Woods (8) và bởi một số người khác. Trong các thực nghiệm của Smith và David (9), các con chuột sẽ tiến tới, hay chúng bị đánh thức tỉnh bởi những âm thanh mà những âm thanh này trước đó có sự đi kèm với việc dùng ma tuý. Tóm lại, các con vật sẽ bị khơi dậy đến với ma tuý bởi những yếu tố kích thích trong môi trường xung quanh, những yếu tố mà trước đó chúng đã biết là có kèm với ma tuý.

Trong điều kiện có các yếu tố kích thích mà không liên quan đến ma tuý, thì người đã từng nghiện cũng sẽ không có xu hướng đến với ma tuý (ví dụ, người dùng heroin Việt nam quay trở lại Hoa Kỳ). Ngược lại, dưới các điều kiện kích thích có liên quan đến ma tuý – hình ảnh về việc sử dụng ma tuý trước đây, thì hoàn toàn có thể dẫn tới tái nghiện. Như Wikler đã chỉ ra rằng, sự tiệt trừ (extinction) sẽ không xảy ra ở những nơi mà trước kia không can hệ gì tới việc sử dụng ma tuý như là nhà tù và những nơi không ma tuý khác (gọi là dưới điều kiện không có ma tuý). (3) Vấn đề mấu chốt mà chúng tôi đang cố gắng xác định qua 3 năm thử nghiệm chất đối kháng ma tuý trên động vật và trên người là liệu rằng hành vi được quan sát dưới tác dụng của chất đối kháng ma tuý có phù hợp với những khái niệm về tiêu trừ trong các điều kiện như đã nói ở trên, hay nó phù hợp với các giải thích khác (ví dụ, về sự no nê bão hoà, trong điều kiện trái ngược, hoặc cả khuynh hướng phân biệt. (10, 11, 12, 13) Vấn đề này có ý nghĩa quan trọng không chỉ về cách tiếp cận của chương trình điều trị với cá nhân bệnh nhân, mà nó còn quan trọng về mặt xác định độ dài tối ưu trong điều trị với chất đối kháng ma tuý và cả cách dùng. Nó cũng có thể mang cả ý nghĩa về khả năng hiệu quả của phương thuốc.
Các phương pháp:
Các phương pháp được áp dụng trong công tác của chúng tôi đã được trình bày kỹ tại các hội nghị trước đây của tổ chức và lần này sẽ lại được trình bày ở phần sau. Cơ bản thì việc sử dụng heroin dưới các điều kiện có cản trở/kháng đã được quan sát theo dõi tại khu vực nghiên cứu trong thời gian được 10 ngày. Thuốc kháng ma tuý đã được dùng (1) dưới các điều kiện không che dấu (nonblind) khi mà tất cả các đối tượng đã trải qua kháng ma tuý sau một giai đoạn là 10 ngày có dùng heroin không bị cản trở, vẫn ở trong cùng khu vực, (2) dưới các điều kiện không che dấu, các đối tượng không trải qua giai đoạn có dùng heroin không bị cản trở trước giai đoạn kháng với naltrexone, và (3) dưới các điều kiện mù đôi, các đối tượng sẽ nhận thuốc naltrexone hoặc loại giả dược naltrexone. Ở điều kiện sau, các đối tượng bị cản trở có mặt tại khu nghiên cứu cùng lúc với các đối tượng không bị cản trở, nhận heroin. Trong mô hình ở phần sau, việc kết hợp bệnh nhân trong khoa tại bất kỳ thời điểm có thể gồm nhóm không đồng nhất (một, hai, hoặc 3 bệnh nhân cho dùng naltrexone, cùng với 3, 2 hoặc 01 bệnh nhân dùng giả dược) hoặc nhóm đồng nhất (tất cả bệnh nhân đều dùng naltrexone).
Dữ liệu được ghi nhận trên 31 đối tượng là những người đã trải qua giai đoạn kháng ma tuý tại cơ sở và được phát dùng naltrexone trong giai đoạn tiếp theo sau điều trị*. Những bệnh nhân này có trung bình là 7,6 năm dùng heroin (trong phạm vi là 4 đến 20), do vậy việc điều trị có trung bình là 5,5 lần với trước đây (phạm vi 2-25).
Thủ tục ký cam kết đã từng được trình bày bao quát và sẽ được nói thêm ở phần cuối của báo cáo này.
Kháng ma tuý: chỉ trừ 2 bệnh nhân, còn lại trên tất cả bệnh nhân thì việc kháng ma tuý được thực hiện bằng việc uống hàng ngày 50 hoặc 70 mg chất Naltrexone. Trong các nghiên cứu mù đôi, thì sử dụng một lượng tương ứng nước xi-rô để làm giả dược. Còn trong nghiên cứu ban đầu, liên quan đến 2 bệnh nhân dưới các điều kiện kháng, thì việc kháng ma tuý được thực hiện bằng việc uống Naloxone 500 mg với 4 lần/ngày.
Naltrexone được phân phát cho người bệnh ở giai đoạn điều trị tiếp theo là tại các nhà thuốc trong khu vực. Trong 14 tháng tiếp theo đó, mỗi lần sử dụng naltrexone tại nhà thuốc, bệnh nhân được phát thưởng 1$. Cứ 7 ngày sử dụng naltrexone, 5$ được giải ngân cho bệnh viện mà bệnh nhân chọn đến điều trị hàng tháng.
Các bệnh nhân đều được các y tá điều dưỡng giám sát 30 phút sau khi uống thuốc kháng ma tuý để đảm bảo là thuốc đã ngấm và không bị nôn mất. Đối với bệnh nhân ngoại trú thì sẽ được giám sát bởi các dược sĩ.

Việc sử dụng heroin: Heroin được sử dụng theo đường tĩnh mạch dưới sự giám sát về y tế; luôn cho phép các đối tượng được lựa chọn là tự nguyện không dùng ma tuý dù có sẵn. Lịch dùng ma tuý cho phép bệnh nhân dùng đến 6mg vào ngày 1 và 60mg vào ngày 10 với mức tăng là 6mg mỗi ngày từ ngày 1 đến ngày 10. Liều cho phép 2 giờ tăng từ 0,5mg ở ngày 1 lên mức 5mg vào ngày 10; nếu chờ 4 tiếng giữa các liều thì đối tượng có thể cho gấp đôi liều 2 tiếng; nếu chờ 6 tiếng thì có thể gấp 3. Sau 6 tiếng thì không cho tăng luỹ tiến nữa. Nhóm dùng ma tuý được tính tích điểm, và điểm số có thể dùng để trao đổi với ma tuý trong những trường hợp cụ thể.
Đánh giá về tâm trạng và mức khao khát với ma tuý: đối tượng được ghi nhận lại về mức độ thèm muốn ma tuý theo các mức được tính trên thước 100mm. Trên thước này đối tượng ghi lại mức “thèm heroin” (từ cao nhất đến thấp nhất), thực hiện hàng ngày như là ghi điểm xuốt thời gian của chương trình nghiên cứu, trước và sau mỗi lần sử dụng heroin. Như đã trình bày, việc thèm ma tuý có quan hệ mật thiết với hành vi sử dụng thực sự các chất ma tuý dưới các điều kiện là bị cản trở hay không bị cản trở. Mạch, huyết áp, nhịp hô hấp và nhiệt độ được ghi lại hàng ngày (vào 8 giờ sáng), tại trước và sau khi dùng heroin. Kích thước đồng tử cũng được ghi lại trước và sau lần sử dụng đầu tiên trong ngày. Thiết bị đánh giá tâm trạng bệnh nhân – Osgood Semantic Differential Mood Self-report được sử dụng hàng ngày để đánh giá (vào 8 giờ sáng), và tại lúc trước và sau mỗi lần tiêm chích heroin.
Mối quan hệ giữa việc sử dụng heroin có bị cản trở và các yếu tố nhân khẩu học và yếu tố thực nghiệm: Việc sử dụng heroin thực sự dưới các điều kiện có bị cản trở được nghiên cứu, xem như là một chức năng của các yếu tố về nhân khẩu học và thực nghiệm. Tổng số lần sử dụng, tần suất sử dụng và khối lượng heroin đã sử dụng thực sự dưới các điệu kiện có bị cản trở được sử dụng làm số liệu trong phân tích. Tuổi tác, số năm dùng heroin, tuổi bắt đầu sử dụng, số lần điều trị và số tháng ở trong tù kể từ khi bắt đầu dùng heroin đểu sử dụng làm các thông số về nhân khẩu học để xác định ảnh hưởng cuả tuổi tác, thời gian nghiện... Các điều kiện được dùng trong khu vực tiến hành nghiên cứu bao gồm: Thí nghiệm với thuốc Naltrexone theo phương pháp mù hoặc không mù (không cần che dấu), kinh nghiệm về kháng ma tuý đi kèm hoặc không đi kèm với kinh nghiệm trước đó về sử dụng heroin trong điều kiện có bị cản trở tại khu vực nghiên cứu điều trị, số đối tượng trong từng nghiên cứu, lấy mẫu đồng nhất đối chiếu với nhóm mẫu không đồng nhất.
Số liệu tiếp theo: Do mối quan hệ định đề giữa trạng thái “tiệt trừ” do cai và kết quả dài hạn trong cộng đồng sử dụng chất đối kháng nên dữ liệu cũng được đánh giá một cách tương đối với kết quả của những bệnh nhân đã trải qua kháng ma tuý trong khu nghiên cứu (cụ thể là liên hệ kết quả trong cộng đồng với tần suất sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở). Chúng tôi cũng so sánh kết quả của những bệnh nhân chỉ trải qua phần sử dụng heroin trong điều kiện không bị cản trở với những người trải qua giai đoạn kháng bằng việc dùng Naltrexone. Chúng tôi cũng so sánh kết quả ban đầu và kết quả dài hạn trong các nghiên cứu mù đôi và không mù mà trong đó có sử dụng naltrexone trong cộng đồng, có hoặc không có kèm theo khoản thưởng 1$ mỗi ngày.
Cuối cùng, dữ liệu được thảo luận có sự liên hệ với dữ liệu của các nghiên cứu trên động vật đã được thực hiện phối hợp với TS. Joseph Cochin và Gilbert Carnathan tại Khoa Dược, Đại học Boston.

Các kết quả:
Bảng 1 trình bày các điều kiện có trong thí nghiệm của nghiên cứu mù đôi và không mù. Lượng heroin và số lần sử dụng dưới các điều kiện này được so sánh. Tần suất sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở (blocked conditions) có tương quan tích cực với số năm được báo cáo là có sử dụng heroin (Spearman r = 0.45, p = < .01) và tương quan tiêu cực với độ tuổi bắt đầu sử dụng heroin (r = -0.33, p < .05) (nghĩa là tuổi bắt đầu dùng heroin càng trẻ thì càng có khả năng có tần suất cao hơn). Các yếu tố về nhân khẩu học khác (số tháng trong tù và số lần đã điều trị trước đây) không cho thấy có bất cứ mối quan hệ với tần suất sử dụng dưới các điều kiện có bị cản trở ở trong khu điều trị. Kiểm tra ban đầu với phương pháp Mann-Whitney U test để đánh giá ảnh hưởng của độ lớn của nhóm, tính đồng nhất của nhóm thử, các điều kiện có trong nghiên cứu mù đôi đối lập với những điều kiện có trong nghiên cứu thường khác với sự có mặt của chất đối kháng ma tuý. Không có yếu tố nào trong số này được dùng để phân biệt các tỷ lệ sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở. Thực ra thì các đối tượng có thâm niên nghiện lâu hơn (7-20 năm) sử dụng heroin nhiều hơn so với nhóm có thâm niên nghiện ít hơn (4-6 năm). Hình 1, 2 và 3 minh hoạ chiều hướng sử dụng heroin của 3 đối tượng có thâm niên ít hơn và các Hình 4,5 và 6 minh hoạ cho 3 đối tượng có thâm niên nghiện dài hơn.
Theo phương pháp của nghiên cứu mù đôi, một số bệnh nhân trải qua phần kháng ma tuý theo nhóm mà trong đó không có đối tượng bị cản trở, đồng thời một số đối tượng khác lại trải qua phần kháng với sự có mặt của các đối tượng vẫn đang “lên cơn nghiện”. Trong nghiên cứu này mới chỉ có 3 đối tượng trải qua kháng ma tuý trong điều kiện là trong nhóm có cả các đối tượng vẫn đang sử dụng heroin. Bảng II trình bày số liệu kết quả. Sự khác nhau giữa các nhóm chưa có ý nghĩa về mặt thống kê bởi số lượng đối tượng trong nghiên cứu không nhiều. Ngoài ra, hai trong số ba đối tượng trong nghiên cứu này có thâm niên sử dụng heroin trên 7 năm.
Quan hệ giữa việc cản trở/kháng (blockade) trong khu vực điều trị và việc sử dụng Naltrexone tại cộng đồng:
Cuối cùng, chúng tôi đã thực hiện kiểm tra mối quan hệ giữa việc sử dụng heroin dưới các điều kiện cản trở/kháng trong khu nghiên cứu và động lực tự giác dùng thuốc Naltrexone tại cộng đồng, ít nhất là một ngày sau khi xuất viện. Thấy không có mối quan hệ nào giữa việc sử dụng thuốc kháng tại cộng đồng và tần suất sử dụng dưới các điều kiện kháng trong khu nghiên cứu. Cũng không có sự khác biệt về mặt thống kê trong kết quả giữa nhóm dùng giả dược trong nghiên cứu (và có “lên cơn” đói heroin) và nhóm dùng thuốc kháng ma tuý. Do vậy, sự có mặt của các cá nhân vẫn lên cơn dùng ma tuý không có ảnh hưởng mấy tới việc sử dụng naltrexone tại cộng đồng.

Qua một thời gian là 3 năm, có 83 bệnh nhân tham gia vào chương trình nghiên cứu (loại 4 giường),*. có 49 người đủ tiêu chuẩn để đưa tiếp vào giai đoạn sử dụng Naltrexone tại cộng đồng. Trong 49 người đủ tiêu chuẩn điều trị ngoại trú này thì chỉ có 40 người là đã sử dung thực sự Naltrexone tại cộng đồng. Trong các nghiên cứu không mù đôi (non-double-blind studies) (Nhóm 1- Group 1), 21 đối tượng đã tham dự và có 10 đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone tại cộng đồng;**  trong các nghiên cứu mù đôi trước giai đoạn có thưởng tiền khi dùng Naltrexone tại cộng đồng (Nhóm 2), có 30 bệnh nhân tham gia và có 15 người đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone; trong khi tại các nghiên cứu mù đôi sau khi chúng tôi tiến hành việc thưởng tiền khi dùng Naltrexone tại cộng đồng (Nhóm 3), có 32 bệnh nhân tham gia và có 23 người đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone tại cộng đồng. (Bảng III). Toàn bộ 10 đối tượng trong Nhóm 1 đã sử dụng thực sự Naltrexone tại cộng đồng trong khi chỉ 5 trong số 15 và 19 người trong số 23 của các nhóm còn lại là có sử dụng thực sự Naltrexone tại cộng đồng. Xác định theo thang Chi-square cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa quan trọng về mặt thống kê trong việc sử dụng thực sự Naltrexone của các đối tượng trong các Nhóm 1 và 3 so sánh với Nhóm 2.
Kiểm tra theo T-test được thực hiện để so sánh việc sử dụng Naltrexone dài ngày của các bệnh nhân thuộc 3 nhóm, là những người đã sử dụng Naltrexone thực sự tại cộng đồng. Việc sử dụng Naltrexone trung bình tại các thời điểm là một tháng, ba tháng và sáu tháng của 3 nhóm được so sánh với nhau. Xu hướng là bệnh nhân trong Nhóm 1 (p = < 0.1) sử dụng Naltrexone tại cộng đồng lâu hơn bệnh nhân trong Nhóm 2 và 3. Không có sự khác biệt về việc sử dụng Naltrexone trong 3 nhóm tại thời điểm khoảng tháng thứ 6. Trong 10 bệnh nhân vẫn duy trì Naltrexone được trên 90 ngày, thì 7 người tái nghiện sau khi dừng sử dụng Naltrexone, 2 người vẫn duy trì không ma tuý, và một người vẫn tiếp tục theo dùng Naltrexone và tham gia phần tư vấn cá nhân. Cả hai bệnh nhân sau khi ngưng sử dụng Naltrexone vẫn duy trì được trạng thái không ma tuý đã thay dổi chỗ ở và có được việc làm ổn định. Trong 7 người tái nghiện sau khi ngưng sử dụng Naltrexone thì chỉ trừ có một người, thì còn lại đều không còn việc làm tại thời điểm tái nghiện. 6 bệnh nhân sử dụng Naltrexone tại cộng đồng được từ 60 đến 90 ngày thì chỉ trừ có một trường hợp còn toàn bộ bị tái nghiện. Ngoại lệ đơn lẻ vẫn duy trì có việc làm sau khi tái nghiện gồm một trường hợp và thêm một trường hợp khác thì đã sang một bang khác để trốn khỏi sự truy nã. Chúng tôi không có thông tin thêm về trường hợp này. 6 bệnh nhân đã sử dụng Naltrexone được từ 30 đến 60 ngày và 4 trong đó đã tái nghiện sau khi dừng không dùng Naltrexone, 2 người còn lại hiện vẫn đang theo điều trị. 18 bệnh nhân đã sử dungj Naltrexone được từ 0 đến 30 ngày (tại ngày 30/4), 3 bệnh nhân vẫn đang duy trì sử dụng Naltrexone theo chương trình điều trị. Số còn lại đều tái nghiện. Việc tái nghiện của rất nhiều người bệnh, chúng tôi không cho là một kết quả tồi tệ không thể tránh khỏi bởi cũng có khá nhiều người sau khi tái nghiện đã quay trở lại điều trị với liều duy trì Methadone, tham gia nhóm trợ giúp, và một số là dùng Naltrexone.

Quan hệ giữa Thông tin cá nhân, các điều kiện trong thí nghiệm và Kết quả:
Bệnh nhân khi đựơc nhập viện đều phải điền vào các mục về nhân khẩu học theo mẫu (của Đại học Cơ đốc Texas – TCU, Viện Nghiên cứu Hành vi, Hồ sơ trong chương trình cai nghiện), những thông tin này được dùng để phân tích. Sử dụng giải pháp của Varimax về luân phiên trực giao, tính các mục bằng cách lấy trung bình của các mục có kết quả từ 0.40 trở lên sau khi các mục đã được chuyển đổi sang T-score chuẩn. Có 7 yếu tố được lấy. Có 3 nhóm kết quả được đem so sánh là: bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nhưng thất bại với dùng Naltrexone; bệnh nhân sử dụng Naltrexone từ 1 – 30 ngày; và bệnh nhân đã sử dụng Naltrexone được trên 30 ngày. Phân tích theo 2 chiều về sự khác nhau đã so sánh bệnh nhân của 3 nhóm đối với 7 yếu tố. 2 yếu tố liên quan đến kết quả với Naltrexone. Những bệnh nhân bắt đầu sử dụng ma tuý khi còn ít tuổi, cũng bị bắt giữ khi còn ít tuổi, đã tham gia một số chương trình điều trị, không được nuôi dưỡng bởi cả bố và mẹ cho đến năm 12 tuổi, có xu hướng xấu hơn (F = 4.59, p < .015). Ngoải ra, nhóm bệnh nhân có mẹ (F = 1.631, p < .210) và có bố (F = 1.776, p < .184) có trình độ văn hoá thấp lại có xu hướng tốt hơn khi sử dụng Naltrexone. Phân tích theo thang chi-square của các thông số/ mục về nhân khẩu học của cá nhân đã được điều trị đã xác nhận các mối quan hệ đó. Ngoài ra, các bệnh nhân sống cùng vợ/chồng, cha mẹ hoặc người thân cũng có xu hướng tốt hơn nhóm chỉ sống với bạn bè, sống một mình, hoặc không ổn định. (Chi-square = 13.583, p < .194). Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu mù đôi với việc sử dụng Naltrexon tại cộng đồng mà không được tiền thưởng (1$ /ngày) cũng kém hơn đáng kể so với nhóm trong nghiên cứu thường (không mù/nonblind) hoặc nhóm trong nghiên cứu mù đôi, sử dụng Naltrexone tại cộng đồng có thưởng (Chi-square = 21.592, p < .002).
Tóm lại chúng tôi có thể nói rằng việc thách thức đối với kháng ma tuý tại cộng đồng là không phổ biến. Nếu trường hợp này xảy ra thì bệnh nhân làm như vậy bởi họ cho rằng tác dụng của thuốc kháng ma tuý đã hết. Xen kẽ với đó là việc bệnh nhân báo cáo cho rằng họ gặp phải những tác nhân kích thích và dùng Naltrexone để tăng cường quyết tâm cai trừ ma tuý.

Thảo luận:
Thủ tục ký thoả thuận đồng ý:
Thoả thuận đồng ý của người nghiện heroin với chương trình nghiên cứu đôi khi có liên quan đến việc sử dụng heroin là một vấn đề cần xem xét cẩn thận. Ngoài những nghiên cứu về con người do uỷ ban xem xét, thì dự án này cũng được nghiên cứu cẩn thận bởi một nhóm người từ Ban kế hoạch phòng chống nghiện ma tuý của Thống đốc bang Massachusett và nhân viên của Bộ y tế chuyên quản khu vực. Ở mức liên bang thì các uỷ ban của Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm và Viện sức khoẻ tâm thần quốc gia xem xét các thủ tục liên quan đến đạo đức và tính nhân văn cũng như các vấn đề về lợi ích và rủi ro đối với đối tượng.
Toàn bộ bệnh nhân được nhập viện từ các cơ sở phục hồi cai nghiện ở Massechusett hoặc qua giới thiệu của các bệnh nhân cũ. Trước khi được chấp nhận vào chương trình, từng người được kiểm tra về thể chất và tâm thần. Bệnh nhân đều được hướng dẫn đến các cơ sở khác để cai trừ độc tố nghiện (detoxification) nội trú hoặc ngoại trú trước khi tham gia vào chương trình nghiên cứu này và trước khi tham gia họ được phát một cuốn sổ tay bệnh nhân từ 8 đến 10 trang. Họ cũng được dẫn đi tham quan khu vực nghiên cứu và Bệnh viện McLean, được có cơ hội trò chuyện với các bệnh nhân.
Vào ngày nhập viện, bệnh nhân được phỏng vấn bởi một luật sư (cũng là một thành viên trong Uỷ ban nghiên cứu về con người của bệnh viện); sau khi nhận thấy bệnh nhân đã thông báo và hiểu đầy đủ về bản chất của dự án, họ ký vào bản cam kết đồng ý. Không tiếp nhận bệnh nhận bệnh nhân từ các cơ quan thi hành án, tất cả bệnh nhân đều là tự nguyện, được tự do quyết định dời khỏi dự án vào bất cứ lúc nào. Mỗi người có thể nhận được một khoản lên đến 700$ khi tham gia vào chương trình. Trường hợp nếu họ bỏ dở thì vẫn được phép giữa khoản tiền đã nhận.
Các lập luận về điều trị bằng chất đối kháng ma tuý thường tập trung chủ yếu vào các yếu tố điều kiện gây nghiện. Wikler là người tiên phong (năm 1948), với các thực nghiệm và quan sát trên lâm sàng của mình đã gây nhiều chú ý và quan tâm trong lĩnh vực này. Hiện nay thì thuốc đã có sẵn và xem ra phù hợp với các tiêu chuẩn đối với một thuốc đối kháng được phép sử dụng trên lâm sàng, vậy chúng ta tiếp tục ứng dụng cơ sở lý luận này như thế nào? Để trả lời câu hỏi này, trước tiên chúng ta phải kiểm chứng lại một số yếu tố điều kiện gây nghiện ma tuý ở người. Ở đây thì những nghiên cứu trên động vật không có giá trị (xem Wikler, 1973 để thấy một tổng kết toàn diện), những yếu tố về nhận thức tạo ra sự ngoại suy trực tiếp với các tình huống trên lâm sàng rất khó khăn này.

QUAN ĐIỂM VỀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ =
BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ (Trang 84)
Ths. Richard B. Resnick, và Elaine Schuyten-Resnick, MSW                                       

Khi chất đối kháng ma tuý lần đầu tiên được giới thiệu đưa vào điều trị cai nghiện, bệnh nhân được điều trị không được lựa chọn phân loại và việc đánh giá mức độ thành công hay thất bại lại chỉ được dựa vào thời gian mà họ duy trì điều trị. Tuy nhiên cho đến nay công tác đánh giá của chúng tôi đã được cải tiến nhiều, xem xét cụ thể hơn như là: thuốc có thực sự hiệu quả và nếu có thì đối tượng nào là phù hợp nhất, kỹ thuật nào là tốt nhất để nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị? Một điểm nổi bật trong nghiên cứu của chúng tôi về Naltrexone là tìm hiểu “Ai phù hợp nhất”. Hy vọng rằng khi nghiên cứu hoàn thành, nó sẽ góp phần khẳng định hoặc phủ nhận mô hình điều trị cai nghiện mà chúng ta đang nói đến.
Trong phần trình bày hôm nay, tôi muốn chia sẻ cùng các bạn một số điểm trong phương pháp điều trị dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi. Là những nhà nghiên cứu, chúng ta.đều tâm nguyện hiến dâng cho sự nghiệp khoa học đầy khó khăn cùng những yêu cầu khắt khe. Tuy nhiên ở đây tôi không đề cập đến số liệu nghiên cứu cụ thể mà chỉ nêu lên một số vấn đề liên quan đến việc áp dụng thuốc trên điều trị lâm sàng.
Mặc dù chúng ta đang dùng loại thuốc tiên tiến có tác dụng dượclý đến tâm thần của người bệnh song theo quan điểm của chúng tôi thì nó cũng có gây ảnh hưởng xấu không nhỏ trong điều trị của nghiên cứu này mà dự kiến sẽ dùng làm mẫu để đánh giá các liệu pháp dùng thuốc khác: ví dụ như các hoạt chất có mục đích là điều chỉnh rối loạn chức năng tâm thần hoặc quá trình phát triển bệnh, mục đích có thể là làm giảm, xoá hẳn hoặc làm trầm trọng thêm một “triệu chứng đích” (target symptom). Dễ dàng nhận thấy tác dụng của thuốc khi thuốc gây ra những thay đổi đáng kể (dù là thay đổi tích cực hay là tiêu cực) trên hệ tâm thần của đối tượng được nghiên cứu; ví như là tác dụng mà Lithium gây với bệnh hưng cảm hoặc Imiprimine với bệnh trầm cảm. Chất đối kháng ma tuý không tác dụng trực tiếp với hệ tâm thần của người bệnh; lợi ích của nó chỉ là thứ yếu (secondary), bằng cách bảo vệ bệnh nhân tránh khỏi tác dụng của ma tuý.
Do vậy mà mô hình làm mẫu ở trên không hẳn là giống với mô hình dùng đánh giá ảnh hưởng của hoạt chất đối với các hội chứng có thể nhận thấy trên lâm sàng mà ở nhiều trường hợp là rối loạn tiềm thức. Ví dụ với một số người trạng thái thoải mái, hài lòng lại bắt nguồn từ những hội chứng trầm cảm (depressive syndroms). Tất cả người nghiện đều cảm thấy hài lòng, mãn nguyện khi dùng ma tuý, bất chấp là hậu quả để lại ra sao đi nữa, chỉ là những mất mát thứ yếu (secondary losses). Tiếp tục như vậy chúng tôi quan sát và đưa ra các mức độ mà bệnh nhân bị ảnh hưởng (do dùng ma tuý để lại), chúng thường gây cản trở trong điều trị; lúc đầu chúng được xem là thứ yếu song thực tế cho thấy với người nghiện, chúng rất quan trọng, là tác nhân đưa họ đến với chúng tôi để điều trị. Chúng tôi biết chắc chắn là chất đối kháng ngăn cản tái nghiện. Tuỳ thuộc vào việc người bệnh tuân thủ điều trị theo đúng yêu cầu của thầy thuốc về liều lượng dùng cũng như thời gian dùng thuốc.

Còn một vấn đề nữa, trong trường hợp người bệnh tham gia điều trị, đó là nỗ lực của chúng tôi, dành hết tâm sức và sự khéo léo của mình để làm sao thay đổi thái độ của họ, chấm dứt sử dụng ma tuý, thấy được tác hại thực sự của ma tuý. Chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ của mình, một việclàm đáng được đánh giá. Do đó hiệu quả trên lâm sàng của các hoạt chất này không thể tách rời, mà nó song hành cùng với hiệu quả của bệnh viện, nơi đang sử dụng các hoạt chất đó.
 Tôi sẽ thảo luận một số kỹ thuật trên lâm sàng mà chúng tôi thấy là quan trọng nhất, mặc dù chúng ta phải thừ nhận sự thật hiển nhiên là:  đánh giá trên lâm sàng tốt chưa hẳn đã giải thích đầy đủ cơ sở, bản chất của kỹ thuật đó.
Khi sử dụng chất đối kháng ma tuý, điều then chốt là nhân viên phải giúp bệnh nhân hiểu rằng điều trị không chỉ đơn thuần là dùng thuốc. Rõ ràng để đạt được kết quả tốt, chính các nhân viên phải hiểu được, nắm được và tin tưởng công việc đang làm. Điều trị cai nghiện là công việc rất gian khó chứ không chỉ đơn giản là cấp phát thuốc. Như TS. Lee Schwarts, một cộng tác viên trong chương trình nghiên cứu của chúng tôi, thường nhắc nhở tôi là: “để chữa khỏi bệnh thì dùng thuốc thôi là chưa đủ”.
Tuy nhiên, thuốc chữa bệnh là công cụ để thực hiện trọng tâm ban đầu của liệu pháp – nó là một cách giúp người bệnh bắt đầu tin tưởng người thầy thuốc và nó tạo mối liên kết, hợp tác giữa đôi bên. Dù kỹ thuật liệu pháp nào được được đưa vào sử dụng thì chúng ta cũng không thể tập trung quá mức vào tầm quan trọng của mối quan hệ tốt và tích cực giữa giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Mối quan hệ này có thể được củng cố bằng nhiều cách, từ việc trợ giúp người bệnh trong giai đoạn sau cai cho đến các mặt tình cảm mà người nghiện thiếu thốn trong cuộc sống của họ. Khi lần đầu tiên chúng tôi triển khai chất đối kháng, chúng tôi đã không tính đến các yếu tố đó và kết quả khá nghèo nàn; người bệnh được củng cố khi họ được tiếp xúc đều đặn với nhân viên có chuyên môn và cảm thông, dù là mỗi lần gặp cũng chỉ ngắn ngủi.
Dần dần, người bệnh học được cách trông cậy vào thầy thuốc chứ không phải trông cậy vào ma tuý, giúp họ giải toả khỏi những âu lo, có được lời khuyên, giải pháp cho những vấn đề, những điều còn phân vân trong cuộc sống. Qua mối quan hệ liệu pháp này, bệnh nhân có động lực tích cực khi họ lựa chọn, quyết định các vấn đề, điều này góp phần giúp họ sớm ổn định và hoà nhập hơn.
Một yếu tố cần được xem xét trong điều trị đó là lợi ích khi mà bệnh nhân được giảng giải về thuyết điều kiện (conditioning theory) để họ có thể nhận thấy được những dấu hiệu của phản ứng có điệu kiện trong bản thân. Bệnh nhân hiểu được có thể hiện tiến triển đáng kể trong các lần phỏng vấn về sau. Ngoài ra, lợi ích nữa là cảnh báo họ về khả năng có thể xảy ra tái nghiện tại một lúc nào đó trong tương lai, dù là đã qua một thời gian dài đã được điều trị bằng chất đối kháng thành công.
Tuy nhiên, sự việc dừng sử dụng chất đối kháng rồi sau đó lại dùng ma tuý mà cho rằng việc điều trị là thất bại thì chưa được thoả đáng. Liệu bạn có thể nói lá mao địa hoàng là điều trị không hiệu quả nếu một người bệnh bị xung huyết tim dừng sử dụng nó? Qua các nghiên cứu được thực hiện, chúng tôi nhận thấy là khoảng thời gian bệnh nhân tham gia điều trị với Naltrexone tăng hơn lên ở mỗi lần điều trị về sau.
Cách thức mà chúng tôi sử dụng cũng tương tự như cách điều trị các bệnh mãn tính. Bệnh nhân phải được biết là khi nào tạm ngưng sử dụng thuốc, khi có triệu chứng tái nghiện thì họ cũng cần báo cáo để tiếp tục sử dụng chất đối kháng. Hãy hình dung tác dụng tích cực của nó đối với người bệnh và gia đình họ khi thấy không có gì phân biệt giữa điều trị cai nghiện với các loại bệnh khác. Tác động về tinh thần đối với người bệnh cũng khá nặng nề khi họ đã từng bị đối xử không tốt, bị xa lánh - mỗi lần tái nghiện lại bị coi là “đồ bỏ”- thực tế việc này đã xảy ra không ít. - “Ý tôi là nếu tôi có lỗi lầm, sai phạm, thì tôi còn có thể quay trở lại với chương trình?”.
Trọng tâm của điều trị là người bệnh cần thay đổi “lối sống” chứ không phải là “sẽ không bao giờ sử dụng ma tuý nữa”. Nếu đây là trọng tâm đúng, mà chúng tôi cũng tin tưởng là đúng, thì tiếp theo nhân viên điều trị cũng phải tin tưởng để truyền niềm tin đó tới người bệnh. Với một số người, bản cam kết phục hồi cùng chất đối kháng chỉ được thực hiện sau khi bị tái nghiện hoặc đã tái nghiện một vài lần. Một số tự cảm thấy hổ thẹn, một số khác cần có thêm thời gian để hiểu thầy thuốc có quan tâm tới họ, sẵn lòng giúp đỡ họ những lúc khó khăn.
Chúng tôi phát hiện là hầu hết những bệnh nhân phục hồi thành công đều là những người biết cách dựa vào sự giúp đỡ của thầy thuốc, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của điều trị. Khi mối quan hệ này trở nên tin cậy cùng với những nguồn vui mới thì bệnh nhân cũng ngày càng cảm thấy những hứng thú từ ma tuý cũng vơi đi.

Đưa ra đây một ví dụ cụ thể của một trường hợp để minh hoạ:.
Một bệnh nhân nam 28 tuổi đã được chúng tôi điều trị với Methadone được 4 năm, cảm thấy hoàn toàn không còn ma tuý, đã có những chuyển biến tích cực trong cuộc sống. Thầy thuốc điều trị cũng đã có kết luận tốt song có đề nghị là điều trị thêm với Naltrexone. Ban đầu anh ta từ chối vì cho rằng không cần thiết. Hai tháng sau lần cuối cùng dùng Methadone, người bệnh này bắt đầu cảm thấy phải vật lộn với cảm giác khó chịu và thèm ma tuý ngày càng tăng. Anh ta dùng liều 400 mg Methadone tại nhà và bắt đầu có cảm giác dễ chịu ngay. Trong thời gian này anh ta gặp thầy thuốc hàng ngày, liên lạc cả vào ban đêm và ngày nghỉ cuối tuần khi cảm thấy căng thẳng và có triệu chứng nặng. Cuối cùng thì các triệu chứng vẫn càng ngày càng trầm trọng đến mức bệnh nhân cảm thấy không thể chịu đựng nổi và anh ta đã gọi điện thoại đến bệnh viện báo cáo sự việc. Trên đường tới bệnh viện có qua East Harlem là nơi trước đây thường kiếm ma tuý ở đó, anh ta đã phải quyết liệt chống lại cám dỗ. Bệnh nhân này cuối cùng đã đến bệnh viện và đề nghị cho được điều trị với Naltrexone.
Sau đó, anh ta đã tuyên bố rằng Naltrexone đã cho anh một tinh thần thoải mái, có nghị lực, bản lĩnh. Ngoài ra bệnh nhân cũng thừa nhận là duy trì mối quan hệ tốt với thầy thuốc đã giúp bệnh nhân vươn lên, hướng tới những điều tốt đẹp, không ma tuý. Trong những tháng đầu tiên điều trị cai nghiện, chính thầy thuốc là người giúp đỡ đầu tiên, sau đó là sự trợ giúp của thuốc Naltrexone. Nếu không đủ 2 sự trợ giúp này thì không thể thành công. Bệnh nhân này dùng Naltrexone chỉ 01 tháng, khi cảm thấy tốt là thôi không dùng. Cho đến hôm nay là đã được trên 2 năm, bệnh nhân vẫn duy trì tốt, không có ma tuý. Chúng tôi có nhiều bệnh nhân tương tự như vậy: Thuốc đối kháng và Thầy thuốc phải kết hợp cùng nhau giúp đỡ người nghiện.
 Việc đến điều trị cũng là một vấn đề quan trọng. Bệnh nhân dùng Methadone đến bởi họ sợ bị ốm đau, bệnh tật; bệnh nhân dùng thuốc đối kháng không có lo sợ như vậy. Việc đến với điều trị của họ xuất phát từ lòng mong muốn thực sự là duy trì một cơ thể không ma tuý, lo lắng với gia đình hay với những người thân yêu, hoặc bởi mối quan hệ tốt với thầy thuốc. Cũng có vài người đến bởi có cam kết từ đầu với thầy thuốc. Có thông điệp mạnh mẽ tới bệnh nhân là nếu họ bỏ một ngày điều trị thì sẽ bị thầy thuốc gọi ngay. Bệnh nhân đã bày tỏ ngạc nhiên về điều này bởi họ chưa từng thấy bao giờ như vậy ở những nơi họ đã từng đến điều trị.

Yêu cầu dùng thuốc hàng ngày là một cách tốt đối với bệnh nhân dùng chất đối kháng, ít nhất là trong những tháng đầu tiên. Nó không chỉ tạo quy củ trong cuộc sống của bệnh nhân cũng như tạo mối liên lạc giữa thầy thuốc và người bệnh mà nó còn nhắc nhở thầy thuốc về tiềm ẩn khả năng tái nghiện nếu họ bỏ một ngày thuốc. Nhiều bệnh nhân cảm thấy là họ có thể bỏ một ngày thuốc và dùng ma tuý chỉ “một thoáng thôi”. Về việc này chúng tôi thấy chất đối kháng có ưu điểm bởi 2 lý do: Bệnh nhân phải đưa ra một quyết định tỉnh táo khi bỏ thuốc điều trị, họ không thể phủ nhận trách nhiệm của mình khi dùng ma tuý. Rất nhiều bệnh nhân tích cực đang dùng chất đối kháng – theo nhận định của chúng tôi - lại có dấu hiệu dùng ma tuý do thụ động, do bốc đồng.
Bằng cách giúp bệnh nhân hiểu được những động cơ đó, người thầy thuốc đã làm cho bệnh nhân ý thức được hành động của họ, thay vì việc lấp liếm cho rằng việc dùng ma tuý là do một chút “yếu đuối”, không làm chủ được bản thân. Chúng tôi thường nói với bệnh nhân và gia đình họ rằng việc không chấp hành đúng chỉ định dùng thuốc cũng đồng nghĩa với việc bệnh sẽ nặng hơn. Một bệnh nhân còn đang lưỡng lự, chưa dùng thuốc thì cũng không hẳn là sẽ bỏ thuốc ngày hôm đó nếu anh ta biết rằng làm như vậy thì cũng như thể tuyên bố với gia đình và nhân viên rằng: ”Hôm nay tôi sẽ bắn vài bi heroin”. Chúng tôi thấy rằng sự tác động của gia đình rất có ảnh hưởng khi người cai nghiện còn đang lưỡng lự, anh ta sẽ được hỗ trợ để vượt qua cho đến khi có tâm lý ổn định, đủ tỉnh táo và bản lĩnh.
Kết luận lại chúng tôi mạnh mẽ nhấn mạnh rằng người thầy thuốc cần coi đối tượng nghiên cứu của mình nhưng các bệnh nhân - cần toàn tâm, toàn ý, hết lòng cứu chữa cho họ, hồi phục cho họ như với bất kỳ bệnh nhân nào khác – không phân biệt người nghiện với các người bệnh khác.

KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG BẰNG NALTREXONE
TRÊN 370 NGƯỜI CAI NGHIỆN (Trang 88)
Muriel Thomas RN, Ths. Frank Kauders,
Marcel Harris, Judy Cooperstein, RN,
TS. Gordon Hough, Ths. Richard Resnick

Giới thiệu chung:
Bộ phận Nghiên cứu và Điều trị cai nghiện (Division of Drug Abuse Research and Treatment) của Trường đại học y khoa New York bắt đầu sử dụng Naltrexone vào năm 1973. Kể từ đó, 370 người nghiện đã được điều trị cai trừ độc tố gây nghiện (gọi là cai nghiện – detoxified) và tiếp theo cho dùng Naltrexone. Nơi điều trị được đặt ở East Harlem là nơi có tỷ lệ người nghiện cao. Thành phần người nghiện được điều trị ở đây gồm: 38% là người da đen, 38% nữa là người Puerto Rican, và 24% còn lại là da trắng. Chất nghiện/ hay bị lạm dụng chủ yếu là Heroin /hoặc Methadone bất hợp pháp. Bệnh nhân đến đây điều trị thuộc đủ mọi thành phần xã hội song chủ yếu là tầng lớp có địa vị kinh tế - xã hội thấp. Họ được đưa đến điều trị từ các cơ quan, tổ chức trong cộng đồng như là các nhân viên thi hành án, các cơ sở cai nghiện trong khu vực, và cả những bênh nhân được biết tới Naltrexone và nói với bạn bè và người thân.
Khi chúng tôi bắt đầu nghiên cứu Naltrexone, rất nhiều bệnh nhân đã tỏ ý nghi ngờ. Lúc đó Cyclazocine đã phổ biến trong cộng đồng. Không giống như ở các cơ sở điều trị khác, bệnh nhân ở Trường đại học Y khoa New York đã được sử dụng Cyclazocine mà không gặp mấy khó khăn và tác dụng phụ. Do vậy việc triển khai dùng Naltrexone cần phải quảng bá để cả thầy thuốc và bệnh nhân tin tưởng, sẵn sàng đón nhận Naltrexone vào điều trị.

An toàn & Tác dụng phụ:
Phát hiện trước tiên và có thể là quan trọng nhất trong điều trị bệnh nhân với Naltrexone là thuốc an toàn với rất ít tác dụng phụ. Tác dụng phụ thường thấy (dù ở trên rất ít bệnh nhân) là đau thượng vị, đặc biệt là khi uống thuốc lúc đói, và huyết áp có tăng nhưng ở mức không đáng ngại. Triệu chứng đau thượng vị có giảm tần suất khi tần suất sử dụng thuốc có thay đổi. Ở những bệnh nhân đầu tiên, đây là triệu chứng duy nhất trên bảng danh sách, nó có tăng khi Naltrexone được dùng tiếp theo sau 7 ngày không dùng ma tuý hoặc sau một thời gian dùng loại giả dược. Triệu chứng đau này thường làm bệnh nhân thờ ơ trong lần 2 sử dụng thuốc tiếp theo.
Việc tiêm Narcan (0,8 – 1,2 mg naloxone) trước khi sử dụng Naltrexone được giới thiệu áp dụng. Nếu việc tiêm này làm lắng các triệu chứng thì việc dùng Naltrexone vẫn phải đợi cho đến khi kiểm tra Narcan là âm tính. Thử nghiệm trên hầu hết bệnh nhân cho thấy Narcan cho phép liều dùng 100 mg Naltrexone không gây khó chịu. Phát hiện này cho thấy là trên nhiều bệnh nhân triệu chứng đau trên chỉ là một triệu chứng thứ yếu khi cai. Đến nay thì số lượng bệnh nhân bị đau thượng vị còn rất ít, những bệnh nhân này thường là có tiền sử đau dạ dạy, ruột từ trước. Triệu chứng đau khi sử dụng Naltrexone có thể điều chỉnh bằng việc làm giảm a-xít trong dạ dày hoặc là ăn trước khi uống thuốc.

Một số xem xét khi điều trị:
Phát hiện thứ hai của chúng tôi là Naltrexone rất nhạy cảm với rất nhiều bệnh nhân, dù là có hiệu quả nhất nhưng nó đòi hỏi thái độ tích cực của nhân viên và chương trình điều trị phải đa dạng. Việc dùng Methadone vẫn nên duy trì, đặc biệt với bệnh nhân chưa phù hợp với chất đối kháng. Số liệu về nhập viện, xuất viện của 262 bệnh nhân được điều trị trong một năm rưỡi qua cho thấy có khoảng 40 người đã quay trở lại tái nhập viện 3 lần. Tại thời điểm viết báo cáo này (tháng 5/1976), có 9 trong số 50 bệnh nhân đang được điều trị với Naltrexone đã bỏ điều trị, bị tái nghiện, và sau đó đã quay trở lại. Số liệu ở chỗ chúng tôi cho thấy là bệnh nhân sẽ duy trì điều trị lâu hơn ở những lần được tái nhập viện về sau.
Trong 18 tháng vừa qua, có 20 người đã dùng Naltrexone chỉ 01 liều, 39 người dùng Naltrexone nhiều hơn 01 lần nhưng dưới 01 tuần, 132 dùng thuốc được từ 1 tuần đến 3 tháng, 50 người từ 3 tháng đến 6 tháng và 21 người là trên 6 tháng.
Nghiên cứu có cho thấy không có mấy yếu tố tác động đến việc bệnh nhân đồng ý sử dụng thuốc, ngoài việc bệnh nhân bày tỏ muốn cai hoàn toàn ma tuý. Chúng tôi tin rằng công tác tư vấn với việc phỏng vấn nghiêm túc, trò chuyện thân mật là một khâu rất quan trọng trong điều trị với Naltrexone. Mức độ mà tư vấn viên ảnh hưởng đến người nghiện có tác động đến việc duy trì hay quay trở lại điều trị của bệnh nhân. Khi tư vấn, nhân viên giúp bệnh nhân bày tỏ, nói ra những gì họ còn e ngại. phân vân; nhấn mạnh rằng để chữa khỏi bệnh thì chỉ dùng thuốc thôi là chưa đủ. Kinh nghiệm cho chúng tôi thấy: điều trị là cả một quá trình với những giai đoạn khác nhau, có cả những tiến bộ sau khi vượt qua tái nghiện. Chúng tôi nói với bệnh nhân rằng hãy quay lại điều trị nếu cảm thấy có triệu chứng thèm hoặc tái nghiện. Một điểm đặc biệt của Naltrexone là thuốc cho phép sử dụng khi họ cảm thấy có dấu hiệu thèm ma tuý, không sợ bị ảnh hưởng xấu do dùng thuốc.
Có một số bệnh nhân đến với cơ sở điều trị song vẫn có những e ngại, ngại ngùng tiếp xúc với thầy thuốc. Có một bệnh nhân đến chỗ chúng tôi 5 ngày/tuần, duy trì như vậy trong nhiều năm. Anh ta đã từ chối lịch làm việc 3 ngày/tuần khi cho dùng Methadone. Khi bệnh nhân này đã được điều trị cai xong (detoxified) và chuyển sang dùng Naltrexone thì anh ta lại tiếp tục đến khu điều trị 5 ngày/tuần. Gần đây anh ta đã đồng ý lịch 3 ngày/tuần. Tuy vậy quan hệ của bệnh nhân này với các thầy thuốc vẫn rất hời hợt, duy trì đến bệnh viện 3 ngày/tuần chỉ đơn giản là để lấy thuốc Naltrexone.
Nhìn chung nhân viên của chúng tôi chấp nhận cách đến điều trị như vậy; Bệnh nhân đến điều trị, có bỏ dở, rồi lại quay trở lại điều trị. Người bệnh tìm thấy sự tin cậy ở thầy thuốc và bệnh viện chứ không chỉ đơn thuần là thuốc điều trị. Ở chỗ chúng tôi cũng không còn thấy ngạc nhiên việc người bệnh hăm hở đến song rồi lại ca thán những khó khăn khi bắt đầu điều trị. Hầu hết là cần có thời gian để quen dần với việc điều trị và những thay đổi.

Một số chỉ định đặc biệt với Naltrexone:
Chúng tôi nhận thấy rằng Naltrexone còn có hữu hiệu với một số nhóm người nghiện khác ngoài nhóm nghiện ở đường phố. Thứ nhất là nhóm bệnh nhân đã cai nghiện với Methadone. Chúng tôi đang nghiên cứu dùng Naltrexone như là một phương pháp điều trị chuyển đổi (transitional treatment) cho nhóm này. Trong một nghiên cứu mù đôi thử nghiệm so sánh nhóm dùng Naltrexone và nhóm dùng giả dược: lấy 25 bệnh nhân thử nghiệm nghiên cứu; toàn bộ những người này đã được điều trị với Methadone được từ một năm rưỡi đến 3 năm, đang đi làm hoặc đi học và không hề lạm dụng ma tuý từ 6 tháng trở lên trước khi bắt đầu thực hiện cai. Sau khi có thoả thuận đồng ý, bệnh nhân được phân một cách ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm dùng Naltrexone và nhóm dùng giả dược. 19 bệnh nhân đầu tiên được coi là có hiệu quả theo đánh giá chủ quan của các nhân viên và được đưa vào liệu pháp với tư vấn viên. 6 bệnh nhân gần đây nhất được giao cho một nhân viên quan sát theo dõi để đánh giá, người này hoàn toàn không biết bệnh nhân nào thuộc nhóm nào trong 2 nhóm nghiên cứu (Naltrexone & giả dược). Các bệnh nhân đều được cho biết về tác dụng của thuốc là có thể làm giảm các triệu chứng khó chịu xảy ra sau khi cai bằng Methadone.
Toàn bộ bệnh nhân dùng thuốc Naltrexone đều cho thấy có ít các triệu chứng hơn so với nhóm bệnh nhân dùng loại giả dược. Sự khác biệt giữa 2 nhóm chưa thể hiện rõ về mặt thống kê. 6 bệnh nhân gần đây nhất cũng được so sánh về phản ứng qua phỏng vấn trên lâm sàng. Một số bệnh nhân chủ yếu tập trung về những khó khăn trong mối quan hệ với mọi người ở nhà, tại cơ quan hay trường học; ít có những phàn nàn về thể trạng cơ thể. Với những bệnh nhân còn lại thì lại ngược lại: khi phỏng vấn trên lâm sàng họ chủ yếu phàn nàn về thể trạng cơ thể hơn là các khó khăn trong các mối quan hệ với mọi người. Khi nghiên cứu dừng áp dụng mù đôi, 6 tháng sau khi đã cai xong (detoxified) hoặc có thể gọi là kết thúc điều trị, thì các bệnh nhân hay phàn nàn về các vấn đề về giao tiếp với mọi người khác thì hầu hết là thuộc nhóm dùng thuốc Naltrexone; còn nhóm hay phàn nàn về thể trạng cơ thể lại thuộc nhóm dùng giả dược. Lấy một trường hợp nổi bật như sau: Một bệnh nhân có phàn nàn về khó khăn trong mối quan hệ với bạn gái xảy ra trong 8 tuần điều trị đầu tiên, đến tuần thứ 9 thì lại bắt đầu phàn nàn về những triệu chứng khó chịu của cơ thể như: đau mỏi khớp, cu rút dạ dày, cảm giác hay chảy nước mắt và ra mồ hôi. Nhân viên quan sát và theo dõi (observer) đã ghi lại những thay đổi này trong biểu đồ của bệnh nhân. Qua nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy rằng việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân có thể thay đổi từ loại thuốc thật sang loại giả dược vào cùng thời điểm mà quan sát thấy có những thay đổi trên lâm sàng ở bệnh nhân có liên quan.
Sự khác biệt giữa 2 nhóm trên cho thấy là Naltrexone có thể làm mất đi các triệu chứng khi cai nghiện (loại thứ cấp), đặc biệt là trạng thái ngủ mê man, chán ăn, mệt mỏi, kém tập trung. Bệnh nhân nào cảm thấy Naltrexone có hữu hiệu thì được nhận thuốc Naltrexone, còn những người cảm thấy không hữu hiệu mấy thì nhận loại giả dược. Thử nghiệm tiếp tục được thực hiện và qua đó những phát hiện về sự khác biệt giữa 2 nhóm dùng thuốc thật và loại giả dược sẽ góp phần quan trọng vào công tác điều trị.
                                                                       

Một số Nghiên cứu về Hành vi
do Tổ chức NIDA thực hiện The NIDA Behavioral Studies
CƠ SỞ LÝ LUẬN TRONG ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN
BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ (Trang 119)
BS. Abraham Wikler

Giải thích từ ngữ: Trong bài này tác giả luôn dùng một số khái niệm như:

-     conditioned abstinence: Trạng thái cai có điều kiên,

         ở đây có thể hiểu là Cai có sự trợ giúp của thuốc.

-     unconditioned abstinence: Ngược lại với trên, trạng thái cai không điều kiên,

                                                chủ yếu nhờ vào sự tự chống đỡ của cơ thể.

Cơ sở lý luận về điều trị cai nghiện bằng chất đối kháng ma tuý đã được thể hiện rõ bởi Martin và các đồng nghiệp (1966). Tóm lại, việc bệnh nhân ngoại trú tiếp tục duy trì trạng thái đã cai nghiện bằng một liều uống hàng ngày chất đối kháng ma tuý nhằm 2 mục đích: (a) loại bỏ động cơ, ham muốn tìm kiếm và sử dụng ma tuý; và (b) là dập tắt trạng thái thèm thuốc của cơ thể (kể cả lên cơn nghiện) do kiêng khem không dùng ma tuý – có thể coi tác dụng của thuốc như là một phản ứng với các tác động kích thích của môi trường xung quanh, với tác dụng đó thì khiến cho việc cai không điều kiện trước đây trở thành có điều kiện (Wikler, 1948; 1965). Không cần phải thêm gì khác, chỉ cần bệnh nhân ngoại trú duy trì dùng chất đối kháng để “hồi phục”, đồng thời trang bị cho họ những kỹ năng cần thiết để có một nghề nghiệp có ích trong xã hội, hình thành những mối quan hệ mới với những người không nghiện ngập để trợ giúp lẫn nhau, cũng như khuyến khích họ từ bỏ những thói hư, tật xấu được coi là bất hợp pháp, những thứ đã bám rễ, ăn sâu vào họ trong thời gian họ nghiện ngập. Quá trình duy trì dùng đối kháng ma tuý này cũng có tác dụng trợ giúp đắc lực cho những đối tượng đã được cai bắt buộc (theo qui định của nhà tù, có hoặc không có giai đoạn quản chế) trong đó nó có cho phép người cai nghiện tiếp xúc với những yếu tố “có thể gây nghiện” trong môi trường xung quanh; bệnh nhân có thể được thử thách với cả những triệu chứng do cai có điều kiện gây ra, cách điều trị này không sợ ảnh hưởng xấu từ tác dụng dược lý của ma tuý gây ra. Kết quả là nếu bệnh nhân được thử thách đầy đủ thì các triệu chứng do cai nghiện có điều kiện gây ra sẽ được dập tắt thông qua những thử thách được lặp đi lặp lại.
Nhấn mạnh về tầm quan trọng của việc tiệt trừ các triệu chứng do cai có điều kiện gây ra và các hành vi tìm kiếm ma tuý là để giảm thiểu ở mức thấp nhất khả năng xảy ra tái  nghiện sau khi việc điều trị cai nghiện với chất đối kháng ma tuý của bệnh nhân ngoại trú kết thúc. Wikler (1974) đã đề xuất một chương trình “điều trị tích cực” thực hiện ngay khi bệnh nhân còn đang được điều trị cai nội trú trong bệnh viện, tiếp sau đó là điều trị ngoại trú bằng việc duy trì dùng chất đối kháng ma tuý. Dựa theo mô hình đã thí nghiệm trên động vật dùng để dập tắt các hành vi và phản ứng có điều kiện, một đề xuắt được đưa ra đối với nhóm bệnh nhân nội trú là: cho bệnh nhân đã cai và đã dùng chất đối kháng ma tuý được tiếp xúc với các điều kiện gây nghiện và tất nhiên cho thử thách với cả các triệu chứng do cai có điều kiên gây ra; thử cho đối tượng tiêm chích heroin vào người; hy vọng rằng, với tác dụng của chất đối kháng ma tuý thì ma tuý được tiêm chích này cũng mất tác dụng.
Các điều kiện gây nghiện ở đây có thể là dùng bộ tranh về heroin (Teasdale, 1973) hoặc cảnh bệnh nhân đã cai tự tiêm chích heroin trong điều kiện không bị cản trở. Sau khi hoàn thành giai đoạn cai tích cực nội trú với chất đối kháng ma tuý, bệnh nhân có thể tiếp tục điều trị ngoại trú, hàng ngày uống thuốc đối kháng ma tuý. Giả định dưới các điều kiện khác nhau trong môi trường ngoại trú, bệnh nhân có thể dễ dẫn tới các hành vi tái nghiện thì trong điều kiện “tự nhiên” như vậy thì cuộc chiến chống lại ma tuý vẫn không hề ngưng nghỉ, vẫn được theo dõi thường xuyên, dù việc kiểm tra morphine qua nước tiểu không còn theo lịch như trước. Do vậy có đề xuất là nên duy trì tiếp tục dùng chất đối kháng ma tuý từ 10 tháng cho đến 01 năm (ngoài khoảng thời gian cai kéo dài là khoảng 30 tuần, Martin và Jasinski, 1969)  và nếu nước tiểu vẫn âm tính với morphine thì có thể cho dừng chất đối kháng ma tuý. Các triệu chứng do cai có điều kiện và hành vi tìm kiếm ma tuý được tiệt trừ và bệnh nhân được “phục hồi”, khả năng tái nghiện giảm xuống mức thấp nhất.

Thí nghiệm trên chuột cho thấy tác dụng của liều tiêm chích morphine vào tĩnh mạch có thể được loại bỏ bằng việc điều trị (đón) trước bằng Naloxone và sự xuất hiện của một tác động có điều kiện thấy trong không gian kín đã được Davis và Smith (1974) chứng minh. Có một số câu hỏi được đặt ra trong nghiên cứu này là liệu rằng việc giảm áp lực đòn bẩy (lever-pressing) đối với morphine không hẳn là do các điều kiện bất lợi mà là do cai, với mức độ như là lúc vừa được điều trị trước với Naloxone; mức áp lực đòn bẩy không thấy tăng trước khi nó giảm sút nhanh chóng. Naloxone có thể gây ra một hội chứng tiềm ẩn do cai khá nghiêm trọng, ở chuột dù chỉ tiêm một liều lượng rất nhỏ morphine là 60 mcg/kg, trong 3 ngày trước khi có điều trị trước với Naloxone. Tuy nhiên ở một số con chuột khác cũng tiêm tĩnh mạch morphine, việc cai hoàn toàn được hoàn thành bằng việc dùng dung dịch nước muối (saline) thay thế cho morphine trong phòng kín và có tác động có điều kiện; dưới các điều kiện này áp lực đòn bẩy cũng không tăng.
Tuy nhiên như đã dự báo từ trước, tiến hành cai tích cực trên người gặp một số khó khăn đặc biệt bởi con người có giác quan nhận thức, suy luận, cảm nhận được hành động và sự việc nên kể cả người thực hiện thí nghiệm cũng khó đoán trước được. Từ một số báo cáo chưa được công bố cho thấy là có 2 vấn đề chủ chốt ảnh hưởng việc cai bằng chất đối kháng trên bệnh nhân nội trú: (a) bệnh nhân từ chối việc tiêm chích heroin hay bất kỳ chất ma túy nào khác khi thấy có tác dụng với chất đối kháng, anh ta biết rằng không còn bị “lên cơn” nữa; và (b) bệnh nhân báo cáo rằng chất đối kháng ma tuý đã làm anh ta không còn thèm ma tuý nữa, hay chất đối kháng có tác dụng “bão hoà”.
Vấn đề là liệu tác dụng đối kháng trong chất đối kháng ma tuý đã được sử dụng hết chưa, tác dụng “bão hoà” trên cơ quan cảm thụ (receptor) là rất quan trọng trên cả 2 mặt là thực tiễn và lý thuyết. Nếu loại giả dược tạo ra dư vị giống như Naltrexone thì thử nghiệm mù đôi trong đó có cho đối  tượng tiêm chích heroin hoặc hydromorphone có thể giải đáp được vấn đề này. Nếu đúng, thì tác dụng “gây bão hoà” của chất đối kháng ma tuý sẽ giúp xoá đi các triệu chứng
Ví dụ, một người nghiện được nhâp viện và được điều trị cai các độc tố gây nghiện (detoxified), sau đó

Phụ lục - kết luận tổng kết:
Nếu được chứng minh rằng chất đối kháng ma tuý có tác dụng “làm bão hoà” thì việc xoá đi các triệu chứng xảy ra do cai có điều kiện có thể diễn ra như sau: Cho nhập viện một nhóm người nghiện đã được cai trừ độc tố nghiện (detoxified), cho họ ký bản hợp đồng thoả thuận (có mức thưởng tiền); cho ở nội trú trong bệnh viện ít nhất là một tháng, bất kể có cho họ được phép tiêm chích ma tuý hay không. Chưa sử dụng bất kỳ chất đối kháng ma tuý nào. Sau đó cho phép một số đối tượng tiêm chích heroin nhưng chưa cho dùng chất đối kháng ma tuý; trong khi đó số đối tượng khác không được phép tiêm chích bất cứ thứ gì. Khi xem lớp đàn anh đang tiêm chích nhưng lại không được phép làm như vậy tất nhiên sẽ gây cho người nghiện cảm giác “thèm muốn” và các dấu hiệu/ hay triệu chứng khác (có điều kiện- conditioned abstinence), cứ lập lại hàng ngày thì sẽ dần dần quen dần và cuối cùng là biến mất.
Sau đó nên cho các đối tượng này dùng liều kháng đầy đủ bằng Naltrexone và cho phép ngoại trú khi mà không còn hành vi tìm kiếm ma tuý; có thể là naltrexone được duy trì sử dụng hàng ngày và đối tượng vẫn “thèm” heroin hay các chất ma tuý khác. Lại tiếp nhận loạt bệnh nhân mới nhập viện, cho nội trú và lại lặp lại là cho phép tiêm chích nhưng không cho kháng ma tuý, trong khi đó thì nhóm đã được tiêm chích trước đó mà không dùng kháng (blockade) thì bây giờ được cai trừ độc tố nghiện (detoxified), thực hiện theo trình tự, cho ký hợp đồng khác nếu thấy cần thiết. Sau khi những đối tượng này chuyển sang ngoại trú, nhóm nội trú lại được hình thành tiếp. Về việc kiểm soát, thì một số đối tượng mà được cho phép tự tiêm chích heroin mà không dùng kháng thì có thể lại được điều trị trừ độc tố, rồi chuyển sang ngoại trú với việc dùng Naltrexone mà không cần trải qua trình tự điều trị tiêu trừ các triệu chứng do không dùng ma tuý gây nên.

NHỮNG HẠN CHÉ TRONG PHƯƠNG PHÁP CAI NGHIỆN
BẰNG CHẤT ĐỐI KHÁNG MA TUÝ
BS. Roger Meyer, Ths. Mary Randall, Cn. Cecily Barrington,                              (trang 123)
BS. Steven Mirin, TS. Isaac Greenberg

Trong một nghiên cứu vào năm 1966, Martin đã đưa ra việc sử dụng Cyclazocine trong điều trị dài ngày cho người nghiện heroin. (1) Wikler đã đưa ra một chương trình về hành vi có ảnh hưởng tích cực trên bệnh nhân đang điều trị cai nghiện với chất đối kháng ma tuý, làm tiêu tan các triệu chứng do cai nhịn thuốc (đói ma tuý – conditioned abstinence) và triệu chứng do vẫn dùng ma tuý. (2) Khi chất đối kháng ma tuý đã được sử dụng một vài năm, thực hiện trên người bệnh vẫn hoạt động, đi lại; thì phác đồ của Wikler vẫn là phương pháp duy nhất trong điều trị bằng đối kháng ma tuý mà một mặt là hoàn toàn dựa trên cơ sở dữ liệu từ thực nghiệm trong Labô thí nghiệm, và mặt khác là dùng các đặc tính đặc biệt của chất đối kháng. Phác đồ của Wikler dựa trên khái niệm cho rằng các kích thích mà trước đó đi đôi với các triệu chứng do cai nhịn thuốc không điều kiện (unconditioned abstinence symptoms) cũng sẽ khơi gợi hiện tượng như trong hội chứng cai (abstinence syndrome) ở trên người đã từng nghiện ma tuý. Theo đó, những người này có thể bị tái nghiện do bị tác động từ các yếu tố từ môi trường xung quanh giống như ở trên. (3) Wikler đưa ra rằng với sự hiện diện của các yếu tố kích thích liên quan đó, thì người nghiện được điều trị với chất đối kháng ma tuý vẫn luôn phải có bản lĩnh trước ma tuý, cần dập tắt ngay hành vi sử dụng ma tuý. (2) Do đặc tính trung tâm của giả thiết cai nghiện dùng chất đối kháng ma tuý nên cần phải xem xét, đánh giá các số liệu gần đây, đây là việc quan trọng.và có thể tác động làm thay đổi phác đồ điều trị bằng chất đối kháng ma tuý này.
Khi định nghĩa trạng thái “tiệt trừ” (extinction), các nhà tâm lý học thực nghiệm (mà theo cá nhân tôi) có vẻ vẫn còn chưa đưa ra rõ ràng. (4) Một cái đơn giản nhất là việc tiệt trừ hành vi tìm kiếm thức ăn ở những con vật đang đói bụng, nó liên quan đến các yếu tố sau: 1) do những kích thích có sẵn trong môi trường, hình ảnh thức ăn phơi bày đã tạo ra cảm giác thèm ăn, và 2) các điều kiện có thể làm nảy sinh cảm giác thèm ăn (về hành vi/ behavior) nhưng động lực thúc đẩy (reinforcement) lại không xảy ra. Kết quả của điều kiện này là hành vi ban đầu đó (sự thèm thuồng) sẽ ngày càog lớn dần lên trước khi nó chấm dứt; ngưỡng hành vi bực tức giàm đi và tất nhiên làm cho hành vi này (sự bực tức) có khả năng tăng hơn.
Ở những con vật nghiện ở thể cho tự dùng ma tuý, hành vi tìm kiếm ma túy được dập tắt nếu cho thay dùng morphine bằng dung dịch muối. (5) nếu cho con vật nghiện dùng liều naloxone mức thấp, thì thấy hành vi tìm kiếm ma tuý của nó có tăng lên, giả sử trong trường hợp phản ứng lại với trạng thái khi cai nhịn ma tuý. (6) hành vi như vậy bị tiêu trừ khi có dùng liều chặn cao bằng Naloxone, do không thể giảm bớt triệu chứng do cai nhịn thuốc. (6) việc tiệt trừ biểu lộ phản ứng ở những con vật nghiện ma tuý có thể xảy ra. Cũng thấy rõ là hành vi có thể được tái lập lại dưới các điều kiện có mặt của các tác nhân kích thích.
Việc tiệt trừ các phản ứng tự phát ở thể có điều kiện xảy ra khi có một kích thích loại có điều kiện được lặp đi lặp lại mà lại không có tác động của loại kích thích không điều kiện. Theo đó, phản ứng tự phát sẽ không còn xảy ra đối với các kích thích có điều kiện. Do vậy, Goldberg và Schuster đã quan sát quá trình tiêu trừ nhanh chóng các phản ứng do cai nhịn có điều kiện (có quan hệ với ánh sáng đỏ - red light). (7) Ngược lại, các kích thích có quan hệ với việc làm gia tăng hành vi đến với ma tuý (v.d. một ánh sáng đỏ có mặt cùng với mỗi lần tiêm chích ma tuý) thì đòi hỏi cần có một số đặc tính bổ sung được duy trì cho đến 19 ngày sau khi cai hoàn toàn với ma tuý. (8) Giống như ánh sáng đỏ trong thực nghiệm của Goldberg và Schuster, một số kích thích cụ thể có thể đi đôi (theo mô hình điều kiện cũ) với những lúc cai không dùng ma tuý hoặc những lúc dùng thuốc đối kháng ma tuý, được thực hiện trên con vật nghiện (cai nhịn có điều kiện). Một số kích thích cụ thể khác cũng có thể có quan hệ với đặc tính gây nghiện của thuốc ma tuý, như đã được trình bày bởi Goldberg, Schuster, và Woods (8) và bởi một số người khác. Trong các thực nghiệm của Smith và David (9), các con chuột sẽ tiến tới, hay chúng bị đánh thức tỉnh bởi những âm thanh mà những âm thanh này trước đó có sự đi kèm với việc dùng ma tuý. Tóm lại, các con vật sẽ bị khơi dậy đến với ma tuý bởi những yếu tố kích thích trong môi trường xung quanh, những yếu tố mà trước đó chúng đã biết là có kèm với ma tuý.

Trong điều kiện có các yếu tố kích thích mà không liên quan đến ma tuý, thì người đã từng nghiện cũng sẽ không có xu hướng đến với ma tuý (ví dụ, người dùng heroin Việt nam quay trở lại Hoa Kỳ). Ngược lại, dưới các điều kiện kích thích có liên quan đến ma tuý – hình ảnh về việc sử dụng ma tuý trước đây, thì hoàn toàn có thể dẫn tới tái nghiện. Như Wikler đã chỉ ra rằng, sự tiệt trừ (extinction) sẽ không xảy ra ở những nơi mà trước kia không can hệ gì tới việc sử dụng ma tuý như là nhà tù và những nơi không ma tuý khác (gọi là dưới điều kiện không có ma tuý). (3) Vấn đề mấu chốt mà chúng tôi đang cố gắng xác định qua 3 năm thử nghiệm chất đối kháng ma tuý trên động vật và trên người là liệu rằng hành vi được quan sát dưới tác dụng của chất đối kháng ma tuý có phù hợp với những khái niệm về tiêu trừ trong các điều kiện như đã nói ở trên, hay nó phù hợp với các giải thích khác (ví dụ, về sự no nê bão hoà, trong điều kiện trái ngược, hoặc cả khuynh hướng phân biệt. (10, 11, 12, 13) Vấn đề này có ý nghĩa quan trọng không chỉ về cách tiếp cận của chương trình điều trị với cá nhân bệnh nhân, mà nó còn quan trọng về mặt xác định độ dài tối ưu trong điều trị với chất đối kháng ma tuý và cả cách dùng. Nó cũng có thể mang cả ý nghĩa về khả năng hiệu quả của phương thuốc.
Các phương pháp:
Các phương pháp được áp dụng trong công tác của chúng tôi đã được trình bày kỹ tại các hội nghị trước đây của tổ chức và lần này sẽ lại được trình bày ở phần sau. Cơ bản thì việc sử dụng heroin dưới các điều kiện có cản trở/kháng đã được quan sát theo dõi tại khu vực nghiên cứu trong thời gian được 10 ngày. Thuốc kháng ma tuý đã được dùng (1) dưới các điều kiện không che dấu (nonblind) khi mà tất cả các đối tượng đã trải qua kháng ma tuý sau một giai đoạn là 10 ngày có dùng heroin không bị cản trở, vẫn ở trong cùng khu vực, (2) dưới các điều kiện không che dấu, các đối tượng không trải qua giai đoạn có dùng heroin không bị cản trở trước giai đoạn kháng với naltrexone, và (3) dưới các điều kiện mù đôi, các đối tượng sẽ nhận thuốc naltrexone hoặc loại giả dược naltrexone. Ở điều kiện sau, các đối tượng bị cản trở có mặt tại khu nghiên cứu cùng lúc với các đối tượng không bị cản trở, nhận heroin. Trong mô hình ở phần sau, việc kết hợp bệnh nhân trong khoa tại bất kỳ thời điểm có thể gồm nhóm không đồng nhất (một, hai, hoặc 3 bệnh nhân cho dùng naltrexone, cùng với 3, 2 hoặc 01 bệnh nhân dùng giả dược) hoặc nhóm đồng nhất (tất cả bệnh nhân đều dùng naltrexone). Dữ liệu được ghi nhận trên 31 đối tượng là những người đã trải qua giai đoạn kháng ma tuý tại cơ sở và được phát dùng naltrexone trong giai đoạn tiếp theo sau điều trị*. Những bệnh nhân này có trung bình là 7,6 năm dùng heroin (trong phạm vi là 4 đến 20), do vậy việc điều trị có trung bình là 5,5 lần với trước đây (phạm vi 2-25).
Thủ tục ký cam kết đã từng được trình bày bao quát và sẽ được nói thêm ở phần cuối của báo cáo này.
Kháng ma tuý: chỉ trừ 2 bệnh nhân, còn lại trên tất cả bệnh nhân thì việc kháng ma tuý được thực hiện bằng việc uống hàng ngày 50 hoặc 70 mg chất Naltrexone. Trong các nghiên cứu mù đôi, thì sử dụng một lượng tương ứng nước xi-rô để làm giả dược. Còn trong nghiên cứu ban đầu, liên quan đến 2 bệnh nhân dưới các điều kiện kháng, thì việc kháng ma tuý được thực hiện bằng việc uống Naloxone 500 mg với 4 lần/ngày.
Naltrexone được phân phát cho người bệnh ở giai đoạn điều trị tiếp theo là tại các nhà thuốc trong khu vực. Trong 14 tháng tiếp theo đó, mỗi lần sử dụng naltrexone tại nhà thuốc, bệnh nhân được phát thưởng 1$. Cứ 7 ngày sử dụng naltrexone, 5$ được giải ngân cho bệnh viện mà bệnh nhân chọn đến điều trị hàng tháng.
Các bệnh nhân đều được các y tá điều dưỡng giám sát 30 phút sau khi uống thuốc kháng ma tuý để đảm bảo là thuốc đã ngấm và không bị nôn mất. Đối với bệnh nhân ngoại trú thì sẽ được giám sát bởi các dược sĩ.

Việc sử dụng heroin: Heroin được sử dụng theo đường tĩnh mạch dưới sự giám sát về y tế; luôn cho phép các đối tượng được lựa chọn là tự nguyện không dùng ma tuý dù có sẵn. Lịch dùng ma tuý cho phép bệnh nhân dùng đến 6mg vào ngày 1 và 60mg vào ngày 10 với mức tăng là 6mg mỗi ngày từ ngày 1 đến ngày 10. Liều cho phép 2 giờ tăng từ 0,5mg ở ngày 1 lên mức 5mg vào ngày 10; nếu chờ 4 tiếng giữa các liều thì đối tượng có thể cho gấp đôi liều 2 tiếng; nếu chờ 6 tiếng thì có thể gấp 3. Sau 6 tiếng thì không cho tăng luỹ tiến nữa. Nhóm dùng ma tuý được tính tích điểm, và điểm số có thể dùng để trao đổi với ma tuý trong những trường hợp cụ thể.
Đánh giá về tâm trạng và mức khao khát với ma tuý: đối tượng được ghi nhận lại về mức độ thèm muốn ma tuý theo các mức được tính trên thước 100mm. Trên thước này đối tượng ghi lại mức “thèm heroin” (từ cao nhất đến thấp nhất), thực hiện hàng ngày như là ghi điểm xuốt thời gian của chương trình nghiên cứu, trước và sau mỗi lần sử dụng heroin. Như đã trình bày, việc thèm ma tuý có quan hệ mật thiết với hành vi sử dụng thực sự các chất ma tuý dưới các điều kiện là bị cản trở hay không bị cản trở. Mạch, huyết áp, nhịp hô hấp và nhiệt độ được ghi lại hàng ngày (vào 8 giờ sáng), tại trước và sau khi dùng heroin. Kích thước đồng tử cũng được ghi lại trước và sau lần sử dụng đầu tiên trong ngày. Thiết bị đánh giá tâm trạng bệnh nhân – Osgood Semantic Differential Mood Self-report được sử dụng hàng ngày để đánh giá (vào 8 giờ sáng), và tại lúc trước và sau mỗi lần tiêm chích heroin.
Mối quan hệ giữa việc sử dụng heroin có bị cản trở và các yếu tố nhân khẩu học và yếu tố thực nghiệm: Việc sử dụng heroin thực sự dưới các điều kiện có bị cản trở được nghiên cứu, xem như là một chức năng của các yếu tố về nhân khẩu học và thực nghiệm. Tổng số lần sử dụng, tần suất sử dụng và khối lượng heroin đã sử dụng thực sự dưới các điệu kiện có bị cản trở được sử dụng làm số liệu trong phân tích. Tuổi tác, số năm dùng heroin, tuổi bắt đầu sử dụng, số lần điều trị và số tháng ở trong tù kể từ khi bắt đầu dùng heroin đểu sử dụng làm các thông số về nhân khẩu học để xác định ảnh hưởng cuả tuổi tác, thời gian nghiện... Các điều kiện được dùng trong khu vực tiến hành nghiên cứu bao gồm: Thí nghiệm với thuốc Naltrexone theo phương pháp mù hoặc không mù (không cần che dấu), kinh nghiệm về kháng ma tuý đi kèm hoặc không đi kèm với kinh nghiệm trước đó về sử dụng heroin trong điều kiện có bị cản trở tại khu vực nghiên cứu điều trị, số đối tượng trong từng nghiên cứu, lấy mẫu đồng nhất đối chiếu với nhóm mẫu không đồng nhất.
Số liệu tiếp theo: Do mối quan hệ định đề giữa trạng thái “tiệt trừ” do cai và kết quả dài hạn trong cộng đồng sử dụng chất đối kháng nên dữ liệu cũng được đánh giá một cách tương đối với kết quả của những bệnh nhân đã trải qua kháng ma tuý trong khu nghiên cứu (cụ thể là liên hệ kết quả trong cộng đồng với tần suất sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở). Chúng tôi cũng so sánh kết quả của những bệnh nhân chỉ trải qua phần sử dụng heroin trong điều kiện không bị cản trở với những người trải qua giai đoạn kháng bằng việc dùng Naltrexone. Chúng tôi cũng so sánh kết quả ban đầu và kết quả dài hạn trong các nghiên cứu mù đôi và không mù mà trong đó có sử dụng naltrexone trong cộng đồng, có hoặc không có kèm theo khoản thưởng 1$ mỗi ngày.

Cuối cùng, dữ liệu được thảo luận có sự liên hệ với dữ liệu của các nghiên cứu trên động vật đã được thực hiện phối hợp với TS. Joseph Cochin và Gilbert Carnathan tại Khoa Dược, Đại học Boston.
Các kết quả:
Bảng 1 trình bày các điều kiện có trong thí nghiệm của nghiên cứu mù đôi và không mù. Lượng heroin và số lần sử dụng dưới các điều kiện này được so sánh. Tần suất sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở (blocked conditions) có tương quan tích cực với số năm được báo cáo là có sử dụng heroin (Spearman r = 0.45, p = < .01) và tương quan tiêu cực với độ tuổi bắt đầu sử dụng heroin (r = -0.33, p < .05) (nghĩa là tuổi bắt đầu dùng heroin càng trẻ thì càng có khả năng có tần suất cao hơn). Các yếu tố về nhân khẩu học khác (số tháng trong tù và số lần đã điều trị trước đây) không cho thấy có bất cứ mối quan hệ với tần suất sử dụng dưới các điều kiện có bị cản trở ở trong khu điều trị. Kiểm tra ban đầu với phương pháp Mann-Whitney U test để đánh giá ảnh hưởng của độ lớn của nhóm, tính đồng nhất của nhóm thử, các điều kiện có trong nghiên cứu mù đôi đối lập với những điều kiện có trong nghiên cứu thường khác với sự có mặt của chất đối kháng ma tuý. Không có yếu tố nào trong số này được dùng để phân biệt các tỷ lệ sử dụng heroin dưới các điều kiện có bị cản trở. Thực ra thì các đối tượng có thâm niên nghiện lâu hơn (7-20 năm) sử dụng heroin nhiều hơn so với nhóm có thâm niên nghiện ít hơn (4-6 năm). Hình 1, 2 và 3 minh hoạ chiều hướng sử dụng heroin của 3 đối tượng có thâm niên ít hơn và các Hình 4,5 và 6 minh hoạ cho 3 đối tượng có thâm niên nghiện dài hơn.
Theo phương pháp của nghiên cứu mù đôi, một số bệnh nhân trải qua phần kháng ma tuý theo nhóm mà trong đó không có đối tượng bị cản trở, đồng thời một số đối tượng khác lại trải qua phần kháng với sự có mặt của các đối tượng vẫn đang “lên cơn nghiện”. Trong nghiên cứu này mới chỉ có 3 đối tượng trải qua kháng ma tuý trong điều kiện là trong nhóm có cả các đối tượng vẫn đang sử dụng heroin. Bảng II trình bày số liệu kết quả. Sự khác nhau giữa các nhóm chưa có ý nghĩa về mặt thống kê bởi số lượng đối tượng trong nghiên cứu không nhiều. Ngoài ra, hai trong số ba đối tượng trong nghiên cứu này có thâm niên sử dụng heroin trên 7 năm.

Quan hệ giữa việc cản trở/kháng (blockade) trong khu vực điều trị và việc sử dụng Naltrexone tại cộng đồng:
Cuối cùng, chúng tôi đã thực hiện kiểm tra mối quan hệ giữa việc sử dụng heroin dưới các điều kiện cản trở/kháng trong khu nghiên cứu và động lực tự giác dùng thuốc Naltrexone tại cộng đồng, ít nhất là một ngày sau khi xuất viện. Thấy không có mối quan hệ nào giữa việc sử dụng thuốc kháng tại cộng đồng và tần suất sử dụng dưới các điều kiện kháng trong khu nghiên cứu. Cũng không có sự khác biệt về mặt thống kê trong kết quả giữa nhóm dùng giả dược trong nghiên cứu (và có “lên cơn” đói heroin) và nhóm dùng thuốc kháng ma tuý. Do vậy, sự có mặt của các cá nhân vẫn lên cơn dùng ma tuý không có ảnh hưởng mấy tới việc sử dụng naltrexone tại cộng đồng. Qua một thời gian là 3 năm, có 83 bệnh nhân tham gia vào chương trình nghiên cứu (loại 4 giường),*. có 49 người đủ tiêu chuẩn để đưa tiếp vào giai đoạn sử dụng Naltrexone tại cộng đồng. Trong 49 người đủ tiêu chuẩn điều trị ngoại trú này thì chỉ có 40 người là đã sử dung thực sự Naltrexone tại cộng đồng. Trong các nghiên cứu không mù đôi (non-double-blind studies) (Nhóm 1- Group 1), 21 đối tượng đã tham dự và có 10 đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone tại cộng đồng;**  trong các nghiên cứu mù đôi trước giai đoạn có thưởng tiền khi dùng Naltrexone tại cộng đồng (Nhóm 2), có 30 bệnh nhân tham gia và có 15 người đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone; trong khi tại các nghiên cứu mù đôi sau khi chúng tôi tiến hành việc thưởng tiền khi dùng Naltrexone tại cộng đồng (Nhóm 3), có 32 bệnh nhân tham gia và có 23 người đủ tiêu chuẩn dùng Naltrexone tại cộng đồng. (Bảng III). Toàn bộ 10 đối tượng trong Nhóm 1 đã sử dụng thực sự Naltrexone tại cộng đồng trong khi chỉ 5 trong số 15 và 19 người trong số 23 của các nhóm còn lại là có sử dụng thực sự Naltrexone tại cộng đồng. Xác định theo thang Chi-square cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa quan trọng về mặt thống kê trong việc sử dụng thực sự Naltrexone của các đối tượng trong các Nhóm 1 và 3 so sánh với Nhóm 2.
Kiểm tra theo T-test được thực hiện để so sánh việc sử dụng Naltrexone dài ngày của các bệnh nhân thuộc 3 nhóm, là những người đã sử dụng Naltrexone thực sự tại cộng đồng. Việc sử dụng Naltrexone trung bình tại các thời điểm là một tháng, ba tháng và sáu tháng của 3 nhóm được so sánh với nhau. Xu hướng là bệnh nhân trong Nhóm 1 (p = < 0.1) sử dụng Naltrexone tại cộng đồng lâu hơn bệnh nhân trong Nhóm 2 và 3. Không có sự khác biệt về việc sử dụng Naltrexone trong 3 nhóm tại thời điểm khoảng tháng thứ 6. Trong 10 bệnh nhân vẫn duy trì Naltrexone được trên 90 ngày, thì 7 người tái nghiện sau khi dừng sử dụng Naltrexone, 2 người vẫn duy trì không ma tuý, và một người vẫn tiếp tục theo dùng Naltrexone và tham gia phần tư vấn cá nhân. Cả hai bệnh nhân sau khi ngưng sử dụng Naltrexone vẫn duy trì được trạng thái không ma tuý đã thay dổi chỗ ở và có được việc làm ổn định. Trong 7 người tái nghiện sau khi ngưng sử dụng Naltrexone thì chỉ trừ có một người, thì còn lại đều không còn việc làm tại thời điểm tái nghiện. 6 bệnh nhân sử dụng Naltrexone tại cộng đồng được từ 60 đến 90 ngày thì chỉ trừ có một trường hợp còn toàn bộ bị tái nghiện. Ngoại lệ đơn lẻ vẫn duy trì có việc làm sau khi tái nghiện gồm một trường hợp và thêm một trường hợp khác thì đã sang một bang khác để chốn khỏi sự truy nã. Chúng tôi không có thông tin thêm về trường hợp này. 6 bệnh nhân đã sử dụng Naltrexone được từ 30 đến 60 ngày và 4 trong đó đã tái nghiện sau khi dừng không dùng Naltrexone, 2 người còn lại hiện vẫn đang theo điều trị. 18 bệnh nhân đã sử dungj Naltrexone được từ 0 đến 30 ngày (tại ngày 30/4), 3 bệnh nhân vẫn đang duy trì sử dụng Naltrexone theo chương trình điều trị. Số còn lại đều tái nghiện. Việc tái nghiện của rất nhiều người bệnh, chúng tôi không cho là một kết quả tồi tệ không thể tránh khỏi bởi cũng có khá nhiều người sau khi tái nghiện đã quay trở lại điều trị với liều duy trì Methadone, tham gia nhóm trợ giúp, và một số là dùng Naltrexone.

Quan hệ giữa Thông tin cá nhân, các điều kiện trong thí nghiệm và Kết quả:
Bệnh nhân khi đựơc nhập viện đều phải điền vào các mục về nhân khẩu học theo mẫu (của Đại học Cơ đốc Texas – TCU, Viện Nghiên cứu Hành vi, Hồ sơ trong chương trình cai nghiện), những thông tin này được dùng để phân tích. Sử dụng giải pháp của Varimax về luân phiên trực giao, tính các mục bằng cách lấy trung bình của các mục có kết quả từ 0.40 trở lên sau khi các mục đã được chuyển đổi sang T-score chuẩn. Có 7 yếu tố được lấy. Có 3 nhóm kết quả được đem so sánh là: bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nhưng thất bại với dùng Naltrexone; bệnh nhân sử dụng Naltrexone từ 1 – 30 ngày; và bệnh nhân đã sử dụng Naltrexone được trên 30 ngày. Phân tích theo 2 chiều về sự khác nhau đã so sánh bệnh nhân của 3 nhóm đối với 7 yếu tố. 2 yếu tố liên quan đến kết quả với Naltrexone. Những bệnh nhân bắt đầu sử dụng ma tuý khi còn ít tuổi, cũng bị bắt giữ khi còn ít tuổi, đã tham gia một số chương trình điều trị, không được nuôi dưỡng bởi cả bố và mẹ cho đến năm 12 tuổi, có xu hướng xấu hơn (F = 4.59, p < .015). Ngoải ra, nhóm bệnh nhân có mẹ (F = 1.631, p < .210) và có bố (F = 1.776, p < .184) có trình độ văn hoá thấp lại có xu hướng tốt hơn khi sử dụng Naltrexone. Phân tích theo thang chi-square của các thông số/ mục về nhân khẩu học của cá nhân đã được điều trị đã xác nhận các mối quan hệ đó. Ngoài ra, các bệnh nhân sống cùng vợ/chồng, cha mẹ hoặc người thân cũng có xu hướng tốt hơn nhóm chỉ sống với bạn bè, sống một mình, hoặc không ổn định. (Chi-square = 13.583, p < .194). Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu mù đôi với việc sử dụng Naltrexon tại cộng đồng mà không được tiền thưởng (1$ /ngày) cũng kém hơn đáng kể so với nhóm trong nghiên cứu thường (không mù/nonblind) hoặc nhóm trong nghiên cứu mù đôi, sử dụng Naltrexone tại cộng đồng có thưởng (Chi-square = 21.592, p < .002).
Tóm lại chúng tôi có thể nói rằng việc thách thức đối với kháng ma tuý tại cộng đồng là không phổ biến. Nếu trường hợp này xảy ra thì bệnh nhân làm như vậy bởi họ cho rằng tác dụng của thuốc kháng ma tuý đã hết. Xen kẽ với đó là việc bệnh nhân báo cáo cho rằng họ gặp phải những tác nhân kích thích và dùng Naltrexone để tăng cường quyết tâm cai trừ ma tuý.

Thảo luận:
Thủ tục ký thoả thuận đồng ý:
Thoả thuận đồng ý của người nghiện heroin với chương trình nghiên cứu đôi khi có liên quan đến việc sử dụng heroin là một vấn đề cần xem xét cẩn thận. Ngoài những nghiên cứu về con người do uỷ ban xem xét, thì dự án này cũng được nghiên cứu cẩn thận bởi một nhóm người từ Ban kế hoạch phòng chống nghiện ma tuý của Thống đốc bang Massachusett và nhân viên của Bộ y tế chuyên quản khu vực. Ở mức liên bang thì các uỷ ban của Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm và Viện sức khoẻ tâm thần quốc gia xem xét các thủ tục liên quan đến đạo đức và tính nhân văn cũng như các vấn đề về lợi ích và rủi ro đối với đối tượng.
Toàn bộ bệnh nhân được nhập viện từ các cơ sở phục hồi cai nghiện ở Massechusett hoặc qua giới thiệu của các bệnh nhân cũ. Trước khi được chấp nhận vào chương trình, từng người được kiểm tra về thể chất và tâm thần. Bệnh nhân đều được hướng dẫn đến các cơ sở khác để cai trừ độc tố nghiện (detoxification) nội trú hoặc ngoại trú trước khi tham gia vào chương trình nghiên cứu này và trước khi tham gia họ được phát một cuốn sổ tay bệnh nhân từ 8 đến 10 trang. Họ cũng được dẫn đi tham quan khu vực nghiên cứu và Bệnh viện McLean, được có cơ hội trò chuyện với các bệnh nhân.
Vào ngày nhập viện, bệnh nhân được phỏng vấn bởi một luật sư (cũng là một thành viên trong Uỷ ban nghiên cứu về con người của bệnh viện); sau khi nhận thấy bệnh nhân đã thông báo và hiểu đầy đủ về bản chất của dự án, họ ký vào bản cam kết đồng ý. Không tiếp nhận bệnh nhận bệnh nhân từ các cơ quan thi hành án, tất cả bệnh nhân đều là tự nguyện, được tự do quyết định dời khỏi dự án vào bất cứ lúc nào. Mỗi người có thể nhận được một khoản lên đến 700$ khi tham gia vào chương trình. Trường hợp nếu họ bỏ dở thì vẫn được phép giữa khoản tiền đã nhận.

Các lập luận về điều trị bằng chất đối kháng ma tuý thường tập trung chủ yếu vào các yếu tố điều kiện gây nghiện. Wikler là người tiên phong (năm 1948), với các thực nghiệm và quan sát trên lâm sàng của mình đã gây nhiều chú ý và quan tâm trong lĩnh vực này. Hiện nay thì thuốc đã có sẵn và xem ra phù hợp với các tiêu chuẩn đối với một thuốc đối kháng được phép sử dụng trên lâm sàng, vậy chúng ta tiếp tục ứng dụng cơ sở lý luận này như thế nào? Để trả lời câu hỏi này, trước tiên chúng ta phải kiểm chứng lại một số yếu tố điều kiện gây nghiện ma tuý ở người. Ở đây thì những nghiên cứu trên động vật không có giá trị (xem Wikler, 1973 để thấy một tổng kết toàn diện), những yếu tố về nhận thức tạo ra sự ngoại suy trực tiếp với các tình huống trên lâm sàng rất khó khăn này.

TÀI LIỆU TẬP HUẤN VỀ TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY CHƯƠNG 1

VIETNAMESE AND AMERICANS IN PARTNERSHIP TO FIGHT HIV/AIDS
Tài liệu dành cho Giảng Viên
TÀI LIỆU TẬP HUẤN VỀ TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
Phần I: Kiến thức cơ bản về tư vấn cá nhân điều trị nghiện ma túy
Chương 1. Định hướng cho giảng viên
Chương 2. Tư vấn điều trị nghiện ma túy là gì?
2.1. Giới thiệu về tư vấn
2.2. Các khái niệm cơ bản trong tư vấn điều trị nghiện ma túy
2.3. Những nguyên tắc cơ bản trong tư vấn điều trị nghiện ma túy
2.4. Các kĩ năng tư vấn
2.5. Các kĩ thuật tư vấn
2.6. Quy trình tư vấn điều trị nghiện ma túy
Chương 3. Ma túy, nghiện ma túy và Các phương pháp điều trị nghiện ma túy
3.1. Chất gây nghiện hướng thần, sử dụng và hậu quả
3.2. Các vấn đề liên quan đến rượu bia
3.3. Kiến thức cơ bản về nghiện
3.4. Các nguyên tắc cơ bản trong điều trị nghiện ma túy
3.5. Những yếu tố để điều trị thành công
3.6. Điều trị nghiện heroin
Chương 4. Phỏng vấn tạo động lực
4.1. Mô hình Các giai đoạn thay đổi hành vi và những khái niệm cơ bản trong phỏng vấn tạo động lực
4.2. Nguyên tắc và các bước tiến hành trong phỏng vấn tạo động lực
4.3. Gắn kết phỏng vấn tạo động lực và các giai đoạn thay đổi hành vi
Chương 5. Kĩ thuật và kĩ năng cơ bản trong tư vấn điều trị nghiện ma túy (minh họa bằng các hoạt động đóng vai)
5.1. Đánh giá khách hàng
5.2. Giải quyết vấn đề
5.3. Đặt mục tiêu
5.4. Giảm nguy cơ
Chương 6. Dự phòng tái nghiện
6.1. Liệu pháp dự phòng tái nghiện
6.2. Kỹ năng từ chối
6.3. Đối phó với cơn thèm nhớ
6.4. Quản lí căng thẳng
6.5. Quản lí thời gian
Phần II: Các kĩ thuật nâng cao về tư vấn cá nhân điều trị nghiện ma túy
Chương 7. Quản lí tình trạng say/ phê và hành vi đối đầu
7.1. Quản lí sự nóng giận
7.2. Xử trí đối với những khách hàng hung hăng
7.3. Giải quyết mâu thuẫn
7.4. Làm việc với khách hàng đang phê/ say
Chương 8. Các nhóm khách hàng đặc biệt
8.1. Làm việc với gia đình để tăng cường hỗ trợ
8.2. Làm việc với thanh thiếu niên
8.3. Làm việc với phụ nữ
Chương 9. Giám sát hỗ trợ chuyên môn
9.1. Khung giám sát hỗ trợ chuyên môn
9.2. Nguyên tắc cơ bản khi giám sát hỗ trợ chuyên môn
9.3. Thảo luận trường hợp
9.4. Dự phòng và quản lý suy kiệt
Phần III: Phụ lục
Phụ lục I: Mẫu chương trình tập huấn
Phụ lục II: Mẫu phiếu đánh giá
Phụ lục III: Mẫu bài kiểm tra viết
LỜI CẢM ƠN
Giáo trình đào tạo tư vấn điều trị nghiện ma túy này là kết quả của sự nỗ lực hợp tác trong suốt ba năm qua và chúng tôi mong muốn được bày tỏ lòng biết ơn tới các đồng nghiệp đã góp sức giúp hoàn thành tài liệu. Chúng tôi đánh giá cao sự đóng góp của Tiến sĩ Myat Htoo Razak, nguyên cố vấn kĩ thuật cao cấp của Văn phòng FHI khu vực châu Á – Thái Bình Dương và ông Umesh Sama, nguyên là chuyên gia của Hệ thống Giảm tác hại châu Á trong việc chuẩn bị và nghiên cứu tài liệu cho các phiên bản trước của tài liệu này. Chúng tôi cũng xin cảm ơn các thành viên của Nhóm can thiệp đối với người tiêm chích ma túy và Nhóm Chiến lược thay đổi hành vi của Tổ chức FHI Việt Nam: Bác sĩ Phạm Huy Minh, Bùi Xuân Quỳnh, Lê Thị Ban, Đinh Thị Minh Thu, Nguyễn Thu Hạnh, Hoàng Thị Mơ, đã hỗ trợ và đóng góp ý kiến trong suốt quá trình phát triển tài liệu; và Thạc sĩ Vương Thị Hương Thu, Tiến sĩ Nguyễn Tố Như và BS. Hoàng Nam Thái đã giúp hoàn thiện tài liệu. Chúng tôi cũng trân trọng cảm ơn những ý kiến quí báu từ Tiến sĩ Stephen Jay Mills và Bác sĩ Rachel Burdon cho những bản thảo đầu tiên và Thạc sĩ Simon Baldwin với bản thảo cuối cùng. Chúng tôi bày tỏ sự cảm ơn đối với Chương trình Hỗ trợ Khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kì cho phòng chống AIDS tại Việt Nam (PEPFAR), Cơ quan Phát triển Quốc tế Hoa Kì (USAID) và Tổ chức Pact Việt Nam đã hỗ trợ tài chính và kĩ thuật cho việc thực hiện và nhân rộng chương trình tư vấn điều trị nghiện ma túy, cũng như cho việc phát triển và hoàn thiện giáo trình đào tạo này. Chúng tôi đặc biệt cảm ơn Tiến sĩ Karl D. White, nguyên Cố vấn về Lạm dụng chất gây nghiện, SAMSHA; Bà Ellen Lynch, Quyền Giám đốc Chương trình Y tế công cộng, USAID; Tiến sĩ John Eyres, Cố vấn kĩ thuật cao cấp về Điều trị nghiện ma túy và dự phòng HIV, USAID; và Bà Nguyễn Thị Minh Hương, chuyên gia về HIV và điều trị nghiện ma túy, USAID. Trong quá trình biên dịch và xuất bản không tránh khỏi sai sót, chúng tôi rất mong nhận được ý kiến đóng góp của bạn đọc. Các ý kiến của quý vị xin đề nghị gửi về:
Tổ chức Sức khỏe Gia đình Quốc tế (FHI/Vietnam).
Tầng 3, số 1 phố Bà Triệu, Quận Hoàn Kiếm, Hà Nội.
hoặc Email: fhi@fhi.org.vn
Xin chân thành cảm ơn.
TÁC GIẢ
Tiến sĩ Robert Ali, Giám đốc Trung tâm Hợp tác nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới về Điều trị nghiện ma túy và rượu, Đại học Adelaide, Australia
Thạc sĩ Vương Thị Hương Thu, Quản lí chương trình, FHI Việt Nam
Tiến sĩ, Bác sĩ Nguyễn Tố Như, Quản lí chương trình, FHI Việt Nam
Thạc sĩ Phạm Thị Hương, nguyên Trưởng bộ phận Can thiệp trong các nhóm đối tượng có nguy cơ cao, Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát bệnh tật Hoa Kì (CDC) tại Việt Nam
Tiến sĩ Kevin Mulvey, nguyên Cố vấn kĩ thuật cao cấp, FHI Việt Nam
Thạc sĩ, Bác sĩ Hoàng Nam Thái, Cán bộ chương trình, FHI Việt Nam.
Hiệu đính: Thạc sĩ, Bác sĩ Hoàng Nam Thái
Chúng tôi cũng ghi nhận sự đóng góp của các thành viên trong Nhóm can thiệp cho người tiêm chích ma túy, FHI Việt Nam, các tư vấn viên tư vấn điều trị nghiện ma túy tại các địa phương, cũng như các học viên tham dự các khóa đào tạo từ năm 2006, trong việc hoàn thiện bộ tài liệu này.
CHƯƠNG 1 ĐỊNH HƯỚNG CHO GIẢNG VIÊN
Giới thiệu
Khóa tập huấn này được thiết kế nhằm mục đích trang bị cho các nhân viên đang và sẽ làm việc trong lĩnh vực tư vấn điều trị nghiện ma túy những kiến thức, kĩ năng tư vấn cơ bản, và các kĩ thuật cần thiết để giúp những người đang sử dụng ma túy hoặc đang phục hồi sau cai nghiện giảm các nguy cơ liên quan đến sử dụng ma túy, thông qua việc giảm các hành vi nguy cơ, và giảm hoặc ngừng sử dụng ma túy.
Cơ sở phát triển tài liệu
Theo Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, số người sử dụng ma túy cần được can thiệp giảm nguy cơ và dự phòng tái nghiện được dự báo sẽ tăng từ 160,226 trong năm 2006 lên đến 268,712 vào năm 2012. Bên cạnh đó, tỉ lệ tái nghiện là rất cao, với 90% số người sau cai trở về từ các trung tâm cai nghiện tái sử dụng ma túy trong vòng một năm, nếu như không nhận được dịch vụ tư vấn hay hỗ trợ xã hội nào. Từ tháng 7 năm 2005, với sự hỗ trợ của USAID/PEPFAR, FHI Việt Nam đã phối hợp cùng với Tiến sĩ Robert Ali, Giám đốc Trung tâm Hợp tác nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới về Điều trị nghiện ma túy và rượu, Trường đại học Adelaide, Australia tổ chức các khóa tập huấn về tư vấn điều trị nghiện ma túy cho các tư vấn viên tại Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh. Ban đầu, chương trình hướng tới các tư vấn viên làm việc trong chương trình thí điểm dành cho người hồi gia tại thành phố Hồ Chí Minh, chương trình hỗ trợ người sau cai tại Hà Nội và chương trình thí điểm điều trị nghiện bằng Methadone tại Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh. Những tư vấn viên đã qua đào tạo này đã góp phần bổ sung nhân lực cho một lĩnh vực chưa từng được quan tâm trước đây ở Việt Nam. Một trong những trở ngại lớn nhất đối với việc mở rộng chương trình tư vấn và điều trị nghiện ma túy tại cộng đồng chính là thiếu hụt lực lượng cán bộ có đủ kĩ năng và sự tự tin. Nhiều nhân viên làm việc tại thực địa yêu cầu phải có những kiến thức thực tế và dễ hiểu về tư vấn điều trị nghiện ma túy. Trước đây, không có bất cứ tài liệu đào tạo hay sách chuyên ngành nào bằng tiếng Việt về lĩnh vực này để hỗ trợ cho các tư vấn viên. Sau khi tổ chức thành công năm khóa tập huấn và ba khóa đào tạo giảng viên về tư vấn điều trị nghiện ma túy, FHI Việt Nam đã phối hợp với TS. Robert Ali xây dựng giáo trình đào tạo cơ bản cho giảng viên về Tư vấn điều trị nghiện ma túy, nhằm mục đích đưa ra được một bộ tài liệu giảng dạy có chất lượng cao và dễ thực hiện để hỗ trợ quá trình đào xây dựng đội ngũ nhân viên tư vấn có trình độ chuyên môn tốt. Nhu cầu về dịch vụ tư vấn trong các chương trình can thiệp điều trị nghiện ma túy tại cộng đồng và trong các trung tâm đều rất lớn. Sự có mặt của chương trình thí điểm điều trị lồng ghép bằng methadone tại Việt Nam (từ tháng 4/2008) là một bước hết sức quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ tư vấn chất lượng tốt cho bệnh nhân và gia đình họ. Đây cũng là một cơ hội để thay đổi quan niệm trong tư vấn, từ việc “chỉ bảo và cho lời khuyên” sang một cách tiếp cận mới, đó là tư vấn nhận thức hành vi dựa trên bằng chứng. Hiện có nhu cầu rất lớn về tư vấn điều trị nghiện ma túy và can thiệp dự phòng tái nghiện tại cả Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên các trung tâm và cơ sở điều trị tại cộng đồng cho người sử dụng ma túy, người sau cai và gia đình họ. Giáo trình này được xây dựng dựa trên những kinh nghiệm đã thành công trên thế giới và được chuyển tải để phù hợp với hoàn cảnh và nền văn hóa Việt Nam. Giáo trình này cũng bao gồm các ví dụ, các nghiên cứu trường hợp và kinh nghiệm giảng dạy từ 5 khóa tập huấn đầu tiên cho các tư vấn viên tại Việt Nam. Tài liệu giảng dạy này dùng để tập huấn các tư vấn viên điều trị nghiện ma túy làm việc tại các cơ sở/dịch vụ khác nhau, bao gồm:
i. Tư vấn viên đang làm việc tại các cơ sở Điều trị duy trì bằng Methadone ngoại trú
ii. Tư vấn viên điều trị nghiện ma túy làm việc tại chương trình hồi gia hỗ trợ người sau cai và người trở về từ các trung tâm 06
iii. Tư vấn viên làm việc tại các câu lạc bộ (theo mô hình can thiệp trong nhóm người tiêm chích ma túy lồng ghép với dịch vụ tư vấn) để hỗ trợ các khách hàng đang sử dụng ma túy thông qua các biện pháp giảm nguy cơ, và người sau cai tại cộng đồng
iv. Tư vấn viên đang làm việc tại các trung tâm 06 và các cơ sở điều trị cai nghiện của nhà nước và tư nhân.
Chúng ta đều biết rằng bản thân “can thiệp tư vấn” ít khi có hiệu quả nếu như được thực hiện đơn lẻ. Các can thiệp này cần được hỗ trợ bởi: gia đình, lãnh đạo địa phương, bạn bè, giáo viên, chủ cơ sở lao động … Giáo dục viên đồng đẳng và tư vấn viên có thể hỗ trợ rất nhiều cho thanh thiếu niên khi họ cố gắng giảm bớt những nguy cơ liên quan đến sử dụng ma túy và/hoặc cố gắng không tái nghiện.
Giáo trình này nhằm cung cấp cho người sử dụng những hướng dẫn chi tiết về các nguyên tắc tư vấn cơ bản, các kĩ năng tư vấn chính, dự phòng tái nghiện và giám sát hỗ trợ. Tài liệu có sử dụng các ví dụ phù hợp, những nguồn tài liệu sẵn có từ internet và các biểu mẫu. Đây KHÔNG phải là sách giáo khoa về tư vấn và cũng không thể thay thế được các khóa tập huấn trực tiếp về tư vấn. Hi vọng rằng các kĩ thuật tư vấn được minh họa trong tài liệu này sẽ giúp hỗ trợ được cả những người đã sẵn sàng và/ hoặc mong muốn giải quyết những vấn đề gây ra do việc sử dụng ma túy của họ.
Ngoài những tài liệu có được từ các khóa đào tạo của TS. Robert Ali, giáo trình này có sử dụng từ những nguồn tài liệu sau:
1. Bộ tài liệu hướng dẫn cải thiện chất lượng điều trị. Cục Quản lí lạm dụng chất gây nghiện và Dịch vụ sức khỏe tâm thần (SAMSHA)/Trung tâm Điều trị lạm dụng chất gây nghiện (CSAT). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat5. part.22441
2. Howard, J. (2006). Bộ công cụ nâng cao năng lực Điều trị tại cộng đồng và Chăm sóc liên tục cho thanh thiếu niên sử dụng ma túy tại tiểu vùng sông Mekong. Ủy ban Kinh tế và Xã hội khu vực châu Á – Thái Bình Dương của Liên Hợp Quốc.
3. Jarvis, T., Tebutt, J., Mattick, R và Shand, F. (2005). Các phương pháp điều trị lệ thuộc ma túy và rượu: Hướng dẫn cơ bản. Tái bản lần 2, John Wiley & Sons Ltd., Chichester, England.
4. Mason, P. (1997). Tôn trọng sự lựa chọn: Phỏng vấn tạo động lực ngắn gọn. Trung tâm Quốc gia Giáo dục và Đào tạo về nghiện (NCETA), Đại học Flinders, Adelaide, Australia.
5. McDonald, J., Roche, A.M., Durbridge, M. & Skinner, N. (2003). Giáo dục đồng đẳng: Từ bằng chứng đến thực hành. Nhập môn về rượu và các chất gây nghiện khác. Trung tâm Quốc gia Giáo dục và Đào tạo về nghiện (NCETA), Đại học Flinders, Adelaide, Australia.
6. Miller, W. & Rollnick, S. (1991). “Phỏng vấn tạo động lực” để dẫn đến thay đổi hành vi nghiện. The Guilford Press, New York, tr. 56–62.
7. Squires, D.D & Moyers, T.B. “Phỏng vấn tạo động lực”: Hướng dẫn xây dựng cho Dự án Quản lí phục hồi hành vi sức khỏe. Đại học New Mexico, Trung tâm về nghiện rượu, sử dụng và nghiện các chất gây nghiện, Albuquerque, New Mexico.
8. Marlatt, G.A., Parks, G.A. & Witkiewitz, K. (2002). Hướng dẫn thực hành lâm sàng: phát triển cho Dự án Quản lí phục hồi hành vi sức khỏe.
9. Ask, A., & Roche, A.M. (2005). Giám sát chuyên môn: Hướng dẫn thực hành về rượu và các ma túy khác. Trung tâm Quốc gia Giáo dục và Đào tạo về nghiện, Đại học Flinders, Adelaide, Australia.
10. Kesting, G. (2001). Đối phó với hành vi hung hăng và tiềm tàng bạo lực. Khóa đào tạo về tăng cường nhận thức.
11. Trung tâm Quốc gia Giáo dục và Đào tạo về nghiện (2004). Rượu và các ma túy khác: Sổ tay dành cho chuyên gia y tế. Bộ Y tế và Người cao tuổi, Australia.
Mục đích và mục tiêu đào tạo
Mục đích:
Giáo trình này nhằm mục đích cung cấp cho các tư vấn viên kiến thức về việc sử dụng ma túy và hậu quả của nó, các mô hình điều trị nghiện ma túy, các kỹ thuật và kỹ năng tư vấn điều trị nghiện ma túy, và liệu pháp dự phòng tái nghiện, để tăng cường hiệu quả trong tư vấn cho người sử dụng ma túy và người sau cai.
Mục tiêu:
Sau khi kết thúc khóa đào tạo với giáo trình này, học viên sẽ có khả năng:
‚ Mô tả được vai trò và trách nhiệm của nhân viên tư vấn điều trị nghiện ma túy
‚ Giải thích được các nguyên tắc và thực hành tư vấn điều trị nghiện ma túy
‚ Mô tả được các loại chất gây nghiện phổ biến, các hình thái sử dụng và hậu quả của việc sử dụng các loại chất gây nghiện tại Việt Nam
‚ Nêu được kiến thức cơ bản về nghiện, phục hồi và tái nghiện
‚ Nêu được những thông tin cơ bản về các mô hình điều trị nghiện ma túy khác nhau, bao gồm:
- Các mô hình điều trị cai nghiện hoặc giảm nguy cơ
- Mô hình điều trị thay thế.
‚ Giải thích được các loại hình dịch vụ điều trị nghiện ma túy sẵn có tại Việt Nam
‚ Giải thích được các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị nghiện ma túy
‚ Mô tả được quá trình tiến hành tư vấn
‚ Nêu được các thành tố và các bước đánh giá khách hàng
‚ Xây dựng kế hoạch quản lí cá nhân và cung cấp hỗ trợ và theo dõi liên tục
‚ Có được các kĩ năng và kĩ thuật tư vấn điều trị nghiện ma túy trong các lĩnh vực sau:
- Đánh giá khách hàng
- Phỏng vấn tạo động cơ
- Xác định mục tiêu
- Giải quyết vấn đề
- Kỹ năng tư vấn
- Dự phòng tái nghiện, với trọng tâm là:
- Quản lí các tình huống nguy cơ cao
- Kĩ năng từ chối
- Đối phó với cơn thèm nhớ
- Đối phó với tái sử dụng và tái nghiện
- Quản lí căng thẳng
- Quản lí thời gian
- Giải quyết mâu thuẫn
- Giúp khách hàng quản lí sự nóng giận
‚ Làm việc được với những nhóm khách hàng đặc biệt, bao gồm:
- Làm việc với thanh thiếu niên
- Làm việc với phụ nữ
- Làm việc với gia đình để tăng cường hỗ trợ cho người sử dụng ma túy
- Xử trí đối với những khách hàng phê thuốc
- Xử trí đối với những khách hàng hung hăng
‚ Tư vấn giảm nguy cơ cho khách hàng sử dụng ma túy đang ở giai đoạn tiền dự định thay đổi
‚ Hỗ trợ và giám sát chuyên môn trong tư vấn điều trị nghiện ma túy, bao gồm tự chăm sóc.
Phương pháp học tập
Phương pháp học tập sử dụng trong khóa đào tạo bao gồm:
‚ Thuyết trình và thảo luận
‚ Bài tập nhóm nhỏ và theo cặp
‚ Đóng vai
‚ Trình diễn
‚ Thực hành với khách hàng thật
‚ Hoạt động viết thu hoạch
‚ Kiểm tra cuối khóa
‚ Đánh giá khóa tập huấn.
Bài tập
Đóng vai và những bài tập thực hành là những hoạt động quan trọng trong khóa tập huấn này. Giảng viên cần chủ động tạo môi trường học tập an toàn để học viên có thể chia sẻ và học hỏi được tốt nhất, thông qua việc:
‚ Đảm bảo học viên hiểu rõ về hoạt động họ sắp thực hiện hoặc quan sát
‚ Khuyến khích học viên tham gia đóng vai
‚ Luôn có mặt để hỗ trợ học viên khi cần
‚ Sau mỗi phần đóng vai, giảng viên cho ý kiến nhận xét với ngôn từ và ngữ điệu phù hợp, không phê phán.
Cấu trúc bộ tài liệu tập huấn
Bộ tài liệu tập huấn này gồm Tài liệu dành cho giảng viên, Tài liệu dành cho học viên, một đĩa CD-ROM có chứa những bài trình bày dạng PowerPoint cho từng chương. Cấu trúc của Tài liệu dành cho giảng viên được mô tả ở trang 13.
Tài liệu dành cho học viên bao gồm phần định hướng cho học viên và mỗi bài học gồm có các nội dung sau:
‚ Mục đích và mục tiêu
‚ Bản chiếu powerpoint được in 6 bản chiếu trên một trang giấy với các khoảng trống để học viên có thể ghi chú
‚ Tài liệu phát tay, có chứa những thông tin bổ sung hoặc bài tập. Mỗi học viên sẽ được phát một quyển vở để ghi chép các nội dung quan trọng trong ngày, ví dụ:
‚ Những nội dung họ muốn tìm hiểu thêm
‚ Một khái niệm mà họ muốn suy nghĩ thêm
‚ Một kĩ thuật mà họ muốn thử nghiệm
‚ Những khó khăn có thể gặp phải khi áp dụng những phương pháp mới
‚ Cách thức áp dụng những điều mới học từ khóa tập huấn vào công tác thực tiễn.
Ngoài ra, giảng viên cũng sẽ được hướng dẫn khi nào cần yêu cầu học viên thực hiện một số bài tập viết thu hoạch.
Bộ tài liệu giảng dạy dành cho Giảng viên này đưa ra những hướng dẫn chi tiết cách thực hiện 9 chương. Cấu trúc các chương cho phép tiến hành khóa tập huấn một cách linh hoạt; các bài trong chương có thể được sắp xếp với một lịch tập huấn khá dày đặc. Chúng tôi khuyến nghị nên tổ chức thành hai khóa: cơ bản và nâng cao, mỗi khóa kéo dài từ 4 đến 5 ngày, với khoảng thời gian giữa 2 khóa ít nhất là 3 tháng để học viên có điều kiện thực hành. Trong khóa tập huấn nâng cao, giảng viên cần ôn lại những kiến thức, kĩ năng và kĩ thuật mà học viên đã học từ khóa cơ bản, và nhất là việc áp dụng những kiến thức, kĩ năng, kĩ thuật đó trong thời gian giữa 2 khóa. Nội dung của khóa nâng cao bắt đầu từ chương 7 của giáo trình này. Khóa tập huấn nâng cao này cũng bao gồm nội dung về khung giám sát hỗ trợ trong tư vấn điều trị nghiện ma túy, bao gồm chăm sóc bản thân và phòng ngừa tình trạng suy kiệt.
Những thành viên trong khóa tập huấn
Một lớp tập huấn có nhiều nhóm học viên với kinh nghiệm và trình độ khác nhau sẽ tạo ra một môi trường rất thuận lợi để thúc đẩy quá trình dạy và học lẫn nhau giữa các học viên. Lí tưởng nhất là số học viên vừa đủ để có thể chia thành ba nhóm nhỏ, mỗi nhóm có 3 thành viên. Tuy nhiên, khóa tập huấn vẫn có thể điều chỉnh cho phù hợp với sĩ số lớp ít hơn. Các thành viên nhóm nên cố định từ đầu đến cuối khóa học. Vì đây là là một khóa tập huấn về kĩ năng với rất nhiều bài tập thực hành và các hoạt động tương tác nên số học viên không nên quá 18 người. Số học viên phù hợp là 15 người.
Học viên có thể sẽ trải qua một quá trình thay đổi về nhận thức trong khóa tập huấn. Vì vậy, giảng viên cần duy trì thái độ tích cực, thấu cảm, khách quan và hiểu biết trong suốt khóa học. Bằng cách đó, giảng viên có thể đưa ra một tấm gương về cách ứng xử phù hợp với khách hàng.
Học viên sẽ được cấp chứng chỉ sau đã hoàn thành khóa tập huấn nâng cao. Để được nhận chứng chỉ, học viên cần: (1) tham dự tất cả các buổi học trong cả hai khóa tập huấn cơ bản và nâng cao; (2) tham gia và đóng góp tích cực trong lớp học; (3) thành thạo các kĩ thuật và kĩ năng làm việc với khách hàng; và (4) bài kiểm tra cuối khóa đạt yêu cầu (xem ví dụ về bài kiểm tra cuối khóa học trong Phụ lục III).
Giảng viên
Tài liệu giảng dạy này được thiết kế dành cho những người đã có kinh nghiệm tập huấn.
Giảng viên phải được đào tạo và hiểu biết về những nội dung sẽ giảng dạy. Giảng viên cần có những kiến thức và kĩ năng sau:
‚ Kiến thức thực tế về những nội dung trong giáo trình đào tạo
‚ Kinh nghiệm làm việc với các khách hàng sử dụng/đã từng sử dụng ma túy
‚ Kinh nghiệm sử dụng các kĩ thuật được giảng dạy trong khóa học
‚ Kinh nghiệm áp dụng các phương pháp học của người lớn theo phương thức lấy học viên làm trung tâm
‚ Khả năng điều hành hoạt động nhóm
‚ Hiểu biết và cảm nhận được những yếu tố văn hóa nhạy cảm đối với học viên và khách hàng nhận dịch vụ điều trị từ học viên
‚ Khả năng làm việc với học viên một cách tích cực và thấu cảm.
Cần có người trợ giảng để bổ sung kinh nghiệm, kiến thức và giúp đỡ giảng viên khi điều hành hoạt động nhóm nhỏ. Người trợ giảng có thể giúp trả lời các câu hỏi, tham gia các hoạt động, thực hành các kĩ thuật với học viên và cung cấp các tài liệu đào tạo có liên quan đến thực tế cuộc sống.
Nhóm giảng viên nên gồm những người có kinh nghiệm về tư vấn điều trị nghiện ma túy, có nền tảng lí thuyết tốt về tư vấn nói chung, có hiểu biết về dự phòng và điều trị HIV/ AIDS, và kĩ năng giảng dạy tốt. Nhất thiết phải có một giảng viên có kinh nghiệm làm tư vấn điều trị nghiện ma túy để làm mẫu các kĩ thuật và kĩ năng được hướng dẫn trong khóa tập huấn.
Giảng viên phải hiểu rõ nhu cầu của học viên và sẵn sàng thay đổi phương pháp tập huấn cho phù hợp với thực tế. Ví dụ, giảng viên phải có khả năng:
‚ Đơn giản hóa ngôn ngữ (nhất là các từ chuyên môn, thuật ngữ lâm sàng) để giúp chuyển tải các khái niệm một cách dễ hiểu hơn
‚ Dành thời gian cho học viên hiểu được các khái niệm mới
‚ Điều chỉnh các bài tập viết thu hoạch cho phù hợp với những học viên có học vấn thấp.
Ngoài ra, giảng viên cần nhạy cảm và sáng tạo trong cách giới thiệu các bài tập và khuyến khích học viên tham gia. Ví dụ, khi cần, giảng viên có thể sử dụng cách kể chuyện truyền thống trong đào tạo.
Sau khi tham gia và hoàn thành khóa tập huấn cho giảng viên, các giảng viên sẽ được hỗ trợ từng bước để tự mình tiến hành các bài giảng. Đầu tiên, họ sẽ làm việc theo cặp với những giảng viên có kinh nghiệm. Dần dần, khi đã mạnh về phương pháp tập huấn, họ có thể tiến hành khóa tập huấn một cách độc lập.
Sử dụng bộ Tài liệu giảng dạy
Mặc dù trong hướng dẫn của từng bài giảng đã có sẵn ví dụ, giảng viên vẫn nên đưa thêm các ví dụ cụ thể của chính mình. Khi cần, giảng viên nên đưa ra những ví dụ cho từng kĩ thuật cụ thể mà họ đã sử dụng với khách hàng. Nhóm giảng viên cũng cần thảo luận về những thay đổi cần thiết khi áp dụng các kĩ thuật này cho phù hợp với đặc điểm dân tộc, văn hóa và giới. Điều quan trọng là giảng viên cũng nên yêu cầu học viên cung cấp các ví dụ từ công việc của họ để đảm bảo rằng khóa tập huấn đã đáp ứng nhu cầu cụ thể của học viên.
Chương này cũng bao gồm hướng dẫn cách tiến hành một số hoạt động trước tập huấn (xem phần Chuẩn bị cho khóa tập huấn) và những công tác chuẩn bị nói chung cho từng bài giảng. Ngoài ra, nội dung mỗi bài đều có:
‚ Phần tổng quan, bao gồm mục đích, mục tiêu bài kèm thời gian cho từng hoạt động
‚ Các bản chiếu PowerPoint với nội dung trình bày chi tiết và hướng dẫn làm bài tập
‚ Tài liệu phát tay, bao gồm Tài liệu dành cho học viên.
Chuẩn bị cho mỗi bài giảng
Mỗi chương bao gồm một số bài giảng có nội dung liên quan với nhau.
Tổng quan bài giảng
Phần tổng quan của mỗi bài giảng bao gồm:
‚ Mục đích và mục tiêu bài
‚ Nội dung bài giảng
‚ Phương tiện hỗ trợ giảng dạy
‚ Thời gian tiến hành cho từng hoạt động.
Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Tài liệu cũng gợi ý chương trình tập huấn cho 2 khóa học, mỗi khóa kéo dài từ 4 đến 5 ngày (xem Phụ lục I). Thời lượng thực tế có thể thay đổi, phụ thuộc vào số học viên và khả năng tham gia của họ. Dựa trên nhu cầu của học viên, giảng viên có thể kéo dài hoặc rút ngắn thời gian của từng nội dung cụ thể cho phù hợp.
Hướng dẫn nội dung thuyết trình
Trong tài liệu có các bản chiếu PowerPoint với phần hướng dẫn bên dưới mỗi bản chiếu giúp giảng viên hiểu và nhấn mạnh các điểm chính trong nội dung trình bày. Giảng viên nên sử dụng ngôn từ của chính mình và bổ sung thêm các ví dụ của bản thân. Việc sử dụng các ví dụ thực tế hoặc các ví dụ từ chính học viên sẽ kích thích họ tham gia nhiệt tình hơn và giúp truyền tải nội dung tới học viên tốt hơn.
Phần hướng dẫn phía dưới mỗi bản chiếu bao gồm 3 nội dung, với tiêu đề: “Nói”, “Thông tin tham khảo”, và “Hướng dẫn giảng dạy”.
“Nói”: đây là gợi ý những lời bạn cần nói với học viên, ví dụ như mô tả kịch bản đóng vai. Những lời này được in nghiêng.
“Thông tin tham khảo”: là những thông tin đọc thêm cho giảng viên để giúp họ hiểu hơn về nội dung thuyết trình trong bản chiếu. Giảng viên không cần trình bày những thông tin đó trước lớp.
“Hướng dẫn giảng dạy”: hướng dẫn cho giảng viên và trợ giảng về cách tiến hành một bày tập hay một hoạt động liên quan đến nội dung được trình bày trong bản chiếu trước, hiện tại hoặc sau đó.
Phần lưu ý đưa ra những phương pháp tiến hành khác hoặc những nội dung cần quan tâm đặc biệt.
Chuẩn bị cho khóa tập huấn
Chuẩn bị và lên kế hoạch tốt sẽ góp phần đảm bảo thành công cho khóa tập huấn.
Từ 1 đến 2 tháng trước ngày tập huấn
‚ Xác định học viên khóa tập huấn.
‚ Đánh giá trình độ và nhu cầu của học viên để điều chỉnh khóa tập huấn cho phù hợp với nhu cầu của họ
‚ Lên chương trình tổng quát khóa tập huấn, bao gồm ngày thực hiện và thời lượng mỗi bài.
‚ Chuẩn bị địa điểm và phương tiện tập huấn.
Lưu ý về không gian khóa tập huấn
Một không gian tập huấn được chuẩn bị chu đáo và sinh động sẽ thúc đẩy khả năng học tập của người tham dự. Giảng viên cần chọn địa điểm có không gian đủ rộng tùy theo số lượng học viên sẽ tham gia - cần tính đến không gian để thực hiện các hoạt động nhóm. Chỗ ngồi có thể bố trí theo hình chữ U hoặc ngồi theo từng bàn tròn.
Giảng viên có thể dán một số tranh ảnh, áp phích màu trong phòng tập huấn. Những tấm áp phích giúp minh họa một số nội dung chính của khóa tập huấn, ví dụ, mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi (Chương 4).
Trong khóa tập huấn sẽ triển khai nhiều hoạt động đóng vai và các bài thực hành khác. Vì vậy không gian tập huấn cần phải đủ rộng để các nhóm thực hiện những hoạt động này mà không làm ảnh hưởng đến nhau.
Giảng viên có thể bật nhạc trong khi chờ học viên vào lớp để tạo không khí vui vẻ và đón chào.
Khi giải lao cần chuẩn bị trà, cà phê, đồ ăn nhẹ. Đây là cơ hội cho học viên tiếp xúc và trò chuyện với nhau trong lúc giải lao. Cung cấp thông tin hậu cần như nơi ăn trưa, trong trường hợp không tổ chức ăn trưa cho học viên.
Từ 1 đến 2 tuần trước ngày tập huấn
‚ Lên lịch tập huấn cho từng ngày và thời lượng cho từng bài
‚ Chọn một số bản nhạc để sử dụng trong những bài học
‚ Chuẩn bị sẵn Giấy chứng nhận tham dự khóa học cho học viên (học viên cần nhận được chứng chỉ vì đây là hình thức khẳng định rằng họ đã có kinh nghiệm, kĩ năng và hiểu biết để làm việc với các nhóm đích, đồng thời khuyến khích họ chia sẻ những kinh nghiệm sẵn có trong thời gian tập huấn
‚ Chuẩn bị đủ các bộ tài liệu dành cho học viên
‚ Chuẩn bị sẵn các bộ bút màu cho học viên (nếu học viên ngồi thành từng nhóm nhỏ, chuẩn bị sẵn một bộ cho mỗi bàn)
‚ Có đủ sổ tay dành cho học viên
‚ Sắp xếp trang thiết bị nghe nhìn
‚ Chuẩn bị các bài trình bày PowerPoint
‚ Đọc trước toàn bộ nội dung tài liệu tập huấn.
1 đến 2 ngày trước khóa tập huấn
‚ Kiểm tra phòng ốc, trang thiết bị tập huấn lần cuối
‚ Ghi sẵn các bài trình bày PowerPoint vào máy vi tính
‚ Sắp xếp phòng
‚ Chuẩn bị bảng tên
‚ Photo trước phiếu đánh giá của ngày tập huấn đầu tiên
‚ Photo đủ chương trình tập huấn cho mọi người
‚ Chuẩn bị đầy đủ các vật dụng tập huấn, bao gồm tài liệu dành cho học viên và các phiếu đánh giá.
‚ Xem kỹ mục “Trước mỗi bài giảng”.
Trước mỗi bài giảng
Xem kỹ danh mục những việc cần chuẩn bị dưới đây trước khi trình bày mỗi bài giảng.
Không gian tập huấn
‚ Sắp xếp ghế ngồi cho mỗi bài sao cho thuận tiện những việc cần chuẩn bị để học viên thực hiện các hoạt động nhóm nhỏ và nhóm lớn
‚ Chuẩn bị các áp phích minh họa cho khái niệm hoặc nội dung chính cần cho bài giảng ngày hôm đó, dán sẵn lên tường
‚ Treo tất cả các nội dung thảo luận viết trên giấy khổ lớn trong các bài trước để cả lớp cùng xem lại (tất cả các kết quả thảo luận viết trên giấy khổ lớn và áp phích được lưu lại để sử dụng giúp ôn lại nội dung trong phần ôn tập cuối khóa)
‚ Sử dụng âm nhạc để tạo bầu khí thoải mái khi học viên bước vào lớp.
Trang thiết bị, dụng cụ, tài liệu tập huấn
‚ Băng hoặc đĩa nhạc
‚ Máy vi tính, máy chiếu, màn hình chiếu
‚ Giấy A0, giá kẹp giấy, bút chì màu, bút viết bảng các màu
‚ Phiếu đánh giá
‚ Kẹp, đinh gắn giấy, băng keo để dán giấy A0 lên tường
‚ Bút viết cho học viên.
‚ Đồng hồ (không bắt buộc).
Các phần chuẩn bị khác
‚ Kiểm tra số lượng học viên đăng kí học, kiểm tra các bước chuẩn bị cho phòng tập huấn
‚ Xem lại danh mục các việc cần chuẩn bị cho bài sắp giảng
‚ Kiểm tra và thử chất lượng các thiết bị, tài liệu, dụng cụ giảng dạy
‚ Hãy tạo không khí thật vui!
Xây dựng nội quy
Cần xây dựng nội quy lớp học khi bắt đầu khóa tập huấn và trong một số tình huống, cần phải xem lại hàng ngày xem có cần điều chỉnh gì không. Giảng viên hướng dẫn cả lớp thảo luận để đưa ra nội quy lớp học và viết lên giấy A0. Tóm tắt lại các nội quy này và treo trên tường trong suốt khóa học. Giải thích với học viên rằng những nội quy này rất quan trọng vì nó mọi người tập trung hơn và đạt kết quả tốt nhất từ khóa tập huấn. Sau mỗi ngày, hỏi học viên xem họ có muốn bổ sung thêm nội quy nào khác không.
Gợi ý những nội quy chính:
‚ Tôn trọng tất cả các ý kiến
‚ Mọi người đều có quyền đưa ra ý kiến
‚ Có thể đặt câu hỏi bất kỳ lúc nào trong suốt khóa tập huấn
‚ Tắt điện thoại di động hoặc để ở chế độ rung
‚ Chỉ đọc thư điện tử và tin nhắn trong giờ nghỉ
‚ Bắt đầu đúng giờ và kết thúc đúng giờ
‚ Phản hồi tích cực
‚ Từng người nói một
‚ Không nói chuyện riêng trong lớp.

TÀI LIỆU TẬP HUẤN VỀ TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY CHƯƠNG 2

CHƯƠNG 2
Bài 2.1: Giới thiệu về tư vấn 15
Bài 2.2: Các khái niệm cơ bản về tư vấn điều trị nghiện ma túy 35
Bài 2.3: Những nguyên tắc cơ bản trong tư vấn điều trị nghiện ma túy 47
Bài 2.4: Các kĩ năng tư vấn 61
Bài 2.5: Các kĩ thuật tư vấn 103
Bài 2.6: Quy trình tư vấn điều trị nghiện ma túy 117
Tư vấn điều trị nghiện ma túy là gì?
2.1 Giới thiệu về tư vấn

I. Giới thiệu	1 phút
Giới thiệu với học viên rằng trong bài này họ sẽ được thảo luận những khái niệm cơ bản
về tư vấn.
II. Thuyết trình	30 phút
Sử dụng các bản chiếu để thuyết trình: định nghĩa về tư vấn, mục đích của tư vấn, một số
khái niệm cơ bản về tư vấn, và sự khác nhau giữa tư vấn và giáo dục sức khỏe.
III. Kết luận	9 phút
Ôn lại những nội dung chính trong bài và trả lời các câu hỏi của học viên (nếu có).

Mục đích: Giúp học viên hiểu rõ những khái niệm cơ bản về tư vấn trước khi tập huấn sâu về tư vấn điều trị nghiện ma túy.
Thời gian: 40 phút
Mục tiêu:
Sau bài giảng này, các học viên sẽ có thể:
‚ Nêu được định nghĩa về tư vấn
‚ Hiểu được bối cảnh tư vấn
‚ Nêu được những quan niệm sai lầm hiện nay về sử dụng ma túy và người sử dụng ma túy
‚ Phân biệt được sự khác nhau giữa tư vấn và giáo dục sức khỏe
‚ Xác định được những phẩm chất của một tư vấn viên giỏi.
Phương pháp:
‚ Thuyết trình
‚ Thảo luận nhóm
Dụng cụ trợ giảng:
‚ Các bản chiếu PowerPoint
‚ Máy chiếu và màn chiếu
‚ Bảng lật và giấy khổ lớn
‚ Bút dạ màu
Tổng quan
Bản chiếu 1
nói: Trong bài này chúng ta sẽ dành thời gian để tìm hiểu về khái niệm tư vấn nói chung và sau đó sẽ thảo luận chi tiết hơn về những nguyên tắc và khái niệm cơ bản của tư vấn điều trị nghiện ma túy. Hãy nhớ rằng tư vấn điều trị nghiện ma túy mới là nội dung chính cần được chú trọng trong khóa tập huấn này.
GIỚI THIỆU VỀ TƯ VẤN
Bản chiếu 2 nói: Tôi hi vọng rằng kết thúc bài học này, các bạn sẽ có khả năng:
‚ Nêu được định nghĩa về tư vấn
‚ Hiểu được bối cảnh của tư vấn
‚ Hiểu được những quan niệm sai lầm hiện nay về SDMT và người SDMT
‚ Phân biệt được tư vấn với giáo dục sức khỏe
‚ Nêu được những phẩm chất của một tư vấn viên giỏi.
Kết thúc bài học này, học viên sẽ có thể:
Nêu được định nghĩa về tư vấn
Hiểu được bối cảnh của tư vấn
Hiểu được những quan niệm sai lầm hiện nay về
sử dụng ma túy (SDMT) và người SDMT
Phân biệt được tư vấn với giáo dục sức khỏe
Nêu được những phẩm chất của một tư vấn viên giỏi
MỤC TIÊU BÀI HỌC
Bản chiếu 3
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề của bản chiếu, các nội dung sẽ lần lượt được giới thiệu theo hướng dẫn dưới đây.
nói: Trước tiên, chúng ta cần hiểu được bối cảnh diễn ra buổi tư vấn.
Hướng dẫn giảng dạy: Hướng dẫn học viên thảo luận về bối cảnh cuộc tư vấn bằng cách đặt các câu hỏi, ví dụ:
‚ Ai là những người tìm đến với dịch vụ tư vấn?
‚ Những người mới trở về từ trung tâm 06 cảm thấy như thế nào?
‚ Thái độ của cộng đồng đối với họ như thế nào?
‚ Họ có những mối quan tâm gì khi đến với dịch vụ tư vấn?
‚ Họ mong đợi sự giúp đỡ gì từ bạn?
Chiếu các nội dung của bản chiếu 3 trong lúc tóm tắt lại những câu trả lời của học viên. Dành thời gian tìm hiểu xem học viên nghĩ gì về lí do mà người SDMT tìm đến dịch vụ tư vấn.
nói: Theo các bạn thì tại sao một người SDMT lại tìm đến với tư vấn viên?
Câu trả lời có thể là:
‚ Do bố mẹ hoặc cán bộ tổ dân phố, công an bắt phải đến
‚ Họ đến để được điều trị bằng methadone chứ không phải để được tư vấn, nhưng tư vấn là một hợp phần của trị liệu nên họ phải tham gia
Người sử dụng ma túy:
Thường bị xã hội kì thị, phân biệt đối xử và không được cộng đồng chấp nhận
Thường bị coi như là tội phạm, là đồ bỏ đi và là mục tiêu để xã hội trút lên mọi sự giận dữ và sợ hãi.
BỐI CẢNH TƯ VẤN (1)
Bản chiếu 3 (tiếp)
‚ Họ biết là tư vấn viên có thể giúp đỡ họ
‚ Họ đến để chiều lòng ai đó (vợ/chồng, người yêu, người thân trong gia đình)
‚ Họ muốn từ bỏ ma túy hoặc giảm dần liều dùng
Hướng dẫn giảng dạy: Dành thời gian tìm hiểu xem tại sao người SDMT không tìm đến dịch vụ tư vấn.
nói: Vậy theo các bạn, tại sao người SDMT lại không tìm đến với dịch vụ tư vấn?
Câu trả lời có thể là:
‚ Nhiều người SDMT cho rằng chỉ có họ mới hiểu về những vấn đề của bản thân, nên không ai khác có thể giúp gì được
‚ Không chịu chấp nhận rằng họ đang có rắc rối liên quan đến việc SDMT
‚ Quá tự đại nên không muốn nói về những vấn đề riêng tư, những lỗi lầm hoặc điểm yếu của mình
‚ Sợ lộ bí mật về việc sử dụng ma túy của mình
‚ Họ đã thất bại nhiều lần nên nghĩ rằng không cần phải cố gắng nữa
‚ Có ấn tượng xấu về tư vấn viên trước đây vì nhân viên đó có thành kiến với họ, ra lệnh cho họ
‚ Cho rằng tư vấn viên chưa bao giờ sử dụng ma túy nên không hiểu biết gì về những người SDMT và việc SDMT.
nói: Chúng ta đã thấy, trong cuộc sống hàng ngày, người SDMT thường bị kì thị, phân biệt đối xử và không được cộng đồng chấp nhận. Họ thường bị coi là tội phạm, là đồ bỏ đi, và là mục tiêu để xã hội trút lên sự giận dữ và sợ hãi.
Bản chiếu 4
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề của bản chiếu, các nội dung sẽ lần lượt được giới thiệu sau phần thảo luận dưới đây.
nói: Là một tư vấn viên, bạn cần phải hiểu được những mối lo ngại của người SDMT.
Hướng dẫn giảng dạy: Hướng dẫn học viên thảo luận về những điều mà người SDMT thường lo ngại. Chiếu nội dung bản chiếu sau khi học viên đã thảo luận và đóng góp ý kiến.
nói: Vì thế, khi khách hàng đã tìm đến với các bạn để được tư vấn, các bạn hãy giúp họ hiểu rằng tư vấn sẽ giúp họ giảm nhẹ nỗi lo âu. Bạn sẽ được học nhiều kĩ thuật và kĩ năng trong khóa tập huấn này để giúp khách hàng yên tâm hơn.
Người SDMT thường lo lắng về điều gì?
Bị phân biệt đối xử
Tương lai
Sợ người khác nói về việc họ SDMT
Thiếu tiếp cận với điều trị
Cho rằng tư vấn cũng chẳng thay đổi được gì
Thiếu chăm sóc điều trị khi ốm đau (đặc biệt là HIV/AIDS)
BỐI CẢNH TƯ VẤN (2)
Bản chiếu 5
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề của bản chiếu, các nội dung sẽ lần lượt được giới thiệu sau phần thảo luận dưới đây.
nói: Trong những năm gần đây đã có khá nhiều chương trình giáo dục cộng đồng nhằm nâng cao nhận thức và hiểu biết về vấn đề SDMT, người SDMT và sức khỏe cộng đồng. Tuy nhiên, những quan niệm sai lầm về người SDMT vẫn còn tồn tại.
Hướng dẫn giảng dạy: Thảo luận nhóm nhỏ
Chia học viên thành 2 nhóm. Các nhóm có 5 phút để thảo luận những quan niệm sai lầm về việc SDMT và người SDMT mà họ đã từng nghe. Sau khi các nhóm thảo luận xong, đề nghị một nhóm lên trình bày kết quả, sau đó yêu cầu nhóm thứ 2 bổ sung những điểm còn thiếu.
nói: Theo các bạn, tại sao tôi lại yêu cầu các bạn thảo luận về những quan niệm sai lầm đó? Thông tin tham khảo: Học viên cần nhận biết được rằng hiện đang có rất nhiều những quan điểm sai lầm phổ biến trong cộng đồng. Bài tập nhóm này nhằm cho thấy, mặc dù các nhóm khác nhau thực hiện thảo luận riêng rẽ nhưng những quan niệm sai lầm mà họ được biết vẫn giống nhau.
Hướng dẫn giảng dạy: Chiếu các nội dung của bản chiếu 5 nói: Trong những quan niệm này, theo các bạn đâu là hiểu lầm và đâu là sự thật? Những người sử dụng ma túy là những người “yếu kém về đạo đức”
“Nghiện là vô phương cứu chữa”
“Tất cả những người SDMT đều là những người nghiện ma túy”
“Tất cả những người SDMT đều là tội phạm”
NHỮNG HIỂU LẦM VỀ SỬ DỤNG MA TÚY
Bản chiếu 5 (tiếp)
Hướng dẫn giảng dạy: Nếu thời gian cho phép, có thể giải thích thêm về những quan niệm không hoàn toàn là sai lầm (VD: “người sử dụng ma túy là tội phạm”)
Thông tin tham khảo: Nhiều người SDMT có thể phạm tội để có tiền mua ma túy. Một số người khác đã từng là tội phạm trước khi họ bắt đầu SDMT. Nhiều người thường cho rằng chỉ những người yếu đuối hay hư hỏng mới nghiện ma túy, mà không hiểu rằng nghiện thực chất là một rối loạn mạn tính tái diễn gây ra những thay đổi trên não bộ, cơ thể và tinh thần của người SDMT. Họ không hiểu được rằng chính những thay đổi này làm cho người SDMT khó từ bỏ được ma túy.
Bản chiếu 6
nói: Như vậy tư vấn là gì? Tư vấn là một hoạt động có mục đích để đưa ra những hướng dẫn về mặt chuyên môn cho khách hàng. Tư vấn sử dụng nhiều phương pháp và kĩ thuật tâm lí khác nhau để hướng dẫn khách hàng theo một phương hướng tích cực. Có một số khái niệm mà tôi muốn trao đổi kĩ hơn với các bạn. Khái niệm đầu tiên là “can thiệp”. Tư vấn là một dạng can thiệp. Khi bạn hướng dẫn hoặc giúp khách hàng đưa ra quyết định, bạn đã can thiệp để giúp họ đạt được kết quả mong đợi. Bây giờ chúng ta sẽ nói về cụm từ “tìm hiểu vấn đề trong sự bảo mật”. Mặc dù nhiều người đến gặp tư vấn viên là để thảo luận về khó khăn của họ nhưng họ vẫn muốn đảm bảo rằng buổi gặp gỡ đó cũng như mọi thông tin khác đều được giữ bí mật. Hãy nhớ rằng công việc tư vấn thường phải giải quyết những vấn đề nhạy cảm và việc không giữ bí mật có thể gây ra những vấn đề nghiêm trọng.
Khái niệm cuối cùng là “nâng cao năng lực của khách hàng để họ tự giải quyết khó khăn của bản thân”. Tư vấn hiệu quả là phải lấy khách hàng làm trung tâm và đáp ứng nhu cầu của mỗi cá nhân. Tư vấn viên và khách hàng nên cùng nhau thảo luận về mục đích và mục tiêu của buổi tư vấn. Sau cùng, khách hàng cần cảm thấy đủ tự tin để tự giải quyết những vấn đề của họ. Tư vấn viên có trách nhiệm giúp khách hàng hiểu được các phương pháp điều trị hiện có, từ đó lựa chọn phương pháp phù hợp nhất để thực hiện. Tư vấn là một quá trình trao đổi tương tác giữa tư vấn viên và khách hàng nhằm giúp khách hàng tự tìm hiểu về những khó khăn của họ một cách bảo mật và nâng cao năng lực cho khách hàng để họ có thể tự giải quyết những khó khăn đó.
TƯ VẤN LÀ GÌ?
Bản chiếu 7
nói: Như vậy, tư vấn nghĩa là quan tâm đến những nhu cầu, khó khăn và hoàn cảnh cụ thể của từng khách hàng. Tư vấn là một quá trình tương tác, hợp tác và tôn trọng lẫn nhau giữa tư vấn viên và khách hàng, nhằm giúp khách hàng xây dựng khả năng tự quyết định và tự chịu trách nhiệm. Quá trình tư vấn cần tập trung vào những mục đích cụ thể, thông qua việc đặt câu hỏi, thu thập thông tin, xem xét các lựa chọn khác nhau, và lập kế hoạch thực hiện. Khi tư vấn cần lưu tâm đến hoàn cảnh văn hóa - xã hội của từng cá nhân, và mức độ sẵn sàng thay đổi của mỗi người. Có thể tư vấn cho từng cá nhân, tư vấn cho cặp vợ chồng, tư vấn nhóm hoặc tư vấn cho cả gia đình.
Giúp khách hàng tự chịu trách nhiệm với cuộc đời họ, bằng cách:
- Phát triển khả năng ra quyết định một cách khôn ngoan và thực tế
- Hỗ trợ họ thay đổi hành vi để đạt được những kết quả mong muốn
- Cung cấp thông tin để ra quyết định chín chắn
Tư vấn có thể thực hiện với từng cá nhân, tư vấn cho cặp vợ chồng, tư vấn nhóm hoặc tư vấn gia đình
MỤC ĐÍCH CỦA TƯ VẤN
Bản chiếu 8
nói: Tư vấn hiệu quả nhất khi nó diễn ra một cách tự nguyện. Chúng ta không thể ra lệnh cho người khác thay đổi hành vi của họ. Quá trình phỏng vấn tạo động lực - sẽ đề cập đến trong phần sau của khóa học này - là một cách thức để khuyến khích sự thay đổi. Một buổi nói chuyện sẽ giúp hai bên trao đổi thông tin nhưng nó không nhằm mục đích thay đổi hành vi. Tư vấn trợ giúp nhiều hơn là một buổi nói chuyện vì nó định hướng và hướng dẫn khách hàng thay đổi hành vi.
Sự hợp tác giữa tư vấn viên và khác hàng là hết sức cần thiết để buổi tư vấn có hiệu quả. Để có sự hợp tác tốt, bạn cần có thái độ cởi mở và linh hoạt trong phương pháp. Nếu bạn can thiệp quá sâu vào hành vi và suy nghĩ của khách hàng, họ có thể phản ứng bằng cách từ chối hợp tác với bạn.
Hãy nhớ rằng, tư vấn là một quá trình tương tác mà cả hai bên cùng hợp tác để đạt được mục tiêu ngắn hạn đã được thống nhất từ trước. Hai người cần có vai trò tương đương và tin cậy lẫn nhau - không ai quan trọng hơn ai.
Chỉ bảo hoặc ra lệnh
Một buổi nói chuyện
Một buổi tra hỏi
Một buổi thú tội
Một buổi cầu nguyện
TƯ VẤN KHÔNG PHẢI LÀ
Bản chiếu 9
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề của bản chiếu 9. Lần lượt chiếu các nội dung của bản chiếu 9 và 10 sau khi đã hướng dẫn học viên thảo luận nhóm nhỏ và nhóm lớn về sự khác nhau giữa Giáo dục viên sức khỏe và Tư vấn viên.
Thảo luận nhóm nhỏ:
Chia học viên thành 2 nhóm. Yêu cầu các nhóm thảo luận trong 5 phút về sự khác nhau giữa tư vấn và giáo dục sức khỏe. Đề nghị một nhóm trình bày kết quả thảo luận (trong 2 -3 phút). Sau đó yêu cầu nhóm thứ hai bổ sung những điểm còn thiếu. Chiếu bản chiếu và thảo luận tất cả những nội dung nào mà học viên chưa đề cập đến. Đảm bảo học viên hiểu rằng bảo mật là một nguyên tắc quan trọng mà tư vấn viên luôn phải tuân theo mọi lúc, mọi nơi.

Tư vấn	Giáo dục sức khỏe
Bảo mật	Thường là không bảo mật
Thường là “một người với một người” hoặc với một nhóm nhỏ	Nhóm nhỏ hoặc nhóm lớn
Phát sinh những tình cảm mạnh mẽ đối với cả khách hàng và tư vấn viên	Tình cảm ở mức trung bình
Tư vấn viên chú ý lắng nghe và phản hồi	Người GDVSK nói nhiều hơn
Tập trung, cụ thể và có mục tiêu	Chung chung

SỰ KHÁC BIỆT GIỮA TƯ VẤN VÀ GIÁO DỤC SỨC KHỎE (1)
Bản chiếu 10 nói: Một người có thể vừa làm nhiệm vụ tư vấn, vừa là giáo dục viên sức khỏe (GDVSK). Tuy nhiên, điều quan trọng nhất là cần biết là mình đang thực hiện nhiệm vụ nào. Những tư vấn viên trước đây từng là GDVSK thường hay bị lẫn lộn giữa hai công việc này. Nên đặt ra một số quy định với khách hàng trước khi bạn bắt đầu buổi tư vấn. Trong một buổi tư vấn bạn vẫn có thể vừa tư vấn, vừa cung cấp thông tin về giáo dục sức khỏe cho khách hàng. Chúng ta hãy xem xét ví dụ sau để thấy sự khác nhau giữa tư vấn và giáo dục sức khỏe. Trong một buổi nói về an toàn tình dục, giáo dục sức khỏe là hướng dẫn sử dụng bao cao su đúng cách, còn khi bạn thảo luận về lo ngại của khách hàng rằng dương vật khó cương cứng khi đeo bao cao su thì đó lại thuộc về phạm trù tư vấn.
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ thảo luận về những điểm mà học viên chưa đề cập cụ thể.

Tư vấn	Giáo dục sức khỏe
Thông tin được dùng để thay đổi thái độ và khuyến khích thay đổi hành vi	Thông tin được dùng để giáo dục và nâng cao kiến thức
Tập trung vào vấn đề	Tập trung vào nội dung
Dựa trên các nhu cầu của khách hàng	Dựa trên các nhu cầu của y tế công cộng

SỰ KHÁC BIỆT GIỮA TƯ VẤN VÀ GIÁO DỤC SỨC KHỎE (2)
Bản chiếu 11
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề của bản chiếu. Các nội dung sẽ được trình chiếu sau khi đã thảo luận nhóm lớn.
nói: Dựa trên những nguyên tắc tư vấn vừa học, theo các bạn, một người tư vấn viên giỏi cần có những phẩm chất gì?
Hướng dẫn giảng dạy: Đợi cho các học viên đưa ra ý kiến và quan điểm của họ. Sau đó chiếu bản chiếu 11, nhấn mạnh những phẩm chất mà một tư vấn viên giỏi cần có. nói: Một tư vấn viên giỏi phải có trí tưởng tượng phong phú và óc sáng tạo để giúp khách hàng phát hiện được mối liên kết giữa suy nghĩ, cảm xúc và hành vi của họ. Nhiều khách hàng sẽ cảm thấy hài lòng khi tư vấn viên giúp họ sắp xếp lại những ý nghĩ lộn xộn trong đầu hướng tới mục đích cụ thể mà họ mong muốn đạt được. Một tư vấn viên cũng cần phải linh hoạt và đưa ra những hướng dẫn thực tế để giúp khách hàng dần dần đạt được mục tiêu mong đợi.
Một mối quan hệ tôn trọng lẫn nhau sẽ khuyến khích hai bên trao đổi và thống nhất với nhau về cách làm thế nào là tốt nhất. Điều đó có nghĩa là bạn không được áp đặt quan điểm hoặc mối quan tâm của mình lên khách hàng, mà bạn cần phải hiểu quan điểm và mối lo ngại của họ.
Có óc sáng tạo và trí tưởng tượng phong phú
Thực tế
Tôn trọng khách hàng
Chú trọng vào hành động
Không áp đặt quan điểm hoặc mối quan tâm của
mình lên khách hàng.
NHỮNG PHẨM CHẤT CỦA MỘT TƯ VẤN VIÊN GIỎI
Bản chiếu 12
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề của bản chiếu. Lần lượt chiếu từng nội dung trong lúc thảo luận.
nói: Có những điều bạn cần tránh khi tư vấn điều trị nghiện ma túy:
‚ Lên mặt đạo đức. Hãy nhớ rằng mục đích công việc của bạn là giúp khách hàng giải quyết các vấn đề của họ chứ không phải thuyết giảng về đạo đức. Không bao giờ được lên mặt dạy đời về cuộc sống và hành vi của họ.
‚ Ra lệnh. Bạn là tư vấn viên chứ không phải là cấp trên hoặc ông chủ của họ. Bạn không có quyền ra lệnh cho họ làm điều này điều kia.
‚ Đe dọa. Tránh tỏ thái độ hoặc có những lời nói khiến khách hàng cảm thấy họ đang bị đe dọa. Bạn cần đảm bảo một môi trường hỗ trợ để khách hàng cảm thấy yên tâm khi chia sẻ những vấn đề của mình.
‚ Tranh cãi. Khách hàng có thể không nghe những lời khuyên của bạn và họ có thể có lời lẽ xúc phạm tới bạn. Hãy bình tĩnh và giúp họ hiểu rằng họ có quyền được tự quyết định và bạn tôn trọng những quyết định đó.
‚ Phản đối. Nhiệm vụ của bạn không phải là đánh giá đúng hay sai. Những nhận định kiểu đó có thể dẫn tới bất đồng với khách hàng và ảnh hưởng xấu đến quá trình tư vấn.
‚ Suy diễn thái quá. Nhiệm vụ của tư vấn viên là hiểu khách hàng của mình và kết nối suy nghĩ và mục đích của họ tới một kế hoạch thống nhất. Tuy nhiên, bạn không nên suy diễn thái quá về những điều họ nói với bạn. Suy diễn thái quá có thể dẫn đến những hiểu lầm hoặc thiếu tập trung vào những yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến thay đổi hành vi.
‚ Đồng cảm. Chúng ta sẽ thảo luận về khái niệm đồng cảm và thấu cảm sau. Một tư vấn viên chuyên nghiệp luôn biết cách tránh đồng cảm với khách hàng. Không bao Lên mặt đạo đức
Ra lệnh
Đe dọa
Tranh cãi
Phản đối
Suy diễn thái quá
Đồng cảm
Phán xét
NHỮNG ĐIỀU CẦN TRÁNH
Bản chiếu 12 (tiếp)
giờ được đứng hẳn về phía khách hàng hoặc để cho mình quá xúc động khi đang tiến hành một buổi tư vấn.
‚ Phán xét. Nhiệm vụ của bạn là giúp khách hàng xác định xem điều gì khiến họ có nguy cơ. Phán xét khách hàng sẽ làm họ mất lòng tin và phủ nhận những vấn đề gặp phải. Bạn nên lắng nghe và không được phán xét, chỉ trích hoặc khiển trách khách hàng, và cố gắng tìm hiểu rõ hơn quan điểm của họ.
Bản chiếu 13
Hướng dẫn giảng dạy: Nhắc lại những thông điệp chính của bài.
Thông tin tham khảo:
‚ Tư vấn giúp cho mỗi cá nhân khách hàng tự chịu trách nhiệm với cuộc đời họ bằng cách:
- Giúp họ phát triển khả năng đưa ra những quyết định sáng suốt và thực tế
- Thay đổi hành vi của họ để đạt được những kết quả mong muốn
- Cung cấp thông tin hữu ích để ra quyết định.
‚ Tư vấn có thể thực hiện cho từng cá nhân, cặp vợ chồng hoặc cả gia đình
‚ Tư vấn viên cần có óc sáng tạo và có trí tưởng tượng tốt, có phương pháp thực tế, có khả năng thể thiện sự tôn trọng khách hàng, chú trọng vào hành động, và không áp đặt ý kiến chủ quan lên khách hàng.
‚ Tư vấn khác với giáo dục sức khỏe.
Hướng dẫn giảng dạy: Cảm ơn học viên vì đã chú ý lắng nghe và tham gia nhiệt tình trong những phần thảo luận. Hỏi xem họ có còn câu hỏi nào nữa không. Nếu có thì hãy trả lời những câu hỏi liên quan tới nội dung bài giảng. Nếu câu hỏi liên quan tới những bài học khác, hãy trả lời rằng những nội dung đó sẽ được đề cập tới trong những phần sau, và đề nghị họ ghi lại các câu hỏi đó cho các bài học tiếp theo.
Tư vấn giúp khách hàng tự chịu trách nhiệm với cuộc đời họ
Dịch vụ tư vấn có thể dành cho cá nhân, cặp vợ chồng hoặc cả gia đình
Một tư vấn viên giỏi cần có tính sáng tạo, có trí tưởng tượng phong phú, có phương pháp thực tế, thể hiện sự tôn trọng khách hàng, chú trọng vào hành động và không áp đặt quan điểm một cách chủ quan.
Tư vấn có bản chất khác hẳn so với giáo dục sức khỏe
2.2 CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY

I. Giới thiệu	1 phút
Giải thích rằng trong bài này bạn sẽ thảo luận những khái niệm cơ bản của tư vấn điều trị
nghiện ma túy.
II. Thuyết trình	25 phút
Sử dụng các bản chiếu để trình bày: những khái niệm cơ bản trong tư vấn điều trị nghiện
ma túy, bối cảnh tư vấn, những vấn đề xoay quanh sự phân biệt và hiểu lầm đối với người
SDMT, và vai trò của tư vấn điều trị nghiện ma túy.
III. Kết luận	4 phút
Ôn lại những nội dung chính trong bài và trả lời các câu hỏi của học viên (nếu có).

Mục đích:
Đảm bảo rằng học viên hiểu rõ những khái niệm cơ bản về tư vấn điều trị nghiện ma túy, bao gồm định nghĩa về tư vấn điều trị nghiện ma túy, vai trò của tư vấn điều trị nghiện ma túy, những nguyên tắc giao tiếp hiệu quả, và sự khác nhau giữa thấu cảm và đồng cảm.
Thời gian: 30 phút
Mục tiêu:
Sau bài giảng này, học viên sẽ có thể:
‚ Nêu được định nghĩa về tư vấn điều trị nghiện ma túy
‚ Giải thích được vai trò của tư vấn điều trị nghiện ma túy
‚ Liệt kê được 4 nguyên tắc giao tiếp hiệu quả
‚ Giải thích được sự khác nhau giữa thấu cảm và đồng cảm.
Phương pháp:
‚ Thuyết trình
‚ Thảo luận
Dụng cụ trợ giảng:
‚ Các bản chiếu PowerPoint
‚ Máy chiếu và màn chiếu
‚ Bảng lật và giấy khổ lớn
‚ Bút dạ màu
Bản chiếu 1
nói: Là một tư vấn viên, bạn có một vai trò rất quan trọng trong việc hỗ trợ khách hàng tự chịu trách nhiệm với bản thân, bằng cách giúp họ xác lập mục đích và ra những quyết định chín chắn. Để thực hiện tốt vai trò này, bạn cần hiểu về những khái niệm cơ bản trong tư vấn điều trị nghiện ma túy.
CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
Bản chiếu 2
Hướng dẫn giảng dạy: Trình bày trực tiếp nội dung bản chiếu
Nêu được định nghĩa về tư vấn điều trị nghiện ma túy
Giải thích được vai trò của tư vấn điều trị nghiện ma túy
- Khuyến khích và tạo động lực cho khách hàng nhằm giảm những nguy hại liên quan đến việc SDMT của họ
- Hỗ trợ khách hàng tìm kiếm dịch vụ chăm sóc hỗ trợ
Liệt kê được 4 nguyên tắc giao tiếp hiệu quả
Phân biệt giữa thấu cảm và đồng cảm
MỤC TIÊU BÀI HỌC
Kết thúc bài này, bạn sẽ có thể:
Bản chiếu 3
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề của bản chiếu. Hướng dẫn học viên thảo luận trước, rồi sau đó mới chiếu các nội dung cụ thể.
nói: Trong bài trước, chúng ta đã tìm hiểu về tư vấn nói chung, bây giờ chúng ta sẽ thảo luận về tư vấn điều trị nghiện ma túy. Cần nhớ rằng không phải bất cứ ai sử dụng ma túy cũng đều nghiện ma túy. Các bạn có thể cho biết lí do người SDMT tìm đến với tư vấn viên?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành thời gian để học viên trả lời. Khẳng định với học viên rằng không có câu trả lời nào là đúng hay sai cả. Giúp học viên hiểu được nguyên tắc của tư vấn điều trị nghiện ma túy, đó là: khuyến khích, động viên khách hàng để họ giảm bớt những nguy cơ liên quan đến việc SDMT, và hỗ trợ khách hàng tiếp cận dịch vụ chăm sóc và điều trị. Nếu không có ai trả lời, hãy tiếp tục như sau:
nói: Với nhiều người, rất khó để có thể thoát khỏi tình trạng nghiện ma túy. Tư vấn điều trị nghiện ma túy giúp đưa ra các chiến lược để hỗ trợ khách hàng giảm bớt những nguy cơ do SDMT gây ra, và nếu có thể, không sử dụng ma túy nữa. Tư vấn vừa giúp giảm sử dụng ma túy, vừa hạn chế những tác hại do SDMT gây ra. Tư vấn điều trị nghiện ma túy giúp khách hàng nhận thấy mối liên hệ giữa những vấn đề họ có thể gặp phải với việc SDMT, từ đó xác định các giải pháp cụ thể. Nhiều kĩ năng và kĩ thuật đề cập tới trong khoá tập huấn này được hình thành dựa trên mô hình lí thuyết về nhận thức hành vi và đã cho thấy có hiệu quả trong việc hỗ trợ người SDMT dừng sử dụng ma túy.
Hướng dẫn giảng dạy: Chiếu nội dung của bản chiếu 3.
nói: Vậy tư vấn điều trị nghiện ma túy là gì?
Tư vấn điều trị nghiện ma túy là gì?
Tư vấn điều trị nghiện ma túy là một can thiệp tạo cho khách hàng cơ hội tìm hiểu về việc sử dụng ma túy của bản thân và các hậu quả của việc sử dụng ma túy một cách bảo mật, và thảo luận về những liệu pháp điều trị phù hợp nhất với hoàn cảnh và điều kiện của họ.
Tại sao lại cần có tư vấn điều trị nghiện ma túy?
– Khuyến khích, tạo động lực cho khách hàng nhằm giảm
những nguy hại liên quan đến việc sử dụng ma túy của họ
– Hỗ trợ khách hàng tìm kiếm dịch vụ chăm sóc hỗ trợ
– Những người SDMT muốn cai nghiện thường có lợi hơn
nếu họ vừa được tư vấn, vừa được điều trị cai nghiện.
TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
Tư vấn là một hoạt động có mục đích để đưa ra những hướng dẫn về mặt chuyên môn cho khách hàng. Tư vấn có sử dụng nhiều phương pháp và kĩ thuật tâm lí khác nhau nhằm hướng dẫn khách hàng theo một đường hướng tích cực. Có một số khái niệm trong tư vấn điều trị nghiện ma túy mà tôi muốn thảo luận chi tiết với các bạn.
Khái niệm đầu tiên là “can thiệp”. Tư vấn điều trị nghiện ma túy là một can thiệp. Khi bạn hướng dẫn hoặc giúp khách hàng đưa ra quyết định, bạn đã can thiệp để giúp họ đạt được kết quả mong đợi.
Tôi muốn thảo luận về cụm từ “tìm hiểu về việc sử dụng ma túy của khách hàng một cách bảo mật”. Điều này là hết sức quan trọng vì việc SDMT là bất hợp pháp và không ai muốn để lộ ra rằng mình SDMT. Mặc dù khách hàng đến gặp tư vấn viên là để thảo luận về khó khăn của họ, hầu hết trong số họ vẫn muốn đảm bảo rằng mọi thông tin đều được giữ bí mật. Hãy nhớ rằng SDMT là một vấn đề nhạy cảm và việc không giữ bí mật có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng.
Cuối cùng là khái niệm “thảo luận về các lựa chọn điều trị phù hợp nhất với hoàn cảnh và điều kiện của khách hàng”. Đây chính là mục đích và các mục tiêu mong đợi của buổi tư vấn. Tư vấn hiệu quả phải lấy khách hàng làm trung tâm và dựa trên nhu cầu của mỗi cá nhân. Tư vấn viên và khách hàng nên cùng nhau thảo luận về mục đích và mục tiêu của buổi tư vấn. Sau cùng, khách hàng cần cảm thấy đủ tự tin để tự giải quyết những vấn đề của bản thân. Tư vấn viên có trách nhiệm giúp khách hàng hiểu được các phương pháp điều trị hiện có, từ đó lựa chọn phương pháp phù hợp nhất để thực hiện.
Bản chiếu 3 (tiếp)
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề bản chiếu, sau đó lần lượt chiếu các nội dung khi đề cập đến.
nói: Tôi muốn nhấn mạnh một lần nữa rằng, vai trò của tư vấn điều trị nghiện ma túy là hỗ trợ khách hàng giảm nguy cơ và ngừng SDMT.
Vai trò cụ thể của tư vấn điều trị nghiện ma túy là:
‚ Giúp khách hàng giảm nguy cơ hoặc ngừng SDMT
‚ Giúp khách hàng xác định mục tiêu và lập kế hoạch thực hiện
‚ Phát triển kĩ năng giải quyết vấn đề và kĩ năng từ chối
‚ Xác định các tình huống nguy cơ
‚ Xác định các biện pháp đối phó với nguy cơ.
Tư vấn điều trị nghiện ma túy cung cấp hướng dẫn và gợi ý giúp khách hàng nhận ra mục tiêu cuối cùng từ việc phát triển các kĩ năng và kĩ thuật cụ thể cho họ. Việc giúp khách hàng thành thục các kĩ năng này được thực hiện thông qua hình thức giao tiếp thân mật. Bây giờ chúng ta sẽ thảo luận chi tiết về cách giao tiếp góp phần làm nên thành công.
Bản chiếu 4
Các buổi tư vấn giúp khách hàng:
Giảm nguy cơ hoặc dừng việc SDMT
Xác định mục tiêu và lập kế hoạch thực hiện
Phát triển kĩ năng từ chối và giải quyết vấn đề
Xác định những tình huống nguy cơ
Xác định các biện pháp đối phó với nguy cơ
VAI TRÒ CỦA TƯ VẤN
Bản chiếu 5
nói: Giao tiếp hiệu quả là yếu tố thiết yếu trong tư vấn điều trị nghiện ma túy. Quá trình trao đổi thông tin sẽ hiệu quả hơn nhiều nếu chúng ta tuân theo các nguyên tắc trong giao tiếp. Những nguyên tắc giao tiếp này, bao gồm việc trao đổi thông tin rõ ràng và không phán xét, sẽ giúp xây dựng mối quan hệ và lòng tin giữa tư vấn viên và khách hàng.
Trong bài trước, chúng ta đã thảo luận về việc tham gia tư vấn một cách tự nguyện, tôn trọng khách hàng và xây dựng lòng tin. Giao tiếp hiệu quả cũng là một yếu tố hết sức quan trọng để đánh giá đúng khách hàng và giúp họ xử trí các vấn đề liên quan đến ma túy.
Giao tiếp hiệu quả:
- Rõ ràng và không phán xét
- Giúp xây dựng mối quan hệ tốt đẹp
- Tạo dựng lòng tin
Giao tiếp hiệu quả là chìa khóa để:
- Tiến hành đánh giá đúng khách hàng
- Hỗ trợ khách hàng đối phó với các vấn đề có liên quan tới ma túy
HIỆU QUẢ CỦA GIAO TIẾP
nói: Giao tiếp hiệu quả bao gồm:
Xây dựng mối quan hệ tốt đẹp và cảm giác tin cậy. VD: tư thế, nét mặt và các cử chỉ của bạn đều có ý nghĩa nhất định, và người khác có thể suy diễn ra thái độ của bạn dựa trên những ngôn ngữ không lời đó. Khi bạn giữ khoảng cách khá xa đối với khách hàng có thể làm họ cảm thấy yên tâm, nhưng cũng có thể khiến họ cảm thấy rằng bạn không muốn giao tiếp thân mật với họ.
Nếu bạn sử dụng các ngôn từ của khách hàng, họ sẽ thấy thoải mái hơn vì cảm thấy bạn hiểu về cuộc sống của họ.
Chú ý tới những mối quan ngại trước mắt của khách hàng. Khách hàng có thể bộc lộ nhiều nhu cầu khác nhau và mong đợi sự giúp đỡ từ phía bạn. Điều quan trọng là bạn phải chú ý lắng nghe và thể hiện để họ cảm nhận rõ ràng là bạn đang lắng nghe họ nói. Cần cố gắng nhận ra được đâu là nhu cầu cấp thiết của khách hàng và giải quyết những nhu cầu đó trước tiên. Bạn cần phải thành thực và nói rằng bạn cần nhiều thời gian hơn nữa để tìm hiểu và cùng trao đổi tìm ra cách giải quyết những nhu cầu khác.
Thể hiện sự quan tâm của mình đối với những vấn đề liên quan tới việc SDMT của khách hàng nhưng không được có định kiến.
Sử dụng ngôn từ thích hợp để vượt qua những rào cản trong giao tiếp. Bạn có thể giao tiếp với khách hàng qua lời nói hoặc ngôn ngữ không lời (vì thế hãy chú ý tới điệu bộ và cử chỉ của mình). Phong thái trong giao tiếp cũng rất quan trọng. Ánh mắt nhìn chăm chú và thân thiện sẽ cho thấy bạn đang rất quan tâm tới những gì khách hàng nói.
Bản chiếu 6
Xây dựng mối quan hệ tốt đẹp và cảm giác tin cậy
Chú ý tới những lo ngại trước mắt của khách hàng
Thể hiện sự lo lắng về những vấn đề liên quan tới
việc SDMT của khách hàng mà không phán xét họ
Sử dụng ngôn từ thích hợp để vượt qua các rào cản trong giao tiếp
CÁC NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG GIAO TIẾP
Bản chiếu 7
nói: Các bạn có biết đồng cảm và thấu cảm khác nhau như thế nào không?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành thời gian cho học viên thảo luận sự khác biệt.
nói: Vậy theo các bạn, khi tư vấn điều trị nghiện ma túy, chúng ta nên đồng cảm hay thấu cảm với khách hàng?
Hướng dẫn giảng dạy: Đảm bảo tất cả học viên đều hiểu rằng một tư vấn viên chuyên nghiệp phải hiểu rõ sự khác biệt giữa thấu cảm và đồng cảm.
nói: Một tư vấn viên sẽ thể hiện tốt sự thấu cảm của mình đối với khách hàng bằng cách lắng nghe và thấu hiểu những gì họ nói, không phải lúc nào cũng đồng ý với khách hàng nhưng cũng không được phán xét họ. Tu vấn viên đưa ra những nhận xét phản hồi và giúp khách hàng tự tìm ra các giải pháp cho mình. Một tư vấn viên giỏi không nên quá đồng cảm với khách hàng, không nên đứng về phía khách hàng hoặc quá xúc động, vì như thế sẽ ảnh hưởng xấu đến hiệu quả tư vấn và dễ làm cho tư vấn viên cảm thấy kiệt sức. Thấu cảm có nghĩa là bạn hiểu được hoàn cảnh, tình huống và những gì đã xảy ra với khách hàng. Thấu cảm không phải là cùng cảm nhận những cảm xúc của họ. Khi thấu cảm với khách hàng, bạn thể hiện sự khách quan và cảm thông nhưng không được quá xúc động. Trong khi đó, đồng cảm có nghĩa là bạn đồng tình với họ, cảm nhận được những cảm xúc của họ, và đứng hoàn toàn về phía họ. Lúc này bạn không còn là một người tư vấn nữa. Khách hàng nói với bạn thì cũng chỉ như soi gương và tâm sự với chính họ mà thôi. Khi ta thấu cảm với người khác, ta hiểu được những gì họ đã trải qua, hiểu được nỗi đau và khổ tâm của họ. Nhưng khi trở nên đồng cảm thì ta đau nỗi đau của họ và vì thế, ta đánh mất khả năng tư vấn cho họ một cách hiệu quả.
Thấu cảm
- Lắng nghe và hiểu rõ những gì khách hàng đã trải qua, theo quan điểm của họ
- Không phải lúc nào cũng đứng về phía khách hàng
- Tóm tắt và phản hồi
- Giúp khách hàng tự tìm ra các giải pháp
- Nỗi đau khổ của khách hàng không phải là gánh nặng của bạn
Đồng cảm
- Luôn đứng về phía khách hàng
- Có cùng cảm xúc với khách hàng
- Cùng cảm nhận nỗi đau với khách hàng
THẤU CẢM VÀ ĐỒNG CẢM
Hướng dẫn giảng dạy: Nhắc lại những nội dung chính trong bài
Thông tin tham khảo:
‚ Tư vấn điều trị nghiện ma túy là một can thiệp giúp khách hàng có cơ hội tìm hiểu việc sử dụng ma túy của bản thân trong sự bảo mật và thảo luận về những phương pháp điều trị nghiện ma túy hiện có để tìm ra cách phù hợp nhất đối với hoàn cảnh và điều kiện của mình.
‚ Tư vấn điều trị nghiện ma túy khuyến khích và động viên khách hàng giảm các nguy cơ liên quan đến việc SDMT và hỗ trợ họ tiếp cận các dịch vụ chăm sóc và điều trị.
‚ Giao tiếp đóng vai trò quan trọng trong tư vấn nói chung và tư vấn điều trị nghiện ma túy nói riêng.
‚ Tư vấn viên cần thể hiện sự thấu cảm chứ không phải là sự đồng cảm.
Hướng dẫn giảng dạy: Cảm ơn học viên vì đã chú ý lắng nghe và tham gia nhiệt tình trong những phần thảo luận. Hỏi xem họ có còn câu hỏi nào nữa không. Nếu có thì hãy trả lời những câu hỏi liên quan tới nội dung bài giảng. Nếu câu hỏi liên quan tới những bài học khác, hãy trả lời rằng những nội dung đó sẽ được đề cập tới trong những phần sau, và đề nghị họ ghi lại các câu hỏi đó cho các bài học tiếp theo.
Bản chiếu 8
Tư vấn điều trị nghiện ma túy là
- Một can thiệp, được bảo mật, cung cấp nhiều sự lựa chọn
Vai trò của tư vấn điều trị nghiện ma túy
- Khuyến khích, động viên, giảm nguy cơ liên quan tới sử dụng ma túy
- Hỗ trợ khách hàng tìm tới các dịch vụ hỗ trợ và chăm
sóc
Giao tiếp hiệu quả
- Xây dựng mối quan hệ, đáp ứng nhu cầu trước mắt,
- Quan tâm mà không định kiến
- Ngôn ngữ thích hợp
Thấu cảm hiệu quả, đồng cảm không hiệu quả trong tư vấn
2.3 NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
Tổng quan

I. Giới thiệu	1 phút
Giới thiệu với học viên rằng bài học này sẽ dành để thảo luận về những nguyên tắc cơ bản
trong tư vấn điều trị nghiện ma túy.
II. Thuyết trình	20 phút
Sử dụng các bản chiếu để thuyết trình về các nguyên tắc cơ bản của tư vấn điều trị nghiện
ma túy.
III. Kết luận	4 phút
Ôn lại những nội dung chính trong bài và trả lời các câu hỏi của học viên (nếu có)

Mục đích: Giúp học viên hiểu rõ các nguyên tắc cơ bản trong tư vấn điều trị nghiện ma túy và bối cảnh của tư vấn.
Thời gian: 25 phút
Mục tiêu:
Sau bài giảng này, học viên sẽ có thể:
‚ Hiểu rõ các khái niệm về tự nguyện, bảo mật, tin cậy, không phán xét, tôn trọng, an toàn và gắn kết dịch vụ tư vấn điều trị nghiện ma túy với các dịch vụ khác.
‚ Giải thích được ý nghĩa của từng nguyên tắc
Phương pháp:
‚ Thuyết trình
‚ Thảo luận
Dụng cụ trợ giảng:
‚ Các bản chiếu PowerPoint
‚ Máy chiếu và màn chiếu
‚ Bảng lật và giấy khổ lớn
‚ Bút dạ màu
Bản chiếu 1 nói: Trước khi chúng ta thảo luận và thực hành các kĩ năng và kĩ thuật tư vấn, tôi muốn giới thiệu và giúp các bạn hiểu rõ những nguyên tắc cơ bản trong tư vấn điều trị nghiện ma túy.
NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
Bản chiếu 2
Hướng dẫn giảng dạy: Trình bày trực tiếp nội dung bản chiếu.
Kết thúc bài này, bạn sẽ có thể:
Liệt kê và hiểu được 7 nguyên tắc cơ bản trong tư vấn điều trị nghiện ma túy
Giải thích được ý nghĩa của từng nguyên tắc
MỤC TIÊU BÀI HỌC
Bản chiếu 3
nói: Giống như các dịch vụ HIV/AIDS khác, sự thành công của dịch vụ tư vấn điều trị nghiện ma túy tại cộng đồng phụ thuộc rất nhiều vào số lượng khách hàng đến và sử dụng dịch vụ. Hãy luôn nhớ rằng có những nguyên tắc nhất định mà các tư vấn viên bắt buộc phải tuân thủ để đảm bảo dịch vụ có chất lượng tốt, đó là:
‚ Tự nguyện
‚ Bảo mật
‚ Tin cậy
‚ Không phán xét
‚ Tôn trọng
‚ An toàn
‚ Gắn kết với các dịch vụ khác
Sau đây, chúng ta sẽ cùng nhau thảo luận chi tiết về những nguyên tắc này.
Tự nguyện
Bảo mật
Tin cậy
Không phán xét
Tôn trọng
An toàn
Gắn kết với các dịch vụ khác
NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN
Bản chiếu 4
nói: Các bạn hiểu thế nào là "tự nguyện"?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành thời gian cho học viên phát biểu ý kiến và tóm tắt lại.
nói: Tự nguyện nghĩa là một người sẵn lòng thực hiện một công việc nào đó. Tư vấn viên chỉ giúp khách hàng tìm ra một giải pháp phù hợp trong quá trình thảo luận với họ chứ không có quyền bắt buộc họ phải làm bất cứ một điều gì. Tự nguyện là một nguyên tắc hết sức quan trọng của tư vấn. Ví dụ, một khách hàng nam đến để tâm sự với tư vấn viên. Tư vấn viên giải thích về mục đích của buổi tư vấn và đưa ra các câu hỏi để đánh giá mức độ sử dụng ma túy của khách hàng, sau đó thảo luận về các giải pháp điều trị nghiện để khách hàng lựa chọn. Giả sử là khách hàng này không muốn thực hiện bất cứ kế hoạch nào cả. Trong tình huống này, tư vấn viên nên tôn trọng quyết định của khách hàng. Tư vấn viên có thể khuyến khích nhưng không thể ép buộc họ đăng kí tham gia vào chương trình điều trị.
Theo các bạn thì tại sao tư vấn cần phải tự nguyện?
Hỗ trợ khách hàng trong việc đưa ra quyết định
- Khách hàng tự đưa ra quyết định của họ
- Khách hàng phải cảm thấy thoải mái, không bị ép
buộc
- Nếu vi phạm những nguyên tắc trên sẽ phá vỡ sự
tin tưởng của khách hàng đối với tư vấn viên
TỰ NGUYỆN
Bản chiếu 4 (tiếp)
Hướng dẫn giảng dạy: Dành thời gian để học viên đưa ra câu trả lời. Đảm bảo rằng các ý kiến có đề cập tới
‚ Khách hàng sẽ cởi mở và cảm thấy thoải mái hơn
‚ Dịch vụ tư vấn trở nên thân thiện hơn đối với khách hàng
‚ Xây dựng và duy trì lòng tin
‚ Tiếng tăm tốt đẹp về dịch vụ sẽ được lan truyền rộng rãi trong nhóm đích
‚ Đôi khi khách hàng không sẵn lòng thay đổi hành vi ngay lập tức. Tuy nhiên, nếu họ có ấn tượng tốt về buổi tư vấn đầu tiên này thì nhiều khả năng là họ sẽ quay trở lại lần sau.
Bản chiếu 5
nói: Bảo mật cũng là một nguyên tắc rất quan trọng trong tư vấn. Đó là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong mối quan hệ giữa tư vấn viên và khách hàng. Các bạn có thể đưa ra một số ví dụ, hoặc kinh nghiệm của chính bản thân các bạn hoặc của người khác về vấn đề bảo mật được không?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành một vài phút cho học viên thảo luận và chia sẻ kinh nghiệm. Sau đó chiếu bản chiếu 5.
nói: Bảo mật là một yếu tố quan trọng khi làm việc với khách hàng là những người SDMT. Bạn phải luôn đảm bảo nguyên tắc bảo mật. Tư vấn viên phải luôn nhớ rằng các thông tin cá nhân của khách hàng phải được giữ bí mật tuyệt đối và không thể đưa ra trao đổi với người khác ngoài quan hệ chuyên môn. Bảo mật nghĩa là không tham khảo hoặc trao đổi về khách hàng với người khác trừ khi là với đồng nghiệp vì lí do chuyên môn, và chỉ được làm thế khi có sự đồng ý của khách hàng.
Tuy nhiên cần phá vỡ nguyên tắc bảo mật nếu tư vấn viên nhận thấy khách hàng tự làm hại bản thân hoặc gây hại cho người khác, bao gồm tình huống khách hàng nói với tư vấn viên về ý định tự tử. Trong tình huống đó, tư vấn viên cần thông báo cho cán bộ quản lý về nguy cơ và thảo luận tìm ra các hành động cần thực hiện.
Bảo mật cho khách hàng là điều bắt buộc
- Phải giữ bí mật những thông tin cá nhân của khách hàng
- Bảo mật nghĩa là không được tham khảo thông tin hoặc trao đổi về cá nhân khách hàng với người khác, trừ khi vì mục đích chuyên môn hoặc được sự đồng ý của khách hàng.
- Nếu vi phạm nguyên tắc này thì khách hàng sẽ mất lòng tin đối với tư vấn viên
BẢO MẬT
Bản chiếu 6
nói: Các bạn có nghĩ rằng là một tư vấn viên đáng tin cậy là một điều quan trọng không? Làm thế nào để biết được một người nào đó có đáng tin cậy hay không?"
Hướng dẫn giảng dạy: Hướng dẫn học viên thảo luận và viết lên giấy khổ lớn tất cả các ý kiến của họ.
nói: Một tư vấn viên đáng tin cậy là một người mà khách hàng có thể cảm nhận được sự chân thành khi tiếp xúc. Người tư vấn viên tin cậy luôn đúng giờ, có kỉ luật và quan tâm tới khách hàng. Khách hàng cần phải cảm thấy là họ đang được lắng nghe và quan tâm. Bên cạnh đó, việc cung cấp những thông tin chính xác, giải thích rõ ràng và chuyển gửi khách hàng tới các dịch vụ phù hợp hơn sẽ làm tăng thêm sự tin cậy của khách hàng đối với tư vấn viên.
Người tư vấn viên đáng tin cậy cũng luôn giữ bí mật các thông tin cá nhân của khách hàng.
Thể hiện sự thấu cảm một cách chân thành
Làm cho khách hàng cảm thấy họ đang được
lắng nghe và quan tâm
Cung cấp thông tin chính xác và giải thích rõ ràng
Chứng tỏ được tính bảo mật thông tin TIN CẬY
Bản chiếu 7
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề bản chiếu. Những nội dung cụ thể sẽ được chiếu sau phần thảo luận. Kể một câu chuyện hay đưa ra một ví dụ về sự phán xét người khác và những hậu quả của nó.
Thông tin tham khảo: Chúng ta hãy ví dụ một tình huống, khách hàng tâm sự với tư vấn viên rằng: "Tôi rất lo rằng tôi có thể quay trở lại dùng heroin mất. Lúc nào tôi cũng nghĩ đến chuyện quay lại với đám bạn cũ vẫn thường hay sử dụng ma túy với tôi trước đây. Tôi không thể ngăn nổi cảm giác thèm muốn dùng lại ma túy”. Ngay lập tức tư vấn viên ngắt lời anh ta và nói: “Anh làm sao thế? Anh không quan tâm đến những gì người khác mong muốn ở anh à?”
Hỏi học viên xem cách nói chuyện như vậy có thể mang đến những hậu quả gì. Sau khi học viên thảo luận xong, hãy rút ra những thông điệp chính sau, đồng thời chiếu nội dung của bản chiếu 7:
‚ Luôn luôn ở vị thế trung lập, không đánh giá và cũng không được phản ứng đối với những vấn đề của khách hàng. Điều này giúp bạn kiểm soát được tình thế và luôn có một thái độ cởi mở.
‚ Tư vấn viên chỉ có thể tư vấn tốt khi họ cũng học hỏi từ những kinh nghiệm của khách hàng. Sử dụng chính thông tin của khách hàng để dẫn dắt nội dung của buổi tư vấn.
‚ Hiểu rõ những chuẩn mực và quan điểm của khách hàng là rất quan trọng. Điều đó giúp bạn liên kết niềm tin của họ với những giải pháp khác nhau để họ có thể chọn lựa.
Luôn luôn ở vị thế trung lập, không được phản ứng đối với những vấn đề của khách hàng
Chỉ tư vấn sau khi đã hiểu về những kinh nghiệm của khách hàng
Hiểu rõ và duy trì hiểu biết về những chuẩn mực và quan điểm cảm nhận của khách hàng
KHÔNG PHÁN XÉT
Bản chiếu 8
nói: Không một nguyên tắc nào trong tư vấn được sử dụng riêng biệt. Nguyên tắc này bổ sung, hỗ trợ cho nguyên tắc kia. Chúng ta đã thảo luận về nhu cầu cung cấp dịch vụ có tính tự nguyện, bảo mật, không phán xét. Dịch vụ còn cần phải tuân thủ ba nguyên tắc nữa là tôn trọng và an toàn và kết nối với dịch vụ.
Tôn trọng nghĩa là bạn phải đối xử công bằng với tất cả các khách hàng bất kể tuổi tác, giới tính, hình thức, địa vị xã hội và khả năng tài chính của họ. Hãy tôn trọng họ theo cách mà bạn muốn người khác cũng tôn trọng chính bạn.
Tôn trọng lẫn nhau sẽ mang lại hiệu quả trong giao tiếp và quan hệ tương tác giữa khách hàng và tư vấn viên. Khi hai bên tôn trọng lẫn nhau, khách hàng sẽ trở nên hợp tác, cởi mở và thoải mái hơn khi tâm sự về những “vấn đề thực sự” của họ với bạn, giúp bạn và khách hàng cùng xác định được giải pháp phù hợp.
Đối xử công bằng với tất cả các khách hàng
Tôn trọng khách hàng theo cách mà bạn muốn
mọi người tôn trọng bạn
Tôn trọng lẫn nhau giúp tăng hiệu quả giao tiếp
và mối quan hệ tương tác giữa khách hàng và tư vấn viên
TÔN TRỌNG
Bản chiếu 9
nói: Khi chúng ta nói đến sự an toàn là nói đến an toàn cho những ai? Và cần phải làm gì để đảm bảo sự an toàn đó?”
Hướng dẫn giảng dạy: Hướng dẫn học viên thảo luận về câu hỏi trên, đảm bảo ý kiến của học viên bao gồm những nội dung sau.
Thông tin tham khảo: Khi học viên trả lời, cần đảm bảo rằng các câu trả lời bao hàm các điểm trên bản chiếu, bao gồm an toàn cho:
‚ khách hàng và thông tin của họ
‚ tài sản của phòng tư vấn và
‚ môi trường xung quanh
An toàn là rất quan trọng cho cả tư vấn viên và khách hàng
Cần đảm bảo sự an toàn cho khách hàng, thông tin của khách hàng, tài sản, của phòng tư vấn và môi trường tư vấn
AN TOÀN
Bản chiếu 10
nói: Tư vấn điều trị nghiện ma túy giúp mang lại sự ổn định cho nhiều khách hàng để nhờ đó họ có thể ứng phó với nhiều vấn đề liên quan khác nhau, có thể ngoài khả năng và chuyên môn của cơ sở cung cấp dịch vụ tư vấn. Cụ thể, những vấn đề như nơi ở, việc làm, những vấn đề liên quan đến sức khỏe như HIV và những vấn đề pháp lí có thể được giải quyết hiệu quả hơn nếu khách hàng đang tham gia dịch vụ tư vấn điều trị nghiện. Kết nối giữa dịch vụ tư vấn với các dịch vụ hỗ trợ khác là một yếu tố quan trọng của dịch vụ tư vấn điều trị nghiện ma túy hiệu quả.
Tư vấn có hiệu quả không chỉ giới hạn trong phạm vi giải quyết các nhu cầu có liên quan đến việc sử dụng ma túy
Gắn kết với các dịch vụ khác cũng đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt là các dịch vụ liên quan tới HIV/AIDS
GẮN KẾT VỚI CÁC DỊCH VỤ KHÁC
Bản chiếu 11
Hướng dẫn giảng dạy: Ôn lại những nội dung chính của bài
Thông tin tham khảo:
‚ Hiểu rõ và tuân thủ tuyệt đối bảy nguyên tắc đóng vai trò rất quan trọng giúp tư vấn viên thực hiện tốt tư vấn điều trị nghiện ma túy.
‚ Bảy nguyên tắc nối kết qua lại và hỗ trợ lẫn nhau nhằm bảo đảm tư vấn thành công.
Hướng dẫn giảng dạy: Cảm ơn học viên vì đã chú ý lắng nghe và tham gia nhiệt tình trong những phần thảo luận. Hỏi xem họ có còn câu hỏi nào nữa không. Nếu có thì hãy trả lời những câu hỏi liên quan tới nội dung bài giảng. Nếu câu hỏi liên quan tới những bài học khác, hãy trả lời rằng những nội dung đó sẽ được đề cập tới trong những phần sau, và đề nghị họ ghi lại các câu hỏi đó cho các bài học tiếp theo. Hiểu biết đầy đủ và tuân thủ 7 nguyên tắc này sẽ giúp cho mối quan hệ giữa khách hàng và tư vấn viên khăng khít hơn
7 nguyên tắc cơ bản trong tư vấn có sự liên hệ với nhau, gắn kết, bổ trợ lẫn nhau, để đảm bảo tư vấn được thành công
2.4 Các Kỹ năng Tư vấn
Tổng quan

I. Giới thiệu	1 phút
Giải thích rằng, trong bài này, bạn sẽ thảo luận về các kĩ năng tư vấn quan trọng mà tư vấn
viên cần có để tư vấn hiệu quả.
II. Thuyết trình	110 phút
Sử dụng các bản chiếu để trình bày các kĩ năng tư vấn, bao gồm kĩ năng tư vấn nói chung
và kĩ năng tư vấn điều trị nghiện ma túy.
III. Kết luận	4 phút
Ôn lại những nội dung chính trong bài và trả lời các câu hỏi của học viên (nếu có).

Mục đích: Hướng dẫn học viên các kĩ năng tư vấn cần thiết để thực hành tư vấn điều trị nghiện ma túy và giúp họ phân biệt được sự khác nhau giữa kĩ năng tư vấn và kĩ thuật tư vấn.
Thời gian: 125 phút (10 phút giải lao giữa bài)
Mục tiêu:
Sau bài giảng này, học viên sẽ có thể:
‚ Có được những kĩ năng tư vấn cần thiết để tư vấn hiệu quả
‚ Hiểu sự khác nhau giữa kĩ năng tư vấn và những kĩ thuật tư vấn cơ bản, ví dụ như: đặt mục tiêu, giải quyết vấn đề, quản lí thời gian, giải quyết xung đột, quản lí căng thẳng, và vai trò của giáo dục
‚ Thực hành một số kĩ năng tư vấn.
Phương pháp:
‚ Thuyết trình và thảo luận
‚ Đóng vai
Dụng cụ trợ giảng:
‚ Các bản chiếu PowerPoint
‚ Máy chiếu và màn chiếu
‚ Bảng lật và giấy khổ lớn
‚ Bút dạ màu
Bản chiếu 1
nói: Trong bài này, chúng ta sẽ cùng nhau trao đổi cụ thể về các kĩ năng tư vấn. Bài tiếp theo sẽ thảo luận về kĩ thuật tư vấn. Bài học này cũng sẽ giúp phân biệt giữa kĩ năng và kĩ thuật tư vấn. Bài này rất dài nên chúng ta sẽ có 10 phút nghỉ giải lao giữa bài.
CÁC KĨ NĂNG TƯ VẤN
64 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Hướng dẫn giảng dạy: Trình bày trực tiếp nội dung bản chiếu
Bản chiếu 2
Có được những kĩ năng tư vấn cần thiết để tư vấn hiệu quả
Hiểu sự khác nhau giữa kĩ năng tư vấn và những kĩ thuật tư vấn, bao gồm đặt mục tiêu, giải quyết vấn đề, quản lí thời gian, giải quyết xung đột, quản lí căng thẳng, và vai trò của giáo dục
Thực hành một số kĩ năng tư vấn.
MỤC TIÊU BÀI HỌC
Kết thúc bài này, học viên sẽ có thể:
Bản chiếu 3 nói: Để giúp các bạn hiểu được sự khác nhau giữa kĩ năng và kĩ thuật, trước tiên, chúng ta hãy nói về “kĩ thuật”.
Kĩ thuật là cách thức thực hiện một công việc mà cách làm đó không dễ dàng nhận biết ngay được. Một ví dụ về kĩ thuật là cách bạn làm món cơm rang. Mặc dù nhiều người có thể rang cơm nhưng không phải ai cũng có thể chỉ ra rõ ràng từng bước cần thực hiện để có món cơm rang ngon.
Nhiều kĩ thuật chúng ta sẽ học trong khóa tập huấn này có liên quan đến dự phòng tái nghiện, bao gồm: đối phó với cơn thèm nhớ ma túy, kĩ năng từ chối, đối phó với các trạng thái cảm xúc, quản lí sự căng thẳng … Chúng ta sẽ thảo luận và học từng bước cần thiết để thực hiện các kĩ thuật này.
Kĩ thuật là cách thức thực hiện có hiệu quả một công việc theo cách mà không dễ dàng nhìn thấy ngay được.
KĨ THUẬT
Bản chiếu 4 nói: Để thuần thục một kĩ thuật, ta phải cần có những kĩ năng cần thiết để thực hiện những hành động cụ thể. Ví dụ, để làm món cơm rang, cần có kĩ năng nấu cơm, kĩ năng thái rau và cho rau vào cơm. Nếu không có những kĩ năng này, bạn không thể có món cơm rang ngon được cho dù bạn có thể làm đúng trình tự các bước. Có những kĩ năng cụ thể sẽ giúp bạn thực hiện tốt một công việc đòi hỏi kĩ thuật cao.
Với ví dụ này, chúng ta có thể thấy kĩ thuật giống như là công thức nấu ăn và kĩ năng là khả năng nấu được món ăn ngon với công thức đó (ở đây món ăn có thể là bất cứ công việc gì, như giải quyết vấn đề, quản lí thời gian, đối phó với cơn thèm nhớ ma túy …). Mặc dù có cùng một công thức nấu ăn như nhau nhưng một số đầu bếp (tư vấn viên) sẽ nấu ngon hơn người khác vì kĩ năng của họ tốt hơn (đảo thức ăn như thế nào khi nấu, khi nào thì bắt đầu đảo, bao nhiêu lửa là vừa đủ…). Việc một người sử dụng kĩ năng thành thạo đến đâu sẽ phụ thuộc vào việc người đó được thực hành kĩ năng đó nhiều hay ít.
Tư vấn viên điều trị nghiện ma túy sử dụng rất nhiều kĩ năng khác nhau mà chúng ta sẽ thảo luận trong bài này. Trong bài trước, chúng ta đã biết rằng tư vấn điều trị nghiện ma túy là một can thiệp có chủ đích nhằm hướng dẫn khách hàng các biện pháp dự phòng tái nghiện.
Những kĩ thuật này sẽ là chủ đề trong các bài học tiếp theo của khóa học.
Kĩ năng là khả năng, thường là do học được và thành thục thông qua đào tạo, luyện tập, để thực hiện một hành động đạt hiệu quả mong muốn
KĨ NĂNG
Bản chiếu 5 nói: Bài giảng này sẽ được chia làm 2 phần. Có rất nhiều kĩ năng tư vấn khác nhau và các bạn cần thực hành từng kĩ năng một để có thể áp dụng thành thạo. Chỉ có bằng cách thực hành cẩn thận và thường xuyên, bạn mới có thể sử dụng thuần thục các kĩ năng này trong quá trình tư vấn. Mỗi một kĩ năng có một mục đích khác nhau, có vai trò hỗ trợ cho cả tư vấn viên và khách hàng. Chúng ta sẽ lần lượt thảo luận chi tiết về từng kĩ năng.
Thông tin tham khảo: Những tư vấn viên mới học các kĩ năng này thường nhầm lẫn một số kĩ năng với nhau vì chúng gần giống nhau. Vì vậy, việc thực hành từng kĩ năng hoặc qua quan sát trực tiếp thực hành mẫu, hoặc qua đóng vai là rất quan trọng. Kinh nghiệm cho thấy tư vấn viên mới thường nhầm lẫn giữa các kĩ năng diễn đạt, tóm tắt và diễn giải. Họ cũng có thể nhầm lẫn giữa kĩ năng lựa theo sự phản kháng và đối kháng. Ngoài ra, kĩ năng khơi gợi và kĩ năng đặt câu hỏi mở cũng cần được đem ra so sánh và chỉ rõ sự khác biệt.
Hướng dẫn giảng dạy: Cần có thời gian nghỉ giải lao giữa phần 1 và phần 2 để học viên có thể nghỉ ngơi và có tiếp năng lượng và nhiệt tình cho việc học tập.
PHẦN 1
Chú ý
Câu hỏi mở
Diễn đạt
Tóm tắt
Phản hồi cảm xúc
Khơi gợi
Im lặng
PHẦN 2
Tự tin vào khả năng
của bản thân
Khen ngợi
Chỉnh khung
Lựa theo sự phản kháng
Diễn giải
Đối kháng
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Bản chiếu 6 nói: Nhóm kĩ năng tư vấn thứ nhất mà tôi sẽ cùng thảo luận với các bạn bao gồm:
‚ Chú ý
‚ Câu hỏi mở
‚ Diễn đạt
‚ Tóm tắt
‚ Lắng nghe có phản hồi (phản hồi cảm xúc)
‚ Khơi gợi
‚ Im lặng
Chúng ta sẽ cùng thảo luận chi tiết về từng kĩ năng nêu trên.
Chú ý
Câu hỏi mở
Diễn đạt
Tóm tắt
Phản hồi cảm xúc
Khơi gợi
Im lặng
CÁC KĨ NĂNG TƯ VẤN (1)
Bản chiếu 7 nói: Khi chú ý, bạn thể hiện rằng bạn lắng nghe những lời nói và cũng chú ý đến những ngôn ngữ không lời của khách hàng. Bạn có thể đáp lại bằng những từ như “ừ”, “vâng”, hoặc bằng cách nhắc lại những từ chính mà khách hàng vừa nói. Điều đó giúp cho khách hàng cảm thấy thư giãn thoải mái và có thể diễn tả suy nghĩ của mình một cách tự nhiên. Khi bạn gật đầu có nghĩa là bạn đang nói: Vâng, tôi hiểu và tôi đang lắng nghe anh đây. Tuy nhiên, bạn cũng cần phải chú ý quan sát khách hàng để nắm bắt những ngôn ngữ không lời. Dựa vào đó bạn có thể đánh giá được những lời họ nói ra từ miệng có đúng là những gì họ đang nghĩ trong đầu và cảm nhận trong lòng hay không. Bạn cần ghi nhớ rằng trong tư vấn, phần lớn thời gian công việc tư vấn là phải lắng nghe. Bạn lắng nghe và quan sát là chính chứ bạn không phải nói là chính. Bạn nên thử thực hành kĩ năng này với gia đình và bạn bè: đầu tiên thử tỏ vẻ không quan tâm đến những điều họ nói, sau đó hãy tỏ ra thực sự quan tâm. Quan sát xem thái độ phản ứng của họ như thế nào. Sự khác nhau tùy thuộc vào việc bạn chú ý vào câu chuyện đến đâu. Thông thường, mọi người phản ứng rất nhiều với những ngôn ngữ không lời.
Lắng nghe nội dung được diễn đạt bằng lời nói
Quan sát các dấu hiệu không lời
Phản hồi lại (VD: "um-hm", "vâng" hoặc nhắc lại những từ chính
90% thời gian dành cho việc là lắng nghe và thời gian nói chỉ chiếm 10%
CHÚ Ý
Bản chiếu 8 nói: Bằng cách thể hiện rằng bạn đang thực sự chú ý lắng nghe, bạn sẽ giúp khách hàng cảm thấy thư giãn và thoải mái, khuyến khích họ bày tỏ suy nghĩ một cách cởi mở hơn, và họ sẽ tin tưởng vào bạn hơn.
Chú ý cũng giúp cho tư vấn viên thu được thông tin chính xác về khách hàng thông qua quan sát và nhận biết các dấu hiệu thể chất, ví dụ như khách hàng có triệu chứng cắt cơn hay có đau đớn gì không. Ngôn ngữ cơ thể cũng một phần giúp cho tư vấn viên nhận định xem khách hàng đó đang ở giai đoạn thay đổi hành vi nào (giải thích trong bài sau). Ví dụ, khách hàng có thể biểu lộ rằng họ thực sự quan tâm đến những điều bạn đang nói, hoặc ngược lại, họ tỏ ra hoàn toàn thờ ơ.
Hướng dẫn giảng dạy: Tiến hành hoạt động đóng vai để thể hiện kĩ năng chú ý. Đề nghị một học viên xung phong tham gia. Trao đổi riêng với học viên này về kịch bản và cách thể hiện khi đóng vai. Học viên sẽ đóng vai một khách hàng tìm đến tâm sự với tư vấn viên, và bạn (giảng viên) sẽ đóng vai tư vấn viên, thể hiện kĩ năng chú ý. Giải thích với cả lớp rằng trong tình huống đóng vai này, khách hàng tìm đến với tư vấn viên lần đầu tiên. Tiến hành vở diễn với thời lượng đủ dài sao cho bạn có thể làm mẫu kĩ năng chú ý một cách kĩ lưỡng.
Hỏi cả lớp xem họ có câu hỏi gì không.
Cũng có thể yêu cầu 2 học viên tình nguyện lên đóng vai: một người đóng vai khách hàng, người kia đóng vai nhân viên tư vấn. Sau đó đề nghị cả lớp cho nhận xét về vở diễn: tư vấn viên đã thể hiện kĩ năng chú ý như thế nào? Những hành động nào không phù hợp khi tư vấn? Giảng viên tóm tắt lại và khẳng định những ý đúng.
Giúp khách hàng
Cảm thấy thư giãn và thoải mái
Dễ dàng bày tỏ quan điểm và cảm nhận của họ
Tin tưởng vào tư vấn viên
Giúp tư vấn viên
Thu được những thông tin chính xác về khách hàng
Nhận biết những vấn đề về thể chất
CHÚ Ý
Bản chiếu 9
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề bản chiếu, đặt các câu hỏi dưới đây và dành thời gian để học viên trả lời. Sử dụng nội dung trong phần Thông tin tham khảo để cung cấp thêm thông tin cho học viên nếu cần.
nói: Các bạn hãy cho ví dụ về câu hỏi mở? Thông tin tham khảo: Câu hỏi mở là câu hỏi cho phép khách hàng có thể trả lời theo nhiều cách khác nhau và cung cấp thông tin chi tiết. Câu hỏi mở là câu hỏi mà người hỏi không thể dự đoán trước người được hỏi sẽ trả lời như thế nào, cũng như không thể biết được những chiều hướng khác nhau trong câu trả lời.
nói: Vậy ngược với câu hỏi mở là gì?
Thông tin tham khảo: Câu hỏi đóng là câu hỏi có các câu trả lời theo phạm vi lựa chọn. Người được hỏi sẽ trả lời theo những lựa chọn cụ thể. Ví dụ, câu hỏi “Có - Không” là một câu hỏi đóng, chỉ cho phép người được hỏi 2 lựa chọn "có" và "không" để trả lời. Ngoài ra, có rất nhiều ví dụ về những câu hỏi đưa ra lựa chọn, ví dụ: màu sắc, tuổi, tốc độ, số lượng ...
nói: Tất cả các bạn đã rõ về sự khác nhau giữa câu hỏi đóng và câu hỏi mở chưa? Trong khi nói chuyện, chúng ta thường hay có xu hướng dùng câu hỏi đóng hơn là câu hỏi mở. Theo các bạn thì tại sao?
Hướng dẫn giảng dạy: Nếu không có ai trả lời, bạn có thể gợi ý cho học viên rằng hỏi câu hỏi đóng thì khách hàng sẽ trả lời nhanh và dễ dàng hơn, đồng thời tư vấn viên cũng dễ hỏi hơn.
nói: Câu hỏi mở có những lợi ích gì?
Tạo cơ hội để khách hàng có thể trả lời theo nhiều cách khác nhau
Giúp khách hàng
Kéo dài cuộc trò chuyện và tìm hiểu vấn đề sâu hơn.
Giúp tư vấn viên
Lấy thêm thông tin
Tìm hiểu xem khách hàng nghĩ gì
CÂU HỎI MỞ
Bản chiếu 9 (tiếp)
Hướng dẫn giảng dạy: Dành thời gian cho học viên trả lời. Sau đó lần lượt chiếu các nội dung của bản chiếu, nhấn mạnh những điểm học viên chưa đề cập tới. Yêu cầu một học viên tham gia đóng vai để đặt các câu hỏi mở. So sánh những câu hỏi này với câu hỏi đóng.
Bản chiếu 10
nói: Diễn đạt là một kĩ năng rất hữu ích giúp cho khách hàng biết được rằng bạn đã nghe hết những gì họ vừa nói. Diễn đạt cũng giúp bạn tóm tắt lại những thông tin phức tạp theo cách mà cả tư vấn viên và khách hàng cùng có thể sử dụng để cân nhắc xem nên làm gì tiếp sau đó.
Diễn đạt giúp khách hàng suy nghĩ thấu đáo hơn về một vấn đề mà bạn nhận định là rất quan trọng, vì bạn đã “tua lại” những lời họ nói. Khách hàng có thời gian để nghĩ về những gì họ vừa nói ra. Việc nhắc lại những thông điệp quan trọng sẽ mang lại tác động lớn hơn so với khi khách hàng tự nói, vì nó nhấn mạnh những vấn đề họ cần giải quyết. Để thể hiện câu diễn đạt, bạn có thể bắt đầu bằng: “Bạn đã nói là...”.
Thông tin tham khảo: Để phân biệt được giữa diễn đạt và tóm tắt, bạn có thể đặt mình trong tình huống bạn đi xem phim với một người bạn. Trong khi xem phim, người bạn ấy không nghe rõ một câu mà diễn viên nói và quay sang hỏi bạn “Người diễn viên đó vừa nói gì?” Sau đó bạn trả lời người bạn đó rằng người diễn viên ấy nói... Bạn sẽ không nhắc nguyên văn từng lời mà nhắc lại lời nói của diễn viên bằng những từ ngữ khác nhưng vẫn giữ nghĩa của câu càng chính xác càng tốt. Đó là diễn đạt.
Kĩ năng này khác với kĩ năng tóm tắt ở chỗ, như trong tình huống này, khi bạn xem phim xong rồi về nhà, người bạn cùng phòng của bạn hỏi: "Bộ phim như thế nào?" Bạn kể các chi tiết và hoạt động chính của bộ phim với người bạn đó theo trình tự. Đó là tóm tắt - nghĩa là không nhắc lại chính xác tất cả các đoạn hội thoại trong phim.
Tư vấn viên tóm tắt lại lời nói của khách hàng theo ý hiểu của mình
Giúp khách hàng
Nhận thấy rằng tư vấn viên hiểu những gì họ vừa nói
Được định hướng
Giúp tư vấn viên
Tóm tắt lại những thông tin dài và phức tạp
Nhấn mạnh những nội dung quan trọng
DIỄN ĐẠT
Bản chiếu 11
nói: Việc tóm tắt lại giúp tư vấn viên duy trì được định hướng của buổi tư vấn. Tóm tắt giúp sắp xếp lại những vấn đề được thảo luận trong buổi tư vấn. Nhiều khi khách hàng cung cấp thông tin về nhiều chủ đề và nhiều quan điểm khác nhau nhưng lại không theo một trật tự nào cả. Khi đó bạn có thể giúp họ hệ thống hóa lại thông tin bằng cách tóm tắt lại những gì họ vừa nói. Sau đó, bạn có thể kết nối thông tin đã được tóm tắt với một câu hỏi mở tiếp theo để kéo họ quay trở lại vấn đề mà bạn muốn thảo luận. Tóm tắt cũng giúp cho tư vấn viên kết thúc buổi tư vấn một cách tự nhiên hoặc giúp tập trung vào một vấn đề khi vẫn ghi nhận sự tồn tại của những vấn đề khác.
Tóm tắt có giúp ích gì cho khách hàng không?
Chắc chắn là có! Tóm tắt tạo cơ hội cho khách hàng hiểu rõ ý nghĩa của những thông tin họ đang nói tới và nhận biết được sự chuyển biến và tiến triển trong nội dung thảo luận giữa họ và tư vấn viên.
Thỉnh thoảng tóm tắt lại thông tin sẽ giúp kết nối giữa những nội dung vừa được trao đổi, thể hiện cho khách hàng thấy là bạn đang lắng nghe, và giúp chỉ ra những điểm chưa rõ ràng.
Tóm tắt giúp làm rõ mục đích và ý nghĩa của buổi thảo luận. Bạn cũng có thể qua đó gợi thêm được thông tin và tạo cơ hội để khách hàng lắng nghe được những suy nghĩ của bản thân. Tóm tắt có thể làm rõ những vấn đề còn mơ hồ bằng cách nối kết những điểm có lợi và những điểm có hại của việc sử dụng ma túy trong cùng một câu nói. Ví dụ, bạn có thể nói: “Một mặt thì ..., mặt khác ...”.
Tóm tắt cuối buổi tư vấn sẽ giúp tổng hợp một cách rõ ràng và súc tích tất cả những gì đã diễn ra trong buổi tư vấn.
Giúp đưa ra cái nhìn tổng quan về những gì đã được thảo luận
Giúp khách hàng:
Sắp xếp lại suy nghĩ của họ theo trật tự
Làm rõ nghĩa
Nhận biết rằng tư vấn viên hiểu những điều họ đang nói
Có cảm nhận về sự chuyển biến và tiến triển của buổi tư vấn
Giúp tư vấn viên:
Duy trì buổi tư vấn theo định hướng ban đầu bằng cách đưa ra nội dung trọng tâm
Làm rõ sự tiếp thu của tư vấn viên về nội dung cuộc nói chuyện
Kết thúc buổi tư vấn một cách hợp lý
Tập trung vào một vấn đề trong khi vẫn ghi nhận sự tồn tại của những vấn đề khác
TÓM TẮT
Luôn tự hỏi:
‚ Kết quả chính đạt được trong buổi tư vấn này là gì?
‚ Khách hàng dự định thực hiện điều gì trong tương lai?
‚ Hai bên đã nhất trí những vấn đề gì?
Tóm tắt cuối buổi tư vấn sẽ giúp khách hàng ra về mang theo suy nghĩ, “Bây giờ thì mình đã rõ mình nghĩ về điều gì và mình sẽ làm gì rồi.”
Bản chiếu 11 (tiếp)
Bản chiếu 12
nói: Khi thấu cảm, bạn chia sẻ sự hiểu biết của mình về quan điểm của khách hàng. Việc lắng nghe có phản hồi có thể hỗ trợ quá trình này. Lắng nghe những lời nói của khách hàng, đồng thời xác định được cảm xúc của họ, nhưng nhớ là phải tránh để mình quá xúc động. Lắng nghe có phản hồi giúp bạn nối kết giữa cảm xúc của khách hàng với suy nghĩ và hành vi của họ. Ví dụ, bạn có thể nói: “Bạn cảm thấy … (nói về một cảm giác) bởi vì … (nói về trải nghiệm hoặc hành vi).” Bạn cũng có thể chỉ ra những cảm xúc mà nó còn ẩn chứa bên trong khách hàng.
Không nên sử dụng kĩ năng này quá nhiều vì có thể khiến bạn trở nên hơi nông cạn và không chân thành. Tuy nhiên nó thực sự cho thấy rằng bạn đang lắng nghe và hiểu rõ những gì khách hàng đang suy nghĩ và cảm nhận.
Đôi khi, khách hàng có thể nói những điều rất phức tạp và khó hiểu. Trong những trường hợp này, kĩ năng lắng nghe có phản hồi là hết sức hữu ích. Bạn có thể nói những câu như là “Tôi vừa nghe anh/chị nói là …, có đúng thế không ạ?’, hoặc: “Tôi xin được tóm tắt lại những gì mà anh/chị vừa nói để đảm bảo là tôi đã hiểu đúng vấn đề nhé...”
Cách lắng nghe có phản hồi này hữu ích bởi bạn chưa hoàn toàn tự tin rằng bạn đã hiểu hết những gì bạn vừa nghe và bạn muốn kiểm tra lại thông tin cho chính xác. Nó cũng cho khách hàng thấy là bạn đang lắng nghe một cách tích cực, bạn suy nghĩ về những gì họ nói, chứ không chỉ thụ động ngồi nghe mà thôi. Thông thường, khách hàng sẽ trao đổi nhiệt tình hơn khi họ nhận thấy rằng bạn đang lắng nghe họ.
Thông tin tham khảo: Lắng nghe có phản hồi là bao gồm kết nối các cảm xúc với suy nghĩ và hành vi. Kĩ năng này khác kĩ năng chú ý ở chỗ bạn chủ tâm thể hiện với khách hàng bằng các biện pháp không lời và có lời rằng bạn đang lắng nghe rất kĩ những gì họ đang nói với bạn.
Có thể giúp nối kết tình cảm với suy nghĩ và hành vi
Giúp tư vấn viên:
Kiểm tra xem mình có hiểu chính xác những gì mà khách hàng đang trải qua hay không
Đề cập đến vấn đề nhưng không thúc giục khách hàng
LẮNG NGHE CÓ PHẢN HỒI (PHẢN HỒI CẢM XÚC)
Bản chiếu 13
nói: Phản hồi về những cảm xúc giúp khách hàng nhận ra rằng tư vấn viên lắng nghe và hiểu được những trải nghiệm của họ, đồng thời họ cũng biết được rằng cảm xúc và hành vi có liên quan chặt chẽ với nhau.
Bằng cách sử dụng kĩ năng lắng nghe có phản hồi, bạn không ép buộc khách hàng phải đạt được một kết quả nào đó. Việc phản hồi thường bổ sung thông tin về việc họ thực sự cảm thấy thế nào về tình huống đang nói tới. Đặc biệt là trong lĩnh vực tái nghiện, người sử dụng ma túy thường không nhận ra rằng suy nghĩ và cảm xúc thường có liên quan đến hành vi. Những yếu tố này có vẻ như không liên quan đến nhau. Thực chất, suy nghĩ và cảm xúc có liên quan rất chặt chẽ với hành vi.
Giúp khách hàng:
Nhận thấy rằng tư vấn viên hiểu được cảm xúc và trải nghiệm của họ
Thảo luận cụ thể về những cảm giác mới được đề cập đến một cách mơ hồ
Hiểu rằng cảm xúc, suy nghĩ và hành vi có liên quan chặt chẽ với nhau
LẮNG NGHE CÓ PHẢN HỒI (PHẢN HỒI CẢM XÚC)
Bản chiếu 14
nói: Giống như tóm tắt, phản hồi giúp tư vấn viên kiểm tra xem họ có thực sự hiểu đúng về những điều khách hàng đang trải qua hay không, và xác định được các vấn đề mà không gây sức ép với khách hàng. Đây là một cách kiểm tra lại xem liệu bạn có thực sự hiểu về những diễn biến cuộc sống của khách hàng hay không.
Hướng dẫn giảng dạy: Chia học viên thành các nhóm 3 người: một người sẽ đóng vai khách hàng, một người vào vai tư vấn viên và người thứ ba sẽ quan sát. Người đóng vai tư vấn viên cần thực hành kĩ năng lắng nghe có phản hồi. Đảm bảo dành đủ thời gian để tư vấn viên thể hiện khả năng lắng nghe có phản hồi của mình, sau đó người quan sát sẽ nhận xét.
Dành thời gian cho các nhóm đổi vai cho nhau để ai cũng có cơ hội được thực hành vai tư vấn viên.
Các mẫu câu bạn có thể phản hồi:
Bởi vì (ĐIỀU NÀY) mà bạn đang cảm thấy rất chán nản
Vì bạn thường hay tái nghiện nên bạn nghĩ rằng bạn không có ý chí
Thái độ của cha mẹ bạn giúp bạn cảm thấy lạc quan hơn
Bạn vừa nói rằng những người thân của bạn không tin tưởng vào bạn nên bạn cảm thấy buồn phải không?
Nếu tôi hiểu đúng thì bạn vừa nói rằng bạn tái nghiện vì những cố gắng trước đây của bạn cũng chẳng làm thay đổi được cách nhìn của mọi người đối với bạn. Và điều này khiến bạn cảm thấy (CẢM XÚC)
LẮNG NGHE CÓ PHẢN HỒI (PHẢN HỒI CẢM XÚC)
Bản chiếu 15
nói: Khơi gợi là gì? Các bạn có thể cho một vài ví dụ về khơi gợi được không?
Hướng dẫn giảng dạy: Hướng dẫn học viên thảo luận nhóm lớn về kĩ năng khơi gợi. Gợi ý để học viên đưa ra các ví dụ. Sau khi thảo luận xong, hãy hỏi học viên xem họ có nhận ra những câu khơi gợi bạn vừa sử dụng để dẫn dắt buổi thảo luận không.
nói: Hãy xem xét ví dụ sau: một khách hàng nói với bạn rằng họ thường có cảm giác thèm nhớ ma túy khi họ đi đến một nơi nhất định. Bạn có thể nói, “Hãy nói cụ thể thêm về nơi đó đi. Bao lâu thì bạn đến đó một lần? Tại nơi đó có điều gì đặc biệt khiến cho bạn có cảm giác thèm nhớ? Khi đến đó thì bạn đi với ai?”. Khách hàng sẽ cung cấp thêm thông tin về những vấn đề bạn cho là quan trọng nhưng bạn lại cảm thấy là chưa đầy đủ. Khơi gợi là một cách để tiến tới vấn đề cốt lõi, để từ đó xây dựng các chiến lược dự phòng tái sử dụng ma túy. Đó là một cách để đi sâu vào trọng tâm của vấn đề và cho thấy đó là vấn đề quan trọng vì nó được tìm hiểu rất kĩ lưỡng. Như vậy, khơi gợi là cách tìm hiểu thêm thông tin và làm rõ về một vấn đề mà bạn cho là quan trọng.
Bạn nghĩ rằng kĩ năng khơi gợi có những lợi điểm gì?
Hướng dẫn giảng dạy: Dẫn dắt một cuộc thảo luận nhóm lớn về khơi gợi. Sau khi học viên thảo luận, tiếp tục như sau:
nói: Kĩ năng khơi gợi nên được áp dụng đối với những vấn đề mà bạn cảm thấy đặc biệt quan trọng. Tư vấn viên có thể tác động nhiều đến định hướng của buổi tư vấn thông qua sử dụng kĩ năng khơi gợi để hướng cuộc thảo luận. Bất cứ khi nào đặt một câu hỏi, hãy hỏi về điều bạn muốn biết chứ không phải là điều khách hàng muốn nói với bạn. Khi đó, các câu hỏi của bạn sẽ “dẫn dắt” hay định hướng cho khách hàng. Bằng cách khơi gợi, bạn cũng giúp khách hàng tập trung
Hỏi thêm thông tin:
Làm rõ về một điểm bạn cảm thấy quan trọng
Giúp tư vấn viên:
Tập trung vào những nội dung mà tư vấn viên thấy cần phải chú ý tới
Hiểu rõ hơn những gì khách hàng đang miêu tả
Giúp khách hàng:
Tập trung chú ý vào một cảm xúc hoặc một vấn đề cụ thể
Nhận thức được và hiểu rõ tình huống hoặc những cảm xúc của bản thân
KHƠI GỢI
chú ý hơn. Đôi khi, bạn sẽ thấy cần phải tìm hiểu thông tin ở một hướng khác. Nhìn chung, khơi gợi là một cách can thiệp vào câu chuyện, giúp tư vấn viên tăng kiểm soát tiến trình và nội dung buổi tư vấn. Vì thế, kĩ năng này cũng nên sử dụng hạn chế và thận trọng, đặc biệt là ở lúc mới bắt đầu buổi tư vấn.
Kĩ năng khơi gợi bao gồm:
‚ Đặt câu hỏi: có nhiều loại câu hỏi khác nhau (như chúng ta đã thảo luận ở phần trước). Cả hai loại câu hỏi đóng và mở đều có thể giúp chúng ta khám phá được nhiều thông tin hơn nhưng cũng có thể làm cản trở việc đó.
‚ Đưa ra nhận định: là một hình thức khơi gợi ở mức độ nhẹ nhàng hơn. Ví dụ, thay vì hỏi khách hàng “Cô ấy đã làm gì khiến cho bạn phải phiền lòng?”, bạn có thể nói “Tôi không rõ là cô ấy đã làm gì khiến cho bạn phải phiền lòng.” Câu nhận định có ít tính áp đặt và ít gây sức ép hơn so với câu hỏi.
‚ Khơi gợi bằng cách nói, ‘Hãy kể cho tôi nghe thêm về điều đó đi!”
Hướng dẫn giảng dạy: Chia học viên thành các nhóm 3 người: một người sẽ đóng vai khách hàng, một người vào vai tư vấn viên và người thứ ba sẽ quan sát. Người đóng vai tư vấn viên sẽ thực hành kĩ năng khơi gợi. Cần đảm bảo rằng bạn dành đủ thời gian để học viên thể hiện thể hiện khả năng gợi mở của mình và người quan sát góp ý. Dành đủ thời gian cho học viên đổi vai cho nhau để ai cũng có cơ hội được thực hành kĩ năng.
Bản chiếu 15 (tiếp)
nói: Đây là một trong những kĩ năng thú vị nhất được dùng trong tư vấn và là một kĩ năng có thể nói là thách thức nhất đối với hầu hết các tư vấn viên. Nếu ở giữa chừng của một cuộc hội thoại mà cả hai bên đều im lặng thì sau bao lâu một trong hai người cảm thấy cần phải nói gì đó để chấm dứt sự im lặng?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành thời gian để học viên trả lời. Sau khi họ trả lời, tiếp tục như sau
nói: Trong cuộc nói chuyện thông thường, hầu hết mọi người chỉ chịu được sự im lặng tối đa là 30 giây rồi sẽ phải nói một điều gì đó để phá tan bầu không khí im lặng. Tuy nhiên, tôi lưu ý các bạn rằng tư vấn không phải là một cuộc nói chuyện. Tư vấn là có mục đích. Sẽ có những thời điểm trong một buổi tư vấn, khách hàng nói một điều vô cùng quan trọng và cũng hết sức khó khăn, và bạn có thể thấy là họ do dự không biết làm gì tiếp theo. Do đó họ có thể không nói gì nữa. Trong một buổi nói chuyện thông thường thì sau đó 30 giây, bạn sẽ bắt đầu cảm thấy có một áp lực cần phải nói một điều gì đó, bất cứ điều gì, để có thể phá vỡ sự im lặng, bởi áp lực do sự im lặng tạo ra là quá sức chịu đựng. Tuy nhiên, trong khi bạn đang nghĩ xem nên nói gì thì đó cũng là lúc khách hàng đang suy nghĩ về những điều họ vừa nói. Họ bắt đầu lắng chìm trong suy tư và sự im lặng sẽ làm cho tác động của những lời nói trở nên thực sự mạnh mẽ.
Khi kết hợp với kĩ năng chú ý, kĩ năng giữ im lặng có thể khích lệ khách hàng tiếp tục chia sẻ. Sự im lặng có thể giúp họ dễ dàng chuyển sang bước tiếp theo. Vì thế, khách hàng chính là người chủ động phá vỡ sự im lặng và tiếp tục buổi nói chuyện. Khách hàng, chứ không phải bạn, mới chính là người cần phải nghĩ về việc tiếp nối câu chuyện. Nhờ có sự im lặng, họ sẽ hiểu rõ hơn về những gì vừa mới nói ra, vì thông thường chúng ta không để ý lắm đến lời nói nếu không có thời gian suy nghĩ về chúng.
Bản chiếu 16
Im lặng có thể có tác động rất mạnh mẽ.
Có những thời điểm khi mọi thứ thực sự “lắng lại”
và cảm xúc rất mạnh mẽ và cô đọng
Khi kết hợp với kĩ năng chú ý, sẽ góp phần động viên khách hàng tiếp tục chia sẻ
Im lặng cho phép khách hàng trải nghiệm được sức mạnh của những lời nói do chính họ nói ra
IM LẶNG
Im lặng là một kĩ năng để bạn sử dụng cho những giây phút quan trọng, sâu lắng, khi khách hàng đang nghiền ngẫm hoặc khi họ nói một điều rất xúc động. Ngoài ra, sự im lặng cũng ngăn không cho họ chuyển tiếp sang một vấn đề khác dễ nói hơn để lảng tránh chủ đề khó nói hiện tại.
Giữ im lặng không phải là một kĩ năng bạn có thể sử dụng cho những vấn đề ít quan trọng. Nếu bạn cứ luôn im lặng khi nói đến những chuyện nhỏ nhặt thì khách hàng sẽ không hiểu bạn đang dự tính điều gì. Họ có thể nghĩ rằng bạn không tiếp tục lắng nghe họ nữa hoặc buổi tư vấn như vậy là đã kết thúc vì không biết sẽ làm gì tiếp theo.
Bản chiếu 16 (tiếp)
Bản chiếu 17
NGHỈ GIẢI LAO – 10 PHÚT
Hướng dẫn giảng dạy: Cho học viên nghỉ giải lao 10 phút: đứng dậy và đi lại cho thoải mái.
nói: Chúng ta vừa hoàn thành phần đầu của bài học về kĩ năng tư vấn. Bây giờ mời các bạn nghỉ giải lao trong vài phút. Trong thời gian đó, chúng ta có thể thư giãn và suy nghĩ về những gì vừa học.
Bản chiếu 18
Hướng dẫn giảng dạy: Nên có hoạt động khởi động nhỏ trước khi tiếp tục phần 2 bài học để học viên cảm thấy tỉnh táo, sẵn sàng học tập. Hỏi học viên xem họ có câu hỏi gì không trước khi bắt đầu nội dung mới.
nói: Những kĩ năng khác giúp cho bạn trở thành một tư vấn viên giỏi gồm có:
‚ Tự tin vào năng lực bản thân
‚ Khen ngợi
‚ Chỉnh khung
‚ Lựa theo sự phản kháng
‚ Diễn giải
‚ Đối kháng
Tự tin vào năng lực bản thân
Khen ngợi
Chỉnh khung
Lựa theo sự phản kháng
Diễn giải
Đối kháng
CÁC KĨ NĂNG TƯ VẤN (2)
Bản chiếu 19
nói: Gây dựng sự tự tin của khách hàng vào năng lực bản thân họ là một việc vô cùng quan trọng. Khi khách hàng tự tin vào khả năng bản thân thì họ sẽ có sự tự tin để thực hiện thành công một công việc nào đó. Mọi người sẽ dễ dàng bắt tay vào việc hơn nếu họ tin rằng họ làm được. Người ta cũng hay né tránh những công việc mà cho rằng mình không có khả năng đảm đương. Những người sử dụng ma túy thường thiếu tự tin. Vì thế, nếu bạn thể hiện là bạn tin tưởng rằng họ có khả năng thực hiện một số công việc hoặc sẽ đạt được mục tiêu thì họ sẽ có thêm sự tự tin, có thêm năng lượng và nhiệt huyết để thực hiện.
Tuy nhiên, cần nhớ rằng, khi khuyến khích khách hàng tin vào bản thân, bạn cần phải thực tế. Những người quá tự tin vào khả năng của bản thân mà trên thực tế năng lực của họ chưa đủ để thực hiện công việc có thể dẫn tới những hậu quả nguy hại hoặc làm họ thất vọng. Tạo dựng sự tự tin có thể bao gồm cung cấp hỗ trợ và khích lệ khách hàng thực hiện thành công các yêu cầu. Góp ý một cách tích cực về những gì họ đã đạt được cũng giúp họ tự tin hơn và tăng khả năng họ sẽ cố gắng thực hiện các mục tiêu tham vọng hơn.
Hướng dẫn giảng dạy: Mời hai học viên lên làm mẫu kĩ năng này. Cung cấp kịch bản cho họ. Một trong những kịch bản có thể sử dụng là: một khách hàng đến nói chuyện với tư vấn viên về cách anh ta đã làm để đối phó với cơn thèm nhớ. Người đóng vai khách hàng phải thể hiện là anh ta không rõ là liệu mình làm được như thế chỉ là do gặp may hay là đã thực sự kiểm soát được cơn thèm nhớ của bản thân. Tư vấn viên khen ngợi khách hàng đã thành công trong việc chế ngự cơn thèm nhớ và thừa nhận rằng hẳn đó là một việc vô cùng khó khăn. Bằng cách đó, tư vấn viên đã củng cố sự tự tin của khách hàng để duy trì cam kết không sử dụng ma túy.
Niềm tin vào khả năng của bản thân khách hàng trong thực hiện công việc hoặc hoàn thành mục tiêu của họ
Đối với khách hàng:
Cho họ sự tự tin rằng họ có thể thành công
Tiếp thêm năng lượng và nhiệt huyết
Đối với tư vấn viên:
Cần phải thực tế
TỰ TIN VÀO NĂNG LỰC BẢN THÂN
Bản chiếu 20
nói: Đưa ra những lời nhận xét tích cực và hỗ trợ đối với những nỗ lực thay đổi hành vi của khách hàng bằng cách khen ngợi, động viên và thấu hiểu họ, sẽ truyền thêm động lực để họ tiếp tục duy trì hành vi sức khỏe. Ví dụ, bạn cần ghi nhận sự can đảm của họ khi họ đến với dịch vụ tư vấn và khen ngợi vì họ đã làm được điều này. Nhấn mạnh những điểm mạnh của khách hàng trong việc đối phó với những cám dỗ của ma túy hoặc duy trì không sử dụng. Nhắc họ nghĩ đến những điều họ đã làm tốt mà có thể họ không chú ý.
Thể hiện sự quan tâm tích cực và hỗ trợ những nỗ lực của khách hàng trong quá trình thay đổi hành vi
Đối với khách hàng:
Tạo thêm cơ hội để họ tự tin hơn
Nhiều động lực
KHEN NGỢI
Bản chiếu 21
nói: Chỉnh khung là cách nhìn nhận về các thông tin khách hàng cung cấp theo một quan điểm khác so với họ. Điều này có thể giúp khách hàng nhìn nhận thấu đáo hơn về những hành vi của họ theo một quan điểm mà từ trước tới giờ họ chưa hề nghĩ tới. Chỉnh khung nghĩa là bạn vẫn ghi nhận những gì mà khách hàng nói tới nhưng cũng đưa ra một cách diễn giải khác sao cho có thể hỗ trợ khách hàng thay đổi hành vi. Nó giúp kết nối giữa hành vi của khách hàng với những hậu quả mà họ không nghĩ tới. Ví dụ, khi một người rất tự hào nói rằng anh ta có thể uống rất nhiều rượu mà không hề bị say thì bạn có thể sử dụng kĩ năng chỉnh khung để đáp lại rằng: "Nghe anh nói thì có vẻ như là anh có thể uống được rất nhiều rượu, nhưng mà tôi băn khoăn không biết anh có biết rằng uống một lượng rượu nhiều như vậy sẽ rất có hại cho sức khỏe không, dù bây giờ anh có thể chưa thấy thấy được những hậu quả đó?”
Thông tin tham khảo: Bạn có thể chia sẻ một ví dụ khác với học viên. Khách hàng có thể thấy hữu ích khi biết được khả năng dung nạp rượu cũng giống như sự nhạy cảm khi bị đau. Ví dụ, nếu bạn cho tay vào trong bếp lò đang nóng thì nhiệt độ cao sẽ khiến bạn đau và rụt tay ra khỏi lò để tránh bị bỏng. Cảm nhận được sự đau đớn về thể chất bảo vệ bạn để không bị bỏng tay. Tương tự như vậy, nếu khả năng dung nạp rượu của bạn thấp thì hãy coi đó là chuyện mừng vì bạn được cảnh báo trước khi uống quá nhiều. Cơ thể bạn đã ra dấu hiệu cho biết bạn uống đủ rồi đấy, giúp bảo vệ cơ thể khỏi những hậu quả nguy hại do uống quá nhiều rượu, ví dụ như các bệnh về gan. Khi sự dung nạp của cơ thể bạn với rượu tăng lên, bạn sẽ mất đi sự bảo vệ kịp thời đó. Thật nực cười là đa số các chàng trai trẻ lại thường hay khoa trương rằng họ có thể uống rất nhiều rượu mà không hề say, mà không hiểu rằng đấy là chính là nguy cơ gây tổn hại đến sức khỏe của họ về lâu dài.
Đưa ra một cách hiểu khác hoặc diễn giải thông tin
Giúp khách hàng:
Hiểu rõ hơn về hành vi của mình
Nối kết những hậu quả mà từ trước đến nay họ chưa từng nghĩ tới
Giúp tư vấn viên:
Hỗ trợ để thay đổi hành vi, tư vấn viên giúp khách hàng đạt được sự thay đổi
CHỈNH KHUNG
Bản chiếu 22
nói: Đôi khi bạn muốn bạn mình làm một điều gì đó nhưng bạn cũng nhận thấy rằng họ có vẻ miễn cưỡng, không muốn làm theo đề nghị của bạn. Chúng ta gọi sự miễn cưỡng đó là phản kháng. Họ phản kháng lại những đề nghị của bạn. Đôi khi bạn càng động viên khuyến khích thì bạn thấy họ lại càng phản kháng mạnh hơn. Trong tư vấn, sự phản kháng xảy ra khi khách hàng tranh cãi, ngắt lời, hoặc phủ nhận những gợi ý bạn đưa ra. Điều quan trọng khi đó là bạn không nên tranh cãi với khách hàng vì như vậy chỉ làm họ phản ứng mạnh hơn thôi. Lựa theo sự phản kháng nghĩa là không trực tiếp đối đầu với khách hàng.
Thay vì tranh cãi với họ, bạn nên lựa theo sự phản kháng của họ để xử trí. Bạn nên tận dụng sức mạnh mà họ đang dùng để từ chối và biến nó thành sức mạnh để thưc hiện công việc. Có ba cách để lựa theo sự phản kháng, đó là: phản hồi đơn giản, phản hồi theo hướng phóng đại, và phản hồi hai chiều.
Khi sử dụng cách phản hồi đơn giản, bạn có thể nói, “Anh có vẻ không nhận thấy rằng việc sử dụng ma túy của anh có thể sẽ gây ra nhiều rắc rối, nhất là khi bạn bè anh thậm chí còn dùng nhiều hơn mà dường như là họ không gặp phải bất kỳ một rắc rối nào cả”. Cách nói như vậy có thể sẽ khiến họ quay sang tranh luận về quan điểm này.
Phản hồi theo hướng phóng đại nhằm tìm cách kích thích một khía cạnh mà khách hàng còn mơ hồ, bằng cách phóng đại (nhưng không mỉa mai) những điều họ nói. Ví dụ, bạn có thể nói, “Vậy nếu bạn bè của anh không gặp phải rắc rối gì, tôi đoán là anh cảm thấy điều đó có nghĩa là anh cũng không cần phải lo lắng gì cả”. Rõ ràng là bạn phải hết sức thận trọng khi dùng chiến lược này.
Phản hồi hai chiều là cách nhận biết những điểm mâu thuẫn mà khách hàng đã nói. Để làm được điều này, bạn cần sử dụng thông tin khách hàng đã cung cấp trước đó, không nhất thiết là thông tin từ buổi tư vấn hiện tại. Bạn có thể nói rằng, “Tôi nhận thấy là anh Phản hồi đơn giản
Phản hồi theo hướng phóng đại
Phản hồi hai chiều
LỰA THEO SỰ PHẢN KHÁNG
Bản chiếu 22 (tiếp)
đang bối rối về vấn đề này. Một mặt, anh nói rằng bạn bè anh dùng ma túy nhiều hơn anh mà họ lại không hề gặp rắc rối gì, nhưng mặt khác anh lại lo lắng về việc sử dụng ma túy của mình”.
Chúng ta hãy lấy một ví dụ khác. Một số người SDMT tin rằng cai nghiện có thể gây tổn hại tới các bộ phận nội tạng trong cơ thể họ, khiến họ có thể chết. Họ tin tưởng như vậy vì họ đã chứng kiến nhiều bạn bè chết trong hoặc sau khi cai nghiện. Vì thế, họ nghĩ rằng cần phải tiếp tục dùng ma túy để có thể sống sót, mặc dù biết rằng việc sử dụng ma túy gây cho họ quá nhiều rắc rối. Khi khách hàng quá tin vào sự hiểu lầm này, tư vấn viên không nên chỉ trích họ, vì nếu bạn làm như vậy, họ sẽ phản kháng mạnh hơn và không muốn tiếp tục buổi tư vấn nữa.
Trong tình huống này, bạn có thể nói với khách hàng như sau:
Phản hồi đơn giản: "Tôi rất hiểu tại sao anh lại có suy nghĩ như vậy, vì nhiều người SDMT khác cũng tin là như thế”.
Phản hồi phóng đại: "Tôi đoán là anh cảm thấy nếu vẫn tiếp tục sử dụng ma túy thì anh sẽ chẳng phải lo lắng gì cả, đúng thế không?"
Phản hồi hai chiều: "Từ những điều anh vừa nói, tôi hiểu rằng anh rất sợ phải cai nghiện và không biết phải làm thế nào. Một mặt, nhiều người SDMT tin rằng họ sẽ chết nếu cai nghiện. Nhưng mặt khác, anh cũng nói rằng anh gặp khá nhiều rắc rối do sử dụng ma túy và anh cũng biết nhiều người đã cai nghiện thành công, đúng không?"
Những kĩ năng khác có thể dùng trong tình huống này là chỉnh khung và chuyển chủ đề.
Chúng ta sẽ có cơ hội để thực hành các kĩ năng này trong phần sau.
Bản chiếu 23
nói: Diễn giải giúp khách hàng nhận ra ý nghĩa của những hành động của mình, từ góc nhìn của tư vấn viên. Nó cũng giúp cho người tư vấn chỉ ra mối liên kết giữa suy nghĩ, tình cảm và hành vi của khách hàng với các hậu quả có thể xảy ra. Nó giúp cho khách hàng nhận thấy có nhiều cách khác nhau để cùng nhìn nhận một vấn đề, một tình huống, hay một giải pháp. Kĩ năng diễn giải sẽ hiệu quả hơn nếu bạn đưa ra lời diễn giải theo hình thức gợi ý thay vì một câu khẳng định, sự kiện hoặc niềm tin. Bạn có thể bắt đầu câu diễn giải bằng cách, “Nghe những gì anh nói thì hình như là ...”. Cách này sẽ khiến cho khách hàng cảm thấy thoải mái hơn vì thấy tư vấn viên không phán xét mình.
Điều quan trọng là: Bắt đầu câu diễn giải của bạn một cách không đối kháng giúp khách hàng không cảm thấy bị phán xét.
Ví dụ:
“Theo tôi thấy thì ...”,
“Tôi băn khoăn không biết...”
DIỄN GIẢI
Gồm 3 thành phần sau:
Xác định và nhắc lại những thông điệp cơ bản
Bổ sung thêm ý kiến của tư vấn viên để đưa ra một cách hiểu mới
Kiểm tra lại những quan điểm này với khách hàng
DIỄN GIẢI
Bản chiếu 24
nói: Diễn giải là một kĩ năng rất quan trọng và bao gồm 3 thành phần: 1) xác định và nhắc lại những thông tin cơ bản; 2) bổ sung thêm ý kiến của tư vấn viên để giúp khách hàng có cách hiểu mới; và 3) kiểm tra lại những ý kiến này với khách hàng. Là người tư vấn, bạn có thể diễn giải thông tin, xác định cảm xúc phù hợp và phản hồi lại với khách hàng. Như vậy, bạn đã giúp khách hàng có cơ hội hiểu được hàm ý của những điều họ nói.
Kĩ năng diễn giải cũng được dùng để tìm hiểu về cảm xúc mà khách hàng trải qua, trong trường hợp họ cảm thấy bối rối. Đôi khi, khách hàng bị nhầm lẫn giữa các cảm xúc. Khách hàng thường lẫn lộn 2 trạng thái cảm xúc là tức giận và buồn bã. Họ nói rằng họ đang buồn trong khi thực tế là họ đang giận dữ. Người tư vấn cũng có thể nhầm lẫn khi gán hoàn cảnh này với trạng thái cảm xúc kia, trong khi thực tế khách hàng không hề cảm nhận như thế. Đó là lí do tại sao bạn cần diễn giải cẩn thận những gì khách hàng nói, khi bạn nhận thấy cảm xúc thực sự của họ không giống những gì họ miêu tả.
Đôi khi, khách hàng không nhận ra sự liên hệ giữa những hành vi của họ và những hậu quả của những hành vi đó. Cách diễn giải giúp khách hàng nhận thức được những hậu quả đó một cách rõ ràng hơn. Cách làm này cũng sử dụng nguyên tắc “bảng ra quyết định” (thảo luận sau) để thảo luận với khách hàng về những hậu quả trước mắt và lâu dài của hành vi. Ví dụ bạn có thể nói, "Từ những điều anh vừa nói, tôi hiểu rằng anh cũng nhận thấy rằng hút thuốc khiến cho anh bị ho. Thực tế, phổi của anh cũng có thể đã bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Anh đã bao giờ suy nghĩ về hậu quả này chưa?"
Bản chiếu 25
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề của bản chiếu, đặt câu hỏi dưới đây và dành thời gian để học viên trả lời rồi mới chiếu nội dung bản chiếu. Đề cập đến tất cả những điểm học viên chưa nhắc đến.
nói: Theo các bạn thì việc diễn giải mang lại những lợi ích gì cho tư vấn viên và cho khách hàng?
Giúp tư vấn viên:
Chia sẻ một khía cạnh nhìn nhận mới để khách hàng cân nhắc
Gợi ý những chiến lược mới để giải quyết vấn đề
Giúp khách hàng:
Nhận ra rằng có nhiều cách để người ta nhìn nhận về các tình huống, vấn đề và giải pháp
Linh hoạt hơn và khám phá ra nhiều quan điểm mới
Hiểu vấn đề một cách rõ ràng hơn
DIỄN GIẢI
nói: Đôi khi bạn cần phải đặt thẳng vấn đề với khách hàng. Đối kháng thường là chỉ ra cho khách hàng thấy sự khác biệt giữa những điều họ tin (hoặc nghĩ) và những việc họ làm. Nó giống như là bạn cầm một chiếc gương cho họ soi và nói: “Tôi hiểu là bạn tin vào điều này nhưng tôi lại thấy rằng bạn đang làm điều khác. Như vậy có vẻ không được thống nhất. Bạn có thể giải thích về điều đó không?”
Bản chiếu 26
Sử dụng khi cần chỉ ra cho khách hàng thấy sự khác biệt giữa những điều họ tin (hoặc nghĩ) và những việc họ làm.
ĐỐI KHÁNG
Bản chiếu 27
nói: Đối kháng là một kĩ năng không nên sử dụng thường xuyên trong buổi tư vấn. Bạn nên lựa chọn thật cẩn thận cách đối kháng vì nó có thể khiến cho khách hàng phản kháng mạnh mẽ hơn đối với việc thay đổi hành vi và sẽ khiến cho việc xây dựng mối quan hệ và niềm tin với khách hàng trở nên khó khăn. Thực tế, bạn không đối kháng với khách hàng mà làm cho họ tự thách thức bản thân.
Khi chúng ta thảo luận về phỏng vấn tạo động lực các bạn sẽ hiểu tại sao cần thận trọng khi sử dụng kĩ năng đối kháng.
Đối kháng có thể là cần thiết khi bạn nghe thấy khách hàng nói về những điều mà bạn biết rằng rất nguy hiểm hoặc vô nghĩa, và có thể gây nguy hại cho họ. Trong trường hợp này, bạn có thể bày tỏ sự lo ngại hoặc cung cấp thông tin về những tác hại của những điều họ vừa nói đến. Điều này rất quan trọng bởi vì có thể khách hàng chưa được nghe sự thật từ những người khác.
Giúp tư vấn viên:
Lấy bản thân mình làm tấm gương cho khách hàng, thông qua giao tiếp cởi mở, chân thực và thẳng thắn
Giúp khách hàng:
Phá vỡ hàng rào phòng thủ mà họ đã vô tình hoặc cố ý dựng lên
Nhìn nhận được sự khác nhau giữa những gì họ nghĩ và điều họ làm
ĐỐI KHÁNG
Bản chiếu 28
nói: Điều quan trọng là bạn phải nhận thức được rằng có nhiều cách giao tiếp gây ảnh hưởng xấu đến hiệu quả tư vấn. Một số cách đã được đề cập trong phần các kĩ năng tư vấn. Đa số những cách tiếp cận đề cập trong bản chiếu này sẽ khiến cho khách hàng phản kháng, không chịu thay đổi, và có thể khiến họ không tiếp tục đến với dịch vụ tư vấn nữa vì cảm thấy không ai hiểu mình cả.
Ra lệnh hoặc yêu cầu làm
Đe dọa hoặc cảnh cáo
Tranh cãi hoặc thuyết phục
Lên mặt đạo đức
Chỉ trích hoặc quy chụp
MỘT SỐ ĐIỂM CẦN TRÁNH (1)
Bản chiếu 29
nói: Cần tránh cư xử không chân thành. Khách hàng có thể nhận biết bạn có chân thành hay không thông qua lời nói hoặc hành động của bạn. Tư vấn đòi hỏi bạn phải thể hiện sự cam kết chân thành. Khách hàng cũng sẽ cảm thấy chán nếu bạn nhắc đi nhắc lại mãi một thông tin theo đúng một cách. Tuy nhiên, bạn vẫn cần nhắc lại thông tin trong các buổi tư vấn tiếp theo vì khách hàng có thể quên hoặc hiểu sai.
Không dùng những lời nói sáo rỗng vì chúng khiến bạn có vẻ không chân thành. Tương tự, dùng những thuật ngữ chuyên môn sẽ gây khó hiểu cho khách hàng và khiến họ cảm thấy xa cách, thấp kém.
Cuối cùng, bạn không nên thỏa hiệp với khách hàng theo cách phản tác dụng đối với việc duy trì mục tiêu đã đề ra. Thoả hiệp nghĩa là bạn không phản ứng khi khách hàng nói ra những điều mà bạn biết là không đúng và tiềm ẩn mối nguy hại. Tư vấn viên lâm sàng cũng có nguy cơ thoả hiệp với khách hàng trong khi điều trị, dẫn tới hình thành mối quan hệ không lành mạnh. Vì thế, cần phải duy trì mối quan hệ chuyên nghiệp, độc lập với khách hàng.
Chúng ta đã thảo luận về các kĩ năng tư vấn và bây giờ là cơ hội để chúng ta thực hành sắm vai.
Hướng dẫn giảng dạy: Đề nghị một học viên lên thực hành đóng vai. Giảng viên sẽ đóng vai khách hàng, tưởng tượng ra một tình huống sao cho học viên có thể vận dụng nhiều kĩ năng tư vấn khác nhau. Sau khi kết thúc, hỏi cả lớp xem học viên đó đã sử dụng những kĩ năng nào trong phần đóng vai.
MỘT SỐ ĐIỂM CẦN TRÁNH (2)
Không chân thành
Lặp đi lặp lại
Sáo rỗng
Sử dụng từ chuyên môn
Thoả hiệp
Bản chiếu 30
Hướng dẫn giảng dạy: Ôn lại những nội dung chính của bài học.
Thông tin tham khảo:
‚ Kĩ năng tư vấn là những công cụ cơ bản sử dụng trong tư vấn điều trị nghiện ma túy
‚ Các kĩ năng tư vấn này được sử dụng cùng với các kĩ thuật dự phòng tái nghiện để xây dựng nền móng cho tư vấn điều trị nghiện ma túy hiệu quả.
Hướng dẫn giảng dạy: Cảm ơn học viên vì đã chú ý lắng nghe và tham gia nhiệt tình trong những phần thảo luận. Hỏi xem họ có còn câu hỏi nào nữa không. Nếu có thì hãy trả lời những câu hỏi liên quan tới nội dung bài giảng. Nếu câu hỏi liên quan tới những bài học khác, hãy trả lời rằng những nội dung đó sẽ được đề cập tới trong những phần sau, và đề nghị họ ghi lại các câu hỏi đó cho các bài học tiếp theo.
Kĩ năng tư vấn là những công cụ cơ bản sử dụng tư vấn điều trị nghiện ma túy
Những kĩ năng này được sử dụng cùng với các kĩ thuật tư vấn dự phòng tái nghiện để xây dựng nền móng cho tư vấn điều trị nghiện ma túy hiệu quả
KẾT LUẬN
Tài liệu phát tay 2.4
Các kĩ năng tư vấn
Lắng nghe có phản hồi
Thấu cảm nghĩa là thể hiện sự hiểu biết của bạn về quan điểm của khách hàng. Lắng nghe có phản hồi có thể hỗ trợ quá trình này. Bạn lắng nghe lời nói của khách hàng nhưng đồng thời cũng xác định cảm xúc của họ để giúp nối kết giữa những cảm nhận đó với những trải nghiệm của họ. Ví dụ, bạn có thể nói với khách hàng, “Anh cảm thấy (CẢM XÚC) bởi vì (KINH NGHIỆM hoặc HÀNH VI)”.
Không nên sử dụng kĩ năng này quá nhiều vì có thể khiến bạn có vẻ hời hợt. Tuy nhiên, việc lắng nghe có phản hồi thể hiện rằng bạn thật sự đang lắng nghe khách hàng và bạn hiểu những điều họ đang nghĩ và cảm nhận. Bạn cũng có thể đề cập với khách hàng về những cảm xúc tiềm ẩn trong lòng họ. Qua đó khách hàng có thể thấy được rằng cảm xúc và hành vi của họ có mối liên hệ với nhau.
Lựa theo sự phản kháng
Sự phản kháng xảy ra khi khách hàng tranh luận, ngắt lời hoặc phủ nhận những điều bạn nói. Điều quan trọng trong trường hợp này là bạn không nên tiếp tục tranh luận với họ vì điều đó càng làm cho họ phản đối mạnh hơn. Lựa theo sự phản kháng nghĩa là không đối đầu trực tiếp với quan điểm của khách hàng.
Có nhiều cách để xử trí trong tình huống này. Cách thứ nhất là phản hồi đơn giản. Ví dụ, bạn có thể nói: “Có vẻ anh cho rằng mình sẽ không gặp vấn đề gì với việc sử dụng ma túy, vì nhiều bạn sử dụng ma túy của anh cũng không có bất cứ rắc rối gì”. Khi bạn phản hồi như vậy sẽ có thể khiến cho khách hàng phản ứng lại với quan điểm đó. Cách thứ hai là phản hồi hai chiều. Với cách này, bạn thừa nhận những gì khách hàng nói, nhưng đồng thời cũng đề cập đến mặt kia của vấn đề. Ví dụ: “Tôi có thể thấy là điều này đang khiến anh bối rối, đúng không? Một mặt thì anh lo lắng về chuyện sử dụng ma túy, nhưng mặt khác, anh lại đang dùng nhiều hơn là bạn bè mình.”
Ví dụ: Một số khách hàng tin rằng việc cai nghiện ma túy có thể gây hại đến các cơ quan trong cơ thể và có thể khiến cho họ tử vong. Họ tin như vậy vì họ đã chứng kiến một vài người bạn chết trong lúc hoặc sau khi cai nghiện. Vì thế, họ cho rằng cần phải tiếp tục sử dụng ma túy để sống sót, mặc dù biết rằng việc sử dụng ma túy cũng gây ra rất nhiều hậu quả có hại. Khi gặp phải khách hàng có một niềm tin mãnh liệt như vậy, tư vấn viên không nên nói thẳng với khách hàng rằng điều đó là sai, vì có thể khiến họ phản ứng lại và/ hoặc không muốn tiếp tục buổi tư vấn nữa.
Trong trường hợp này, bạn có thể nói như sau:
Phản hồi đơn giản: “Tôi hiểu tại sao anh lại nghĩ như vậy bởi vì nhiều người sử dụng ma túy khác cũng nghĩ thế”.
Phản hồi hai chiều: “Theo như những gì anh nói, tôi hiểu là anh rất sợ phải cai nghiện vì nhiều người sử dụng ma túy cho rằng việc cai nghiện ma túy có thể dẫn đến tử vong. Tuy nhiên, tôi chắc anh cũng biết rằng rất nhiều người đã cai nghiện thành công chứ?”
Câu hỏi mở
Câu hỏi mở giúp khách hàng trả lời một cách tự nhiên và cởi mở, và tư vấn viên có thể khai thác thêm thông tin về suy nghĩ, quan điểm và cảm xúc của họ về một chủ đề nào đó. Với câu hỏi mở, khách hàng không thể trả lời trong một khuôn khổ lựa chọn nhất định hay đơn giản là Có hay Không.
Chỉnh khung
Với kĩ năng này, người tư vấn vẫn thừa nhận những gì khách hàng nói, nhưng đồng thời đưa ra một cách diễn giải mới, một ý nghĩa mới, nhằm hỗ trợ thay đổi hành vi. Khách hàng sẽ thấy những hành vi của họ có liên quan đến những hậu quả mà họ chưa hề nghĩ tới. Ví dụ, khi một người có thể khoe khoang rằng họ có thể uống rất nhiều rượu bia mà không say, bạn có thể sử dụng kĩ năng này để nói rằng: “Nghe nói là anh có thể uống được rất nhiều rượu, nhưng tôi băn khoăn không biết là anh có biết rằng uống một lượng rượu lớn như vậy là rất nguy hại đến sức khỏe chưa, mặc dù có thể là bây giờ anh chưa nhận thấy những hậu quả đó?"
Một cách khác là bạn hãy liên hệ với việc cảm nhận về đau đớn sẽ giúp bảo vệ cơ thể chúng ta khỏi những hậu quả nguy hại. Ví dụ, khi cho tay vào trong lò nướng, bạn sẽ cảm thấy đau đớn vì nóng. Cảm nhận được đau đớn sẽ mách bảo rằng bạn cần phải rụt tay lại. Tương tự, khi bạn dễ say rượu, tức là độ dung nạp của bạn với rượu thấp, thì lợi ích của điều đó là cơ thể bạn sẽ cảnh báo cho bạn biết khi nào phải dừng lại trước khi gây nguy hại cho bản thân. Những người hay khoe khoang về khả năng uống rượu của mình lại không nhận thức được rằng họ đã mất đi bản năng tự bảo vệ đó.
Tóm tắt
Kĩ năng này thể hiện rằng bạn đang rất chú ý lắng nghe và nhấn mạnh những điểm mấu chốt trong thảo luận. Tóm tắt giúp làm rõ mục đích và ý nghĩa của buổi tư vấn. Bạn cũng có thể khơi gợi để có thể có thêm thông tin và tạo cơ hội cho khách hàng có thể lắng nghe được những suy nghĩ của chính họ.
Tóm tắt có thể làm rõ những điều khách hàng còn mơ hồ bằng cách nối kết những yếu tố tiêu cực và những yếu tố tích cực của việc sử dụng ma túy trong cùng một câu nói. Ví dụ, bạn có thể nói: “Một mặt thì ..., mặt khác thì ...”
Kĩ năng tóm tắt cũng dùng để kết thúc một buổi tư vấn một cách tự nhiên.
Tài liệu phát tay 2.4 (tiếp)
Diễn đạt
Tư vấn viên tóm tắt những lời nói của khách hàng vừa nói để khách hàng có thể thấy rằng bạn thực sự hiểu đúng những suy nghĩ của họ. Khi diễn đạt lại, bạn nhấn mạnh những điểm quan trọng và định hướng cho khách hàng về nội dung thảo luận tiếp theo. Ví dụ, bạn có thể nói: “Theo những điều anh nói thì tôi hiểu là..., anh có thể rõ hơn về điều đó không?”
Chú ý
Kĩ năng này thể hiện rằng bạn đang lắng nghe từng lời nói của cuộc trao đổi giữa bạn và khách hàng và đồng thời cũng để tâm đến những cử chỉ không lời. Bạn có thể giao tiếp với khách hàng bằng cách nói những từ như “vâng”, hoặc lặp lại những từ chính trong lời khách hàng nói. Khi bạn chú ý, bạn sẽ giúp khách hàng cảm thấy thư giãn và thoải mái, và có thể thổ lộ những suy nghĩ của họ một cách tự nhiên hơn.
Khơi gợi
Với kĩ năng khơi gợi bạn hướng sự chú ý vào những cảm xúc hoặc hành vi cụ thể. Kĩ năng này nên được sử dụng đối với những nội dung mà bạn cảm thấy đặc biệt quan trọng. Một ví dụ của kĩ năng khơi gợi là: “Anh/chị hãy nói thêm về điều đó”.
Im lặng
Bạn sẽ cần phải giữ im lặng trong những thời điểm bạn muốn sự việc lắng lại. Im lặng nhằm ngăn khách hàng chuyển sang một chủ đề khác dễ nói hơn và lảng tránh vấn đề quan trọng nhưng khó nói hiện tại.
Diễn giải
Kĩ năng diễn giải giúp cho khách hàng nhận thấy được ý nghĩa những hành động của họ từ góc nhìn của người tư vấn. Việc diễn giải có thể nối kết một cách khéo léo giữa suy nghĩ, cảm giác và hành động của khách hàng với những hậu quả.
Việc diễn giải giúp cho khách hàng nhận ra rằng có thể có nhiều cách để nhìn nhận một sự việc, vấn đề hay giải pháp. Khi sử dụng kĩ năng diễn giải, nên đưa ý kiến dưới hình thức gợi ý để khách hàng suy nghĩ, thay vì một câu khẳng định. Bạn có thể bắt đầu câu diễn giải của mình bằng cách: “Nghe những điều anh nói thì có lẽ là ...”
Đôi khi, khách hàng không thấy được sự liên quan giữa hành vi và hậu quả của các hành vi đó. Với kĩ năng diễn giải, bạn giúp làm rõ hơn những hậu quả này. Kĩ năng này cũng sử dụng những nguyên tắc tương tự như “bảng ra quyết định” (sẽ đề cập đến trong những bài sau) khi đề cập đến những hậu quả ngắn hạn và dài hạn của một hành vi nào đó.
Tài liệu phát tay 2.4 (tiếp)
Ví dụ, bạn có thể nói: “Từ những gì anh vừa nói, tôi thấy rằng anh đã nhận thấy hút thuốc lá là nguyên nhân khiến cho anh bị ho và điều này có thể gây ra tác hại cho sức khỏe của anh. Thực tế, những tác hại đó có thể bao gồm cả những bệnh nặng về phổi nữa. Anh đã bao giờ nghĩ đến những hậu quả đó chưa?”
2.5 Các kĩ thuật tư vấn

I. Giới thiệu	1 phút
Giải thích rằng trong bài này bạn sẽ thảo luận về kĩ thuật tư vấn và các kĩ thuật có liên quan
đến các kĩ năng tư vấn như thế nào.
II. Thuyết trình	25 phút
Sử dụng các bản chiếu để trình bày về các kĩ thuật tư vấn và những lời khuyên giúp cho
buổi tư vấn đạt được kết quả tốt.
III. Kết luận	4 phút
Ôn lại những nội dung chính trong bài và trả lời các câu hỏi của học viên (nếu có).

Mục đích: Giúp học viên hiểu được các kĩ thuật tư vấn khác nhau để thực hiện tư vấn thành công.
Thời gian: 30 phút
Mục tiêu:
Sau bài học này, học viên sẽ có thể:
‚ Nhận biết những kĩ thuật tư vấn hiện có và có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ tái nghiện
‚ Thảo luận về cách áp dụng và hoàn cảnh áp dụng những kĩ thuật đó trong tư vấn điều trị nghiện ma túy.
Phương pháp:
‚ Thuyết trình
‚ Thảo luận
Dụng cụ trợ giảng:
‚ Các bản chiếu PowerPoint
‚ Máy chiếu và màn chiếu
‚ Bảng lật và giấy khổ lớn
‚ Bút dạ màu
Chương II – Bài 2.5 105
Bản chiếu 1
nói: Đôi khi, một tư vấn viên có thể hiểu rất rõ các kĩ thuật và kĩ năng tư vấn trong tư vấn điều trị nghiện ma túy, nhưng điều đó không có nghĩa người đó là một tư vấn viên giỏi. Để trở thành một tư vấn viên giỏi bạn cần phải thực hành rất nhiều. Thực hành, thực hành, và càng thực hành nhiều, bạn càng càng tích lũy được nhiều kinh nghiệm, khám phá các cơ hội để rèn luyện kĩ năng và kĩ thuật tư vấn. Trong bài này, chúng ta sẽ thảo luận cụ thể hơn về các kĩ thuật tư vấn.
CÁC KĨ THUẬT TƯ VẤN
Hướng dẫn giảng dạy: Trình bày trực tiếp nội dung bản chiếu
Bản chiếu 2
Nhận biết được các kĩ thuật tư vấn có thể giúp giảm thiểu nguy cơ tái nghiện
Thảo luận về cách áp dụng và hoàn cảnh áp dụng
những kĩ thuật đó trong tư vấn điều trị nghiện ma túy
MỤC TIÊU BÀI HỌC
Kết thúc bài này, học viên có thể:
Bản chiếu 3
nói: Là một tư vấn viên, bạn cần áp dụng một hoặc tất cả các kĩ thuật sau đây, tùy thuộc vào hoàn cảnh cụ thể của từng khách hàng:
‚ Giải quyết vấn đề
‚ Đặt mục tiêu
‚ Quản lí thời gian
‚ Quản lí sự căng thẳng
‚ Đối phó với các trạng thái cảm xúc
- Nóng giận
‚ Giải quyết mâu thuẫn
‚ Dự phòng tái nghiện
- Đối phó với cơn thèm nhớ ma túy
- Kĩ năng từ chối
Hãy nghĩ về danh sách các kĩ thuật này như là một thực đơn để chúng ta chọn ra kĩ thuật tư vấn phù hợp với mỗi khách hàng. Điều quan trọng là tư vấn viên cần phải hiểu rằng không phải với khách hàng nào cũng cần áp dụng tất cả các kĩ thuật tư vấn nêu trên. Chúng ta sẽ cùng trao đổi chi tiết về từng kĩ thuật này sau. Mục đích của bài học hôm nay là giới thiệu cho các bạn về những kĩ thuật tư vấn khác nhau và thảo luận về những tình huống thích hợp để sử dụng những kĩ thuật này. Những kĩ thuật này còn hữu ích và áp dụng được cho chính bạn.
Giải quyết vấn đề
Đặt mục tiêu
Quản lí thời gian
Quản lí sự căng thẳng
Đối phó với các trạng thái cảm xúc:
- Nóng giận
Giải quyết mâu thuẫn
Dự phòng tái nghiện:
- Đối phó với cơn thèm nhớ ma túy
- Kĩ năng từ chối
CÁC KĨ THUẬT TƯ VẤN
Bản chiếu 4 nói: Ai trong số các bạn ngồi đây có kinh nghiệm về giải quyết vấn đề hoặc đặt mục tiêu? Các bạn đã từng sử dụng hai kĩ thuật này bao giờ chưa?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành thời gian cho học viên chia sẻ kinh nghiệm, sau đó tiếp tục giải thích các khái niệm như dưới đây.
nói: Để khách hàng có thể đạt được mục tiêu đề ra trong buổi tư vấn, họ cần phải thay đổi rất nhiều thói quen và cách sống, và tìm được cách giải quyết nhiều vấn đề khác nhau. Một số khách hàng có quá nhiều rắc rối đến nỗi một vấn đề dù rất nhỏ cũng trở nên rất khó giải quyết. Đối với nhiều khách hàng, việc sử dụng ma túy đã dẫn đến hậu quả là họ lảng tránh vấn đề hoặc đưa ra những quyết định vội vã, hấp tấp. Cách giải quyết vấn đề kém cỏi như vậy thường dẫn tới những hậu quả tiêu cực: làm cho vấn đề càng trở nên trầm trọng hơn hoặc làm nảy sinh những vấn đề mới, kể cả nguy cơ tái sử dụng ma túy. Khi tư vấn cho khách hàng, có thể bạn cần phải hướng dẫn cho khách hàng cách giải quyết những vấn đề quan trọng mà bạn đã cùng họ xác định được.
Việc sử dụng kĩ thuật đặt mục tiêu một cách hệ thống có thể làm tăng cơ hội cho khách hàng xác định được và đạt được mục tiêu. Bằng cách đều đặn tiến hành đặt mục tiêu, khách hàng có thể quyết định họ muốn đạt được điều gì, sau đó dần dần từng bước một, thực hiện những việc cần thiết để đạt được mục tiêu đó. Quá trình xác lập mục tiêu giúp họ tự quyết định cuộc đời mình sẽ đi theo hướng nào. Bằng cách đặt ra mục tiêu rõ ràng, họ có thể đo lường được kết quả và tự hào về những thành quả đạt được. Qua đó, họ cũng thêm tự tin và nhận thấy mình có khả năng thực hiện được những mục tiêu đề ra.
Để có thể thực hiện kĩ thuật giải quyết vấn đề và đặt mục tiêu, tư vấn viên và khách hàng cần phải thảo luận một cách cởi mở để khách hàng chuẩn bị đối mặt với những vấn đề nghiêm trọng mà họ đang gặp phải. Bạn có thể cùng khách hàng xác định mục tiêu ngay từ đầu buổi tư vấn hoặc trong khi thảo luận về kế hoạch hành động với khách hàng.
Năng lực giải quyết vấn đề là đặc điểm của lối sống lành mạnh
Nhiều người SDMT có kĩ năng giải quyết vấn đề còn hạn chế
Kĩ năng giải quyết vấn đề tác động đến nguy cơ tái nghiện
Mục tiêu ngắn hạn cần dựa trên những vấn đề cụ thể:
- Dễ thực hiện hơn
- Giúp một người trải nghiệm sự thành công và vượt qua được cảm giác vô dụng đã gặp phải
- Tăng mức độ tự tin
Mục tiêu cần phải rõ ràng, cụ thể, và phù hợp với giai đoạn thay đổi hành vi của mỗi khách hàng
GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ VÀ ĐẶT MỤC TIÊU
Để buổi tư vấn có hiệu quả, bạn cần phải hết sức cụ thể. Nếu bạn nói một cách mơ hồ, chung chung, khách hàng có thể ra về mà vẫn không rõ là họ cần phải làm gì. Trong bài này, bạn cũng sẽ thấy rằng khách hàng sẽ phải cố gắng tìm ra nhiều giải pháp khác nhau bởi vì không bao giờ có một giải pháp hoàn hảo duy nhất cho tất cả mọi người. Bạn cần phải để khách hàng tự lựa chọn giải pháp thích hợp nhất đối với họ.
Bản chiếu 4 (tiếp)
Bản chiếu 5
nói: Quản lí thời gian là một kĩ thuật rất quan trọng trong dự phòng tái nghiện. Có rất nhiều yếu tố cám dỗ trong cuộc sống của khách hàng khiến họ có nguy cơ tái nghiện. Họ sẽ cần phải học cách quản lí thời gian của họ để tránh những tình huống nguy cơ đó.
Tư vấn viên có thể thảo luận về cách lập thời gian biểu hàng ngày. Thời gian biểu giúp đưa hoạt động của một ngày vào trong khuôn khổ và biết cần ưu tiên làm việc nào trước, việc nào sau. Thời gian biểu trong ngày cần phải đủ bận rộn sao cho khách hàng không cảm thấy buồn chán hoặc bắt đầu nghĩ vẩn vơ về ma túy. Sự buồn chán cũng là cảm xúc nguy cơ cao dễ dẫn tới tái sử dụng. Tuy nhiên, thời gian biểu cũng không nên quá dày đặc để khách hàng có thể linh hoạt về thời gian. Cần nhớ rằng khách hàng cũng cần có thời gian thư giãn và chơi đùa. Gia đình cũng có thể sẽ hỗ trợ khách hàng hơn khi nhận thấy người thân mình đang dần ổn định các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, không có ma túy.
Việc lập một thời gian biểu có thể giúp:
- Tránh được việc phân bổ thời gian không thích hợp dẫn đến có những hành vi không lành mạnh
- Lên kế hoạch khung cho một ngày và lên thứ tự ưu tiên cho các hoạt động
- Vượt qua được sự buồn chán
- Dành được sự hỗ trợ của gia đình và họ hàng
QUẢN LÍ THỜI GIAN
Bản chiếu 6
nói: Cũng như những người khác, người SDMT cũng có thể bị căng thẳng. Căng thẳng quá mức có thể là một nguyên nhân dẫn tới tái sử dụng ma túy và không còn động lực áp dụng các kĩ thuật khác mà bạn đã dạy cho họ nữa. Căng thẳng cũng làm phát sinh những vấn đề về thể chất và tâm lí. Là tư vấn viên, bạn hãy xác định và thảo luận với họ về những nguyên nhân khiến họ cảm thấy căng thẳng. Chúng ta sẽ thảo luận chi tiết sau về kĩ thuật quản lí sự căng thẳng, nhưng một cách hiệu quả là bạn có thể kể câu chuyện về những người đã trải qua những vấn đề tương tự và họ đã làm thế nào để giải quyết thành công. Hướng dẫn họ cách tránh hoặc quản lí sự căng thẳng bằng cách:
‚ Nghĩ đến những điều tốt đẹp trong quá khứ, hiện tại và tương lai
‚ Chia sẻ với người khác về những sự băn khoăn, lo lắng và học hỏi kinh nghiệm của người khác
‚ Tìm lời khuyên từ những người bạn đáng tin cậy, người thân trong gia đình, các tư vấn viên ...
Quá nhiều căng thẳng có thể ảnh hưởng tiêu cực đến công việc:
- Mất dần động lực làm việc
- Hiệu quả công việc giảm sút
- Xuất hiện các vấn đề về thể chất, tâm lý và hành vi
Học về kỹ thuật quản lí sự căng thẳng có thể giúp giảm nguy cơ tái nghiện
QUẢN LÍ SỰ CĂNG THẲNG
Bản chiếu 7
nói: Nóng giận, lo lắng và trầm cảm là những cảm xúc rất phổ biến ở người SDMT. Những cảm xúc này có thể là yếu tố thúc đẩy người ta tái sử dụng ma túy. Sự nóng giận cũng thường dễ bị tưởng lầm là hung hăng. Chúng ta sẽ thảo luận về cách khách hàng có thể đối phó với sự nóng giận và tránh trạng thái hung hăng như thế nào.
Giận dữ, lo lắng, trầm cảm:
- Là những cảm xúc phổ biến ở những người có vấn đề liên quan đến SDMT
- Có thể gây ảnh hưởng đến các mối quan hệ tình cảm
- Có thể dẫn tới tái nghiện
ĐỐI PHÓ VỚI CÁC TRẠNG THÁI CẢM XÚC
Bản chiếu 8
nói: Trong mối quan hệ giữa người với người, mâu thuẫn là điều không thể tránh khỏi. Tuy nhiên, nếu không biết cách giải quyết mâu thuẫn theo hướng tích cực thì có thể ảnh hưởng xấu đến các mối quan hệ và sức khỏe. Đối với người SDMT, mâu thuẫn có thể dẫn tới bạo lực, giận dữ, chán chường. Tất cả những điều này đều có thể dẫn tới tái sử dụng ma túy. Giải quyết mâu thuẫn là một kĩ thuật giúp xây dựng các chiến lược giúp khách hàng kiểm soát vấn đề này, sẽ được đề cập chi tiết trong bài 7.3.
Trong mối quan hệ giữa người với người, mâu thuẫn là điều không thể tránh khỏi:
- Không biết cách giải quyết mâu thuẫn theo hướng tích cực có thể gây nên những vấn đề nghiêm trọng đối với các mối quan hệ và sức khỏe
- Đối với người SDMT, mâu thuẫn có thể dẫn tới tái nghiện
GIẢI QUYẾT MÂU THUẪN
Bản chiếu 9
nói: Khách hàng có thể tái sử dụng do những suy nghĩ và cảm giác nội tâm hoặc do những yếu tố khách quan bên ngoài như mâu thuẫn với người khác hoặc bạn bè rủ rê lôi kéo. Mặc dù tái sử dụng ma túy là một hiện tượng rất phổ biến, các can thiệp hiệu quả có thể giúp khách hàng lấy lại sự kiểm soát và ngăn ngừa tiếp tục sử dụng ma túy. Tư vấn viên có thể cùng khách hàng xác định những tình huống có nguy cơ cao và xây dựng kế hoạch đối phó.
Bạn cần hướng dẫn khách hàng cách đối phó với cơn thèm nhớ ma túy và kĩ năng từ chối khi bị rủ rê sử dụng ma túy. Chúng ta sẽ học các kĩ thuật này trong bài dự phòng tái nghiện. Cơn thèm nhớ ma túy xảy đến là lẽ tự nhiên nhưng khách hàng thường không hiểu điều đó. Họ nghĩ rằng họ là người duy nhất có cảm giác thèm nhớ và tưởng là có điều gì bất ổn đang xảy ra đối với mình. Họ cũng có thể tin rằng khi họ cảm thấy thèm nhớ ma túy thì không có cách nào có thể cưỡng lại được.
Cách tốt nhất là hoàn toàn tránh xa những tình huống nguy cơ, như tránh tiếp xúc với những người bạn đang dùng ma túy hoặc người buôn bán ma túy, mặc dù cách này không được thực tế cho lắm. Đối với hầu hết khách hàng thì đây không phải là giải pháp lâu dài. Hướng dẫn cho họ kĩ năng từ chối ma túy có vai trò rất quan trọng trong việc giúp khách hàng ngừng sử dụng ma túy trong một thời gian dài và tiếp tục duy trì tình trạng này. Tư vấn viên và khách hàng có thể thực hành các cách từ chối sử dụng heroin hoặc từ chối không lui tới những nơi có bán heroin. Khả năng nói "không" một cách hiệu quả trong những tình huống này sẽ giúp cho khách hàng có được khả năng kiểm soát khi phải đối mặt với những tình huống cám dỗ.
Khách hàng có thể tái nghiện do nhiều yếu tố cá nhân và yếu tố khách quan khác nhau
Tái nghiện là hiện tượng rất phổ biến và khách hàng cần phải biết cách đối phó để không tiếp tục sử dụng ma túy
Các kĩ thuật/can thiệp chính:
- Xác định các tình huống có nguy cơ cao và xây dựng các kế hoạch đối phó với những tình huống này
- Học cách đối phó với cơn thèm nhớ ma túy và xây dựng các kĩ năng từ chối khi có người rủ rê dùng ma túy
DỰ PHÒNG TÁI NGHIỆN
Bản chiếu 10
Hướng dẫn giảng dạy: Ôn lại những nội dung chính trong bài
Thông tin tham khảo:
‚ Hãy coi các kĩ thuật tư vấn giống như một thực đơn của những lựa chọn khác nhau
‚ Việc sử dụng kĩ thuật tư vấn nào hoàn toàn phụ thuộc vào nhu cầu cá nhân của mỗi khách hàng
‚ Tư vấn viên cần phải nhận thức được rằng không phải khách hàng nào cũng cần áp dụng tất cả các kĩ thuật tư vấn
‚ Đồng thời cần ý thức được rằng nhu cầu của khách hàng luôn thay đổi theo thời gian.
Hướng dẫn giảng dạy: Cảm ơn học viên vì đã chú ý lắng nghe và tham gia nhiệt tình trong những phần thảo luận. Hỏi xem họ có còn câu hỏi nào nữa không. Nếu có thì hãy trả lời những câu hỏi liên quan tới nội dung bài giảng. Nếu câu hỏi liên quan tới những bài học khác, hãy trả lời rằng những nội dung đó sẽ được đề cập tới trong những phần sau, và đề nghị họ ghi lại các câu hỏi đó cho các bài học tiếp theo.
Hãy coi các kĩ thuật tư vấn như một thực đơn để chúng ta có thể lựa chọn và sử dụng phối hợp theo nhiều cách khác nhau
Việc sử dụng kĩ thuật nào hoàn toàn phụ thuộc vào nhu cầu cá nhân của từng khách hàng
Không phải khách hàng nào cũng cần đến tất cả các kĩ thuật này
Nhu cầu của khách hàng có thể thay đổi theo thời gian
TÓM TẮT
2.6 QUY TRÌNH TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY

I. Giới thiệu	1 phút
Giải thích rằng bạn sẽ thảo luận cùng học viên về quy trình tư vấn điều trị nghiện ma túy.
II. Thuyết trình	90 phút
Sử dụng các bản chiếu để trình bày về quy trình tư vấn điều trị nghiện ma túy.
Giải lao	10 phút
III. Đóng vai	45 phút
Thực hiện đóng vai như trong hướng dẫn giảng dạy
IV. Kết luận	4 phút
Ôn lại những nội dung chính trong bài và trả lời các câu hỏi của học viên (nếu có).

Mục đích: Giúp học viên hiểu được những bước cơ bản trong quy trình tư vấn điều trị nghiện ma túy.
Thời gian: 150 phút
Mục tiêu:
Sau bài học này, học viên sẽ có thể:
‚ Liệt kê được các bước trong quy trình tư vấn điều trị nghiện ma túy
‚ Giải thích được sự liên quan giữa các bước trong quy trình
‚ Thực hành đóng vai một buổi tư vấn theo quy trình đã được hướng dẫn
‚ Áp dụng các kĩ thuật đặt mục tiêu và giải quyết vấn đề trong khi đóng vai.
Phương pháp:
‚ Thuyết trình
‚ Thảo luận nhóm
‚ Đóng vai
Dụng cụ trợ giảng:
‚ Các bản chiếu PowerPoint
‚ Máy chiếu và màn chiếu
‚ Bảng lật và giấy khổ lớn
‚ Bút dạ màu
‚ Tài liệu phát tay 2.6-1 (vai trò của tư vấn viên) vàa 2.6-2 (ví dụ trường hợp)
Bản chiếu 1
nói: Trong bài này chúng ta sẽ thảo luận về quy trình tư vấn điều trị nghiện ma túy.
QUY TRÌNH TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
Hướng dẫn giảng dạy: Trình bày trực tiếp nội dung bản chiếu
Bản chiếu 2
Kết thúc bài này, học viên có thể:
Liệt kê các bước trong quy trình tư vấn điều trị nghiện ma túy
Giải thích mối liên quan giữa các bước
Thực hành đóng vai buổi tư vấn theo quy trình đã được hướng dẫn
Áp dụng các kĩ thuật đặt mục tiêu và giải quyết vấn đề trong hoạt động đóng vai
MỤC TIÊU BÀI HỌC nói: Xây dựng được một liên minh với khách hàng là một việc rất quan trọng để đảm bảo thành công của bất cứ chương trình tư vấn nào. Trong tư vấn điều trị nghiện ma túy đó là liên minh trị liệu. Tư vấn viên cần phải tạo ra một bầu không khí thoải mái để khách hàng hợp tác. Có 3 cách chính để xây dựng mối quan hệ hợp tác này.
Thứ nhất, tư vấn viên cần phải có hiểu biết sâu rộng về nghiện ma túy và hậu quả của SDMT. Thứ hai, cho dù có giỏi đến đâu chăng nữa thì tư vấn viên cũng cần phải thừa nhận rằng khách hàng mới là chuyên gia khi nói về cuộc sống của chính bản thân họ. Tư vấn viên cần phải lắng nghe khách hàng một cách chi tiết và chính xác, và tránh đưa ra những ý kiến đánh giá chủ quan. Đây có thể là một khó khăn đối với nhiều nhân viên tư vấn. Nhiều người có thói quen đưa ra lời khuyên như bố mẹ khuyên bảo con cái. Tuy nhiên, khi bạn là tư vấn viên, cần nhớ rằng bạn đang nói chuyện với một người hoàn toàn trưởng thành, và con người trưởng thành đó có đủ khả năng nhận thức được hậu quả của những hành vi của họ. Thứ ba, tư vấn viên cần phải thể hiện rằng mình sẽ luôn là người đồng hành với khách hàng trong quá trình đầy khó khăn này, luôn sẵn sàng giúp đỡ họ để đạt được mục tiêu.
Thông tin tham khảo: Xây dựng lòng tin là một điều hết sức khó khăn vì rất nhiều người SDMT đã đánh mất niềm tin vào người khác. Họ sẽ cần nhiều thời gian hơn để có thể cảm thấy tin tưởng rằng bạn là người họ có thể tin cậy và cùng nhau làm việc. Mỗi một phương pháp trong 3 phương pháp này sẽ góp phần xây dựng mối quan hệ trị liệu và tạo dựng tinh thần hợp tác giữa tư vấn viên và khách hàng. Có rất nhiều giả định được xây dựng dựa trên mô hình này. Chỉ đơn giản nói một câu: “Vâng, tôi biết tôi cần phải thực hiện bước nào rồi” không đủ. Bạn cần phải cố gắng rất nhiều để hiểu được khách hàng và hoàn cảnh của họ rồi mới biết khi nào có thể bắt đầu vàa bắt đầu như thế nào.
Nói chung, những can thiệp hiệu quả nhất trong việc xây dựng một mối quan hệ gắn bó giữa người tư vấn và khách hàng là những can thiệp chú trọng vào kĩ năng lắng nghe tích cực của tư vấn viên và tinh thần hợp tác. Ví dụ, khi khách hàng nói với tư vấn viên là họ
Bản chiếu 3
Tư vấn viên cần phải:
Có kiến thức sâu về nghiện và các hình thái SDMT trong nhóm khách hàng
Thừa nhận rằng khách hàng là chuyên gia thực sự khi thảo luận về cuộc sống của họ
Làm cho khách hàng cảm nhận được rằng họ có một đồng minh
XÂY DỰNG TINH THẦN HỢP TÁC
Bản chiếu 3 (tiếp)
dùng lại ma túy, tư vấn viên có thể nói: “Chúng ta hãy cùng xem lại xem điều gì đã xảy ra và cùng nhau xây dựng một kế hoạch để giúp bạn sẽ không dùng lại ma túy nữa.” Cách nói như vậy nêu bật được nỗ lực của cả đôi bên trong mối quan hệ.
Nếu trong thời gian đầu, mối quan hệ giữa tư vấn viên và khách hàng không gắn bó thì tư vấn viên có thể sử dụng chiến lược đơn giản sau để cải thiện tình hình: hỏi khách hàng xem điều gì khiến họ nghĩ hoặc cảm thấy mối quan hệ giữa họ và tư vấn viên chưa được thoải mái, hoặc theo họ những nguyên nhân nào gây khó khăn cho mối quan hệ. Thông thường, khách hàng biết rất rõ làm thế nào để cải thiện tình hình, nhưng họ thường cảm thấy không thoải mái nói ra nếu tư vấn viên không chủ động hỏi. Để cải thiện mối quan hệ, tư vấn viên phải sẵn sàng chấp nhận ý kiến phản hồi của khách hàng và có thể phải thay đổi phương pháp. Tuy nhiên, tư vấn viên không nên cảm thấy áp lực phải đáp ứng yêu cầu thay đổi của khách hàng nếu điều đó ảnh hưởng tới phương pháp điều trị của mình. Thay vì thế, tư vấn viên có thể điều chỉnh ứng xử giao tiếp để cải thiện mối quan hệ.
nói: Một buổi tư vấn điều trị nghiện ma túy cho cá nhân và nhóm là một quá trình năng động và diễn tiến theo vòng tròn. Quá trình này gồm bảy bước. Bước đầu tiên là gặp gỡ làm quen và giới thiệu với khách hàng. Trong những giây phút ban đầu khách hàng thường cảm thấy hồi hộp và lo lắng vì họ chưa biết bạn là ai, và liệu bạn có đáng tin cậy hay không. Kể cả khi bạn đã cố gắng hết sức thì việc tạo dựng lòng tin ở khách hàng cũng đòi hỏi phải có thời gian. Tuy nhiên, điều quan trọng trước khi bắt đầu quá trình tư vấn là khách hàng nhận thấy bạn đã đối xử với họ với sự tôn trọng.
Quá trình tư vấn là một vòng tròn lặp đi lặp lại. Quá trình này bắt đầu bằng bước Đánh giá các nhu cầu sinh học và tâm lí xã hội của khách hàng. Bạn muốn mình có thể hiểu được về những vấn đề đa chiều của việc sử dụng ma túy vì những vấn đề này liên quan đến khách hàng. Bạn sẽ thường đánh giá khách hàng về khía cạnh sức khỏe, học vấn, việc làm, sử dụng rượu và ma túy, những vấn đề liên quan đến gia đình/xã hội, luật pháp và tình cảm. Việc đánh giá này là nền tảng cho hàng loạt các bước tiếp theo và các buổi tư vấn trong tương lai với khách hàng. Trong bài này chúng ta sẽ lần lượt thảo luận về từng vấn đề liên quan đến bản chất toàn diện và nối tiếp nhau theo vòng tròn của mỗi bước trong quy trình tư vấn. Quá trình tư vấn không phải bao gồm các bước nối tiếp nhau theo đường thẳng với điểm kết thúc cuối cùng. Như các bạn đã thấy trong bản chiếu, đây là một vòng tròn, bắt đầu với việc đánh giá khách hàng, tiến đến giải quyết vấn đề, sau đó là đề ra mục tiêu, rồi xây dựng kế hoạch thực hiện, sau đó bạn sẽ cần phải chỉnh sửa lại kế hoạch, tóm tắt các hoạt động và rồi lại bắt đầu bằng với hoạt động đánh giá mới. Quá trình này được thực hiện liên tục trong thời gian dài, nhưng không nhất thiết là buổi tư vấn nào cũng cần làm tất cả các bước. Vì thế, đây là một quá trình diễn ra liên tục và trong quá trình đó, một số vấn đề sẽ được giải quyết và những vấn đề mới lại nảy sinh.
Bản chiếu 4
QUY TRÌNH TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
(Áp dụng đối với người đang nghiện hoặc đang cai nghiện ma túy)
GIỚI THIỆU
BAN ĐẦU
TÓM TẮT ĐÁNH GIÁ
KHÁCH HÀNG
ĐIỀU CHỈNH
KẾ HOẠCH
GIẢI QUYẾT
VẤN ĐỀ
LẬP KẾ HOẠCH
HÀNH ĐỘNG ĐẶT MỤC TIÊU
Bản chiếu 4 (tiếp)
Hướng dẫn giảng dạy: Chia học viên thành 4 nhóm. Yêu cầu mỗi nhóm thảo luận về các bước tiến hành trong mỗi giai đoạn trên bản chiếu 4: a) Giới thiệu ban đầu; b) Đánh giá khách hàng; c) Giải quyết vấn đề, đặt mục tiêu và lập kế hoạch hành động; d) Điều chỉnh kế hoạch và e) tóm tắt. Các nhóm thảo luận trong 10 phút. Sau đó, cử người trình bày kết quả thảo luận theo trình tự. Đề nghị các nhóm khác cho ý kiến nhận xét và bổ sung. Khi bạn thảo luận về nội dung (a), chiếu bản chiếu 5. Tương tự, chiếu các bản chiếu tương ứng khi thảo luận đến nội cung của các nhóm (b), (c), và (d). Lựa chọn các thông tin tiếp theo để trình bày nếu như chưa được học viên đề cập tới.
Hướng dẫn giảng dạy: Sử dụng thông tin trên bản chiếu để bổ sung những điểm học viên chưa đề cập đến trong phần thảo luận của họ.
nói: Cần cân nhắc tất cả những yếu tố góp phần tư vấn hiệu quả, buổi tư vấn đầu tiên với khách hàng phải bao gồm:
‚ Tự giới thiệu: Giới thiệu tên cũng như vị trí của bạn trong cơ sở tổ chức.
‚ Giới thiệu về dịch vụ: Nói cho khách hàng biết về những dịch vụ được cung cấp tại cơ sở của bạn và những dịch vụ mà bản thân bạn có thể hỗ trợ cho họ. Nếu tổ chức của bạn có nối kết dịch vụ với các tổ chức khác thì bạn cũng nên giải thích cho khách hàng biết về các dịch vụ liên kết đó.
‚ Giải thích về tính bảo mật: Nhiều khách hàng thường lo ngại không biết có nên nói với bạn về việc sử dụng ma túy của họ hay không. Điều quan trọng là họ cần biết rằng dịch vụ bạn cung cấp cho họ hoàn toàn bảo mật. Nội dung về tính bảo mật sẽ được đề cập chi tiết hơn trong một bài học khác.
‚ Quản lí thời gian của buổi tư vấn: Nói rõ với khách hàng rằng mỗi buổi tư vấn sẽ được thực hiện trong một khoảng thời gian nhất định và việc bắt đầu và kết thúc đúng giờ là rất quan trọng để đảm bảo thời gian cho khách hàng kế tiếp.
‚ Giải thích lí do cần phải thu thập thông tin về khách hàng (đối với khách hàng mới) hoặc giải thích mục đích của buổi tư vấn (cho khách hàng cũ). Hãy giải thích với khách hàng rằng bạn sẽ hỏi họ khá nhiều thông tin, nhằm mục đích hiểu rõ hơn về những vấn đề họ đang gặp phải và cùng họ tìm ra giải pháp phù hợp.
Bản chiếu 5
QUY TRÌNH TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
(Áp dụng đối với người đang nghiện hoặc đang cai nghiện ma túy)
GIỚI THIỆU
Định huớng buổi tư vấn
Tự giới thiệu
Giới thiệu về các dịch vụ
Giải thích về tính bảo mật
Quản lí thời gian buổi tư vấn
Giải thích lí do tại sao cần phải thu thập thông tin liên quan đến khách hàng (cho KH mới); hoặc giải thích mục đích của buổi tư vấn (cho KH cũ)
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề của bản chiếu. Sau khi học viên đưa ra ý kiến, lần lượt trình bày nội dung bản chiếu.
nói: Việc đánh giá ban đầu của quá trình tư vấn và điều trị đòi hỏi phải đánh giá tương đối chi tiết về điều kiện và các khó khăn cụ thể của khách hàng, cũng như nhu cầu hoặc các vấn đề sức khỏe, tâm lí và xã hội. Đây được gọi là đánh giá tâm sinh lí - xã hội khách hàng, hay còn gọi tắt là đánh giá tâm lí xã hội. Tư vấn viên sẽ chịu trách nhiệm hoàn thành phần đánh giá tâm lí - xã hội kết hợp với tiền sử sử dụng ma túy của khách hàng trong một hoặc hai buổi tư vấn đầu tiên.
Thông tin tham khảo: Việc đánh giá chủ yếu tập trung vào việc sử dụng ma túy và các vấn đề liên quan trong vòng 30 ngày gần nhất. Phần đánh giá này cần được hoàn thành trước khi khách hàng tham gia điều trị, nhằm có thông tin cơ bản ban đầu và xác định những lĩnh vực khách hàng có nhu cầu được hỗ trợ. Sự thay đổi của khách hàng sẽ được đo lường tại những mốc thời gian nhất định trong những buổi tư vấn tiếp theo. Phần đánh giá cần tập trung vào những nội dung sau: việc sử dụng ma túy, sử dụng rượu, các vấn đề về sức khỏe, tâm lí, tài chính, luật pháp, gia đình/ xã hội và việc làm/ hỗ trợ. Phần đánh giá ban đầu thường kéo dài khoảng 45 phút và mỗi lần đánh giá tiếp theo kéo dài khoảng 25 - 30 phút. Những thông tin về nhân khẩu học và tâm lí xã hội (tuổi, giới tính, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, những người đang sống cùng, mạng lưới hỗ trợ xã hội, thu nhập) cũng rất quan trọng vì giúp tư vấn viên hiểu được những vấn đề khách hàng đang gặp phải và những nguồn lực hiện có thể giúp giải quyết những vấn đề đó. Khi hoàn thành xong phần đánh giá, khách hàng và tư vấn viên nên cùng xác định những chủ đề họ muốn thảo luận và lập thứ tự ưu tiên để giải quyết, vì không thể giải quyết được tất cả mọi việc ngay trong buổi tư vấn đầu tiên. Thứ tự ưu tiên này có thể sẽ thay đổi theo thời gian. Vì vậy, cần hướng dẫn khách hàng lập một danh sách các vấn đề hiện có và cùng
Bản chiếu 6
QUY TRÌNH TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
(Áp dụng đối với người đang nghiện hoặc đang cai nghiện ma túy)
ĐÁNH GIÁ KHÁCH HÀNG
Tìm hiểu động cơ tại sao KH đến với dịch vụ
Tìm hiểu thông tin nhân khẩu học (KH mới) Đánh giá tiền sử sử dụng ma túy bao gồm tiền sử điều trị (KH mới)
Đánh giá (hoặc đánh giá lại) những vấn đề của KH (sức khỏe, xã hội, luật pháp, tài chính, gia đình, việc làm …)
Xác định ưu tiên, chủ đề chính của buổi tư vấn
Xác định nguồn hỗ trợ để giải quyết vấn đề với họ rà soát lại danh sách này khi bắt đầu mỗi buổi tư vấn để xem liệu vấn đề có còn tồn tại nữa không hoặc mức độ lo lắng của khách hàng về vấn đề đó như thế nào.
Khi bắt đầu tham gia điều trị, khách hàng thường mơ hồ về mức độ từ bỏ ma túy mà họ muốn có. Tư vấn giúp họ quyết định tham gia điều trị và đặt ra một mục tiêu thực tế, ví dụ như giảm nguy cơ do SDMT, hoặc học cách từ bỏ ma túy. Tư vấn viên có thể giúp khách hàng nhận thức và hiểu được những tác hại của nghiện và thúc đẩy động lực để khách hàng tiến tới giai đoạn hồi phục. Trong mô hình điều trị tiến triển này, sự mơ hồ của khách hàng có thể được đưa ra và thảo luận cụ thể trong 2 tuần điều trị đầu tiên, mặc dù động cơ và sự cam kết cai nghiện là những yếu tố cần phải thảo luận nhắc lại nhiều lần trong suốt quá trình điều trị. Chúng ta sẽ thảo luận lí thuyết về Các giai đoạn thay đổi hành vi và phương pháp Phỏng vấn tạo động lực để hỗ trợ giải quyết sự mơ hồ của khách hàng trong những bài học sau.
Bạn nên dành hai buổi tư vấn đầu tiên cho việc giới thiệu chương trình điều trị cho khách hàng, thu thập thông tin liên quan đến tiền sử sử dụng ma túy, và cùng khách hàng lập kế hoạch điều trị. Ngoài mục đích định hình kế hoạch tư vấn và điều trị, hai buổi tư vấn đầu tiên còn có vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy khách hàng có được động lực để xác định mục tiêu.
Sự mơ hồ và phủ nhận là những biểu hiện khá phổ biến trong trong thời kì đầu của chương trình điều trị. Vì hai yếu tố này là những rào cản chính đổi với việc cai nghiện, tư vấn viên cần thảo luận với khách hàng về điều này trong 2 buổi tư vấn đầu và trong suốt quá trình điều trị khi cần thiết.
Bản chiếu 6 (tiếp)
ĐÁNH GIÁ KHÁCH HÀNG TRONG QUÁ TRÌNH TƯ VẤN:
QUY TRÌNH TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
Tìm hiểu xem những gì đã xảy ra với khách hàng kể từ buổi tư vấn trước
Tìm hiểu xem khách hàng có gặp vấn đề khẩn cấp nào cần chú ý không. Nếu có, giải quyết ngay.
Tìm hiểu xem khách hàng có dùng lại ma túy kể từ lần tư vấn trước không
Nếu khách hàng tái sử dụng:
- Phân tích nguyên nhân tái sử dụng và xây dựng các chiến lược đối phó để không tái nghiện nữa
- Thảo luận xem tại sao giữ cho không dùng lại ma túy lại quan trọng, nhất là khi khách hàng đang cố gắng cai nghiện
nói: Đánh giá khách hàng không chỉ được thực hiện một lần. Khi bắt đầu mỗi buổi tư vấn, tư vấn viên nên hỏi khách hàng về những gì đã xảy ra với khách hàng kể từ buổi tư vấn trước và liệu trong thời gian đó khách hàng có sử dụng lại ma túy không. Nếu có, khách hàng và tư vấn viên cần cùng nhau phân tích về lần sử dụng ma túy đó, tìm hiểu xem đâu là nguyên nhân, và cùng thảo luận các biện pháp để không sử dụng lần sau. Quá trình này đôi khi kéo dài hết cả buổi tư vấn.
Nếu khách hàng có một vấn đề khẩn cấp liên quan đến việc nghiện ma túy như bất hòa trong gia đình hoặc khó khăn về tài chính do sử dụng ma túy, tư vấn viên nên đề cập đến những vấn đề này trong buổi tư vấn. Nên tập trung vào mối liên quan giữa những vấn đề này và việc nghiện ma túy của khách hàng. Mục tiêu của tư vấn viên là giúp khách hàng xây dựng các chiến lược đối phó với những vấn đề này mà không sử dụng lại ma túy. Ví dụ, trong tình huống khách hàng bị mất việc làm hoặc có mâu thuẫn nghiêm trọng với gia đình và bạn bè thì tư vấn viên cần thừa nhận và lưu tâm đến vấn đề đó trong buổi tư vấn. Tuy nhiên, mục đích chính của buổi tư vấn vẫn là khuyến khích khách hàng cai nghiện chứ không phải là tìm ra giải pháp cho các vấn đề riêng tư của họ.
Bản chiếu 7
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề của bản chiếu, sau đó lần lượt chiếu các nội dung trong khi đề cập đến.
nói: Nếu không có vấn đề nghiêm trọng nào thì bạn có thể thảo luận với khách hàng theo các bước giải quyết vấn đề sau:
‚ Xác định những thách thức/vấn đề: Tư vấn viên nên dành thời gian để khách hàng suy nghĩ thấu đáo về những vấn đề đó. Không nên tiến hành giải quyết ngay.
‚ Cụ thể hóa vấn đề: Vấn đề càng được cụ thể thì việc động não tìm ra giải pháp và đi đến một cơ chế giải quyết vấn đề càng dễ dàng hơn.
‚ Động não để tìm giải pháp: Khi động não, càng đưa ra được nhiều giải pháp càng tốt và ghi chép lại tất cả các giải pháp đó. Không nên phủ nhận bất kì ý kiến nào hoặc chỉ cố nghĩ ra cách giải quyết tốt nhất. Hãy suy nghĩ đến tất cả các khả năng. Thậm chí những ý kiến có vẻ không thực tiễn hoặc không thể thực hiện được vẫn có thể chứa một vài ý tưởng hữu ích.
‚ Lựa chọn giải pháp thích hợp: Rút gọn danh sách các giải pháp và suy nghĩ về những điểm có lợi và bất lợi của mỗi giải pháp. Giải pháp đó có thể thực hiện được và có thực tế hay không?
‚ Xây dựng kế hoạch giải quyết vấn đề: Xây dựng kế hoạch hành động - điều này có thể phải thực hiện dưới hình thức đóng vai.
Bản chiếu 8
QUY TRÌNH TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
(Áp dụng đối với người đang nghiện hoặc đang cai nghiện ma túy)
GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ
Xác định những thử thách/vấn đề
Cụ thể hoá vấn đề
Cùng động não tìm ra giải pháp
Quyết định giải pháp thích hợp
Xây dựng kế hoạch thực hiện
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu trước tiêu đề của bản chiếu. Chiếu nội dung sau khi học viên đã thảo luận xong.
nói: Khi tư vấn viên và khách hàng đã rõ về các vấn đề cần giải quyết và các giải pháp thích hợp, họ có thể chuyển sang bước đặt mục tiêu.
Mục tiêu ngắn hạn cần phải SMART (cụ thể, có thể đo lường được, có thể đạt được (với sự nhất trí của cả khách hàng và tư vấn viên), có tính thực tiễn và có khung thời gian). Bạn có thể phân loại khách hàng dựa theo mức độ sẵn sàng thay đổi của họ. Chúng ta sẽ thảo luận về các giai đoạn thay đổi hành vi trong những bài sau, nhưng bạn cần lưu ý rằng chỉ khi mục tiêu phù hợp với giai đoạn thay đổi hành vi của khách hàng thì nó mới hữu ích. Mục tiêu ngắn hạn có thể xác định dễ dàng nhất khi khách hàng đang ở giai đoạn hành động. Những mục tiêu tập trung vào hành động đòi hỏi khách hàng phải đang ở trong giai đoạn hành động mới phù hợp. Nếu khách hàng vẫn còn ở giai đoạn dự định thì mục tiêu của họ có thể không hướng tới hành động.
Bản chiếu 9
QUY TRÌNH TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
(Áp dụng đối với người đang nghiện hoặc đang cai nghiện ma túy)
ĐẶT MỤC TIÊU
Khách hàng xây dựng các mục tiêu ngắn hạn
XÂY DỰNG
KẾ HOẠCH
HÀNH ĐỘNG
Xác định sức mạnh của các nguồn lực hỗ trợ
Lồng ghép các dịch vụ hỗ trợ vào kế hoạch thực hiện
Xác định các bước can thiệp cụ thể nhằm thay đổi hành vi hoặc duy trì hành vi đã thay đổi
QUY TRÌNH TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
(Áp dụng đối với người đang nghiện hoặc đang cai nghiện ma túy)
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu trước tiêu đề của bản chiếu. Chiếu nội dung sau khi học viên đã đưa ra ý kiến thảo luận.
nói: Kết thúc buổi tư vấn thứ hai, tư vấn viên cần hoàn thành nội dung đánh giá chi tiết về tâm sinh lí - xã hội (nếu chưa xong) và cùng với khách hàng lập kế hoạch điều trị/hành động.
Kế hoạch hành động cần phải xác định được những vấn đề cần giải quyết trong quá trình điều trị và những mục tiêu mong muốn của khách hàng. Đảm bảo rằng vấn đề trọng tâm luôn là những nguy cơ do sử dụng ma túy và việc nghiện ma túy; những vấn đề khác cũng cần liên quan đến việc nghiện ma túy. Kế hoạch điều trị ban đầu mang tính cơ bản, với mục đích nhằm làm rõ những mục tiêu chung đã thống nhất giữa tư vấn viên và khách hàng, với sự cam kết của khách hàng trong việc tiến tới phục hồi.
Tư vấn viên nên hỏi khách hàng xem họ có biết về các nhóm hỗ trợ xã hội không, và liệu họ đã tham gia các buổi điều trị của các nhóm này bao giờ chưa, hay trước đây có tham gia nhưng giờ không tiếp tục nữa, hay chưa bao giờ nghe nói đến các nhóm này. Nếu khách hàng không biết gì về các nhóm hỗ trợ thì tư vấn viên nên giới thiệu ngắn gọn về phương pháp tư vấn theo nhóm và cung cấp danh sách các buổi họp nhóm tại địa phương. Mọi khách hàng cần được khuyến khích tham gia các buổi họp nhóm càng đầy đủ càng tốt như một phần của kế hoạch điều trị phục hồi. Nếu họ đồng ý, tư vấn viên nên ghi chép việc họ tham gia sinh hoạt các nhóm hỗ trợ xã hội vào trong kế hoạch điều trị.
Sau khi bạn và khách hàng đã chọn được một hoặc hai mục tiêu thực tế và có thể thực hiện được, bạn sẽ cần phải viết cụ thể, rõ ràng những mục tiêu này. Khi viết mục tiêu cần phải chính xác - đề cập cụ thể ngày tháng, thời gian và số lượng để có thể đánh giá đo lường được kết quả thực hiện. Chia mục tiêu thành các bước nhỏ và các bước này cũng cần phải được mô tả chính xác. Những bước này là những gì có thể đạt được trong một thời gian ngắn - trong khoảng vài ngày hoặc một vài tuần.
Bản chiếu 10
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu trước tiêu đề của bản chiếu. Chiếu nội dung sau khi học viên đã đưa ra ý kiến thảo luận.
nói: Sau khi lập xong kế hoạch điều trị/ tư vấn, khách hàng có thể vẫn cần xem xét và chỉnh sửa lại kế hoạch ban đầu nếu cần thiết. Cách tốt nhất để thực hiện việc này là tóm tắt cho khách hàng về những mục tiêu và chiến lược đã thống nhất và xem xét lại trong các buổi tư vấn tiếp theo. Cách làm này giúp tập trung sự chú ý vào những điểm mạnh và những nguồn lực hiện có của khách hàng để giúp họ duy trì việc thay đổi hành vi. Nó cũng giúp khách hàng duy trì cam kết hành động.
Nội dung thảo luận chính trong các buổi tư vấn tiếp theo là những vấn đề liên quan đến nghiện ma túy. Thường thì những vấn đề đã thảo luận ở buổi trước sẽ được nhắc lại, nhưng với sự hiểu biết và thống nhất cao hơn. Khách hàng mới cai nghiện ma túy có thể gặp nhiều khó khăn trong việc nắm bắt và ghi nhớ những thông tin mới. Không có gì đáng ngạc nhiên nếu tư vấn viên cần phải nhắc đi nhắc lại về những chủ đề đó nhiều lần.
Mục đích của việc điều chỉnh kế hoạch là:
‚ Nhắc nhở khách hàng về sự cam kết của họ đối với quá trình điều trị
‚ Hỗ trợ và phản hồi
‚ Giúp khách hàng xây dựng chương trình điều trị riêng cho bản thân
‚ Sẵn sàng trợ giúp nếu có xảy ra tái sử dụng hay một vấn đề nghiêm trọng tương tự.
Bản chiếu 11
ĐIỀU CHỈNH
KẾ HOẠCH
Cùng với khách hàng rà soát lại kế hoạch
Lường trước được những khó khăn khi thực hiện kế hoạch
Xây dựng các kế hoạch đối phó khi những khó khăn đó xảy ra
QUY TRÌNH TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
(Áp dụng đối với người đang nghiện hoặc đang cai nghiện ma túy)
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu trước tiêu đề của bản chiếu. Chiếu nội dung sau khi học viên đã đưa ra ý kiến thảo luận.
nói: Phần cuối cùng trong quá trình tư vấn là tóm tắt các hoạt động và tiến trình thực hiện. Việc này có thể thực hiện vào cuối mỗi buổi tư vấn. Tóm tắt là cách hiệu quả để kết thúc buổi tư vấn. Bạn nhắc lại với khách hàng những nội dung đã thảo luận và được nhất trí, và cách tiến hành tiếp theo. Đó cũng là cách để xác định sự tự tin và cam kết của khách hàng.
Theo các bạn, tự tin và cam kết có giống nhau không?
Hướng dẫn giảng dạy: Lắng nghe ý kiến trả lời của học viên rồi tiếp tục như sau. nói: Tự tin có nghĩa là tin rằng mình có đủ khả năng thực hiện một công việc nào đó. Cam kết là mức độ sẵn sàng thực hiện công việc đó.
Vậy nên cuối mỗi buổi tư vấn cần thực hiện những việc sau:
‚ Tóm tắt chủ đề và kết quả của buổi tư vấn
‚ Xác định mức độ tự tin của khách hàng trong việc thực hiện kế hoạch
‚ Xác định mức độ cam kết của khách hàng trong việc thực hiện kế hoạch
‚ Định thời gian cho buổi tư vấn tiếp theo
‚ Ghi chép những thông tin của buổi tư vấn vào sổ theo dõi tư vấn khách hàng (xem Mẫu đánh giá khách hàng, tài liệu phát tay 5.1-2 ở chương 5).
Bản chiếu 12
QUY TRÌNH TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
(Áp dụng đối với người đang nghiện hoặc đang cai nghiện CGN)
TÓM TẮT
Tóm tắt các chủ đề và kết quả của buổi tư vấn
Xác định mức độ tự tin của khách hàng trong việc thực hiện kế hoạch như đã thống nhất
Xác định mức độ cam kết của khách hàng đối với việc thực hiện kế hoạch Hẹn thời gian cho buổi tư vấn tiếp theo
Ghi chép lại những nội dung đã thảo luận vào hồ sơ tư vấn khách hàng
Bản chiếu 12 (tiếp)
Hướng dẫn giảng dạy: Hỏi học viên xem tại sao lại cần phải ghi chép lại thông tin vào sổ theo dõi tư vấn khách hàng. Dẫn dắt thảo luận và bổ sung thêm những thông tin còn thiếu, dựa theo hướng dẫn dưới đây.
Thông tin tham khảo:
Có 3 lí do chính:
1. Vào cuối ngày, sổ theo dõi sẽ giúp bạn biết được những gì đã được thực hiện tốt trong các buổi tư vấn, những gì cần cải thiện hoặc giải quyết trong những buổi tiếp theo (ví dụ như một số vấn đề bạn đã bỏ sót)
2. Trước khi gặp lại khách hàng, bạn sẽ cần nhớ lại những gì đã diễn ra ở buổi trước, để bạn không khỏi mất thời gian hỏi lại những điều đã biết. Hơn nữa, nếu bạn xem xét lại sổ theo dõi trước mỗi buổi tư vấn, bạn sẽ sẵn sàng cho buổi tư vấn hơn.
3. Người SDMT thường cảm thấy họ chẳng đạt được tiến bộ nào, hoặc rất ít. Với cuốn sổ theo dõi có ghi chép mục tiêu và những gì khách hàng đã đạt được, bạn có thể chỉ cho khách hàng xem họ đã tiến bộ như thế nào trong suốt quá trình tư vấn và điều trị. Điều đó sẽ giúp họ có thêm nghị lực để tiếp tục.
Tóm tắt (hay còn gọi là đánh giá tiến độ) là một cơ hội để giới thiệu lại về những nội dung và chủ đề vẫn cần phải giải quyết. Đây cũng là thời điểm mà bạn và khách hàng cần thiết lập mục tiêu và kế hoạch hành động mới cho một tiến trình điều trị mới. Đây cũng có thể là thời điểm bắt đầu một chu kì tư vấn mới, như đã chỉ rõ trên sơ đồ quy trình tư vấn.
nói: Đến đây chúng ta kết thúc phần quy trình tư vấn và các vấn đề và lĩnh vực mà các bạn sẽ đối mặt. Vì chúng ta vẫn còn một số nội dung cần thảo luận và một hoạt động đóng vai nên chúng ta sẽ nghỉ khoảng 10 phút trước khi tiếp tục bài học.
Hướng dẫn giảng dạy: Dành 10 phút để học viên đứng dậy, đi lại, thư giãn hoặc đi vệ sinh trước khi tiếp tục bài giảng
nói: Tôi muốn có một vài lời khuyên giúp các bạn thực hiện buổi tư vấn một cách hiệu quả trước khi đóng vai:
‚ Luôn sử dụng thời gian buổi tư vấn một cách khôn ngoan. Tập trung vào những vấn đề chính, tuy nhiên, không nên thúc đẩy tiến trình nhanh hơn mức khách hàng mong muốn.
‚ Thường xuyên nhắc lại cho khách hàng về mục đích của buổi tư vấn, nếu cần thiết. Đôi lúc bạn cần làm điều đó vì khách hàng có thể bị phân tán tư tưởng và đi chệch khỏi mục tiêu ban đầu. Bạn thường phải nhắc lại mục đích của buổi tư vấn với khách hàng.
‚ Tập trung vào vấn đề nghiêm trọng nhất và cấp thiết nhất của khách hàng. Khách hàng có thể gặp nhiều vấn đề về sức khoẻ, xã hội, luật pháp, tài chính, gia đình và việc làm cùng lúc, nhưng bạn luôn cần phải tập trung vào những vấn đề nghiêm trọng nhất với họ.
‚ Tôn trọng sự lựa chọn và quyết định của khách hàng. Tuy nhiên, không nên đồng ý với những quyết định không an toàn hoặc bất hợp pháp.
‚ Ghi chép lại nội dung tư vấn để theo dõi trong những buổi tiếp theo.
‚ Tóm tắt những điểm chính đã được thảo luận, kể cả những tiến triển đã đạt được trong buổi tư vấn hiện tại và những buổi trước đó.
‚ Hẹn thời gian cho buổi tư vấn tiếp theo trước khi khách hàng ra về.
Bản chiếu 13
Sử dụng thời gian một cách khôn ngoan
Nếu cần thiết, thường xuyên nhắc lại cho KH về mục đích của buổi tư vấn
Tập trung vào vấn đề quan trọng nhất và cấp thiết nhất
Tôn trọng sự lựa chọn và quyết định của KH
Ghi chép lại nội dung tư vấn để tiếp tục theo dõi trong những buổi tiếp theo
Tóm tắt những ý chính đã được thảo luận, kể cả những tiến triển đã đạt được trong buổi tư vấn hiện tại và những buổi trước đó
Hẹn thời gian cho buổi tư vấn tiếp theo trước khi KH ra về
LỜI KHUYÊN CHO TƯ VẤN VIÊN
Tuân thủ trình tự của mỗi buổi tư vấn
Tập trung vào vấn đề quan trọng nhất của khách hàng
Liên kết các chủ đề và chuyển chủ đề một cách hợp lý
Thường xuyên định hướng và sử dụng kĩ năng tóm tắt khi cần
QUẢN LÍ THỜI GIAN
BUỔI TƯ VẤN NHƯ THẾ NÀO? (1)
nói: Tư vấn viên cần áp dụng phương pháp lắng nghe tích cực. Như đã thảo luận trong bài trước, tư vấn viên cần rút ra những kết luận hợp lí dựa trên thông tin khách hàng cung cấp về việc SDMT và những vấn đề có liên quan. Có thể bản thân khách hàng không nhận thấy mối liên hệ đó. Sau khi đã tìm hiểu xong một vấn đề và rút ra được kết luận hợp lí, tư vấn viên nên chuyển sang một chủ đề khác.
Nội dung thảo luận luôn phải tập trung xung quanh những vấn đề liên quan đến việc sử dụng ma túy. Khi tóm tắt, cần rút ra những điểm quan trọng và diễn giải theo cách dễ hiểu với khách hàng.
Sau đây tôi muốn nói thêm về vai trò của người tư vấn.
Hướng dẫn giảng dạy: Tham khảo tài liệu phát tay 2.6-1 để biết thêm thông tin về vai trò của tư vấn viên
nói: Vai trò của người tư vấn là gì? Vai trò chính của tư vấn viên là khích lệ và củng cố động lực thay đổi của khách hàng, bao gồm cả việc là một người bạn đồng hành với khách hàng trong quá trình phục hồi.
Ai là người nói nhiều hơn?
90% những gì nói ra trong buổi tư vấn nên thuộc về khách hàng, trừ thời gian tiến hành đánh giá, vì khi đó tư vấn viên giữ vai trò giải thích chủ đạo.
Tư vấn viên nên giữ vai trò chỉ đạo ở mức độ nào?
Bản chiếu 14
Buổi tư vấn cần lấy khách hàng làm trung tâm nhưng cũng cần phải có định hướng. Sau khi đánh giá những vấn đề và nhu cầu của khách hàng, tư vấn viên cần phải đề ra một mục tiêu cụ thể hoặc nhiều mục tiêu có tính hệ thống. Nếu thực hiện được điều này một cách khéo léo, khách hàng sẽ không cảm thấy là họ bị chỉ đạo, ép buộc, hoặc dạy bảo. Hướng dẫn của tư vấn viên đối với khách hàng chủ yếu nên làm theo phương pháp đặt các câu hỏi mở hoặc phản hồi có chọn lọc đối với khách hàng, chứ không nên áp dụng các chiến lược đối đầu và đưa ra lời khuyên. Hãy tưởng tượng là tư vấn viên và khách hàng đang cùng chơi trò ghép hình. Thay vì tư vấn viên tự xếp hình trong khi khách hàng ngồi xem, tư vấn viên sẽ là người giúp khách hàng dựng khung, đặt từng miếng ghép lên trên bàn để tự tay khách hàng xếp vào đúng vị trí trong khung hình.
Trong giai đoạn đầu của quá trình tư vấn, rất cần xây dựng được mối quan hệ liên minh với khách hàng. Phương pháp trị liệu lấy khách hàng làm trung tâm cung cấp một nền tảng vững chắc, với trọng tâm là sử dụng các câu hỏi mở và lắng nghe có phản hồi. Những chiến lược hỗ trợ và tạo dựng động cơ được sử dụng liên tục và chỉ chấm dứt khi nào khách hàng không còn thái độ phản kháng và có những biểu hiện sẵn sàng thay đổi.
Bản chiếu 14 (tiếp)
nói: Như vậy giờ đây các bạn đã hiểu khá rõ về quy trình tư vấn. Chúng ta sẽ tiếp tục thảo luận xem làm thế nào để có thể luôn giữ cho buổi tư vấn tiến triển theo định hướng. Trên bản chiếu này, các bạn sẽ thấy việc kết hợp các kĩ năng và kĩ thuật tư vấn sẽ giúp cho buổi tư vấn luôn tập trung vào trọng tâm và có định hướng. Dù cho bạn đang ở bước nào – giải quyết vấn đề, xác lập mục tiêu, dự phòng tái nghiện, hay là đối phó với cơn thèm nhớ – bạn luôn cần đến sự kết hợp này để đảm bảo buổi tư vấn thành công.
Vậy làm cách nào tư vấn viên có thể làm việc cùng với khách hàng mà vẫn luôn đảm bảo mọi việc đúng thời gian và kế hoạch?
Bạn có thể làm được nếu biết cách kết hợp những kĩ năng sau đây:
‚ Sử dụng câu hỏi mở và câu hỏi đóng
‚ Khơi gợi
‚ Khen ngợi
‚ Tóm tắt
‚ Phản hồi cảm xúc
‚ Thấu cảm, và các kĩ năng khác
... với những kĩ thuật tư vấn khác nhau mà bạn vừa được biết.
Sự kết hợp hoàn hảo giữa những kĩ năng và kĩ thuật này sẽ dẫn tới:
‚ Khách hàng cảm thấy họ đang được lắng nghe
‚ Khách hàng cảm thấy họ cũng là một phần của cuộc nói chuyện chứ không phải chỉ nghe người khác nói
‚ Mối liên hệ giữa suy nghĩ, hành động và hành vi trở nên rõ rệt hơn.
Bản chiếu 15
Lồng ghép
Các kĩ năng tư vấn
- Đặt câu hỏi mở
- Khơi gợi
- Khen ngợi
- Diễn giải
- Tóm tắt vv…
Với
Các kĩ thuật tư vấn
- Giải quyết vấn đề
- Đặt ra mục tiêu
- Dự phòng tái nghiện ...
QUẢN LÍ THỜI GIAN BUỔI TƯ VẤN NHƯ THẾ NÀO? (2)
Bản chiếu 15 (tiếp)
Sử dụng những kĩ thuật và kĩ năng này trong một buổi tư vấn kéo dài 45 phút sẽ bảo đảm khách hàng cảm thấy được chào đón thân thiện, được thấu hiểu, được hỗ trợ, và quan trọng nhất là buổi tư vấn sẽ bắt đầu và kết thúc đúng giờ. Bằng cách sử dụng những kĩ thuật và kĩ năng này, bạn đang định hướng cho nội dung tư vấn và đồng thời cũng quản lí thời gian buổi tư vấn một cách hiệu quả.
Mỗi buổi tư vấn sẽ có phần mở đầu, phần giữa và kết thúc. Ở giai đoạn mở đầu, bạn có thể cần phải nói nhiều hơn khách hàng một chút, để giới thiệu về dịch vụ và mục tiêu buổi tư vấn. Sau đó, bạn cần nhanh chóng chuyển sang phần giải quyết vấn đề, xác lập mục tiêu, và lập thứ tự ưu tiên. Ở giai đoạn này, khách hàng mới là chủ thể chính của cuộc nói chuyện. Sau đó, bạn sẽ tóm tắt lại kết quả buổi tư vấn – khi đó bạn lại là người nói chính. Hãy tưởng tượng buổi tư vấn của bạn cũng giống như một chiếc bánh kẹp, ở đó phần mở đầu và kết thúc của bạn là hai vỏ bánh, còn phần thịt kẹp ở giữa là phần đóng góp của khách hàng.
140 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
nói: Trước khi bắt đầu thực hành, chúng ta hãy cùng ôn lại những gì vừa học. Quy trình tư vấn bao gồm một số bước riêng biệt, sắp xếp theo trình tự một vòng tròn. Sau khi giới thiệu ban đầu và định hướng cho khách hàng về cơ sở dịch vụ, tư vấn viên sẽ thực hiện đánh giá để xác định các vấn đề có thể giải quyết được. Sau khi hoàn thành bước giải quyết vấn đề, tư vấn viên sẽ phải cùng khách hàng xác định mục tiêu và sắp xếp thứ tự ưu tiên để thực hiện. Việc tóm tắt buổi tư vấn sẽ cho cơ hội để chỉnh sửa hơn nữa hoặc thay đổi kế hoạch để đáp ứng những vấn đề không lường trước. Quá trình này có thể lại được tiếp tục ở buổi tư vấn lần sau bằng cách đánh giá và lượng giá lại.
Điều quan trọng là tư vấn viên phải xây dựng và duy trì được mối quan hệ gắn bó trong điều trị giữa tư vấn viên và khách hàng. Tư vấn viên là người hướng dẫn cho khách hàng về những vấn đề khó khăn và mối lo ngại có liên quan tới việc sử dụng ma túy và các nguy cơ do SDMT. Để đảm bảo quá trình tư vấn luôn tiến triển theo kế hoạch, tư vấn viên cần thường xuyên tóm tắt, rà soát lại tiến trình và đặt ra những mục tiêu mới với khách hàng.
Bản chiếu 16
Tư vấn điều trị nghiện ma túy là một quá trình gồm nhiều bước nối tiếp nhau theo vòng tròn Mối quan hệ trị liệu là rất quan trọng để tư vấn được thành công
Tư vấn viên cần phải hướng dẫn khách hàng đi qua các bước của quá trình tư vấn
Luôn giữ cho quá trình tư vấn chuyển biến tích cực bằng cách tóm tắt, điểm lại tiến trình và đặt ra các mục tiêu mới
TÓM TẮT
Chương II – Bài 2.6 141
Thỉnh thoảng, Nam thích đến một quán bia ở gần nhà sau giờ làm việc. Anh nói rằng việc uống bia không bao giờ khiến anh gặp phải vấn đề gì mà vấn đề là ở việc dùng heroin. Anh thích giao lưu với những người cũng đến quán bia, thường chỉ uống vài lon bia sau đó về nhà với vợ. Tuy nhiên, sau khi gặng hỏi Nam thì TVV phát hiện rằng Nam có được heroin là từ một người cũng hay đến quán bia này. Việc đó thường xảy ra trong các kỳ nghỉ cuối tuần, sau khi anh đã uống nhiều hơn so với những ngày khác trong tuần, rồi gặp với người môi giới, rồi họ cùng nhau đi mua heroin. Nam là một người sử dụng nhiều ma túy và thường tiêu tốn khoảng 200.000đ, một thói quen mà anh ta không thể có đủ tiền để chi trả.
Thời gian sắm vai: 30 phút
Phản hồi: 15 phút
Các bước của một buổi tư vấn
– Đặc biệt đối với “giải quyết vấn đề” và “đề ra mục tiêu”
Những điều thực hiện tốt
Những điều cần làm tốt hơn
ĐÓNG VAI
nói: Bây giờ chúng ta sẽ thực hành các bước, các kĩ năng và kĩ thuật tư vấn, và một số thủ thuật tư vấn khác thông qua bài tập đóng vai.
Hướng dẫn giảng dạy: Yêu cầu hai người xung phong, một người vào vai tư vấn viên, một người vào vai khách hàng trong một buổi tư vấn. Học viên khác và giảng viên quan sát.
Thời gian đóng vai: 30 phút
Thời gian phản hồi: 15 phút
Phát tài liệu phát tay 2.6.2 cho học viên.
Bản chiếu 17
142 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 18
nói: Trong bài này, chúng ta đã tập trung thảo luận những nội dung sau:
‚ Quy trình chuẩn tư vấn điều trị nghiện ma túy
‚ Mối liên quan giữa các bước trong quy trình
‚ Thực hành một buổi tư vấn theo quy trình thông qua hoạt động đóng vai
‚ Áp dụng kĩ thuật giải quyết vấn đề và xác lập mục tiêu trong hoạt động đóng vai.
Như vậy là chúng ta đã kết thúc bài học về quy trình tư vấn. Tôi hi vọng là các bạn sẽ thực hành những kĩ năng học được ngày hôm nay vào công việc tư vấn hàng ngày.
Chúng ta hãy tự thưởng cho mình một tràng pháo tay. Xin cảm ơn các bạn!
Hướng dẫn giảng dạy: Cảm ơn học viên vì đã chú ý lắng nghe và tham gia nhiệt tình trong những phần thảo luận. Hỏi xem họ có còn câu hỏi nào nữa không. Nếu có thì hãy trả lời những câu hỏi liên quan tới nội dung bài giảng. Nếu câu hỏi liên quan tới những bài học khác, hãy trả lời rằng những nội dung đó sẽ được đề cập tới trong những phần sau, và đề nghị họ ghi lại các câu hỏi đó cho các bài học tiếp theo.
Trong bài học này chúng ta tập trung vào những nội dung sau:
Các bước của quy trình tư vấn tư vấn
Mối liên quan giữa các bước trong quy trình tư vấn
Thực hành một buổi tư vấn theo các bước trên thông qua hoạt động đóng vai
Áp dụng các kỹ thuật đặt mục tiêu và giải quyết vấn đề trong phần đóng vai
TÓM TẮT
Chương II – Bài 2.6 143
Tài liệu phát tay 2.6-1
Vai trò của tư vấn viên
Vai trò của tư vấn viên trong tư vấn điều trị nghiện ma túy là hỗ trợ, giáo dục và trợ giúp không phán xét để hỗ trợ khách hàng thay đổi. Tư vấn viên cần phải xây dựng được mối quan hệ tốt với khách hàng. Khách hàng đang trong quá trình hồi phục xứng đáng được thấu hiểu và biết rằng họ có một đồng minh bên cạnh. Tư vấn viên cần thể hiện rằng họ hiểu được những khó khăn mà khách hàng đang phải đương đầu và hiểu được nhu cầu của khách hàng cần được hỗ trợ trong suốt quá trình điều trị này.
Hãy hình dung mối quan hệ của bạn và khách hàng cũng giống như một người bộ hành và một người dẫn đường. Người dẫn đường giúp chỉ ra con đường cần đi, nhờ đó người bộ hành có thể tự mình trèo lên đỉnh núi. Tư vấn viên hướng dẫn cho khách hàng trong suốt thời kỳ đầu của quá trình hồi phục, nhưng khách hàng mới chính là người làm chủ quá trình này. Khách hàng là người duy nhất chịu trách nhiệm về quá trình phục hồi của họ. Tư vấn viên cần phải nhấn mạnh điểm này nhằm định hướng cho khách hàng ý thức được trách nhiệm của bản thân. Tư vấn viên cần hài hòa giữa việc chỉ đạo dẫn dắt cho khách hàng với việc tạo điều kiện cho khách hàng tự định hướng cho bản thân. Sự cân bằng này sẽ thực hiện được nếu cấu trúc buổi tư vấn bao gồm phần nhận xét về tiến độ hồi phục của khách hàng và phân tích đánh giá những tình huống khách hàng tái sử dụng hoặc gần như tái sử dụng. Tư vấn viên xác định chủ đề thảo luận thích hợp cho mỗi buổi tư vấn dựa trên nhu cầu của khách hàng, rồi giới thiệu chủ đề đó. Đôi khi, tư vấn viên có thể gây áp lực trực tiếp để khách hàng thay đổi một hành vi nào đó.
Tuy nhiên, khách hàng cần được khích lệ để tự định hướng cho bản thân. Ví dụ, khi thảo luận về chủ đề “những áp lực xã hội dẫn tới sử dụng ma túy”, khách hàng có thể tự khám phá xem làm thế nào để kiểm soát vấn đề này một cách tốt nhất, và tư vấn viên sẽ có ý kiến đóng góp với hướng đi của khách hàng. Nếu khách hàng có vẻ như không thể thay đổi được một khía cạnh nào đó của hành vi nghiện – ví dụ như họ vẫn đi đến những nơi có nguy cơ – tư vấn viên nên chấp nhận hiện trạng đó của khách hàng và tìm cách hỗ trợ họ tìm hiểu về những quan niệm hay tình huống đó sao cho khách hàng có thể làm khác đi, nghĩa là, làm tốt hơn trong những lần sau. Sự cân bằng, hài hòa này cần được đảm bảo, sao cho thể hiện được sự tôn trọng đối với khách hàng và chấp nhận tình trạng hiện tại của họ, nhưng vẫn liên tục gây sức ép để hướng họ tới mục tiêu đa đề ra.
Tư vấn viên không nên phán xét khắt khe về hành vi nghiện của khách hàng. Rõ ràng là, nếu khách hàng không rơi vào hoàn cảnh nghiện thì họ cũng đâu có cần đến dịch vụ tư vấn. Vì thế, trách mắng khách hàng do họ có những triệu chứng nghiện sẽ không mang lại lợi ích gì cả. Đồng thời, bản thân khách hàng cũng thường cảm thấy xấu hổ về hành vi sử dụng ma túy của mình. Để có thể giúp giải tỏa những cảm giác xấu hổ và tội lỗi, tư vấn viên nên khuyến khích khách hàng nói thật về hiện trạng sử dụng ma túy và các hành vi nghiện khác của họ và cần chấp nhận thực tế những điều họ nói ra.
Tư vấn viên cần phải tôn trọng khách hàng. Tư vấn viên cũng cần có phong cách chuyên nghiệp, bao gồm cả việc luôn đúng hẹn và không bao giờ được nói chuyện với khách hàng với một thái độ kẻ cả và coi thường. Hơn nữa, tư vấn viên cũng cần phải tránh nói quá nhiều về bản thân. Lí do là nếu tư vấn viên thổ lộ về bản thân ở mức độ vừa phải thì có thể giúp cho khách hàng cảm thấy thoải mái và cởi mở hơn, nhưng nói quá nhiều về bản thân thì tư vấn viên sẽ làm khách hàng mất tập trung khỏi mục tiêu. Nguyên tắc vàng khi chia sẻ câu chuyện bản thân là trước tiên cần làm rõ mục đích của can thiệp, sau đó phân tích xem tại sao lại cần tiết lộ thông tin về bản thân vào thời điểm đó. Nếu vẫn còn chút nghi ngại sau khi đã phân tích rồi thì tốt hơn hết là nên dừng việc chia sẻ thông tin đó lại.
Cuối cùng, tư vấn viên cần phải kiềm chế, không nhận xét dựa trên những vấn đề của bản thân. Ví dụ, một tư vấn viên đang có vấn đề với chồng mình và đang chuẩn bị li dị. Đến khi tư vấn viên này lại có một khách hàng có chồng nghiện ma túy nhưng lại không muốn chấm dứt quan hệ với người chồng đó. Trong trường hợp này, tư vấn viên cần phải linh hoạt và đáp ứng một cách khéo léo đối với cách nhìn nhận vấn đề của khách hàng. Tư vấn viên không nên áp dụng một cách cứng nhắc rằng cắt đứt mối quan hệ với tất cả những người nghiện là cách duy nhất để có thể cai nghiện. Nhìn chung, việc áp đặt nhu cầu và kinh nghiệm của bản thân tư vấn viên vào hoàn cảnh của khách hàng có thể khiến cho tình hình trở nên xấu đi và/hoặc phản tác dụng.
Tóm lại, trong buổi tiếp xúc đầu tiên với khách hàng cần phải thực hiện những việc sau:
‚ Tự giới thiệu: Giới thiệu tên cũng như vị trí của bạn trong cơ sở tổ chức.
‚ Giới thiệu về dịch vụ: Nói cho khách hàng biết về những dịch vụ được cung cấp tại cơ sở của bạn và những dịch vụ mà bản thân bạn có thể hỗ trợ cho họ. Nếu tổ chức của bạn có nối kết dịch vụ với các tổ chức khác thì bạn cũng nên giải thích cho khách hàng biết về các dịch vụ liên kết đó.
‚ Giải thích về tính bảo mật: Nhiều khách hàng thường lo ngại không biết có nên nói với bạn về việc sử dụng ma túy của họ hay không. Điều quan trọng là họ cần biết rằng dịch vụ bạn cung cấp cho họ hoàn toàn bảo mật. Nội dung về tính bảo mật sẽ được đề cập chi tiết hơn trong một bài học khác.
‚ Quản lí thời gian của buổi tư vấn: Nói rõ với khách hàng rằng mỗi buổi tư vấn sẽ được thực hiện trong một khoảng thời gian nhất định và việc bắt đầu và kết thúc đúng giờ là rất quan trọng để đảm bảo thời gian cho khách hàng kế tiếp.
‚ Giải thích lí do cần phải thu thập thông tin về khách hàng (đối với khách hàng mới) hoặc giải thích mục đích của buổi tư vấn (cho khách hàng cũ). Hãy giải thích với khách hàng rằng bạn sẽ hỏi họ khá nhiều thông tin, nhằm mục đích hiểu rõ hơn về những vấn đề họ đang gặp phải và cùng họ tìm ra giải pháp phù hợp.
Chương II – Bài 2.6 145
Tình huống đóng vai (ví dụ):
Thỉnh thoảng, Nam thích đến một quán bia ở gần nhà sau giờ làm việc. Anh nói rằng việc uống bia không gây ra bất cứ vấn đề gì, mà anh chỉ gặp rắc rối với việc dùng heroin thôi. Anh thích giao lưu với những người cũng đến quán bia, thường chỉ uống vài lon bia sau đó về nhà với vợ. Tuy nhiên, sau khi gặng hỏi Nam thì tư vấn viên phát hiện rằng Nam có được heroin là từ một người cũng hay đến quán bia này. Việc đó thường xảy ra vào cuối tuần, sau khi uống nhiều hơn ngày thường, Nam mới gặp người môi giới và cùng nhau đi mua heroin. Nam dùng ma túy khá nhiều và thường tiêu tốn khoảng 200.000đ, một thói quen mà anh ta không thể có đủ tiền để chi trả.
Thông tin tham khảo: Đây là một ví dụ về sự phủ nhận. Tư vấn viên muốn giúp Nam nhận thấy sự liên quan giữa việc sử dụng rượu và heroin. Một phương pháp là đối kháng với khách hàng một cách nhẹ nhàng. Tư vấn viên có thể nói: “Vậy là theo như lời anh nói thì có vẻ như anh chỉ đi mua heroin sau khi đã uống vài cốc bia ngoài quán, đúng không? Như vậy, mặc dù không có nghĩa là rượu bia làm cho anh tìm đến heroin, nhưng anh có nhận thấy rằng lần nào anh dùng heroin thì trước đó anh cũng uống bia rượu không?” Thật ngạc nhiên, khách hàng thường không bao giờ nhận thấy mối liên hệ này.
Tư vấn viên có thể cố gắng thuyết phục Nam về tính nghiêm trọng của vấn đề này bằng cách nói về mức độ khó khăn về tài chính mà Nam đang gặp phải do sử dụng heroin. Mục đích của tư vấn viên là khiến Nam thay đổi được những hành vi này hoặc giảm bớt nguy cơ càng nhiều càng tốt. Sự thay đổi tối ưu là Nam có thể đồng ý sẽ không tiếp tục đến quán bar và không uống rượu nữa, đồng thời cũng sẽ không dùng heroin nữa. Nếu Nam không thể từ bỏ được địa điểm giao du giải trí này thì có thể thực hiện một thỏa hiệp khác là Nam sẽ uống soda thay cho bia, không bao giờ mang nhiều hơn 50.000đ trong ví, và không đến quán bar trong những ngày cuối tuần. Nếu có thể đi đến được thỏa hiệp này, mặc dù đây chưa phải là kết quả mong muốn nhất, tư vấn viên phải luôn theo dõi tiến bộ của Nam và ép buộc anh ta phải tránh xa quán bar và ít nhất là giảm mọi nguy cơ có liên quan đến việc sử dụng heroin. Lí tưởng nhất là giúp Nam cai nghiện tất cả các loại chất gây nghiện nếu thỏa hiệp này không có hiệu quả.
Tài liệu phát tay 2.6-2
146 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Bảo mật	Giữ bí mật có chủ định	Chủ định giữ bí mật để bảo vệ và đảm bảo sự an toàn cho khách hàng
Bất đồng	Thể hiện một ý kiến khác biệt
Can thiệp	Hành động được thực hiện để cải thiện tình hình
Câu hỏi đóng	Câu hỏi mà câu trả lời phải nằm trong giới hạn các phương án trả lời nhất định
Câu hỏi mở	Câu hỏi mà câu trả lời của nó không nằm trong một giới hạn cụ thể nào
Chăm sóc liên tục	Sự sẵn có đầy đủ các dịch vụ can thiệp về ma túy và rượu phù hợp với nhu cầu đặc thù của khách hàng trong suốt quá trình điều trị và phục hồi
Chất gây nghiện hướng thần	Một chất có tính chất dược lý làm thay đổi tâm trạng, hành vi và nhận thức
Chỉnh khung	Thay đổi hoặc thể hiện từ ngữ, khái niệm hoặc kế hoạch theo cách khác
Chú ý	Lắng nghe nội dung bằng lời, quan sát cử chỉ không lời và cung cấp phản hồi để cho thấy rằng bạn đang lắng nghe
Diễn đạt	Trình bày ý nghĩa của một điều gì đó mà một người đã viết/nói bằng ngôn từ khác, đặc biệt là làm rõ nghĩa hơn
Diễn giải	Hiểu rõ ý nghĩa cụ thể hoặc tầm quan trọng một hành động, tâm trạng hoặc cách cư xử
Diễn giải quá mức	Chú trọng quá nhiều vào một câu trả lời cụ thể của khách hàng

Giải thích từ ngữ 147 Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ (tiếp)

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Dự phòng	Cung cấp lý thuyết và phương tiện để trì hoãn hoặc từ chối sử dụng ma túy cho một số nhóm người. Mục tiêu dự phòng là bảo vệ các cá nhân trước khi họ có những dấu hiệu, triệu chứng của những vấn đề do sử dụng ma túy; xác định một người nào đó còn ở giai đoạn sớm của quá trình sử dụng ma túy để can thiệp; và chấm dứt tình trạng buộc phải sử dụng ma túy thông qua điều trị
Đe dọa	Khiến một người nào đó rơi vào trạng thái dễ có nguy cơ
Điều chỉnh hành vi	Là việc áp dụng các kỹ thuật có điều kiện (khen thưởng hoặc trừng phạt) để giảm hoặc xóa bỏ hành vi có hại hoặc dạy cho người ta cách đáp ứng mới
Đồng cảm	Đồng ý với một tình cảm hay ý kiến
Đồng lõa	Sự hợp tác hoặc thông đồng bí mật hoặc bất hợp pháp	Đồng lõa trong tư vấn: thông đồng với người khác để hạn chế lợi ích của khách hàng; giữ im lặng/ không can thiệp khi khách hàng nói hoặc làm một điều (tư vấn viên) biết là vi phạm đạo đức/vi phạm pháp luật
Đối kháng	Thuyết phục (một người) đối mặt với hoặc xem xét lại một điều gì đó	Mở rộng (hoặc thách thức) nhận thức của khách hàng qua các câu hỏi tập trung vào những mâu thuẫn thực sự hoặc tiềm ẩn trong cách suy nghĩ và giao tiếp không thống nhất, không lô-gíc của khách hàng
Độ tin cậy	Mức độ chất lượng tốt hoặc thực hành tốt một cách thống nhất của một điều gì đó
Giám sát	Quan sát và hướng dẫn thực hiện một nhiệm vụ, hoạt động	Quá trình theo dõi, đánh giá và tăng cường chất lượng của tư vấn viên về lâm sàng, hành chính và lượng giá
Khách hàng	Các cá nhân, những người quan trọng khác, nhân viên cộng đồng, những người nhận dịch vụ giáo dục, dự phòng, can thiệp, điều trị sử dụng ma túy, rượu và tham vấn

148 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ (tiếp)

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Khách hàng là trọng tâm	Được thực hiện theo cách tương tác phù hợp với nhu cầu của khách hàng	Một phương pháp tư vấn cho phép khách hàng làm chủ được những vấn đề cần trao đổi của họ và phát triển khả năng thay đổi hành vi của họ
Khả năng phục hồi cá nhân	Khả năng tự đứng vững hoặc hồi phục từ những tình huống khó khăn họ gặp trước đó
Khen ngợi/ khẳng định	Là hành động khẳng định một sự việc với bằng chứng; khẳng định mạnh mẽ	Là đồng ý với những gì khách hàng chia sẻ theo cách tích cực
Không phán xét	Tránh tranh cãi về các vấn đề liên quan đến đạo đức
Khơi gợi	Hỏi thêm thông tin và/hoặc làm rõ thêm về một điểm mà bạn cho là quan trọng
Kiêng khem	Chất lượng hay tình trạng kiêng sử dụng chất gây nghiện hướng thần
Kỹ năng	Khả năng thực hiện tốt một việc gì đó; thành thạo
Kỹ thuật	Một cách thực hiện một yêu cầu cụ thể
Lắng nghe có phản hồi	Lắng nghe cẩn thận những gì khách hàng đã nói và nhắc lại những điều họ đã nói theo cách có định hướng
Lên mặt đạo đức	Đối phó với sự phản kháng trước yêu cầu thay đổi của một khách hàng bằng cách lựa theo định hướng của khách hàng nhưng đưa ra những phản hồi để giảm bớt sự phản kháng của họ
Lý thuyết thay đổi hành vi	Một lý thuyết cho rằng thay đổi hành vi không chỉ diễn ra theo một bước mà nó thường diễn ra qua nhiều giai đoạn trước khi thay đổi thành công; mỗi người thành công qua các giai đoạn thay đổi ở mức độ riêng của họ

Giải thích từ ngữ 149 Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ (tiếp)

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Mối quan hệ	Một mối quan hệ gần gũi và hòa hợp trong đó một người hoặc nhóm người hiểu được lo lắng và cảm xúc hay suy nghĩ của nhau và giao tiếp tốt với nhau
Mối quan hệ trị liệu	Mối quan hệ giữa chuyên gia sức khỏe tâm thần và một khách hàng, một phương tiện mà chuyên gia hy vọng có thể tham gia vào và tác động để khách hàng thay đổi
Mục đích	Mục tiêu tham vọng hoặc nỗ lực của một người; một cái đích hoặc kết quả mong đợi
Năng lực bản thân	Tin vào năng lực của chính khách hàng trong thực hiện một nhiệm vụ hoặc hoàn thành mục tiêu nào đó
Nghiện	Là sự thèm muốn thôi thúc sử dụng rượu/ma túy mạnh mẽ cả về thể chất và cảm xúc bất chấp sự nhận thức rõ ràng về tác hại của nó; có sự gia tăng độ dung nạp đối với ma túy và sự xuất hiện của hội chứng cai nếu ngừng sử dụng ma túy đột ngột; và ma túy trở thành trọng tâm của cuộc sống.
Nguy cơ	Một tình huống khiến bị rơi vào trạng thái nguy hiểm
Nguyên tắc	Một nguồn lực cơ bản hoặc nền tảng thực hiện một điều gì đó
Những người quan trọng	Bạn tình, người thân trong gia đình, hoặc những người mà khách hàng đó phụ thuộc vào họ để thỏa mãn nhu cầu cá nhân
Phán xét	Hình thành một ý kiến hoặc kết luận về một điều gì đó	Hình thành một ý kiến về một điều gì đó và quy chụp điều đó với những người khác
Phản hồi đơn	Nhắc lại nguyên văn hoặc diễn đạt lại những gì khách hàng nói
Phản hồi hai chiều	Phản hồi cả về hiện tại, câu nói mang tính phản kháng, và và trước đó, câu nói mâu thuẫn với những gì mà khách hàng đã nói

150 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ (tiếp)

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Phản hồi hiệu chỉnh	Thông tin về phản ứng trước một hành vi/hoạt động của một người nhằm điều chỉnh hoặc cải thiện hành vi của họ
Phân biệt đối xử	Cách cư xử bất công hoặc gây tổn hại cho những nhóm người nhất định, thường liên quan đến sự khác biệt như dân tộc, giới, …
Phỏng vấn tạo động lực	Một phương pháp lấy khách hàng làm trung tâm, mang tính dẫn dắt nhằm tăng cường động lực bên trong để thay đổi hành vi bằng cách chỉ ra sự không nhất quán và tìm hiểu, giải quyết những điều còn mơ hồ đối với khách hàng
Phủ nhận/chối bỏ	Hành động tuyên bố rằng một điều gì đó không đúng	Không thừa nhận một sự thật hoặc cảm xúc hoặc thừa nhận một điều gì đó trong vô thức; sử dụng phủ nhận như cơ chế tự vệ
Quy trình	Được thiết lập hoặc một cách chính thức để thực hiện một việc gì đó
Quyền tự quyết	Không bị kiểm soát bởi các yếu tố bên ngoài; độc lập	Tôn trọng khả năng tự suy nghĩ, hành động và ra quyết định của khách hàng
Ra lệnh	Yêu cầu hoặc chỉ dẫn mang tính áp đặt
Rập khuôn	Sử dụng quá nhiều một cụm từ hoặc thành ngữ. Điều đó cho thấy người nói hiểu biết hạn chế về lĩnh vực đó.
Suy kiệt	Tình trạng suy sụp thể chất hoặc tinh thần do làm việc quá sức hoặc căng thẳng tinh thần	Giảm động lực, hứng thú và nhiệt huyết, giảm khả năng bền bỉ và thường là giảm hiệu quả ở tư vấn viên do làm việc quá sức hoặc căng thẳng tinh thần

Giải thích từ ngữ 151 Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ (tiếp)

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Suy nghĩ trừu tượng	Là những suy nghĩ không dựa trên những dẫn chứng cụ thể mà dựa trên lý thuyết	Là khả năng suy nghĩ về một điều gì đó theo nhiều góc độ khác nhau
Sự đồng cảm	Sự hiểu biết giữa hai người; một cảm xúc chung do bạn đã từng trải nghiệm một sự kiện giống như vậy hoặc tương tự
Sử dụng chất gây nghiện	Sử dụng liều thấp và/hoặc không liên tục các loại ma túy, rượu, đôi khi được gọi là “dùng thử,” “dùng chơi,” hoặc “dùng khi gặp bạn bè,” với những hình thức sử dụng này, hậu quả có hại có thể hiếm gặp hoặc không đáng kể
Sử dụng có hại	Hình thái sử dụng rượu hoặc chất gây nghiện khác không vì mục đích chữa bệnh gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe, và ở chừng mực nào đó, gây suy giảm chức năng xã hội, tâm lý, và nghề nghiệp của người sử dụng
Sự mơ hồ	Tình trạng lẫn lộn về cảm xúc hoặc mâu thuẫn trong suy nghĩ về một người nào đó hoặc một điều gì đó
Sự phản kháng	Từ chối chấp nhận hoặc không đồng ý một điều gì đó	Bất kỳ cảm xúc, suy nghĩ hay cách giao tiếp nào của khách hàng mà nó cản trở sự tham gia hiệu quả của khách hàng vào quá trình tư vấn
Tác hại	Tổn thương thể chất (đặc biệt là những điều gây tổn thương rõ rệt)	Bất kỳ sự kiện hoặc yếu tố tác nhân nào gây ra những hậu quả bất lợi
Tài xoay xở	Có khả năng tìm ra cách vượt qua khó khăn nhanh chóng và khôn ngoan
Tái nghiện/tái phát	Chịu đựng sự thất bại sau một thời gian cải thiện	Quay trở lại hình thái sử dụng chất gây nghiện trước đây, qua quá trình thấy các dấu hiệu chỉ điểm khách hàng quay trở lại trạng thái lạm dụng chất gây nghiện
Tái sử dụng/ lầm lẫn	Sự mất tập trung, mất trí nhớ hoặc nhận định tạm thời	Tái sử dụng ma túy sau một thời gian ngừng sử dụng
Tập trung vào mục tiêu	Dựa trên mục tiêu ngắn hạn, trung hạn và/hoặc dài hạn của một cá nhân hoặc nhóm	Thực hiện nhằm đạt được những mục tiêu cụ thể rõ ràng hoặc tiềm ẩn trong tư vấn

152 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ (tiếp)

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Thảo luận trường hợp	Một buổi họp có cấu trúc giữa các tư vấn viên để thảo luận về các khía cạnh chuyên môn tư vấn liên quan đến khách hàng
Thấu cảm	Khả năng hiểu và chia sẻ các cảm xúc với người khác
Thèm nhớ	Sự thèm muốn mạnh mẽ về một điều gì đó
Thời điểm sâu lắng	Thời điểm trong buổi tư vấn có tác động mạnh đến suy nghĩ của khách hàng và cam kết của họ trong việc thay đổi
Thuật ngữ chuyên môn	Những từ hoặc thuật ngữ được sử dụng trong một chuyên ngành cụ thể hoặc một nhóm người nào đó mà người khác khó có thể hiểu được
Tìm hiểu	Phân tích kỹ một chủ đề hoặc đề tài
Tính định hướng	Bao gồm quản lý hoặc hướng dẫn về một điều gì đó
Tình trạng say/ phê	Rượu hoặc ma túy, là tình trạng mất kiểm soát về hành vi/trí óc
Tóm tắt	Trình bày ngắn gọn những điểm chính về (một điều gì đó)
Tôn trọng	Một cảm xúc trân trọng sâu sắc đối với một người hay một điều gì đó xuất phát từ chất lượng, năng lực và thành quả của họ
Tranh cãi	Trao đổi hoặc thể hiện quan điểm khác nhau hay trái ngược nhau, thường là theo cách nóng nảy hoặc tức giận
Trách nhiệm cá nhân	(chịu trách nhiệm bản thân) – tình trạng hoặc thực tế về tự chịu trách nhiệm giải quyết vấn đề của mình

Giải thích từ ngữ 153 Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ (tiếp)

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Tư vấn điều trị nghiện	Là việc áp dụng một cách chuyên nghiệp và theo chuẩn mực đạo đức các nhiệm vụ và trách nhiệm cơ bản bao gồm đánh giá khách hàng; lập kế hoạch tư vấn điều trị; giới thiệu chuyển gửi; điều phối dịch vụ; giáo dục khách hàng, gia đình và cộng đồng; tư vấn cho khách hàng, gia đình và tư vấn nhóm; và ghi chép
Tư vấn	Đưa ra những lời khuyên một cách chính thức	Một cuộc trao đổi tương tác giữa tư vấn viên và khách hàng nhằm giúp khách hàng tìm hiểu về những vấn đề rắc rối của họ một cách bảo mật và nâng cao năng lực để họ tự giải quyết những vấn đề đó
Tư vấn	Đưa ra những lời khuyên một cách chính thức	Một cuộc trao đổi tương tác giữa tư vấn viên và khách hàng nhằm giúp khách hàng tìm hiểu về những vấn đề rắc rối của họ một cách bảo mật và nâng cao năng lực để họ tự giải quyết những vấn đề đó
Tư vấn nhận thức	Phương pháp tư vấn dựa trên niềm tin là những suy nghĩ của người ta liên quan trực tiếp đến cảm xúc của họ như thế nào	Một phương pháp tư vấn tập trung vào tăng cường khả năng của khách hàng để kiểm tra mức độ chính xác và thực tế về nhận thức/quan niệm của họ.
Tư vấn thay đổi hành vi	Hình thức tư vấn dựa trên giả thuyết là người ta học hỏi chủ yếu qua kinh nghiệm	Là một phương pháp coi tư vấn và điều trị là một quá trình học hỏi và tập trung vào thay đổi những hành vi cụ thể
Tư vấn viên	Một người được đào tạo để cung cấp những hướng dẫn giải quyết các vấn đề cá nhân, xã hội hoặc tâm lý	Tư vấn viên giống như cán bộ trị liệu vì họ sử dụng một loạt các kỹ thuật khác nhau để giúp khách hàng có được tình trạng sức khỏe tâm thần tốt hơn. (Một trong những phương pháp phổ biến nhất được biết là phương pháp tư vấn cá nhân để tìm hiểu niềm tin bên trong và nền tảng nhận thức (liệu pháp tâm lý) của khách hàng hoặc là một quá trình tương tự nhưng theo nhóm (tư vấn nhóm).
Tự nguyện	Thực hiện hoặc hành động hoàn toàn theo mong muốn của một người nào đó
Yếu tố bên ngoài	Không thuộc về bản chất của một người, một sự vật; đến hoặc được điều khiển từ bên ngoài	Một điều gì đó đến từ bên ngoài, một cảm giác hoặc một quan điểm từ bên ngoài

 

TÀI LIỆU TẬP HUẤN VỀ TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY CHƯƠNG 3

Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy
Chương 3 Ma túy, nghiện ma túy và Các phương pháp điều trị nghiện ma túy
Tài liệu giảng dạy
VIETNAMESE AND AMERICANS IN PARTNERSHIP TO FIGHT HIV/AIDS
Tài liệu DÀNH CHO GIẢNG VIÊN
TÀI LIỆU TẬP HUẤN VỀ TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
I MỤC LỤC
Phần I: Kiến thức cơ bản về tư vấn cá nhân điều trị nghiện ma túy
Chương 1. Định hướng cho giảng viên
Chương 2. Tư vấn điều trị nghiện ma túy là gì?
2.1. Giới thiệu về tư vấn
2.2. Các khái niệm cơ bản trong tư vấn điều trị nghiện ma túy
2.3. Những nguyên tắc cơ bản trong tư vấn điều trị nghiện ma túy
2.4. Các kĩ năng tư vấn
2.5. Các kĩ thuật tư vấn
2.6. Quy trình tư vấn điều trị nghiện ma túy
Chương 3. Ma túy, nghiện ma túy và Các phương pháp điều trị nghiện ma túy
3.1. Chất gây nghiện hướng thần, sử dụng và hậu quả
3.2. Các vấn đề liên quan đến rượu bia
3.3. Kiến thức cơ bản về nghiện
3.4. Các nguyên tắc cơ bản trong điều trị nghiện ma túy
3.5. Những yếu tố để điều trị thành công
3.6. Điều trị nghiện heroin
Chương 4. Phỏng vấn tạo động lực
4.1. Mô hình Các giai đoạn thay đổi hành vi và những khái niệm cơ bản trong phỏng vấn tạo động lực
4.2. Nguyên tắc và các bước tiến hành trong phỏng vấn tạo động lực
4.3. Gắn kết phỏng vấn tạo động lực và các giai đoạn thay đổi hành vi
Chương 5. Kĩ thuật và kĩ năng cơ bản trong tư vấn điều trị nghiện ma túy (minh họa bằng các hoạt động đóng vai)
5.1. Đánh giá khách hàng
5.2. Giải quyết vấn đề
5.3. Đặt mục tiêu
5.4. Giảm nguy cơ
Chương 6. Dự phòng tái nghiện
6.1. Liệu pháp dự phòng tái nghiện
6.2. Kỹ năng từ chối
6.3. Đối phó với cơn thèm nhớ
6.4. Quản lí căng thẳng
6.5. Quản lí thời gian
II Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
MỤC LỤC (tiếp)
Phần II: Các kĩ thuật nâng cao về tư vấn cá nhân điều trị nghiện ma túy
Chương 7. Quản lí tình trạng say/ phê và hành vi đối đầu
7.1. Quản lí sự nóng giận
7.2. Xử trí đối với những khách hàng hung hăng
7.3. Giải quyết mâu thuẫn
7.4. Làm việc với khách hàng đang phê/ say
Chương 8. Các nhóm khách hàng đặc biệt
8.1. Làm việc với gia đình để tăng cường hỗ trợ
8.2. Làm việc với thanh thiếu niên
8.3. Làm việc với phụ nữ
Chương 9. Giám sát hỗ trợ chuyên môn
9.1. Khung giám sát hỗ trợ chuyên môn
9.2. Nguyên tắc cơ bản khi giám sát hỗ trợ chuyên môn
9.3. Thảo luận trường hợp
9.4. Dự phòng và quản lý suy kiệt
Phần III: Phụ lục
Phụ lục I: Mẫu chương trình tập huấn
Phụ lục II: Mẫu phiếu đánh giá
Phụ lục III: Mẫu bài kiểm tra viết
Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
III LỜI CẢM ƠN
Giáo trình đào tạo tư vấn điều trị nghiện ma túy này là kết quả của sự nỗ lực hợp tác trong suốt ba năm qua và chúng tôi mong muốn được bày tỏ lòng biết ơn tới các đồng nghiệp đã góp sức giúp hoàn thành tài liệu. Chúng tôi đánh giá cao sự đóng góp của Tiến sĩ Myat Htoo Razak, nguyên cố vấn kĩ thuật cao cấp của Văn phòng FHI khu vực châu Á – Thái Bình Dương và ông Umesh Sama, nguyên là chuyên gia của Hệ thống Giảm tác hại châu Á trong việc chuẩn bị và nghiên cứu tài liệu cho các phiên bản trước của tài liệu này. Chúng tôi cũng xin cảm ơn các thành viên của Nhóm can thiệp đối với người tiêm chích ma túy và Nhóm Chiến lược thay đổi hành vi của Tổ chức FHI Việt Nam: Bác sĩ Phạm Huy Minh, Bùi Xuân Quỳnh, Lê Thị Ban, Đinh Thị Minh Thu, Nguyễn Thu Hạnh, Hoàng Thị Mơ, đã hỗ trợ và đóng góp ý kiến trong suốt quá trình phát triển tài liệu; và Thạc sĩ Vương Thị Hương Thu, Tiến sĩ Nguyễn Tố Như và BS. Hoàng Nam Thái đã giúp hoàn thiện tài liệu. Chúng tôi cũng trân trọng cảm ơn những ý kiến quí báu từ Tiến sĩ Stephen Jay Mills và Bác sĩ Rachel Burdon cho những bản thảo đầu tiên và Thạc sĩ Simon Baldwin với bản thảo cuối cùng. Chúng tôi bày tỏ sự cảm ơn đối với Chương trình Hỗ trợ Khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kì cho phòng chống AIDS tại Việt Nam (PEPFAR), Cơ quan Phát triển Quốc tế Hoa Kì (USAID) và Tổ chức Pact Việt Nam đã hỗ trợ tài chính và kĩ thuật cho việc thực hiện và nhân rộng chương trình tư vấn điều trị nghiện ma túy, cũng như cho việc phát triển và hoàn thiện giáo trình đào tạo này. Chúng tôi đặc biệt cảm ơn Tiến sĩ Karl D. White, nguyên Cố vấn về Lạm dụng chất gây nghiện, SAMSHA; Bà Ellen Lynch, Quyền Giám đốc Chương trình Y tế công cộng, USAID; Tiến sĩ John Eyres, Cố vấn kĩ thuật cao cấp về Điều trị nghiện ma túy và dự phòng HIV, USAID; và Bà Nguyễn Thị Minh Hương, chuyên gia về HIV và điều trị nghiện ma túy, USAID.
Trong quá trình biên dịch và xuất bản không tránh khỏi sai sót, chúng tôi rất mong nhận được ý kiến đóng góp của bạn đọc. Các ý kiến của quý vị xin đề nghị gửi về:
Tổ chức Sức khỏe Gia đình Quốc tế (FHI/Vietnam).
Tầng 3, số 1 phố Bà Triệu, Quận Hoàn Kiếm, Hà Nội.
hoặc Email: fhi@fhi.org.vn
Xin chân thành cảm ơn.
IV Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
TÁC GIẢ
Tiến sĩ Robert Ali, Giám đốc Trung tâm Hợp tác nghiên cứu của WHO về Điều trị nghiện ma túy và rượu, Đại học Adelaide, Australia
Thạc sĩ Vương Thị Hương Thu, Quản lí chương trình, FHI Việt Nam
Tiến sĩ, Bác sĩ Nguyễn Tố Như, Quản lí chương trình, FHI Việt Nam
Thạc sĩ Phạm Thị Hương, nguyên Trưởng bộ phận Can thiệp trong các nhóm đối tượng có nguy cơ cao, Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát bệnh tật Hoa Kì (CDC) tại Việt Nam
Tiến sĩ Kevin Mulvey, nguyên Cố vấn kĩ thuật cao cấp, FHI Việt Nam
Thạc sĩ, Bác sĩ Hoàng Nam Thái, Cán bộ chương trình, FHI Việt Nam.
Hiệu đính: Thạc sĩ, Bác sĩ Hoàng Nam Thái
Chúng tôi cũng ghi nhận sự đóng góp của các thành viên trong Nhóm can thiệp cho người tiêm chích ma túy, FHI Việt Nam, các tư vấn viên tư vấn điều trị nghiện ma túy tại các địa phương, cũng như các học viên tham dự các khóa đào tạo từ năm 2006, trong việc hoàn thiện bộ tài liệu này.
Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
1 CHƯƠNG 3
Bài 3.1: Chất gây nghiện hướng thần, sử dụng và hậu quả 3
Bài 3.2: Các vấn đề liên quan đến rượu, bia 57
Bài 3.3: Kiến thức cơ bản về nghiện 75
Bài 3.4: Các nguyên tắc cơ bản điều trị nghiện ma túy 101
Bài 3.5: Các yếu tố điều trị thành công 121
Bài 3.6: Điều trị nghiện heroin 133
Ma túy, nghiện Ma túy và Các phương pháp điều trị nghiện Ma túy

3.1 Chất gây nghiện hướng thần, Sử dụng và hậu quả
Bài 4 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên

I. Giới thiệu	2 phút
Giải thích rằng trong bài này bạn sẽ thảo luận về chất gây nghiện hướng thần, sử dụng và
hậu quả của việc sử dụng các chất này nói chung và cụ thể tại Việt Nam.
II. Thuyết trình	50 phút
Sử dụng các bản chiếu để thuyết trình về các loại chất gây nghiện hướng thần, sử dụng và
những hậu quả của việc sử dụng các chất này.
Giải lao (giữa bài trình bày)	10 phút
III. Thảo luận	60 phút
Dẫn dắt một buổi thảo luận kéo dài 30 phút và dành 30 phút để trình bày kết quả theo
hướng dẫn giảng dạy
IV. Kết luận	8 phút
Ôn lại những nội dung chính trong bài và trả lời các câu hỏi của học viên (nếu có)

Bài 3.1: Chất gây nghiện hướng thần, sử dụng và hậu quả
Mục đích: Cung cấp cho học viên kiến thức cơ bản về một số chất gây nghiện hướng thần, việc sử dụng và tác hại của các loại chất gây nghiện này nói chung và nói riêng tại Việt Nam.
Thời gian: 130 phút
Mục tiêu: Kết thúc bài học này, học viên sẽ có khả năng:
‚ Định nghĩa chất gây nghiện, kể tên các loại chất gây nghiện phổ biến, mô tả cách dùng và hậu quả của việc sử dụng các chất gây nghiện đó
‚ Kể tên các loại chất gây nghiện hay dùng và hình thái sử dụng phổ biến tại Việt Nam
Phương pháp:
‚ Phát tài liệu phát tay trước bài học và yêu cầu học viên đọc và chuẩn bị câu hỏi
‚ Thuyết trình và thảo luận nhóm
‚ Bài tập nhóm nhỏ
TổNG QuAN
Chương iii – Bài 3.1 5
Dụng cụ trợ giảng:
‚ Các bản chiếu PowerPoint
‚ Máy chiếu và màn chiếu
‚ Bảng lật và giấy khổ lớn
‚ Bút dạ màu
Bản chiếu 1
CHẤT GÂY NGHIỆN HƯỚNG THẦN, SỬ DỤNG VÀ HẬU QUẢ
Nói: Bây giờ chúng ta sẽ thảo luận về các chất gây nghiện, cách sử dụng và hậu quả của việc sử dụng các chất gây nghiện
Chương iii – Bài 3.1 7
Bản chiếu 2
Nói: Sau khi kết thúc bài giảng này, tôi hi vọng là các bạn sẽ hiểu rõ hơn về các loại chất gây nghiện đang được sử dụng tại Việt Nam, bao gồm những loại chất gây nghiện phổ biến, chúng được sử dụng như thế nào, và tác động của từng loại chất gây nghiện. Bốn loại chất gây nghiện chính mà tôi sẽ đề cập đến trong bài giảng là 4 loại chất gây nghiện đang được sử dụng phổ biến tại Việt Nam: heroin, amphetamine, ecstasy và cần sa.
Đối với mỗi loại chất gây nghiện, tôi sẽ nói loại đó là gì, nó được sử dụng như thế nào, tác dụng của nó ra sao, bao gồm cả tác dụng/ảnh hưởng ngắn hạn và dài hạn.
Kết thúc bài học này, học viên sẽ có khả năng:
Định nghĩa chất gây nghiện, kể tên các loại chất gây nghiện phổ biến, cách dùng và hậu quả của việc sử dụng các chất gây nghiện đó
Kể tên các loại chất gây nghiện phổ biến và hình thái sử dụng phổ biến tại Việt Nam
MỤC TIÊU BÀI HỌC
Bản chiếu 3
Những CGN nào được sử dụng phổ biến?
Với mỗi loại CGN, hãy cho biết
- Ai là người sử dụng?
- Được sử dụng như thế nào?
- Các hình thái sử dụng phổ biến?
- Có những nguy cơ nào liên quan đến sử dụng loại CGN đó?
THẢO LUẬN: CÁC LOẠI CHẤT GÂY NGHIỆN Ở VIỆT NAM/ ĐỊA PHƯƠNG BẠN
Hướng dẫn giảng dạy: Chia học viên thành 3 nhóm và đề nghị họ dành 15 phút thảo luận trong nhóm về những câu hỏi trên bản chiếu. Sau đó quay trở lại nhóm lớn và mời một nhóm lên trình bày kết quả thảo luận. Hai nhóm còn lại sẽ bổ sung thêm những điểm còn thiếu.
Giảng viên có thể đặt thêm một số câu hỏi trước khi họ bắt đầu động não như:
‚ Tên loại chất gây nghiện đó ở địa phương?
‚ Đường dùng phổ biến của loại chất gây nghiện đó (tiêm, hít, pha trộn với các loại chất gây nghiện khác…)?
‚ Sự phổ biến của 4 loại chất gây nghiện trong những nhóm người có nguy cơ khác nhau (thanh thiếu niên, sinh viên, phụ nữ mại dâm, công nhân viên chức thành phố,…)?
‚ Mức độ phổ biến của loại chất gây nghiện này theo thời gian (tăng, giảm, ổn định…)
Chương iii – Bài 3.1 9
Bản chiếu 4
Chất gây nghiện hướng thần là bất cứ chất hóa học nào mà khi đưa vào cơ thể con người sẽ làm thay đổi chức năng thực thể VÀ tâm lí của người đó.
CHẤT GÂY NGHIỆN
HƯỚNG THẦN LÀ GÌ?
Hướng dẫn giảng dạy: Chiếu tiêu đề bản chiếu trước, đặt câu hỏi dưới đây và dẫn dắt học viên thảo luận trước khi chiếu định nghĩa về chất gây nghiện hướng thần.
Nói: Mặc dù bài giảng này tập trung vào tình hình sử dụng chất gây nghiện tại Việt Nam nhưng tôi vẫn muốn các bạn hiểu những quan niệm thông thường về các chất gây nghiện mà chúng ta sắp nói tới.
Các bạn định nghĩa thế nào về "chất gây nghiện"?
Hướng dẫn giảng dạy: Chờ học viên đưa ra câu trả lời.
Nói: Chất gây nghiện hướng thần là bất cứ chất hóa học nào mà khi đưa vào cơ thể con người sẽ làm thay đổi chức năng thực thể VÀ tâm lý của người đó.
Trong số các bạn có ai sử dụng chất gây nghiện hay không?
Hướng dẫn giảng dạy: Chờ học viên trả lời câu hỏi. Nếu không có ai trả lời hoặc tất cả đều nói “không” thì hỏi tiếp các câu sau:
Nói: Có ai trong các bạn uống cà phê không? Có ai hút thuốc lá hoặc uống rượu không? Các bạn thấy không? Có rất nhiều chất chúng ta vẫn thường dùng mà lại chưa bao giờ nghĩ rằng đó cũng chính là chất gây nghiện hướng thần.
Bản chiếu 5
Nói: Theo các bạn thì tại sao người ta lại sử dụng CGN?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành một chút thời gian cho học viên phát biểu ý kiến. Sau khi học viên phát biểu xong, tiếp tục:
Nói: Mặc dù có rất nhiều lí do khiến một người bắt đầu sử dụng và tiếp tục sử dụng các chất gây nghiện hợp pháp hay bất hợp pháp, động cơ chính thường rơi vào trong số 3 yếu tố chính. Những động cơ này không có tính loại trừ lẫn nhau, bao gồm: sử dụng để vui vẻ, để quên và để cải thiện chức năng. Trong tiếng Anh được thể hiện theo 3 chữ F: Fun, Forget và Functional. Người ta có thể sử dụng CGN vì bất cứ lí do nào trong số 3 lí do này, hoặc đồng thời cả 3, và họ có thể không ý thức được rằng đó chính là động cơ dẫn họ đến việc sử dụng CGN.
Các bạn có thể cho tôi ví dụ về những lí do sử dụng CGN thuộc từng nhóm này không?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành thời gian để học viên trả lời. Một số học viên có thể khó đưa ra câu trả lời về lý do để cải thiện chức năng. Bạn có thể gợi ý việc uống viên thuốc có caffeine hoặc amphetamine để giữ tỉnh táo, uống aspirin hoặc thậm chí heroin để giảm đau.
Vui
Quên
Thực hiện chức năng
ĐỘNG CƠ SỬ DỤNG CGN
Chương iii – Bài 3.1 11
Bản chiếu 6
Nói: Chất gây nghiện hướng thần làm thay đổi các yếu tố sau:
Tâm trạng.
Khi CGN vào cơ thể, nó làm thay đổi trạng thái tâm lí tình cảm của người sử dụng.
Ví dụ, họ cảm thấy hạnh phúc mãn nguyện về bản thân hơn. Họ có thể cảm thấy là mình đã trở thành một con người khác.
Nhận thức (hay suy nghĩ). Người sử dụng chất gây nghiện có thể nhận thức về xung quanh khác đi. Yếu tố này liên quan đến cách chúng ta phân tích thông tin và áp dụng kiến thức. Nó ảnh hưởng đến trí nhớ, kĩ năng tổ chức và lập kế hoạch, khả năng tư duy trừu tượng và khả năng ra quyết định. Tất cả những yếu tố này đều ảnh hưởng đến suy nghĩ của họ. Ví dụ, khi không phê (không bị ảnh hưởng bởi chất gây nghiện) thì họ có thể hiểu rất khác về việc chấp nhận nguy cơ, hiểu được dùng chung bơm kim tiêm là rất nguy hiểm và khiến họ có nguy cơ. Tuy nhiên, khi phê họ có thể nhìn nhận sự việc khác đi và nhận thấy rằng việc dùng chung bơm kim tiêm hoặc không phải là một hành vi nguy cơ đó hoặc là một nguy cơ chấp nhận được. Nhớ rằng, người sử dụng chất gây nghiện thường sử dụng nhiều loại chất gây nghiện. Nếu họ say rượu và sử dụng heroin thì việc dùng chung bơm kim tiêm có thể chẳng có nguy cơ nhiều lắm đối với họ. Bạn cũng cần nhớ rằng, người sử dụng heroin thường không chờ đến tận khi bắt đầu vã mới dùng tiếp mà họ có thể dùng liều tiếp theo ngay cả khi họ đang phê.
Hành vi.
Cách thể hiện hành động của người sử dụng khi họ đang chịu tác động bởi CGN có những sự khác biệt dễ nhận thấy. Hình thức biểu hiện bề ngoài của họ có thể thay đổi, ví dụ như đi đứng không vững, hoặc nói líu lưỡi v.v… Ngoài ra còn có những khác biệt khác về hành vi như bạo lực, một đặc điểm trước đây họ không hề có.
CGN hướng thần làm thay đổi:
Tâm trạng
Nhận thức (suy nghĩ)
Hành vi
CHẤT GÂY NGHIỆN HƯỚNG THẦN
12 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 7
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề bản chiếu và yêu cầu học viên liệt kê tất cả các chất gây nghiện hướng thần mà họ biết. Vẽ một bảng gồm ba cột trên giấy khổ lớn nhưng không ghi tiêu đề cột. Viết tên từng loại chất gây nghiện mà học viên liệt kê vào từng cột giống như trên bản chiếu. Sau đó trình bày nội dung trên bản chiếu theo hướng dẫn dưới đây.
Nói: Có nhiều cách phân loại chất gây nghiện. Các cách phân loại này chủ yếu là áp đặt, tùy hứng, nhưng những cách phân loại như vậy cũng có vai trò hữu ích mà dựa vào đó chúng ta có thể xác định được mức độ tác dụng của chất gây nghiện đó, những tác hại có thể gây ra và những đặc điểm hội chứng cai. Cách phân loại trên bản chiếu này dựa trên tác động của các chất gây nghiện đối với não bộ.
Việc phân loại này chỉ có mục đích là hướng dẫn chung, vì sự đa dạng về tác dụng và mức độ có thể xảy ra đối với những chất gây nghiện trong cùng một loại. Ví dụ, mặc dù ecstasy có tác dụng kích thích giống như amphetamine, nhưng tác dụng kích thích của nó không mạnh như của amphetamine. Khi dùng ở liều cao, nó có thể gây ảo giác ở một số người.
Các chất dạng thuốc phiện được xếp vào nhóm an thần vì đó là tác động chính của nó lên não bộ. Cần sa được xếp vào cả nhóm an thần đối với hệ thần kinh trung ương vì tác dụng chính của nó là ức chế hệ thần kinh trung ương. Nó cũng được xếp vào, nhóm gây ảo giác vì cần sa khi dùng ở liều cao có thể gây ảo giác.
Nguồn: Victoria Police 2002, Custodial Drug Guide: Medical Management of People in Custody with Alcohol and Drug Problems, Custodial Medicine Unit, Victoria Police, Mornington, Victoria.

An thần	Kích thích	Ảo giác
Rượu	Các chất dạng thuốc ngủ nhóm Amphetamine	LSD, Nấm thần, hạt một loại rau họ rau muống
Benzodiazepines	Nicotine	Mescaline, MDMA (Ecstasy)
Các chất dạng thuốc phiện	Cocaine	Phencyclidine, Ketamine
Dung môi	Caeine	Cần sa (liều cao)
Thuốc ngủ nhóm Barbituric	Khat	Khác (VD: N2O, amyl hoặc butyl nitrite)
Cần sa

PHÂN LOẠI CHẤT GÂY NGHIỆN HƯỚNG THẦN
Chương iii – Bài 3.1 13
Bản chiếu 8
Nói: Mô hình này thể hiện một hệ thống tổng thể về trải nghiệm sử dụng chất gây nghiện. Mô hình này kết hợp mô hình tương tác của Zinberg về tác hại của chất gây nghiện với những nguyên tắc của Thuyết Học hỏi xã hội. Mô hình tương tác này cho thấy rằng sự tương tác giữa chất gây nghiện, môi trường và cá nhân có ý nghĩa rất quan trọng đối với sự trải nghiệm về sử dụng chất gây nghiện. Không thể chỉ xem xét từng yếu tố một cách riêng biệt.
Trong mỗi khía cạnh (chất gây nghiện, môi trường, cá nhân), tầm quan trọng của mỗi một yếu tố (như cảm xúc, áp lực đồng đẳng, đường dùng) đối với trải nghiệm của người sử dụng sẽ khác nhau giữa người này và người kia, và giữa bối cảnh này và bối cảnh khác.
Một số yếu tố có thể trùng lặp trong các nhóm khác (ví dụ: sự sẵn có thuốc có thể là yếu tố môi trường hoặc là yếu tố chất gây nghiện hoặc cả hai). Vấn đề quan trọng nhất là mỗi cấu thành và sự tương tác giữa các yếu tố cần được xem xét khi đánh giá trải nghiệm sử dụng chất gây nghiện.
CGN
Cá nhân Môi trường
Đường dùng, tác dụng, độ tinh khiết, hiệu quả, chất lượng Phản ứng thực thể/cảm xúc, tâm trạng, tình trạng sức khỏe, tuổi, độ dung nạp, niềm tin, kiến thức, trí nhớ, sự mong đợi, trải nghiệm trước đây Địa điểm, thời gian, con người, cách sử dụng, việc làm, bối cảnh XH, nguồn cung, bạn sử dụng, tính hợp pháp, quảng cáo, sự sẵn có, văn hóa Dạng, giá cả, sự sẵn có, tương tác với các CGN khác
MÔ HÌNH TƯƠNG TÁC VỀ TRẢI NGHIỆM SỬ DỤNG CGN
Trải nghiệm sử dụng CGN
14 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 9
Nói: Bản chiếu này thể hiện tỉ lệ một cách tương đối số người sử dụng các chất gây nghiện hướng thần theo các hình thức sử dụng.
Đa số người sử dụng chất gây nghiện là những người chỉ dùng với mục đích dùng thử. Họ sử dụng chất gây nghiện không thường xuyên, chỉ dùng nếu có dịp hoặc nếu có sẵn chất gây nghiện. Nhiều người trong số họ sẽ tự dừng lại, không tiếp tục sử dụng nữa và sẽ không tiếp tục chuyển sang hình thức sử dụng nhiều hơn.
Khi người sử dụng chuyển sang hình thức dùng nhiều và thường xuyên hơn thì việc sử dụng chất gây nghiện được coi là một phần không thể thiếu trong cuộc sống của họ và khả năng dung nạp bắt đầu xuất hiện cùng với những hậu quả của việc sử dụng nhiều. Từ đó nghiện là một điều tất yếu sẽ xảy ra. Tỉ lệ người sử dụng chất gây nghiện cuối cùng sẽ trở thành nghiện được quyết định bởi nhiều yếu tố khác nhau. Nhớ là không phải bất cứ ai sử dụng chất gây nghiện một lần đều bị nghiện.
CÁC HÌNH THÁI SỬ DỤNG CGN
Nghiện
Dùng nhiều
Dùng có mục đích
D ù n g t h ử
Chương iii – Bài 3.1 15
Bản chiếu 10
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề bản chiếu và thực hiện thảo luận nhóm. Chiếu sơ đồ mô hình sau khi học viên đã trả lời các câu hỏi dưới đây.
Chia lớp thành 3 nhóm nhỏ. Yêu cầu mỗi nhóm liệt kê các nguy cơ và các vấn đề khó khăn liên quan đến việc sử dụng chất gây nghiện. Dành một vài phút để họ động não rồi yêu cầu họ trở lại nhóm lớn. Yêu cầu mỗi nhóm cử một người trình bày kết quả thảo luận.
Thông tin tham khảo: Thorley đã mô tả về những vấn đề liên quan đến việc sử dụng chất gây nghiện theo 3 phạm trù: Phê, Sử dụng thường xuyên và Nghiện.
Sơ đồ này cho thấy những phạm trù này không có tính loại trừ lẫn nhau và một người sử dụng có thể gặp phải các vấn đề thuộc 1 phạm trù, cả 2 hoặc cả 3 phạm trù khác nhau.
Những vấn đề được liệt kê trong mỗi phạm trù trên bản chiếu chỉ là một số ví dụ, trên thực tế danh sách tác hại của chất gây nghiện còn rất dài.
Phê/Say
Một lần phê có thể gây ra một loạt các vấn đề khác nhau:
‚ Tai nạn có thể xảy ra khi bị say (rượu)
‚ Sau khi say thường bị đau đầu/mệt mỏi hay uể oải
‚ Quá liều heroin là hậu quả của phê
‚ Nhận thức về nguy cơ sẽ thay đổi khi say và người ta có thể sử dụng chung dụng cụ tiêm chích
NHỮNG VẤN ĐỀ DO SỬ DỤNG CGN
Mô hình tác hại của Thorley
Say/Phê
Tai nạn; Đau đầu/mệt mỏi;
Lây nhiễm; Quá liều
Lệ thuộc
Cắt cơn
Thèm nhớ
Ám ảnh
Mâu thuẫn
SD nhiều thường xuyên
Bệnh nội tạng
Tài chính
Quan hệ
Trí nhớ
16 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 10 (tiếp)
Sử dụng thường xuyên
Sử dụng liều cao thường xuyên có thể gây ra nhiều vấn đề khác nhau:
‚ Uống rượu nhiều lâu dài có thể hại đến gan
‚ Dùng nhiều thì tốn nhiều tiền
‚ Dùng nhiều thường xuyên có thể gây thay đổi tính cách (trầm cảm, tính khí thất thường) và ảnh hưởng đến các mối quan hệ
‚ Dùng heroin liều cao thường xuyên hay dẫn đến sốc quá liều không tử vong, làm tổn thương não và gây trí nhớ kém hoặc mất trí nhớ
Nghiện
Những đặc điểm của nghiện sẽ được nói đến trong bài học tiếp theo
‚ Nghiện về thể chất sẽ gây ra hội chứng cai
‚ Nghiện về tâm lí sẽ gây ra cơn thèm nhớ và dùng bất chấp tác hại
Chương iii – Bài 3.1 17
Bản chiếu 11
Nói: Bạn đã nhìn thấy heroin bao giờ chưa?
Đây là hình ảnh của heroin. Và nó sẽ là chất gây nghiện bất hợp pháp đầu tiên mà chúng ta thảo luận.
Bạn biết những gì về heroin?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành một vài phút để học viên trả lời câu hỏi, sau đó chuyển sang bản chiếu tiếp theo.
Heroin
18 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 12
Nói: Heroin là chất gây nghiện bán tổng hợp từ chiết xuất của cây thuốc phiện. Nó được xếp vào nhóm các dẫn chất gây nghiện dạng thuốc phiện. Dẫn chất gây nghiện dạng thuốc phiện có nguồn gốc từ nhựa của cây thuốc phiện đang có hoa. Chất nhựa này chứa morphine và codeine, cả 2 chất đều có tác dụng giảm đau và được sử dụng để sản xuất nhiều loại thuốc có kê đơn.
Heroin nguyên chất có dạng bột trắng, vị đắng. Dạng kém tinh khiết hơn được gọi là “cơm đen”, một chất có màu nâu hoặc đen đen. Tên hóa học của nó là diacetylmorphine.
Nằm trong nhóm dẫn chất gây nghiện dạng thuốc phiện Tên hóa học: diacetylmorphine Được chiết xuất từ nhựa của cây hoa thuốc phiện Heroin nguyên chất là bột màu trắng, có vị đắng Dạng kém nguyên chất hơn còn gọi là “cơm đen”, là chất màu nâu, đen
HEROIN LÀ GÌ?
Chương iii – Bài 3.1 19
Bản chiếu 13
Hướng dẫn giảng dạy: Sử dụng thông tin tham khảo dưới đây để trình bày bản chiếu.
Thông tin tham khảo: Heroin thuộc nhóm các chất dạng thuốc phiện (CDTP), một số chất này là hoàn toàn tự nhiên như thuốc phiện, một số khác được tổng hợp từ các CDTP tự nhiên như heroin, và có chất được tổng hợp hoàn toàn như là methadone.
Chất đồng vận tự nhiên: trong số 20 chất alkaloid có nguồn gốc tự nhiên, chỉ có morphine và codeine là có tác dụng giảm đau.
Chất đồng vận bán tổng hợp: như heroin, là một chất có nguồn gốc từ morphine.
Chất đồng vận tổng hợp hoàn toàn: như methadone và dextropropoxyphene, có cùng cấu trúc khiến các chất này có thể tương tác với các thụ thể CDTP trên não. Những chất nhân tạo hoàn toàn này đã được tổng hợp mà không cần phải sử dụng một CDTP có nguồn gốc tự nhiên nào.
Những chất dạng thuốc phiện được sử dụng phổ biến là:
‚ Heroin
‚ Morphine/thuốc điều trị giống như morphine
‚ Codeine phosphate và các loại thuốc có công thức chứa codeine như thuốc ho
‚ Methadone
‚ Các loại thuốc có công thức sản xuất giống oxycodone
‚ Thuốc có thành phần dextropropoxyphene
PHÂN LOẠI CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
Thuốc phiện
morphine
codeine
heroin
buprenorphine
hydromorphone
oxycodone methadone
meperidine
hydrocodone
fentanyl
pentazocine
Naloxone pethidine
Chất đồng vận tự nhiên
Chất đối kháng
Chất đồng vận bán tổng hợp
Chất đồng vận tổng hợp
20 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 14
Nói: Các CDTP tác động lên 3 loại thụ thể các CDTP chính (μ, κ và σ). Thụ thể μ có liên quan đến nghiện CDTP. Các thụ thể CDTP tồn tại trên não, tủy sống và thần kinh ngoại biên (kể cả các đường dẫn truyền không phải thần kinh trong đường tiêu hóa), ức chế phản xạ ho và thở, giảm nhu động đường tiêu hóa (gây nên cảm giác buồn nôn và nôn), đồng tử co nhỏ, bí tiểu (do tăng trương lực cơ cổ bàng quang).
Các thụ thể CDTP có tính ức chế. Chúng ức chế sự giải phóng của các chất dẫn truyền thần kinh khác như serotonine, GABA, và glutamate. Chúng cũng tạo điều kiện cho việc tăng giải phóng dopamine, chất có tác động đến khả năng lệ thuộc vào CDTP của con người.
Tác dụng truyền qua hệ viền trên não bộ gây ra thay đổi về cảm xúc, ví dụ như cảm giác phê.
3 loại thụ thể CDTP chính (μ, κ, và σ)
Thụ thể CDTP tồn tại trong hệ thần kinh trung ương, hệ thần kinh ngoại biên và đường tiêu hóa
Thụ thể CDTP có tính ức chế
- Ức chế giải phóng một số chất dẫn truyền thần kinh
(VD: serotonine, GABA, glutamate, acetylcholine)
- Kích thích giải phóng dopamine (được coi là gây ảnh hưởng tới khả năng lệ thuộc CDTP)
Ảnh hưởng đến hệ viền gây ra thay đổi trạng thái cảm xúc
DƯỢC LÝ HỌC CỦA CDTP
Chương iii – Bài 3.1 21
Bản chiếu 15
Nói: Các cấu trúc hóa học khác nhau của loại CDTP tạo nên sự khác biệt quan trọng trong việc hấp thụ và chuyển hóa. Morphine được gan chuyển hóa rất nhanh sau khi uống nên chỉ một lượng thuốc nhỏ có thể đến được toàn bộ cơ thể và não. Heroin (diacetylmorphine) trước tiên được chuyển hóa sang monoacetylmorphine (MAM), sau đó sang morphine. Vì heroin và MAM thấm vào mỡ dễ dàng hơn so với morphine nên các chất này có thể vượt qua hàng rào máu não của người lớn nhanh chóng hơn so với morphine, chính vì vậy tạo nên cảm giác phê mạnh hơn.
Codeine cũng được chuyển hóa thành morphine trong gan. Đối với 8-10% người da trắng và 2% người Đông Nam Châu Á, những người không có loại enzym cần thiết, thì codeine không có tác dụng giảm đau.
Morphine được tạo ra trong quá trình chuyển hóa heroin
heroin ➠ monoacetylmorphine (MAM) ➠ morphine
Heroin và MAM xâm nhập vào não dễ dàng, vì vậy có tác động rất nhanh
Heroin được đào thải qua nước tiểu dưới dạng morphine tự do và kết hợp
Các chất chuyển hóa của heroin xuất hiện trong nước tiểu trong vòng khoảng 48 giờ sau khi sử dụng
DƯỢC LÝ HỌC CỦA HEROIN
22 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 16
Nói: Heroin được sử dụng bằng nhiều cách. Heroin có thể được:
‚ Tiêm vào tĩnh mạch (còn được gọi là “tiêm chích”)
‚ Hút bằng tẩu có nước hoặc tẩu thông thường
‚ Hít dưới dạng bột qua mũi
‚ Sử dụng riêng hoặc pha trộn với chất gây nghiện khác
Heroin được sử dụng bằng nhiều cách:
- Tiêm vào tĩnh mạch
- Hút
- Hít dạng bột qua đường mũi
- Sử dụng riêng heroin hoặc pha trộn với các loại CGN khác
HEROIN ĐƯỢC SỬ DỤNG NHƯ THẾ NÀO?
Chương iii – Bài 3.1 23
Bản chiếu 17
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề bản chiếu và đặt các câu hỏi dưới đây. Dành thời gian để học viên trả lời câu hỏi rồi sau đó chiếu từng dòng và thảo luận.
Nói: Những tác dụng tức thì khi sử dụng heroin là gì?
Khi tiêm heroin vào cơ thể, hút hoặc hít, người sử dụng sẽ trải qua cảm giác phê, hay còn gọi là “bốc”. Vào thời điểm này, người sử dụng thường cảm thấy da ấm, khô miệng, và nặng chân tay. Họ cũng có thể buồn nôn, nôn và ngứa.
Khoảng thời gian đạt được độ phê khác nhau tùy thuộc vào đường dùng heroin. Nếu tiêm qua tĩnh mạnh, cảm giác phê đạt được trong vòng 30 giây. Nếu hít hoặc hút, cảm giác phê đạt được sau khoảng 10 phút.
Tác dụng cũng đa dạng, tùy thuộc vào từng người.
Sau khi “bốc”, người sử dụng thường cảm thấy buồn ngủ trong vài giờ. Tâm thần thường u ám, nhịp tim chậm, nhịp thở chậm. Khi tác dụng của thuốc hết, cảm giác phê cũng mất đi.
Cảm giác sung sướng: Heroin có thể gây ra cảm giác phê, bốc và cảm giác khỏe khoắn
Giảm đau: Heroin làm giảm đau về thể chất
Giảm cảm giác đói và ham muốn tình dục
Buồn ngủ: Khi sử dụng heroin liều cao, người sử dụng có thể cảm thấy ấm lên, nặng nề và buồn ngủ Có thể buồn nôn và nôn, nhất là ở những người mới sử dụng
HEROIN : TÁC DỤNG TỨC THỜI (1)
24 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 18
Nói: Các tác dụng tức thời của heroin còn bao gồm: giảm nhịp thở, nhịp tim, giảm huyết áp, đồng tử co nhỏ, da ngứa, nhạy cảm, khô miệng, khô da, khô mắt.
Đồng tử co nhỏ do tăng trương lực cơ đồng tử.
Bí tiểu do tăng trương lực cơ cổ bàng quang, giữ nước tiểu
Nguồn: Young, R., Saunders, J., Hulse, G., McLean, S., Martin, J. & Robinson, G. 2002, ‘Opioids’, in Hulse, G., White, J. & Cape, G. (eds.) 2002, Management of Alcohol and Drug Problems, Oxford University Press, South Melbourne, pp. 79–99.
Nhịp thở và mạch chậm hơn
Giảm huyết áp
Đồng tử co nhỏ
Da nóng đỏ ngứa, khô miệng, khô da và mắt
HEROIN : TÁC DỤNG TỨC THỜI (2)
Chương iii – Bài 3.1 25
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề bản chiếu và đặt các câu hỏi dưới đây. Dành thời gian để học viên trả lời câu hỏi rồi sau đó chiếu từng dòng và thảo luận.
Nói: Hậu quả của việc sử dụng heroin là gì?
Thông tin tham khảo: Tiếp tục sử dụng sẽ dẫn đến sự dung nạp, do đó người sử dụng phải tăng liều để đạt được độ phê ban đầu, và vì vậy, họ có thể có nguy cơ sử dụng quá liều.
Khả năng dung nạp với CDTP tăng lên nhanh chóng, khởi đầu với liều đầu tiên và liên quan tới:
‚ Giảm – Điều hòa – giảm số lượng thụ thể
‚ Giảm độ nhạy – giảm đáp ứng đối với phản ứng của thụ thể.
Liều cao hơn, sự yên dịu có thể quá ngưỡng và quá liều có thể dẫn đến:
‚ Bất tỉnh, ngất và tử vong do suy hô hấp
Khi không sử dụng heroin, người nghiện thường có biểu hiện của hội chứng cai như bồn chồn, đau xương, đau cơ, mất ngủ, tiêu chảy, nôn, lạnh và nổi da gà.
Heroin có tính gây nghiện rất cao, đến mức có thể làm thay đổi chức năng não bộ. Sử dụng heroin có thể gây ra những rối loạn về sức khỏe, khó khăn về tài chính, xã hội, việc làm, gia đình và pháp luật.
Sử dụng heroin cũng dễ dẫn đến nguy cơ lây nhiễm HIV do dùng chung các dụng cụ tiêm chích và do suy giảm chức năng đánh giá dẫn đến tăng khả năng có hành vi nguy cơ cao.
Bản chiếu 19
Liều cao hơn – tiếp tục sử dụng dẫn đến tăng dung nạp, do đó phải tăng liều để đạt được cùng một độ phê
Quá liều
- Bất tỉnh hoặc tử vong (do thở quá chậm hoặc ngừng thở)
- Phù phổi
Nghiện
- Triệu chứng cai: bồn chồn, đau cơ, xương, mất ngủ, ỉa
chảy, nôn, nổi da gà, khả năng tự chăm sóc bản thân kém
- Phạm tội
Lây truyền HIV: do dùng chung dụng cụ tiêm chích
HEROIN : HẬU QUẢ LÂU DÀI (1)
26 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 20
Hướng dẫn giảng dạy: Sử dụng những thông tin dưới đây để thảo luận về những hậu quả dài hạn của sử dụng heroin
Thông tin tham khảo: Có rất ít bằng chứng về tác động có hại trực tiếp lâu dài đối với hệ thần kinh trung ương do việc sử dụng CDTP. Tuy nhiên, việc sử dụng các CDTP trong thời gian dài có thể gây những biến chứng sau đây:
Táo bón
Đặc điểm là cảm thấy chướng bụng và khó chịu ở bụng dưới nhưng không rõ ràng.
Kiểm tra thực thể có thể không phát hiện được gì mặc dù bụng của bệnh nhân có thể bị chướng (không do tắc ruột).
Trầm cảm
Thay đổi hành vi sử dụng ma túy đòi hỏi phải có sự thay đổi về mặt xã hội. Việc bệnh nhân bị trầm cảm hoặc buồn rầu khi phải đối mặt với những thay đổi là chuyện khá phổ biến và cần phải mất một thời gian mới có thể thích nghi với một lối sống khác.
Tổn thương não
Khi bị sốc thuốc quá liều liên tục nhưng không tử vong gây nên nguy cơ suy giảm chức năng thần kinh. Kĩ năng tổ chức, kĩ năng lập kế hoạch và trí nhớ cũng sẽ bị ảnh hưởng không tốt.
Có khả năng:
Táo bón
Giảm nhận thức do thiếu oxy não từ những lần quá liều
Rối loạn hệ sinh sản và nội tiết
Rất buồn (trầm cảm, vô cảm)
HEROIN : HẬU QUẢ LÂU DÀI (2)
Chương iii – Bài 3.1 27
Bản chiếu 20 (tiếp)
Hệ nội tiết
Sử dụng heroin ảnh hưởng đến hệ nội tiết, gây thay đổi hoóc môn sinh dục ở nữ, do đó làm thay đổi chu kỳ kinh nguyệt, làm giảm ham muốn tình dục. Nó có thể làm giảm lượng testosterone ở nam và cũng làm giảm ham muốn tình dục ở nam.
Nguồn: Kahan, M. & Marsh, D. 2000, ‘Intoxication, Overdose and Withdrawal’ in Brand, B. (ed.), Management of Alcohol,Tobacco and Other Drug Problems, Centre for Addiction and Mental Health, Toronto. Victoria Police 2002, Custodial Drug Guide: Medical Management of People in Custody with Alcohol and Drug Problems, Custodial Medicine Unit, Victoria Police, Mornington, Victoria.
28 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 21
Các chất kích thích dạng Amphetamine
Nói: Bây giờ chúng ta sẽ cùng thảo luận về các chất kích thích dạng Amphetamine
Chương iii – Bài 3.1 29
Bản chiếu 22
Nói: Chất kích thích dạng amphetamine là một họ các chất gây nghiện có cấu trúc phân tử ở trung tâm giống nhau. Các chất này khác nhau ở cấu trúc và vị trí của các nhánh bên gắn với phân tử trung tâm. Các nhánh bên này có rất nhiều tác động khác nhau phụ thuộc vào vị trí gắn kết và cấu trúc của chất gây nghiện. Hôm nay chúng ta sẽ thảo luận về hai loại chất: methamphetamine và MDMA (ecstasy).
Gồm nhiều loại chất hướng thần khác nhau
Tác dụng tùy thuộc vào
- vị trí và cấu trúc của CGN
Tác dụng
- Kích thích (ví dụ: Methamphetamine)
- Phê (hỗn hợp ví dụ: MDMA)
- Ảo giác (ví dụ: DOM – 2,5
Dimethoxy-4-methyl-amphetamine)
- Gây kém ngon miệng (ví dụ: fenuramine)
CÁC CHẤT KÍCH THÍCH DẠNG AMPHETAMINE
30 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Nói: Bạn biết gì về methamphetamine?
Nguồn: National Institute on Drug Abuse, National Institutes of Health. NIDA Research Report – Methamphetamine Abuse and Addiction. Nguồn ảnh: United States Drug Enforcement Agency. Drug Trafcking in the United States. Available at: http://www.dea.gov. Accessed July 13, 2004.
Bản chiếu 23
Methamphetamine
Chương iii – Bài 3.1 31
Bản chiếu 24
Nói: Có nhiều dạng methamphetamine khác nhau. Dạng muối chủ yếu ở dưới dạng bột, có thể hòa tan dễ dàng và thường được dùng để tiêm chích hoặc hít. Dạng tinh thể đá hoặc viên nén cũng tương tự như vậy nhưng có độ tinh khiết cao hơn. Dạng ba-zơ tự do có thể được bán dưới dạng dung dịch có màu vàng nâu.
Dạng muối hydrochloride: Có thể được bán dưới dạng bột
- Bột tinh thể có vị đắng, dễ hòa tan trong nước, rượu và có thể tiêm được
Dạng tinh thể (đá): điều chế bằng cách axít hóa methamphetamine dạng ba-zơ
- Sử dụng dưới dạng hút như “đá”, “pha lê”
METHAMPHETAMINE
32 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 25
Nói: Methamphetamine có nhiều dạng khác nhau và có thể được sử dụng theo nhiều cách: hút, hít, uống, hoặc tiêm.
“Đá” là dạng methamphetamine có thể dùng để hút. Đá thường lớn, thường là tinh thể trong suốt có độ tinh khiết cao, hút bằng tẩu thủy tinh. Khói hút không có mùi, để lại cặn sau khi hút và cặn này có thể sử dụng để hút lại. Cảm giác tạo ra khi hút có thể kéo dài trong vòng 12 giờ hoặc lâu hơn.
Hút, hít, uống, tiêm “Đá”
- Dạng methamphetamine có thể hút
- Hút trong tẩu nước hoặc tẩu thủy tinh
- Có tác dụng trong vòng 12 tiếng hoặc lâu hơn
METHAMPHETAMIN ĐƯỢC SỬ DỤNG NHƯ THẾ NÀO?
Chương iii – Bài 3.1 33
Bản chiếu 26
Nói: Methamphetamine làm tăng lượng dopamine trong não. Nó vừa làm tăng giải phóng dopamine từ tế bào thần kinh lại vừa chẹn kênh hấp thụ dopamine ngược trở lại tế bào thần kinh. Nó đồng thời cũng ức chế men phân hủy dopamine khi chất này tồn tại ở bên ngoài tế bào thần kinh trong khoảng thời gian dài.
Ngoài tác động làm tăng dopamine, methamphetamine còn làm tăng serotonine và noradrenaline. Tác dụng của dopamine và serotonine là làm tăng cảm giác sung sướng mà người sử dụng mong muốn. Những tác dụng không mong muốn (do tăng noradrenalin) thường gây ra hậu quả cho người sử dụng.
Làm tăng giải phóng dopamine hàng loạt
Tăng giải phóng dopamine, serotonine và norepinephrine
Chặn kênh hấp thụ lại dopamine vào tế bào và ức chế men phân hủy dopamine
DƯỢC LÝ HỌC METHAMPHETAMINE
34 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 27
Nói: Người sử dụng thích tác động của thuốc lên hệ thần kinh trung ương và không thích tác động của thuốc lên hệ thần kinh ngoại biên như tăng giải phóng adrenaline, chất làm tăng nhịp tim.
Tác động tức thời của methamphetamine là gì?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành một vài phút để học viên trả lời và tiếp tục như sau
Nói: Ngay sau khi hút hoặc sau khi tiêm ven, người sử dụng cảm thấy bốc hoặc “xung”, kéo dài chỉ khoảng một vài phút và được mô tả là một sự sung sướng tột cùng. Hít hoặc uống cũng tạo ra cảm giác phê nhưng không bốc. Người sử dụng sẽ cảm thấy phê sau khi hút 3 – 5 phút, sau khi uống 15 – 20 phút.
Mong muốn
Cảm thấy khỏe khoắn hoặc phê
Có thêm năng lượng
Tỉnh ngủ
Lanh lợi
Không đói
Thông thái hơn
Tăng khả năng
Tăng ham muốn tình dục
Tăng khả năng ngoại giao
Tâm trạng tốt hơn
TÁC DỤNG KÍCH THÍCH TỨC THỜI
Chương iii – Bài 3.1 35
Bản chiếu 28
Nói: Tác động về thể chất khi sử dụng methamphetamines cũng tương tự như khi sử dụng các chất kích thích khác. Khi uống, hít, hoặc hút, người sử dụng thường cảm thấy lâng lâng, sung sướng, tỉnh táo hơn và tràn đầy sinh lực. Nhịp tim và huyết áp tăng, giảm cảm giác đói và mệt. Có thể có trống ngực. Miệng thường bị khô và khó nuốt, khiến cho việc ăn uống trở nên khó khăn. Việc tiểu tiện cũng khó khăn. Đồng tử của người sử dụng giãn to, và phản xạ nhanh hơn, nói cũng nhanh. Người sử dụng methamphetamine có thể có cảm giác mình là nhà vô địch khiến cho họ thường làm những việc ngoài khả năng thực tế của họ.
Thể chất
Tăng nhịp tim
Giãn đồng tử
Tăng thân nhiệt
Tăng hô hấp
< Tăng huyết áp
TÁC DỤNG KÍCH THÍCH NGẮN HẠN
36 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 29
Đột quỵ, lên cơn co giật, đau đầu
Khó chịu, đứng ngồi không yên
Trầm cảm, lo lắng, khó chịu, tức giận
Giảm trí nhớ, lẫn lộn, giảm khả năng tập trung
Mất ngủ
Hoảng loạn, ảo giác âm thanh, phản ứng hoảng loạn
Có ý định tự tử
Khô miệng, môi khô rát
Răng yếu (do nghiến răng nhiều khi phê)
Khó nuốt
Đau ngực, ho, suy yếu hô hấp
Có vấn đề về nhịp tim và nhồi máu cơ tim
Biến chứng tiêu hóa (đau bụng và buồn nôn)
Mất sự ham muốn tình dục
Suy dinh dưỡng, sút cân, biếng ăn
Yếu, mệt mỏi
Run
Toát mồ hôi
Da nhờn
TÁC ĐỘNG DÀI HẠN CỦA CHẤT KÍCH THÍCH
Nói: Trên bản chiếu này là những thông tin tham khảo về các tác động dài hạn của chất kích thích đối với cơ thể.
Chương iii – Bài 3.1 37
Bản chiếu 30
Nói: Sử dụng methamphetamine lâu dài có thể gây ra những vấn đề nghiêm trọng về thể chất, tâm lí và sức khỏe, trong đó có thể bao gồm nghiện và rối loạn tâm tính. Những rối loạn về tâm tính đó có thể dẫn đến trầm cảm hoặc bạo lực.
Có hại
Hậu quả về tâm lí
- Khó ngủ, lo lắng, cơn hoảng loạn
- Tính khí thất thường
- Trầm cảm, hoang tưởng, ảo giác
Hậu quả có hại về hành vi
- Hành vi bạo lực và gây gổ
Nghiện
Chứng rối loạn tâm thần do methamphetamine gây ra
TÁC ĐỘNG DÀI HẠN CỦA CHẤT KÍCH THÍCH
38 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 31
Nói: Nguy cơ loạn thần rất cao ở những người sử dụng liều cao, kéo dài. Khả năng mắc chứng bệnh này ở người sử dụng methamphetamine cao hơn 11 lần so với những người không sử dụng methamphetamine. Một phần ba số người lệ thuộc có những triệu chứng này. Ảo giác là rất phổ biến. Những triệu chứng này thường chấm dứt sau vài tuần kể từ khi ngừng sử dụng methamphetamine nhưng vẫn tồn tại ở khoảng 10% số người sử dụng.
Chủ yếu hay mắc bệnh này sau khi dùng liều cao, kéo dài 1/3 số người lệ thuộc có những triệu chứng rối loạn tâm thần Liên quan đến các đường sử dụng có tác dụng nhanh và thiếu ngủ
Đặc điểm
- Ảo tưởng bị ngược đãi
- Ảo giác (nghe, nhìn, hoặc ngửi mùi không thật)
- Thường khỏi sau vài tuần nhưng đối với một số người bệnh tồn tại dai dẳng
CHỨNG RỐI LOẠN TÂM THẦN DO METHAMPHETAMINE GÂY RA
Chương iii – Bài 3.1 39
Bản chiếu 32
Nói: Tên thường gọi của MDMA là thuốc lắc. Bạn biết những gì về MDMA?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành một vài phút để học viên trả lời trước khi chuyển sang các bản chiếu tiếp theo
Nguồn: National Institute on Drug Abuse, National Institutes of Health. NIDA Research Report - MDMA Abuse (Ecstasy).
MDMA (Ecstasy)
40 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 33
Nói: MDMA là loại chất gây nghiện vừa gây kích thích và gây ảo giác. Giống như methamphetamine, nó là chất dạng amphetamine. MDMA được bán dưới dạng viên nén hoặc viên nang (con nhộng)
Nó là hóa chất tổng hợp và có thể được chiết xuất từ dầu cây Sassafras. Tên hóa học của nó là 3,4-methylenedioxy-N-methamphetamine.
Thông thường thuốc methamphetamine được bán giả như là thuốc lắc.
Chất kích thích và chất gây ảo giác
Dạng viên nén hoặc dạng viên con nhộng
Tên hóa học: methylenedioxymethamphetamine
Tên trên thị trường: “ecstasy” , “XTC”, “E”, “Bay”, “Cắn”, “Bướm đêm”, “Tình yêu”…
Hợp chất hóa học tương tự thường được bán giả làm MDMA
Tác dụng kích thích của MDMA (“tác dụng tình yêu”) khiến nó được yêu thích trong các vũ trường
MDMA là gì?
Chương iii – Bài 3.1 41
Nói: Thuốc lắc chủ yếu tác động lên não bộ thông qua làm tăng nồng độ serotonine bên ngoài tế bào thần kinh (khoảng gian bào). Nó đồng thời cũng làm tăng một lượng lớn dopamine bên ngoài tế bào. Những thay đổi lượng serotonin và dopamine này làm gia tăng hoạt động của tế bào não.
Serotonin là chất dẫn truyền thần kinh chính của não bộ chịu trách nhiệm dẫn truyền các phản ứng về tâm trạng, hoạt động tình dục và ngủ. Những tác động này là những tác động mong muốn của người sử dụng. Hơn nữa, serotonin còn giữ vai trò quan trọng là kiểm soát trí nhớ và nhiệt độ cơ thể. Sử dụng thuốc lắc lâu dài sẽ làm suy giảm chức năng nhớ, còn tác động ngắn hạn của thuốc lắc ở những người nhạy cảm là gây ra cảm giác nóng bức.
Bản chiếu 34
MDMA đầu tiên sẽ làm tăng nồng độ serotonin tại khoảng gian bào TB não
- Cũng làm tăng nồng độ dopamine một cách nhanh chóng
Serotonin (5-hydroxytryptamine):
- Điều hòa tâm trạng, hoạt động tình dục, ngủ
- Rất quan trọng với trí nhớ và điều hòa thân nhiệt
CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG
42 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 35
Nói: Liều dùng thông thường của MDMA là từ 50mg đến 150 mg; 100mg được coi là liều trung bình cho một lần dùng duy nhất.
Thường được nén dưới dạng viên nén hoặc viên con nhộng. Cách dùng chủ yếu là uống và có tác dụng kéo dài trong vòng 3-6 giờ. Cách dùng ít phổ biến hơn là tiêm hoặc hút, nhưng cũng có một số người sử dụng theo cách này. MDMA dưới dạng bột có thể dùng để hít nhưng ít phổ biến hơn.
MDMA có hàm lượng không ổn định. Có một số loại hóa chất có cấu tạo hóa học tương tự như MDMA được bán giả như là MDMA trên thị trường, trong đó có cả methamphetamine.
Nuốt là cách dùng phổ biến nhất
Tiêm hoặc hút ít được sử dụng hơn
Cũng gặp hít dạng bột
Thường dùng liều thứ 2 khi tác dụng của liều đầu tiên bắt đầu giảm
MDMA ĐƯỢC SỬ DỤNG NHƯ THẾ NÀO?
Chương iii – Bài 3.1 43
Bản chiếu 36
Nói: Liều nhẹ và trung bình của MDMA sẽ tạo ra cảm giác phê, và cảm thấy gần gũi, thân mật, cảm thông với người khác. MDMA cũng làm tăng cường cảm giác khoan khoái và tự tin, và tăng sinh lực. Cảm giác “tác dụng tình yêu” liên quan chặt chẽ với sử dụng MDMA. Cảm giác kích thích của nó đã tạo ra đặc tính thích hợp với các hộp đêm và vòng quay “mê dại”.
Trong nhiều giờ sau khi sử dụng, MDMA làm giảm đáng kể khả năng tinh thần. Những sự thay đổi này đặc biệt ảnh hưởng đến trí nhớ và có thể kéo dài tới 1 tuần, và cũng có thể lâu hơn với người sử dụng thường xuyên. Thực tế là MDMA làm giảm quá trình xử lí thông tin, cho thấy nguy cơ tiềm tàng khi thực hiện các thao tác phức tạp, như lái xe, trong khi đang bị ảnh hưởng bởi tác dụng của thuốc.
Trong thời gian 1 tuần sau khi sử dụng với liều trung bình, nhiều người sử dụng MDMA nói rằng có cảm giác biến đổi cảm xúc, bao gồm lo lắng, bồn chồn, dễ kích thích, và buồn bực. Ở một số người, những thay đổi này có thể trầm trọng và dẫn đến trầm cảm thực thể. Nói chung, cảm giác lo lắng, bồn chồn và gây gổ, cũng như bị rối loạn giấc ngủ, không ngon miệng và làm giảm sự quan tâm đến khoái cảm tình dục có thể xảy ra ở những người sử dụng MDMA thường xuyên. Một số các tác dụng khó chịu này có thể không do MDMA gây ra trực tiếp, nhưng nó liên quan đến các CGN khác thường sử dụng kết hợp với MDMA, như là cần sa, hoặc các chất khác kết hợp trong viên nén MDMA.
Tăng cảm giác thân mật, gần gũi
Phê
Tăng sinh lực
Hứng tình
Đồng tử giãn
Nhịp tim nhanh
Nghiến răng
Khô miệng
Run rẩy
Tim đập thình thình
Vã mồ hôi
Tê bì, ngứa ngáy
TÁC DỤNG TỨC THỜI CỦA MDMA (1)
44 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 37
Nói: Những hậu quả ngắn hạn này rất hiếm gặp
Hậu quả về sức khỏe
Tăng nhiệt độ cơ thể
Co giật
Bệnh tim mạch
Đột quỵ
Tổn thương gan
TÁC DỤNG TỨC THỜI CỦA MDMA (2)
Chương iii – Bài 3.1 45
Bản chiếu 38
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề bản chiếu và đặt câu hỏi dưới đây. Sau khi học viên trả lời, chiếu nội dung bản chiếu và thảo luận về các ý trên bản chiếu dựa theo thông tin dưới đây.
Nói: Hậu quả của việc sử dụng MDMA là gì?
Đối với một số người, MDMA có thể gây nghiện. Hầu hết 60% người sử dụng MDMA nói rằng họ có triệu chứng cắt cơn. Các triệu chứng gồm có cảm giác mệt mỏi, kém ăn, cảm giác chán nản và khó tập trung.
Đối với những phụ nữ mang thai sử dụng MDMA, những tác dụng có hại do MDMA gây ra đối với thai nhi rất đáng lo ngại.
Việc sử dụng MDMA có liên quan đến các hành vi tình dục nguy cơ cao có thể dẫn đến lây nhiễm HIV và bệnh lây truyền qua đường tình dục. Một số người nói họ sử dụng hỗn hợp nhiều loại chất gây nghiện hợp pháp và bất hợp pháp trong đó có MDMA.
Tổn thương tế bào não có liên quan đến các bằng chứng về suy giảm trí nhớ ngắn hạn và dài hạn và giảm khả năng học tập. Chưa rõ là những tổn thương này có gây ra những hậu quả dài hạn hay không.
Hậu quả lâu dài về tâm lí:
- Suy giảm nhân cách
- Mất ngủ
- Trầm cảm
Nghiện
Lây truyền HIV – không kiềm chế được hoạt động tình dục và mất kiểm soát khả năng ra quyết định
Có khả năng ảnh hưởng đến sự phát triển của bào thai do MDMA
Tổn thương tế bào não
- Liệu các tổn thương này tồn tại lâu dài hay không chưa được chứng minh
HẬU QUẢ LÂU DÀI CỦA MDMA
46 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 39
CẦN SA
Tarijuana Hashish
Nói: Bây giờ chúng ta sẽ thảo luận về cần sa.
Chương iii – Bài 3.1 47
Bản chiếu 40
Nói: Hoạt chất THC chỉ là một trong số 60 cannabinoids có trong cây cần sa (Cannabis sativa), nhưng đó là chất có tác dụng hướng thần trong loại thảo dược này.
Hoạt chất chính là THC (delta-9-tetrahydrocannabinol) - Hấp thụ và chuyển hóa nhanh khi hút, chậm hơn nếu nuốt
Gắn kết với các thụ thể cannabinoid cụ thể trên não (phân tử não nội sinh – anandamide).
CẦN SA: HOẠT TÍNH
48 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 41
Nói: Có một số cách để hút cần sa theo kinh nghiệm quốc tế. Tôi xin được nhắc đến vài cách hút như sau:
Điếu thuốc - điếu thuốc có cần sa hoặc cuộn lẫn cần sa với thuốc lá.
Tẩu - một ống có một khoang “hình nón”/bầu chứa ở đầu dưới. Có rất nhiều loại tẩu khác nhau.
Ống điếu (tẩu nước) - một “ống nhỏ loe” gắn với một ống có chứa nước và một ống để ngậm môi vào.
Thế còn các cách sử dụng cần sa ở Việt Nam thì như thế nào?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành thời gian để học viên trả lời câu hỏi và ghi chú lại cho các khóa tập huấn tiếp theo
Nguồn: Todd, F., McLean, S., Krum, H., Martin, J., & Copeland, J. 2002, ‘Cannabis’, in Hulse, G., White, J. & Cape, G. (eds.) 2002, Management of Alcohol and Drug Problems, ch. 9, Oxford University Press, South Melbourne, pp. 141–157. Victoria Police. 2002, Custodial Drug Guide: Medical Management of People in Custody with Alcohol and Drug Problems, Custodial Medicine Unit, Victoria Police, Mornington, Victoria.
Có các dạng sau đây:
Hoa/lá/nụ khô
- 1% – 15% THC (tùy vào gen và yếu tố môi trường)
Nhựa khô chiết xuất, đôi khi trộn với hoa khô và ép thành khối nhỏ
- Khoảng 10% – 20% THC
Dầu chiết xuất sử dụng chất hòa tan hữu cơ
- 15% – 30% THC
Đường sử dụng có thể ảnh hưởng đến liều:
hút (điếu thuốc, tẩu, ống điếu,)
- 50% được hấp thụ, cao điểm 10 – 30 phút, kéo dài 2– 4 giờ nuốt (bánh, bích-qui)
- 3% – 6% được hấp thụ, cao điểm 2 – 3 giờ, kéo dài đến 8 giờ
CẦN SA: DẠNG VÀ ĐƯỜNG SỬ DỤNG
Chương iii – Bài 3.1 49
Bản chiếu 42
Nói: Danh sách này mô tả một số tác dụng có thể xảy ra do sử dụng cần sa. Tuy nhiên, mức độ tác động nặng nhẹ còn tùy thuộc và cơ địa của người sử dụng, những trải nghiệm trước đây, kinh nghiệm bản thân và mong đợi khi sử dụng, và một loạt các yếu tố môi trường và các yếu tố khác.
Hiểu được tác động, tác dụng và tác hại đối với người sử dụng các chất gây nghiện hướng thần, chứ không phải chỉ tập trung vào chính loại CGN đó, là yêu cầu quan trọng trong việc gây dựng được sự tin cậy về chuyên môn và xây dựng một mối quan hệ với bệnh nhân.
Cần nhớ rằng tác dụng có hại (dựa trên ý nghĩa về lâm sàng theo quan điểm của tư vấn viên), có thể lại không thực sự được người sử dụng coi là nguy hại.
Phê, thay đổi khả năng tập trung, thư giãn, cảm giác bình yên hoặc khỏe mạnh, mất phản xạ, nhầm lẫn
Thèm ăn, khát
Tăng khả năng thị giác, thính giác và khứu giác, mất khả năng hiểu đúng về những việc đang diễn ra xung quanh
Mất cảm giác đau
Giảm áp suất trong mắt
Các vấn đề liên quan đến ngộ độc
Quá liều cần sa không gây tử vong
CẦN SA: TÁC DỤNG NGẮN HẠN
50 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 43
Nói: Dưới đây là một vài tác động ngắn hạn khi dùng cần sa liều cao
Ảo giác giả là những hình thức ảo giác tự bản thân có thể xác định được ảo giác đó là không thật. Ảo giác thật là những hình thức ảo giác tự bản thân không nhận ra rằng đó là ảo giác Tác động đến hệ thống tim mạch và hô hấp gồm có tăng nhịp tim và huyết áp tụt khi đứng dậy quá nhanh.
Tình trạng rối loạn tâm thần trong một thời gian ngắn có thể xảy ra do dùng liều cao. Tình trạng này sẽ chấm dứt trong vòng 1 tuần kể từ khi ngừng sử dụng. Đôi khi khó có thể phân biệt được với những nguyên nhân rối loạn tâm thần khác ở những người dễ mắc bệnh tâm thần.
Nguồn: Todd, F., McLean, S., Krum, H., Martin, J., & Copeland, J. 2002, ‘Cannabis’, in Hulse, G., White, J. & Cape, G. (eds.) 2002, Management of Alcohol and Drug Problems, ch. 9, Oxford University Press, South Melbourne, pp. 141–157. Victoria Police. 2002, Custodial Drug Guide: Medical Management of People in Custody with Alcohol and Drug Problems, Custodial Medicine Unit, Victoria Police, Mornington, Victoria.
Cần sa cũng ảnh hưởng đến:
Trí nhớ ngắn hạn
Khả năng học và nhớ thông tin mới
Thực hiện công việc
Cân bằng, ổn định, tâm thần sáng suốt
Hệ tim mạch và hô hấp
Liều cao, ngắn hạn có thể xảy ra:
Ảo giác
Ảo tưởng, cảm giác mất nhân cách
Hoang tưởng, lo âu, hoảng loạn
Loạn thần
TÁC DỤNG NGẮN HẠN Ở LIỀU CAO
Chương iii – Bài 3.1 51
Bản chiếu 44
Nói: Cần sa có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm một số vấn đề liên quan đến sức khỏe tâm thần (ví dụ như bệnh tâm thần phân liệt) ở những người vốn dễ mắc bệnh, nhưng sự liên quan này chưa được chứng minh một cách chắc chắn. Trong nhiều trường hợp, những vấn đề về sức khỏe tâm thần mắc phải trong thời gian sử dụng các chất gây nghiện hướng thần có thể sẽ khỏi và không tái phát khi người đó không tiếp tục sử dụng chất gây nghiện đó nữa. Ở những bệnh nhân gặp phải những tác động có hại về thể chất và tâm thần do việc sử dụng CGN hướng thần gây ra cần phải được khuyên bảo để họ từ bỏ CGN đó.
Những người nghiện nặng có thể bị rơi vào trạng thái hôn mê, lãnh cảm, chậm chạm về suy nghĩ, suy giảm trí nhớ, và khả năng lập kế hoạch kém – đôi khi người ta hay nhắc đến dưới cái tên là “hội chứng mất động cơ chí hướng - amotivational syndrome.” Tuy nhiên, tình trạng này chưa được chứng minh đầy đủ về mặt lâm sàng và một số nhà nghiên cứu vẫn tranh cãi rằng tác động đó đơn thuần chỉ là hậu quả của tình trạng phê thường xuyên liên tục.
Nguồn: Swift, W., Hall, W. & Teesson, M. 2001, ‘Cannabis Use and Dependence Among Australian Adults: Results from the National Survey of Mental Health and Wellbeing’, Addiction, 96, 737–748.
Những người dùng cần sa hàng ngày dễ có khả năng:
- Thử nhiều loại chất gây nghiện bất hợp pháp khác
- Uống rượu thường xuyên
Tỉ lệ cao những người có bệnh tâm thần thường cho biết có sử dụng cần sa thường xuyên
CẦN SA : NGHIỆN NẶNG
52 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 45
Nói: Có một số hậu quả dài hạn do sử dụng cần sa thường xuyên và dùng nhiều
Tác hại đối với hệ hô hấp bao gồm:
‚ Viêm phế quản, hen, viêm họng, viêm mạn tính (do kích thích hen)
Thông tin tham khảo: Cần sa chứa nhiều hắc ín hơn thuốc lá. Khói thuốc cần sa có khả năng gây ung thư cao hơn khói thuốc lá. Nhiều người sử dụng cần sa cũng đồng thời nghiện thuốc lá. Tác hại nhiều hay ít là do đường sử dụng, ví dụ như hút có thể gây viêm phế quản phổi, và cũng có thể dẫn đến ung thư.
Tác hại đối với hệ tim mạch bao gồm:
‚ Tăng nhịp tim nhưng giảm khả năng co bóp của tim
Thông tin tham khảo: Người bị bệnh tim mạch có thể rơi vào tình trạng giảm sức chịu đựng thể lực trong tập thể dục.
Những hậu quả suy giảm nhận thức có thể bao gồm:
‚ Trầm cảm, lo lắng, tính khí thất thường
‚ Gây phát bệnh tâm thần phân liệt ở nhóm người có nguy cơ cao
Thông tin tham khảo: Tác động có thể khó thấy, nhưng gồm có tác động tới trí nhớ, khả năng tập trung, tổ chức và tổng hợp những thông tin phức tạp. Mặc dù bằng chứng hiện có cho thấy những tác động này không ảnh hưởng đến khả năng suy giảm nhận thức ở cấp độ nghiêm trọng, khả năng hồi phục vẫn còn chưa rõ.
Hệ thần kinh trung ương
Hệ hô hấp
Suy giảm nhận thức
Hệ tim mạch
Hệ miễn dịch
Hệ nội tiết và sinh sản
Hậu quả đối với xã hội
Các vấn đề sức khoẻ tâm thần
Suy giảm nhận thức
Lệ thuộc
TÁC ĐỘNG DÀI HẠN
Chương iii – Bài 3.1 53
Bản chiếu 46
Nói: Nghiện cần sa được đặc trưng bởi hàng loạt những triệu chứng về nhận thức, thể chất và hành vi như khả năng kiềm chế việc sử dụng kém, mặc dù hiểu rõ về những bằng chứng của tác hại nhưng vẫn sử dụng, hội chứng cai (lo lắng, trầm cảm, tính khí thất thường, khó ngủ, khả năng nhớ kém, cơ thể cảm thấy khó chịu nhưng không rõ ở đâu) và khả năng dung nạp cao (Palmer 2001).
Hiện nay đang có một mối lo rằng nghiện cần sa có thể phát triển nhanh trong giới trẻ và sẽ trở nên trầm trọng hơn người ta vẫn tưởng.
Đối với một số người, uớc tính mỗi ngày hút 2 điếu, liên tiếp trong vòng 3 tuần cũng đủ để khiến người sử dụng xuất hiện các triệu chứng cai khi họ không tiếp tục sử dụng nữa mặc dù đối với một số người khác thì họ có thể sử dụng hàng ngày trong vòng vài năm nhưng không gây ra triệu chứng cai.
Nguồn: Palmer, B. 2001, Alcohol and Drug Withdrawal: A Practical Approach. A Manual for Doctors to Assist in the Treatment of Patients Withdrawing from Alcohol and Other Drugs, Next Step Specialist Drug and Alcohol Services, Mt Lawley, Perth, Western Australia, www.nextstep.health.wa.gov.au. Todd, F., McLean, S., Krum, H., Martin, J., & Copeland, J. 2002, ‘Cannabis’, in Hulse, G., White, J. & Cape, G. (eds.) 2002, Management of Alcohol and Drug Problems, ch. 9, Oxford University Press, South Melbourne, pp. 141–157.
“Nghiện cần sa” ít được biết đến hơn là đối với các chất gây nghiện khác (nghĩa là các chất dạng thuốc phiện, rượu)
Khó dự đoán sự tiến triển và mức độ kéo dài của hội chứng cai
LỆ THUỘC CẦN SA
54 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 47
Các chất gây nghiện hướng thần làm thay đổi chức năng tâm lí và thực thể
Có một số loại chất gây nghiện nhóm an thần, kích thích và gây ảo giác đang được sử dụng tại Việt Nam
Trải nghiệm của một người về sử dụng chất gây nghiện là sự tương tác giữa các yếu tố: chất gây nghiện, cá nhân và môi trường
TÓM TẮT (1)
Hướng dẫn giảng dạy: Sử dụng bản chiếu để tóm tắt lại những nội dung đã được thảo luận và bổ sung những điểm được đề cập thêm trong quá trình thảo luận.
Chương iii – Bài 3.1 55
Bản chiếu 48
Tất cả các chất gây nghiện đều có những hậu quả ngắn hạn và dài hạn phụ thuộc vào tính chất dược lí, tâm lí cá nhân và hoàn cảnh xã hội
TÓM TẮT (2)
Hướng dẫn giảng dạy: Cảm ơn học viên vì đã chú ý lắng nghe và tham gia nhiệt tình trong những phần thảo luận. Hỏi xem họ có còn câu hỏi nào nữa không. Nếu có thì hãy trả lời những câu hỏi liên quan tới nội dung bài giảng. Nếu câu hỏi liên quan tới những bài học khác, hãy trả lời rằng những nội dung đó sẽ được đề cập tới trong những phần sau, và đề nghị họ ghi lại các câu hỏi đó cho các bài học tiếp theo.
3.2 NhữNg vấN đề liêN quaN tới rượu bia
Bài 58 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên

I.Giới thiệu	2 phút
Giải thích rằng trong bài này bạn sẽ cùng thảo luận với học viên về nghiện rượu, các vấn
đề liên quan đến sử dụng rượu và say rượu.
II. Thuyết trình	35 phút
Sử dụng các bản chiếu để thuyết trình về rượu bia, và những tác hại liên quan đến rượu
bia.
III. Kết luận	8 phút
Ôn lại những nội dung chính của bài và trả lời các câu hỏi của học viên (nếu có)

Bài 3.2: Những vấn đề liên quan đến rượu bia
Mục đích: Giúp học viên có được kiến thức cơ bản về vấn đề sử dụng rượu bia và những hậu quả nói chung và cụ thể đối với Việt Nam.
Thời gian: 45 phút
Mục tiêu:
Kết thúc bài học này, học viên sẽ có khả năng:
‚ Mô tả được tình hình sử dụng rượu bia tại Việt Nam
‚ Giải thích khái niệm ly tiêu chuẩn và mối liên quan đến nồng độ cồn trong máu
‚ Mô tả về các tác động của rượu bia
‚ Kể 6 yếu tố nguy cơ chính liên quan đến hành vi uống rượu bia có nguy cơ
Phương pháp:
‚ Thuyết trình
‚ Thảo luận nhóm
Dụng cụ trợ giảng:
‚ Các bản chiếu PowerPoint
‚ Máy chiếu và màn chiếu
‚ Bảng lật và giấy khổ lớn
‚ Bút dạ màu
TổNG QuAN
Chương iii – Bài 3.2 59
Bản chiếu 1
Nói: Chúng ta đã thảo luận về các loại chất gây nghiện, sử dụng và tác động của chúng, bao gồm heroin. Bây giờ chúng ta sẽ tập trung vào rượu bia.
NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TỚI RƯỢU BIA
60 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 2
Hướng dẫn giảng dạy: Trình bày trực tiếp nội dung bản chiếu
Kết thúc bài học này, học viên sẽ có khả năng:
Mô tả được tình hình sử dụng rượu bia tại Việt Nam
Giải thích khái niệm ly tiêu chuẩn và mối liên quan đến nồng độ cồn trong máu
Mô tả về các tác động của rượu bia
Kể 6 yếu tố nguy cơ chính liên quan đến hành vi uống rượu bia có nguy cơ
MỤC TIÊU BÀI HỌC
Chương iii – Bài 3.2 61
Bản chiếu 3
Nói: Uống rượu bia gây ra nhiều vấn đề nghiêm trọng kể cả ở các nước phát triển và các nước đang phát triển. Rượu bia nằm trong danh sách 12 yếu tố nguy cơ gây bệnh hàng đầu nhưng có thể phòng tránh và vấn đề đang có xu hướng trầm trọng hơn. Đó có nghĩa là cộng đồng có thể thay đổi tỷ lệ chết hoặc mắc bệnh cho cộng đồng nếu cộng đồng có thể giảm tiêu thụ rượu bia.
Các nước đang phát triển Các nước đang phát triển
Các nước phát triển có tỷ lệ chết cao có tỷ lệ chết thấp
1 Thiếu cân Rượu bia Thuốc lá
2 QHTD không an toàn Huyết áp cao Huyết áp cao
3 Nước nhiễm bẩn Thuốc lá Rượu bia
4 Hút thuốc trong nhà Thiếu cân Cholesterol
5 Thiếu kẽm Béo phì Béo phì
6 Thiếu sắt Cholesterol Ăn ít hoa quả và rau xanh
7 Thiếu Vitamin A Ăn ít hoa quả và rau xanh Ít vận động
8 Huyết áp cao Hút thuốc -nguyên liệu rắn Chất gây nghiện bất hợp pháp
9 Thuốc lá Thiếu sắt QHTD không an toàn
10 Cholesterol Nước nhiễm bẩn Thiếu sắt
11 Rượu bia QHTD không an toàn Nhiễm độc chì
12 Ăn ít hoa quả và rau xanh Nhiễm độc chì Lạm dụng tình dục trẻ em
12 YÊU TỐ NGUY CƠ CAO GÂY BỆNH TẬT CÓ THỂ PHÒNG TRÁNH
62 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 4
Hướng dẫn giảng dạy: Thảo luận các điểm trên bản chiếu và lưu ý những điểm khác biệt giữa khu vực thành thị với nông thôn/miền núi.
Nói: Việt Nam không nằm ngoài danh sách các quốc gia bị ảnh hưởng bởi các vấn đề liên quan đến rượu bia và chúng ta sẽ thảo luận cách phòng tránh các vấn đề này trong bài học về rượu bia ngày hôm nay. Có thể thấy tỉ lệ lạm dụng rượu cao hơn tỉ lệ nghiện rượu ở từng vùng. Cũng có thể nhận thấy tỷ lệ nghiện rượu ở thành thị cao hơn ở nông thôn và miền núi. Điều này là do cộng đồng ở thành thị có tỉ lệ uống rượu/bia cao hơn.
Các vấn đề xã hội liên quan đến tiêu thụ quá nhiều rượu là rất phổ biến. Những vấn đề này liên quan đặc thù đến tình trạng say xỉn hoặc uống thường xuyên. Một mối lo ngại đặc biệt là tỉ lệ tai nạn giao thông do uống rượu rất cao.
Sự lệ thuộc vào rượu bia và những rối loạn do lệ thuộc vào rượu bia
Tỉ lệ lạm dụng/nghiện rượu bia:
- Thành phố (từ 5 - 10,4% DS)/1,16 – 3,61%
- Miền núi (từ 7 - 9,7%)/2,34%
- Nông thôn: (từ 0,57 đến 1,2%)/0,14-0,42%
Những vấn đề về xã hội
- Bạo lực: 10 - 80% người uống rượu bia có hành vi bạo lực, ẩu đả sau khi sử dụng
- Khoảng 8,4-18% có gia đình đỗ vỡ
- 31,8% người nghiện rượu bia bị mất việc làm
- 50% số vụ tai nạn giao thông do rượu bia gây ra
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG RƯỢU BIA TẠI VIỆT NAM
Chương iii – Bài 3.2 63
Bản chiếu 5
Nói: “Hãy nhìn vào những chiếc ly này và nói cho tôi biết các bạn nhận thấy những gì?”
Hướng dẫn giảng dạy: Chờ một vài phút để học viên trả lời câu hỏi rồi tiếp tục.
Nói: Đây là những chiếc ly khác nhau chứa các loại đồ uống có cồn khác nhau. Dung lượng của mỗi loại mỗi khác: rượu khai vị 100ml; rượu vang100ml; bia chai 285ml; vang mạnh 60ml; và rượu mạnh 30ml.
Mỗi ly như trên là một ly tiêu chuẩn. Mặc dù nồng độ rượu bia trong mỗi loại đồ uống nói trên khác nhau nhưng tất cả các ly đều chứa khoảng 10 gram cồn nguyên chất bởi vì thể tích của các ly này đã được điều chỉnh để cùng chứa một lượng cồn như nhau. (Lưu ý rằng lượng rượu vang trong ly chỉ là 100ml và nó ít hơn rất nhiều so với lượng rượu mà người ta có thể rót vào ly. Đối với ly rượu mạnh, ví dụ như whisky, thì chỉ có 30 ml mà thôi). Một ly tiêu chuẩn làm tăng nồng độ cồn trong máu (BAC) lên khoảng 0.02g% đối với nam giới và 0.03g% đối với phụ nữ. DUNG LƯỢNG TIÊU CHUẨN CỦA CÁC LOẠI ĐỒ UỐNG CÓ CỒN
64 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 6
Hướng dẫn giảng dạy: Sử dụng thông tin dưới đây để trình bày bản chiếu.
Thông tin tham khảo: Phân tử cồn rất nhỏ và có độ hòa tan trong nước rất cao. Tỉ lệ hấp thu phụ thuộc vào thời gian tồn tại ở dạ dày – tỉ lệ hấp thu rượu bia ở dạ dày thì chậm và ở ruột non thì nhanh hơn. Thức ăn trong dạ dày làm chậm quá trình tiêu hóa tại dạ dày và vì vậy sẽ làm chậm quá trình hấp thụ rượu bia và làm cho nồng độ đỉnh của cồn trong máu ở mức thấp hơn.
Quá trình dược động học của rượu bia như sau:
‚ Hấp thu nhanh vào máu qua dạ dày (20%) và qua ruột non (80%)
‚ Chuyển hóa qua gan (95–99%): Rượu – acetaldehyde – acetic acid – H2O & CO2 Đường chuyển hóa rượu bia chính là qua một loại enzym có tên là ADH (Alcohol Dehydrogenase). Do có một sự biến đổi về gen di truyền ảnh hưởng đến loại men này khiến cho ở một số người việc chuyển hóa rượu bia bị chậm hơn so với người bình thường. Sự biến đổi gen này rất phổ biến ở người châu Á (50% người uống rượu bia). Nhược điểm này gây ra một sự tích lũy acetaldehyde khiến cho mặt đỏ, tim đập nhanh hơn và nhiệt độ cơ thể tăng (da tỏa nhiệt). Các triệu chứng gồm có buồn nôn, đau đầu và chóng mặt.
‚ Ngấm vào trực tiếp vào dịch thể (không qua mỡ)
1 ly rượu bia tiêu chuẩn làm tăng nồng độ cồn trong máu lên khoảng 0,02g% đối với nam giới và 0,03g% đối với phụ nữ. Mất khoảng 1 GIỜ để đào thải 1 LY TIÊU CHUẨN ra khỏi cơ thể (tỷ lệ trung bình 7,5 gram/giờ, dao động trong khoảng 4 – 12 gram).
Hấp thụ nhanh chóng vào trong máu qua dạ dày (20%) và ruột non (80%)
Chuyển hoá qua gan (95–99%)
Rượu ➟acetaldehyde ➟ acetic acid ➟ H2O và CO2
Ngấm vào dịch thể (không ngấm vào mỡ)
1 ly tiêu chuẩn làm tăng nồng độ cồn trong máu khoảng 0,02g% đối với nam giới và 0,03g% đối với phụ nữ
RƯỢU BIA
5 phút sau tác động lên não 2% bài tiết qua mồ hôi, hơi thở và nước tiểu thành phần không đổi
Chương iii – Bài 3.2 65
Bản chiếu 7
Hướng dẫn giảng dạy: Sử dụng thông tin tham khảo dưới đây để trình bày bản chiếu.
Thông tin tham khảo: Bảng trên mô tả mức độ nguy cơ xảy ra các tác hại trước mắt và lâu dài do uống rượu bia.
Bảng phía trái cho thấy nguy cơ tác hại trước mắt do uống rượu bia. Ở cả nam và nữ, uống từ 4 ly trở xuống trong một dịp đặc biệt nào đó thường không có nguy cơ đáng kể. Tuy nhiên, khi uống quá mức này thì nguy cơ tổn thương không còn là thấp nữa.
Bảng bên phải cho thấy nguy cơ tác hại lâu dài do uống rượu bia thường xuyên - đó chính là tác động tổng hợp của việc uống rượu bia trong suốt thời gian dài. Những con số này được tính toán dựa trên nguy cơ mắc các bệnh mạn tính hoặc tai nạn/ thương vong có liên quan đến bia rượu trong suốt một đời người. Nguy cơ này được coi là thấp nếu một người chỉ uống không quá 2 ly/ ngày. Nếu uống quá 2 ly/ ngày thì sẽ có nguy cơ cao.
Mức độ nguy cơ có thể chấp nhận được liệt kê ở đây là dựa trên nguy cơ tử vong do bệnh tật và tai nạn liên quan đến bia rượu. Khả năng xảy ra là 1% (tức là 1 ca tử vong trong số 100 người). Nói cách khác, 1 trong số 100 trường hợp tử vong được cho là do uống bia rượu quá 2 ly/ ngày trong thời gian dài.
Những yếu tố khác cũng làm tăng nguy cơ tác hại do bia rượu, trong đó bao gồm các tình huống mà việc uống rượu có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người uống (VD: lái xe hoặc vận hành máy móc).
Đối với cả phụ nữ và nam giới khỏe mạnh, uống nhiều hơn 4 ly tiêu chuẩn trong một dịp nào đó sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ tai nạn/ thương vong do bia rượu. Trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi tuyệt đối không nên uống bia rượu. Phụ nữ mang thai uống bia rượu cũng làm tăng nguy cơ dị tật ở thai nhi.
MỨC ĐỘ UỐNG RƯỢU BIA NGUY CƠ CAO VÀ THẤP ĐỐI VỚI TÁC HẠI TRƯỚC MẮT VÀ LÂU DÀI

Nguy cơ tác hại ngắn hạn
N/cơ thấp (Ly tiêu chuẩn)
NAM GIỚI Vào một dịp đặc biệt (KHÔNG phải mọi ngày)	Tới 6 ly
NỮ GIỚI Vào một dịp đặc biệt (KHÔNG phải mọi ngày)	Tới 4 ly

 

Nguy cơ tác hại dài hạn
N/cơ thấp (Ly tiêu chuẩn)
NAM GIỚI Uống hàng ngày	Tới 4 ly
NỮ GIỚI Uống hàng ngày	Tới 2 ly

66 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 7 (tiếp)
Ngoài việc phụ nữ có thể chất dễ bị tổn thương hơn nam giới, còn có những khác biệt khác về giới liên quan đến hành động có nguy cơ. Nam giới thường dễ tham gia những hành vi nguy cơ hơn phụ nữ, nhất là sau khi làm vài ly bia rượu. Điều này được phản ánh qua những con số thống kê về tai nạn liên quan đến rượu bia. Tuy nhiên, nếu uống ở mức độ tương đối thấp thì không có sự khác biệt nào về hành vi nguy cơ giữa 2 giới.
Chương iii – Bài 3.2 67
Bản chiếu 8
Hướng dẫn giảng dạy: Hướng dẫn học viên tham gia một bài tập thảo luận nhóm lớn. Vẽ ra ba cột trên giấy khổ lớn và viết lên các cột chữ: Thấp, Trung bình và Nặng. Hỏi những câu hỏi dưới đây và điền các câu trả lời của học viên vào từng cột theo mức độ phù hợp.
Nói: Bây giờ tôi muốn các bạn cho tôi biết mức độ say rượu ở các nồng độ rượu trong máu khác nhau. Nói cách khác, bạn hãy mô tả một người sẽ trông như thế nào hoặc có cảm giác như thế nào ở nồng độ cồn trong máu khác nhau.
Hãy cho tôi vài ví dụ về mức độ say rượu ở những nồng độ cồn trong máu khác nhau? Với người có mức độ cồn trong máu 0.05g% thì sẽ có biểu hiện như thế nào? Với mức 0.1g%? Với mức 0.3g%?
Mô tả mức độ say đối với các mức nồng độ cồn trong máu khác nhau
BÀI TẬP
68 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 9
Nói: Lưu ý rằng những con số ở bảng trên không phải là những con số chính xác tuyệt đối và tác động thực tế của nồng độ cồn trong máu khác nhau ở mỗi cá nhân. Nhớ rằng trải nghiệm của việc sử dụng một chất gây nghiện phụ thuộc vào sự tương tác giữa chất gây nghiện được sử dụng, cá nhân và môi trường. Tác động của rượu bia không chỉ phụ thuộc ở lượng rượu bia chúng ta uống mà còn phụ thuộc vào các yếu tố cá nhân như độ dung nạp của bạn với rượu và yếu tố môi trường như địa điểm bạn uống rượu bia, v.v... Vậy nên nếu bạn không quen uống rượu bia thì chỉ cần nồng độ rượu bia trong máu rất thấp thôi cũng khiến cho bạn cảm thấy rất say.
.01-.02g% Đầu óc tỉnh táo
.02-.05 Hơi đau nhức phía sau đầu, hơi chóng mặt, nói nhiều, phê, tự tin, chân tay vụng về, nói năng suồng sã
.06-0.1 ò khả năng kiềm chế, nói nhiều,phối hợp chân tay, nói líu lưỡi và mạch đập, bước đi loạng choạng, hát to!
0.2-0.3 Đánh giá thiếu chuẩn xác, buồn nôn, nôn
0.3-0.4 Trống rỗng, mất trí nhớ, tình cảm dao động
0.4+ Ngơ ngơ, phản xạ thở bị đe dọa, hôn mê sâu, tử vong
TÁC ĐỘNG CỦA HIỆN TƯỢNG SAY RƯỢU BIA
Chương iii – Bài 3.2 69
Bản chiếu 10
Nói: Có một số yếu tố có thể dự đoán một người sẽ uống rượu bia nhiều và nghiện rượu bia. Những yếu tố này bao gồm các yếu tố về môi trường cũng như về gen di truyền. Có bằng chứng cho thấy yếu tố di truyền có thể dẫn đến nghiện rượu. Khả năng một người nghiện rượu bia tăng gấp 8 lần nếu người ấy có người thân cũng là người nghiện rượu. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là nghiện rượu là không thể tránh được đối với họ.
Trong gia đình có người nghiện rượu bia nặng
Đáp ứng kém với những khó khăn trong cuộc sống
Trầm cảm, ly hôn hoặc ly thân
Có bạn tình là người uống nhiều rượu bia
Làm việc trong môi trường đa số là nam giới
Có những vấn đề về hành vi ở thời thơ ấu liên quan đến khả năng kiểm soát cơn bốc đồng.
NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ NGHIỆN RƯỢU
70 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 11
Nói: Binge drinking nghĩa là uống rượu bia nhiều cùng một lúc cho đến khi say xỉn. Đối với nam giới say xỉn có thể do uống nhiều hơn 6 ly tiêu chuẩn trong một lần. Có một số nguy cơ liên quan đến hình thức uống rượu bia này. Bản chiếu này cho thấy một số vấn đề mà say xỉn gây ra. Ngoài những vấn đề này, các bạn thấy còn có vấn đề nào khác có thể xảy ra?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành cho học viên vài phút để họ trả lời.
Say xỉn có thể dẫn tới:
Tăng khả năng thực hiện hành vi nguy cơ
Khả năng nhận định/ ra quyết định kém
Mạo hiểm tiêu cực/ tai nạn
Tăng khả năng thực hiện hành vi tình dục không an toàn
Tăng hành vi bạo lực
Nguy cơ tự tử
SAY XỈN
Chương iii – Bài 3.2 71
Bản chiếu 12
Nói: Thanh thiếu niên (từ 18 trở xuống) và thanh niên trưởng thành (19–25 tuổi) là những người rất dễ gặp phải nhiều nguy cơ liên quan đến rượu bia. Cách uống và mức độ uống rượu bia của người trẻ tuổi thường đặt họ vào những nguy cơ bị tổn hại rất lớn so với cộng đồng nói chung.
Những nguyên nhân khiến cho thanh thiếu niên có nguy cơ cao hơn bao gồm:
‚ Cơ thể thể nhỏ bé hơn
‚ Khả năng kiểm soát quan hệ xã hội thấp
‚ Bạn bè cho rằng hành vi say rượu bia là chuyện bình thường
‚ Nguy cơ say (quá liều) vì khả năng dung nạp thấp
Có nhiều tác hại có thể xảy ra do uống nhiều rượu bia. Thông thường, những tác hại này là hậu quả trực tiếp của tình trạng say rượu bia. Ngoài ra, các tác hại khác là hậu quả của việc uống rượu bia thường xuyên hoặc nghiện rượu.
Cảm giác trống rỗng xảy ra khi người ta bị say khiến họ không thể nhớ nổi là họ đã làm gì hoặc nói gì khi họ đang uống rượu.
Tác hại liên quan đến rượu bia tăng do:
Cơ thể nhỏ bé
Khả năng kiểm soát quan hệ xã hội thấp
Bạn bè cho rằng say rượu bia là chuyện bình thường
Nguy cơ quá liều vì khả năng dung nạp thấp (thể chất, hành vi).
Mức độ nguy cơ và tác hại có thể:
Ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường về:
- Sinh lí
- Xã hội
- Cảm xúc
Tăng nguy cơ:
- Tự tử
- Hành vi tình dục nguy cơ/ tình dục bị ép buộc
Gây nên cảm giác “trống rỗng”
Khiến học yếu, kém
Góp phần gây nên vấn đề về sức khỏe tâm thần
Gây nên các vấn đề về hành vi
THANH THIẾU NIÊN VÀ RƯỢU BIA
Bản chiếu 13 Nói: Phụ nữ dễ bị ảnh hưởng bởi tác dụng của rượu bia hơn là do:
‚ Cơ thể nhỏ bé hơn
‚ Lượng máu trong cơ thể ít hơn
‚ Tỷ lệ nước/chất béo thấp hơn
‚ Hoạt động của enzym ADH trong dạ dày kém hơn (nên làm giảm việc chuyển hóa rượu)
Gây nên:
‚ Gia tăng các tác hại do say rượu bia, ví dụ như bị làm nhục, chấn thương, hành vi tình dục không mong muốn
‚ Các tổn thương tại các cơ quan nội tạng tiến triển sớm và nhanh hơn Do nồng độ cồn trong máu cao hơn sau khi uống cùng một lượng rượu so với nam giới nên khả năng tổn thương các cơ quan nội tạng ở phụ nữ cũng cao hơn. Lượng ADH trong dạ dày ở phụ nữ chỉ bằng 50% so với nam giới khiến cho khả năng chuyển hóa rượu bia trong dạ dày của phụ nữ thấp hơn trước khi rượu bia được hấp thu.
Vì vậy, nguy cơ liên quan đến uống rượu bia ở phụ nữ cao hơn ở nam giới là do nồng độ cồn trong máu ở phụ nữ cao hơn so với nam giới khi uống cùng một lượng. Việc uống rượu bia khi mang thai có thể gây hại cho thai nhi.
Phụ nữ dễ bị ảnh hưởng bởi các tác dụng của rượu bia hơn do:
- Cơ thể nhỏ bé hơn
- Lượng máu trong cơ thể ít hơn
- Tỷ lệ nước/chất béo (mỡ) trong cơ thể thấp hơn
- Hoạt động của enzym ADH trong dạ dày kém hơn
(nên khả năng chuyển hóa rượu bia kém hơn)
Vì vậy:
- Gia tăng các tác hại do say rượu bia như là bị thương, bị làm nhục
- Các tổn thương tại các cơ quan nội tạng tiến triển sớm và nhanh hơn
PHỤ NỮ VÀ RƯỢU BIA
Chương iii – Bài 3.2 73
Bản chiếu 14
Hướng dẫn giảng dạy: Sử dụng thông tin trên bản chiếu để tóm tắt những nội dung đã được thảo luận trong bài này.
Cảm ơn học viên vì đã chú ý lắng nghe và tham gia nhiệt tình trong những phần thảo luận. Hỏi xem họ có còn câu hỏi nào nữa không. Nếu có thì hãy trả lời những câu hỏi liên quan tới nội dung bài giảng. Nếu câu hỏi liên quan tới những bài học khác, hãy trả lời rằng những nội dung đó sẽ được đề cập tới trong những phần sau, và đề nghị họ ghi lại các câu hỏi đó cho các bài học tiếp theo.
Rượu bia là một loại chất gây nghiện hợp pháp nhưng vẫn có thể gây độc hại 1 ly tiêu chuẩn chứa 10 gam cồn nguyên chất, làm tăng nồng độ cồn trong máu lên khoảng từ 0,02-0,03g%, cần 1 giờ để chuyển hóa hết qua gan
Phụ nữ và thanh niên là những người rất dễ bị ảnh hưởng bởi tác động của rượu bia
Có một số yếu tố nguy cơ có thể tiên lượng một người có dễ bị nghiện rượu hay không
TÓM TẮT
3.3 Kiến thức cơ bản về nghiện
Bài 76 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên

I. Giới thiệu	2 phút
Giải thích rằng trong bài này bạn sẽ thảo luận với học viên về chuỗi hành vi sử dụng chất
gây nghiện, vì sao người ta lại sử dụng chất gây nghiện, định nghĩa nghiện và những triệu
chứng cai chất dạng thuốc phiện
II. Thuyết trình	40 phút
Sử dụng các bản chiếu để trình bày những kiến thức cơ bản về nghiện.
III. Kết luận	8 phút
Ôn lại các điểm chính của bài giảng và trả lời câu hỏi của học viên (nếu có)

Bài 3.3: Kiến thức cơ bản về nghiện
Mục đích:
Cung cấp cho học viên những kiến thức cơ bản về nghiện ma túy.
Thời gian: 50 phút
Mục tiêu:
Kết thúc bài học này, học viên sẽ có thể:
‚ Mô tả các hình thái sử dụng chất gây nghiện hướng thần và tránh được những hiểu biết sai lầm về người sử dụng chất gây nghiện
‚ Hiểu được cơ sở sinh học của nghiện
‚ Hiểu sự khác nhau giữa nghiện về thể chất và nghiện về tâm lí
‚ Mô tả được các triệu chứng cai heroin
Phương pháp:
‚ Thuyết trình
‚ Bài tập theo nhóm
Dụng cụ trợ giảng:
‚ Các bản chiếu PowerPoint
‚ Máy chiếu và màn chiếu
‚ Bảng lật và giấy khổ lớn
‚ Bút dạ màu
TổNG QuAN
Chương iii – Bài 3.3 77
Bản chiếu 1
Nói: Bây giờ chúng ta sẽ thảo luận những kiến thức cơ bản về nghiện
KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ NGHIỆN
78 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 2
Hướng dẫn giảng dạy: Trình bày trực tiếp nội dung bản chiếu
Kết thúc bài học này, học viên sẽ có thể:
Mô tả các hình thái sử dụng CGN hướng thần và tránh được những hiểu biết sai lầm về người sử dụng CGN
Hiểu được các nguyên nhân của nghiện
Hiểu được sự thay đổi diễn ra trong bộ não người nghiện
Phân biệt được nghiện về mặt thể chất và nghiện về mặt tâm lí
MỤC TIÊU BÀI HỌC
Chương iii – Bài 3.3 79
Bản chiếu 3
Hướng dẫn giảng dạy: Chia lớp thành các nhóm nhỏ, mỗi nhóm 4-5 học viên. Yêu cầu mỗi nhóm cử một người lên trình bày kết quả thảo luận. Các nhóm sẽ có 5 phút để thảo luận về những ý kiến được liệt kê trên bản chiếu. Yêu cầu học viên thảo luận xem những cách nghĩ trên về người sử dụng ma túy là sự thật hay nhận thức sai lầm. Yêu cầu nhóm giải thích về quyết định của họ. Sau khi các nhóm đã trình bày, cung cấp cho học viên một số sự thật về sử dụng ma túy như dưới đây.
Nói: Tôi muốn cung cấp một số sự thật để các bạn xem xét
‚ Hầu hết người sử dụng ma túy là người dùng thử và họ có hình thức trông giống bất cứ ai trong chúng ta
‚ Không phải ai sử dụng ma túy cũng nghiện và điều này sẽ được trao đổi kĩ hơn trong bài học
‚ Tư vấn điều trị nghiện ma túy có hiệu quả! Ngoài ra nhiều người sử dụng ma túy cũng tự bỏ được
‚ Thuốc lá có đặc tính gây nghiện cao hơn heroin
‚ Nghiện phát triển dần dần và thường người ta không nghĩ đến chuyện đó cho đến khi đã quá muộn. Mặc dù nhiều người dùng thử đã dừng sử dụng trước khi phát sinh các vấn đề nhưng không phải ai cũng may mắn như vậy.
“Có thể nhận biết người SDMT dễ dàng”
“Sử dụng ma túy một lần là bạn sẽ bị nghiện ngay”
“Những người nghiện ma tuý là vô phương cứu chữa và không bao giờ có thể giúp họ cai nghiện được”
“Heroin là loại chất gây nghiện mạnh nhất”
“Cứ sử dụng, đến khi nào gặp vấn đề khó khăn liên quan đến sử dụng ma túy thì có thể thôi không dùng nữa”
NHỮNG CÁCH SUY NGHĨ THƯỜNG GẶP VỀ SỬ DỤNG MA TÚY
80 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 4
Nói: Bạn đã thấy bản chiếu này rồi. Hãy nhớ lại rằng chất gây nghiện hướng thần làm thay đổi:
Tâm trạng: Khi chất gây nghiện hướng thần vào cơ thể, nó làm thay đổi tâm trạng của người sử dụng. Ví dụ, người sử dụng có thể trở nên tự tin về bản thân. Họ có thể cảm thấy mình hạnh phúc hơn, nhiệt tình hơn, hưng phấn tình dục hoặc bình tĩnh hơn, tùy thuộc vào loại chất gây nghiện mà họ sử dụng.
Nhận thức (suy nghĩ): Người sử dụng có thể cảm nhận mọi thứ khác đi khi họ sử dụng ma túy.
Họ có thể hoàn toàn hiểu được rằng dùng chung bơm kim tiêm sẽ có nguy cơ lây nhiễm bệnh, nhưng nhận thức này có thể biến mất do ảnh hưởng của ma túy.
Hành vi: Cách con người hành động khi đang chịu tác động của ma túy rất khác biệt và dễ nhận thấy. Anh ta có thể dễ chấp nhận rủi ro, hòa đồng hơn hoặc khép kín hơn.
Các CGN hướng thần làm thay đổi:
- Tâm trạng
- Nhận thức (suy nghĩ)
- Hành vi
CÁC CGN HƯỚNG THẦN
Chương iii – Bài 3.3 81
Bản chiếu 5
Nói: Bản chiếu này thể hiện tỉ lệ người sử dụng ma túy ở các mức độ khác nhau. Đa số người sử dụng ma túy là những người chỉ dùng ma túy với mục đích dùng thử. Họ sử dụng ma túy không thường xuyên nếu có dịp hoặc nếu có sẵn ma túy. Nhiều người trong số họ sẽ tự dừng lại không tiếp tục sử dụng nữa và sẽ không chuyển sang hình thức dùng nhiều. Một số người sử dụng ma túy để giúp học đạt được mục đích như để tỉnh táo hoặc để giảm đau. Họ được gọi là người sử dụng có chủ đích.
Khi người sử dụng chuyển sang hình thức dùng nhiều và thường xuyên hơn thì việc sử dụng ma túy được coi là một phần quan trọng hơn trong cuộc sống của họ, khả năng dung nạp bắt đầu xuất hiện cùng với những hậu quả của việc sử dụng nhiều như đổ vỡ các mối quan hệ, khó khăn về tài chính và việc làm.
Tỉ lệ người sử dụng ma túy cuối cùng sẽ trở thành nghiện được quyết định bởi nhiều yếu tố khác nhau. Điều quan trọng là không phải bất cứ ai sử dụng ma túy đều bị nghiện.
CÁC HÌNH THÁI SỬ DỤNG CGN HƯỚNG THẦN
Nghiện
Dùng nhiều
Dùng có mục đích
Dùng thử
82 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 6
Nói: Nguy cơ nghiện rất khác nhau đối với các loại CGN khác nhau. Bạn có thể thấy trong biểu đồ trên, các gai nhú có chiều cao khác nhau. Gai nhú càng dài thể hiện tỉ lệ số người trở nên lệ thuộc trong số những người đã từng thử CGN đó càng cao. Thuốc lá có tỷ lệ cao nhất 1:3 (cứ 3 người đã từng hút thuốc lá thì sẽ có 1 người nghiện), trong khi đối với heroin thì tỷ lệ là 1:4 đến 1:5. Nói cách khác là chỉ khoảng 20-25% số người đã từng sử dụng heroin sẽ nghiện heroin.
Tỉ lệ này còn phụ thuộc vào văn hóa của từng vùng, miền. Biểu đồ của Anthony dựa trên số liệu của Mỹ. Tỉ lệ này sẽ khác nhau giữa các nền văn hóa và các môi trường khác nhau. Đường dùng và dạng CGN sử dụng cũng ảnh hưởng đến nguy cơ lệ thuộc. Những đường dùng có tác dụng nhanh như tiêm hoặc hít khói (hút) có nguy cơ dẫn đến lệ thuộc cao hơn những đường dùng có tác dụng chậm như uống. Dạng bào chế của CGN cũng có ảnh hưởng, dạng “đá” của cocain có khả năng có nguy cơ cao hơn dạng muối hydrochloride. Yếu tố môi trường, yếu tố liên quan đến CGN và yếu tố cá nhân ,đều có ảnh hưởng đến nguy cơ này. Vì trải nghiệm sử dụng ma túy sẽ bị ảnh hưởng bởi sự tương tác giữa các yếu tố CGN, cá nhân và môi trường nên nguy cơ nghiện cũng sẽ bị ảnh hưởng bởi tương tác giữa các yếu tố này.
Thuốc lá, 1 trong 3
Heroin, 1 trong 4-5
Crack + HCl, 1 trong 5
Cocaine HCl, 1 trong 6
Rượu, 1 trong 7-8
Chất kích thích khác ngoài Cần sa, cocaine, 1 trong 9
1 trong 9-11
Thuốc an thần,
Thuốc ngủ khác,1 trong 11
Thuốc gây mê,1 trong 11
Thuốc tâm thần, 1 trong 20
CGN hít, 1 trong 20
Ước tính tỉ lệ người sử dụng trở thành lệ thuộc
(Adapted from Anthony et al., 1994; Chen & Anthony, 2004)
Chương iii – Bài 3.3 83
Bản chiếu 7
Nói: Sử dụng ma túy là một hành vi tự nguyện và có thể phòng tránh được. Những động cơ chính khiến cho người ta sử dụng ma túy là để vui, để quên và để thực hiện chức năng (sử dụng có mục đích). Giai đoạn đầu, người sử dụng ma túy có thể kiểm soát được việc sử dụng ma túy của họ. Thời điểm đó là cơ hội tốt cho các chương trình dự phòng ban đầu và các can thiệp sớm để ngăn ngừa sự gia tăng của sử dụng ma túy, đặc biệt là trong thanh thiếu niên. Có nhiều yếu tố tác động đến con người khi họ dự định sử dụng ma túy. Trong khi những yếu tố cá nhân là rất quan trọng thì điều kiện xã hội cũng tác động trực tiếp đến khả năng sử dụng ma túy của mọi người.
Những người có khả năng bị ảnh hưởng tiêu cực nhất do việc sử dụng ma túy thường là những người bị cô lập trong cộng đồng và thường phải chịu sự kỳ thị hoặc bị loại khỏi cộng đồng. Vì vậy, tư vấn viên cần phải thận trọng và cần hiểu rõ khách hàng của họ đến từ đâu và họ đã trải qua những gì trong cuộc sống.
Sử dụng ma túy là một hành vi tự nguyện,
MỘT NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG VẤN ĐỀ NGHIỆN
84 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 8
Nói: NHƯNG nghiện ma túy không chỉ là sử dụng ma túy nhiều, nó còn trầm trọng hơn thế. Đó là việc bắt buộc phải sử dụng ma túy bất chấp tác hại và hậu quả của nó; đó là sự thay đổi cả về thể chất và tâm lí của não bộ. Ma túy sẽ kiểm soát cuộc đời của người nghiện. Tất cả người sử dụng ma túy đều tin rằng khi họ bắt đầu nhận thấy các tác hại của việc sử dụng ma túy, họ sẽ dừng sử dụng và không bao giờ chuyển thành nghiện. Điều họ không nhận ra là các thay đổi trong não diễn ra từ từ và những thay đổi này rất khó để hồi phục.
nhưng... Nghiện ma túy không chỉ là “sử dụng ma túy nhiều”.
Chương iii – Bài 3.3 85
Bản chiếu 9
Hướng dẫn giảng dạy: Sử dụng thông tin dưới đây để thảo luận về việc người ta hiểu biết rất ít về nghiện như thế nào.
Thông tin tham khảo: Hiện nay đã có đủ bằng chứng để khẳng định rằng nghiện không phải là một sự yếu kém hay tha hóa về đạo đức mà là một bệnh của não. Nghiện một chất nào đó là sự tương tác giữa những yếu tố về sinh học thần kinh, tâm lí và xã hội. Thật không may là khái niệm này còn ít được biết. Nhiều nhà hoạch định chính sách và thậm chí nhiều cán bộ y tế không biết rằng nghiện là một bệnh của não. Một vai trò quan trọng của tư vấn viên là truyền bá thông điệp này ra cộng đồng, tới các nhà chức trách để thay đổi thái độ và cách tiếp cận của họ với nghiện ma túy. Coi người nghiện ma túy như những bệnh nhân đang có bệnh và họ cần được chữa trị. Nếu không được chữa trị, họ sẽ không kiểm soát được hành vi sử dụng ma túy của mình.
Các chất gây nghiện hướng thần ảnh hưởng lên nhận thức, tình cảm và động cơ của người sử dụng. Có các bằng chứng từ các nghiên cứu về hình ảnh của não bộ như là hình ảnh chụp cộng hưởng từ cũng như hình ảnh chụp nhấp nháy phóng xạ (PET) (phương pháp sử dụng các chất đồng vị phóng xạ để đưa ra hình ảnh ba chiều hoặc hình ảnh phản ánh hoạt động chức năng của các tế bào não) đang chịu tác dụng trực tiếp của ma túy. Ở cấp độ tế bào, ma túy tác động lên các chất dẫn truyền thần kinh, nhờ nó mà thông tin được trao đổi giữa các tế bào não.
“Nghiện là một bệnh tái diễn, mạn tính của não, là một khái niệm hoàn toàn mới với đại chúng, với nhiều nhà hoạch định chính sách, và đáng buồn là cả với nhiều cán bộ y tế”
Leshner 1997
86 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 10
Nói: Nghiện là một rối loạn mạn tính, tái diễn được biểu hiện bằng hành vi bắt buộc phải tìm kiếm và sử dụng ma túy bất chấp hậu quả có hại. Nghiện bao gồm cả phạm trù thể chất và tâm lí. Là cán bộ điều trị cho người nghiện ma túy, phải lưu ý rằng cả 2 phạm trù này đều cần được điều trị hiệu quả.
Nghiện là một rối loạn mạn tính, tái diễn, được biểu hiện bằng hành vi bắt buộc phải tìm kiếm và sử dụng ma túy bất chấp những hậu quả bất lợi của việc sử dụng
NGHIỆN LÀ GÌ?
Chương iii – Bài 3.3 87
Bản chiếu 11
Nói: Một số người cho rằng nghiện ma túy chỉ liên quan đến thể chất. Thực chất, nghiện ma túy BAO GỒM CẢ nghiện về thể chất và tâm lí.
Hướng dẫn giảng dạy: Sử dụng thông tin dưới đây để giải thích nghiện được phân loại như thế nào. Lưu ý là các tiêu chuẩn chẩn đoán nằm ở cả bản chiếu tiếp theo.
Thông tin tham khảo: Việc chẩn đoán một người nào đó có nghiện một chất ma túy hay không chỉ có thể được khẳng định nếu ít nhất 3 trong số những điều kiện sau đây cùng xảy ra vào một thời điểm nào đó trong một năm qua:
‚ Một trạng thái cắt cơn sinh lí khi không tiếp tục sử dụng hoặc giảm liều sử dụng, biểu hiện bằng hội chứng cai đặc trưng cho loại ma túy hoặc phải sử dụng một chất tương tự (gần giống) như loại ma túy đó để làm giảm nhẹ hoặc để không phải chịu đựng những triệu chứng cai
‚ Bằng chứng về khả năng dung nạp: người sử dụng cần phải sử dụng chất gây nghiện với liều tăng dần nhằm đạt được tác dụng tương tự như những lần sử dụng ở liều thấp hơn trước đây (ví dụ rất rõ ở những người nghiện rượu hay nghiện các dẫn chất thuốc phiện, những người hàng ngày uống/sử dụng một liều lượng đủ để có thể giết chết những người bình thường khác không có khả năng dung nạp)
‚ Sự thèm muốn mãnh liệt hoặc cảm giác bắt buộc phải sử dụng chất gây nghiện
‚ Khó khăn trong việc kiểm soát hành vi sử dụng chất gây nghiện liên quan đến việc bắt đầu, từ bỏ và liều lượng sử dụng
‚ Sao nhãng các thú vui, sở thích, công việc trước đây do việc sử dụng chất gây nghiện hướng thần, ngày càng cần nhiều thời gian hơn cho việc tìm kiếm, sử dụng chất gây nghiện và phục hồi sau khi sử dụng
Có ít nhất 3 trong số các yếu tố sau trong vòng 12 tháng qua (ICD -10*)
Sự dung nạp
Hội chứng cai
– Sử dụng CGN để tránh hoặc chống lại triệu chứng cai
Sự thèm muốn mãnh liệt hoặc cảm giác bắt buộc phải sử dụng
Khó khăn trong việc kiểm soát hành vi sử dụng CGN
liên quan đến việc bắt đầu, cai, hoặc mức độ sử dụng
* ICD-10: Phân loại quốc tế về bệnh tật
NGHIỆN LÀ GÌ? (2)
88 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 11 (tiếp)
‚ Tiếp tục sử dụng chất gây nghiện đó mặc dù biết rõ bằng chứng về hậu quả có hại như những tác hại tới gan do việc uống rượu bia quá nhiều, trạng thái trầm cảm là hậu quả của giai đoạn sử dụng mức độ nặng, suy giảm khả năng nhận thức do sử dụng chất gây nghiện (cần phải nỗ lực thực hiện các biện pháp can thiệp sao cho người sử dụng thực sự hiểu được bản chất và mức độ nghiêm trọng của các tác hại đó).
2 tiêu chuẩn đầu tiên liên quan đến nghiện về thể chất trong khi các tiêu chuẩn còn lại liên quan nghiện về mặt tâm lí. Chỉ cần có 3 tiêu chuẩn xuất hiện trong 12 tháng gần nhất là đủ để xác định một người có nghiện hay không. Không cần thiết phải có 1 tiêu chuẩn lệ thuộc về thể chất.
ICD-10 cũng mô tả mức độ sử dụng có hại là hình thức sử dụng chất gây nghiện hướng thần gây tác hại đến sức khỏe. Tác hại có thể liên quan đến sức khỏe về thể chất (như trường hợp viêm gan do tự sử dụng chất gây nghiện qua đường tiêm chích) hoặc liên quan đến sức khỏe tâm thần (ví dụ: những đợt rối loạn trầm cảm thứ phát do uống nhiều rượu). Các yêu cầu chẩn đoán là phải có tác hại thật sự về tâm thần và thể chất của người sử dụng chất gây nghiện.
Chương iii – Bài 3.3 89
Bản chiếu 12
Hướng dẫn giảng dạy: Trình bày trực tiếp nội dung bản chiếu. Sử dụng thông tin tham khảo dưới đây để bổ sung.
Thông tin tham khảo: Thông thường các bác sĩ và nhân viên y tế thường quan tâm quá mức về tầm quan trọng của tình trạng nghiện về thể chất trong đánh giá nghiện chất dạng thuốc phiện. Tuy nhiên, trong các chương trình điều trị thay thế chất dạng thuốc phiện, việc đánh giá liều thuốc thay thế CDTP thường dựa trên bằng chứng của hội chứng cai CDTP cũng như ước tính mức độ dung nạp. Lưu ý rằng độ dung nạp được định nghĩa là sự tăng liều chất gây nghiện hướng thần cần thiết để đạt được hiệu quả bằng với hiệu quả của việc sử dụng liều thấp hơn trước kia. Ví dụ, nếu một bệnh nhân xuất hiện hội chứng cai, họ cần một liều cao hơn trước kia để cắt các dấu hiệu của hội chứng cai. Vì vậy, hội chứng cai CDTP và độ dung nạp có liên quan đến nhau.
Sao nhãng các thú vui, sở thích, công việc trước đây vì việc sử dụng CGN hướng thần – ngày càng cần nhiều thời gian hơn cho việc tìm kiếm và sử dụng CGN đó hoặc phục hồi sau tác dụng của nó
Tiếp tục sử dụng CGN đó mặc dù biết rõ bằng chứng về hậu quả có hại của việc sử dụng
NGHIỆN LÀ GÌ? (3)
90 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 13
Hướng dẫn giảng dạy: Trước khi chiếu bản chiếu trên và bản chiếu tiếp theo, cần hỏi học viên xem họ có thể phân biệt được “dấu hiệu” và “triệu chứng” không. Sau khi họ trả lời, yêu cầu họ cho ví dụ về dấu hiệu và sau đó là triệu chứng của hội chứng cai CDTP. Bạn có thể chiếu bản chiếu tiếp theo để bổ sung thêm thông tin cho các ý kiến của học viên.
Thông tin tham khảo: Dấu hiệu – Những gì bạn nhìn thấy
‚ Những người cắt cơn heroin thường phải trải qua hội chứng cai từ mức độ vừa phải đến mức độ nặng, nhưng không nguy hại đến tính mạng
‚ Các dấu hiệu và triệu chứng cai heroin có thể bị chẩn đoán nhầm với “cảm cúm”
‚ Cai heroin hiếm khi dẫn đến tử vong trừ khi người đang cai bị mất nước hoặc có các bệnh tật nghiêm trọng khác
‚ Hội chứng cai bắt đầu và kéo dài với thời gian khác nhau tùy thuộc vào loại ma túy đã sử dụng
‚ Hội chứng cai heroin có thể bắt đầu từ 6 – 24 giờ sau lần sử dụng cuối cùng và có thể kéo dài từ 5-7 ngày
‚ Triệu chứng cai methadone có thể bắt đầu 2-3 ngày sau lần dùng cuối cùng và kéo dài đến 3 tuần
‚ Có thể xuất hiện giai đoạn hội chứng cai kéo dài tiếp sau giai đoạn cấp, thường liên quan đến trầm cảm. Giai đoạn này có thể kéo dài nhiều tháng và liên quan đến nguy cơ tái nghiện cao.
Dấu hiệu
Ngáp
Chảy nước mắt
Đồng tử giãn rộng
Ra mồ hôi
Chảy nước mũi, hắt xì hơi
Run rẩy
Nổi da gà
Tiêu chảy và nôn
CAI CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
Chương iii – Bài 3.3 91
Bản chiếu 14
Thông tin tham khảo: Triệu chứng – Những gì khách hàng cảm thấy
Hướng dẫn giảng dạy: Thảo luận những triệu chứng mà học viên chưa đề cập. Sau đó tiếp tục bài giảng bằng những câu nói gợi ý dưới đây.
Nói: Chúng ta đã trao đổi về những hiểu lầm và thực tế về nghiện heroin, đã biết rằng không phải bất cứ ai sử dụng heroin đều chuyển thành nghiện, và đã mô tả được hội chứng cai heroin. Chúng ta cũng đã trao đổi một số chi tiết về yếu tố thể chất của nghiện. Chúng ta cũng thảo luận ngắn về một thực tế là nguy cơ nghiện liên quan đến sự tương tác giữa chất gây nghiện, môi trường nơi sử dụng chất gây nghiện và yếu tố cá nhân người sử dụng. Sau đây, chúng ta sẽ trao đổi kĩ hơn về các yếu tố sinh học cá nhân.
Triệu chứng
Chán ăn, buồn nôn
Đau bụng hoặc bị co rút cơ
Cơn nóng và lạnh
Đau hoặc rung giật cơ , đau khớp
Ngủ kém
Thèm nhớ CDTP
Bồn chồn/ lo lắng
CAI CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
92 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Nói: Nghiện bao gồm sự tương tác của nhiều yếu tố cùng tác động tới khả năng và nguy cơ nghiện, bao gồm:
‚ Yếu tố sinh học/gen
‚ Yếu tố môi trường
‚ Loại ma túy sử dụng
‚ Cơ chế hóa học của não bộ
Tất cả những yếu tố này đều có ảnh hưởng và liên quan trực tiếp đến nghiện.
Sự tương tác của các yếu tố này có ảnh hưởng tới não bộ dẫn đến tăng nguy cơ nghiện.
Bản chiếu 15
Sinh học/Gen Môi trường
Nghiện
NGHIỆN LIÊN QUAN ĐẾN NHIỀU YẾU TỐ
Cơ chế hoạt động của não
MA TÚY
Chương iii – Bài 3.3 93
Bản chiếu 16
Hướng dẫn giảng dạy: Sử dụng thông tin dưới đây để trình bày bản chiếu
Thông tin tham khảo: Có 4 yếu tố xác định sự khác biệt giữa não người nghiện và não người không nghiện. Chúng ta sẽ thảo luận tóm tắt lần lượt từng yếu tố.
Như chúng ta đã trao đổi trước đây, ma túy tác động trực tiếp đến tế bào thần kinh bằng cách biến đổi số lượng và độ nhạy cảm của các thụ thể có vai trò kích hoạt hoạt động của tế bào thần kinh. Chúng ta sẽ thảo luận chi tiết về vấn đề này sau.
Ngoài tác động của ma túy lên thụ thể, ma túy cũng làm thay đổi hoạt động chuyển hóa của não. Nhiều vùng của não có giảm hoạt động chuyển hóa sau khi sử dụng ma túy. Tình trạng giảm khả năng sử dụng glucose (năng lượng) kéo dài ở tế bào thần kinh sẽ dẫn đến giảm trầm trọng nhiều chức năng của não.
Đáp ứng của cá nhân với kích thích của môi trường cùng với quá trình tổng hợp protein từ gen cũng bị ảnh hưởng. Ma túy có thể ảnh hưởng đến các gen quy định các protein sẽ được tổng hợp trong nhân của tế bào não theo cách sẽ gây nên sự thèm nhớ đối với sử dụng ma túy.
Yếu tố kiểu gen của nghiện là chủ đề của những nghiên cứu sâu. Trong gia đình có một thành viên nghiện một chất nào đó thì nguy cơ nghiện chất đó của các thành viên khác trong gia đình này cao gấp 8 lần so với người sống trong gia đình không có ai nghiện.
Chức năng và sự sẵn có của các thụ thể
Hoạt động chuyển hoá
Đáp ứng với kính thích môi trường
Quá trình tổng hợp protein từ gen
Não người nghiện rất khác biệt về mặt sinh học với não người không nghiện, theo 4 đặc điểm chính:
94 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 17
Hướng dẫn giảng dạy: Sử dụng thông tin dưới đây để trình bày bản chiếu
Thông tin tham khảo: Đường dẫn truyền khoái cảm
Để hiểu được tác động của chất gây nghiện lên não chúng ta cần hiểu về đường dẫn truyền khoái cảm (hệ viền). Mặc dù nhiều hệ thống hóa chất và truyền tin khác trong não cũng chịu tác động của chất gây nghiện, đường dẫn truyền khoái cảm đóng vai trò đặc biệt quan trọng.
Đường dẫn truyền khoái cảm liên quan đến nhiều vùng khác nhau của não, một số vùng trong số đó được nêu ra trên bản chiếu này. Đây là sơ đồ mặt cắt dọc chính giữa của não bộ. Phần quan trọng của đường dẫn truyền khoái cảm cùng với những cấu trúc chủ yếu của nó được biểu thị bằng màu tím: vùng nhân bụng (VTA), vùng nhân cạp và vùng vỏ não trước trán. Vùng nhân bụng VTA được nối với vùng nhân cạp và và vùng vỏ não trước trán thông qua đường dẫn truyền này và thông tin được dẫn truyền đến các cấu trúc này thông qua các tế bào thần kinh còn gọi là neuron. Các neuron của vùng nhân bụng VTA chứa chất dẫn truyền thần kinh là dopamine, chất này sẽ được giải phóng ra tại vùng nhân cạp và vùng vỏ não trước trán. Đường dẫn truyền này được kích hoạt bởi các tác nhân kích thích khoái cảm như chất gây nghiện hướng thần.
‚ Vùng nhân bụng và vùng nhân cạp đều ở não giữa và là những vùng phụ trách về động cơ, học hành và củng cố tinh thần.
‚ Những vùng này được kích thích bởi chất gây nghiện và dopamine sẽ truyền thông tin từ nhân bụng tới nhân cạp và lên vỏ não trước trán.
‚ Vùng vỏ não trước trán tác động tới suy nghĩ trừu tượng, lập kế hoạch và trí nhớ. Những hành động này ảnh hưởng đến sự thèm muốn sử dụng ma túy.
ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN DOPAMINE
Chương iii – Bài 3.3 95
Bản chiếu 17 (tiếp)
Quá trình liên kết các sự việc được điều khiển bởi não trước và thân não. Khi bạn đạt được khoái cảm từ một điều gì đó, phản ứng của bạn là thích điều đó. Hơn thế, nếu bạn dự đoán được một khoái cảm sẽ xảy ra và viễn cảnh đó kích thích bạn thực hiện một hành vi nào đó thì chính là não của bạn đã quyết định rằng bạn cần điều đó. Nguyên nhân của việc cảm thấy cần hoặc muốn một điều gì đó là do tác động của dopamine ở não giữa. Chúng ta có những nhu cầu sinh học cơ bản như thức ăn, nước uống, tình dục, nhằm mục đích tồn tại. Chất gây nghiện kích hoạt cùng một đường dẫn truyền làm não chúng ta bị lừa và trở nên tin rằng chất gây nghiện cũng cần thiết cho sự sống còn của chúng ta .
Thức ăn và nước uống là cần thiết cho sự sống. Khi chúng ta vừa ăn trưa xong, chúng ta không thấy ảnh hưởng mạnh của thức ăn và nước uống. Nhưng hãy tưởng tượng là tôi sẽ yêu cầu các bạn ở lại lớp đến 8 giờ tối và tôi không cho phép các bạn được ăn hay uống gì. Khi đó, suy nghĩ của các bạn về tầm quan trọng của thức ăn và nước uống sẽ khác rất nhiều so với khi vừa ăn trưa xong. Và thử tưởng tượng rằng tôi sẽ giữ các bạn ở đây 2 ngày nữa mà không được ăn hay uống, lúc đó một chai nước sẽ có tầm quan trọng lớn như thế nào. Do vậy, vai trò của đường dẫn truyền này là nhắc các bạn về những nhu cầu quan trọng và những điều bạn cần chuẩn bị trước để đạt được những nhu cầu đó.
Chất gây nghiện tác động lên đường dẫn truyền này theo cách sẽ làm cho não của bạn tin rằng chúng quan trọng và cần thiết cho sự sống. Hãy tưởng tượng một người nghiện không được sử dụng chất gây nghiện trong 2 ngày, cơn đói thuốc của anh ta cũng sẽ mãnh liệt tương tự cảm giác đói các bạn có nếu không được ăn trong 2 ngày. Tuy nhiên, mặc dù sự tăng lượng dopamine là rất quan trọng để củng cố tác động của chất gây nghiện nhưng chỉ có tăng dopamine thôi chưa đủ để giải thích cơ chế nghiện.
96 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 18
Hướng dẫn giảng dạy: Sử dụng thông tin dưới đây để trình bày bản chiếu
Thông tin tham khảo: Chất gây nghiện tác động lên não một cách rất mạnh mẽ khiến cho não phải tìm cách để thích ứng. Một cách đáp ứng của não là giảm số lượng thụ thể dopamine trên các tế bào thần kinh. Các nghiên cứu cho thấy số lượng thụ thể dopamine giảm đáng kể ở những người nghiện các chất khác nhau. Hơn nữa, sự suy giảm này vẫn tồn tại sau khi dừng sử dụng chất gây nghiện từ 4 đến 6 tháng.
Vậy, khi bạn nghiện, các tế bào thần kinh của bạn sẽ không hoạt động bình thường nữa. Các bạn có thể quan sát thấy trên bản chiếu này lượng dopamine khác nhau. Hình ảnh bộ não cột bên trái là của những người không nghiện ma túy/rượu và bộ não ở cột bên phải là của người nghiện. Các bạn có thể thấy lượng dopamine (màu đỏ) thấp hơn nhiều ở bộ não người nghiện so với những người không nghiện.
Sự giảm số lượng thụ thể dopamine ảnh hưởng như thế nào đến tác động của chất gây nghiện lên dopamine? Chất gây nghiện làm tăng giải phóng dopamine cả về số lượng và chất lượng, khác với các yếu tố kích thích tự nhiên. Chất gây nghiện làm lượng dopamine tăng gấp từ 5-10 lần so với các yếu tố kích thích tự nhiên. Hơn nữa, một vài loại chất gây nghiện chặn các kênh vận chuyển giúp tái hấp thu dopamine nhanh chóng vào tế bào thần kinh. Hậu quả là dopamine tồn tại ở các synapse thần kinh lâu hơn. Như vậy, mặc dù thực tế số lượng thụ thể giảm ở những người sử dụng chất gây nghiện, khả năng chịu tác động bởi chất gây nghiện của tế bào thần kinh vẫn rất cao không chỉ do nồng độ dopamine cao mà còn vì thời gian dopamine tồn tại ở synapse dài hơn. Người sử dụng chất gây nghiện nhận ra rằng các tác nhân tự nhiên không còn khả năng tạo ra các khoái cảm rõ ràng ngoài chất gây nghiện - điều này sẽ điều khiển và kích thích các hành vi tiếp theo.
SỐ LƯỢNG THỤ THỂ DOPAMINE D2 THẤP HƠN Ở NGƯỜI NGHIỆN
Viên đá & Cocaine Rượu Heroin
Đối chứng Người không dùng ma tuý Người lạm dụng ma tuý Nghiện
Reward Circuits Reward Circuits
Chương iii – Bài 3.3 97
Bản chiếu 18 (tiếp)
Một khi bạn đã tiếp xúc với một yếu tố kích thích nào đó, động cơ khiến bạn tiếp xúc lại với yếu tố đó có thể cao hoặc thấp, tùy thuộc vào việc bạn phản ứng như thế nào với nó. Bạn thậm chí còn có thể dự đoán được điều gì sẽ xảy ra nếu bạn tiếp xúc lại với yếu tố đó. Bạn cảm thấy sung sướng lần thứ nhất và bạn có thể đoán rằng bạn sẽ cảm thấy sung sướng lần thứ hai. Vì thế, bạn mong muốn được tiếp xúc thêm lần nữa để có lại cảm giác sung sướng. Chất gây nghiện làm suy giảm khả năng quyết định trước những mong muốn đó, vì vậy, bạn càng ngày càng thiên về sử dụng nhiều. Người nghiện thường có quyết định không hợp lý một phần là do nguyên nhân này. Họ trở nên khao khát có được và được sử dụng chất gây nghiện hơn.
98 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 19
Hướng dẫn giảng dạy: Sử dụng thông tin dưới đây để trình bày bản chiếu
Thông tin tham khảo: Hầu như không có ai trở thành nghiện sau khi sử dụng lần đầu tiên. Sử dụng, sử dụng sai mục đích và nghiện có thể hiểu là các điểm mốc dọc theo một quá trình liên tục. Khi sử dụng chất gây nghiện mà nó làm thay đổi suy nghĩ về tác hại thể chất và tâm lí thì được gọi là lạm dụng chất gây nghiện, nhưng điểm mốc chuyển từ lạm dụng sang nghiện thì thường không rõ ràng lắm. Mỗi người lạm dụng chất gây nghiện có thể đạt tới điểm mốc nghiện ở những thời điểm khác nhau.
Người ta bắt đầu và tiếp tục sử dụng chất gây nghiện vì lí do giải trí và dùng thử, tự điều trị, do quan hệ xã hội và áp lực bạn bè hoặc để cải thiện chức năng nào đó. Nghiện là một bệnh của não bộ nên khiến cho người sử dụng chất gây nghiện rất khó từ bỏ. Những người đã nghiện khó mà kiểm soát được việc sử dụng của họ, ưu tiên cho việc sử dụng chất gây nghiện trên tất cả các hoạt động khác, xuất hiện triệu chứng cai khi họ dừng sử dụng, có cảm giác thèm nhớ mạnh mẽ, tiếp tục sử dụng thậm chí khi gặp rất nhiều vấn đề, và sử dụng ma túy để trở về trạng thái bình thường. Điểm quan trọng cần phải hiểu là khi một người đã bị nghiện thì sẽ cần thời gian để hồi phục và nghiện là một rối loạn mạn tính và tái diễn. Một điểm quan trọng nữa cần lưu ý là nghiện không chỉ là một bệnh của não mà nó còn chịu ảnh hưởng bởi hoàn cảnh xã hội mà bệnh đó phát triển và biểu lộ. Nếu chúng ta nhìn nhận nghiện là một bệnh về tâm lí với các thành tố sinh học, hành vi và xã hội thì chiến lược điều trị phải bao gồm cả các thành tố sinh học, hành vi và xã hội. Không chỉ phải điều trị bệnh não mà còn phải lưu ý các yếu tố hành vi và xã hội.
Việc sử dụng CGN có thể coi như là một quá trình liên tục từ thời điểm không sử dụng cho đến lúc nghiện
Mọi người bắt đầu và tiếp tục sử dụng CGN vì những lí do khác nhau:
– Để vui
– Để quên
– Cải thiện chức năng
Lệ thuộc (nghiện) là một bệnh của não làm cho những người nghiện khó từ bỏ CGN
TÓM TẮT
Chương iii – Bài 3.3 99
Bản chiếu 19 (tiếp)
Hướng dẫn giảng dạy: Cảm ơn học viên vì đã chú ý lắng nghe và tham gia nhiệt tình trong những phần thảo luận. Hỏi xem họ có còn câu hỏi nào nữa không. Nếu có thì hãy trả lời những câu hỏi liên quan tới nội dung bài giảng. Nếu câu hỏi liên quan tới những bài học khác, hãy trả lời rằng những nội dung đó sẽ được đề cập tới trong những phần sau, và đề nghị họ ghi lại các câu hỏi đó cho các bài học tiếp theo.
3.4 CáC nguyên tắC Cơ bản trong điều trị nghiện ma túy
Bài 102 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên

I. Giới thiệu	2 phút
Giải thích rằng trong bài này, bạn sẽ cùng học viên thảo luận về các nguyên tắc cơ bản
trong điều trị nghiện ma túy.
II. Thuyết trình	20 phút
Sử dụng các bản chiếu để trình bày cho học viên những nguyên tắc cơ bản và thực hành
điều trị nghiện ma túy.
III. Kết luận	8 phút
Nhắc lại những điểm chính của bài giảng và trả lời câu hỏi của học viên (nếu có)

Bài 3.4: Các nguyên tắc cơ bản trong điều trị nghiện ma túy
Mục đích: Giúp học viên hiểu các nguyên tắc cơ bản trong điều trị nghiện ma túy.
Thời gian: 30 phút
Mục tiêu:
Kết thúc bài học này, học viên sẽ có thể:
‚ Nêu được các nguyên tắc chính để cung cấp dịch vụ điều trị nghiện ma túy với chất lượng cao
‚ Xác định được mục tiêu của điều trị nghiện ma túy
‚ Hình dung được những khía cạnh liên quan đến các nguyên tắc trong điều trị
‚ Mô tả được các cơ sở cung cấp các dịch vụ điều trị
‚ Mô tả mối quan hệ giữa các loại hình điều trị khác nhau
Phương pháp:
‚ Thuyết trình
Dụng cụ trợ giảng:
‚ Các bản chiếu PowerPoint
‚ Máy chiếu và màn chiếu
‚ Bảng lật và giấy khổ lớn
‚ Bút dạ màu
TổNG QuAN
Chương iii – Bài 3.4 103
Bản chiếu 1
NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY
Nói: Bài này nhằm cung cấp cho các bạn những hiểu biết cơ bản về nguyên tắc cung cấp dịch vụ điều trị nghiện ma túy chất lượng cao. Chúng ta sẽ thảo luận về các cơ sở điều trị nghiện ma túy khác nhau và mối liên quan giữa các hình thức điều trị khác nhau.
104 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 2
Kết thúc bài học này, học viên sẽ có thể:
Nêu được các nguyên tắc chính trong việc cung cấp dịch vụ điều trị nghiện ma túy với chất lượng cao
Xác định được mục tiêu của điều trị nghiện ma túy
Mô tả được các cơ sở cung cấp các dịch vụ điều trị
Mô tả mối quan hệ giữa các loại hình điều trị khác nhau
MỤC TIÊU BÀI HỌC
Hướng dẫn giảng dạy: Trình bày trực tiếp nội dung bản chiếu
Chương iii – Bài 3.4 105
Bản chiếu 3
Nói: Trước khi chúng ta thảo luận các nguyên tắc cơ bản về điều trị nghiện ma túy, chúng ta cần phải xem xét lại những luận điểm quan trọng về nghiện ma túy. Hiểu được rằng nghiện ma túy là một tình trạng bệnh lí bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố bên ngoài sẽ giúp định hướng cho chúng ta thảo luận về các nguyên tắc trong điều trị và các cơ sở cung cấp các dịch vụ hiệu quả nhất.
Nghiện ma túy là một tình trạng bệnh tái diễn mạn tính, thường liên quan tới một giai đoạn tâm lí không ổn định
NHỮNG VẤN ĐỀ QUAN TRỌNG CẦN CÂN NHẮC
106 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 4
Nói: Thực hành lâm sàng phải theo 4 nguyên tắc chung sau đây: chăm sóc đúng cách cho đúng người vào thời điểm thích hợp và theo đúng cách thức. Điều này nghe có vẻ rất đơn giản nhưng là điều rất quan trọng để đảm bảo rằng điều trị thực sự hiệu quả. Quyết định chăm sóc đúng cách đòi hỏi phải có kĩ năng và sự cam kết để đánh giá đúng bệnh nhân và giới thiệu được họ đến các dịch vụ hỗ trợ sẵn có. Điều đó có nghĩa là dịch vụ phải phù hợp với vấn đề cụ thể của bệnh nhân, ngoài ra có cân nhắc đến nguồn lực cá nhân của họ (cả về xã hội và nhận thức) cũng như giai đoạn chuyển đổi hành vi của họ. (Lưu ý rằng chúng ta sẽ thảo luận về Thuyết Các giai đoạn thay đổi hành vi chi tiết hơn trong phần sau). Dịch vụ chất lượng cao là dịch vụ cung cấp các can thiệp theo đúng như mô hình chiến lược đã được chứng minh có hiệu quả.
Đúng thời gian nghĩa là đảm bảo dịch vụ phải sẵn có khi bệnh nhân quan tâm và chuẩn bị cam kết thực hiện việc thay đổi hành vi sử dụng ma túy của họ. Khi xem xét tất cả 4 yếu tố này, bạn đang đảm bảo rằng chương trình điều trị được cung cấp theo đúng nhu cầu của bệnh nhân. Đồng thời, tiến độ điều trị cũng cần được theo dõi và đánh giá thường xuyên để đảm bảo điều trị hiệu quả.
Xác định chăm sóc đúng bao gồm hiểu đúng nhu cầu và năng lực của bệnh nhân và điều trị phải phù hợp với giai đoạn thay đổi hành vi. Theo đúng cách nghĩa là dịch vụ lâm sàng được cung cấp đúng theo phương pháp, mục tiêu và kĩ thuật của chương trình điều trị. Điều đó cũng có nghĩa là tư vấn viên sử dụng các kĩ năng và kĩ thuật theo đúng mục đích của chúng.
Chăm sóc đúng cách...
...cho đúng người...
....vào thời điểm thích hợp...
....theo đúng cách thức...
NGUYÊN TẮC CỦA ĐIỀU TRỊ
Chương iii – Bài 3.4 107
Bản chiếu 5
Nói: Điều trị bệnh mạn tính như tiểu đường, hen và tăng huyết áp cùng tuân theo các nguyên tắc áp dụng trong điều trị nghiện ma túy. Giống như bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường hoặc bệnh tim mạch, bệnh nhân điều trị nghiện ma túy thường uống thuốc như là một phần của phác đồ điều trị. Ngoài ra, họ còn cần học các kĩ thuật và kĩ năng để thay đổi hành vi. Sử dụng thuốc hiệu quả và động viên khuyến khích thay đổi lối sống thông qua điều trị thay đổi hành vi và tư vấn có thể hiệu quả với người nghiện ma túy giống như hiệu quả đối với bệnh nhân có các bệnh mạn tính khác. Sự phối hợp giữa điều trị bằng thuốc và liệu pháp thay đổi hành vi sẽ là phương pháp hiệu quả nhất, tốt hơn nhiều so với việc chỉ áp dụng riêng lẻ một trong hai biện pháp này.
Cán bộ lâm sàng phải có thái độ không phán xét khi điều trị bệnh nhân nghiện ma túy giống như khi điều trị cho bệnh nhân bị các bệnh mạn tính khác như tăng huyết áp.
Sử dụng thuốc điều trị có hiệu quả khi cần thiết
Khuyến khích thay đổi lối sống
- Khuyến khích bằng các biện pháp điều trị hành vi và tư vấn
Phối hợp giữa điều trị bằng thuốc và thay đổi lối sống là cách hiệu quả nhất
MÔ HÌNH BỆNH MẠN TÍNH GIÚP CHÚNG TA HIỂU VỀ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY NHƯ THẾ NÀO
108 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 6
Nói: Không chỉ có một phương pháp điều trị nghiện ma túy duy nhất. Cơ sở điều trị, mô hình điều trị, mức độ tập trung và cường độ điều trị sẽ khác nhau. Ví dụ: cơ sở điều trị có thể là ở cơ sở tập trung, nơi người bệnh sống cũng là nơi họ nhận dịch vụ điều trị (như trung tâm 06). Điều trị ngoại trú đòi hỏi bệnh nhân phải có mặt tại cơ sở điều trị để nhận dịch vụ thường xuyên; còn dịch vụ nội trú là nơi bệnh nhân nằm điều trị tự nguyện tại một cơ sở y tế.
Mô hình điều trị sẽ khác nhau tùy thuộc vào lí thuyết và kĩ thuật của chính người cung cấp dịch vụ. Dịch vụ tư vấn có thể tập trung vào vấn đề nhận thức hoặc hành vi hoặc cả hai. Trọng tâm điều trị có thể là chỉ cung cấp dịch vụ đó cho cá nhân người bệnh hoặc cung cấp dịch vụ đó theo mô hình nhóm hoặc cho cá nhân và gia đình họ.
Cường độ điều trị cũng khác nhau. Có thể là dịch vụ điều trị được cung cấp trong một số ngày trong tuần hoặc một số giờ nào đó trong ngày. Thời gian điều trị có thể trong một khoảng nhất định hoặc sẽ vĩnh viễn cả đời.
Tất cả những yếu tố này đều ảnh hưởng đến sự tương thích và phù hợp của mỗi phương pháp điều trị được lựa chọn.
Nơi điều trị
- Tập trung, ngoại trú, nội trú
Mô hình trị liệu
- Lí thuyết và kĩ thuật
Trọng tâm điều trị
- Cá nhân, nhóm, gia đình
Cường độ
- Thường xuyên – nhiều ngày trong tuần; nhiều giờ trong ngày
NHỮNG THÀNH TỐ CỦA ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY LÀ GÌ?
Bản chiếu 7 Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu trước tiêu đề bản chiếu, sau đó lần lượt chiếu từng ý khi thảo luận đến nội dung đó.
Nói: Bây giờ, hãy bắt đầu với các nguyên tắc then chốt để điều trị hiệu quả. Không có biện pháp điều trị nào là phù hợp đối với mọi đối tượng.
Khách hàng muốn có nhiều giải pháp để lựa chọn. Mục tiêu, vấn đề bệnh tật và nguồn lực sẽ tác động đến sự lựa chọn giải pháp điều trị của họ. Do đó, một điều rất quan trọng là bạn cần phải thu thập đầy đủ thông tin trong quá trình đánh giá khách hàng và hiểu biết về các biện pháp điều trị đang sẵn có. Dành thời gian để thảo luận với khách hàng về điều này và quyết định phương pháp nào có khả năng hiệu quả nhất đối với họ. Ví dụ, một số bệnh nhân muốn được điều trị bằng chất đối kháng như là naltrexon, một số muốn sử dụng biện pháp cổ truyền hoặc châm cứu, trong khi có những bệnh nhân methadone là phù hợp nhất đối với họ.
Điều trị có hiệu quả cần phải điều trị toàn diện những nhu cầu của bệnh nhân chứ không phải chỉ tập trung vào tình trạng sử dụng ma túy của họ.
Người sử dụng ma túy tham gia vào chương trình điều trị thường có nhiều vấn đề khác nhau. Chương trình điều trị cần phải nắm bắt được và cố gắng đáp ứng những nhu cầu đa dạng đó của bệnh nhân, chứ không nên chỉ tập trung vào vấn đề sử dụng ma túy của họ. Đứng ở góc độ của bệnh nhân, thì những nhu cầu khác cũng rất quan trọng và cần được quan tâm tới để giúp họ tin tưởng vào các cán bộ điều trị. Thực tế thì dịch vụ điều trị nghiện ma túy khó có thể cung cấp tất cả các dịch vụ theo nhu cầu của bệnh nhân. Thay vào đó, các tư vấn viên có thể đáp ứng bằng cách chuyển gửi và kết nối họ với các dịch vụ hỗ trợ đặc thù trong lĩnh vực này.
Không có một biện pháp điều trị nào là phù hợp với tất cả mọi đối tượng
Điều trị hiệu quả cần phải điều trị toàn diện các nhu cầu của khách hàng, không chỉ điều trị riêng việc sử dụng ma túy của họ
Những biện pháp đáp ứng nhu cầu điều trị phải luôn sẵn sàng
Duy trì điều trị đủ thời gian là yếu tố then chốt đảm bảo việc điều trị có hiệu quả
NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐỂ ĐIỀU TRỊ CÓ HIỆU QUẢ (1)
110 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 7 (tiếp)
Dịch vụ điều trị cần phải sẵn sàng vì các rào cản trong việc tiếp cận dịch vụ sẽ khiến cho nhiều người không muốn tìm kiếm dịch vụ điều trị. Sự chậm trễ trong điều trị (hay là trong tiếp cận với dịch vụ điều trị) làm giảm đáng kể khả năng họ sẽ tham gia điều trị. Khi họ sẵn sàng bắt đầu, chúng ta cần phải sẵn sàng đón nhận họ.
Duy trì điều trị đủ thời gian là yếu tố then chốt đảm bảo điều trị có hiệu quả Bệnh nhân duy trì trong chương trình điều trị đủ thời gian mới đảm bảo được hiệu quả của điều trị. Những người rời khỏi điều trị sớm thường có nhiều khả năng tái sử dụng ma túy hơn. Cần phải tham gia chương trình điều trị ít nhất 3 tháng để có thể tạo ra sự thay đổi đáng kể. Một số hình thức điều trị, như methadone, cần có thời gian điều trị lâu dài hơn để duy trì sự thay đổi.
Chương iii – Bài 3.4 111
Bản chiếu 8
Hướng dẫn giảng dạy: Chiếu từng dòng một trên bản chiếu trên
Nói: Cần phải theo dõi tiến độ điều trị và theo dõi xem liệu bệnh nhân có sử dụng ma túy trong quá trình điều trị hay không. Đôi khi, tiến độ điều trị diễn ra chậm, đôi khi lại diễn ra nhanh. Điều quan trọng là cần phải theo dõi tiến độ điều trị và việc sử dụng ma túy của bệnh nhân trong quá trình điều trị để từ đó xác định xem phương pháp điều trị có hiệu quả hay không và liệu có cần phải thay đổi gì trong phương pháp điều trị.
Kế hoạch điều trị cần phải được đánh giá và thay đổi liên tục cho phù hợp. Đánh giá và điều chỉnh mục tiêu và tiến độ điều trị thường xuyên là một việc rất quan trọng nhằm điều chỉnh kế hoạch điều trị khi cần thiết.
Thuốc điều trị quan trọng nhưng các thành phần khác cũng quan trọng.
Dịch vụ tư vấn và các can thiệp thay đổi hành vi rất cần thiết: Điều trị bằng thuốc nhưng không có dịch vụ tư vấn sẽ không hiệu quả bằng việc kết hợp cả hai biện pháp. Tương tự như vậy, nếu chỉ có tư vấn mà không có thuốc hỗ trợ thì cũng không hiệu quả bằng kết hợp cả hai. Cùng với dịch vụ tư vấn, các chương trình hiệu quả còn có thêm các thành tố khác như dịch vụ điều trị thay đổi hành vi.
Cần theo dõi tiến độ điều trị và xem bệnh nhân có còn tiếp tục sử dụng ma túy hay không
Kế hoạch điều trị cần phải được đánh giá và thay đổi liên tục cho phù hợp
Thuốc điều trị là rất quan trọng, nhưng không phải là yếu tố duy nhất trong điều trị
Dịch vụ tư vấn và thay đổi hành vi là hết sức quan trọng
NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐỂ ĐIỀU TRỊ CÓ HIỆU QUẢ (2)
112 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 9
Nói: Điều trị cắt cơn chỉ là giai đoạn đầu của điều trị và nếu chỉ có điều trị cắt cơn thì không có hiệu quả gì đáng kể để giải quyết vấn đề sử dụng ma túy lâu dài. Một số bệnh nhân có thể nghĩ rằng nếu muốn từ bỏ ma túy thì họ chỉ cần cắt cơn là xong. Một điều rất quan trọng cần phải nhấn mạnh với họ là điều trị cắt cơn chỉ là giai đoạn đầu của quá trình điều trị. Dự phòng tái nghiện mới là cần thiết. Những bệnh nhân không được tư vấn sau khi cắt cơn là những người có nguy cơ tái nghiện rất cao. Ước tính ở Việt Nam có 95% những người chỉ được điều trị cắt cơn quay lại sử dụng ma túy.
Các chương trình điều trị cần tiến hành kiểm tra tình trạng HIV, viêm gan, lao và các bệnh truyền nhiễm khác. Đồng thời, cần phải hỗ trợ và cung cấp các phương tiện để giúp khách hàng thay đổi hành vi nguy cơ. Tỷ lệ viêm gan, lao và HIV trong số người tiêm chích ma túy là rất cao, đặc biệt là ở Việt Nam. Ở một số cơ sở điều trị tập trung như trung tâm 06, tỷ lệ HIV có thể cao tới 70%, lao là 5% và viêm gan C tới 80%. Đánh giá bệnh nhân và giới thiệu chuyển gửi có vai trò hết sức quan trọng trong giảm nguy cơ và cung cấp dịch vụ điều trị phù hợp.
Cắt cơn chỉ là giai đoạn đầu của điều trị và cắt cơn đơn thuần không có tác dụng đáng kể đối với người sử dụng ma túy trong thời gian dài
Các chương trình điều trị cần cung cấp dịch vụ đánh giá tình trạng HIV, viêm gan, lao và các bệnh truyền nhiễm khác và cung cấp sự hỗ trợ và các phương tiện để thay đổi hành vi
NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐỂ ĐIỀU TRỊ CÓ HIỆU QUẢ (3)
Chương iii – Bài 3.4 113
Bản chiếu 10
Nói: Cần lồng ghép với điều trị các bệnh kèm theo. Bệnh nhân thường có các vấn đề thể chất và tâm thần khác như trầm cảm và lo lắng. Những vấn đề này cũng cần được phát hiện và điều trị.
Phục hồi sau trạng thái nghiện là một quá trình lâu dài và thường xuyên đòi hỏi phải có nhiều đợt điều trị. Rất hiếm khi một người sử dụng ma túy chỉ cần một lần điều trị là có thể phục hồi khỏi tình trạng nghiện của họ. Chúng ta cần nhớ rằng nghiện ma túy là một tình trạng rối loạn mạn tính và tái diễn. Vì vậy, nghiện cần được điều trị lặp lại nhiều lần.
Cần lồng ghép với điều trị các bệnh kèm theo
Phục hồi khỏi trạng thái nghiện có thể là một quá trình lâu dài và thường xuyên đòi hỏi nhiều đợt điều trị
CÁC NGUYÊN TẮC ĐỂ ĐIỀU TRỊ CÓ HIỆU QUẢ (4)
114 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 11
Nói: Đối với hầu hết người sử dụng ma túy, mục đích cuối cùng của điều trị nghiện ma túy là để bệnh nhân có thể từ bỏ hoàn toàn được ma túy. Tuy nhiên, một số người chỉ muốn giảm sử dụng ma túy, tăng cường khả năng để phục hồi chức năng, và giảm thiểu các tác hại về mặt y tế và xã hội do việc sử dụng ma túy của họ gây ra.
Mục đích cuối cùng:
- Giúp khách hàng cai nghiện
Mục tiêu trước mắt:
- Giảm sử dụng ma túy
- Tăng cường khả năng, phục hồi chức năng của bệnh nhân
- Giảm các tác hại về mặt xã hội và y tế của việc sử dụng ma túy
MỤC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY LÀ GÌ?
Chương iii – Bài 3.4 115
Bản chiếu 12
Giảm sử dụng ma túy và rượu
Tăng chức năng cá nhân và xã hội của người sử dụng
Cải thiện sức khỏe và an ninh công cộng, thông qua
làm giảm lây truyền HIV, viêm gan B, C, và làm giảm tội phạm liên quan đến ma túy
CÁC KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Nói: Có một loạt các kết quả điều trị nghiện ma túy bao gồm giảm sử dụng ma túy/rượu, tăng cường chức năng cá nhân và xã hội, cải thiện sức khỏe và an ninh công cộng, bao gồm giảm lây truyền HIV, viêm gan C và tội phạm liên quan đến ma túy.
116 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 13
Nói: Đây là sơ đồ rất quan trọng giúp chúng ta hiểu về những giải pháp lựa chọn trong điều trị nghiện heroin. Các bạn có thể thấy rằng các giải pháp điều trị có sự kết nối với nhau.
Thông tin tham khảo: Bản chiếu này cần được thiết kế để xuất hiện từng phần một (trình bày đến đâu xuất hiện đến đó).
Mũi tên đầu tiên cho thấy mối quan hệ giữa việc không sử dụng ma túy và có sử dụng ma túy, nó cũng cho thấy một số người hoàn toàn có thể ngừng sử dụng ma túy mà không cần phải điều trị
Mũi tên thứ hai cho thấy mối lên quan giữa sử dụng và nghiện heroin. Nó cho thấy rằng một số ngươi có thể thoát khỏi tình trạng nghiện mà không cần phải điều trị.
Mũi tên tiếp theo cho thấy mối liên quan giữa nghiện ma túy và các biện pháp can thiệp giảm nguy cơ. Nhiều người có thể chưa sẵn sàng thay đổi hành vi sử dụng ma túy của họ. Các tư vấn viên vẫn có thể cung cấp thông tin về giảm nguy cơ cho khách hàng, bao gồm giáo dục về quá liều và giảm nguy cơ nhiễm HIV.
Tới mũi tên tiếp theo, thể hiện sự liên quan giữa nghiện và cắt cơn. Cắt cơn là một quá trình, nó không phải là điều trị. Khách hàng cần được kết nối với dịch vụ dự phòng tái nghiện để duy trì không sử dụng ma túy. Dịch vụ dự phòng tái nghiện được cung cấp ở mọi dịch vụ điều trị nghiện, kể cả điều trị nội trú và điều trị ngoại trú là rất quan trọng. Nó có thể là dự phòng tái nghiện bằng tư vấn đơn thuần hoặc bằng thuốc như naltrexone.
Mũi tên tiếp theo cho thấy mỗi quan hệ giữa nghiện và điệu trị thay thế. Liệu pháp điều trị thay thế chính có ở Việt Nam là điều trị duy trì bằng methadone. Mũi tên hai chiều giữa cắt cơn và điều trị thay thế cho thấy rằng một số người cố gắng cắt cơn nhưng thất bại và lại phải quay lại điều trị thay thế. Một số người đã hoàn thành điều trị thay thế cần được điều trị cắt cơn để không phụ thuộc vào thuốc. Có một sự phân chia nhân tạo giữa dự phòng tái nghiện và điều trị thay thế. Cần cho học viên biết rằng điều trị thay thế lý tưởng cần có dịch vụ tư vấn điều trị nghiện kèm theo.
Nói: Các thông tin giảm tác hại, dự phòng HIV và sốc quá liều cần được cung cấp cho mọi khách hàng dù họ có muốn tham gia điều trị hay không.
Một số bệnh nhân sẽ điều trị cắt cơn trước rồi sau đó bước vào điều trị dự phòng tái nghiện trong khi bệnh nhân khác lại tham gia dịch vụ điều trị thay thế vì họ nhận thấy điều trị cắt cơn quá khó với họ. Điều trị cắt cơn đòi hỏi phải có thuốc để giảm bớt mức độ trầm trọng của triệu chứng cai và cần phải được thực hiện ở tốc độ không quá nhanh, nếu không, bệnh nhân khó có thể chịu đựng được và sẽ tăng nguy cơ ngừng điều trị sớm cũng như tái nghiện sau này. Cắt cơn thường được thực hiện tại các cơ sở cai tập trung nội trú mặc dù trên thực tế nó hoàn toàn có thể được thực hiện tại bệnh viện hoặc tại cộng đồng. Liệu pháp điều trị hội chứng cắt cơn rất hiếm ở Việt Nam (liệu pháp điều trị cắt cơn là sử dụng thuốc để điều trị cắt cơn rượu, chất dạng thuốc phiện và benzodiazepines).
Sau điều trị thay thế, bệnh nhân vẫn cần được cắt cơn (ở đây là cắt cơn methadone), và dự phòng tái nghiện sau điều trị là vô cùng quan trọng. Cả điều trị thay thế và dự phòng tái nghiện đều cần được gắn với tư vấn điều trị nghiện ma túy. Một số điều trị dự phòng tái nghiện hướng dẫn cho bệnh nhân những kĩ năng sống thiết yếu, một số chương trình khác cung cấp hỗ trợ tâm lí xã hội.
118 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên Thông tin tham khảo:
‚ Mục đích của điều trị nghiện ma túy:
‐ Mục đích cuối cùng của tất cả các biện pháp điều trị trước mắt là để giảm việc sử dụng ma túy, tăng cường các chức năng của người sử dụng ma túy và giảm các hậu quả về y tế và xã hội do sử dụng ma túy.
‚ Nguyên tắc cơ bản trong cung cấp dịch vụ điều trị nghiện ma túy:
‐ Không có biện pháp điều trị nào phù hợp với mọi đối tượng
‐ Điều trị hiệu quả là giải quyết nhu cầu đa dạng của khách hàng, không phải chỉ điều trị việc sử dụng ma túy của họ
‐ Dịch vụ điều trị phải luôn luôn sẵn sàng
‐ Duy trì điều trị đủ thời gian là rất cần thiết để đạt hiệu quả
‐ Cần phải theo dõi tiến độ điều trị và theo dõi xem trong quá trình đó bệnh nhân có sử dụng ma túy hay không
‐ Kế hoạch điều trị phải được đánh giá và điều chỉnh liên tục
‐ Thuốc điều trị là thành tố rất quan trọng, nhưng không phải là thành phần duy nhất của chương trình điều trị toàn diện
‐ Dịch vụ tư vấn và các can thiệp về hành vi khác là then chốt
‐ Cắt cơn chỉ là giai đoạn đầu của quá trình điều trị và cắt cơn đơn thuần chỉ làm
thay đổi rất nhỏ tới việc thay đổi sử dụng ma túy trong thời gian dài
‐ Chương trình điều trị phải cung cấp dịch vụ xét nghiệm HIV, viêm gan, lao và các bệnh truyền nhiễm khác, và cung cấp hỗ trợ và các phương tiện hỗ trợ để thay đổi hành vi
Bản chiếu 14
Mục đích cuối cùng của tất cả các biện pháp điều trị nghiện ma túy là giúp bệnh nhân kéo dài việc không sử dụng ma túy
Mục tiêu trước mắt là để giảm việc sử dụng ma túy, tăng cường các chức năng của người sử dụng ma túy và giảm các hậu quả về y tế và xã hội do sử dụng ma túy gây ra
Có những nguyên tắc cơ bản trongtư vấn điều trị nghiện giúp củng cố thành công của mọi can thiệp điều trị
Có một số phương pháp điều trị khác nhau nhưng có liên quan chặt chẽ, cùng hỗ trợ điều trị nghiện heroin
- Hiểu biết về các phương pháp này là rất quan trọng để cung cấp dịch vụ điều trị tốt nhất
KẾT LUẬN
Chương iii – Bài 3.4 119
Bản chiếu 14 (tiếp)
‐ Điều trị các bệnh đi kèm cũng phải được phối kết hợp vào liệu pháp điều trị
‐ Phục hồi khỏi trạng thái nghiện có thể là quá trình dài hạn và thường cần nhiều lần điều trị.
Hướng dẫn giảng dạy: Cảm ơn học viên vì đã chú ý lắng nghe và tham gia nhiệt tình trong những phần thảo luận. Hỏi xem họ có còn câu hỏi nào nữa không. Nếu có thì hãy trả lời những câu hỏi liên quan tới nội dung bài giảng. Nếu câu hỏi liên quan tới những bài học khác, hãy trả lời rằng những nội dung đó sẽ được đề cập tới trong những phần sau, và đề nghị họ ghi lại các câu hỏi đó cho các bài học tiếp theo.
3.5 CáC yếu tố quan trọng để điều trị thành Công
Bài 122 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên

I. Giới thiệu	1 Phút
Giải thích rằng trong bài này, bạn sẽ thảo luận với học viên các yếu tố ảnh hưởng đến
thành công của điều trị nghiện ma túy.
II. Thuyết trình	25 Phút
Sử dụng các bản chiếu để thảo luận về các yếu tố quan trọng với thành công của điều trị.
III. Kết luận	4 Phút
Nhắc lại các nội dung chính trong bài và trả lời câu hỏi của học viên (nếu có)

Bài 3.5: Các yếu tố quan trọng để điều trị thành công
Mục đích: Học viên hiểu được về các yếu tố ảnh hưởng đến điều nghiện ma túy thành công.
Thời gian: 30 phút
Mục tiêu:
Kết thúc bài này, học viên sẽ có thể:
‚ Mô tả các yếu tố ảnh hưởng tới thành công của điều trị nghiện ma túy.
‚ Liên hệ các yếu tố này với tình hình thực tế tại Việt Nam.
Phương pháp:
‚ Thuyết trình và thảo luận
Dụng cụ trợ giảng:
‚ Các bản chiếu PowerPoint
‚ Máy chiếu và màn chiếu
‚ Bảng lật và giấy khổ lớn
‚ Bút dạ màu
TổNG QuAN
Chương iii – Bài 3.5 123
Bản chiếu 1
CÁC YẾU TỐ QUAN TRỌNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG
124 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 2
Khi học xong bài này, học viên có thể:
Mô tả các yếu tố ảnh hưởng tới sự thành công của điều trị nghiện ma túy
Liên hệ các yếu tố này với tình hình thực tế tại Việt Nam
MỤC TIÊU BÀI HỌC
Hướng dẫn giảng dạy: Trình bày trực tiếp nội dung bản chiếu
Chương iii – Bài 3.5 125
Bản chiếu 3
Nói: Biểu đồ này cho thấy có sự khác biệt rất lớn về tỉ lệ thành công trong điều trị và sự khác biệt đó không liên quan gì đến cơ sở điều trị hay hình thức điều trị. Dịch vụ điều trị nội trú dài hạn so sánh với điều trị ngoại trú bằng tư vấn đơn thuần và điều trị ngoại trú bằng methadone có tỷ lệ duy trì trong chương trình của những chương trình tốt nhất tương tự nhau. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân duy trì trong mỗi loại dịch vụ điều trị rất khác nhau giữa chương trình hiệu quả và chương trình kém hiệu quả. Cơ sở điều trị phục hồi nội trú dài hạn ở biểu đồ này là chương trình điều trị tự nguyện, không phải là hình thức điều trị giống như ở trung tâm 06 của chính phủ Việt Nam.
Vậy điều gì đã ảnh hưởng đến sự khác biệt này?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành thời gian để học viên trả lời câu hỏi. Viết các câu trả lời của học viên lên giấy khổ lớn và phân loại các câu trả lời của học viên thành hai nhóm: các yếu tố cá nhân và các yếu tố về chương trình. Sau khi động não xong chiếu 2 bản chiếu tiếp theo (yếu tố cá nhân và yếu tố chương trình).
TỈ LỆ DUY TRÌ BỆNH NHÂN Ở CÁC CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ KHÁC NHAU

21	% 1	6	%	15	%
65	7	5	%	7	6

Chương trình tốt nhất
Chương trình kém hiệu quả nhất
3+Tháng, điều trị nội trú dài hạn (n=17)
3+Tháng điều trị cai nghiện ngoại trú (n=14)
12+Tháng điều trị Methadone ngoại trú (n=10)
Simpson, Joe, Broome, Hiller, Knight, Rowan-Szal, 1997, PAB
126 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 4
Nói: Có một số yếu tố cá nhân góp phần thúc đẩy hoặc cản trở thành công của chương trình điều trị
‚ Những người sử dụng ma túy lâu năm với mức độ nghiện nặng với nhiều loại ma túy và có các rối loạn tâm thần là những người khó có kết quả điều trị thành công.
‚ Thiếu mạng lưới xã hội những người không sử dụng ma túy hoặc thiếu sự hỗ trợ của gia đình cũng làm giảm khả năng điều trị thành công.
‚ Trong tất cả các yếu tố này, không có một yếu tố nào là yếu tố tiên đoán chính xác kết quả điều trị là thất bại và chúng ta không nên dựa vào những yếu tố này để phân biệt bệnh nhân khi họ vào chương trình điều trị.
Nghiện nặng và mạn tính hơn
Nghiện nhiều loại chất gây nghiện một lúc
Các vấn đề tâm lí, bao gồm cả rối loại nhân cách chống lại xã hội
Mức độ tội phạm cao hơn
Không có sự hỗ trợ của gia đình và xã hội
CÁC YẾU TỐ CÁ NHÂN KHÁCH HÀNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Chương iii – Bài 3.5 127
Bản chiếu 5
Nói: Các yếu tố khác liên quan đến kết quả điều trị gồm có:
‚ Số lượng và loại hình dịch vụ được cung cấp – Liệu dịch vụ đó có được kết nối với các chương trình y tế và hỗ trợ xã hội khác hay không (chẳng hạn như chương trình tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện, giáo dục đồng đẳng, và/ hoặc quản lí trường hợp).
‚ Tổ chức chương trình – Nếu công việc hành chính, thủ tục đăng kí cho bệnh nhân, các quy định và quy chế quá phức tạp thì sẽ không thể thu hút sự tham gia của bệnh nhân cũng như duy trì trong chương trình điều trị.
‚ Chất lượng lãnh đạo – Sự đoàn kết và quản lí trong nhóm nhân viên cũng ảnh hưởng đến thành công của chương trình điều trị.
‚ Tổng hòa các kĩ năng của nhân viên – Kết quả điều trị cũng phụ thuộc vào việc nhân viên được đào tạo như thế nào, họ có kĩ năng và kinh nghiệm phong phú để đáp ứng những nhu cầu khác nhau của khách hàng hay không.
‚ Môi trường – Môi trường xã hội/thể chất là rất quan trọng. Kết quả điều trị sẽ phụ thuộc vào việc liệu bệnh nhân có cảm thấy thoải mái khi tới cơ sở điều trị trong môi trường điều trị hay không. Môi trường điều trị bao gồm cả sự thân thiện và thoải mái của không gian và thái độ đón tiếp bệnh nhân
Số lượng và loại hình các dịch vụ được cung cấp
Tổ chức chương trình
– Chất lượng lãnh đạo
– Tổng hoà các kĩ năng khác nhau của nhân viên
– Môi trường dịch vụ
CÁC YẾU TỐ THUỘC CHƯƠNG TRÌNH HOẶC TIẾN TRÌNH ĐIỀU TRỊ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Nói: Kết quả điều trị phụ thuộc chủ yếu vào chất lượng dịch vụ điều trị chứ không phải các yếu tố cá nhân của khách hàng.
Điều này có làm bạn ngạc nhiên không?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành thời gian cho học viên thảo luận về nhận định trên.
Khuyến khích họ tranh luận về nhận định đó và đưa ra những lí do khác nhau mà họ không đồng ý.
Kết quả điều trị được quyết định chủ yếu bởi chất lượng chương trình điều trị chứ không phải từ cá nhân khách hàng
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Chương iii – Bài 3.5 129
Bản chiếu 7
Hướng dẫn giảng dạy: Chỉ chiếu tiêu đề bản chiếu, sau đó chiếu dần các dòng trên bản chiếu khi thảo luận theo hướng dẫn dưới đây.
Nói: Nếu chất lượng dịch vụ không tốt thì kết quả điều trị cũng kém. Các bản chiếu tiếp theo sẽ trình bày các yếu tố chính cần có để đảm bảo dịch vụ điều trị có chất lượng tốt. Trên bản chiếu này, chúng tôi liệt kê những yếu tố chất lượng về mặt tổ chức cần có để cung cấp dịch vụ điều trị có chất lượng.
‚ Kỹ năng quản lí cơ bản – Trưởng nhóm cần hiểu rõ lí thuyết và thực hành về cơ cấu tổ chức và kĩ năng quản lí.
‚ Môi trường làm việc lành mạnh tích cực – Môi trường làm việc cần phải thân thiện với cả nhân viên và khách hàng. Vấn đề môi trường làm việc bao gồm cả các vấn đề liên quan đến sự an toàn nơi làm việc.
‚ Phân định ranh giới các nhiệm vụ một cách rõ ràng – Mỗi thành viên trong nhóm cần biết rõ về vai trò và trách nhiệm của họ cũng như vai trò của các thành viên khác trong nhóm. Bất cứ thắc mắc nào liên quan đến việc chồng chéo nhiệm vụ của nhau cần phải được giải quyết.
‚ Nhóm phải hiểu rõ nhiệm vụ của nhóm và trách nhiệm với khách hàng – Cần họp nhóm thường xuyên để thảo luận về tiến triển của khách hàng và giải quyết các vấn đề liên quan đến nhóm.
‚ Nhân viên cần có hiểu biết vững chắc về mục tiêu và mục đích của điều trị.
‚ Nhân viên được giám sát tốt, được khen ngợi đúng lúc và được ủng hộ – Ở đây vai trò của lãnh đạo là rất quan trọng. Trưởng nhóm cần phải nêu gương nhưng cũng cần phải dành thời gian để đánh giá kĩ năng của nhân viên và đáp ứng những nhu cầu học hỏi để nâng cao kĩ năng của họ. Giám sát hỗ trợ là yêu cầu quan trọng để duy trì hiệu quả công việc, sự hài lòng của nhân viên về công việc và đạt được kết quả điều trị tích cực.
Kỹ năng quản lí cơ bản
Môi trường làm việc lành mạnh tích cực
Phân định rõ ràng các nhiệm vụ
Mọi thành viên đều hiểu rõ nhiệm vụ của nhóm
và trách nhiệm đối với khách hàng
Nhân viên được giám sát tốt, khen thưởng kịp thời và được hỗ trợ
NHỮNG VẤN ĐỀ THIẾT YẾU VỀ MẶT TỔ CHỨC ĐỂ QUẢN LÍ TỐT BỆNH NHÂN
130 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Hướng dẫn giảng dạy: Trình bày trực tiếp nội dung bản chiếu
Bản chiếu 8
Tổ chức, lãnh đạo của chương trình, sự rõ ràng về mục tiêu và tổng hoà các kĩ năng của nhân viên
Thời gian và mức độ điều trị
Sự sẵn sàng thay đổi hành vi của khách hàng và các vấn đề khi bắt đầu điều trị
Mức độ tuân thủ và mức độ tham gia vào chương trình điều trị
Loại tư vấn có cấu trúc hoặc các can thiệp xã hội khác
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LIÊN QUAN TỚI...
Chương iii – Bài 3.5 131
Bản chiếu 9
Hướng dẫn giảng dạy: Tóm tắt những điểm quan trọng trong bài giảng như trên bản chiếu
Thông tin tham khảo: Nhấn mạnh rằng các yếu tố chương trình có ảnh hưởng lớn hơn tới kết quả điều trị so với các yếu tố cá nhân bệnh nhân.
Hướng dẫn giảng dạy: Cảm ơn học viên vì đã chú ý lắng nghe và tham gia nhiệt tình trong những phần thảo luận. Hỏi xem họ có còn câu hỏi nào nữa không. Nếu có thì hãy trả lời những câu hỏi liên quan tới nội dung bài giảng. Nếu câu hỏi liên quan tới những bài học khác, hãy trả lời rằng những nội dung đó sẽ được đề cập tới trong những phần sau, và đề nghị họ ghi lại các câu hỏi đó cho các bài học tiếp theo.
Các yếu tố về phía khách hàng
Mức độ lệ thuộc
Lệ thuộc đa chất gây nghiện
Bản chất và mức độ nghiêm trọng của các vấn đề khác
Mức độ hỗ trợ của xã hội và gia đình
Sẵn sàng thay đổi
Các yếu tố về cơ sở điều trị
Chất lượng lãnh đạo và tinh thần làm việc trong nhóm
Môi trường và điều kiện của cơ sở điều trị
Các loại hình dịch vụ cung cấp
Tổng hợp kĩ năng của nhân viên
TÓM TẮT: CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.6 Điều trị nghiện heroin Bài 134 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên

I. Giới thiệu	1 phút
Giải thích rằng trong bài này bạn sẽ thảo luận với học viên về 3 phương pháp điều trị
nghiện ma túy hiện nay trên thế giới.
II. Thuyết trình	75 phút
Sử dụng các bản chiếu để trình bày về các mô hình điều trị nghiện ma túy đang có trên
thế giới. Các mô hình điều trị trong bài này bao gồm 3 loại: liệu pháp y tế, liệu pháp hành
vi và sự phối hợp giữa liệu pháp y tế và hành vi.
III. Kết luận	9 phút
Nhắc lại các nội dung chính trong bài và trả lời các câu hỏi của học viên (nếu có)

Bài 3.6: Điều trị nghiện heroin
Mục đích: Đảm bảo học viên hiểu rõ về 3 phương pháp điều trị nghiện khác nhau.
Thời gian: 85 phút
Mục tiêu:
Kết thúc bài học này, học viên sẽ có khả năng:
‚ Mô tả được các phương pháp điều trị nghiện ma túy khác nhau hiện nay trên thế giới
‚ Mô tả được điểm mạnh, điểm yếu của mỗi phương pháp điều trị
‚ Gợi ý sự phối hợp các biện pháp điều trị để tăng cường hiệu quả điều trị.
Phương pháp:
‚ Thuyết trình và thảo luận
Dụng cụ trợ giảng:
‚ Các bản chiếu PowerPoint
‚ Máy chiếu và màn chiếu
‚ Bảng lật và giấy khổ lớn
‚ Bút dạ màu
TổNG QuAN
Chương iii – Bài 3.6 135
Bản chiếu 1
Nói: Trong bài giảng này, chúng ta sẽ thảo luận về các biện pháp điều trị nghiện heroin hiện có trên thế giới.
ĐIỀU TRỊ NGHIỆN HEROIN
136 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 2
Kết thúc bài học này, học viên sẽ có khả năng:
Mô tả được 3 biện pháp điều trị nghiện heroin khác nhau hiện có trên thế giới
Nêu được điểm mạnh, điểm yếu của mỗi biện pháp điều trị
Gợi ý sự phối hợp các phương pháp điều trị để nâng cao hiệu quả điều trị
MỤC TIÊU BÀI HỌC
Chương iii – Bài 3.6 137
Bản chiếu 3
Nói: Nghiện ma túy là một rối loạn mạn tính tái diễn và có thể điều trị được. Thông qua phương pháp điều trị được xây dựng dựa trên nhu cầu của mỗi người bệnh, những người nghiện ma túy có thể học được cách kiểm soát tình trạng nghiện của họ và sống một cuộc sống bình thường, có ích.
Có biện pháp điều trị bằng thuốc, điều trị hành vi và kết hợp điều trị bằng thuốc với điều trị hành vi.
1. Liệu pháp điều trị bằng thuốc
2. Liệu pháp về hành vi
3. Phối hợp điều trị bằng thuốc và hành vi
HIỆN CÓ NHỮNG BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY NÀO?
138 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 4
Nói: Việc điều trị nghiện bằng thuốc cần hướng tới kết quả gì? Có một vài điểm tiềm ẩn trên não mà thuốc có thể tác động để giúp bệnh nhân hồi phục. Một số thuốc có tác động theo nhiều cơ chế và cũng tác động lên nhiều vùng khác nhau trên não người bệnh. Một số thuốc khác chỉ có một cơ chế và tác động lên một vùng nhất định. Một số thuốc có hiệu quả điều trị nghiện một số loại ma túy khác nhau, trong khi những thuốc khác lại chỉ có hiệu quả với nghiện một loại ma túy nhất định. Chúng ta sẽ thảo luận chi tiết hơn về điều này. Điều trị bằng thuốc có thể mang lại nhiều kết quả đa dạng khác nhau. Thuốc có thể ngăn chặn hoặc làm giảm sự thèm nhớ ma túy, hoặc ngăn chặn hoặc làm giảm những khoái cảm do ma túy mang lại (ví dụ, cảm giác phê mạnh do heroin), hoặc dự phòng và/hoặc điều trị hội chứng cai, hoặc để phục hồi chức năng “bình thường” của não. Các thuốc này cũng có thể được dùng để điều trị các rối loạn tâm thần tiềm tàng. Những thuốc được phát triển để điều trị nghiện các dẫn chất thuốc phiện là những thuốc có hiệu quả nhất.
Để hiểu điều trị hỗ trợ bằng thuốc tác động như thế nào lên não, một điều rất quan trọng là phải hiểu được tác động của các loại ma túy khác nhau lên não và cơ thể như thế nào. Các bản chiếu tiếp theo sẽ cho chúng ta một cách nhìn chi tiết hơn về não bộ.
Ngăn chặn hoặc làm giảm sự thèm nhớ ma túy
Ngăn chặn hoặc làm giảm khoái cảm do sử dụng ma túy (ví dụ: phê)
Dự phòng/điều trị hội chứng cai
Phục hồi chức năng não bộ trở về “bình thường”
- Cải thiện tâm trạng hoặc sự giảm thiểu nhận thức do nghiện ma túy gây ra
- Cải thiện việc kiểm soát sự thôi thúc sử dụng ma túy Điều trị những rối loạn tâm lí do ma túy
MỤC TIÊU CỦA ĐIỀU TRỊ NGHIỆN MA TÚY BẰNG THUỐC LÀ GÌ?
Chương iii – Bài 3.6 139
Bản chiếu 5
Nói: Não bộ bao gồm một số vùng, mỗi vùng chịu trách nhiệm cho một số các hoạt động thiết yếu cho sự sống như vận động, phán xét, cảm giác, thị giác, khoái cảm, trí nhớ, đau và thăng bằng.
Ma túy ảnh hướng đến cơ chế hóa học của não, vì vậy làm thay đổi chức năng bình thường của não bộ. Các thuốc điều trị nghiện ma túy tác động vào các tế bào não, những tế bào đặc biệt dễ bị tổn thương bởi nghiện và những hậu quả của nghiện. Đây là những vùng có các tế bào não phụ trách về khoái cảm và nhận định.
140 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 6
Nói: Bây giờ chúng ta sẽ thảo luận chi tiết về thuốc điều trị nghiện heroin. Có 3 loại thuốc phổ biến nhất được dùng để điều trị nghiện heroin:methadone, buprenorphine và naltrexone.
Những thuốc này đã chứng tỏ được tính hiệu quả của nó nhưng các yếu tố như liều lượng, khả năng tái nghiện và các tác dụng phụ vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu.
Methadone
Buprenorphine
Naltrexone
THUỐC ĐIỀU TRỊ NGHIỆN HEROIN
Chương iii – Bài 3.6 141
Bản chiếu 7
Nói: Thuốc điều trị thay thế chất dạng thuốc phiện tác động trên cùng một vùng của não bộ giống như heroin (thụ thể μ với chất dạng thuốc phiện). Nhưng những thuốc này an toàn hơn và tác động trong thời gian dài hơn so với heroin. Điều trị bằng các thuốc này thường cần kéo dài khoảng từ 1 đến 3 năm, nhưng đôi khi cần thiết phải điều trị cả đời. Những thuốc này cũng có thể được dùng để điều trị cắt cơn nghiện heroin.
Thuốc tác động theo các cách sau:
‚ Giảm các triệu chứng của hội chứng cai
‚ Giảm hoặc làm xóa bỏ hoàn toàn cảm giác thèm nhớ heroin
‚ Ngăn chặn tác động của heroin vì làm tăng độ dung nạp với chất dạng thuốc phiện
Sử dụng loại thuốc an toàn: thuốc đồng vận
Tác dụng tương tự như các dẫn chất thuốc phiện
Có thời gian tác động kéo dài hơn
Tác dụng:
- Làm giảm hội chứng cai
- Giảm hoặc xóa bỏ cảm giác thèm, nhớ
- Ngăn tác động của heroin
Điều trị lâu dài
- Điều trị duy trì, không phải là điều trị cắt cơn
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ CDTP
142 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 8
Nói: Mục đích cuối cùng của điều trị thay thế đối với bệnh nhân nghiện các chất dạng thuốc phiện là giảm hành vi nguy cơ và cải thiện sức khỏe. Điều trị thay thế là một trong những phương pháp thành công nhất để giảm tác hại liên quan đến nghiện chất dạng thuốc phiện. Tổ chức Y tế thế giới đưa ra danh mục các thuốc thiết yếu mà mọi quốc gia nên có để cung cấp dịch vụ y tế cho nhân dân ở mức cơ bản. Cả methadone và buprenorphine đều có trong danh mục các thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế thế giới.
Giảm hành vi nguy cơ do
- Tiêm chích
- Sử dụng heroin
Cải thiện sức khỏe, phục hồi chức năng tâm lí và xã hội cho người sử dụng
- Tăng cường sự tham gia của người sử dụng ma túy trong các hoạt động chăm sóc y tế
- Giải quyết các vấn đề xã hội
- Vượt qua cảm giác lo lắng và trầm cảm
Giảm các hành vi phạm pháp
MỤC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
Chương iii – Bài 3.6 143
Bản chiếu 9
Nói: Chất đồng vận như methadone tác động lên não bộ như thế nào? Chất đồng vận là chất hóa học gắn vào các thụ thể đặc hiệu để tạo ra đáp ứng. Methadone là một chất đồng vận mà, giống như heroin, gắn vào các thụ thể của dẫn chất thuốc phiện. Tuy nhiên, không giống như heroin, methadone không tạo ra được cảm giác phê với mức độ như Heroin và cũng không gây rối loạn phối hợp động tác vận động như heroin. Hãy nhìn vào phía bên trái của hình vẽ trên là hình ảnh thể hiện methadone gắn vào thụ thể với dẫn chất thuốc phiện thay cho Heroin.
Nguồn: National Institutes of Health. The Brain: Understanding Neurobiology. Lesson 5: Drug Addiction Is a Disease, So What Do We Do about It?
Available at: http://science-education.nih.gov Accessed June 29, 2004.
Giống như heroin, một chất đồng vận (như methadone) gắn vào các thụ cảm thể CDTP để tạo ra các đáp ứng (như cảm giác phấn khích)
Methadone không tạo ra cảm giác phê bằng cảm giác phê do heroin
TÁC ĐỘNG CỦA CHẤT ĐỒNG VẬN (METHADONE) LÊN NÃO BỘ
National Institutes of Health. The Brain: Understanding Neurobiology. Lesson 5: Drug Addiction Is a Disease, So What Do We Do about It?
Chất đồng vận Chất đối kháng
Thụ thể Thụ thể
144 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 10
Nói: Methadone được công nhận là biện pháp điều trị “tiêu chuẩn vàng” để quản lí tình trạng nghiện chất dạng thuốc phiện và đã cho thấy là biện pháp y tế công cộng và giảm tác hại hiệu quả. Chỉ định dùng giới hạn trong những trường hợp đặc biệt, như là nghiện CDTP và giảm đau mãn tính.
Methadone có hiệu quả cao khi dùng bằng đường uống. Khi được uống hàng ngày, như trong giai đoạn điều trị duy trì cho người nghiện CDTP, hiệu quả của nó kéo dài đến hơn 24 tiếng. Mặc dù nó là thuốc giảm đau có hiệu lực cao có tác dụng trong điều trị đau mãn tính, nhưng tác dụng giảm đau này chỉ kéo dài dưới 24 tiếng. Nếu được sử dụng để giảm đau, bệnh nhân cần uống thuốc 4-6 tiếng một lần.
Methadone:
‚ Có thể phát hiện trong huyết tương trong vòng 30 phút sau khi uống
‚ Đạt nồng độ tối đa sau khoảng 4 giờ kể từ khi uống
‚ Thời gian bán hủy của liều đơn là 15 - 22 giờ (mức độ dao động cao)
‚ Thời gian bán hủy liều duy trì là 22 giờ và ngăn chặn biểu hiện cai trong khoảng 24-36 giờ
‚ Tính ổn định thay đổi tùy thuộc tốc độ chuyển hóa, mà tốc độ chuyển hóa này có thể thay đổi tùy theo đặc điểm di truyền, môi trường và các yếu tố bệnh tật (ví dụ tình trạng có thai, thuốc điều trị HIV và lao làm tăng chuyển hóa methadone)
‚ Methadone dạng uống ít có tác dụng bất lợi hơn dạng tiêm
Là biện pháp điều trị “tiêu chuẩn vàng”
Liều hàng ngày (uống hàng ngày, vào một giờ nhất định) duy trì được nồng độ ổn định trong máu và giúp cho các hoạt động hàng ngày của người bệnh diễn ra bình thường
Đủ liều sẽ dự phòng được hội chứng cắt cơn CDTP (mà không bị ngộ độc)
METHADONE: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Chương iii – Bài 3.6 145
Bản chiếu 11
Nói: Methadone là gì?
Methadone là thuốc điều trị an toàn và hiệu quả được chỉ định bằng đường uống thường xuyên với liều cố định cho những người nghiện dẫn chất thuốc phiện. Methadone có tác dụng sau khi uống từ từ hơn nhiều so với tác động của heroin, và kết quả là bệnh nhân được ổn định với thuốc điều trị thay thế này sẽ không bị cảm giác “bốc” hay “phê”. Thêm vào đó, cảm giác và methadone diễn ra từ từ hơn hẳn so với heroin, do đó, không có các biểu hiện cai đột ngột, não bộ và cơ thể không bị thay đổi đáng kể như tác động do heroin gây ra. Điều trị duy trì methadone làm giảm đáng kể thèm nhớ hoặc mong muốn sử dụng heroin. Nếu một người duy trì được liều methadone vừa đủ, thường xuyên uống thuốc (một lần một ngày) và nếu thử dùng heroin, cảm giác phê do heroin tạo ra sẽ bị ngăn chặn đáng kể.
Bệnh nhân điều trị duy trì sẽ không bị trải qua những bất ổn về sức khỏe và hành vi giống như tác động nhanh chóng của việc ngừng sử dụng heroin ở người nghiện heroin gây nên. Phương pháp điều trị này là điều trị đồng vận. Một chất đồng vận là một chất mà nó tạo ra đáp ứng sinh học khi gắn với thụ thể.
Dùng bằng đường uống thường xuyên, 1 liều nhất định Tác dụng từ từ hơn sau khi uống so với heroin nên bệnh nhân ổn định với điều trị methadone không có cảm giác “phê”, bốc.
Cảm giác vã thuốc (hết thuốc) cũng chậm hơn so với heroin nên người sử dụng không bị “vã” đột ngột Điều trị duy trì làm giảm ham muốn sử dụng heroin (thèm nhớ)
Tác dụng phê thuốc của heroin bị methadone ngăn chặn đáng kể
METHADONE
146 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 12
Nói: Điều trị duy trì methadone (MMT) không đơn giản chỉ là thay thế cho nghiện các dẫn chất thuốc phiện.
MMT là sử dụng một thuốc an toàn, cho uống trong môi trường điều trị an toàn. Điều trị này bao gồm đánh giá nhu cầu gắn với các đáp ứng phù hợp. Methadone không có cùng một cảm giác phê sướng hoặc gây tổn hại như tác động của heroin. Sử dụng heroin và các ma túy khác được giám sát chặt chẽ và đáp ứng điều trị phù hợp nếu có xảy ra.
MMT phải bao gồm tư vấn điều trị lạm dụng ma túy, đánh giá về sức khỏe, tình trạng pháp lý, tài chính và nghề nghiệp cùng với việc kết nối với các dịch vụ khác.
Điều trị duy trì methadone KHÔNG CHỈ ĐƠN GIẢN LÀ điều trị thay thế. Nó bao gồm:
Đánh giá tình trạng sức khỏe, xã hội, luật pháp, tài chính và nghề nghiệp của người sử dụng Liều an toàn, ổn định
Không có tác dụng gây phê hoặc rối loạn tâm thần
Kiểm soát việc sử dụng heroin và các ma túy khác
Tư vấn điều trị nghiện ma túy
Kết nối được với các dịch vụ khác
METHADONE KHÔNG CHỈ ĐƠN GIẢN LÀ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ CDTP
Chương iii – Bài 3.6 147
Bản chiếu 13
Nói: Điều trị duy trì methadone (MMT) đã cho thấy có tỉ lệ chấp nhận và duy trì điều trị cao mà không có ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe dài hạn. Bệnh nhân điều trị MMT tham gia điều trị duy trì lâu hơn tất cả các loại chương trình điều trị khác.
Các bằng chứng về điều trị duy trì methadone đã cho thấy MMT giúp:
‚ Giảm đáng kể việc sử dụng ma túy bất hợp pháp
‚ Giảm đáng kể các hành vi tội phạm, phạm pháp
‚ Giảm đáng kể tỉ lệ tử vong
‚ Giảm tỉ lệ mắc mới HIV
‚ Cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe và tâm lí xã hội của bệnh nhân
Có tỉ lệ chấp nhận và duy trì trong chương trình điều trị cao
Không có các tác dụng không mong muốn dài hạn với sức khỏe
Điều trị duy trì methadone sẽ giúp:
- Giảm đáng kể sử dụng ma túy bất hợp pháp
- Giảm đáng kể các hành vi phạm pháp
- Giảm đáng kể tỉ lệ tử vong
- Giảm đáng kể tỉ lệ mắc mới HIV
- Cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe và tình trạng tâm lí
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ METHADONE CÓ HIỆU QUẢ NHƯ THẾ NÀO?
148 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên Bản chiếu 14
Nói: Ở những người sử dụng ma túy có HIV(+), điều trị duy trì methadone liên quan chặt chẽ tới việc tuân thủ điều trị thuốc kháng vi rút và làm giảm tỉ lệ nhập viện.
Nguồn: Sambamoorthi U, Warner LA, Crystal S, Walkup J. Drug abuse, methadone treatment, and health services use among injection drug users with AIDS. Drug Alcohol Depend. 2000;60:77-89. Weber R, Ledegerber B, Opravil, M, Siegentbaler, W, Luthy R. Progression of HIV infection in mis-users of injected drugs who stop injecting or follow a programme of maintenance treatment methadone. BMJ 1990;301(6765):1362-5. Laine C, Hauck WW, Gourevitch MN, Rothman J, Cohen A, Turner BJ. Regular outpatient medical and drug abuse care and subsequent hospitalization of persons who use illicit drugs. JAMA 2001;285(18):2355-62.
Ở những bệnh nhân có HIV (+), điều trị duy trì methadone liên quan chặt chẽ với việc tuân thủ điều trị thuốc kháng vi rút và làm giảm tỉ lệ bệnh nhân phải nhập viện
TÁC DỤNG CỦA ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ METHADONE VỚI NHỮNG NGƯỜI SỬ DỤNG MA TÚY CÓ HIV
Sambamoorthi 2000; Weber 1990; Laine 1998.
Chương iii – Bài 3.6 149
Bản chiếu 15
Nói: Nghiên cứu quan sát ở nhiều nơi điều trị, kết quả đã cho thấy ở những bệnh nhân liều duy trì < 35mg hàng ngày thì tỉ lệ tiếp tục sử dụng heroin là 35%, trong khi chỉ có 5% tiếp tục sử dụng heroin ở những người có liều duy trì >60mg/ngày. Số liệu này cho thấy liều >60mg/ ngày có hiệu quả hơn.
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, nghĩa là cả người được điều trị và người đo lường kết quả điều trị đều không biết bệnh nhân thuộc nhóm nào đã cho thấy liều lượng dùng methadone liên quan chặt chẽ với sử dụng ma túy. Liều càng tăng thì càng làm tăng việc duy trì bệnh nhân trong chương trình điều trị, làm giảm việc sử dụng ma túy bất hợp pháp. Nghiên cứu cho thấy liều 80-100 mg hơn hẳn 50-65 mg hơn hẳn 20 mg và hơn hẳn nhóm chứng placebo (0 mg).
Lưu ý: Liều tốt nhất cho mỗi người bệnh cần phải được xác định bởi bác sĩ thông qua đánh giá từng bệnh nhân để quyết định dựa trên:
‚ Còn tồn tại triệu chứng cai hay không
‚ Còn thèm nhớ hay không
‚ Tác dụng của heroin khi đang điều trị methadone đã bị ngăn chặn chưa
Nghiên cứu quan sát nhiều nơi điều trị cho thấy:
- Tiếp tục sử dụng heroin ở 35% bệnh nhân có liều duy trì < 35 mg/ngày; 5% nếu liều duy trì trên >60 mg/ngày
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chọn bệnh nhân vào 2 cách điều trị, số liệu được giữ bí mật với bác sĩ điều trị và với người được điều trị
- Liều càng cao càng làm tăng sự duy trì tham gia của bệnh nhân, làm giảm tỉ lệ sử dụng ma túy bất hợp pháp: liều 80-100 mg hơn hẳn liều 50-65 mg hơn hẳn liều 20 mg hơn hẳn nhóm chứng placebo (0 mg)
LIỀU ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ METHADONE CÓ VAI TRÒ QUAN TRỌNG NHƯ THẾ NÀO?
150 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 16
Nói: Thời gian điều trị methadone tối ưu vẫn đang được nghiên cứu. Tuy nhiên, có thể nói rằng thời gian điều trị duy trì bằng methadone cần phải được tính theo năm thay vì theo tháng. Một nghiên cứu năm 2000 do Sees tiến hành so sánh một nhóm được điều trị duy trì methadone bao gồm tư vấn cơ bản với một chương trình điều trị methadone 180 ngày gọi là “methadone tới cai nghiện hoàn toàn” bao gồm cả các dịch vụ tư vấn và dịch vụ hỗ trợ.
Nghiên cứu cho thấy điều trị duy trì methadone với tư vấn có hiệu quả hơn chương trình điều trị 180 ngày. Họ cũng cho thấy là nhóm điều trị duy trì methadone có tỉ lệ duy trì tham gia chương trình cao hơn và làm giảm việc sử dụng heroin, giảm các hành vi tội phạm. Số ngày sử dụng heroin trong tháng giảm từ 30 ngày xuống còn 5 ngày trong một tháng ở cả hai nhóm trong 180 ngày đầu, nhưng sau đó tăng tới 15 ngày trong một tháng ở nhóm điều trị 180 ngày trong khi duy trì ở mức 5 ngày ở nhóm điều trị duy trì methadone.
Nguồn: Sees et. al. JAMA 2000;283: 1303-10.
Thời gian điều trị lí tưởng không rõ ràng:
- Cần được tính bằng năm chứ không phải bằng tháng hay tuần
- Một số người phải dùng cả đời
Thời gian điều trị:
- So sánh điều trị duy trì với điều trị 180-ngày methadone tới cai nghiện hoàn toàn (MTA), Sees và cộng sự (2000)
- So sánh MMT kết hợp tư vấn với chương trình điều trị 180 ngày methadone kết hợp với tư vấn và các dịch vụ hỗ trợ khác
- MMT hơn hẳn 180-ngày MTA:
+ tỉ lệ duy trì trong chương trình cao hơn,
+ giảm tỉ lệ sử dụng heroin và các hành vi tội phạm
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ METHADONE TỐI ƯU LÀ BAO NHIÊU?
Chương iii – Bài 3.6 151
Bản chiếu 17
Nói: Thuốc được dùng để điều trị nghiện heroin rộng rãi nhất là methadone. Tuy nhiên, những vấn đề như thời gian điều trị, mức độ dịch vụ của chương trình điều trị đang được nghiên cứu. Giống như các thuốc khác, methadone cũng có thể bị lạm dụng nếu sử dụng sai mục đích hoặc sử dụng không theo chủ đích điều trị, do đó nó đòi hỏi việc cho uống thuốc phải được quan sát trực tiếp trong chương trình điều trị có tổ chức chặt chẽ.
Mặc dù methadone có giá thành thấp ($50-100 một năm), giá thành cho uống thuốc có thể cao. Giá thành cho uống thuốc có thể thấp hơn ở những quốc gia có chi phí lao động rẻ.
Nhược điểm
- Có khả năng tiềm tàng lạm dụng methadone
- Lạm dụng và sử dụng thuốc sai mục đích làm hạn chế lựa chọn cấp thuốc
+ Tại nhiều nước, cho uống methadone được thực hiện với sự quan sát trực tiếp trong một chương trình kiểm soát chặt chẽ
Ưu điểm
- Giá thuốc rẻ
- Giá phân phối thuốc có thể cao ở những nơi có chương trình kiểm soát chặt chẽ
+ Ở các quốc gia đang phát triển thì rẻ hơn do chi phí lao động thấp
ƯU ĐIỂM VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA METHADONE
152 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 18
Nói: Có rất nhiều ưu điểm trong điều trị thay thế bao gồm cải thiện tình trạng sức khỏe, xã hội, tài chính, pháp luật và đào tạo nghề.
Làm giảm triệu chứng cai CDTP
Tinh khiết – không có chất pha tạp
Dùng bằng đường uống
Dùng mỗi ngày một lần
Tư vấn và hỗ trợ sẽ giúp thay đổi lối sống lâu dài
Hợp pháp và có thể chi trả được – giảm các hành vi tội phạm
Có ít tác dụng phụ khi dùng dài hạn
Việc giảm liều lượng từ từ và dừng điều trị theo kế hoạch
được trao đổi với người bệnh để giảm thiểu các cảm giác khó chịu cho họ
METHADONE: ƯU ĐIỂM
Chương iii – Bài 3.6 153
Bản chiếu 19
Nói: Có một số ảnh hưởng sức khỏe dài hạn do điều trị methadone. Những ảnh hưởng này là:
‚ Tăng cân, có thể do tác dụng giữ nước và thay đổi chế độ ăn
‚ Làm giảm tiết nước bọt – có thể gây ra một số vấn đề về răng
‚ Thay đổi nội tiết tố - có thể dẫn đến liệt dương, giảm ham muốn tình dục, làm thay đổi chu kỳ kinh nguyệt
‚ Có thể có hại nếu có một số bệnh tiềm tàng khác, ví dụ như bệnh thận, gan Một số ảnh hưởng này sẽ mất đi khi liều được điều chỉnh
Nguy cơ quá liều methadone cao hơn ở giai đoạn dò liều, khi độ dung nạp chất dạng thuốc phiện còn thấp và liều chưa được ổn định. Cũng có nguy cơ nếu dùng các chất ức chế hệ thần kinh trung ương như thuốc ngủ benzodiazepines hoặc rượu với số lượng lớn. Nguyên nhân gây tử vong do quá liều là do ức chế hô hấp do tác dụng của thuốc đối với não. Việc đến uống thuốc hàng ngày cũng làm mất khá nhiều thời gian. Điều này có thể sẽ là một khó khăn lớn khi bệnh nhân muốn tìm kiếm việc làm.
Một số bệnh nhân phàn nàn rằng các triệu chứng cắt cơn kéo dài sau khi ngừng tham gia điều trị bằng methadone. Những triệu chứng này có thể kéo dài hàng tuần, tháng và nhiều người cảm thấy lo lắng.
Cảm giác khó chịu ban đầu trong giai đoạn dò liều
Vẫn duy trì tình trạng lệ thuộc vào thuốc methadone
Có thể bị quá liều, đặc biệt khi sử dụng đồng thời nhiều loại chất gây nghiện
Cần phải cam kết dành thời gian và đến uống hàng ngày Nguy cơ thất thoát, sử dụng sai mục đích
Triệu chứng cai diễn ra chậm, nhưng có thể kéo dài đến vài tháng
Kéo dài hội chứng cai
Có các tác dụng phụ
METHADONE: NHƯỢC ĐIỂM
154 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 20
Nói: So sánh trực tiếp giữa methadone và heroin cho thấy một số lợi ích của điều trị bằng methadone. Các bạn còn thấy có lợi ích nào khác từ điều trị bằng methadone không?
Hướng dẫn giảng dạy: Dành thời gian để học viên trả lời câu hỏi, bổ sung những điểm còn thiếu nếu có hoặc giải thích.
Sau khi kết thúc thảo luận nhóm, nên cho nghỉ 10 phút để mọi người thư giãn trước khi chuyển sang nội dung tiếp theo.
Nói: Chúng ta sẽ nghỉ giải lao 10 phút, các bạn có thể đứng dậy, duỗi chân tay và thư giãn một chút trước khi đi tiếp
SO SÁNH METHADONE VÀ HEROIN

METHADONE	HEROIN
Hiệu quả bằng đường uống Không có nguy cơ lây nhiễm	Không hiệu quả bằng đường uống Sử dụng bằng đường tiêm chích là nguy cơ lây nhiễm bệnh tật
Tác động kéo dài. Uống 1 lần mỗi ngày	Tác động ngắn. Cần phải dùng nhiều lần một ngày
Không có cảm giác ngủ gà, lơ mơ, không phê	Có thể gây nên ngủ gà và/hoặc phê đáng kể.

Chương iii – Bài 3.6 155
Bản chiếu 21
Nói: Buprenorphine để điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện có dạng viên đặt dưới lưỡi. Buprenorphine là loại thuốc nửa đồng vận, có nghĩa là mặc dù buprenorphine có thể tạo ra các tác dụng điển hình của CDTP nhưng tác dụng tối đa của nó lại kém hơn tác dụng của heroin và methadone nhiều. Trong giai đoạn dò liều, do tác dụng trần đối với hệ hô hấp thấp nên buprenorphine an toàn hơn đối với nguy cơ quá liều khi so với chất đồng vận toàn phần như methadone.
Tác dụng tối đa của buprenorphine cho thấy khi sử dụng liều từ 16-32 mg. Liều dùng cao hơn thường không tạo ra cảm giác phê hơn nhưng sẽ làm tăng thời gian hoạt tính và do đó bệnh nhân đến uống thuốc thưa hơn.
Ngừng sử dụng buprenorphin dễ hơn nhiều so với ngừng sử dụng methadone.
Vì tác dụng đồng vận giống CDTP của nó, buprenorphine có thể bị lạm dụng, đặc biệt là ở những người chưa lệ thuộc về thể chất với CDTP. Naloxone được thêm vào với buprenorphine để làm giảm nguy cơ dùng sai mục đích và lạm dụng sản phẩm bào chế theo kiểu phối hợp này. Buprenorphine đặt dưới lưỡi có khả năng hấp thu cao, trong khi naloxone đặt dưới lưỡi thì hấp thu lại kém hơn. Do đó, khi sử dụng viên buprenorphine/naloxone dùng dưới lưỡi, tác dụng đồng vận opioid của buprenorphine sẽ chiếm ưu thế, và naloxone không dẫn đến hội chứng cai CDTP ngay ở người nghiện CDTP. Nhưng khi dùng sản phẩm buprenorphine/naloxone qua đường tiêm, naloxone lại có tác dụng sinh học tốt và do đó gây nên hội chứng cai ở những người nghiện CDTP. Vì vậy, cần hạn chế việc tiêm chích bất hợp pháp buprenorphine. Một nhược điểm của buprenorphine là giá thành của nó còn cao.
nguồn: Substance Abuse and Mental Health Services Administration Center for Substance Abuse Treatment (SAMHSA) website. About Buprenorphine Therapy. Available at: http://buprenorphine.samhsa.gov. Accessed June 24, 2004.
Viên đặt dưới lưỡi
Là chất nửa đồng vận: có thể tạo ra tác dụng kiểu CDTP nhưng ảnh hưởng tối đa (“tác dụng trần”) kém hơn heroin và methadone
Làm giảm nguy cơ quá liều và ít ảnh hưởng đến hô hấp
Viên mono (Subutex) hoặc phối hợp (Suboxone)
- Viên phối hợp buprenorhine/naloxone có thể làm giảm khả năng lạm dụng thuốc
- Naloxone không hấp thu dưới lưỡi – tác dụng đối kháng chỉ khi được tiêm vào cơ thể
BUPRENORPHINE
Substance Abuse and Mental Health Services Administration Center for Substance Abuse Treatment. About Buprenorphine Therapy.
156 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 22
Khả năng bám dính vào thụ thể CDTP rất cao
Liều trung bình: 12-16 mg
Khi đã ổn định, thời gian bán huỷ là 48-56 giờ và đôi
khi chỉ cần 3-4 liều trong một tuần.
Tương đối dễ dừng điều trị
BUPRENORPHINE: ĐẶC ĐIỂM
Hướng dẫn giảng dạy: Trình bày trực tiếp nội dung trên bản chiếu.
Chương iii – Bài 3.6 157
Bản chiếu 23
Nói: Thuốc nửa đồng vận (buprenorphine) tác động lên não bộ như thế nào? Buprenorphine, là chất bán đồng vận, gắn vào các thụ thể đặc hiệu đối với dẫn chất thuốc phiện để tạo ra đáp ứng theo cơ chế giống như heroin và methadone. Tác dụng đồng vận của buprenorphine tăng lên đồng biến với sự tăng liều sử dụng cho tới liều duy trì ổn định và không tăng lên nữa cho dù có tăng liều. Người ta gọi đó là “tác dụng trần”. Tác dụng này làm cho buprenorphine không thể tạo ra một mức phê bằng với mức phê do heroin tạo nên. Điều đó cũng có nghĩa là nó ít tác động lên hệ hô hấp hơn và do đó làm giảm nguy cơ quá liều trong giai đoạn dò liều.
Do đó, buprenorphine có nguy cơ lạm dụng, nghiện và các tác dụng phụ thấp hơn so với các chất đồng vận CDTP toàn phần. Thực tế, do tính bám dính vào thụ thể rất cao nên với liều cao trong những hoàn cảnh nhất định, buprenorphine có thể thực sự thay thế các chất đồng vận toàn phần khỏi thụ thể và ngăn chặn toàn bộ tác động của các chất này. Do đó, nó có thể dẫn đến hội chứng cai nếu điều trị cho những người nghiện CDTP trong khi chất đồng vận toàn phần vẫn lưu hành trong máu.
Nguồn: Substance Abuse and Mental Health Services Administration Center for Substance Abuse Treatment (SAMHSA) website. About Buprenorphine Therapy. Available at: http://buprenorphine.samhsa.gov Accessed June 24,2004.
Chất nửa đồng vận (như buprenorphine) bám vào các thụ thể đặc hiệu của CDTP tạo ra đáp ứng (như hưng phấn) tương tự như methadone
Buprenorphine không tạo ra cùng một mức phê như heroin và methadone
CHẤT NỬA ĐỒNG VẬN (BUPRENORPHINE) TÁC ĐỘNG LÊN NÃO BỘ NHƯ THẾ NÀO?
Substance Abuse and Mental Health Services Administration Center for Substance Abuse Treatment. About Buprenorphine Therapy.
Thụ thể Thụ thể
Chất nửa đồng vận Chất đối kháng
158 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 24
Nói: Naltrexone là một chất đối kháng. Nó được dùng hàng ngày bằng đường uống trong một thời gian nhất định.
Người được chỉ định điều trị phải được cắt cơn hoàn toàn và không sử dụng CDTP trong vài ngày trước khi điều trị naltrexone.
Khi được sử dụng theo cách này, tất cả mọi tác dụng của dẫn chất thuốc phiện nếu được bệnh nhân sử dụng, bao gồm cả cảm giác phê, hoàn toàn bị ngăn chặn. Điều trị này được coi là điều trị đối kháng với CDTP.
Naltrexone liên quan đến nguy cơ cao bị sốc quá liều nếu không được giám sát cẩn thận. Naltrexone không được sử dụng rộng rãi như buprenorphine và methadone.
Điều trị đối kháng
Dùng bằng đường uống hàng ngày
Người sử dụng phải được cắt cơn và không sử dụng dẫn chất thuốc phiện trong vài ngày trước khi bắt đầu sử dụng naltrexone
Mọi tác dụng của việc tự sử dụng dẫn chất thuốc phiện, bao gồm cảm giác phê đều bị ngăn chặn hoàn toàn
Tuân thủ điều trị kém trừ khi có động cơ cao
NALTREXONE
Chương iii – Bài 3.6 159
Bản chiếu 25
Nói: Chất đối kháng là chất hóa học gắn vào thụ thể và ngăn chặn các thụ thể này, nó không tạo ra đáp ứng gì và ngăn ngừa các chất hóa học khác (ma túy) bám vào được các thụ thể CDTP. Naltrexone là chất đối kháng bám vào các thụ thể dẫn chất thuốc phiện và ngăn heroin bám vào các thụ thể đó.
Nguồn: National Institutes of Health. The Brain: Understanding Neurobiology. Lesson 5: Drug Addiction Is a Disease, So What Do We Do about It?
Available at: http://science-education.nih.gov Accessed June 29, 2004.
Một chất đối kháng (như là naltrexone) gắn vào thụ thể và chẹn các thụ thể này
Không tạo ra đáp ứng gì và còn ngăn ngừa các hóa chất khác (chất gây nghiện hoặc các chất đồng vận khác) khỏi bám vào các thụ thể đó
CHẤT ĐỐI KHÁNG (NALTREXONE) TÁC ĐỘNG LÊN NÃO NHƯ THẾ NÀO?
Chất đồng vận Chất đối kháng
Thụ thể Thụ thể
160 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 26
Nói: Có những điểm khác biệt rất rõ rệt giữa điều trị bằng thuốc đồng vận và điều trị bằng thuốc đối kháng. Hơn nữa mức độ chấp nhận và duy trì trong điều trị cũng rất khác nhau. Điều trị bằng chất đồng vận với dẫn chất thuốc phiện thường hấp dẫn bệnh nhân hơn và duy trì họ trong chương trình điều trị lâu hơn so với điều trị bằng thuốc đối kháng.

Điều trị thay thế	Điều trị ngăn chặn
Giảm triệu chứng cai	Cần phải cắt cơn trước khi đều trị
Làm giảm sự thèm nhớ ma túy	Có thể làm giảm thèm nhớ
Gây nên lệ thuộc về thể chất	Không gây nên lệ thuộc về thể chất
Ngăn tác động của heroin	Ngăn tác động của heroin
Methadone	Naltrexone
Buprenorphine (nửa đồng vận)	Naloxone (cấp cứu khi bị quá liều)

Chất đồng vận Chất đối kháng
Chương iii – Bài 3.6 161
Bản chiếu 27
Nói: Chúng ta hãy cùng nhắc lại những điểm mấu chốt cần quan tâm về các phương pháp điều trị bằng thuốc:
‚ Duy trì chất đồng vận (methadone hoặc buprenorphine) làm giảm đáng kể việc sử dụng heroin và các tác hại của nó lên sức khỏe, các hậu quả về pháp luật, tài chính, việc làm và về xã hội do nghiện heroin gây nên
‚ Vấn đề tuân thủ điều trị làm hạn chế hiệu quả điều trị của naltrexone
‚ Điều trị kết hợp (cả thuốc và tư vấn) là biện pháp hiệu quả nhất.
Duy trì chất đồng vận (methadone hoặc buprenorphine) làm giảm đáng kể việc sử dụng heroin và các tác hại do sử dụng heroin như sức khỏe, luật pháp, tài chính, đào tạo nghề và xã hội Vấn đề tuân thủ điều trị làm giảm hiệu quả của naltrexone
Điều trị phối hợp (thuốc và tư vấn) là hiệu quả nhất
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN MA TÚY BẰNG THUỐC
162 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 28
Nói: Chúng ta đã nói rất nhiều về điều trị hỗ trợ bằng thuốc cho người nghiện ma túy. Bây giờ, hãy thảo luận về các biện pháp điều trị hành vi.
ĐIỀU TRỊ HÀNH VI SỬ DỤNG MA TÚY
Chương iii – Bài 3.6 163
Bản chiếu 29
Nói: Mục tiêu đầu tiên của điều trị hành vi sử dụng ma túy là giúp cho những người nghiện ma túy học được kĩ thuật dừng sử dụng ma túy và thích ứng với lối sống không sử dụng ma túy.
Giúp cho những người nghiện ma túy học được các kĩ thuật dừng sử dụng ma túy và thích ứng với lối sống không có ma túy
MỤC TIÊU CHÍNH CỦA ĐIỀU TRỊ HÀNH VI SỬ DỤNG MA TÚY LÀ GÌ?
164 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 30
Nói: Đối với những người nghiện, ma túy mang lại sự sung sướng và là yếu tố thiết yếu trong cuộc sống của họ. Muốn thay đổi đòi hỏi họ phải nhận thức được rằng:
‚ Hành vi nghiện ma túy là nguyên nhân gây ra nhiều vấn đề
‚ Lợi ích của việc dừng sử dụng ma túy hơn hẳn lợi ích khi sử dụng ma túy
‚ Duy trì trạng thái không sử dụng ma túy (hưởng thụ cuộc sống không ma túy) là có thực và có thể thực hiện được
‚ Mặc dù có thể thất bại trước đây, người nghiện ma túy vẫn có thể thành công trong việc ngừng sử dụng ma túy và tránh xa khỏi ma túy.
Trong khóa đào tạo tư vấn điều trị nghiện ma túy này, các bạn sẽ học cách giúp khách hàng thay đổi hành vi của họ và cung cấp các chiến lược hỗ trợ người sử dụng ma túy giảm và kiêng sử dụng ma túy nếu họ mong muốn.
Sự thay đổi đòi hỏi bệnh nhân nhận thức được:
- Hành vi nghiện đã gây ra những vấn đề rắc rối
- Lợi ích của việc dừng sử dụng ma túy hơn hẳn lợi ích của việc sử dụng ma túy
- Duy trì bền vững trạng thái không sử dụng (thích thú với cuộc sống không ma túy) là có thực và có thể đạt được
- Mặc dù những lần trước đã thất bại, người nghiện vẫn có thể dừng sử dụng và tránh xa khỏi ma túy
ĐỘNG VIÊN BỆNH NHÂN NGỪNG SỬ DỤNG MA TÚY NHƯ THẾ NÀO?
Chương iii – Bài 3.6 165
Bản chiếu 31
Nói: Hiện nay, có rất nhiều biện pháp điều trị hành vi sử dụng ma túy hiệu quả. Trong bài này, chúng ta sẽ thảo luận về tư vấn tâm lí, điều trị hành vi nhận thức, và chương trình phục hồi 12 bước.
Tư vấn tâm lí
Điều trị hành vi nhận thức
Chương trình phục hồi 12 bước
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HÀNH VI
166 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 32
Nói: Điều trị tâm lí bao gồm một loạt các phương pháp điều trị không dùng thuốc, để điều trị rối loạn do nghiện. Nhiều phương pháp bắt nguồn từ thuyết về học tập xã hội. Chúng có chung một nguyên lí là hành vi lạm dụng ma túy là do học từ người khác trong môi trường xã hội và có thể được thay thế bằng các hành vi mới, được xã hội chấp nhận, cho dù nó có có thể bị tác động bởi yếu tố gen hoặc sinh học.
Tư vấn tâm lí là công cụ rất quan trọng trong điều trị nghiện ma túy. Nó giúp động viên bệnh nhân ngừng sử dụng ma túy. Tư vấn tâm lí chú trọng tới những yếu tố cám dỗ về hành vi, xã hội và tâm lí khiến cho người bệnh tiếp tục sử dụng ma túy. Đặc biệt, nó cải thiện chức năng xây dựng mối quan hệ giữa người với người, hướng dẫn các kĩ năng đối phó với các vấn đề trong gia đình, áp lực từ phía bạn bè, những người sử dụng ma túy và dạy cho họ các kĩ thuật dự phòng tái nghiện.
Phương pháp điều trị tâm lí phổ biến nhất mà đã hỗ trợ từ kinh nghiệm thực tế bao gồm những can thiệp ngắn gọn, phương pháp động viên và các hình thức liệu pháp hành vi nhận thức như đào tạo kĩ năng đối phó với cuộc sống không ma túy, dự phòng tái nghiện và liệu pháp hành vi cho cặp bạn tình.
Động viên bệnh nhân ngừng sử dụng ma túy
Tác động vào các yếu tố cám dỗ về hành vi, xã hội,tâm lí có thể dẫn đến tiếp tục sử dụng ma túy
- Cải thiện quan hệ với mọi người
- Dạy các kĩ năng đối phó với các vấn đề trong gia đình, áp lực từ bạn bè, những người đang sử dụng ma túy
- Dạy các kĩ thuật dự phòng tái nghiện
VAI TRÒ CỦA TƯ VẤN TÂM LÍ (1)
Chương iii – Bài 3.6 167
Bản chiếu 33
Nói: Tư vấn động viên bệnh nhân thay đổi lối sống bằng cách xây dựng những hoạt động thay thế khác và tăng cường tham gia vào các hoạt động xã hội, dạy nghề và gia đình mà không có ma túy. Tư vấn tâm lí giải quyết các vấn đề là hậu quả của nhiều năm nghiện ma túy (ví dụ như các vấn đề về xã hội, pháp luật, công việc, sức khỏe, tâm lý và gia đình) và tăng cường sự tuân thủ theo liệu trình điều trị. Ví dụ, tư vấn làm tăng tỉ lệ duy trì tham gia chương trình điều trị và tuân thủ điều trị thuốc.
Can thiệp tâm lí xã hội có thể được áp dụng như một can thiệp điều trị độc lập hoặc gắn kết với các dịch vụ điều trị bằng thuốc. Can thiệp tâm lí xã hội được sử dụng để tăng cường mong muốn và cam kết thay đổi cho bệnh nhân, và dạy họ các kỹ năng duy trì sự thay đổi đó.
Động viên bệnh nhân tự thay đổi lối sống
- Xây dựng các hoạt động giải trí, hưởng thụ thay thế
- Tăng cường sự tham gia của khách hàng vào các hoạt động xã hội, dạy nghề, gia đình, mà không có ma túy.
Giải quyết các vấn đề khó khăn do hậu quả sau nhiều năm nghiện (ví dụ như các vấn đề về xã hội, luật pháp, việc làm, sức khỏe, tâm lí và gia đình)
Tăng cường sự tuân thủ với liệu pháp điều trị
- Tăng tỉ lệ duy trì trong chương trình điều trị
- Tăng sự tuân thủ với điều trị thuốc
VAI TRÒ CỦA TƯ VẤN TÂM LÍ (2)
168 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 34
Nói: Can thiệp nhận thức hành vi bao gồm một loạt các phương pháp mà nó chủ yếu dựa vào những nguyên tắc học tập và quan điểm cho rằng hành vi luôn chịu ảnh hưởng bởi quá trình nhận thức. Hầu hết các phương pháp điều trị đã có bằng chứng nghiên cứu đều bắt nguồn từ liệu pháp nhận thức hành vi. Thành công nổi bật nhất trong các phương pháp này là đào tạo kĩ năng đối phó với cuộc sống không ma túy và các chiến lược dự phòng tái nghiện.
Liệu pháp nhận thức hành vi được dựa trên các kĩ năng và kĩ thuật cụ thể sau:
‚ Lượng giá tình huống nguy cơ cao
‚ Đối phó với cơn thèm nhớ và sự thôi thúc sử dụng ma túy
‚ Quản lí và kiểm soát các suy nghĩ về ma túy
‚ Giải quyết vấn đề và đưa ra các quyết định
‚ Kĩ năng từ chối ma túy
‚ Lập kế hoạch trong trường hợp khẩn cấp
Tái nghiện khá phổ biến trong điều trị cai nghiện bằng thuốc, với khoảng 60% bệnh nhân tái nghiện trong vòng 12 tháng. Các bằng chứng cho thấy những tình huống cụ thể và các trạng thái tâm lí tình cảm có liên quan chặt chẽ với tình trạng tái nghiện. Các yếu tố như trạng thái cảm xúc tiêu cực, mâu thuẫn cá nhân và áp lực xã hội đều liên quan đến nguy cơ tái sử dụng ma túy. Dự phòng tái nghiện không chỉ là những can thiệp cụ thể mà là một loạt những chiến lược nhằm giúp bệnh nhân duy trì lợi ích điều trị.
Các nội dung chủ yếu
- Đánh giá tình trạng nguy cơ cao
- Đối phó với cơn thèm nhớ và sự thôi thúc sử dụng ma túy
- Quản lí các suy nghĩ về ma túy
- Giải quyết vấn đề và ra các quyết định
- Kĩ năng từ chối ma túy
- Lập kế hoạch trong trường hợp khẩn cấp
LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI LÀ GÌ ? (1)
Chương iii – Bài 3.6 169
Bản chiếu 35
Nói: Liệu pháp nhận thức hành vi sử dụng các chiến lược sau:
‚ Thiết lập mối quan hệ hợp tác, tích cực
‚ Tích cực củng cố sự thay đổi hành vi
‚ Cung cấp những phản hồi hiệu chỉnh khi cần thiết
‚ Cung cấp chương trình và mong đợi cụ thể để điều trị, và các hoạt động hàng ngày – bao gồm lập thời gian biểu, các cuộc họp tự giúp đỡ, bài tập, công việc
‚ Sử dụng đóng vai, tưởng tượng hình ảnh, dừng suy nghĩ (một cách để ngăn những suy nghĩ có thể có hại hoặc dẫn đến hành vi có hại), dạy kĩ năng thay đổi môi trường hoặc hành vi.
Các biện pháp:
- Thiết lập mối quan hệ hợp tác và tích cực
- Tích cực củng cố sự thay đổi hành vi
- Cung cấp phản hồi điều chỉnh khi cần thiết
- Đưa ra một chương trình rõ ràng và những mong đợi cụ thể về điều trị và các hoạt động hàng ngày – lập thời gian biểu, các cuộc họp tự giúp đỡ, luyện tập, công việc
- Sử dụng hình thức đóng vai, tưởng tượng hình ảnh, dừng suy nghĩ, dạy các kĩ năng thay đổi môi trường và hành vi
LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI LÀ GÌ ? (2)
170 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên Bản chiếu 36
Nói: Chương trình phục hồi 12 bước như nhóm nghiện thuốc phiện ẩn danh (Nacrotics Anonymous (NA)) và nghiện rượu ẩn danh (Alcoholics Anonymous (AA)) dựa trên sự dẫn dắt, hỗ trợ của đồng đẳng, các cuộc họp nhóm hỗ trợ lẫn nhau và các hoạt động khác. Các thành viên trong nhóm chia sẻ các nguyên lí rằng nghiện là một bệnh bao gồm tổn thương về thể chất, tinh thần và cảm xúc mà cần có 12 bước để phục hồi.
Các thành viên tới cuộc họp hoặc dùng điện thoại để liên hệ thay cho việc sử dụng ma túy. Những người đang sử dụng ma túy được giúp đỡ bằng những khẩu hiệu không sử dụng ma túy và nhiều hình thức nhắc nhở khác.
Hướng dẫn của nhóm đồng đẳng, các cuộc họp nhóm hỗ trợ lẫn nhau và các hoạt động khác Chia sẻ các nguyên lí
- Nghiện là 1 bệnh bao gồm thành phần thể chất, tinh thần và cảm xúc
- Phục hồi 12 bước
Họp và liên hệ (thay cho việc sử dụng ma túy)
Khẩu hiệu và thông điệp nhắc nhở
CHƯƠNG TRÌNH 12 BƯỚC GIÚP NGƯỜI SDMT NHƯ THẾ NÀO? (1)
Chương iii – Bài 3.6 171
Bản chiếu 37
Nói: Quá trình này gồm:
‚ Thừa nhận rằng một người không thể tự giúp họ kiểm soát tình trạng nghiện hoặc ép buộc sử dụng
‚ Nhận biết được những nguồn năng lựợng có thể tạo sức mạnh cho họ
‚ Xem xét lại những sai lầm trước đây với sự hỗ trợ của người khác (người có kinh nghiệm)
‚ Chỉnh sửa những sai lầm đó
‚ Học cách sống cuộc sống mới bằng các hành vi mới
‚ Giúp đỡ người khác cũng phải chịu đựng tình trạng nghiện hoặc ép buộc như họ Những chương trình phục hồi này bắt đầu với những bệnh nhân thú nhận là họ có vấn đề về ma túy và họ không thể tự giúp đỡ chính bản thân mình. Chương trình khuyến khích bệnh nhân tự thú nhận điều này, và chương trình thường bao gồm thành tố tinh thần/ tôn giáo. Chương trình cũng giới thiệu bệnh nhân tới nhóm người có cùng hoàn cảnh để họ có được sự chấp nhận về mặt xã hội từ những người đồng cảnh nghiện và có cảm giác cộng đồng.
Bắt đầu với bệnh nhân công nhận rằng họ có các vấn đề do ma túy gây nên và họ không thể tự mình giải quyết được
- Các vấn đề liên quan đến nhụt chí, đầu hàng
- Thường (không phải luôn luôn) có yếu tố tinh thần rất mạnh mẽ
Cung cấp, giới thiệu tham gia các nhóm người có vấn đề tương tự
- Tạo ra sự chấp nhận xã hội với những người sử dụng ma túy
- Tạo ra cảm giác có cộng đồng và những người khác cùng thông cảm, gúp đỡ
CHƯƠNG TRÌNH 12 BƯỚC GIÚP NGƯỜI SDMT NHƯ THẾ NÀO? (2)
172 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 38
Nói: Trong quá trình điều trị, những thành viên khác của nhóm đưa ra các ví dụ làm sao có thể đối phó với những vấn đề liên quan đến ma túy. Chương trình cung cấp sự hỗ trợ mạnh mẽ và động viên các thành viên nhóm tiếp tục không sử dụng ma túy.
Những thành viên khác trong nhóm, đưa ra các ví dụ về cách đối phó với những vấn đề do ma túy gây ra Các thành viên hỗ trợ mạnh mẽ và động viên người sử dụng ma túy dừng, kiêng sử dụng
CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI 12 BƯỚC GIÚP NGƯỜI SDMT NHƯ THẾ NÀO?(3)
Chương iii – Bài 3.6 173
Bản chiếu 39
Hướng dẫn giảng dạy: Tóm tắt những nội dung chính của bài học.
Thông tin tham khảo: Nếu không được điều trị, lệ thuộc ma túy sẽ dẫn đến tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Điều trị toàn diện làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và tử vong, và tăng cường sức khỏe và chức năng về học nghề, xã hội, tài chính, gia đình và pháp luật.
Mục đích lâu dài của điều trị ma túy là giúp cho bệnh nhân đạt được trạng thái không sử dụng ma túy lâu dài.
Mục tiêu trước mắt của điều trị ma túy là:
‚ Giảm sử dụng ma túy.
‚ Tăng cường khả năng của bệnh nhân để tự phục hồi chức năng.
‚ Giảm thiểu các biến chứng y tế và xã hội do lạm dụng ma túy gây nên.
Điểm then chốt là gì?
‚ Điều trị ma túy được phân làm 3 loại chính: điều trị hỗ trợ bằng thuốc, điều trị hành vi và nhóm tự hỗ trợ xã hội.
‚ 3 thuốc điều trị nghiện ma túy phổ biến nhất là : methadone, buprenorphine và naltrexone.
‚ Ở những bệnh nhân HIV(+), điều trị thay thế liên quan chặt chẽ tới việc duy trì sử dụng thuốc kháng vi rút và giảm tỉ lệ nhập viện.
‚ Mục tiêu đầu tiên của điều trị hành vi là giúp cho những người nghiện ma túy học cơ chế và phương pháp dừng sử dụng ma túy và đối phó với cuộc sống không ma túy.
Điều trị ma túy được phân làm 3 loại: điều trị hỗ trợ bằng thuốc, điều trị hành vi và phối hợp giữa điều trị hỗ trợ bằng thuốc và điều trị hành vi
3 thuốc điều trị nghiện ma túy phổ biến nhất là : methadone, buprenorphine và naltrexone
Mục tiêu đầu tiên của điều trị hành vi là giúp cho những người nghiện ma túy học các kĩ thuật để dừng sử dụng ma túy và chuẩn bị đương đầu với cuộc sống không có ma túy
TÓM TẮT
174 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên
Bản chiếu 39 (tiếp)
Hướng dẫn giảng dạy: Cảm ơn học viên vì đã chú ý lắng nghe và tham gia nhiệt tình trong những phần thảo luận. Hỏi xem họ có còn câu hỏi nào nữa không. Nếu có thì hãy trả lời những câu hỏi liên quan tới nội dung bài giảng. Nếu câu hỏi liên quan tới những bài học khác, hãy trả lời rằng những nội dung đó sẽ được đề cập tới trong những phần sau, và đề nghị họ ghi lại các câu hỏi đó cho các bài học tiếp theo.
giải thích từ ngữ 175
Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị
nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Bảo mật	Giữ bí mật có chủ định	Chủ định giữ bí mật để bảo vệ và đảm bảo sự an toàn cho khách hàng
Bất đồng	Thể hiện một ý kiến khác biệt
Can thiệp	Hành động được thực hiện để cải thiện tình hình
Câu hỏi đóng	Câu hỏi mà câu trả lời phải nằm trong giới hạn các phương án trả lời nhất định
Câu hỏi mở	Câu hỏi mà câu trả lời của nó không nằm trong một giới hạn cụ thể nào
Chăm sóc liên tục	Sự sẵn có đầy đủ các dịch vụ can thiệp về ma túy và rượu phù hợp với nhu cầu đặc thù của khách hàng trong suốt quá trình điều trị và phục hồi
Chất gây nghiện hướng thần	Một chất có tính chất dược lý làm thay đổi tâm trạng, hành vi và nhận thức
Chỉnh khung	Thay đổi hoặc thể hiện từ ngữ, khái niệm hoặc kế hoạch theo cách khác
Chú ý	Lắng nghe nội dung bằng lời, quan sát cử chỉ không lời và cung cấp phản hồi để cho thấy rằng bạn đang lắng nghe
Diễn đạt	Trình bày ý nghĩa của một điều gì đó mà một người đã viết/nói bằng ngôn từ khác, đặc biệt là làm rõ nghĩa hơn
Diễn giải	Hiểu rõ ý nghĩa cụ thể hoặc tầm quan trọng một hành động, tâm trạng hoặc cách cư xử
Diễn giải quá mức	Chú trọng quá nhiều vào một câu trả lời cụ thể của khách hàng

176 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ (tiếp)

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Dự phòng	Cung cấp lý thuyết và phương tiện để trì hoãn hoặc từ chối sử dụng ma túy cho một số nhóm người. Mục tiêu dự phòng là bảo vệ các cá nhân trước khi họ có những dấu hiệu, triệu chứng của những vấn đề do sử dụng ma túy; xác định một người nào đó còn ở giai đoạn sớm của quá trình sử dụng ma túy để can thiệp; và chấm dứt tình trạng buộc phải sử dụng ma túy thông qua điều trị
Đe dọa	Khiến một người nào đó rơi vào trạng thái dễ có nguy cơ
Điều chỉnh hành vi	Là việc áp dụng các kỹ thuật có điều kiện (khen thưởng hoặc trừng phạt) để giảm hoặc xóa bỏ hành vi có hại hoặc dạy cho người ta cách đáp ứng mới
Đồng cảm	Đồng ý với một tình cảm hay ý kiến
Đồng lõa	Sự hợp tác hoặc thông đồng bí mật hoặc bất hợp pháp	Đồng lõa trong tư vấn: thông đồng với người khác để hạn chế lợi ích của khách hàng; giữ im lặng/ không can thiệp khi khách hàng nói hoặc làm một điều (tư vấn viên) biết là vi phạm đạo đức/vi phạm pháp luật
Đối kháng	Thuyết phục (một người) đối mặt với hoặc xem xét lại một điều gì đó	Mở rộng (hoặc thách thức) nhận thức của khách hàng qua các câu hỏi tập trung vào những mâu thuẫn thực sự hoặc tiềm ẩn trong cách suy nghĩ và giao tiếp không thống nhất, không lô-gíc của khách hàng
Độ tin cậy	Mức độ chất lượng tốt hoặc thực hành tốt một cách thống nhất của một điều gì đó
Giám sát	Quan sát và hướng dẫn thực hiện một nhiệm vụ, hoạt động	Quá trình theo dõi, đánh giá và tăng cường chất lượng của tư vấn viên về lâm sàng, hành chính và lượng giá
Khách hàng	Các cá nhân, những người quan trọng khác, nhân viên cộng đồng, những người nhận dịch vụ giáo dục, dự phòng, can thiệp, điều trị sử dụng ma túy, rượu và tham vấn

giải thích từ ngữ 177 Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ (tiếp)

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Khách hàng là trọng tâm	Được thực hiện theo cách tương tác phù hợp với nhu cầu của khách hàng	Một phương pháp tư vấn cho phép khách hàng làm chủ được những vấn đề cần trao đổi của họ và phát triển khả năng thay đổi hành vi của họ
Khả năng phục hồi cá nhân	Khả năng tự đứng vững hoặc hồi phục từ những tình huống khó khăn họ gặp trước đó
Khen ngợi/ khẳng định	Là hành động khẳng định một sự việc với bằng chứng; khẳng định mạnh mẽ	Là đồng ý với những gì khách hàng chia sẻ theo cách tích cực
Không phán xét	Tránh tranh cãi về các vấn đề liên quan đến đạo đức
Khơi gợi	Hỏi thêm thông tin và/hoặc làm rõ thêm về một điểm mà bạn cho là quan trọng
Kiêng khem	Chất lượng hay tình trạng kiêng sử dụng chất gây nghiện hướng thần
Kỹ năng	Khả năng thực hiện tốt một việc gì đó; thành thạo
Kỹ thuật	Một cách thực hiện một yêu cầu cụ thể
Lắng nghe có phản hồi	Lắng nghe cẩn thận những gì khách hàng đã nói và nhắc lại những điều họ đã nói theo cách có định hướng
Lên mặt đạo đức	Đối phó với sự phản kháng trước yêu cầu thay đổi của một khách hàng bằng cách lựa theo định hướng của khách hàng nhưng đưa ra những phản hồi để giảm bớt sự phản kháng của họ
Lý thuyết thay đổi hành vi	Một lý thuyết cho rằng thay đổi hành vi không chỉ diễn ra theo một bước mà nó thường diễn ra qua nhiều giai đoạn trước khi thay đổi thành công; mỗi người thành công qua các giai đoạn thay đổi ở mức độ riêng của họ

178 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ (tiếp)

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Mối quan hệ	Một mối quan hệ gần gũi và hòa hợp trong đó một người hoặc nhóm người hiểu được lo lắng và cảm xúc hay suy nghĩ của nhau và giao tiếp tốt với nhau
Mối quan hệ trị liệu	Mối quan hệ giữa chuyên gia sức khỏe tâm thần và một khách hàng, một phương tiện mà chuyên gia hy vọng có thể tham gia vào và tác động để khách hàng thay đổi
Mục đích	Mục tiêu tham vọng hoặc nỗ lực của một người; một cái đích hoặc kết quả mong đợi
Năng lực bản thân	Tin vào năng lực của chính khách hàng trong thực hiện một nhiệm vụ hoặc hoàn thành mục tiêu nào đó
Nghiện	Là sự thèm muốn thôi thúc sử dụng rượu/ma túy mạnh mẽ cả về thể chất và cảm xúc bất chấp sự nhận thức rõ ràng về tác hại của nó; có sự gia tăng độ dung nạp đối với ma túy và sự xuất hiện của hội chứng cai nếu ngừng sử dụng ma túy đột ngột; và ma túy trở thành trọng tâm của cuộc sống.
Nguy cơ	Một tình huống khiến bị rơi vào trạng thái nguy hiểm
Nguyên tắc	Một nguồn lực cơ bản hoặc nền tảng thực hiện một điều gì đó
Những người quan trọng	Bạn tình, người thân trong gia đình, hoặc những người mà khách hàng đó phụ thuộc vào họ để thỏa mãn nhu cầu cá nhân
Phán xét	Hình thành một ý kiến hoặc kết luận về một điều gì đó	Hình thành một ý kiến về một điều gì đó và quy chụp điều đó với những người khác
Phản hồi đơn	Nhắc lại nguyên văn hoặc diễn đạt lại những gì khách hàng nói
Phản hồi hai chiều	Phản hồi cả về hiện tại, câu nói mang tính phản kháng, và và trước đó, câu nói mâu thuẫn với những gì mà khách hàng đã nói

giải thích từ ngữ 179 Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ (tiếp)

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Phản hồi hiệu chỉnh	Thông tin về phản ứng trước một hành vi/hoạt động của một người nhằm điều chỉnh hoặc cải thiện hành vi của họ
Phân biệt đối xử	Cách cư xử bất công hoặc gây tổn hại cho những nhóm người nhất định, thường liên quan đến sự khác biệt như dân tộc, giới, …
Phỏng vấn tạo động lực	Một phương pháp lấy khách hàng làm trung tâm, mang tính dẫn dắt nhằm tăng cường động lực bên trong để thay đổi hành vi bằng cách chỉ ra sự không nhất quán và tìm hiểu, giải quyết những điều còn mơ hồ đối với khách hàng
Phủ nhận/chối bỏ	Hành động tuyên bố rằng một điều gì đó không đúng	Không thừa nhận một sự thật hoặc cảm xúc hoặc thừa nhận một điều gì đó trong vô thức; sử dụng phủ nhận như cơ chế tự vệ
Quy trình	Được thiết lập hoặc một cách chính thức để thực hiện một việc gì đó
Quyền tự quyết	Không bị kiểm soát bởi các yếu tố bên ngoài; độc lập	Tôn trọng khả năng tự suy nghĩ, hành động và ra quyết định của khách hàng
Ra lệnh	Yêu cầu hoặc chỉ dẫn mang tính áp đặt
Rập khuôn	Sử dụng quá nhiều một cụm từ hoặc thành ngữ. Điều đó cho thấy người nói hiểu biết hạn chế về lĩnh vực đó.
Suy kiệt	Tình trạng suy sụp thể chất hoặc tinh thần do làm việc quá sức hoặc căng thẳng tinh thần	Giảm động lực, hứng thú và nhiệt huyết, giảm khả năng bền bỉ và thường là giảm hiệu quả ở tư vấn viên do làm việc quá sức hoặc căng thẳng tinh thần

180 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ (tiếp)

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Suy nghĩ trừu tượng	Là những suy nghĩ không dựa trên những dẫn chứng cụ thể mà dựa trên lý thuyết	Là khả năng suy nghĩ về một điều gì đó theo nhiều góc độ khác nhau
Sự đồng cảm	Sự hiểu biết giữa hai người; một cảm xúc chung do bạn đã từng trải nghiệm một sự kiện giống như vậy hoặc tương tự
Sử dụng chất gây nghiện	Sử dụng liều thấp và/hoặc không liên tục các loại ma túy, rượu, đôi khi được gọi là “dùng thử,” “dùng chơi,” hoặc “dùng khi gặp bạn bè,” với những hình thức sử dụng này, hậu quả có hại có thể hiếm gặp hoặc không đáng kể
Sử dụng có hại	Hình thái sử dụng rượu hoặc chất gây nghiện khác không vì mục đích chữa bệnh gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe, và ở chừng mực nào đó, gây suy giảm chức năng xã hội, tâm lý, và nghề nghiệp của người sử dụng
Sự mơ hồ	Tình trạng lẫn lộn về cảm xúc hoặc mâu thuẫn trong suy nghĩ về một người nào đó hoặc một điều gì đó
Sự phản kháng	Từ chối chấp nhận hoặc không đồng ý một điều gì đó	Bất kỳ cảm xúc, suy nghĩ hay cách giao tiếp nào của khách hàng mà nó cản trở sự tham gia hiệu quả của khách hàng vào quá trình tư vấn
Tác hại	Tổn thương thể chất (đặc biệt là những điều gây tổn thương rõ rệt)	Bất kỳ sự kiện hoặc yếu tố tác nhân nào gây ra những hậu quả bất lợi
Tài xoay xở	Có khả năng tìm ra cách vượt qua khó khăn nhanh chóng và khôn ngoan
Tái nghiện/tái phát	Chịu đựng sự thất bại sau một thời gian cải thiện	Quay trở lại hình thái sử dụng chất gây nghiện trước đây, qua quá trình thấy các dấu hiệu chỉ điểm khách hàng quay trở lại trạng thái lạm dụng chất gây nghiện
Tái sử dụng/ lầm lẫn	Sự mất tập trung, mất trí nhớ hoặc nhận định tạm thời	Tái sử dụng ma túy sau một thời gian ngừng sử dụng
Tập trung vào mục tiêu	Dựa trên mục tiêu ngắn hạn, trung hạn và/hoặc dài hạn của một cá nhân hoặc nhóm	Thực hiện nhằm đạt được những mục tiêu cụ thể rõ ràng hoặc tiềm ẩn trong tư vấn

giải thích từ ngữ 181 Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ (tiếp)

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Thảo luận trường hợp	Một buổi họp có cấu trúc giữa các tư vấn viên để thảo luận về các khía cạnh chuyên môn tư vấn liên quan đến khách hàng
Thấu cảm	Khả năng hiểu và chia sẻ các cảm xúc với người khác
Thèm nhớ	Sự thèm muốn mạnh mẽ về một điều gì đó
Thời điểm sâu lắng	Thời điểm trong buổi tư vấn có tác động mạnh đến suy nghĩ của khách hàng và cam kết của họ trong việc thay đổi
Thuật ngữ chuyên môn	Những từ hoặc thuật ngữ được sử dụng trong một chuyên ngành cụ thể hoặc một nhóm người nào đó mà người khác khó có thể hiểu được
Tìm hiểu	Phân tích kỹ một chủ đề hoặc đề tài
Tính định hướng	Bao gồm quản lý hoặc hướng dẫn về một điều gì đó
Tình trạng say/ phê	Rượu hoặc ma túy, là tình trạng mất kiểm soát về hành vi/trí óc
Tóm tắt	Trình bày ngắn gọn những điểm chính về (một điều gì đó)
Tôn trọng	Một cảm xúc trân trọng sâu sắc đối với một người hay một điều gì đó xuất phát từ chất lượng, năng lực và thành quả của họ
Tranh cãi	Trao đổi hoặc thể hiện quan điểm khác nhau hay trái ngược nhau, thường là theo cách nóng nảy hoặc tức giận
Trách nhiệm cá nhân	(chịu trách nhiệm bản thân) – tình trạng hoặc thực tế về tự chịu trách nhiệm giải quyết vấn đề của mình

182 Tài liệu tập huấn về Tư vấn điều trị nghiện ma túy: Tài liệu dành cho giảng viên Tài liệu giảng dạy Tư vấn điều trị nghiện ma túy - Giải thích từ ngữ (tiếp)

THUẬT NGỮ	ĐỊNH NGHĨA THEO TỪ ĐIỂN	ĐỊNH NGHĨA THEO TƯ VẤN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN
Tư vấn điều trị nghiện	Là việc áp dụng một cách chuyên nghiệp và theo chuẩn mực đạo đức các nhiệm vụ và trách nhiệm cơ bản bao gồm đánh giá khách hàng; lập kế hoạch tư vấn điều trị; giới thiệu chuyển gửi; điều phối dịch vụ; giáo dục khách hàng, gia đình và cộng đồng; tư vấn cho khách hàng, gia đình và tư vấn nhóm; và ghi chép
Tư vấn	Đưa ra những lời khuyên một cách chính thức	Một cuộc trao đổi tương tác giữa tư vấn viên và khách hàng nhằm giúp khách hàng tìm hiểu về những vấn đề rắc rối của họ một cách bảo mật và nâng cao năng lực để họ tự giải quyết những vấn đề đó
Tư vấn	Đưa ra những lời khuyên một cách chính thức	Một cuộc trao đổi tương tác giữa tư vấn viên và khách hàng nhằm giúp khách hàng tìm hiểu về những vấn đề rắc rối của họ một cách bảo mật và nâng cao năng lực để họ tự giải quyết những vấn đề đó
Tư vấn nhận thức	Phương pháp tư vấn dựa trên niềm tin là những suy nghĩ của người ta liên quan trực tiếp đến cảm xúc của họ như thế nào	Một phương pháp tư vấn tập trung vào tăng cường khả năng của khách hàng để kiểm tra mức độ chính xác và thực tế về nhận thức/quan niệm của họ.
Tư vấn thay đổi hành vi	Hình thức tư vấn dựa trên giả thuyết là người ta học hỏi chủ yếu qua kinh nghiệm	Là một phương pháp coi tư vấn và điều trị là một quá trình học hỏi và tập trung vào thay đổi những hành vi cụ thể
Tư vấn viên	Một người được đào tạo để cung cấp những hướng dẫn giải quyết các vấn đề cá nhân, xã hội hoặc tâm lý	Tư vấn viên giống như cán bộ trị liệu vì họ sử dụng một loạt các kỹ thuật khác nhau để giúp khách hàng có được tình trạng sức khỏe tâm thần tốt hơn. (Một trong những phương pháp phổ biến nhất được biết là phương pháp tư vấn cá nhân để tìm hiểu niềm tin bên trong và nền tảng nhận thức (liệu pháp tâm lý) của khách hàng hoặc là một quá trình tương tự nhưng theo nhóm (tư vấn nhóm).
Tự nguyện	Thực hiện hoặc hành động hoàn toàn theo mong muốn của một người nào đó
Yếu tố bên ngoài	Không thuộc về bản chất của một người, một sự vật; đến hoặc được điều khiển từ bên ngoài	Một điều gì đó đến từ bên ngoài, một cảm giác hoặc một quan điểm từ bên ngoài