PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN MA TÚY

  1. Cai nghiện Ma túy - Cộng đồng trị liệu

  2. YÊU CẦU VỀ CƠ CẤU - HOẠT ĐỘNG - MỐI QUAN HỆ ĐỂ MỘT MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU CỘNG ĐỒNG CÓ HIỆU QUẢ

  3. KHÔNG CÓ MỘT LOẠI THUỐC NÀO CHỮA ĐƯỢC BỆNH NGHIỆN MA TÚY MÀ PHẢI DÙNG LIỆU PHÁP TỔNG HỢP

  4. THUỐC ĐƠN THUẦN CÓ CHỮA ĐƯỢC NGHIỆN MA TÚY?

  5. Nghiên cứu thực trạng tái nghiện rượu giai đoạn 2006 - 2010

  6. Ảnh hưởng của sử dụng rượu/bia của các nạn nhân bị tai nạn giao thông nhập viện VIỆT ĐỨC và SAINT–PAUL

  7. Bài 1 - Ma túy và các chất gây nghiện

  8. Nghiên cứu thực trạng tái nghiện rượu giai đoạn 2006 - 2010

  9. Ảnh hưởng của sử dụng rượu/bia của các nạn nhân bị tai nạn giao thông nhập viện VIỆT ĐỨC và SAINT–PAUL

 10. Bài 1 - Ma túy và các chất gây nghiện

 11. Bài 1 - Ma túy và các chất gây nghiện (tiếp theo) (2)

 12. Bài 1 - Ma túy và các chất gây nghiện (tiếp theo) (5)

 13. Bài 1 - Ma túy và các chất gây nghiện (tiếp theo) (5)

 14. ĐẠI CƯƠNG VỀ LIỆU PHÁP GIÁO DỤC TÂM LÝ – XÃ HỘI

 15. ẢNH HƯỞNG CỦA BẠN BÈ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG CÁC CHẤT MA TÚY

 16. 6 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY

 17. (Cũ) NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG CAI NGHIỆN - PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

 18. Chương VIII ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

 19. Chương VII HỢP TÁC QUỐC TẾ VỀ PHÒNG, CHỐNG MA TÚY

 20. Chương VI QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ PHÒNG, CHỐNG MA TÚY

 21. Chương IV QUẢN LÝ NGƯỜI SỬ DỤNG TRÁI PHÉP CHẤT MA TÚY

 22. Chương III KIỂM SOÁT CÁC HOẠT ĐỘNG HỢP PHÁP LIÊN QUAN ĐẾN MA TÚY

 23. Thời gian và hàm lượng tối thiểu để phát hiện ma túy tồn tại trong nước tiểu

 24. NHỮNG HIỂU BIẾT VỀ AMPHETAMIN VÀ CÁC CHẤT GIỐNG AMPHETAMIN

 25. ẢNH HƯỞNG CỦA SỬ DỤNG RƯỢU/BIA CỦA CÁC NẠN NHÂN BỊ TAI NẠN GIAO THÔNG NHẬP VIỆN VIỆT ĐỨC VÀ SAINT–PAUL

 26. CÁC YẾU TỐ BẢO VỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI VIỆC SỬ DỤNG MA TÚY

 27. DIỄN BIẾN QUÁ TRÌNH TỪ THỬ ĐẾN NGHIỆN MA TÚY

 28. CỘNG ĐỒNG TRỊ LIỆU - MỘT LIỆU PHÁP CAI NGHIỆN MA TÚY CÓ HIỆU QUẢ CẦN ĐƯỢC MỞ RỘNG Ở VIỆT NAM

 29. PHƯƠNG THỨC XÂY DỰNG MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU - CỘNG ĐỒNG TRỊ LIỆU CÓ HIỆU QUẢ

 30. CAI NGHIỆN MA TÚY - CÔNG VIỆC NHÂN ĐẠO NHỌC NHẰN

 31.  NGHIỆN RƯỢU

 32. NHỮNG YẾU TỐ CẦN THIẾT ĐỂ XÂY DỰNG MỘT TRUNG TÂM CAI NGHIỆN CÓ HIỆU QUẢ

 33. MỘT MÔ HÌNH CAI NGHIỆN MA TÚY CÓ HIỆU QUẢ: MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU – CỘNG ĐỒNG TRỊ LIỆU

 34. NHỮNG BIỆN PHÁP ĐIỀU CHỈNH NHẬN THỨC - HÀNH VI - NHÂN CÁCH NGƯỜI CAI NGHIỆN

 35. RỐI LOẠN TÂM - SINH LÝ TRÊN NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

 36. CÁCH NHẬN BIẾT NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

 37. HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

 38. HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

 39. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ĐỐI KHÁNG

 40. HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

 41. HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

 42. HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

 43. MỘT PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHỐNG TÁI NGHIỆN HEROIN RẤT HIỆU QUẢ

 44. CÁC THUỐC CHỐNG TÁI NGHIỆN NHÓM OMH

 45. TRẮC NGHIỆM TÂM LÝ: NGHIỆM PHÁP BECK - ZUNG (SDS) VÀ MONTGOMERY-ASBERG (MADRS)

 46. VAI TRÒ TƯ VẤN - TÂM LÝ TRỊ LIỆU – QUẢN LÝ CA TRONG CAI NGHIỆN - PHỤC HỒI

 47. VAI TRÒ CỦA LIỆU PHÁP GIÁO DỤC TÂM LÝ – XÃ HỘI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

 48. NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG CAI NGHIỆN - PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

 49. CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ĐỐI VỚI NGƯỜI NGHIỆN NHÓM MA TÚY DẠNG KÍCH THÍCH

 50. Nghiên cứu thực trạng tái nghiện rượu giai đoạn 2006 - 2010

 51. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGHIỆN NHÓM MA TÚY TỔNG HỢP DẠNG KÍCH THÍCH (ATS) (MA TÚY TỔNG HỢP-MA TÚY ĐÁ)

NHỮNG BIỆN PHÁP ĐIỀU CHỈNH NHẬN THỨC – HÀNH VI – NHÂN CÁCH NGƯỜI CAI NGHIỆN

NHỮNG BIỆN PHÁP ĐIỀU CHỈNH

NHẬN THỨC – HÀNH VI – NHÂN CÁCH NGƯỜI CAI NGHIỆN


            A.MỞ ĐẦU:

Những biện pháp điều chỉnh nhận thức – hành vi – nhân cách trong môi trường trị liệu cộng đồng như kiểm điểm, phê bình, giao ban buổi sáng, nhóm đối kháng, họp gia đình hay họp chung v.v… được xây dựng nhằm sửa đổi những hành vi vi phạm những quy tắc mà cộng đồng đề ra. Việc tuân thủ nghiêm ngặt những quy định của cộng đồng hay những quy tắc cốt yếu điều hết sức quan trọng trong việc duy trì sự lành mạnh sự an toàn của môi trường điều trị. Những biện pháp điều chỉnh nhận thức – hành vi – nhân cách nhằm mục đích ngăn chặn, trừng phạt những hành động làm xói mòn tập quán, sự an toàntính lành mạnh của môi trường. Việc xử lý các vi phạm những quy tắc cơ bản - tạo ra cảm giác an toàn của cộng đồng.


Tuy nhiên, nếu những biện pháp này bị lạm dụng sẽ gây ra những kết quả trái ngược. Nếu tổ chức môi trường trị liệu cộng đồng thiếu chuẩn mựcthiếu tinh thần trách nhiệm trong việc áp dụng những biện pháp này thì chúng trở nên có hại nhiều hơn có lợi. Vấn đề sử dụng biện pháp nào với mức độ vi phạm như thế nào được quyết định bởi mức độ điều chỉnh hành vi từ thấp đến cao.


Biện pháp kiểm điểmtrao đổi (tư vấn trực tiếp) được áp dụng cho những hành vi nhẹ. Đối với những môi trường trị liệu được tổ chức tốt thì ít khi phải áp dụng những biện pháp mạnh.


Việc phải tăng cường sử dụng những biện pháp mạnh là dấu hiệu cho thấy môi trường điều trị đó đang có nguy cơ không được tổ chức tốt, do đó phải xem xét lại trách nhiệm của các thành viên cộng đồng đối với những quy tắcchuẩn mực của cộng đồng cũng như nhận thức của những người quản lý.


Những biện pháp điều chỉnh hành vi có hiệu quả nếu được sử dụng đúng sẽ làm tăng trách nhiệm của thành viên đối với việc tuân thủ các quy tắc mà cộng đồng đề ra. Khi một đối tượng bị gọi lên kiểm điểm trong một lần giao ban buổi sáng hay bị khiển trách trước tập thể để những thành viên khác trong cộng đồng phê bình sửa chữa hành vi không đúng của đối tượng, thì chính đối tượng vừa nói chuyện với cộng đồngvừa chính với bản thân mình. Trong quá trình áp dụng những biện pháp này điều căn bản là phải đảm bảo chỉ lên án những hành vi sai trái chứ không cố gắng đánh vào lòng tự trọng của đối tượng.
Do vậy trong các buổi giao ban chỉ nên chú trọng vào phân tích sự vi phạm của đối tượngảnh hưởng của nó tới bản thân đối tượng cũng như tới những người khác. Điều này được thể hiện cảm giác biết ơn của đối tượng đối với sự quan tâmtình thương của các thành viên khác dành cho đối tượng, thông qua việc giúp đỡ anh ta sửa đổi những thái độ, hành vi không đúng.


Việc kiểm điểm trong các buổi giao ban buổi sáng nhìn chung đã giải quyết được sự vi phạm quy tắc của các học viên. Khi những quy tắc này bảo đảm, việc học tập cũng trở nên thuận lợiđạt kết quả tốt. Nếu một học viên đã từng bị khiển trách vì đến muộn tại giao ban buổi sáng thì đối tượng thường ít khi lặp lại hành vi đó lần nữa. Bên cạnh những kiến thức mà họ nhận được từ bài giảng, họ còn nhận thức thêm được nhiều điều từ chính bản thân mình.


      B.NHỮNG BIỆN PHÁP CƠ BẢN ĐỂ VIỆC ĐIỀU TRỊ - PHỤC HỒI CÓ HIỆU QUẢ:


    Phải có một sự điều trị khoa học, tổng hợp, linh động, kịp thời và xuyên suốt: 


Việc áp dụng những biện pháp điều trị tổng hợphết sức quan trọng trong công tác cai nghiện phục hồi. Không có mô hình cai nghiện chung nào cho đối tượng cai nghiện ma túy mà chỉ có những nguyên tắc cơ bản, mô hình tốt với người này chưa hẳn tốt với người khác.


   I. CÁC DỊCH VỤ ĐIỀU TRỊ PHẢI LUÔN SẴN SÀNG:

Người nghiện luôn sẵn sàng nhận sự giúp đỡ khi đã suy sụp nhưng đến khi nào anh ta đến giai đoạn suy sụp thì ta không đoán trước được, vì vậy “ sự giúp đỡ” luôn luôn phải sẵn sàng vào những thời điểm mang tính quyết định – đó là khi anh ta tự nguyện đến điều trị cai nghiện. Những thủ tục phức tạp trong quá trình tiếp nhận đối tượng đến tham gia điều trị có thể khiến chúng ta bỏ sót những đối tượng đang cần sự giúp đỡ.


II. ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN CHỈ CÓ HIỆU QUẢ:

Khi chúng ta đáp ứng được những nhu cầu phức tạp của đối tượng trong quá trình phục hồi. Để việc điều trị có hiệu quả phải xác định được các vấn đề liên quan đến khía cạnh, thái độ, hành vi, tâm tư tình cảm, khía cạnh đạo đức, yếu tố nghề nghiệpquan hệ xã hội của đối tượng bên cạnh tiền sử lạm dụng ma tuý của anh ta. Một chương trình điều trị phục hồi toàn diện phải bao gồm những hướng dẫn hoặc sự can thiệp đáp ứng được tính chất phức tạp của người nghiện ma tuý bao gồm cả những hoạt động chuẩn bị cho đối tượng tái hoà nhập cộng đồngtrang bị cho đối tượng những kỷ năng phòng chống tái nghiện..


      III. MỘT KẾ HOẠCH CAI NGHIỆN CỦA CÁ NHÂN CẦN PHẢI ĐƯỢC XÂY DỰNG, ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ THEO TỪNG THỜI KỲ VÀ ĐƯỢC SỬA ĐỔI KHI CẦN THIẾT:

Để đảm bảo rằng kế hoạch đó luôn phù hợp với những nhu cầu thay đổi của đối tượng. Một kế hoạch điều trị cai nghiện cũng như là một bản đồ hướng dẫn hành trình của đối tượng đi đến phục hồi, trong đó có quy định đến những điểm mốc cho từng giai đoạn và đích cuối cùng của quá trình điều trị. Kế hoạch này cho chúng ta xác định được mục tiêu đề ra và đánh giá được những gì chúng ta đã đạt được hoặc những thất bại và những thiếu sót được sửa chữa và xác định những lĩnh vực mới cần phải được củng cố cho đối tượng của chúng ta.


  IV. DUY TRÌ VIỆC ĐIỀU TRỊ TRONG MỘT THỜI GIAN ĐỦ DÀI MỚI CÓ THỂ ĐẢM BẢO HIỆU QUẢ CAI NGHIỆN:

Khoảng thời gian thích hợp với từng cá nhân trong việc duy trì cai nghiện phụ thuộc vào những khó khănnhu cầu của cá nhân đó. Nghiên cứu chỉ ra rằng đối với hầu hết đối tượng thời gian cần thiết để tạo ra những tiến bộ có ý nghĩa trong cai nghiện là khoảng 3 tháng (Day top ). Sau khi đạt đến ngưỡng này những biện pháp điều trị bổ sung có thể được áp dụng để đạt được những bước tiến xa hơn nhằm tiến đến phục hồi. Những điều trên chỉ đúng khi đối tượng được cung cấp đầy đủ các dịch vụ cai nghiện. Điều quan trọng là phải cũng cố được quyết tâm của đối tượng không cho họ rời bỏ điều trị một cách quá sớm. Thời gian cai nghiện lý tưởng trung bình khoảng hai năm, tối thiểu là 6 tháng.


     V. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC – LIỆU PHÁP HIỆU QUẢ CHÍNH TRONG CAI NGHIỆN – PHỤC HỒI:



Những đối tượng cai nghiện ma tuý có những cơ hội trong điều trị để thảo luận về những vấn đề liên quan đến động cơ điều trị, xây dựng kỹ năng xã hội và thói quen chống lại việc sử dụng ma tuý, học tập những hành vi mới, nhận thức được khó khăn và có biện pháp khắc phục hữu hiệu. Trị liệu hành vi và trao đổi, thảo luận giúp nâng cao mối quan hệ giữa người với đối tượng trong gia đình và trong cộng đồng. Trao đổi, thảo luận là phương pháp quan trọng trong điều trị, nó giúp cho đối tượng đi từ quá trình học tập đến thích nghi với môi trường điều trị cũng như thích nghi với việc phải đương đầu với những khó khăn tồn tại khi quay trở lại gia đình hoặc cộng đồng, phòng chống tái nghiện.


    VI.TIẾN HÀNH SONG SONG CỘNG ĐỒNG TRỊ LIỆU KẾT HỢP VỚI ĐIỀU TRỊ BỆNH TÂM THẦN:



Đối tượng cai nghiện thường có những rối loạn tâm thần kèm theo, tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh l‎ý tâm thần - phương pháp cộng đồng trị liệu phải linh động áp dụng cho đối tượng với những mức độ khác nhau.


VII. CẮT CƠN NGHIÊN MA TÚY KHÔNG PHẢI LÀ CAI NGHIỆN MA TÚY MÀ ĐÓ CHỈ LÀ GIAI ĐOẠN CHUẨN BỊ CHO MỘT QUÁ TRÌNH CAI NGHIỆN – PHỤC HỒI LÂU DÀI:


Không có một biện pháp điều trị đơn thuần (thuốc, châm cứu, bấm huyệt, …) nào có thể chữa được bệnh nghiện ma túy mà đòi hỏi phải có những biện pháp điều trị tổng hợp, đồng bộ lâu dài thông qua các liệu pháp không dùng thuốc như:

  • Tư vấn.
  • Liệu pháp tâm l‎ý.
  • Liệu pháp giáo dục.
  • Liệu pháp xã hội.

Để nhằm chuyển đổi nhận thức, hành vi, nhân cách, giải quyết các chấn thương tâm lý, mâu thuẫn nội tâm của các đối tượng.


VIII. ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN KHÔNG PHẢI TỰ NGUYỆN MỚI ĐẠT ĐƯỢC KẾT QUẢ:


(Hai phần này coi lại bài: “Những nguyên tắc cơ bản trong cai nghiện phục hồi)

Cho dù một người đến cai nghiện là do tự nguyện hay là do gia đình hoặc các cơ quan chức năng đưa vào, đối tượng đó cũng phải được giáo dục để họ đến với động cơ đúng đắn là cai nghiện. Thông thường, ngay cả đối với những người cai nghiện tình nguyện, thì cũng có những nguyên nhân bên trong hay bên ngoài buộc họ phải ẩn náu trong các Trung Tâm cai nghiện.
Điều trị cai nghiện tự nguyện hay ép buộc không quan trọng bằng trên thực tế đối tượng có được cơ hội để tham gia điều trị trong một môi trường điều trị lành mạnh hay không.

Với nhóm bị ép buộc họ cũng nhận được những dịch vụ săn sóc, tư vấn, giáo dục, giúp đỡ. Tuy nhiên việc chuyển đổi nhận thức của họ lâu hơn và khó khăn hơn.


   IX. SỰ PHỤC HỒI CỦA NHỮNG NGƯỜI NGHIỆN CÓ THỂ PHẢI MẤT THỜI GIAN DÀI VÀ YÊU CẦU VIỆC THAM GIA ĐIỀU TRỊ MÔT CÁCH THƯỜNG XUYÊN:

Người nghiện ma tuý thường ở tình trạng tái phát kinh niênđói ma túy trường diễn. Cũng tương tự như đối với những loại bệnh kinh niên khác, việc tái sử dụng ma tuý có thể xảy ra trong hoặc sau một quá trình cai nghiện thành công. Khi một đối tượng trở lại sử dụng ma tuý không có nghĩa rằng anh ta đã không học được gì từ chương trình điều trị mà thực ra là anh ta đã thất bại trong việc học đủ để giúp anh ta hoàn toàn tránh khỏi việc sử dụng ma tuý. Quá trình cai nghiện phải kéo dài và gồm nhiều giai đoạn điều trị khác nhau để đạt được mục tiêu dài hạn là từ bỏ ma tuý và phục hồi đầy đủ các chức năng. Chính những người cai nghiện thành công nếu họ tham gia hỗ trợ các chương trình cai nghiệnquản lý sau cai thường giúp cho những đối tượng khác duy trì việc từ bỏ ma tuý.


   X.CAM KẾT CỦA GIA ĐÌNH NGƯỜI NGHIỆN NÊN ĐƯỢC XEM LÀ MỘT PHẦN CỦA QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ – PHỤC HỒI:

Hầu hết những đối tượng, đặc biệt là những người vị thành niên đều trở về gia đình sau khi họ rời khỏi Trung tâm cai nghiện. Gia đình thường là chổ dựa vững chắc giúp cho con cái họ yên tâm cai nghiện Khi các gia đình không được cung cấp thông tin đầy đủ về vấn đề cai nghiện ma tuý và mục tiêu của chương trình điều trị - phục hồi thì họ sẽ dễ bị thuyết phục bởi những lý do của đối tượng đưa ra nhằm mục đích sớm rời bỏ chương trình điều trị.
Chính vì vậy các gia đình nên được hướng dẫn về nội quynguyên tắc của cơ sở điều trị, được giáo dục về triết lýphương pháp cơ bản của cai nghiện. Cán bộ điều trị có thể giúp đỡ tư vấn cho gia đình đối tượng để giải quyết một số khó khăn tồn tại không để nó ảnh hưởng đến việc điều trị của đối tượng.


     XI. LIỆU PHÁP GIÁO DỤC TÂM LÝ - XÃ HỘI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:

Vì người nghiện ma túy bị rối loạn tâm sinh lý, rối loạn nhận thức, đánh mất lòng tự trọng (xem phần I) do đó giáo dục trị liệu nhằm gọt dũa hành vi điều chỉnh nhận thứcnhân cáchvô cùng quan trọng. Đối tượng phải được giáo dục những suy nghĩ lành mạnh – làm chủ được bản thân khi gặp tình huống xấu và nhận thức được chân giá trị sống để có thể đối phó và định hướng cho chính bản thân .


        1. NHỮNG NÉT ĐẠI CƯƠNG:

    • Môi trường cộng đồng trị liệu là một môi trường học tập tương tự xã hội.
    • Học tập thông qua thử thách hành động.
    • Học tập thông qua những điều kiện sống phản ảnh thế giới thực bên ngoàinội tâm đối tượng.
    • Học tập thông qua việc cởi mởbày tỏ công khai cảm xúc của mình.

          2. PHƯƠNG THỨC – MỤC TIÊU – VÀ MÔI TRƯỜNG GIÁO DỤC:

    • Xây dựng nhiều loại hình điều trị cá nhânđiều trị nhóm.
    • Nội dung sinh hoạt bao gồm nhiều mặt của cộng đồng ( cách thức dọn dẹp giừơng chiếu, giữ gìn tủ đựng sách, ăn mặc, giao tiếp, bày tỏ sự quan tâm đến người khác ), bộc lộ các suy tư vướng mắc của mình.
    • Tạo bầu không khí quan tâm, tôn trọngchấp nhận những thử thách của môi trường.
    • Học tậpthực hành tâm năng dưỡng sinh nhằm trợ giúp việc nâng cao nhận thức ( tư duy tích cực – làm chủ bản thân và hiểu các giá trị sống …… ).
    • Biểu tượng, nghi lễcách thức tiến hành công việc.

             3. PHÁT HUY ĐỘNG LỰC TÍCH CỰC CỦA NHÓM ĐỒNG ĐẲNG.

  • Cán bộ lãnh đạo được đào tạo sâu về cộng đồng trị liệu.
  • Giáo dục về cộng đồng trị liệu cho các đối tượng.
  • Những nhân viên chuyên nghiêp được đào tạo về trị liệu cộng đồng : các bác sĩ, nhà giáo dục, nhà quản lý, nhà hướng nghiệp,…
  • Cần chia sẽ hệ thống niềm tingía trị cho các thành viên của cộng đồng.
  • Mô hình điều trị mang tính thực hành : học đi đôi với hành.

Tất cả các động lực tích cực trên phải được đưa ra những quy định, quy tắc xã hội – nguyên tắc tổ chức bộ máy.


      XII. CÁC BIỆN PHÁP GIẢI TỎA ẤM ỨC, HÀN GẮN, XOA DỊU VẾT THƯƠNG:


Những biện pháp điều chỉnh hành vi chỉ là bước đầu trong quá trình kiểm soát, quản lý hành vi của thành viên cộng đồng. Hiệu quả của những biện pháp này hoàn toàn mang tính tạm thời và dựa chủ yếu vào những tập quán quy tắc cộng đồng xây dựng. Nhằm đạt được sự ổn định trong việc thay đổi hành vi cần phải chú ý phân tích nguyên nhân sâu xa để xây dựng mối liên hệ cần thiết giữa giá trị của hành vi với mục tiêu của lối sống đúng mực.

  • Những biện pháp điều chỉnh hành vi khiến cho đối tượng có thể có một cuộc sống bình thường.
  • Còn những biện pháp giải toả ấm ức, hàn gắn, xoa dịu vết thương giúp cho đối tượng có được nhận thức sâu sắc hơn về bản thân mình.

Hai biện pháp này bổ sung, hổ trợ lẫn nhau. Việc quá chú trọng vào một biện pháp cụ thể nào đó cũng không cho kết quả tốt hơn là tiến hành cả hai biện pháp song song hổ trợ lẫn nhau. Nói một cách khác, nếu như chúng ta chỉ áp dụng các biện pháp điều chỉnh hành vi một cách đơn thuần, thì các đối tượng sẽ cư xử không khác gì người máy. Họ sẽ có hành vi đúng trong môi trường cuộc sống tập thể, nhưng những hành vi đó sẽ mất khi họ rời khỏi môi trường điều trị.


XIII.TƯ VẤN TRONG MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU CỘNG ĐỒNG:


Tư vấn cho  nhóm và cá nhân đều đem lại cho đối tượng nhớ - hiểu biếtđánh giá được quá khứ, tiền sử cá nhânliên quan đến việc sử dụng ma túy của mình. Việc một ngừơi nghiện ma túy phủ nhận sự thật sẽ càng nhiều tuỳ theo bề dày của quá trình sử dụng ma túy. Xóa tan sự phủ nhận này cũng đồng nghĩa với việc bắt đối tượng phải đối đầu với sự thật của cuộc đời mà bấy lâu nay đối tượng vẫn thường né tránh.
Một phần của sự phủ nhận thể hiện ở việc đối tượng thường biện minh hay hợp lý hóa các thất bại của mình trong việc từ bỏ ma túy. Việc tháo gở cho đối tượng những vướng mắc loại này cũng tương tự như khi chúng ta bóc vỏ hành từng lớp, một đối tượng từng bước hiểu rõ sai lầmbổn phận của cá nhân hơn. Biện pháp tư vấn điển hình được áp dụng trong môi trường cộng đồng trị liệu là biện pháp đối diện trực tiếp,thử thách niềm tintrách nhiệm cá nhân của mỗi người nghiện.


Để đạt các mục tiêu trên – cần thành lập trong cộng đồng các loại nhóm với vai trò khác nhau :

  • Nhóm định hướng, nhóm điều tra,  nhóm mở rộng,  nhóm marathon và nhóm đối kháng.

Môi trường cộng đồng trị liệu đã xây dựng một số liệu pháp nhóm từ đơn giản đến phức tạp nhằm nâng cao chất lượng của việc điều trị cai nghiện. Mỗi loại nhóm nhằm giải quyết một khía cạnh khác nhau. Có những mục tiêu nhất địnhngười cai nghiện buộc phải đạt được trong quá trình điều trị cai nghiện và phải tham gia sinh hoạt :


     XIV. TRANG BỊ BẢN LĨNH VÀ KỸ NĂNG SỐNG:

  1. TƯ DUY TÍCH CỰC:

Khi ta làm những gì  - cảm nhận những gì cũng bắt đầu từ một suy nghĩ và đều nhận sau đó mọi hệ quả của nó tác động vào bản thânmôi trường, mối quan hệ chung quanh.

Chúng ta có 4 loại suy nghĩ chính sau đây:

Suy nghĩ tích cực: Suy nghĩ mang lại ích lợi cho chính bản thân bạn và cho những người khác. Đó là những suy nghĩ về sự chấp nhận, hòa bình, lạc quan, khoan dung,...Suy nghĩ tích cực là thấy một chiếc ly “đầy nửa ly” thay vì “vơi nửa ly”; nghĩa là thấy cái gì mà bạn có và tập trung vào đó thay vì cảm thấy thất vọng về những cái mà bạn không có. Suy nghĩ tích cực giúp bạn hạnh phúc hơn nhiều trong cuộc sống.


Suy nghĩ tích cực giúp ta có hành động tốt. Hành động này tác động vào lòng tự tin, tính tự trọng ổn định cho bản thân đồng thời tác động với môi trườngmối quan hệ quanh ta. Trái lại, nếu chúng ta suy nghĩ tiêu cực, ta sẽ phải trải qua những điều buồn chán, căng thẳngchính ta sẽ là người chịu đựng.

Nếu ta thay thế những suy nghĩ tiêu cực bằng suy nghĩ tích cực ta sẽ có những niềm vui mới và nhiều thành công hơn.


Sức mạnh và hiệu quả của ý nghĩ: giúp đối tượng

    • Có trách nhiệm về những ý nghĩ của mình.
    • Ý nghĩ có sức mạnh rất lớn, tạo nên cảm xúc dẫn tới hành động.
    • Sự lặp đi lặp lại thường xuyên của các ý nghĩ tích cực sẽ tạo niềm tin và thái độ rõ ràng.
    • Các ý nghĩ giống như những hạt giống gieo trồng trong tâm trí. Càng đầu tư càng thêm nhiều sức mạnh cho ý tưởng đó.
    • Các ý nghĩ tích cực cho ta nghị lựcsức mạnh.
    • Các ý nghĩ tiêu cực khiến ta đánh mất sức mạnh, khiến ta mệt mỏikiệt quệ.
    • Cần mất thời gian để thay đổi các tư duy cũ. Hãy kiên nhẫn với chính mình.

        2.TỰ KIỂM SOÁT LÀM CHỦ BẢN THÂN:


+ Người nghiện ma tuý vốn  rối loạn tâm sinh lý nên rất dễ bị lôi cuốn, kích động trước một vấn đề gì, đó là  một trong những cái cớ để họ trở lại với việc tái sử dụng ma tuý.

+ Bằng phương pháp tư duy tích cực đối tượng  có thể điều chỉnh được những hành động suy nghĩ của chính mình bằng sự  tự kiểm soát làm chủ bản thân.


Hai yêu cầu chủ yếu của tự kiểm soát làm chủ bản thân là:

- Tinh thần khách quan.

- Bình tĩnh đánh giá sự việc và cách giải quyết.

Tinh thần thần khách quan làm đối tượng nhìn nhận rõ hơn sự việc và con người của mình không làm sai lạc nhận thức và phán xét của mình.

Từ những dữ kiện có được, đối tượng phải bình tĩnh đánh giá lại tình huống, sự việc một cách có tình có lý và từ đó vạch ra hướng giải quyết vấn đề.


Để giáo dục người nghiện ma tuý, phải thực hiện việc này một cách thường xuyên  cho họ tự đánh giá và trình bày cách giải quyết và cách thực hiện.

Động tác này được lập đi lập lại để trở thành một thói quen tốt.

Để đạt được hai yêu cầu trên đối tượng cần phải tập các đức tính sau:


Trách nhiệm: Khi đã quyết định và hành động đối tượng phải dũng cảm chấp nhận những hậu quả, việc làm của mình, không đổ lỗi nhưng cũng không phải khư khư giữ lấy ý kiến mình mà phải can đảm nhìn lại các mặt của vấn đề, phát huy những mặt tốt và cương quyết loại bỏ những cái sai, cái xấu để điều chỉnh lại quyết định và chương trình hành động.


Tinh thần tập thể: “ Gieo là gặt ”” sự hợp tác sẽ dẫn đến sự hợp tác ” sức mạnh hợp tác sẽ tạo cho công việc dễ dàng và vui vẻ . Người nghiện ma tuý bản thân sống rất chủ quan và ích kỷ do hình thành nhũng thói quen xấu, tinh thần tập thể sẽ tạo cho họ sự thoải mái, nhận thức được chân giá trị của cộng đồng, trách nhiệm vai trò của cá nhân trong tập thể.

Tự kiểm soát làm chủ bản thân là một sự tập luyện lâu dài, đối tượng phải được từng bước làm quen và tiến hành thực hiện bằng những tình huống do nhà quản lý đặt ra hoặc những công việc, vụ việc cụ thể trong đời sống cộng đồng .

Đối tượng phải được đóng góp sự giúp đỡ của nhà quản lý , của tập thể thông qua tư vấn cá nhân, tư vấn nhóm hoặc trong giao ban buổi sáng tại các trung tâm cai nghiện.

Khi đối tượng đạt được các đức tính trên họ có thể hi vọng đối phó với những nghịch cảnh , nhũng tình huống không thuận lợi.


       3.NHẬN THỨC VỀ NHỮNG GIÁ TRỊ SỐNG:


CHƯƠNG TRÌNH GIÁO DỤC NHỮNG GIÁ TRỊ SỐNG là một chương trình của nhiều nhà giáo dục trên toàn thế giới – chương trình này được sự hỗ trợ của UNESCO – Nhóm giáo dục của UNICEF và nhiều tổ chức khác. Nội dung chương trình nhằm giáo dục các giá trị về cá nhân – xã hội bao gồm các đức tính: Hợp tác – Tự do - Hạnh phúc – Trung thực – Khiêm tốn – Tình yêu – Hòa bình – Tôn trọng – Trách nhiệm – Giản dị – Khoan dung và Đoàn kết.


     3.1.Mục đích của chương trình là:

    • Giúp đỡ các cá nhân suy nghĩ những giá trị cuộc sống – các tác động thực tế trong việc thể hiện những giá trị này khi liên hệ với chính mình, với người khác, với cộng đồng.
    • Để đối tượng hiểu sâu sắc hơn về động cơ, trách nhiệm liên quan đến những suy nghĩ - hành động của bản thân.
    • Điều chỉnh cho đối tượng nhận thức những giá trị cá nhân, xã hội về đạo đức, tinh thần, lối sống – phát triển và làm sâu sắc hơn các giá trị này.
    • Để các nhà quản lý, giáo dục thấy rõ phương pháp giáo dục là một phương pháp trị liệu quan trọng giúp đối tượng có thể hòa nhập vào cộng đồng với sự tôn trọng – tự tin và có mục đích.

         3.2. Chương trình được xây dựng trên 3 luận điểm cơ bản là:

    • Dạy sự tôn trọng nhân phẩm cho mỗi người và mọi người,
    • Khả năng sáng tạo và học tập một cách tích cực khi có cơ hội.
    • Phát triển trong một môi trường tích cực, an toàn, có sự tôn trọng và chăm sóc lẫn nhau.

XV. XÂY DỰNG NIỀM TIN TRONG MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU CỘNG ĐỒNG: Danh ngôn ta có câu: “NIỀM TIN CHỞ ĐƯỢC NÚI”. Xây dựng được niềm tin trong môi trường trị liệu cộng đồng là một trong những yếu tố quan trọng nhằm điều trị và phục hồi cho đối tượng cai nghiện.

  • 1.NIỀM TIN VÀO SỰ TỒN TẠI CỦA LÒNG TỐT :

Khi chúng ta dẫn dắt đối tượng của cộng đồng quay trở về quá khứ, chính chúng ta đã giúp đối tượng đối diện với sự thật, nói ra những điều bí mật mà đối tượng dấu diếm trong lòng để tìm cách học hỏi từ những vấp váp mà đối tượng đã từng gặp phải. Mặc dù gặp bất hạnh như thế nào trong cuộc đời thì đối tượng cũng không nên đeo đẵng mãi những suy nghĩ về những điều đã xảy ra.
Chúng ta không đánh giá con người qua những việc mà đối tượng đã làm trong quá khứ mà cần thái độ trung thực để sữa chữa những sai lầm của quá khứ. Người nghiện có thể thay đổi nhưng chỉ khi anh ta thật sự mong muốn mình thay đổi. Nếu như đối tượng cố gắng nổ lực không ngừng thì nhất định cuối cùng cũng duy trì được một lối sống lành mạnh. Đó chính là điều mà trị liệu cộng đồng tin tưởng.


               2. NIỀM TIN VÀO KHẢ NĂNG HỐI CẢI VÀ PHỤC THIỆN CỦA CON NGƯỜI:


Có một thời gian khá dài cả xã hội đều tin chắc một điều rằng “  người nghiện thì mãi mãi sẽ là người nghiện”. Môi trường trị liệu cộng đồng đã bác bỏ điều này vì qua thực tiễn, nhiều người đã từng tham gia điều trị, đã vượt qua được sự cám dỗ của ma tuý và nay đang sống một cuộc sống lành mạnh. Không ít người trong số họ vẫn đang  tiếp tục cuộc chiến chống lại nguy cơ tái nghiện. Những ai không bỏ cuộc thì nhất định cuối cùng sẽ có một cuộc sống bình thường và ổn định.

 

              3. NIỀM TIN VÀO VIỆC GIÚP NGƯỜI KHÁC CŨNG LÀ GIÚP CHÍNH BẢN THÂN MÌNH:


Một trong những phẩm chất quý báu mà đối tượng sau khi điều trị ở môi trường trị liệu cộng đồng có được là việc luôn sẵn sàng giúp đỡ những ai cần sự giúp đỡ. Khái niệm “cho” hầu như trở nên quen thuộc đối với mọi người. Đối tượng muốn duy trì một lối sống lành mạnh thì đối tượng phải biết chia sẽ những gì mà anh ta nhận được, anh ta mới là người sở hữu thật sự của chúng. Có một câu nói rất hay mô tả  được hết ý nghĩa của khái niệm “cho” trong môi trường trị liệu cộng đồng : “Bạn sẽ không thể chịu đựng nổi  vấn đề trừ khi bạn chia sẽ với người khác”.


                4. NIỀM TIN VÀO PHẨM GIÁ CỦA CON NGƯỜI:


Có một phẩm chất đạo đức của con người mà ta luôn luôn phải coi trọng đó chính là phẩm giá hay giá trị của con người. Khi người nghiện có niềm tự  hào về phẩm giá của mình thường tích cực tham gia vào chương trình điều trị - phục hồi vì đó là biện pháp giúp họ nhanh chóng chuyển đổi thái độ và hành vi, nhằm lấy lại những gì mà họ đã mất.

Thành viên nào vốn đã có niềm tự hào về phẩm chất thì thường tỏ ra là một người tốt của cộng đồng, tuân thủ các quy tắc về trách nhiệm đối với thái độ, hành vi của mình. Duy trì được niềm tự hào về - phẩm chất trong lối sống sẽ giúp con người tránh xa ma tuý và tránh xa được cả những yếu tố tiêu cực luôn đi kèm theo nó.


       XVI. XÂY DỰNG YẾU TỐ TINH THẦN TRONG MÔI TRƯỜNG TRỊ LIỆU CỘNG ĐỒNG:


* Trong bất cứ cuộc thảo luận nào về yếu tố tinh thần trong môi trường trị liệu cộng đồng hầu như người ta cũng dễ nói lạc sang chủ đề tôn giáo và tín ngưỡng. Nhằm tránh việc nhằm lẫn giữa yếu tố tinh thần và khái niệm tôn giáo, tinh thần trong cộng đồng trị liệu được định nghĩa là: “ bất kỳ hành động hay hoạt động nào thể hiện, phản ánh lòng tốt của con người”. Đây là một định nghĩa khái quát, nó bao gồm rất nhiều loại hoạt động của con người kể cả hoạt động tôn giáo hay những việc làm có ích giúp tăng cường nhận thức của con người.


Chương trình trị liệu cộng đồng không phải là một chương trình thuần túy nói về yếu tố tinh thần mà còn cần phải sử dụng nhiều biện pháp trị liệu khác. Yếu tố tinh thần chỉ được sử dụng với khía cạnh giúp cho quá trình thay đổi, phục hồi của người nghiện thông qua việc nhìn nhận cuộc sống dưới một góc độ khác. Điều quan trọng ở đây là sự góp phần điều trị nhằm tăng cường nhận thức cho người nghiện trong giai đoạn phục hồi.


Cuộc sống trong cộng đồng là một cuộc sống tập thể. Cuộc sống tập thể ở đây tạo ra những điều kiện cần thiết cho người nghiện ma tuý để họ có thể nhanh chóng phục hồi trong môi trường có định hướng rõ ràng về “mục đích và kết quả”. Họ cần phải biết được thế nào là hành vi đúng trước khi có thể bước vào quá trình phục hồi. Đây chính là một thử thách lớn không chỉ với họ mà còn với tất cả các nhân viên điều trị.

Sau khi đã tìm lại được chính bản thân mình, người nghiện bắt đầu quá trình học hỏi những giá trị của cuộc sống, hệ thống niềm tin trong cộng đồng, mối quan hệ xã hội, định hướng nghề nghiệp nhằm hướng tới một cuộc sống lành mạnh, không có ma tuý Sự thay đổi lớn lao trong thái độ của đối tượng ở giai đoạn này là rất đáng chú ý. Đối tượng tỏ ra có triển vọng và trở nên có tinh thần trách nhiệm trong lao động và hành vi ứng xử. Anh ta đã có cuộc sống đời thăng trầm chìm nổi nhưng đối tượng đã biết chấp nhận sự thật, biết kiểm soát nó và tìm kiếm sự giúp đỡ khi cần thiết.

Đối tượng hiểu rằng cuộc chiến chống lại sự cám dỗ của ma tuý vẫn chưa chấm dứt và vẫn còn phải rèn luyện thêm những điều đã học để có thể duy trì một cuộc sống lành mạnh lâu dài. Một người nghiện không đơn thuần là sự phụ thuộc vào ma tuý mà còn là sự lệ thuộc vào quá khứ cùng những yếu tố xã hội đi liền với quá khứ ấy. Đối tượng phải biết có thể đốt thành tro tất cả những nổ lực bấy lâu nay nhằm đạt được sự phục hồi. Do đó phải tránh mọi mối liên quan dẫn đến quá khứ tội lỗi đó là yếu tố tiên quyết để duy trì cuộc sống lành mạnh không ma tuý.


Để duy trì được những gì mà được học, đối tượng phải biết cách chia xẽ những quan điểm – hành vi đúng đắn cho người khác. Đối tượng đã hoàn tất giai đoạn này, phải biết cách dạy lại những thành viên mới bằng chính ví dụ cuộc đời đối tượng. Vai trò của đối tượng trong cộng đồng bây giờ là dạy lại những điều mình được học. Chỉ có như vậy đối tượng mới thật sự hiểu hết ý nghĩa của mọi vấn đề đã học và có trách nhiệm hơn đối với hệ thống niềm tin trong môi trường trị liệu cộng đồng.


KẾT LUẬN


Nghiện ma túy là một bệnh mãn tính, khó chữa, có đặc tính là dễ tái nghiện. Việc cắt cơn nghiện có rất ít tác động đến việc thay đổi tình trạng sử dụng ma túy của đối tượng. Do những tổn thương về hệ thống não bộ tạo nên những rối loạn về hành vi- nhân cách của người bệnh - suy giảm khả năng xét đoán - xử lý thông tin - mất khả năng tự chủ - hình thành những thói quen xấu sau một thời gian sử dụng ma túy. Người nghiện ma túy là một người đa nhân cách.


Lạm dụng ma túy là hội chứng rối loạn toàn cơ thể bắt nguồn từ nhiều lý do khác nhau : Tâm sinh lý người bệnh - hoàn cảnh cá nhân, ảnh hưởng do gia đình và tác động của xã hội.

Việc sử dụng thuốc chỉ có một tác dụng giới hạn mà cần những biện pháp điều trị tổng hợp: Việc điều trị không chỉ nhằm vào việc cai nghiện của đối tượng mà phải giải quyết tận gốc những vấn đề liên quan đến hành vi - nhân cách, hoàn cảnh cá nhân, gia đình xã hội và động cơ đã ảnh hưởng đến việc nghiện ma túy của từng đối tượng.


Từ những lý do trên việc trị liệu cho người nghiện trong một môi trường trị liệu cộng đồng là rất cần thiết. Khác với những phương thức điều trị cổ điển, quy ước chỉ gồm thầy thuốc và bệnh nhân, trị liệu cộng đồng đã huy động được toàn bộ những nguồn nhân lực là bệnh nhân - thân nhân bệnh nhân - tập thể người bệnh cũng như toàn bộ nhân viên Trung Tâm tập trung vào mục đích điều trị cho mỗi bệnh nhân, tạo nên một sức mạnh tổng hợp.
Với thời gian điều trị dài và những biện pháp đúng đắn nhằm gọt dũa, phục hồi hành vi - nhân cách, tạo cho người cai nghiện những nhận thức đúng đắn, hình thành những thói quen, nếp sống tốt để khi trở về với xã hội họ được trang bị bản lĩnh sống với lòng tự tin và sự tự trọng. Họ sẽ từng bước tiến lên trong cuộc sống với sự hỗ trợ của toàn xã hội.

 

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN


CHƯƠNG 6 - CHÍNH SÁCH VÀ QUY TRÌNH TRIỂN KHAI


Trong Chương này…

Cấp phép điều trị theo Đạo luật DATA 2000; Chuẩn bị điều trị cai nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám. Sự riêng tư và bảo mật. Sử dụng Buprenorphine trong OTP


Tổng quan

Chương này sẽ trình bày về các chính sách và quy trình liên quan đến Luật điều trị cai nghiện ma túy 2000 (DATA 2000); giúp các cơ sở chưa có kinh nghiệm điều trị nghiện chuẩn bị cho việc cung cấp liệu pháp điều trị cai nghiện CDTP; liên quan đến  luật và quy định của Liên bang và tiểu bang về sự riêng tư và bí mật thông tin của người tham gia điều trị; sử dụng Buprenorphine điều trị trong các chương trình điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (OTP) theo quy định của Liên bang. Các bác sỹ cần phải nắm vữngcác vấn đề nêu trên trước khi tham gia điều trị nghiện CDTP (Brooks 1997). Thêm vào đó, độc giả nên đọc thêm Phụ lục F để bổ sung các thông tin liên quan đến các chủ đề này.


 Các trường hợp không cần áp dụng Luật DATA 2000

Đạo luật DATA 2000 cho phép bác sỹ đủ tiêu chuẩn bỏ qua yêu cầu đăng ký cấp phép đặc biệt theo Đạo luật Điều trị nghiện Ma túy 1974 (NATA) (và các quy định liên quan, bao gồm cả Điều 42, Phần 8 của Luật liên bang về chương trình OTP) trong  điều trị nghiện CDTP. Việc miễn trừ này cho phép bác sỹ đủ tiêu chuẩn (Xem “Tiêu chuẩn miễn cho bác sỹ”) có thể kê đơn hoặc phân phát các thuốc “gây nghiện” để điều trị nghiện CDTP theo Danh mục III, IV, và V tại phòng khám hoặc các cơ sở lâm sàng khác nếu (và chỉ nếu) những thuốc này đã được FDA phê duyệt  với mục đích điều trị nghiện. Nhưvậy, viên đặt dưới lưỡi Subutex® (Buprenorphine) và Suboxone® (Buprenorphine/ Naloxone) là những thuốc có trong Danh mục III, IV, hoặc V đã được FDA phê duyệt. Theo quy định của NATA, sử dụng các chất gây nghiện không có trong danh mục để điều trị nghiện các CDTP là bất hợp pháp. Lệnh cấm này còn mở rộng ra các dạngbuprenorphine khác(ví dụ nhưBuprenex®) chưa  được FDA phê duyệt trong điều trị nghiện các CDTP.


Đăng ký

Để được miễn trừ theo Luật DATA 2000 về việc điều trị nghiện các CDTP sử dung các thuốc được phê duyệt theo Danh mục III, IV, và V, bác sỹ phải hoàn thành Mẫu khai báo Dự định điều trị cho SAMHSA về kê đơn hoặc phân phát các thuốc CDTP  trong điều trị nghiện. Thông báo này phải được chấp thuận từ SAMHSA trước khi điều trị hoặc kê đơn. Đơn đăng ký có thể lấy từ trang web của SAMHSA Buprenorphine tại trang web http://www.buprenorphine.samhsa.gov.. Đơn có thể nộp dưới dạng trực tuyến (online) hoặc bản in gửi qua đường thư tín hoặc qua fax.


Mẫu khai báo Dự định điều trị cần bao gồm các thông tin về tiêu chuẩn bằng cấp của bác sỹ (như đề cập sau đây) và các chứng chỉ bổ sung chứng minh bác sỹ có khả năng chuyển bệnh nhân đến cơ sở tư vấn thích hợp và các phương pháp điều trị không dùng thuốc, bác sỹ cũng không nhận điều trị quá 30 bệnh nhân vào một thời điểm (lưu ý rằng giới hạn 30 bệnh nhân này áp dụng cho cả những trường hợp phòng khám1 bác sỹ hay một nhóm nhiều bác sỹ hoặc 1 bác sỹ hoặc 1 nhóm bác sỹ có nhiều phòng khám)


Những bác sỹ thỏa mãn các điều kiện theo luật DATA 2000 sẽ được SAMHSA cấp giấy miễn  và số nhận dạng đặc biệt bởi Cơ quan kiểm soát ma túy (DEA). DEA quy định tất cả bác sỹ phải ghi rõ số nhận dạng này vào tất cả các báo cáo, hồ sơ bệnh án khi kê và phát thuốc điều trị nghiện CDTP được phê duyệt (hiện tại chỉ có Subutex®  và Suboxone®).


Đăng ký điều trị tức thời

Theo luật DATA 2000, bác sỹ có thể bắt đầu tiến hành điều trị nghiện CDTP cho “cá nhân bệnh nhân” sau khi đã nộp hồ sơ đăng ký cho SAMHSA và trước khi nhận được giấy phép miễn trừ cũng như số nhận dạng đặc biệt.


Để điều trị tức thời, bác sỹ không chỉ nộp hồ sơ đăng ký cho SAMHSA mà còn phải bao gồm thông báo dự kiến trong hồ sơ điều trị. Mẫu đơn đăng ký của  SAMHSA bao gồm bảng kiểm đề cập đến loại hình điều trị tức thời này.


Tiêu chuẩn để được cấp phép miễn trừ cho bác sỹ

Để đánh giá cấp phép miễn trừ theo luật DATA 2000, các bác sỹ đãcó giấy phép hành nghề  cần phải đạt được ít nhất các tiêu chí sau đây:

  • - Bác sỹ có bằng chuyên khoa sâu về điều trị nghiện trong chuyên ngành tâm thầndo Hội đồng Y khoa Hoa Kỳ cấp.

  • - Bác sỹ có chứng chỉ điều trị nghiện từ ASAM.

  • - Bác sỹ có bằng chuyên khoa điều trị nghiện Hiệp hội AOA.

  • - Bác sỹ hoàn thành ít nhất 8 tiếng đào tạo về điều trị và quản lý bệnh nhân nghiện các CDTP (qua lớp học, qua thảo luận với các giáo sư tại các cuộc họp, qua giảng online hoặc các hình thức khác) mà ASAM hoặc Viện hàn lâm Hoa kỳ về điều trị nghiện trong chuyên khoa Tâm thần hoặc bất kỳ tổ chức nào khác được BYT và DVXH (DHHS) xác nhận là phù hợp.

  • - Bác sỹ điều trị là nghiên cứu viên của ít nhất một hay nhiều thử nghiệm lâm sàng với một loại thuốc trong Danh mục III, IV, hoặc V để điều trị duy trì hoặc cắt cơn do đơn vị nghiên cứu nộp chứng thực cho Bộ trưởng Bộ Y tế.

  • - Bác sỹ tham gia các khóa đào tạo khác hoặc có kinh nghiệm được Hội đồng Y khoa của tiểu Bang chấp thuận đảm bảo khả năng điều trị và quản lý bệnh nhân nghiện các CDTP (tại tiểu bang bác sỹ sẽ thực hiện điều trị nghiện)

  • - Bác sỹ được đào tạo hoặc có kinh nghiệm được Bộ trưởng Bộ Y tế công nhận về năng lực điều trị và quản lý bệnh nhân nghiện các CDTP. Bất cứ tiêu chí nào của Bộ trưởng Bộ Y tế trong mục này sẽ được thiết lập theo các quy định đề ra.


Thông tin thêm

Được đào tạo chuẩn  trong sử dụng buprenorphine để điều trị là chìa khóa để điều trị thành công bằng buprenorphine, không phụ thuộc điều trị tại bất cứ phòng khám nào. Do đó, SAMHSA và các hội đồng chuyên gia khuyến khích tất cả các bác sỹ có kế hoạch tiến hành điều trị nghiện các CDTP bằng buprenorphine tham gia khóa đào tạo 8 giờ về đảm bảo chất lượng theo Luật DATA 2000. SAMHSA lưu trữ danh sách cập nhật về đảm bảo chất lượng theo Luật DATA 2000 trong chương trình đào tạo tại website http://www.Buprenorphine.samhsa.gov.


Chương trình đào tạo này bao gồm các bài học online có thể tiếp cận được từ máy tính cá nhân của bác sỹ. Các thông tin chi tiết vềquy trình  điều trị theo DATA 2000 và quá trình cấp giấy miễn cho bác sỹ có thể tìm thấy trên website của SAMHSA mục buprenorphine. Thêm vào đó, các thông tin có thể được giải đáp qua gọi điện tới trung tâm thông tin về Buprenorphine của SAMHSA theo số 866-Buprenorphine-CSAT (866-287-2728) hoặc email e-mail tới địa chỉ info@Buprenorphine.samhsa.gov.


Chuẩn bị điều trị nghiện CDTP tại phòng khám

Trước khi triển khai cung cấp các dịch vụ điều trị tại cơ sở, cơ sở thực hành mới cần phải chuẩn bị để đảm bảo cung cấp dịch vụ tốt nhất cho bệnh nhân, bác sỹ và các cán bộ tham gia. Cán bộ và nhân viên phòng khám cần được đào tạo phù hợp, có kinh nghiệm và thành thạo biện pháp điều trị mới. Sự kết nối với các cơ sở y tế và các chuyên gia sức khỏe tâm thần là rất cần thiết để đảm bảo cung cấp dịch vụ điều trị dựa vào cộng đồng toàn diện.


Kinh nghiệm, Đào tạo và thành thạo của Bác sỹ

Bác sỹ có nguyện vọng tham gia điều trị nghiện các CDTP cần có kiến thức và chuyên môn theo qui định. Kinh nghiệm và kỹ năng điều trị nghiện tùy  thuộc vào từng bác sỹ và điều kiện  thực tế của cơ sở điều trị.


Ví dụ, bác sỹ có thể chọn cách chuyển bệnh nhân nghiện và bị trầm cảm, tùy  thuộc vào mức độ trầm cảm, nếu như có sẵn chuyên gia tâm lý hoặc bác sỹ tâm thần trong khu vực, và bệnh nhân có khả năng chi trả cho chăm sóc sức khỏe tâm thần, và các yếu tố khác


Đào tạo tốt trong  điều trị bằng buprenorphine là chìa khóa tiến hành thành công quy trình điều trị mới này …


Chuyên môn về điều trị nghiện các CDTP bao gồm kiến thức về các chuẩn điều trị hoặc các hướng dẫn có liên quan, hiểu rõ các bằng chứng để chứng minhcác biện pháp và  phác đồ điều trị chủ yếu hoặc xác định chuyển gửi các bệnh nhân có các tình trạng sức khỏe phức tạp (ví dụ trầm cảm nặng) và nắm vững các quy định, điều luật có liên quan. Bác sỹ điều trị cần có kiến thức cập nhật về điều trị nghiện các CDTP, trong đó có các phương pháp dùng thuốc, các can thiệp tâm lý xã hội, các nhóm tự giúp và hỗ trợ, và các phương pháp điều trị phù hợp khác. Bác sỹ điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine nên tham gia các khóa đào tạo về y học nghiện chất và các hoạt động khoa học, học hỏi từ các chuyên gia trong điều trị  nghiện. Những khóa học cơ bản và liên tục về điều trị nghiện sẽ hỗ trợ chuyên môn của các bác sỹtrong điều trị cai nghiện CDTP.


Mỗi bệnh nhân có nhu cầu điều trị khác nhau và phức tạp. Bác sỹ điều trị bệnh nhân nghiện các CDTP tại phòng khám cần chú ý và có kế hoạch đáp ứng tối đa nhu cầu của bệnh nhân trước khi tiến hành điều trị. Bệnh nhân trước khi điều trị bằng buprenorphine cần được đánh giá các yêu cầu về tâm sinh lý xã hội có liên quan ngoài việc sử dụng và lạm dụng các CDTP và cần cân nhắc nên được điều trị hoặc chuyển tuyến phù hợp  các yêu cầu này.


Xây dựng quy trình tại phòng khám

Trước khi cung cấp dịch vụ điều trị bằng buprenorphine tại đơn vị, bác sỹ cần lên kế hoạch để cung cấp chăm sóc toàn diện và kế hoạch dự phòng cho bệnh nhân không phù hợp với chương trình điều trị này. Thêm vào đó, bác sỹ nên thu xếp để những bác sỹ khác được miễntheo luật DATA 2000 tham gia cung cấp dịch vụ trong thời gian bác sỹ chính đi vắng (ví dụ như đi nghỉ).


Các chính sách và quy trình chính thức về điều trị nghiện các CDTP cần được xây dựng, thể hiện bằng văn bản và thông báo rõ ràng đến tất cả các nhân viên của cơ sở  và bệnh nhân. Nhân viên cơ sở nên được đào tạo về nghiện các CDTP, điều trị nghiện và bảo mật thông tin cho bệnh nhân (xem thêm “Sự riêng tư và bảo mật” ở phần dưới), các phương pháp điều trị bằng thuốc và không phải bằng thuốc, đặc điểm  hành vi của người nghiện và phương pháp tiếp cận y học trong trong điều trị nghiện Cần chú ý tiên lượng một số hành vi và phản ứng của bệnh nhân nghiện trong phòng khám. Thuốc điều trị cần được bảo quản ở nơi an toàn và hạn chế tối đa khả năng thất thoát thuốc ra ngoài. Trang thiết bị của phòng khám (ví dụ: đơn thuốc,  ống tiêm, kim tiêm) và tài sản của nhân viên cần được bảo vệ để hạn chế nguy cơ trộm cắp.


Thiết lập liên kết trong điều trị

Cần phải thiết lập mạng lưới hợp tác và liên kết với các chuyên gia y tế khác. Do bệnh nhân nghiện các CDTP thường kèm theo nhiều tình trạng bệnh lý, tâm thần kèm theo, hầu hết bác sỹ cần phải có sự hợp tác với các chuyên gia y tế và tâm thần khác, đặc biệt những người chuyên khám và điều trị các bệnh thường gặp  (như viêm gan B, C, HIV, lao, rối loạn nhân cách, có nguy cơ tự tử và ngộ sát). Cần đánh giá toàn diện thông qua khám thực thể và xét nghiệm cận lâm sàng tại phòng khám hoặc ngoài phòng khám cung cấp điều trị nghiện bằng buprenorphine.


Nên cung cấp danh sách cập nhật các nhóm hỗ trợ tại cộng đồng (ví dụ như nhóm trị liệu, nhóm hỗ trợ, cộng đồng điều trị tại địa phương, các lựa chọn lối sống lành mạnh) cho bệnh nhân. Danh sách này có thể lấy được từ các tổ chức phòng chống ma túy của địa phương và tiểu Bang. Để đảm bảo hoạt động này hiệu quả nhất, bác sỹ nên hiểu rõ về những nhóm và những chương trình này trước. Sự tuân thủ điều trị sẽ tăng lên nếu nhân viên gọi để đặt lịch hẹn chuyển đến những nhóm này cho bệnh nhân trước mặt bệnh nhân.. Khi chuyển gửi đến các nhóm hỗ trợ như thế này, cần có ít nhất 1 thành viên trong nhóm sẵn sàng đi cùng với bệnh nhân trong buổi gặp đầu tiên. Chuyển gửi bệnh nhân tới các nhân viên công tác xã hội và quản lý trường hợp thường giúp cho bệnh nhân giải quyết các vấn đề về gia đình, việc làm và luật pháp.


Tóm tắt

Hình 6–1 tóm tắt các chính sách, quy trình và nội dung về y tế cần được đưa ra và sắp xếp trước khi bắt đầu điều trị nghiện CDTP tại phòng khám.


Sự riêng tư và tính bảo mật

Trước khi bắt đầu điều trị nghiện CDTP tại phòng khám, các chính sách và quy trình điều trị đưa ra cần đảm bảo sự riêng tư và bí mật cho người bệnh. Các cơ sở điều trị cần phải tuân thủ tất các quy định và luật hiện hành liên quan đến tính riêng tư và bí mật hồ sơ bệnh án của người bệnh nói chung, cũng như các thông tin liên quan đến các dịch vụ điều trị  nghiện nói riêng.


Tính riêng tư và bảo mật về thông tin cá nhân của người bệnh tham gia điều trị nghiện ma túy hoặc rượu được đảm bảo bởi Quy định bảo mật SAMHSA, Mục 42, phần 2 của Luật các Quy định liên bang (42C.F.R. Phần 2). Quy định này chỉ ra rằng thông tin về điều trị nghiện của các nhà cung cấp dịch vụ điều trị nghiện sẽ được quản lý với mức độ bảo mật cao hơn so với các thông tin y tế nói chung.



Đôi khi, các bác sỹ cần trao đổi với các dược sỹ và nhân viên y tế về khác việc điều trị nghiện cho một bệnh nhân cụ thể nào đó (ví dụ, trong việc thẩm tra kê đơn thuốc Suboxone® hay Subutex®). Quy định 42C.F.R. Phần 2, yêu cầu các bác sỹ điều trị nghiện đối với các chất gây nghiện CDTP, cần phải có giấy phép đồng ý có chữ ký của bệnh nhân trước khi cung cấp thông tin cá nhân của bệnh nhân điều trị nghiện cho bên thứ ba. Mẫu đơn đồng ý với đầy đủ các nội dung theo yêu cầu được đưa ra trong Quy định 42.C.F.R phần 2, tại Phụ lục D.


Quy định này yêu cầu các bác sỹ có bệnh nhân mới điều trị buprenorphine ký vào mẫu đơn đồng ý này để tránh xảy ra các vấn đề liên quan đến tính riêng tư và bí mật tại các hiệu thuốc khi bệnh nhân đưa đơn thuốc có kêbuprenorphine. Điều cần đặc biệt lưu ý là cần phải được sự đồng ý của bệnh nhân khi gọi điện hoặc gửi đơn thuốc qua fax đến các hiệu thuốc vì như vậy có thể làm lộ thông tin của bệnh nhân điều trị nghiện. Khi bác sỹ gửi đơn thuốc trực tiếp đến các hiệu thuốc, các dược sỹ cấm không được tiết lộ các thông tin cá nhân của bệnh nhân i, trừ khi có sự đồng ý có chữ ký của bệnh nhân. Quy định 42 C.F.R. phần 2 không áp dụng đối với các nhà thuốckhi trường hợp bệnh nhân điều trị nghiện mang theo đơn thuốc buprenorphine, không có sự xác nhận của bác sỹ điều trị với dược sỹ qua điện thoại hoặc trao đổi trực tiếp.


Luật Bảo hiểm y tế (HIPAA) năm 1996, Luật công cộng 104-191 (xem thêm tại địa chỉ http://aspe.hhs.gov/admnsimp/pl104191.htm), trong đó sửa đổi Luật thuế vụ năm 1986, đã chuẩn hóa về các thay đổi đối với người bệnh, thủ tục hành chính, tài chính; yêu cầu xây dựng thông tin định danh duy nhất đối với mỗi cá nhân, người sử dụng lao động, chương trình y tế, và nhà cung cấp dịch vụ y tế; thiết lập các tiêu chuẩn an ninh nhằm đảm bảo sự bí mật và toàn vẹn của thông tin y tế đối với từng cá nhân. SAMHSA đã xây dựng tài liệu So sánh tính bảo mật hồ sơ bệnh án điều trị của bệnh nhận nghiện rượu và lạm dụng các chất gây nghiện khác giữa Quy định 42.C.F.R. Phần 2 và Luật Bảo hiểm y tế năm 1996.  Tài liệu này và một số công cụ hỗ trợ kỹ thuật của HIPAA có trên website của SAMHA HIPAA, tại địa chỉ: http://www.hipaa.samhsa.gov/.


Hoặc xem thêm trong ấn phẩm Hỗ trợ điều trị SAMHSA TIP 13 Bảo mật hồ sơ bệnh án điều trị nghiện rượu và các chất gây nghiện khác. (Lopez 1994), có trên website SAMHSA Cải thiện điều trị thay thế tại địa chỉ: http://www.treatment.org/taps/index.html


Ngoài ra, các nhãn thuốc Subutex® và Suboxone® (có trên website của FDA tại địa chỉ:http://www.fda.gov) cũng có các thông tin liên quan đến luật và quy định về bảo mật liên bang. Các bác sỹ cũng nên tham khảo ý kiến của các cơ quan y tế, liên quan đến các nguyên tắc riêng tư và bảo mật tại địa phương. Hình 6-2 liệt kê một số vấn đề riêng tư và bảo mật có thể phát sinh trong quá trình điều trị nghiện.


Sử dụng Buprenorphine tại OTP


Ngày 22/5/2003, SAMHSA công bố quy định tạm thời cho phép OTP điều trị cho bệnh nhân nghiện các chất gây nghiện dạng thuốc phiện, bằng cách điều trị buprenorphine kết hợp với methadone và levo-alpha-acetyl-methadol (LAAM). Quy định này cho phép chương trình OTP được chứng nhận bởi SAMHSA cung cấp Subutex®và Suboxone® để duy trì điều trị thay thếCDTP hoặc điều trịcắt cơn cho bệnh nhân.


Điều trị nghiện CDTP bằng thuốc thay thế Subutex® và Suboxone® trong chương trình OTP được sự chứng nhận của SAMHSA không bắt buộc phải có giấy miễn theo Luật DATA 2000. Thêm vào đó, phương pháp điều trị này không bị giới hạn số lượng 30 bệnh nhân, mà theo luật  áp dụng đối với các bác sỹ và nhóm thực hiện điều trị nghiện ngoài phạm vi hệ thống OTP cần có giấy miễn theo Luật DATA 2000. Trong các hệ thống điều trị nghiện ngoại trú khác ngoài OTP, việc điều trị nghiện thay thế bằng Subutex® và Suboxone®, thậm chí do các bác sỹ được có giấy phép điều trịtrong OTP, cần phải có giấy miễn theo luậtLuật DATA 2000, và giới hạn điều trị 30 bệnh nhân sẽ được áp dụng.


Các cơ sở điều trị  OTP bằng Subutex® and Suboxone® trong điều trị duy trìhoặc điều trị cắt cơn phải phù hợp với các quy định và chuẩn điều trị nghiện CDTP của liên bang, được đưa ra trong Quy định 42 C.F.R. 8.12. Những quy định này yêu cầu cơ sở OTP cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế, tư vấn, xét nghiệm ma túy, và các dịch vụ điều trị khác cho bệnh nhân đến điều trị. Để cung cấp thuốc Subutex® và Suboxone®, OTP cần thay đổi đăng ký với DEA, thêm vào Danh mục III điều trị nghiện ma túy chứng nhận đăng ký cho cơ sở của họ. OTP có thể thực hiện quá trình bằng fax hoặc công văn. Công văn nên bao gồm số đăng ký OTP với DEA và yêu cầu đăng ký được liệt kê trong Danh mục III về thuốc ma túy. Thư cần phải có chữ ký của cơ quan chủ quản (giám đốc chương trình) hoặc giám đốc phụ trách chuyên môn y. Các thông tin chi tiết hơn về quy trình này có thể xem thêm trên website của DEA về Đăng ký thuốc, tại địa chỉ:http://www.deadiversion.usdoj.gov 

 

 

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN


CHƯƠNG 5 - QUẦN THỂ CÓ NHU CẦU CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT

Trong chương này…

Bệnh nhân mắc bệnh đồng diễn, phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh, vị thành niên/thanh niên, người cao tuổi, bệnh nhân có những rối loạn về tâm thần, lạm dụng nhiều chất gây nghiện, bệnh nhân điều trị giảm đau, bệnh nhân vừa ra khỏi môi trường có kiểm soát, cán bộ y tế nghiện các CDTP


Tổng quan

Cần quan tâm tới nhóm có hoàn cảnh đặc biệt hoặc nhóm hiện có các bệnh đồng diễn hoặc có các vấn đề tâm lý xã hội trong quá trình đánh giá và điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine. Nhóm bệnh nhân có hoàn cảnh hoặc tình trạng đặc biệt cần chú ý là nhóm có các bệnh đi kèm (ví dụ như AIDS, lao), rối loạn tâm thần hoặc rối loạn do sử dụng rượu hoặc các loại rất gây nghiện khác, phụ nữ mang thai, vị thành niên, người cao tuổi, bệnh nhân trong các trại cai nghiện, cải tạo và cán bộ y tế nghiện.


Do mỗi nhóm có nhu cầu riêng biệt, việc điều trị nghiện cho những bệnh nhân này cần thêm đào tạo hoặc chăm sóc và tư vấn đặc biệt. Trước khi điều trị nghiện cho những người này, bác sỹ nên cân nhắc liệu phòng khám có thể đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân hay cần phải chuyển bệnh nhân đến các chương trình điều trị đặc thù hoặc chuyên gia cai nghiện.


Bệnh nhân có các bệnh đồng diễn 

Bệnh nhân điều trị nghiện CDTP thường có các bệnh khác đi kèm. Những bệnh này thường là hậu quả của các hành vi nguy cơ cao như tiêm chích (tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da) hoặc do tác dụng gây độc trực tiếp của các thành phần hoạt động và không hoạt động của các loại ma túy.

Tỷ lệ mắc bệnh truyền nhiễm (ví dụ như HIV/AIDS, viêm gan B và C, lao, nhiễm trùng da và mô mềm, giang mai và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác) trong nhóm bệnh nhân này đang gia tăng và cần được sàng lọc, như đã đề cập trong Chương 3. Một số bệnh đồng diễn khác (ví dụ như động kinh, hở van tim thứ phát do viêm nội tâm mạc, tăng áp lực phổi thứ phát do u hạt talc, phù bạch huyết, giả phình mạch ở cổ và bẹn do viêm tắc tĩnh mạch, suy thận  thứ phát do  tác dụng của heroin) cũng thường gặp trong nhóm bệnh nhân này và có thể cần có sự chăm sóc đặc biệt. Bệnh nhân có tiền sử viêm nội tâm mạc cần điều trị dự phòng kháng sinh trước khi thực hiện quy trình điều trị thông thường. Bệnh nhân có tiền sử viêm gan C có thể phải tiêm vaccine viêm gan A và B và có thể không được sử dụng các thuốc gây độc cho gan.


Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy men gan tăng cao rõ rệt đối với bệnh nhân điều trị Buprenorphine có tiền sử viêm gan, do đó cần phải theo dõi chức năng gan thường xuyên trong quá trình điều trị bằng Buprenorphine (Petry và cộng sự, 2000). Thảo luận chi tiết về các bệnh đi kèm với người nghiện không nằm trong phạm vi của chương này và đã được trình bày trong các tài liệu khác (Cherubin và Sapira, 1993; Stein, 1990).


Điều trị nghiện CDTP cho bệnh nhân có bệnh đồng diễn thường mang lại kết quả điều trị bệnh đồng diễn tốt hơn so với nếu không điều trị rối loạn do dùng chất gây nghiện. Moatti và cộng sự (2000) nhận thấy bệnh nhân điều trị Buprenorphine có xu hướng tuân thủ điều trị liệu pháp kháng vi rút HIV hoạt lực cao (HAART) hơn những bệnh nhân không được điều trị nghiện CDTP đồng thời.


Điều trị bằng thuốc cho những bệnh đồng diễn có thể gặp phải tương tác thuốc nghiêm trọng với Buprenorphine do các thuốc có chung các đặc điểm dược động học. Mặc dù Carrieri và cộng sự (2000) không tìm thấy tác động bất lợi ngắn hạn của điều trị  Buprenorphine lên tải lượng virus trong điều trị HAART, Buprenorphine được chuyển hóa bởi hệ thống enzyme cytochrome P450 3A4 tại gan và sẽ tương tác với các thuốc khác được chuyển hóa bởi cùng hệ thống. Một số thuốc ARV có thể chiếm giữ hệ thống cytochrome P450 3A4 và do đó ức chế chuyển hóa của Buprenorphine. Một số thuốc khác làm giảm hoạt động hệ thống cytochrome P450 3A4 như một số thuốc điều trị lao, thuốc chống co giật và thuốc kháng vi rút) có thể giảm nồng độ Buprenorphine trong huyết thanh dẫn tới Hội chứng cai hoặc giảm hiệu quả điều trị.


Do phần lớn các tương tác thuốc với Buprenorphine chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống, bác sỹ cần giám sát tất cả các triệu chứng và dấu hiệu của tác dụng phụ, giảm tác dụng hoặc hội chứng cai CDTP khi bệnh nhân bắt đầu sử dụng bất kỳ loại thuốc mới nào. Liều điều trị Buprenorphine có thể cần phải điều chỉnh sau khi bắt đầu sử dụng một loại thuốc mới, ngay cả với bệnh nhân đã có liều điều trị ổn định.


Một khả năng khác cũng chưa được biết đến, đó là Buprenorphine có khả năng làm tăng hoặc giảm chuyển hóa của các thuốc dùng để điểu trị các bệnh đồng diễn. Thông báocho bệnh nhân về khả năng tương tác thuốc, đặc biệt tác dụng giảm đau hoặc triệu chứng cai đột ngột là hết sức quan trọng để tránh ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị và/hoặc tái nghiện.


Tóm lại, cần phải sàng lọc và quản lý các bệnh đồng diễn thường gặp trong nhóm bệnh nhân điều trị nghiện bằng Buprenorphine và dự đoán các tương tác thuốc đã biết hoặc có thể xảy ra. Thông tin thêm về các tương tác thuốc với Buprenorphine được đề cập tại Chương 2.


Phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh

Tiếp tục sử dụng heroin trong khi mang thai với các nguy cơ nhiễm trùng, quá liều và hội chứng cai trong tử cung gây nguy hiểm đến tính mạng của cả mẹ và thai nhi. Tuy nhiên, hiện có rất ít nghiên cứu về sự an toàn và tác động của Buprenorphine lên phụ nữ có thai và thai nhi. Nếu bệnh nhân đang mang thai hoặc có thể có thai trong quá trình điều trị nghiện CDTP, bác sỹ cần cân nhắc liệu Buprenorphine có phải là lựa chọn điều trị phù hợp hay không. Bác sỹ nên cân nhắc tất cả các nguy cơ và lợi ích của điều trị Buprenorphine so với nguy cơ nếu bệnh nhân tiếp tục sử dụng các CDTP bất hợp pháp. Methadone hiện nay là thuốc tiêu chuẩn trong chăm sóc điều trị nghiện cho phụ nữ mang thai tại Hoa Kỳ.Methadone đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả cho cả phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh.


Cục quản lý thuốc và thực phẩm (FDA) phân loại Buprenorphine là thuốc ở Nhóm C đối với phụ  nữ mang thai. FDA với mục tiêu lâu dài là xác định độc tính của thuốc trên động vật góp phần đưa ra các thông tin lâm sàng có ý nghĩa cho phụ nữ có thai, xếp loại một thuốc trong Nhóm C đối với phụ nữ mang thai (1) nếu các nghiên cứu về sinh sản trên động vật cho thấy tác dụng có hại tới thai nhi, (2) nếu chưa có đầy đủ thông tin từ các nghiên cứu phù hợp và có đối chứng trên người, và (3) nếu hiệu quả của việc điều trị có thể chấp nhận được mặc dù vẫn còn các nguy cơ tiềm ẩn. Bên cạnh những cảnh báo của FDA về sử dụng Buprenorphine cho phụ nữ mang thai, bác sỹ cũng cần chú ý đến nguy cơ của các bệnh truyền nhiễm khác và những vấn đề liên quan đến lối sống (ví dụ như dinh dưỡng kém, thiếu chăm sóc thai sản) để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân này.


Tác dụng của Buprenorphine lên phụ nữ mang thai

Có rất ít kết quả nghiên cứu về dược động học của Buprenorphine lên phụ nữ mang thai và thai nhi (Johnson và cộng sự 2003a; Marquet và cộng sự 1997). Tương tự như vậy, rất ít thông tin về sử dụng Buprenorphine trên lâm sàng để điều trị cai nghiện CDTP cho phụ nữ mang thai. Y văn về lĩnh vực này chủ yếu là báo cáo trường hợp và những nghiên cứu tiến cứu nhỏ, không có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Trong các trường hợp được báo cáo từ Châu Âu và Châu Úc về sử dụng Buprenorphine cho phụ nữ mang thai, liều sử dụng dao động từ 0.4 – 24mg/ngày.


Trong những báo cáo hiếm hoi này, quá trình thai nghén diễn ra bình thường, tỉ lệ đẻ non hoặc các vấn đề khác thấp. Chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng của bà mẹ trong các báo cáo này đều trong giới hạn bình thường; nếu không trong giới hạn bình thường thì cũng không khác biệt có ý nghĩa so với các chỉ số này trong thời gian mang thai hoặc do nguyên nhân khác không phải là thuốc.


Xem thêm tổng quan các nghiên cứu đã xuất bản liên quan đến điều trị nghiện bằng Buprenorphine ở phụ nữ mang thai trong bài của Johnson và cộng sự, 2003a.


Trẻ sinh ra từ bà mẹ điều trị nghiện bằng Buprenorphine

Methadone hiện là thuốc tiêu chuẩn trong chăm sóc điều trị nghiện CDTP cho phụ nữ mang thai tại Hoa Kỳ.

Buprenorphine và các chất chuyển hóa của Buprenorphine có nồng độ cao trong máu, nước tiểu và phân su của trẻ sơ sinh có bà mẹ đang điều trị Buprenorphine (Johnson và cộng sự 2003a; Marquet và cộng sự 1997), phải là nghiên cứu có hệ thống nhưng hội chứng cai ở trẻ sơ sinh (NAS) đã được báo cáo ở 191/309 trẻ và một nửa trong số đó cần được điều trị NAS.


Tuy nhiên việc đánh giá hội chứng cai của hơn 40% số trường hợp này bị nhiễu do các thuốc khác mà bà mẹ sử dụng. Nhìn chung, mặc dù không có thử nghiệm lâm sàng có đối chứng nào báo cáo, NAS có liên quan tới Buprenorphine được báo cáo nhẹ hơn so với hội chứng này ở bệnh nhân điều trị methadone.


Một nghiên cứu tiến cứu không làm mù (Fischer et al. 2000) tìm thấy triệu chứng của NAS trong số 7/15 trẻ sơ sinh có phơi nhiễm với Buprenorphine trong tử cung. Trong số 15 trẻ sơ sinh này, 3 có triệu chứng ở mức trung bình cần điều trị, ở mức nhẹ không cần điều trị và 8 không có triệu chứng. Một nghiên cứu tiến cứu không làm mù khác (Johnson và cộng sự 2003a) báo cáo NAS ở cả 3/3 trẻ phơi nhiễm với Buprenorphine tuy nhiên không cần điều trị.


Triệu chứng NAS do Buprenorphine thường xuất hiện trong vòng 2 ngày đầu sau sinh, đạt mức cao nhất trong ngày 3 - 4 và thường kéo dài 5 – 7 ngày. Chỉ một số rất ít trẻ bị hội chứng cai kéo dài từ 6 – 10 tuần.


Tương tự như điều trị NAS sau khi phơi nhiễm với methadone, rất nhiều các thuốc khác nhau (trong đó có chlorpromazine, phenobarbital, benzodiazepine, aregoric elixir, và morphine) đã được sử dụng trong điều trị NAS do Buprenorphine. Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng cồn thuốc phiện (tincture of opium) để điều trị cho trẻ sơ sinh có hội chứng cai (Hội đồng Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ 1998).


Nuôi con bằng sữa mẹ khi điều trị bằng Buprenorphine

Có rất ít dữ liệu về dược động học ở người cho rằng Buprenorphine truyền qua sữa mẹ theo tỉ lệ huyết tương – sữa xấp xỉ 1. Thêm vào đó, tác dụng sinh học của Buprenorphine qua đường uống kém nên trẻ bú sữa mẹ sẽ chỉ bị phơi nhiễm tương đương 1/5 – 1/10 tổng lượng Buprenorphine mà bà mẹ sử dụng.


Một tài liệu tổng hợp các báo cáo trên khoảng 40 – 50 bà mẹ điều trị bằng Buprenorphine và cho con bú sau khi sinh (Johnson và cộng sự 2003a; Lejeune và cộng sự 2001; Loustauneau và cộng sự 2002; Marquet và cộng sự 1997).  Những báo cáo này chỉ ra Buprenorphine có trong sữa mẹ không gây ra hội chứng NAS. Thêm vào đó, không quan sát thấy các triệu chứng của NAS sau khi trẻ ngừng bú mẹ ở những bà mẹ điều trị bằng Buprenorphine (Loustauneau và cộng sự 2002).


Mặc dù thuốc Subutex® và Suboxone® ghi chú không khuyến khích phụ nữ cho con bú trong khi điều trị, nhưng các nghiên cứu vẫn thống nhất rằng tác động của thuốc điều trị là rất nhỏ và không chống chỉ định cho trẻ bú sữa mẹ. Tuy nhiên, do có rất ít tài liệu trong lĩnh vực này, các bác sĩ được tư vấn là sử dụng nhận định chuyên môn của mình để đưa ra những khuyến cáo.


Thuốc phối hợp Buprenorphine/ Naloxone cho phụ nữ mang thai

Hội đồng thẩm định nhận thấy có một vấn đề là liệu có nên sử dụng phối hợp thuốc Buprenorphine/ naloxone cho phụ nữ mang thai hay không. Naloxone được FDA phân loại là thuốc độc Nhóm B đối với phụ nữ mang thai. Cục quản lý thuốc và thực phẩm (FDA) xếp một loại thuốc vào phân loại nhóm B cho phụ nữ mang thai nếu (1) các nghiên cứu về sức khỏe sinh sản trên động vật thất bại trong việc chứng minh có nguy cơ đối với thai nhi và (2) chưa có nghiên cứu phù hợp và có đối chứng trên bệnh nhân là phụ nữ có thai. Mặc dù naloxone được xếp trong nhóm độc loại B dành cho phụ nữ mang thai nhưng vẫn cần thận trọng khi sử dụng với phụ nữ nghiện các CDTP do cả mẹ và thai nhi đều lệ thuộc vào nghiện CDTP do bà mẹ sử dụng, điều trị bằng Naloxone có thể gây ra hội chứng cai đột ngột cho cả hai.


Nếu điều trị bằng Buprenorphine là lựa chọn duy nhất đối với phụ nữ có thai và người phụ nữ đó hiểu vấn đề cũng như các nguy cơ thì nên điều trị đơn trị liệu bằng Buprenorphine để tránh nguy cơ thai nhi phơi nhiễm với Naloxone. Lưu ý rằng khi điều trị đơn trị liệu bằng Buprenorphine có nguy cơ lạm dụng thuốc, do vậy cần theo dõi thường xuyên bệnh nhân và lượng thuốc bệnh nhân sử dụng. Để phòng tránh lạm dụng thuốc và dùng thuốc không đúng mục đích khi điều trị đơn trị liệu bằng Buprenorphine, lượng thuốc phát để bệnh nhân mang về nhà và lượng thuốc kê đơn cần ít hơn so với điều trị với liệu pháp phối hợp Buprenorphine/ Naloxone.


Tóm tắt

Buprenorphine có thể là một lựa chọn điều trị có ích cho vị thành niên nghiện các CDTP.

Buprenorphine được FDA xếp loại thuộc Nhóm C dành cho phụ nữ mang thai. Cần có thêm các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng về sử dụng Buprenorphine ở phụ nữ mang thai. Các bằng chứng hiện có chưa chỉ ra bất cứ tác dụng bất lợi nào của Buprenorphine.


Buprenorphine được ưa thích hơn methadone khi điều trị nghiện CDTP cho vị thành niên vì hội chứng cai buprenorphine tương đối dễ chịu lên phụ nữ mang thai hoặc trẻ sơ sinh nhưng đây là những bằng chứng từ nghiên cứu trường hợp, không phải nghiên cứu có đối chứng. Methadone hiện là phương pháp điều trị nghiện CDTP tiêu chuẩn cho phụ nữ mang thai tại Hoa Kỳ. Phụ nữ mang thai mong muốn điều trị nghiện nên được chuyển đến cơ sở chuyên khoa của chương trình điều trị duy trì bằng methadone. Nếu bệnh nhân từ chối những dịch vụ đặc thù này hoặc dịch vụ này không có sẵn tại cộng đồng, điều trị duy trì bằng đơn trị liệu Buprenorphine có thể được cân nhắc như một liệu pháp thay thế. Trong những trường hợp này, cần ghi rõ trong bệnh án là bệnh nhân từ chối điều trị bằng methadone, hoặc dịch vụ này không có sẵn, và bệnh nhân đã được thông tin đầy đủ về nguy cơ của việc sử dụng buprenorphine, một loại thuốc vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ trên phụ nữ có thai, và bệnh nhân hiểu rõ những nguy cơ này.


Do vị thành niên thường có tiền sử sử dụng các chất dạng thuốc phiện ngắn nên hãy thử cắt cơn bằng Buprenorphine sau đó không dùng thuốc hoặc điều trị bằng naltrexone trước khi điều trị duy trì. Điều trị bằng Naltrexone có thể là một điều trị hỗ trợ quan trọng sau khi cắt cơn.


Vị thành niên/thanh niên

Sử dụng Buprenorphine để điều trị nghiện các CDTP cho vị thành niên cũng chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống. Tuy nhiên người ta cho rằng những bệnh nhân dưới 18 tuổi, thời gian nghiện ngắn có nguy cơ rất cao mắc các tai biến do nghiện (ví dụ như tử vong do quá liều, tự tử, HIV và các bệnh truyền nhiễm khác). Rất nhiều chuyên gia về điều trị nghiện các CDTP cho rằng buprenorphine là liệu pháp điều trị dành riêng cho những bệnh nhân vị thành niên và mới nghiện thời gian ngắn. Thêm vào đó, Buprenorphine có thể là lựa chọn phù hợp cho bệnh  nhân vị thành niên có  tiền sử lạm dụng và nghiện các CDTP và tái nghiện nhiều lần nhưng hiện không lệ thuộc CDTP.


Naltrexone không có nguy cơ lạm dụng và có thể dự phòng tái nghiện bằng cách khóa tác dụng của CDTP  nếu bệnh nhân tái sử dụng CDTP. Naltrexone là thuốc hỗ trợ điều trị quan trọng đối với một số nhóm quần thể lạm dụng các CDTP, đặc biệt trong nhóm trẻ tuổi và nhóm mới nghiện. Naltrexone đặc biệt hiệu quả với bệnh nhân được hỗ trợ tốt, trong đó có một hoặc nhiều người tình nguyện giúp quan sát, giám sát hoặc kiểm soát việc sử dụng naltrexone hàng ngày. Với những vị thành niên tái nghiện sau khi cắt cơn, điều trị thay thế bằng Buprenorphine có thể là một lựa chọn thay thế phù hợp. Xem thêm Chương 4 về quy trình điều trị duy trì và cắt cơn bằng buprenorphine.


Điều trị cho bệnh nhân dưới 18 tuổi có thể phức tạp do những vấn đề về tâm lý xã hội, sự tham gia của thành viên trong gia đình và luật của tiểu Bang về thỏa thuận đồng ý và yêu cầu báo cáo từng vấn đề nhỏ. Tư vấn hỗ trợ và các dịch vụ xã hội rất quan trọng trong việc hợp tác hỗ trợ và tuân thủ điều trị.


Sự đồng thuận của cha mẹ

Sự đồng thuận của cha mẹ là một vấn đề quan trọng đối với bác sỹ điều trị cho vị thành niên nghiện CDTP. Thông thường, bệnh nhân trưởng thành có đủ “năng lực ra quyết định” thì họ có quyền quyết định các liệu pháp điều trị mà họ chấp nhận hoặc từ chối, thậm chí nếu việc từ chối có thể dẫn đến tử vong. Tuy nhiên với vị thành niên lại khác. Vị thành niên không có quyền hợp pháp tự quyết giống như người trưởng thành trừ khi họ được pháp luật cho phép. Quyền của vị thành niên được chấp nhận hoặc từ chối điều trị rất khác với người trưởng thành. Luật thay đổi theo từng tiểu bang phụ thuộc vào việc liệu vị thành niên có thể điều trị nghiện mà không cần sự đồng thuận của bố mẹ hay không. Một số tiểu bang cho phép và thông báo để cha mẹ cân nhắc đặc biệt đến một số khía cạnh như tuổi của trẻ vị thành niên, giai đoạn phát triển nhận thức, cảm xúc, xã hội cũng như vấn đề chi trả cho quá trình điều trị và nguyên tắc để “tự quyết”.


Hơn một nửa số tiểu bang cho phép bản thân vị thành niên dưới 18 tuổi chấp thuận điều trị rối loạn do sử dụng chất gây nghiện mà không cần sự đồng ý của bố mẹ. Tại các tiểu bang yêu cầu có sự đồng ý của bố mẹ mới được điều trị cho vị thành niên, việc điều trị chỉ tiến hành khi cha mẹ đồng ý. Tại một số tiểu bang yêu cầu thông báo cho cha mẹ, điều trị có thể tiến hành khi vị thành niên sẵn sàng tham gia vào chương trình trao đổi với bố mẹ. Tiền sử bị bỏ rơi hoặc lạm dụng có thể được phát hiện trong quá trình điều trị bệnh nhân vị thành niên và bác sỹ cần biết các yêu cầu báo cáo tại tiểu Bang mình. Yêu cầu bắt buộc báo cáo các trường hợp lạm dụng chất ở trẻ em đảm bảo tính bí mật trong điều trị các chất cai nghiện theo Điều 42, phần 2 của Luật các Quy định liên bang (42 C.F.R.  Phần 2).


Một số khó khăn khác có thể xuất hiện khi vị thành niên yêu cầu điều trị nhưng từ chối không cho cha mẹ hoặc người giám hộ biết. Trừ một số ít các trường hợp ngoại lệ, luật của liên bang đảm bảo tính bí mật cho bệnh nhân không cho phép bác sỹ (hoặc người giám sát) trao đổi các thông tin về điều trị cai nghiện cho bên thứ ba, trong đó có cha mẹ, nếu không được sự đồng ý của cha mẹ.


Trường hợp ngoại lệ duy nhất cho phép “giám đốc chương trình” (ví dụ bác sỹ điều trị) thông báo “các thông tin đe dọa đến tính mạng hoặc sức khỏe của người đăng ký hoặc bất cứ cá nhân nào dưới sự bảo hộ của cha mẹ, người giám hộ hoặc người hợp pháp theo luật được quyết định thay trẻ vị thành niên”, khi bác sỹ điều trị trưởng tin rằng vị thành niên, do quá trẻ hoặc do điều kiện tâm lý, sinh lý, không đủ để ra quyết định phù hợp có hay không thông báo cho cha mẹ hoặc người giám hộ (42 C.F.R. Phần 2, Tiểu mục B, Phần 2.14d 2001). Giám đốc chương trình phải tin rằng tiết lộ thông tin cho cha mẹ hoặc người giám hộ là cần thiết để ứng phó với nguy cơ đe dọa cuộc sống hoặc sức khỏe thể chất của vị thành niên hoặc bất kỳ ai khác. Trong một số trường hợp, thông báo với các tổ chức bảo vệ trẻ em hoặc chính quyền là giải pháp thay thế có thể chấp nhận được, hoặc là một phần bắt buộc của việc xử trí, nếu bác sỹ tin rằng đã xảy ra việc bị bỏ rơi hoặc lạm dụng.


Cơ sở điều trị

Chương trình điều trị càng chuyên sâu bao nhiêu, nó càng có nguy cơ cao nếu nhận điều trị vị thành niên mà không có sự đồng thuận của cha mẹ. Các chương trình điều trị ngoại trú có thể có những lý lẽ tốt hơn cho việc chấp nhận điều trị cho vị thành niên mà không cần sự đồng ý của cha mẹ so với các chương trình điều trị ngoại trú chuyên sâu hoặc chương trình nội trú.


Tóm tắt

Buprenorphine có thể là một lựa chọn có ích trong điều trị cho vị thành niên có vấn đề về nghiện các CDTP. Tuy nhiên, việc điều trị nghiện cho vị thành niên phức tạp do có nhiều vấn đề về thuốc, luật pháp và đạo đức. Bác sỹ định tiến hành điều trị cho vị thành niên cần có hiểu biết thấu đáo luật pháp của tiểu bang về việc đồng ý của cha mẹ. Bác sỹ không có chuyên môn trong điều trị nghiện hoặc điều trị thuốc cho vị thành niên cần cân nhắc việc tư vấn hoặc giới thiệu cha mẹ vị thành niên nghiện đến các chuyên gia. Hơn nữa, các cơ quan bảo vệ trẻ em có thể là nguồn lực quan trọng để đưa ra quyết định điều trị phù hợp cho vị thành niên.


Người cao tuổi

Có rất ít thông tin về sử dụng Buprenorphine ở bệnh nhân cao tuổi. Do tốc độ chuyển hóa và hấp thụ ở người già khác so với người trẻ nên cần quan tâm đến việc sử dụng buprenorphine của từng người bệnh là người cao tuổi. Cần đặc biệt cẩn trọng trong khởi liều Buprenorphine do khác biệt về cấu trúc cơ thể và khả năng tương tác thuốc.


Bệnh nhân có những rối loạn về tâm thần

Cần phải đánh giá để xác định các triệu chứng tâm thần hiện có là do các rối loạn tâm thần nguyên phát hay do hậu quả của sử dụng các nghiện chất.


Mối liên quan giữa bệnh tâm thần và nghiện các chất dạng thuốc phiện đã được chứng minh. Các triệu chứng tâm thần và rối loạn tâm thần có thể do sử dụng thuốc, độc lập hoặc tương tác. Sử dụng và lạm dụng CDTP có thể tác động tương tự, làm trầm trọng thêm hoặc làm xuất hiện sớm các triệu chứng và rối loạn tâm thần. Đa số các chất gây nghiện khi bị lạm dụng đều gây ra các triệu chứng tâm thần từ trung bình cho đến nặng, và có sự kết hợp phức tạp giữa sử dụng chất và tình trạng tâm thần.


Nghiên cứu về tỷ lệ rối loạn tâm thần trong 716 bệnh nhân nghiện điều trị bằng methadone (Brooner  et al. 1997) cho thấy tỉ lệ mắc rối loạn tâm thần trong suốt cuộc đời là 47% và tại thời điểm hiện tại là 39%. Đáng lưu ý những bệnh nhân này đã ổn định điều trị trong vòng 1 tháng trước khi đánh giá tâm thần. Nghiên cứu khác trước đó cũng báo cáo tỉ lệ trầm cảm, rối loạn nhân cách chống xã hội, tâm thần phân liệt hoặc các đặc điểm giống tâm thần phân liệt, biểu hiện hung cảm hoặc nghiện rượu cao trong nhóm nghiện các CDTP. Ví dụ như nghiên cứu 533 bệnh nhân nghiện các CDTP điều trị nghiện chất, Rounsaville và cộng sự (1982) nhận thấy 86,9% đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn tâm thần (bao gồm rối loạn nhân cách) trong suốt cuộc đời và 70,3% tại thời điểm điều tra. Tuy nhiên cần lưu ý rằng mặc dù tỉ lệ rối loạn trầm cảm, nghiện rượu, rối loạn nhân cách chống lại xã hội, rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu trong nhóm này cao hơn trong nhóm dân số bình thường nhưng tỉ lệ tâm thần phân liệt và điên thì không có sự khác biệt.


Mặc dù yếu tố căn nguyên của các rối loạn tâm thần do nghiện các CDTP chưa được nghiên cứu đầy đủ nhưng cần phải điều trị cùng lúc để điều trị một cách hiệu quả. Chính vì thế tình trạng rối loạn tâm thần đồng diễn (có hay không và mức độ) cần phải được đánh giá trước, trong khi khởi liều buprenorphine và cần xác định bệnh nhân có cần được chuyển đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi đặc biệt hay không.


Các rối loạn tâm thần nếu không được điều trị hoặc điều trị không thích hợp sẽ ảnh hưởng tới hiệu quả của quá trình điều trị nghiện. Sử dụng nhiều loại chất gây nghiện và các vấn đề tâm thần đều có tác động xấu đến kết quả điều trị trừ khi được phát hiện và điều trị thích hợp. Ví dụ bệnh nhân bị trầm cảm nặng hoặc rối loạn khí sắc có xu hướng sử dụng ma túy nhiều hơn những người không bị trầm cảm trong thời gian điều trị.


Cần phải đánh giá để xác định các tri u chứng tâm thần hiện có là do rối loạn tâm thần nguyên phát hay do hậu quả của sử dụng các CDTP. Rối loạn tâm thần nguyên phát có thể cải thiện nhưng không giảm đi nếu không điều trị hoặc cần điều trị duy trì riêng những rối loạn này. Rối loạn tâm thần thường gặp nhất ở bệnh nhân nghiện các CDTP là rối loạn do lạm dụng các chất gây nghiện khác, rối loạn trầm cảm, rối loạn trầm cảm sau sang chấn, rối loạn tâm trí do sử dụng các chất gây nghiện và các rối loạn nhân cách chống lại xã hội.


Có rối loạn tâm thần không phải là tiêu chí để không cho phép bệnh nhân tham gia điều trị nghiện CDTP. Chẩn đoán các rối loạn tâm thần là yêu cầu vô cùng quan trọng để chỉ định các dịch vụ điều trị phù hợp. Trong lần thăm khám đầu tiên, cần phải đánh giá liệu bệnh nhân có ý định tự tử hoặc giết người hay không, các dấu hiệu hoặc triệu chứng rối loạn tâm thần cấp tính, và những vấn đề tâm thần cấp tính hoặc mạn tính khác khiến bệnh nhân không ổn định. Việc bắt đầu điều trị trầm cảm đồng thời với điều trị nghiện các CDTP có thể được cân nhắc trên những bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng trầm cảm. Nếu có các hành vi buồn vui thất thường, cần xác định nguyên nhân là do tác dụng của các nghiện chất hay do rối loạn cảm xúc nguyên phát.


Khi các triệu chứng tâm thần biểu hiện nặng và không ổn định, bệnh nhân có thể phải nhập viện để bảo vệ sự an toàn cho chính mình và những người xung quanh. Không nên điều trị ngoại trú và kê đơn Buprenorphine cho bệnh nhân thường xuyên tìm cách tự tử. Tốt nhất, nên chuyển ngay những bệnh nhân này đến cơ sở điều trị thích hợp, có thể là bệnh viện tâm thần. Những người hiện không tìm cách tự tử nhưng tiền sử có ý định tự tử hoặc cố gắng tự tử việc cung cấp và sử dụng thuốc cần được giám sát chặt chẽ.


Những bệnh nhân ổn định về tâm thần có thể được tiếp nhận điều trị và duy trì sử dụng Buprenorphine, sau đó có thể đánh giá thêm về tình trạng tâm thần để xác định các vấn đề cần được điều trị. Bệnh nhân có biểu hiện trầm cảm khi đang trong giai đoạn điều trị duy trì bằng Buprenorphine cần được tiếp tục đánh giá và điều trị phù hợp.


Lạm dụng nhiều chất gây nghiện 

Lạm dụng nhiều chất gây nghiện (đa nghiện) trong nhóm nghiện các CDTP là rất phổ biến. Mặc dù lạm dụng hoặc lệ thuộc vào nhiều chất gây nghiện có thể được xác định khi đánh giá bệnh nhân, bác sỹ cần tiếp tục lưu ý đến những biểu hiện này trong suốt quá trình điều trị.


Điều trị bằng thuốc Buprenorphine cho nghiện CDTP có thể không có hiệu quả đối với những người sử dụng các chất gây nghiện khác. Cần phải chuyển bệnh nhân đến cơ sở điều trị các chất gây nghiện khác khi được xác định. Hơn nữa, cần phải thận trọng khi điều trị bằng Buprenorphine cho bệnh nhân lạm dụng rượu và thuốc an thần/thuốc ngủ (đặc biệt là benzodiazapines) do khả năng tương tác thuốc nghiêm trọng (Xem thêm chương 2 về tương tác thuốc)


Bệnh nhân cần điều trị đau

Bệnh nhân điều trị giảm đau trở thành lệ thuộc vào CDTP 

Bệnh nhân có nhu cầu điều trị giảm đau, không có nhu cầu điều trị nghiện nên được điều trị  tại một cơ sở nội hoặc ngoại khoa. Không nên chuyển những bệnh nhân này đến chương trình điều trị nghiện các CDTP chỉ vì họ được kê đơn CDTP và đã trở lên lệ thuộc về mặt cơ thể vào các thuốc CDTP đang điều trị.


Rất khó để phân biệt giữa nhu cầu thực tế cần sử dụng các CDTP để giảm đau hay sử dụng để tìm cảm giác phê. Điều này rất đúng đối với những bệnh nhân trở nên lệ thuộc vào các CDTP trong quá trình điều trị nếu khi triệu chứng đau chưa được điều trị đúng liều và không phù hợp.


Hình 5–1 mô tả một số đặc điểm để phân biệt việc sử dụng CDTP ở những bệnh nhân không nghiện và sử dụng các CDTP để giảm đau so với việc sử dụng ở những bệnh nhân nghiện.


Bệnh nhân nghiện các CDTP và cần điều trị đau

Hành vi liên quan đến lạm dụng chất gây nghiện thường dẫn đến tình trạng đau cấp tính hoặc mạn tính. Những t này có tình trạng này có thể do chính tác dụng gây độc của thuốc, cũng có thể do tình trạng chấn thương hoặc nhiễm khuẩn. Bệnh nhân đang điều trị nghiện cũng có thể bị đau đớn do tình trạng bệnh tật hoặc chấn thương không liên quan đến việc sử dụng chất gây nghiện. Bác sỹ cần xử trí hiệu quả và phù hợp những tình trạng đau này. Các CDTP là một trong những lựa chọn hàng đầu để giảm đau nhưng thường không được kê cho bệnh nhân đang điều trị nghiện vì lo sợ sẽ “duy trì tình trạng nghiện” hoặc làm tái nghiện ở những bệnh nhân đang cai hoặc điều trị. Luật của tiểu Bang về kê đơn các CDTP cho những bệnh nhân đã biết là lạm dụng thuốc có thể khiến bác sỹ kê đơn bị buộc tội trừ khi hồ sơ bệnh án phân biệt rõ giữa điều trị nghiện và điều trị giảm đau.


Tiếp cận điều trị. Có rất ít các kinh nghiệm lâm sàng được ghi nhận về việc điều trị giảm đau cho bệnh nhân đang điều trị bằng Buprenorphine. Bệnh nhân điều trị Buprenorphine bị đau trước tiên nên được điều trị bằng các thuốc giảm đau không có nguồn gốc từ thuốc phiện. Mặc dù bản thân Buprenorphine cũng có tác dụng giảm đau nhưng với liều dùng một lần hàng ngày để cai nghiện thường không đủ để giảm đau hiệu quả. Thêm vào đó, giảm đau bằng Buprenorphine không phù hợp để điều trị triệu chứng đau cấp tính. Trong một nghiên cứu về sử dụng Buprenorphine để giảm đau cấp tính (Nikoda và cộng sự 1998), tác dụng giảm đau ở liều cao của buprenorphine tương đương với morphine nhưng thời điểm thuốc bắt đầu có tác dụng không phù hợp để điều trị các trường hợp khẩn cấp.



Nếu triệu chứng đau trên bệnh nhân đang được điều trị Buprenorphine không thuyên giảm bằng các thuốc giảm đau không có chứa CDTP, họ cần được giảm đau bằng các thuốc thông thường, trong đó có các thuốc giảm đau chứa CDTP tác dụng ngắn.


Nên dừng Buprenorphine trong khi b nh nhân đang dùng thuốc giảm đau có chứa CDTP. Cần lưu ý rằng, rất khó có thể giảm đau hiệu quả với CDTP tác dụng ngắn cho những bệnh nhân đang duy trì bằng buprenorphine cho đến khi Buprenorphine hoàn toàn được thải ra khỏi cơ thể, và các thuốc giảm đau CDTP tác dụng ngắn cần được kê ở liều cao hơn. Không nên kết hợp các loại thuốc giảm đau CDTP để tránh nguy cơ nhiễm độc acetaminophen hoặc salycilate khi thuốc đang được sử dụng ở liều đủ để kiểm soát cơn đau ở  bệnh nhân đang điều trị duy trì bằng buprenorphine. Nên giảm liều giảm đau khi buprenorphine được đào thải khỏi cơ thể.


… rất khó có thể giảm đau bằng các CDTP tác dụng ngắn cho bệnh nhân đang duy trì bằng buprenorphine…


Khi bắt đầu điều trị Buprenorphine trở lại, bác sỹ nên xem lại Chương 4 về quy trình khởi liều. Để tránh hội chứng cai đột ngột, không nên bắt đầu điều trị Buprenorphine cho đến khi liều thuốc giảm đau CDTP cuối cùng được đào thải, phụ thuộc vào thời gian bán thải của thuốc.


Bệnh nhân đang sử dụng thuốc giảm đau CDTP để điều trị đau mãn tính nặng không nên điều trị Buprenorphine do tác động trần của hiệu quả giảm đau của Buprenorphine. Điều này cũng đúng với các bệnh nhân mắc bệnh nan y. Đối với các bệnh nhân đang điều trị duy trì bằng Buprenorphine và cần điều trị giảm đau bằng các CDTP cho đến cuối đời thì nên ngừng sử dụng Buprenorphine, trừ khi Buprenorphine đủ để giảm đau cho bệnh nhân hoặc bệnh nhân mong muốn sử dụng Buprenorphine vì các lý do khác.


Đối với các bệnh nhân nghiện các CDTP và bị đau nặng mạn tính, sử dụng methadone nhiều lần trong ngày hoặc các thuốc đồng vận hoàn toàn có tác dụng kéo dài sử dụng liên tục (nhiều hơn chỉ định) có thể là giải pháp thay thế tốt nhất trong điều trị. Loại điều trị này thường được tiến hành kết hợp với cơ sở điều trị nghiện CDTP chuyên sâu (OTP). Tuy nhiên nếu bác sỹ (1) không đủ năng lực để điều trị nguyên nhân gây đau và (2)  ghi chép một cách thận trọng mục đích chính của sử dụng CDTP là để giảm đau thì có thể điều trị bệnh nhân đó tại phòng khám mà không cần chuyến gửi. Cho đến khi bệnh nhân vẫn tuân thủ điều trị và không lạm dụng thuốc giảm đau và các chất gây nghiện khác thì không bắt buộc bệnh nhân phải được điều trị trong OTP hoặc điều trị bằng buprenorphine đối với các rối loạn do nghiện chất có từ trước hoặc hiện đang mắc phải. Tuy nhiên Cơ quan kiểm soát ma túy (DEA) không ủng hộ việc sử dụng này như một nguyên tắc điều trị “đau của hội chứng cai” hoặc các tình trạng đau giả hoặc lấy lí do bệnh tật để biện minh cho việc điều trị duy trì CDTP trái phép.


Bệnh nhân sử dụng CDTP kéo dài để điều trị đau và những người có tiền sử lạm dụng hoặc nghiện có thể chuyển đến chương trình điều trị 12 bước hoặc các nhóm tự lực khác để giúp họ duy trì trạng thái hồi phục. Sàng lọc sử dụng ma túy ngẫu nhiên có thể giúp đảm bảo cho bác sỹ rằng cả bác sỹ và bệnh nhân vẫn đang trong giới hạn hợp pháp.


Do tất cả các điều trị bằng CDTP được quy định rất chặt chẽ, bác sỹ có ý định sử dụng thuốc CDTP để giảm đau cho bệnh nhân có nguy cơ bị nghiện hoặc tái nghiện cần tham khảo ý kiến của đồng nghiệp có kiến thức về điều trị duy trì CDTP bằng thuốc.


Bệnh nhân vừa ra khỏi môi trường có kiểm soát

Phần này tập trung vào đánh giá và điều trị bệnh nhân nghiện các CDTP vừa mới ra khỏi môi trường có kiểm soát (ví dụ như nhà tù), và những người được cho là đã điều trị cắt cơn không tự nguyện trong môi trường đó. Một số trường hợp khác cần phải quan tâm đặc biệt như (1) bệnh nhân vừa ra khỏi các bệnh viện hoặc các trung tâm phục hồi (2) bệnh nhân mới trở về địa phương sau khi đi du lịch hoặc đi thực hiện nghĩa vụ thời gian dài ở các nước khó tiếp cận với các chất gây nghiện hợp pháp và bất hợp pháp và (3) các trường hợp khác được cho rằng có thể dẫn đến những giai đoạn ngừng sử dụng  một cách không tình nguyện ở những người chủ động sử dụng và nghiện CDTP.


Kết quả đánh giá bệnh nhân sẽ giúp làm rõ chẩn đoán lệ thuộc/nghiện CDTP và liệu bệnh nhân có nguy cơ cao tái nghiện nếu không được điều trị duy trì bằng buprenorphine. Một điểm cần quan tâm nữa khi điều trị là nhu cầu và các vấn đề về tâm lý xã hội cũng như địa chỉ liên lạc khi cần trong quá trình điều trị cho những người có thể tiếp tục vi phạm pháp luật.


Nghiện thuốc phiện trong nhóm bệnh nhân dưới sự giám sát của hệ thống tư pháp hình sự

Báo cáo cho thấy trong hơn một triệu người phạm tội và đang ở tù tại Hoa Kỳ, phần lớn hành vi phạm tội có liên quan đến lạm dụng hoặc nghiện chất. Các CDTP được ưa chuộng buôn bán bất hợp pháp nhất trong nhà tù và tương đối dễ sử dụng trong một số trường hợp. Môi trường và văn hóa trại giam khiến người ta dễ bị lôi kéo vào vòng xoáy và lối sống nghiện ngập. Tỉ lệ phạm tội cũng cao hơn ở nhóm có tiền sử nghiện các CDTP vì họ thường bị bắt sau khi không được tạm tha hoặc sau xét nghiệm ma túy.


Đánh giá bệnh nhân nghiện CDTP và vừa ra khỏi môi trường có kiểm soát

Bác sỹ cần quan tâm đến các yếu tố sau đây khi đánh giá tình trạng nghiện của bệnh nhân vừa được ra khỏi môi trường có kiểm soát: thời gian trong trại giam, mô hình và vòng xoắn nghiện sau khi ra khỏi trại, tiền sử điều trị nghiện (không dùng thuốc, điều trị ngoại trú, phục hồi, hoặc điều trị trong cộng đồng), môi trường tự lực (trước, trong và khi ra tù), báo cáo sử dụng ma túy và nghiện sau khi ra khỏi trại giam. Bác sỹ nên đánh giá các vấn đề sức khỏe tâm thần đồng diễn hoặc tiền sử sử dụng các chất gây nghiện khác hoặc sử dụng rượu có thể gây khó khăn cho việc điều trị buprenorphine (xem thêm Chương 3 để có thêm thông tin). Nếu bệnh nhân đang được cân nhắc tham gia điều trị buprenorphine tại phòng khám, bác sỹ nên thận trọng đánh giá mức độ cam kết và khả năng tự kiểm soát của người bệnh.


Đánh giá các vấn đề về tâm lý xã hội

Quan tâm đến các vấn đề về tâm lý xã hội rất quan trọng đối với bệnh nhân mới ra khỏi môi trường có kiểm soát. Các vấn đề thường ảnh hưởng đến điều trị nghiện thành công bao gồm:

  • - Số lần và/hoặc thời gian đi tù

  • - Loại tội phạm (ví dụ: bạo lực, hành vi liên quan nghiện ma túy)

  • - Tổ chức băng nhóm

  • - Loại hình và khoảng thời gian tạm giam hoặc bị quản thúc (ví dụ liệu bệnh nhân có được xét nghiệm ngẫu nhiên hay định kỳ việc sử dụng ma túy)

  • - Địa chỉ liên lạc khi cần của bệnh nhân và các yêu cầu báo cáo

  • - Sự tham gia của bệnh nhân vào h thống hỗ trợ xã hội hiện nay và trước kia (ví dụ hiện đang nghiện hoặc các thành viên trong gia đình đang sử dụng)

  • - Sự thay đổi gần đây về các mối quan hệ gia đình hoặc hôn nhân

  • - Có cần được sự cho phép của pháp luật khi điều trị buprenorphine hay không


      Bác sỹ nên hỏi bệnh nhân liệu người đó có kế hoạch phù hợp để có cuộc sống ổn định (ví dụ tham gia làm việc, đi học, lập gia đình) và liệu kế hoạch đó có bao gồm cai hoàn toàn ma túy và rượu hay không. Nếu họ không có kế hoạch, bác sỹ nên hỏi lý do và đề nghị giúp đỡ bệnh nhân lập kế hoạch.


      Yếu tố cuối cùng để xác định sự phù hợp của bệnh nhân với điều trị buprenorphine bao gồm phân tích các đánh giá chủ quan và việc tiết lộ thông tin, cũng như xem xét các hồ sơbệnh án để xác định sự tuân thủ và hợp tác điều trị. Bác sỹ nên đánh giá nhu cầu tâm lý xã hội của bệnh nhân và khả năng tương thích của bệnh nhân với các hạn chế có thể gặp phải của việc điều trị ngoại trú và môi trường điều trị phòng khám.


      Xác định tính phù hợp của điều trị bằng Buprenorphine

      Rất nhiều vấn đề cần được quan tâm để quyết định phương pháp điều trị phù hợp nhất cho người vừa ra khỏi môi trường có kiểm soát. Nếu dịch vụ điều trị methadone sẵn có, bác sỹ cần xác định các yếu tố có thể gây cản trở việc chuyển gửi. Mối quan hệ hiện tại giữa bác sỹ/bệnh nhân cần được đánh giá, cũng như các tiêu chí hỗ trợ khác và hệ thống hỗ trợ hiện có. Hạn chế của bác sỹ trong việc giám sátchặt chẽ việc điều trị Buprenorphine cần được cân nhắc, bác sỹ điều trị có thể đến gặp để xác định, làm rõ và giải thích phác đồ điều trị (ví dụ với người quản giáo); để báo cáo tình trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân và để trao đổi với các cán bộ hành pháp, người sử dụng lao động và những người khác.


      Bác sỹ cần xem xét các vấn đề có thể liên quan đến việc cắt cơn trong trại giam nếu người bệnh bị bắt lại. Chi phí điều trị cũng cần được cân nhắc cũng như xem xét liệu chi phí điều trị có bao gồm trong gói bảo hiểm y tế không. Thêm vào đó, cần cân nhắc thêm các nguy cơ có khả năng xảy ra (ví dụ việc dùng thuốc sai mục đích,quá liều, phạm tội khi đang được điều trị,điều trị chung nhiều bệnh nhân)


      Cán bộ y tế nghiện các CDTP

      Một vấn đề quan trọng của việc nghiện các CDTP được kê đơn gặp phải ở bác sĩ điều trị và các cán bộ y tế khác, đặc biệt trong một số chuyên ngành nhất định (ví dụ như gây mê) (Talbott và cộng sự 1987). Nghiện CDTPđược phép kê đơn ở đối với cán bộ y tế nên được coi là tai nạn nghề nghiệp trong khi thực hành điều trị. Cán bộ y tế có các rối loạn do sử dụng các chất gây nghiện cần được chăm sóc đặc biệt và lâu dài.


      Nếu chất gây nghiện có ở nơi làm việc, kế hoạch quay trở lại làm việc sau khi điều trị cần tính đến nguy cơ tái nghiện ở các cán bộ y tế mới phục hồi. Điều trị bằng thuốc đối khángCDTP naltrexone và các thuốc bổ trợ khác là cần thiết. Naltrexone được sử dụng thường quy để điều trị cho bác sĩ gây mê nghiện các CDTP. Yếu tố quyết định để điều trị bằng naltrexone thành công ở bệnh nhân có động lực cai nghiện cao là hệ thống hỗ trợ xã hội hiệu quả trong đó có những người đồng nghiệp khác hoặc cán bộ y tế trực tiếp giám sát việc sử dụng naltrexone hàng ngày.


      Buprenorphine có thể là lựa chọn điều trị phù hợp cho một số cán bộ y tế bị phụ thuộc vào CDTP, nhưng sử dụng các chất đồng vận bán phần nên là một phần của kế hoăch điều trị  phục hồi toàndiện và được giám sát. Nếu người nghiện đã thuộc diện giám sát thường xuyên, kế hoạch này cần được sự chấp thuận của chính quyền sở tại, nơi quản lý cán bộ y tế này.

ĐIỀU TRỊ CHỐNG TÁI NGHIỆN BẰNG THUỐC CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY NHÓM OMH

ĐIỀU TRỊ CHỐNG TÁI NGHIỆN

 BẰNG THUỐC CHO

NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY NHÓM OMH

(OPIUM * MORPHINE * HEROIN)

(THUỐC PHIỆN * MOCPHIN * HÊ-RÔ-IN)

 

(Trung tâm Điều dưỡng & Cai nghiện Ma túy Thanh Đa biên soạn)

 
CHỐNG TÁI NGHIỆN MA TÚY NHÓM OMH BẰNG THUỐC NALTREXONE THAY THẾ  ĐIỀU TRỊ NGHIỆN NHÓM OMH BẰNG THUỐC METHADONE

I. KHÁI QUÁT:

1. Naltrexone là chất đối kháng nhóm OMH.

2. Naltrexone được sử dụng để loại trừ cảm giác thèm nhớ ma túy nhóm OMH.

3. Naltrexone không gây nghiện.

4. Uống thuốc 3 lần / tuần.

5. Ngừng thuốc Naltrexone bệnh nhân không bị hội chứng cai.

I. KHÁI QUÁT:

1.  Methadone là chất đồng vận nhóm OMH

2.  Methadone được sử dụng để thay thế khoái cảm của ma túy nhóm OMH.

3.  Methadone là chất gây nghiện.

4.  Uống thuốc mỗi ngày.

5.  Ngừng thuốc Methadone bệnh nhân bị hội chứng cai.

II. DƯỢC LỰC HỌC:

-  Naltrexone vào hệ thần kinh Trung ương bịt lỗ khóa các thụ thể µ, k, Δ, … ở các recepter của não, vô hiệu hóa các tác dụng gây nghiện của các chất nhóm OMH.

II. DƯỢC LỰC HỌC:

-  Methadone vào hệ thần kinh Trung ương tác động vào các thụ thể µ, k, Δ, … ở các recepter của não: tác dụng giảm đau, êm dịu, giảm hô hấp, giảm ho, gây khoái cảm nhưng yếu hơn nhóm OMH.

III. DƯỢC ĐỘNG HỌC

1. Hấp thu:

+ Hấp thu nhanh qua đường uống

+ Nồng độ phân bổ trong huyết tương cao nhất 1 giờ sau khi uống.

III. DƯỢC ĐỘNG HỌC

1. Hấp thu:

Hấp thu nhanh qua đường uống

+ Nồng độ phân bổ trong huyết tương cao nhất  3 - 4 giờ sau khi uống.

2. Phân bổ chuyển hóa:

* Phân bổ trong các mô và huyết tương.

Chuyển hóa ở ganthành 6 β Naltrexonechất chuyển hóa có tác dụng đối kháng nhóm OMH.

*Thời gian bán hủy của Naltrexone  khoảng 4 giờ. Thời gian bán hủy của 6 β Naltrexone khoảng 10 giờ.

2. Phân bổ chuyển hóa:

* Phân bổ trong các mô và huyết tương.

Chuyển hóa ở ganthông qua men Cytochrome P450, chất  chuyển hóa không có tác dụng.

Thời gian bán hủycủa Methadone  khoảng 24 giờ.

3. Thải trừ:

Chủ yếu thải trừ qua thậnnước tiểu.

3. Thải trừ:

Chủ yếu thải trừ qua thậnnước tiểu.

IV.TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN:

1.  Thường gặp: mất ngủ, lo âu, mệt mỏi, đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, đau đầu, đau cơ, chóng mặt, dễ kích thích, tăng tiết mồ hôi, cảm giác khát, chảy nước mũi, ăn không ngon…

2.  Giai đoạn đầu: thường có một số tác dụng không mong muốn nhẹ và trung bìnhGiảm dần theo thời gian, thường mất sau vài ngày đến vài tuần.

IV.    TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN:

1. Thường gặp: rối loạn giấc ngủ, buồn nôn, nôn, táo bón, khô miệng, tăng tiết mồ hôi, giãn mạch, gây ngứa, giữ nước, tăng cân, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn chức năng tình dục…

2. Ít gặp các tác dụng không mong muốn.

Tuy nhiên triệu chứng táo bónrối loạn chức năng tình dụctăng tiết mồ hôi vẫn có thể tồn tại trong quá trình điều trị.

V. CHỈ ĐỊNH:

Cho người đã cắt cơn và có nguyện vọng được sử dụng Naltrexone để hỗ trợ điều trị chống tái nghiện.

1.   Những người mới nghiện nhóm OMH đã được cắt cơn, giải độc.

2.   Những người đã điều trị cắt cơn và được phục hồi chức năng tâm lý xã hội.

3.   Những người nghiện nhóm OMH đã được điều trị bằng liệu pháp Methadone có nguyện vọng chuyển sang điều trị hỗ trợ chống tái nghiện bằng thuốc Naltrexone (sau khi được cắt cơn từ 7 - 10 ngày).

V. CHỈ ĐỊNH:

Cho những người nghiện ma túy nhóm OMH có nguyện vọng được điều trị thuốc thay thế Methadone.

1.   Những người nghiện ma túy nhóm OMH một thời gian quá dài.

2.   Những người đã cai nghiện nhiều lần nhưng thất bại.

3.   Những người nghiện nhóm OMH đã được điều trị bằng liệu pháp Naltrexone nhưng thất bại nhiều lần.

4.   Người nhiễm HIV giai đoạn cuối.

5.   Phụ nữ nghiện nhóm OMH đang mang thai.

6.   Ung thư

7.   Có nhiều tiền án, tiền sự

VI. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1.     Người bệnh quá mẫn cảm với thuốc, dị ứng với Naltrexone, tá dược của thuốc.

2.     Người bệnh bị tổn thương gan nặng, viêm gan cấp.

3.     Người bệnh đang trong giai đoạn cắt cơn giải độc ma túy nhóm OMH hoặc đang sử dụng các loại thuốc có chứa các chất nhóm OMH.

4.     Người bệnh đang bị rối loạn tâm thần nặng.

VI.CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1.     Người bệnh quá mẫn cảm với thuốc, dị ứng với Methadone, tá dược của thuốc.

2.     Người bệnh bị tổn thương gan nặngviêm gan cấp.

3.     Người bệnh đang trong thời gian điều trị bằng thuốc đồng vận, đối vận, hoặc vừa đồng vận, vừa đối vận với ma túy nhóm OMH (LAAM, Naltrexone, Buprenophine….).

4.     Người bệnh đang bị rối loạn tâm thần nặng.

VII. THẬN TRỌNG:

Thận trọng sử dụng Naltrexone cho những người đã cai nghiện các chất nhóm OMH gồm:

1.   Người bệnh nghiện đồng thời nhiều loại ma túy.

2.   Người bệnh bị bệnh tâm thần.

3.   Người bệnh có tổn thương gan, thận.

4.   Người bệnh là phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

5.   Người bệnh nhiễm HIV giai đoạn cuối.

6.   Người bệnh dưới 18 tuổi.

VII. THẬN TRỌNG:

Thận trọng sử dụng Methadone  cho những người nghiện nhóm OMH gồm:

1.     Người bệnh nghiện đồng thời nhiều loại ma túy.

2.     Người bệnh bị bệnh tâm thần.

3.     Người bệnh có tổn thương gan, thận.

4.     Người bệnh có tiền sử sử dụng Naltrexone.

5.     Người bệnh nghiện rượu

6.     Người có bệnh mãn tính: hen, phế quản, suy thượng thận, suy giáp, phì đại tuyến tiền liệt, đái tháo đường.

VIII. TƯƠNG TÁC THUỐC:

1.Không sử dụng Naltrexone với các thuốc có chứa các chất nhóm OMH vì nguy cơ ngộ độc các chất nhóm OMH do mất khả năng dung nạp.

2.Khôngsử dụng Naltrexone với Thioridagine vì có nguy cơgây ngủ gà, đờ đẫn, ngủ gật.

VIII. TƯƠNG TÁC THUỐC:

1. Các thuốc kích thích men cytochrome P 450 của gan làm tăng chuyển hóa Methadone do đó làm giảm nồng độ Methadone trong máu. Các thuốc ức chế cytochrome P450 của gan làm giảm chuyển hóa Methadone, do đó làm tăng nồng độ Methadone trong máu.

2. Một số thuốc kháng HIV(Neviropine, Efavirang) làm tăng chuyển hóa Methadone do dó làm giảm nồng độ Methadone trong máu.

3. Một số thuốc hướng thần như Benzodiazépine có thể làm tăng tác dụng củaMethadone do đồng tác dụng.

4. Rượu đồng tác dụng với Methadone trên hệ hô hấp gây nguy cơ suy hô hấp.

IX. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ:

Phải duy trì ít nhất là 12 tháng.

IX. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ:

Thời gian điều trị tùy từng cá nhân không có điểm giới hạn, thậm chí có thể suốt đời.

DÙ PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ĐỐI KHÁNG NALTREXONE HAY THUỐC THAY THẾ METHADONE THÌ BIỆN PHÁP TƯ VẤN – LIỆU PHÁP TÂM LÝ – LIỆU PHÁP GIÁO DỤC – LIỆU PHÁP XÃ HỘI LÀ RẤT QUAN TRỌNG. NẾU NGƯỜI CAI NGHIỆN CHỈ SỬ DỤNG ĐƠN THUẦN THUỐC NALTREXONE HOẶC METHADONE KẾT QUẢ SẼ HẠN CHẾ.

CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG TÁI NGHIỆN CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY TẠI TRUNG TÂM ĐIỀU DƯỠNG & CAI NGHIỆN MA TÚY THANH ĐA

CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG TÁI NGHIỆN CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY TẠI TRUNG TÂM ĐIỀU DƯỠNG & CAI NGHIỆN MA TÚY THANH ĐA

(Trung tâm Điều dưỡng & Cai nghiện Ma túy Thanh Đa biên soạn)


Nghiện ma túy là một bệnh não mãn tính - khó chữa có đặc tính là dễ tái nghiện. Điều trị nghiện ma túy đòi hỏi phải kiên nhẫn, có một liệu pháp tổng hợpđồng bộ, xuyên suốt, khép kín, linh hoạt, kịp thời.


Cai nghiện được gọi là thành công không chỉ nhằm vào mục tiêu người nghiện không tái sử dụng ma túy mà còn đòi hỏi đối tượng phải có một lối sống điều độ, tự quản lý bản thân một cách tốt đẹp và thực hiện thành công sự thay đổi về nhận thức.


A/ BỐN VẤN ĐỀ CHÍNH CẦN PHẢI GIẢI QUYẾT TRÊN ĐỐI TƯỢNG NGHIỆN MA TÚY:

1/ TỔN THƯƠNG HỆ THỐNG NÃO BỘ VÀ CÁC VẤN ĐỀ TÂM THẦN CỦA NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:

Não bộ là nơi tiếp nhận thông tin, phân tích, tổng hợp, ra quyết định và tập trung ý chí. Những tác động của ma túy trên não bộ gây ra những tổn thương tạm thời hoặc vĩnh viễn trên người nghiện biểu hiện qua các rối nhiễu tâm lý thực tổn, trạng thái nhiễm độc, lú lẫn tâm trí, phản ứng loạn tâm thần, trạng thái hưng trầm nhược, giảm khả năng xét đoán, xử lý thông tin, mất ý chí, mất khả năng tự chủ, biểu hiện lo lắng và hội chứng hồi tương dẫn người nghiện luôn nghĩ đến và thèm nhớ ma túy với tất cả sự khoái cảm của nó. Càng sử dụng ma túy càng lâu, liều lượng càng cao thì những tổn thương càng nặng nề bấy nhiêu.


2/ RỐI LOẠN VÀ XUỐNG CẤP NHẬN THỨC - HÀNH VI - NHÂN CÁCH:

Sau một thời gian sử dụng ma túy, người nghiện sẽ hình thành nhiều thói quen xấu - người nghiện không đủ nhận thức cũng như không đủ nghị lực để sống một cách trong sạch, lành mạnh. Người nghiện mất dần kỹ năng tư duy và làm việc, suốt ngày chỉ loay hoay làm thế nào phải có tiền để mua ma túy, do đó người nghiện sử dụng mọi thủ đoạn, bất chấp hậu quả của việc làm đó để đạt mục đích. Về mặt tinh thần, sức khỏe, nghề nghiệp, trách nhiệm với bản thân, gia đình và xã hội có thể suy sụp đến mức làm sự điều trị, phục hồi cho đối tượng trở thành hết sức khó khăn.


3/ NGHIỆN MA TÚY KHÔNG PHẢI LÀ MỘT HÀNH ĐỘNG NHẤT THỜI MÀ LÀ MỘT QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN PHỨC TẠP NỘI TÂM cũng như BỐI CẢNH ĐA PHƯƠNG DIỆN của bản thân, gia đình và xã hội. Đây là một trong những vấn đề cốt lõi dẫn người nghiện đến với ma túy. Do đó nếu không giải quyết được triệt để những vấn đề này, người nghiện sau khi cai nghiện trở về sẽ rất dễ tái nghiện.


4/ VẤN ĐỀ SỬ DỤNG MA TÚY:

Người nghiện ma túy hầu hết đều ở trong tình trạng đói ma túy trường diễn, kể cả sau khi cai nghiện. Hội chứng hồi tưởng, chấn thương tâm lý, tổn thương não bộ, rối loạn hành vi nhân cách rất dễ dẫn người đã cai nghiện đến tái sử dụng ma túy. Do người nghiện ma túy, nếu thiếu ma túy thì chỉ sau 8 - 12 giờ sẽ phát sinh hội chứng cai với tất cả sự đau nhức, hành hạ thân xác và tinh thần nên bằng mọi giá người nghiện phải kiếm đủ tiền để mua ma túy bất chấp hậu quả việc làm của mình, dễ dẫn đến hành vi phạm pháp của đối tượng.


Bốn vấn đề chính nêu trên tác động qua lại lẫn nhau - chúng vừa là nguyên nhân cũng vừa là hậu quả của việc sử dụng ma túy. Nếu chúng ta giải quyết không toàn diện và triệt để sẽ dễ dẫn người đã cai nghiện đến tái nghiện.


CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÒNG CHỐNG TÁI NGHIỆN MA TÚY


B/ ĐỂ GIẢI QUYẾT 04 VẤN ĐỀ NÊU TRÊN, TT Điều dưỡng & Cai nghiện Ma túy Thanh Đa đã áp dụng một CHƯƠNG TRÌNH CAI NGHIỆN ĐA DẠNG, TỔNG HỢP, XUYÊN SUỐT, ĐỒNG BỘ, KHÉP KÍN, LINH HOẠT, KỊP THỜI TÙY THUỘC VÀO TỪNG ĐỐI TƯỢNG bao gồm:


1/ CẮT CƠN, GIẢI ĐỘC, NÂNG CAO SỨC KHỎE


Cắt cơn nghiện không phải là điều trị thật sự mà chỉ để tạo tiền đề cho một quá trình cai nghiện lâu dài liên tục.

Điều trị kịp thời các rối loạn và các bệnh Tâm thần kinh - Lao - HIV/AIDS và các bệnh cơ hội cho người nghiện ma túy.


2/ GIÁO DỤC TRỊ LIỆU nhằm giáo dục - gọt giũa - điều chỉnh - phục hồi nhận thức - hành vi - nhân cách cho người nghiện ma túy. Nội dung công tác giáo dục nhằm hai mục đích:


2.1 Nâng cao nhận thức cho học viên: thông qua dạy văn hóa, học tập các chuyên đề bao gồm: Giáo dục công dân + Giáo dục đạo đức + Giáo dục sức khỏe và cộng đồng + Giáo dục pháp luật, an ninh quốc phòng + Giáo dục truyền thống…


2.2 Trang bị bản lĩnh và kỹ năng sống thông qua các chương trình giáo dục về Tư duy tích cực - Tự chủ quản lý bản thân - Nhận thức các giá trị sống (chương trình được sự hỗ trợ của tổ chức UNESCO và UNICEF của Liên hiệp quốc) - Tâm năng dưỡng sinh: thiền định, tập dưỡng sinh - Sinh hoạt trị liệu - Giải trí trị liệu - Hoạt động trị liệu - Huấn nghiệp trị liệu - Lao động trị liệu - Sản xuất trị liệu. Thực hiện Cộng đồng trị liệu theo phương pháp Daytop (Mỹ) và Môi trường Trị liệu (liệu pháp đặc thù của Trung tâm Thanh Đa) với những tiêu chí cụ thể


Công tác giáo dục là vấn đề cơ bản nhất trong cai nghiện phục hồi nhằm gọt giũa - điều chỉnh - phục hồi nhận thức - hành vi - nhân cách cho người nghiện ma túy. Công tác giáo dục này phải áp dụng cho đối tượng đang được điều trị chống tái nghiện nhóm Opiats bằng thuốc NALTREXONE hay bằng thuốc METHADONE. Nếu không thực hiện tốt công tác này thì chất lượng cai nghiện sẽ thấp và công tác cai nghiện sẽ rất khó thành công.


3/ TƯ VẤN - TÂM LÝ TRỊ LIỆU cá nhân - nhóm - gia đình - Giải quyết khủng hoảng ca… nhằm thấu hiểu những diễn biến phức tap của nội tâm cũng như những bối cảnh tiêu cực liên quan đến cá nhân, gia đình và xã hội.


Từ những cơ sở trên, cán bộ điều trị mới có thể giúp người nghiện nhận thức được bản thân, sửa đổi lỗi lầm, xóa bỏ sự cô độc, mặc cảm, đồng thời thúc đẩy sự tôn trọng lẫn nhau, sự cởi mở, vui vẻ với mọi người, định hướng được cuộc sống và hành động cho tương lai.


4/ ĐỂ HỖ TRỢ HỌC VIÊN KHI TRỞ VỀ CỘNG ĐỒNG KHÔNG TÁI SỬ DỤNG MA TÚY, TRUNG TÂM đã TRIỂN KHAI KHOA CHỐNG TÁI NGHIỆN các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc NALTREXONE (là một chất làm MẤT CẢM GIÁC THÈM NHỚ và TÌM KIẾM MA TÚYKẾT HỢP với KỸ NĂNG TƯ VẤN - TÂM LÝ TRỊ LIỆU - GIÁO DỤC TRỊ LIỆU và các LIỆU PHÁP XÃ HỘI. Kết quả khảo sát cho thấy, sau hơn 4 năm, Khoa đã điều trị cho hơn 1000 học viên, HƠN 72% SỐ HỌC VIÊN CHƯA TÁI NGHIỆN, TRÊN 50% HỌC VIÊN NGOẠI TRÚ ĐÃ CÓ VIỆC LÀM ỔN ĐỊNH.


Trong phương pháp này, việc UỐNG THUỐC NALTREXONE là BIỆN PHÁP HỖ TRỢ. Nếu KHÔNG CÓ BIỆN PHÁP TƯ VẤN - TÂM LÝ TRỊ LIỆU - GIÁO DỤC TRỊ LIỆU - CÁC LIỆU PHÁP XÃ HỘI THÌ KẾT QUẢ CHỐNG TÁI NGHIỆN SẼ RẤT HẠN CHẾ.


Tổng quan phương pháp phòng chống tái nghiện


Tổng quan phương pháp phòng chống tái nghiện

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÒNG CHỐNG TÁI NGHIỆN MA TÚY

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÒNG CHỐNG TÁI NGHIỆN MA TÚY

Tổng quan phương pháp phòng chống tái nghiện

Tổng quan phương pháp phòng chống tái nghiện

Tổng quan phương pháp phòng chống tái nghiện

Tổng quan phương pháp phòng chống tái nghiện

Tổng quan phương pháp phòng chống tái nghiện

Tổng quan phương pháp phòng chống tái nghiện

Tổng quan phương pháp phòng chống tái nghiện

Tổng quan phương pháp phòng chống tái nghiện

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
CHƯƠNG 3 - ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN


Tổng quan

Chương này trình bày hướng dẫn về sàng lọc rối loạn do sử dụng CDTP và đánh giá bổ sung những bệnh nhân có vấn đề sau sàng lọc. Hướng dẫn này nhằm hỗ trợ việc ra quyết định nếu điều trị nghiện bằng Buprenorphine là một lựa chọn phù hợp cho người sử dụng CDTP. Các thông tin bổ sung trong chương này có trong Phụ lục E.


Sàng lọc và Đánh giá rối loạn do sử dụng chất CDTP

Sàng lọc

Hội đồng chuyên gia xây dựng Hướng dẫn lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP khuyến cáo rằng các bác sỹ cần sàng lọc định kỳ và thường xuyên tất cả bệnh nhân xem họ có sử dụng và có các vấn đề liên quan đến sử dụng chất gây nghiện không, không chỉ những bệnh nhân có biểu hiện nghiện đặc trưng. Dù nghiện ma túy và nghiện rượu là thường gặp, hiện nay dưới 1/3 các bác sỹ tại Hoa Kỳ sàng lọc kỹ để phát hiện người nghiện (Trung tâm quốc gia về Nghiện và Lạm dụng Nghiện chất 2000).


Tiến hành sàng lọc liên tục và thường xuyên việc lạm dụng chất gây nghiện là một phần trong chăm sóc y tế nhằm xác định sớm, can thiệp và điều trị sớm tình trạng nghiện. Đánh giá thường kỳ về lạm dụng, nghiện và các tác hại thường đặc biệt hữu ích khi các bác sỹ hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) định kê đơn CDTP cho mục đích điều trị giảm đau. Các bác sỹ tại phòng khám có thể tiến hành đánh giá bổ sung cho những bệnh nhân và đưa ra quyết định ai là người phù hợp để tiến hành điều trị tại phòng khám. Hoặc nếu cần, bệnh nhân có thể được chuyển đến điều trị ở một cơ sở khác.


Mục đích sàng lọc

Mục đích của sàng lọc và đánh giá nghiện là để:

  • Xác định các cá nhân có nguy cơ mắc các vấn đề do ma túy hoặc rượu
  • Xác định các cá nhân người có thể đang có vấn đề do ma túy hoặc rượu hoặc nghiện
  • Xác định những cá nhân cần  đánh giá bổ sung về y tế hoặc nghiện
  • Chẩn đoán nghiện hoặc các rối loạn do sử dụng chất gây nghiện
  • Đưa ra các khuyến nghị và kế hoạch điều trị phù hợp
  • Đánh giá nhu cầu tâm sinh lý của bệnh nhân nghiện

Sàng lọc ban đầu

Sàng lọc ban đầu bao gồm sử dụng các công cụ sàng lọc khách quan, xét nghiệm cận lâm sàng và phỏng vấn. Nếu bác sỹ nghi ngờ có các vấn đề nghiện, sau khi sàng lọc ban đầu, họ sẽ tiến hành đánh giá bổ sung.

Phỏng vấn sâu và đánh giá tiêu chuẩn là những phương tiện hiệu quả nhất để thu thập thông tin.

Nhiều công cụ sàng lọc nghiện có giá trị đã được phát triển. Hơn nữa, nhiều bác sỹ xây dựng bộ công cụ của riêng mình để đánh giá tình trạng sức khỏe.



Để quyết định tính phù hợp của điều trị nghiện tại phòng khám hoặc các cách điều trị bằng chất đồng vận CDTP, cần phải đánh giá tổng thể người bệnh.

Các bộ câu hỏi sàng lọc có thể áp dụng với tất cả bệnh nhân được bác sỹ khám, không chỉ với những người bệnh được coi là “có nguy cơ” có vấn đề do ma túy hoặc rượu.

Ví dụ các bộ công cụ sàng lọc nghiện như sau:

• Ma túy:

–      COWS (Thang đo hội chứng cai lâm sàng chất dạng thuốc phiện) (Wesson và cộng sự 1999)

–      SOWS(Thang đánh giá chủ quan hội chứng cai chất dạng thuốc phiện) (Bradley và cộng sự 1987; Gossop 1990; Handelsman và cộng sự 1987)

–      DAST-10 (Test sàng lọc lạm dụng ma túy) (Skinner1982)

–      CINA (Thang đánh giá Triệu chứng cai ma túy của Viện lâm sàng) (Peachey và Lei 1988)

–      CAGE-AID (Thang CAGE chỉnh sửa để đánh giá nghiện ma túy) (Brown và Rounds 1995)

–      Thang hội chứng cai ma túy (Fultz và Senay 1975)

• Rượu:

–      CAGE (Maisto và cộng sự 2003)

–      AUDIT (Test xác định rối loạn do sử dụng rượu) (Babor và cộng sự 2001)

–      MAST (Test sàng lọc Rượu tại Michigan) (Selzer1971)

–      SMAST (Test rút gọn sàng lọc Rượu tại Michigan) (Selzer và cộng sự 1975)

Để biết chi tiết hơn về các công cụ này, xem Phụ lục B. Xem thêm TIP 24, Hướng dẫn cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân lạm dung nghiện chất cho  BS Chăm sóc Sức khỏe ban đầu (CSAT 1997).

Xem ttp://www.kap.samhsa.gov 


Đánh giá

Nếu sàng lọc cho thấy một khách hàng có biểu hiện rối loạn do sử dụng CDTP, đánh giá bổ sung sẽ được tiến hành để mô tả chi tiết vấn đề của bệnh nhân, xác định các bệnh đồng diễn hoặc các biến chứng y tế hoặc rối loạn tâm thần để từ đó ra quyết định về nơi điều trị và  và cường độ điều trị phù hợp với bệnh nhân. Để quyết định sự phù hợp của điều trị tại phòng khám hoặc các hình thức điều trị nghiện khác, cần phải đánh giá tổng thể bệnh nhân.
Việc đánh giá có thể được tiến hành qua nhiều giai đoạn, trong khoảng từ 3 – 4 tuần, kể từ khi bắt đầu tiến hành điều trị và thu thập dần dần các thông tin chi tiết. Bệnh nhân có thể cần đến thăm khám nhiều lần để cung cấp toàn bộ thông tin giúp cho đánh giá tổng thể và xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp, hoặc có thể đánh giá trong một lần đến khám nhưng phải khám trong thời gian dài hơn nếu bệnh nhân yêu cầu. Tuy nhiên, không nên trì hoãn điều trị trong thời gian đợi để có kết quả đánh giá tổng thể.


Mục tiêu đánh giá

Mục tiêu đánh giá y tế bệnh nhân nghiện CDTP là:

·       Định hướng chẩn đoán hoặc chẩn đoán

·       Quyết định biện pháp điều trị phù hợp

·       Đưa ra các khuyến nghị điều trị ban đầu

·       Xây dựng kế hoạch điều trị ban đầu

·       Lên kế hoạch điều trị tâm lý xã hội

·       Đảm bảo phương pháp điều trị được khuyến nghị không phải là chống chỉ định với người bệnh

·       Đánh giá để xác định các vấn đề hoặc tình trạng y tế cần phải quan tâm trong giai đoạn đầu điều trị

·       Đánh giá để xác định các vấn đề tâm thần hoặc tâm lý xã hội cần phải quan tâm của người

·       Bệnh trong giai đoạn đầu điều trị


 Các cấu phần của Đánh giá 

Các cấu phần đánh giá người nghiện CDTP

·       Tiền sử lâm sàng đầy đủ

·       Thăm khám thực thể

·       Khám tình trạng tâm thần

·       Xét nghiệm cận lâm sàng liên quan

·       Đánh giá chuyên khoa về tâm thần (nếu được chỉ định)

Để xây dựng một khung đánh giá, các bác sỹ cần đặt các câu hỏi đánh giá theo hướng dẫn mới nhất của Hội Y họcNghiện Hoa Kỳ - Tiêu chí đánh giá bệnh nhân (ASAM PPC) và phân loại theo Chỉ số đánh giá mức độ nghiện (ASI) (Mee-Lee 2001; McLellan và cộng sự 1992). Mẫu ASAM PPC có thể tìm thấy tại ASAM  http://www.asam.org. Chi tiết bộ công cụ ASI có thể tải về từ website của Viện Nghiên cứu điều trị http://www.tresearch.org.


Thu thập tiền sử bệnh nhân – Phỏng vấn người nghiện  

Thái độ của bác sỹ: Cách tiếp cận và thái độ của bác sỹ với người nghiện rất quan trọng. Bệnh nhân thường không sẵn sàng chia sẻ tình trạng sử dụng chất gây nghiện của mình. Người nghiện thường cảm thấy không thoải mái, xấu hổ, sợ, mất niềm tin, mất hy vọng và mong muốn tiếp tục sử dụng chất gây nghiện thường không được người nghiện chia sẻ cởi mở với bác sỹ (Trung Tâm Quốc Gia về Nghiện và Lạm Dụng nghiện chất 2000).
Bệnh nhân đang điều trị giảm đau có thể cảm thấy sợ vì sẽ mất thuốc điều trị và liệu họ có nên cho bác sỹ biết mối quan ngại của họ về việc họ có thể bị nghiện.
Các bác sỹ cần phải tiếp cận với bệnh nhân với sự trung thực và tôn trọng, giống như họ tiếp cận với bệnh nhân khác đến khám. Trách nhiệm của bác sỹ là phải cư xử thích hợp với thái độ và cảm xúc phù hợp. Để việc đánh giá được thực hiệu quả, cần loại bỏ các định kiến cá nhân và ý kiến chủ quan về sử dụng chất gây nghiện và người nghiện, hành vi tình dục, lối sống vànhững cảm xúc tiêu cực hoặc cần phải thảo luận các vấn đề đó cởi mở hay mang định hướng điều trị.


Một số đặc điểm cá nhân của bác sỹ điều trị hỗ trợ hiệu quả trong đánh giá và điều trị nghiện vànhững đặc điểm này có thể học được qua quá trình làm việc của các bác sỹ khi lên kế hoạch điều trị bệnh nhân nghiện (CSAT 1999b; Miller và cộng sự 1993; Najavits và Weiss 1994). Những đặc điểm này được mô tả tronghình 3–1.

Các câu hỏi mở, có chủ đích như trong hình 3–2 về sử dụng nghiện CDTP và rượu sẽ giúp thu thập nhiều thông tin hơn các câu hỏi đơn giản, câu hỏi đóng, “Có” hay “Không” hay câu hỏi chỉ có một câu trả lời. Xem thêm TIP 34, Can thiệp và trị liệu ngắn gọn cho người lạm dụng chất gây nghiện (CSAT 1999a) tại http://www.kap.samhsa.govđể biết thêm các ví dụ về những câu hỏi này.


Hầu hết bệnh nhân sẵn sàng và có thể cung cấp thông tin hợp lý và trung thực về tình trạng sử dụng chất gây nghiện. Tuy nhiên, nhiều người không biết lý do hoặc động cơ sử dụng chất gây nghiện của mình. Một cuộc phỏng vấn hiệu quả nên tập trung vào việc sử dụng, cách sử dụng, hậu quả, những nỗ lực điều trị nghiện trước đây, tiền sử bệnh và tiền sử tâm lý (câu hỏi “cái gì, ai, khi nào, ở đâu”) – chứ không phải các câu hỏi lý do nghiện (“tại sao”). Các câu hỏi nên được hỏi một cách thẳng thắn, sử dụng ngôn ngữ dễ hiểu và tránh dùng các từ suồng sã. Các câu hỏi giả định hoặc định lượng như Hình 3–3 có thể giúp ta có câu trả lời chính xác hơn trong phỏng vấn.


Các yếu tố Tiền sử bệnh nhân.Cần phải thu thập tiền sử chi tiết và toàn diện về y tế, xã hội vàtiền sử sử dụng chất gây nghiện ở tất cả bệnh nhân được đánh giá để xác định rối loạn do sử dụng chất gây nghiện

.

Xem hình 3–4 về tất cả các yếu tố của tiền sử bệnh nhân.


Thăm khám

Thăm khám nên tập trung vào tình trạng sức khỏe người bệnh liên quan đến nghiện chất. Đánh giá này có thể giúp bác sỹ nghi ngờ tình trạng nghiện ở người bệnh khi họ phủ nhận việc sử dụng ma túy hoặc kết quả sàng lọc chưa rõ ràng.

Hình 3–5 liệt kê các kết quả thăm khám mà có thể gợi ý tình trạng nghiện hoặc biến chứng của nó. Biến chứng sức khỏe do nghiện CDTP cần được xác định và điều trị như một phần trong kế hoạch điều trị tổng thể.

Đánh giá tình trạng nhiễm độc và dùng quá liều. Điều tối quan trọng là đánh giá các dấu hiệu nhiễm độc CDTP, dùng quá liều hoặc hội chứng cai trong khi thăm khám

Sử dụng CDTP quá liều có thể cần phải điều trị cấp cứu. Hình 3–6 liệt kê các dấu hiệu nhiễm độc và dùng quá liều CDTP.

Đánh giá Hội chứng cai CDTP. Hội chứng cai CDTP có thể được đánh giá khách quan bằng các sử dụng các công cụ sau:

·       COWS (Thang đo hội chứng cai lâm sàng chất dạng thuốc phiện) (Wesson và cộng sự 1999)

·      SOWS(Thang đohội chứng cai chủ quan chất dạng thuốc phiện) (Bradley và cộng sự 1987; Gossop 1990; Hvàelsman và cộng sự 1987)

·       CINA (Thang đánh giá Triệu chứng cai ma túy - Viện lâm sàng) (Peachey và Lei 1988)

·       Thang hội chứng cai ma túy (Fultz và Senay 1975)

Chi tiết xin xem trong Phụ Lục B. Hình 3–7 cho thấy các giai đoạn và mức độ nặng của hội chứng cai chất dạng thuốc phiện.

Đánh giá hội chứng cai hoặc nhiễm độc khác.Các công cụ đánh giá hội chứng cai rượu và benzodiazepine gồm:

·       CIWA-Ar(Thang đánh giá hội chứng cai rượu cho các Viện lâm sàng, Bản sửa) (Sullivan và cộng sự 1989)

·       CIWA-B (Thang đánh giá hội chứng cai Benzodiazepine cho các Viện lâm sàng) (Busto và cộng sự 1989)


Thăm khám tâm thần

Cùng với việc quan sát hành vi bệnh nhân khi hỏi tiền sử và thăm khám thực thể, đánh giá chính thức tình trạng tâm thần (MSE) cần được tiến hành, bao gồm các phần như hình 3–8.

Thông tin từ phỏng vấn vàđánh giá tình trạng tâm thần có thể cho biết các vấn đề tâm thần hiện nay và trước đây của người bệnh.

Tùy thuộc vào chuyên môn của bác sỹ và khả năng điều trị rối loạn tâm thần, việc chuyển bệnh nhân đến chuyên gia tâm thần hoặc tâm lý để đánh giá tâm thần tổng thể và/hoặc chẩn đoán tâm thần có thể phải tiến hành trước khi tiến hành điều trị nghiện.


Đánh giá cận lâm sàng

Đánh giá cận lâm sàng cũng là một phần rất quan trọng trong đánh giá người nghiện. Đánh giá cận lâm sàng không thể đưa ra chẩn đoán nghiện nhưng nhiều đánh giá cận lâm sàng rất có ích trong việc đánh giá tổng thể người  nghiện.

Khuyến cáo đánh giá cận lâm sàng cơ bản cho người nghiện CDTP được trình bày như trong Hình 3–9.

Những đánh giá cận lâm sàng bổ sung cần xem xét như sau:

•    Nồng độ cồn trong máu (sử dụng test qua đường thở hoặc trên mẫu máu)

•    Đánh giá các bệnh truyền nhiễm:

–      Xét nghiệm HIV

–      Sàng lọc viêm gan B (HBV) và viêm gan C (HCV)

–      Xét nghiệm huyết thanh để tìm kháng thể giang mai - Phản ứng huyết thanh VDRL

–      Xét nghiệm protein (PPD) để xác định tình trạng mắc lao, thường xét nghiệm trên da (test bì)

Bên cạnh đó, các đánh giá cận lâm sàng có thể được chỉ định khi khai thác tiền sử bệnh hoặc khám thực thể bệnh nhân. Cần tư vấn những thông tin thích hợp cho bệnh nhân vàcần được bệnh nhân đồng ý trước khi xét nghiệm một bệnh truyền nhiễm nhất định (ví dụ, HIV, HCV). Những dấu hiệu bất thường hoặc vấn đề sức khỏe phát hiện qua đánh giá cận lâm sàng cần được giải quyết giống như với bệnh nhân không nghiện.


Nhiều kết quả cận lâm sàng có thể cảnh báo nguy cơ biến chứng khi sử dụng Buprenorphine. Sử dụng rượu có thể gây ra biến chứng khi điều trị bằng Buprenorphine; các chỉ số gián tiếp về lạm dụng rượu bao gồm tăng thể tích trung bình của hồng cầu (MCV) và men Gamma Glutamyl Transpeptidase (GGT). Men gan bất thường cũng gợi ý các bệnh gan do ngộ độc, truyền nhiễm hoặc các yếu tố khác. Các chỉ điểm y sinh học khác như định lượng CDT (Carbohydrate-Deficient Transferrin) có thể cung cấp thêm các thông tin khách quan cho sàng lọc vàkhẳng định việc sử dụng rượu gần đây hay sử dụng quá liều, tái sử dụng rượu, lạm dụng rượu và suy giảm chức năng cơ thể do sử dụng rượu. Hướng dẫn về các bệnh của gan với người sử dụng  CDTP có thể tìm thấy tại Khoa Liệu pháp Dược lý của SAMHSA(DPT) tại website: http://www.dpt.samhsa.gov.


Như mô tả ở phần trước, có thai, điều trị HIV và viêm gan hay các bệnh về gan cũng có thể gây ra các biến chứng khi điều trị bằng Buprenorphine. Điều trị bằng Buprenorphine thường không phải là tối ưu cho phụ nữ mang thai sử dụng CDTP. Nhiễm HIV+ không làm ảnh hưởng việc điều trị Buprenorphine, vì hiện chưa có nhiều bằng chứng cho thấy tương tác thuốc giữa các thuốc ARV vàBuprenorphinecó thể ảnh hưởng đến điều trị.
Nếu xét nghiệm cho thấy cơ thể người bệnh có kháng thể của HBV, người bệnh có thể đang mắc viêm gan B thể hoạt động. Các xét nghiệm bổ sung (ví dụ, chuỗi enzyme) cần được thực hiện để biết liệu mắc HBV có gây ra biến chứng khi điều trị bằng Buprenorphine. Thông tin về viêm gan B cho cán bộ y tế có thể được tìm thấy từ trang web của Trung tâm Dự phòng và Kiểm soátBệnh tật Hoa Kỳ (CDC) http://www.cdc.gov


Nếu xét nghiệm khẳng định cho thấy cơ thể người bệnh có kháng thể của HCV, người bệnh có thể đang hoặc đã mắc viêm gan C. Bệnh nhân mắc HCV cần được đánh giá và điều trị dựa trên những hướng dẫn mới nhất. Cán bộ y tế có thể học về viêm gan C trên trang web của CDC http://www.cdc.gov  Tuyên bố chung của Viện Y tế Quốc gia vào  năm2002 về kiểm soát viêm gan C có thể tìm thấy tại website http://consensus.nih.gov Các tài liệu khác về viêm gan C có thể tìm thấy từ website của Cơ quan Chất lượng và Nghiên cứu chăm sóc sức khoẻ tại http://www.ahrq.gov 


Xét nghiệm huyết thanh học dương tính với giang mai có thể cho thấy tình trạng đang hoặc đã nhiễm Treponema pallidum. Tất cả bệnh nhân có xét nghiệm giang mai dương tính cần phải được điều trị tại phòng khám hoặc chuyển đến các cơ sở khám chữa bệnh tại địa phương để đánh giá và điều trị.
Tuy vậy, cần lưu ý rằng tình trạng dương tính giả với xét nghiệm huyết thanh học xác định nhiễm giang mai khá phổ biến ở người tiêm chích nghiện chất. Chỉ những bệnh nhân khẳng địnhlà dương tính với xét nghiệm FTA-ABS mới có thể khẳng định mắc giang mai. Những phương pháp thường sử dụng để điều trị giang mai và các bệnh đường tình dục khác (STD) có thể tìm thấy trên trang chủ của CDC tại http:// WWW.CDC.GOV/STD/.


Bệnh nhân có kết quả tét bì dương tính có thể đang hoặc đã nhiễm lao. Những bệnh nhân này cũng cần được chuyển đến các cơ sở khám chữa bệnh tại địa phươngđể đánh giá và điều trị. Các thông tin khác về lao và điều trị có thể tìm thấy trên trang web của CDC tại  http://www.cdc.gov Các bác sỹ cần phải nắm rõ các yêu cầu báo cáo bệnh truyền nhiễm thường gặp tại tiểu Bang của mình.


Đánh giá sử dụng chất gây nghiện

Xét nghiệm sử dụng chất gây nghiện chưa đủ để chẩn đoán nghiện chất và nó không thể thay thế phỏng vấn lâm sàng và đánh giá y tế người bệnh (Casavant 2002). Hammett-Stabler và cộng sự (2002) chỉ ra rằng kết quả sàng lọc ma túydễ bị sai lệch do không thể xét nghiệm tìm các loại chất ma túy thường xuyên. Bác sỹ cần phải quyết định những ma túy nào là cần được xét nghiệm tại phòng khám của mình, bao gồm cả điều trị Buprenorphine.


Bác sỹ và kỹ thuật viên (KTV) xét nghiệm phải biết hạn chế của các xét nghiệm được sử dụng, các đặc tính dược động học của loại ma túy cần xét nghiệm, các chất chuyển hóa của các loại chất gây nghiện và diễn giải kết quả xét nghiệm (Hammett-Stabler và cộng sự 2002). Xét nghiệm tìm chất ma túy có thể được tiến hành với các dịch thể hoặc mô gồm nước tiểu, máu, nước bọt, mồ hôi và tóc.
Sàng lọc nước tiểu là xét nghiệm phổ biến nhất. Thảo luận toàn diện về xét nghiệm nước tiểu tại các cơ sở CSSKBĐ có thể tìm thấy trong cuốn Xét nghiệm nước tiểu để tìm ma túy trong CSSKBĐ: Giải mã bí mật& xây dựng chiến lược (Gourlay và cộng sự 2002). Khi lựa chọn xét nghiệm ma túy, các bác sỹ cần cân nhắc chi phí vì xét nghiệm tất cả các ma túy thường rất tốn kém.


Trong điều trị Buprenorphine, xét nghiệm ma túy phù hợp phải được thực hiện như một phần của việc đánh giá bệnh nhân. Bác sỹ cần giải thích vai trò của các xét nghiệm khi bắt đầu điều trị nghiện. Nhiều y văn ủng hộ việc xét nghiệm ngẫu nhiên phục vụ điều trị tại các cơ sở điều trị nghiện (Preston và cộng sự 2002).
Kết quả xét nghiệm có thể được sử dụng trong quá trình thảo luận giữa bác sỹ và bệnh nhân để củng cố mục tiêu điều trị, đối phó với sự phủ nhận của bệnh nhânvà củng cố việc giữ sạch của họ. Xét nghiệm ban đầu và liên tục phải được tiến hành để phát hiện hoặc khẳng định bệnh nhân có sử dụng ma túy gần đây hay không (ví dụ, rượu, benzodiazepine, thuốc an thần). Việc bệnh nhân tiếp tục sử dụng các loại chất gây nghiện gây khó khăn cho quản lý bệnh nhân khi họ tham gia điều trị bằng Buprenorphine.


Khi một bệnh nhân yêu cầu được điều trị bằng Buprenorphine, xét nghiệm có thể giúp xác định xem bệnh nhân thực sự đang sử dụng loại chất gây nghiện không được chỉ định như heroin hay loại thuốc được chỉ định như oxycodone. Xét nghiệm âm tính không có nghĩa là bệnh nhân không sử dụng một CDTP. Điều đó chỉ có nghĩa là bệnh nhân không sử dụng một CDTP trong một khoảng thời gian đủ để đo lường được lượng chất chuyển hóa hoặc bệnh nhân không sử dụng chất mà họ được xét nghiệm.
Vì thế, với bất cứ bệnh nhân nào, bác sỹ cần phải luôn ý thức về chuỗi các khả năng khác nhau có thể diễn ra ở họ và thảo luận với họ dựa trên kết quả xét nghiệm. Nhiều công ty sản xuất các loại sinh phẩm xét nghiệm nước tiểu phối hợp để sử dụng tại cơ sở điều trị. Xét nghiệm tại chỗ cho phép đánh giá nhanh các tham số lâm sàng giúp bác sỹ có thể thông báo kết quả nhanh cho bệnh nhân và thay đổi liệu pháp điều trị kịp thời.

Tuy nhiên, với các bác sỹ không làm việc tại các cơ sở có phòng xét nghiệm đạt chuẩn của liên bang thì họ cần phải đảm bảo rằng họ đang sử dụng các sinh phẩm xét nghiệm tại chỗ được chấp nhận và giám sát bởi Luật Điều chỉnh Cải tiến Xét nghiệm Lâm sàng (CLIA) năm 1988.
Xem trang web về CLIA tại FDA: /http://www.fda.gov. Xem danh sách các loại xét nghiệm nước tiểu tại:  http://www.accessdata.fda.gov  hoặc tìm trong cơ sở dữ liệu của FDA http://www.accessdata.fda.gov

Xét nghiệm xác định loại chất gây nghiện lạm dụng nếu thực hiện theo lịch định kỳ thì có thể không hoàn toàn ngẫu nhiên. Tuy nhiên, nó vẫn có giá trị về mặt lâm sàng. Phải lấy mẫu nước tiểu tại nơi mà bệnh nhân không thể pha loãng hoặc làm giả, đồng thời,bệnh nhân không được mang theo va ly, ví, túi hoặc các vật đựng ở bất kỳ dạng nào. Nếu không đảm bảo những điều kiện này, cần kiểm tra nhiệt độ, đương lượng riêngvà creatinine mẫu nước tiểu để giảm thiểu mẫu nước tiểu bị pha loãng hoặc làm giả.Nếu không thể thực hiện được đúng yêu cầu lấy mẫu nước tiểu như trên, cần giới thiệu bệnh nhân đến cơ sở có trang bị phương tiện giám sát khi lấy mẫu. Một lựa chọn khác là lấy mẫu nước bọt và gửi đi xét nghiệm.


Việc gửi mẫu đi xét nghiệm và trả kết quả nhanh chóng là phần quan trọng phải được thực hiện trước khi điều trị cho người nghiện CDTP.

Nếu một bệnh nhân cần kết quả xét nghiệm để đi xin việc hoặc giám sát pháp lý, cần phải tuân thủ chặt chẽ quy trình và lấy mẫu nghiêm ngặt và xét nghiệm cần được thực hiện bởi một phòng xét nghiệm do SAMHSA cấp phép.
Nếu một bệnh nhân muốn sử dụng kết quả xét nghiệm ma túy cho một mục đích khác, cả bác sỹ và bệnh nhân phải hiểu những hạn chế của xét nghiệm tại chỗ và các yêu cầu khác của xét nghiệm. Ngoài Bộ Y tế và Dịch vụ Con người và Bộ giao thông Hoa Kỳ, xét nghiệm ở các cơ sở tư nhân có thể ít khắt khe hơn. Thông tin chi tiết hơn về xét nghiệm ma túy bằng mẫu nước tiểu và các mẫu bệnh phẩm sinh học khác có trong Phụ lục E.


Chẩn đoán rối loạn do sử dụng chất gây nghiện dạng thuốc phiện 

Sau khi đánh giá toàn diện, cần đưa ra chẩn đoán chính thức. Tiêu chí chẩn đoán nghiện chất, như trong Hướng dẫn Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn tâm thần, Phiên bản 4, Bản chỉnh sửa (DSM-IV-TR) (Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ 2000)(xem Phụ lục C) hoặc Phân Loại Bệnh Tật Quốc Tế Lần Thứ 9, Chỉnh sửa phần Lâm sàng (ICD-9-CM), có thể sử dụng để chẩn đoán lệ thuộc CDTP (Chẩn đoán này không chỉ gồm đánh giá lệ thuộc CDTP về thể chất mà còn đánh giá tình trạng nghiện CDTP, được thể hiện qua cảm giác bị bắt buộc phải sử dụng bất chấp tác hại).


DSM-IV-TR định nghĩa nhiều mức độ rối loạn do sử CDTP (Xem hình 3–10.) DSM-IV-TR giúp phân biệt liệu có lệ thuộc hay mới chỉ lạm dụng CDTP dựa trên chuỗi tác động hành vi và sinh lý học diễn ra trong một khoảng thời gian cụ thể. Chẩn đoán lệ thuộc vào CDTP thường được ưu tiên thực hiện trước khi chẩn đoán lạm dụng các CDTP.
Nguyên tắc chung: để quyết định sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện, bệnh nhân cần phải đáp ứng được tiêu chuẩn chẩn đoán là lệ thuộc CDTP DSM-IV-TR (xem toàn bộ tiêu chuẩn chẩn đoán trong Phụ lục C).Trong một số tình huống hiếm gặp, bệnh nhân chỉ phụ thuộc về sinh lý với CDTP và đạt tiêu chuẩn lạm dụng CDTP theo DSM-IV-TR mà chưa đạt tiêu chuẩn lệ thuộc. Trong trường hợp như vậy, bệnh nhân có thể tham gia điều trị ngắn hạn bằng Buprenorphine để cắt cơn. Không nên điều trị duy trì bằngBuprenorphine cho những bệnh nhân không đạt các tiêu chí theo DSM-IV-TR.


Vấn đề sức khỏe đi kèm 

Người nghiện CDTP có thể đồng thời mắc các bệnh mạn tính như các nhóm người khác, vì vậy, cần chẩn đoán điều trị các bệnh kèm theo (ví dụ, tiểu đường, tăng huyết áp). Hơn nữa, họ cũng có thể gặp các vấn đề sức khỏe do nghiện CDTP và các loại ma túy khác. Khi thăm khám và hỏi tiền sử bệnh, bác sỹ có thể phát hiện các bệnh này. Xem thêm hình 3–11 để có chi tiết các vấn đề sức khỏe đi kèm do sử dụng rượu và ma túy.


Các bệnh truyền nhiễm là thường gặp nhất ở những người nghiện, sử dụng bằng đường tiêm chích CDTP hay các loại chất gây nghiện khác. Ví dụ, ở một số khu vực, hơn 50% người nghiện chích có HIV+. Tỷ lệ nhiễm HIV có sự khác biệt lớn giữa các khu vực, ở một số nơi tỷ lệ HIV+ ở nhóm người tiêm chích ma túy là dưới 10%. Do những tác động của HIV lên cuộc sống của người bệnh và tính sẵn có của các phác đồ điều trị hiệu quả, cần phải sàng lọc nhiễm HIV+ trong nhóm bệnh nhân tham gia điều trị nghiện bằng Buprenorphine.


Lao cũng là một bệnh hay gặp ở những người lạm dụng chất. Vào năm 2001, 2,3% các trường hợp mắc lao tại Hoa Kỳ là người tiêm chích ma túy, 7,2% là người sử dụng ma túy không qua tiêm chích và 15,2% là ở nhóm lạm dụng rượu trong vòng 12 tháng trước đó (CDC 2002; http://www.cdc.govXem các bảng 28, 29, và 30). Người lạm dụng ma túy và rượu cũng đồng thời thực hiện nhiều hành vi tình dục có nguy cơ cao (ví dụ, có nhiều bạn tình, quan hệ tình dục không an toàn) vàmắc bệnh lây truyền qua đường tình dục như giang mai, lậu và các STD khác.


Nhóm người nghiện các CDTP, thường có các vấn đề sức khỏe khác gây ra do sử dụng các loại ma túy khác ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống của họ. Những vấn đề sức khỏe này bao gồm suy dinh dưỡng và thiếu máu do thói quen ăn uống ít; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do hút thuốc lá; suy giảm chức năng gan hoặc tăng men gan do viêm gan mãn tính (đặc biệt là viêm gan B và C) và sử dụng rượu; vàbệnh xơ gan, rối loạn hệ thần kinh, hoặc bệnh tim mãn tính do sử dụng rượu.


Tóm tắt

Sau khi đánh giá tổng thể người bệnh, các bác sỹ cần chuẩn bị để:

•   Đưa ra định hướng chẩn đoán hoặc chẩn đoán

•   Quyết định biện pháp điều trị phù hợp

•   Đưa ra các khuyến nghị điều trị ban đầu

•   Xây dựng kế hoạch điều trị ban đầu

•   Lên kế hoạch điều trị tâm lý xã hội

•   Đảm bảo không có chống chỉ định tuyệt đốiở người bệnh với phương pháp điều trị được khuyến nghị

•   Đánh giá các vấn đề hoặc tình trạng sức khỏe cần phải được điều trị trong giai đoạn đầu

•   Đánh giá các vấn đề tâm thần hoặc tâm lý xã hội cần phải được điều trị/can thiệp của người bệnh trong giai đoạn đầu

Phần tiếp theo mô tả các phương pháp được sử dụng để xác định tính phù hợp của liệu pháp Buprenorphine để điều trị nghiện CDTP cho người bệnh.


Một số rối loạn sức khỏe do sử dụng rượu và ma túy 

Tim mạch

Rượu: Bệnh cơ tim, rung nhĩ, tăng huyết áp, loạn nhịp tim, các triệu chứng đau thắt ngực tiềm ẩn, co thắt động mạch vành, thiếu máu cơ tim cục bộ, sung huyết lưu lượng cao, bệnh mạch vành, đột tử.

Cocaine: Tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, đau ngực,  nhịp tim nhanh trên thất, rung tâm thất, bệnh tim mãn tính, trụy tim mạch dovỡ vỡ thuốc (nuốt ma túy để buôn lậu), tắc huyết mạch não gây biến chứng tê liệt, phì đại thất trái, viêm cơ tim, đột tử, tách thành động mạch chủ

Thuốc lá:Xơ vữa động mạch, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại biên, tâm phế mạn, rối loạn chức năng cương dương, tăng huyết áp, đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim

Tiêm chích ma túy: Viêm nội tâm mạc, viêm tắc tĩnh mạch huyết khối.

 

Ung thư

Rượu: Đường tiêu hóa trên (môi, khoang miệng, lưỡi, họng, thanh quản, thực quản, dạ dày, đại tràng), ung thư vú, tế bào gan và ống mật.

Thuốc lá: Khoang miệng, thanh quản, phổi, cổ tử cung, thực quản, tụy, thận, dạ dày, bàng quang.

Tiêm chíchma túy hoặc hành vi tình dục có nguy cơ:Ung thư biểu mô tế bào gan do viêm gan C.

Hệ sinh sản / Nội tiết

Rượu: Hạ đường huyết và tăng đường huyết, tiểu đường, nhiễm toan ceton, tăng triglyceride máu, tăng acid uric máu và gút, teo tinh hoàn, nữ hóa tuyến vú, giảm calci máu vàmagie máu vì suy tuyến cận giáp đảo ngược, tăng cortisol máu, thưa xương, vô sinh, rối loạn chức năng tình dục.

Cocaine:nhiễm toan ceton do tiểu đường.

CDTP: Thưa xương, thay đổi hormon gonadotropins, giảm khả năng vận động tinh trùng, kinh nguyệt không đều.

Thuốc lá:Bệnh cường giáp trạng, không còn tinh trùng, rối loạn chức năng cương dương, thưa xương, loãng xương, gãy xương, thay đổi estrogen, đề kháng insulin.

Nghiện bất kỳ chất nào: Mất kinh.

Gan

Rượu: Gan nhiễm mỡ, viêm gan mạn và cấp tính (B hoặc C) hoặc nhiễm độc [do acetaminophen]), viêm gan do rượu, xơ gan, nguy cơ giãn tĩnh mạch tăng huyết áp và viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn.

Cocaine:Hoại tử thiếu máu, viêm gan.

CDTP: u hạt.

Tiêm chíchma túy hoặc hành vi tình dục nguy cơ cao:Viêm gan B và C (cấp tính và mạn tính) và viêm gan do tác nhân delta.

Huyết học

Rượu: Thiếu máu huyết cầu tố, Giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi vì nhiễm độc tủy và/hoặc cô lập lách, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu do bệnh gan, thiếu sắt, thiếu folate, thúc đẩy tế bàothiếu máu, thiếu máu tế bào spur, thiếu máu tế bào burr.

Thuốc lá:Tăng đông.

Tiêm chíchma túy hoặc hành vi tình dục nguy cơ cao:Hậu quả về huyết học do bệnh gan, viêm gan C thể cryoglobulinemia and ban xuất huyết.


Xác định tính phù hợp của điều trị nghiện bằng Buprenorphine


Có nhiều vấn đề cần cân nhắc khi đánh giá liệu một bệnh nhân có phù hợp với điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine tại cơ sở điều trị hoặc tại cơ sở khác hay không.


Đầu tiên, bệnh nhân cần phải được chẩn đoán khách quan chắc chắn là họ nghiện các CDTP (buộc phải sử dụng bất chấp tác hại), hay lệ thuộc CDTP theo tiêu chí của DSM-IV-TR của APA (2000). Xem thêm Phụ lục C về tiêu chí chẩn đoán lệ thuộc và lạm dụng CDTP theo DSM-IV-TR. Trong một số tình huống hiếm gặp, bệnh nhân có thể lệ thuộc về sinh lý học với CDTP nhưng chỉ đủ tiêu chí lạm dụng các CDTP theo DSM-IV-TR, nên không lệ thuộc CDTP.
Trong trường hợp như vậy, bệnh nhân có thể tham gia điều trị cắt cơn ngắn hạn bằng Buprenorphine. Điều trị duy trì bằng Buprenorphine không được khuyến cáo với những bệnh nhân không đạt các tiêu chí lệ thuộc CDTP theo DSM-IV-TR.


Thứ hai, bệnh nhân phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine phải đạt các tiêu chí tối thiểu như sau:

•    Muốn điều trị nghiện CDTP

•    Không có chống chỉ định (nghĩa là, quá mẫn với thuốc) với Buprenorphine (hoặc với

Naloxone nếu điều trị bằng phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone)

•    Mong muốn tuân thủ điều trị ở mức hợp lý

•    Hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine

•    Sẵn sàng tuân theo những cảnh báo về tính an toàn khi điều trị bằng Buprenorphine

•    Đồng ý tham gia vào điều trị sau khi đã nghe thông tin đầy đủ về các biện pháp điều trị khác nhau

Bệnh nhân yêu cầu được điều trị nghiện bằng Buprenorphinehướng tới không sử dụng các CDTP cần được tham gia điều trị nếu có chỉ định lâm sàng.


Các câu hỏi đánh giá

Để đánh giá toàn diện tính phù hợp của một bệnh nhân trong điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine, bác sỹ cần phải hỏi những câu sau:

1.    Bệnh nhân đã được chẩn đoán lệ thuộc CDTP chưa? Người bệnh cần phải được chẩn đoán lệ thuộc CDTP vì Buprenorphine chỉ được chỉ định cho điều trị nghiện CDTP.


2.    Bệnh nhân có biểu hiện phê hoặc có hội chứng cai không? Bệnh nhân liệu có nguy cơ có Hội chứng cai nặng không? Bác sỹ cần đánh giá các biểu hiện phê hoặc hội chứng cai hiện tạicủa người bệnh do sử dụng CDTP hay các ma túy khác. Nguy cơ có hội chứng cai nặng cũng cần được đánh giá dù nó không phải là một chống chỉ định điều trị bằng Buprenorphine. Tuy nhiên, hội chứng cai thuốc an thần – gây ngủ có thể ngăn cản việc bắt đầu điều trị bằng Buprenorphine tại phòng khám.


3.    Bệnh nhân có muốn điều trị nghiện bằng Buprenorphine không? Cần giới thiệu cho người bệnh về thuốc Buprenorphine vếu họ chưa nghe nói hoặc biết về điều trị nghiện bằng thuốc này


4.    Liệu bệnh nhân có hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine không? (Xem Chương 2 và Phụ lục H). Cần phải giả định rằng nhiều bệnh nhân không biết Buprenorphine là một CDTP. Vì vậy, cần phải cho họ biết. Nguy cơ và lợi ích của điều trị nghiện bằng Buprenorphine cần được thảo luận với bệnh nhân và họ hiểu ra sao về các yếu tố này. Bác sỹ cần xem xét độ an toàn, hiệu quả, tác dụng phụ, khoảng thời gian điều trị và các yếu tố khác với từng bệnh nhân.


5.    Liệu bệnh nhân có thể tuân thủ kế hoạch điều trị? Đây sẽ là một đánh giá dựa trên tiền sử của bệnh nhân về tuân thủ điều trị trước đây với các hình thức điều trị nghiện và các điều trị khác, rối loạn tâm thần kèm theo, mức độ ổn định tâm lý xã hội, rối loạn do sử dụng chất gây nghiện khác và những yếu tố khác.


6.    Liệu bệnh nhân có sẵn sàng tham gia và có khả năng tuân thủ quy trình an toàn trong điều trị? Nếu một bệnh nhân không sẵn sàng hoặc không thể tuân thủ quy trình an toàn của điều trị, hoặc không quan tâm, bệnh nhân đó không phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám.


7.    Liệu bệnh nhân có đồng ý tham gia điều trị sau khi đã xem xét tất cả lựa chọn? Điều trị nghiện bằng Buprenorphine là không bắt buộc; bệnh nhân phải đồng ý tham gia điều trị trước khi bắt đầu. Các lựa chọn điều trị (bao gồm không điều trị, giảm liều, điều trị nghiệnvàcác liệu pháp điều trị bằng thuốc khác) vànhững nguy cơ và lợi ích liên quan cần được xem xét nhằm giúp bệnh nhân đưa ra quyết định điều trị bằng Buprenorphine.


….một bệnh nhân tham gia điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine   được chẩn đoán lệ thuộc CDTP…

8.    Liệu những nguồn lực cần thiết cho bệnh nhân có được cung cấp (tại chỗ hoặc tại nơi khác)? Cần đánh giá nhu cầu của mỗi bệnh nhân. Nếu nguồn lực tại phòng khám hoặc tại nơi khác không đáp ứng được nhu cầu của người bệnh, bệnh nhân đó phải được chuyển đến cơ sở hoặc cán bộ phù hợp.


9.    Tâm thần của người bệnh có ổn định?Bệnh nhân có ý định tự tử hoặc giết người không?

Bệnh nhân đã từng cố gắng tự tử hoặc giết ai đó gần đây? Liệu tình trạng cảm xúc, hành vi hoặc nhận thức hiện tại của người bệnh có thể có ảnh hưởng xấu đến điều trị không? Bệnh nhân có rối loạn tâm thần đi kèm mà chưa được điều trị không nên cho điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám. Đánh giá tâm thần học toàn diện sẽ giúp xác định tất cả bệnh nhân có các rối loạn tâm thần kèm theo.
Một phần của dịch vụ điều trị nghiện là phải điều trị các bệnh tâm thần kèm theo hoặc chuyển gửi họ đến những nơi phù hợp. Cần lưu ý là các thử nghiệm lâm sàng Buprenorphine cho đến nay vẫn chưa được thực hiện trên bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc chống loạn thần hay điều hòa tâm trạng (ví dụ,lithium), và vì thế chúng ta chưa có thông tin về khả năng tương tác thuốc có thể xảy ra.


10.  Bệnh nhân có đang mang thai không? Nếu bệnh nhân đang mang thai hoặc có thể có thai trong khi điều trị, Buprenorphine có thể không phải lựa chọn tốt nhất (Xem thêmphần “Phụ nữ mang thai và Trẻ sơ sinh” trong Chương 5.) Hiện nay, điều trị duy trì bằng methadone, nếu sẵn có, là lựa chọn điều trị phù hợp cho phụ nữ mang thai nghiện CDTP.


11. Bệnh nhân hiện đang nghiện hoặc lạm dụng rượu không? Bệnh nhân nghiện hoặc lạm dụng rượu, dù đang sử dụng liên tục hoặc định kỳ, có nguy cơ quá liều và tử vong do tương tác giữa Buprenorphine và Rượu. Vì thế, bệnh nhân uống rượu ở mức độ có nguy cơ cao hoặc có hại không phải là đối tượng tốt cho điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám.


12. Bệnh nhân hiện có phụ thuộc hoặc lạm dụng Benzodiazepine, Barbiturate, hoặc các thuốc an thần – gây ngủ khác? Bệnh nhânhiện đang lạm dụng hoặc lệ thuộc vào thuốc an thần – gây ngủ, dù đang sử dụng liên tục hoặc định kỳ, có thể có nguy cơ quá liều và tử vong do tương tác giữa Buprenorphine và các thuốc này.


13. Liệu bệnh nhân có nguy cơ tiếp tục sử dụng CDTP hoặc nghiện không? Người bệnh có tiền sử điều trị nhiều lần hoặc tái nghiện hoặc tái sử dụng CDTP không? Người bệnh có đang sử dụng các chất ma túy khác không?


Nhiều yếu tố có thể làm tăng nguy cơ tiếp tục sử dụng hoặc nghiện CDTP. Một bệnh nhân đang sử dụng các chất gây nghiện không phải là CDTP hoặc có tiền sử điều trị nhiều lần hoặc tái nghiện không phải là đối tượng tốt trong điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám.
Bác sỹ cần đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về các vấn đề và yếu tố thúc đẩy tái nghiện cũng như kỹ năng vượt qua cơn thèm nhớ và cảm giác buộc phải sử dụng ma túy của bệnh nhân. Tuy vậy, việc bệnh nhân từng điều trị cắt cơn nhiều lần và có tái nghiện không phải là chống chỉ định của điều trị nghiện bằng Buprenorphine. Ngược lại, tiền sử như vậy lại là chỉ định tốt cho liệu pháp điều trị duy trì bằng thuốc.


14. Bệnh nhân có phản ứng có hại trước đây với Buprenorphine? Những trường hợp có phản ứng quá mẫn cấp hoặc mãn tính với Subutex® đã được báo cáo cả trong các thử nghiệm lâm sàng và thực tế. Dấu hiệu thường gặp nhất là phát ban, nổi mề đay và ngứa. Một số bệnh nhân còn bị co thắt phế quản, phù mạch thần kinh, và sốc phản vệ. Tiền sử mẫn cảm với Buprenorphine là chống chỉ định sử dụng

Subutex® và Suboxone®. Tiền sử mẫn cảm với Naloxone là chống chỉ định sử dụng Suboxone®. (Reckitt Benckiser Healthcare [UK] Ltd. và cộng sự 2002).


15. Bệnh nhân có đang sử dụng loại thuốc khác có thể tương tác với Buprenorphine không? Một số thuốc (ví dụ, naltrexone) là chống chỉ định tuyệt đối trong điều trị bằng Buprenorphine (xem Chương 2) và cần phải ngừng hoặc chuyển sang thuốc khác trong nếu muốn điều trị bằng buprenorphine. Nếu  không thể thay đổi được, không thể điều trị nghiện bằng Buprenorphine cho bệnh nhân. Bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc, như các thuốc được chuyển hóa bởi hệ thống men cytochrome P450 3A4 (ví dụ,azole, kháng sinh macrolide, thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc [SSRIs]) cần phải được theo dõi chặt chẽ khi dùng chung với Buprenorphine (xem hình 2–3.)


16. Bệnh nhân có bất cứ vấn đề sức khỏe nào là chống chỉ định điều trị bằng Buprenorphine không? Có các vấn đề về sức khỏe có thể gây khó khăn cho điều trị không? Tiền sử bệnh chi tiết và thăm khám thực thể sẽ giúp giải quyết các vấn đề sức khỏe và bác sỹ cần đánh giá tác động của chúng đến việc điều trị nghiện bằng Buprenorphine.


17. Môi trường hỗ trợ phục hồi cho bệnh nhân ra sao? Liều hoàn cảnh tâm lý – xã hội của bệnh nhân có ổn định và hỗ trợ điều trị không? Ngay từ khi bắt đầu, cần giải quyết bất kỳ nguy cơ nào đối với sự an toàn của người bệnh và khả năng tham gia điều trị. Các mối quan hệ và nguồn lực hỗ trợ sẽ tăng khả năng thành công của điều trị.


18. Mức độ động lực tham gia điều trị nghiện của bệnh nhân như thế nào? Bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của quá trình thay đổi hành vi? Bác sỹ có thể giúp bệnh nhân tăng cường động lực điều trị. Bác sỹ cần xác định mức độ sẵn sàng thay đổi của người bệnh bằng các công cụ như Thang đo các giai đoạn sẵn sàng thay đổi và sự mong muốn điều trị (SOCRATES) (xem Phụ lục G) và thực hiện các can thiệp giúp bệnh nhân sẵn sàng thay đổi. Bệnh nhân có động lực cá nhân cao hơn sẽ phù hợp hơn với điều trị nghiện bằng buprenorphine tại phòng khám.


Xem hình 3–12 về bảng kiểm xác định tính phù hợp cho điều trị bằng Buprenorphine.

Hình 3–12

Bảng kiểm điều trị cai nghiện bằng Buprenorphine

1.                 Bệnh nhân đã được chẩn đoán lệ thuộc CDTP chưa?

2.                 Bệnh nhân có biểu hiện phê hoặc có hội chứng cai không? Bệnh nhân liệu có nguy cơ có Hội chứng cai nặng không?

3.                 Bệnh nhân có muốn điều trị nghiện bằng Buprenorphine không?

4.                 Bệnh nhân có hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine không?

5.                 Liệu bệnh nhân có thể tuân thủ kế hoạch điều trị?

6.                 Liệu bệnh nhân có sẵn sàng tham gia và có khả năng tuân thủ quy trình an toàn trong điều trị?

7.                 Liệu bệnh nhân có đồng ý tham gia điều trị sau khi đã xem xét tất cả lựa chọn?

8.                 Liệu những nguồn lực cần thiết cho bệnh nhân có được cung cấp (tại chỗ hoặc tại nơi khác)?

9.                 Tâm thần của người bệnh có ổn định? Bệnh nhân có chủ động tự tử hoặc giết người? Bệnh nhân có từng cố gắng tự tử hoặc giết ai đó gần đây? Liệu bệnh nhân có tình trạng cảm xúc, hành vi hoặc nhận thức mà có thể có ảnh hưởng xấu đến điều trị?

10.            Bệnh nhân có đang mang thai không?

11.            Bệnh nhân hiện đang nghiện hoặc lạm dụng rượu không?

12.            Bệnh nhân hiện có phụ thuộc hoặc lạm dụng Benzodiazepine, Barbiturate, hoặc các thuốc an thần – gây ngủ khác?

13.            Liệu bệnh nhân có nguy cơ tiếp tục sử dụng CDTP hoặc nghiện không? Người bệnh có tiền sử điều trị nhiều lần hoặc tái nghiện hoặc tái sử dụng CDTP không? Người bệnh có đang sử dụng các chất ma túy khác không?

14.            Bệnh nhân có phản ứng có hại trước đây với Buprenorphine?

15.            Bệnh nhân có đang sử dụng một loại thuốc khác có thể tương tác với Buprenorphine?

16.            Bệnh nhân có bất cứ vấn đề sức khỏe nào là chống chỉ định điều trị bằng Buprenorphine không? Có các vấn đề về sức khỏe có thể gây khó khăn cho điều trị không?

17.            Môi trường hỗ trợ phục hồi cho bệnh nhân ra sao? Liều hoàn cảnh tâm lý – xã hội của bệnh nhân có ổn định và hỗ trợ điều trị không?

18.            Mức độ động lực tham gia điều trị nghiện của bệnh nhân như thế nào? Bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của quá trình thay đổi hành vi?

 

Mức độ động lực tham gia điều trị nghiện của bệnh nhân như thế nào? Bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của quá trình thay đổi hành vi?

Bệnh nhân không phải là đối tượng phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám nếu họ hiện hoặc đã từng có những tình trạng được liệt kê trong hình 3–13.


Thận trọng và Chống chỉ định điều trị nghiện bằng Buprenorphine 

Cần phải thận trọng khi điều trị bằng buprenorphine hoặc cần có chống chỉ định tương đối với một số tình trạng bệnh, đang sử dụng một số thuốc và lạm dụng ma túy khác hay rượu.


Co giật

Cần thận trọng khi điều trị bằng Buprenorphine cho người bệnh có rối loạn co giật. Khi Buprenorphineđược dùng đồng thời với các thuốc chống co giật (ví dụ,phenytoin,carbamazepine, valproic acidvàcác thuốc khác), sự chuyển hóa Buprenorphine và/hoặc các thuốc chống co giật có thể bị thay đổi. (Xemhình 2–3). Hơn thế nữa, nguy cơ tương tác thuốc giữa Buprenorphine và thuốc an thần – gây ngủ (ví dụ, phenobarbital,clonazepam) cần phải luôn được lưu ý. Giám sát chặt chẽ nồng độ thuốc chống co giật trong máu cần phải được thực hiện.


Điều trị HIV

Cần thận trọng khi sử dụng Buprenorphine đồng thời với các thuốc ARV trong điều trị HIV vì chúng có thể ngăn, giảm hoặc thay đổi chuyển hóa qua hệ thống men cytochrome P450 3A4 (Xemhình 2–3.) Thuốc ức chế men tổng hợp Proteinức chế men cytochrome P450 3A4. Chuyển hóa Buprenorphinevà/hoặc ARV có thể bị thay đổi khi chúng được dùng kết hợp. Trong một số trường hợp, cần giám sát nồng độ thuốc trong máu. Cần chú ý rằng đây chỉ là cảnh báo thận trọng chứ không phải chống chỉ định. Nhiều bệnh nhân nhiễm HIV được điều trị bằng Buprenorphine thành công khi đang điều trị ARV (Berson và cộng sự 2001; Carrieri và cộng sự 2000;McCance-Katz và cộng sự 2001; Moatti và cộng sự 2000).


Viêm gan và suy giảm chức năng gan 

Men gan tăng nhẹ không phải là chống chỉ định với điều trị bằng Buprenorphine. Với trường hợp men gan tăng cao, bệnh nhân cần được đánh giá kỹ và theo dõi thường xuyên. Viêm ganvi-rút (đặc biệt là HBV hoặc HCV) thường gặp ở những người lạm dụng các CDTP. Tình trạng viêm gan cần được đánh giá và điều trị phù hợp.


Mang thai

Buprenorphine được FDA phân loại vào Nhóm C. Và có rất ít nghiên cứu hiện tại về sử dụng Buprenorphine trên nhóm phụ nữ mang thai

Nếu một bệnh nhân đang mang thai hoặc có thể có thai khi điều trị, bác sỹ cần cân nhắc liệu Buprenorphine có phải là biện pháp điều trị phù hợp vàphải cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và lợi ích của điều trị nghiện bằng Buprenorphine so với tiếp tục sử dụng heroin hay các CDTP khác

Tại Hoa Kỳ,methadone là thuốc điều trị tiêu chuẩn cho phụ nữ mang thai đang sử dụng CDTP (Xem “Phụ nữ mang thai và Trẻ sơ sinh” trong Chương 5.)

Mặc dù việc sử dụng các ma túy khác có thể là chỉ báo cho việc không tuân thủ điều trị, đây không phải là chống chỉ định với điều trị nghiện bằng Buprenorphine.


Sử dụng các Ma túy khác

Buprenorphine là một biện pháp điều trị nghiện CDTP chứ không phải cho các nhóm ma túy khác. Mặc dù việc sử dụng các ma túy khác có thể là chỉ báo cho việc không tuân thủđiều trị, đây không phải là chống chỉ định với điều trị nghiện bằng Buprenorphine(Xem phần dưới đây để thêm chi tiết)

Bác sỹ nên khuyến khích bệnh nhân tránh sử dụng tất cả các loại ma túy trong khi đang điều trị bằng Buprenorphine. Tuy nhiên, lạm dụng hay phụ thuộc vào các loại ma túy khác (ví dụ, Rượu,cocaine, chất kích thích, an thần – gây ngủ, chất gây ảo giác, keo hít) thường gặp trong nhóm người sử dụng nghiện CDTP vàtình trạng lạm dụng hay phụ thuộc những chất này của người bệnh có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị.

Bệnh nhân sử dụng hoặc lạm dụng nhiều chất gây nghiện có thể gặp phải nhiều vấn đề đặc thù vàcần được chuyển đến cơ sở phù hợp để được điều trị chuyên sâu. Nên khuyến khích bệnh nhân nói thật tình trạng sử dụng chất gây nghiện của mình. Tiền sử sử dụng ma túy gần đây và sàng lọc các chất gây nghiện giúp bác sỹ đánh giá tình trạng sử dụng, lạm dụng và phụ thuộc vào CDTP và các loại ma túy khác. Điều trị cho bệnh nhân sử dụng nhiều chất gây nghiện phụ thuộc rất nhiều vào năng lực của bác sỹ và sự sẵn có của dịch vụ hỗ trợ xã hội và tư vấn cũng như sự sẵn có của các hình thức điều trị khác (Xem thêm “Lạm dụng nhiều chất gây nghiện trong Chương 5.)


Thuốc an thần – gây ngủ

Sử dụng thuốc an thần – gây ngủ (benzodiazepine, barbiturate vàthuốc an thần khác) là một chống chỉ định tương đối với điều trị nghiện bằng Buprenorphine vì một số trường hợp tử vong (do quá liều) khi dùng kết hợp các thuốc này đã được báo cáo gần đây (Reynaud và cộng sự 1998a,b). Kết hợp thuốc Buprenorphine với các thuốc an thần- gây ngủ làm tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương.

Nếu cần phải điều trị bằng cả Buprenorphine và thuốc an thần – gây ngủ, liều dùng của cả hai loại thuốc có thể phải giảm bớt. Các bác sỹ phải đánh giá việc sử dụng, nhiễm độc và hội chứng cai của các thuốc an thần – gây ngủ. Điều không may là, việc sử dụng một loại Benzodiazepinevàcác chất an thần khác có thể không phát hiện được thông qua xét nghiệm sàng lọc định kỳ. Các bác sỹ cần xác định chỉ điểm cụ thể về cận lâm sàng để phát hiện việc sử dụng thuốc an thần – gây ngủ.


Rượu

Do rượu là một chất an thần – gây ngủ, bệnh nhân cần phải được khuyến cáo kiêng rượu trong khi điều trị bằng buprenorphine. Rất ít khi người nghiện rượu phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine. (Có thể điều trị những bệnh nhân như vậy tại các dịch vụ chuyên sâu nhằm giúp cắt cơn rượu cho bệnh nhân đồng thời với khởi liều buprenorphine [ví dụ, với cơ sở điều trị nội trú hoặc cơ sở điều trị cộng đồng].)

Bệnh nhân có thể có Hội chứng cai của các loại ma túy khác xuất hiện cùng lúc với hội chứng cai CDTP. Buprenorphine sẽ không giúp kiểm soát cơn co giật xuất hiện do cắt cơn rượu hoặc các thuốc an thần – gây ngủ khác. Benzodiazepinevà barbiturate, các thuốc thường được sử dụng trong điều trị co giật do hội chứng cai rượuvà các thuốc an thần – gây ngủ khác, phải được sử dụng thận trong khi đang điều trị bằng buprenorphine do chúng làm tăng nguy cơ ức chế hệ thần kinh trung ương và hệ hô hấp.


Tổng kết

Bệnh nhân phù hợp với điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine phải là những người được chẩn đoán khách quan có nghiện các CDTP, những người có hiểu biết và động cơ điều trị nghiện bằng Buprenorphine thích hợp và những người không có chống chỉ định về sức khỏe hoặc tâm thần. Chương này đã cung cấp thông tin về câu hỏi, thận trọng và chống chỉ định cần cân nhắc khi quyết định một bệnh nhân có phù hợp với điều trị nghiện bằng buprenorphine hay không. Chương 4 mô tả những bước tiếp theo trong điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine.

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN


TS. BS. Laura McNicholas

Chủ tịch Hội đồng chuyên gia

Phác đồ cải thiện điều trị TIP 


 Hướng dẫn thực hành cho Bác sỹ

Sử dụng Hướng dẫn lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP giúp các bác sỹ đưa ra các quyết định có tính thực tiễn dựa trên những thông tin khoa học về điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine. Tài liệu này đưa ra hướng dẫn từng bước của quá trình ra quyết định điều trị nghiện CDTP. Sử dụng các thông tin trong tài liệu, các bác sỹ có thể (1) thực hiện sàng lọc và đánh giá ban đầu tình trạng nghiện CDTP trên bệnh nhân, (2) quyết định mức độ phù hợp với điều trị bằng buprenorphine của bệnh nhân nghiện CDTP, (3) cung cấp điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine theo phác đồ đã được xây dựng, (4) đánh giá mức độ sẵn có và sắp xếp các dịch vụ điều trị thích hợp để điều trị các vấn đề sức khỏe và tâm lý xã hội đồng diễn, và (5) quyết định khi nào cần chuyển tuyến điều trị hoặc tư vấn chuyên sâu.
Lịch sử việc điều trị nghiện CDTP là nền tảng quan trọng cho các quyết định của bác sỹ khi sử dụng buprenorphine trong điều trị. Ra quyết định điều trị dựa trên bằng chứng cần phải được coi là một nghệ thuật của điều trị nghiện CDTP và các dịch vụ hỗ trợ điều trị hiện có để hỗ trợ tốt nhất cho cả bệnh nhân và bác sỹ.

Mục tiêu của Đạo luật DATA 2000

là giảm sự kỳ thị trong điều trị nghiện và giúp các bác sỹ có chuyên môn cung cấp các dịch vụ điều trị nghiện…

Bối cảnh lịch sử

Từ những năm 1960, việc đưa methadone vào sử dụng trong điều trị nghiện CDTP là một bước đột phá trong lĩnh vực điều trị này. Điều trị duy trì bằng methadone đã được chứng minh là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả và mang lại cuộc sống hữu ích cho bệnh nhân – điều thường không đạt được nếu chỉ sử dụng các cách tiếp cận không dùng thuốc. Tuy nhiên, chỉ trong một vài năm sau khi methadone được sử dụng, Hoa Kỳ đã đưa vào nhiều luật và quy định mới, bao gồm Quy định điều trị bằng Methadone năm 1972 và Đạo luật Điều trị Nghiện Ma túy năm 1974, nhằm giới hạn việc điều trị bằng methadone trong các cơ sở của Chương trình điều trị nghiện CDTP (OTP) (ví dụ, cơ sở điều trị methadone).
Những luật và quy định này đưa ra hệ thống phân phối khép kín Methadone yêu cầu cấp phép đặc biệt bởi lãnh đạo Liên bang và Tiểu bang.Hệ thống mới khiến cho các bác sỹ gặp rất nhiều khó khăn trong việc sử dụng methadone trong điều trị nghiện CDTP ở các phòng khám hoặc thậm chí trong các chương trình phục hồi nghiện chất nói chung. Để được điều trị duy trì bằng methadone, bệnh nhân phải tham gia vào một Chương trình điều trị nghiện CDTP, và phải đến phòng khám hàng ngày.

Sự kỳ thị và bất tiện trong việc nhận điều trị duy trì bằng methadone tại cơ sở của Chương trình điều trị nghiện CDTP là một nguyên nhân dẫn đến tình trạng hiện nay ở Hoa Kỳ, chỉ có dưới 25% người nghiện CDTP được nhận bất cứ hình thức điều trị nào (Tuyên bố chung của các Viện y tế quốc gia Hoa Kỳ 1997). Một hệ quả khác của hệ thống phân phối khép kín là hầu hết các bác sỹ Hoa Kỳ không phát triển được kinh nghiệm và chuyên môn liên quan đến điều trị nghiện CDTP. Sự chấp thuận của FDA cho thuốc đồng vận CDTP tác dụng kéo dài levoalpha-acetyl-methadol (LAAM) trong những năm 1990 chỉ có tác dụng rất ít đến tình trạng này* (Các thông tin thêm về số liệu thống kê về lạm dụng chất và mức độ sẵn có các dịch vụ điều trị tại Hoa Kỳ có thể tìm trong trang web của Văn phòng Ứng dụng kết quả Nghiên cứu (OAS) của SAMHSA HTTP://WWW.OAS.SAMHSA.GOV/).

Những nỗ lực để đưa chương trình điều trị nghiện CDTP vào hệ thống chăm sóc y tế bắt đầu được khởi động và nhận được nhiều sự quan tâm vào những năm 1990. Vào tháng 10/2000, Luật Bảo Vệ Sức Khỏe Trẻ Em 2000 (P.L. 106-310) được công bố. Chương XXXV của Luật quy định “Cho phép các Bác sỹ được phân phối hoặc kê đơn một số Thuốc hướng thần để điều trị duy trì hoặc cắt cơn cho bệnh nhân lệ thuộc CDTP”. Quy định này của Luật được biết đến là Luật Điều trị Nghiện ma túy năm 2000 (DATA 2000; Clark 2003).

​Theo quy định của DATA 2000, các bác sỹ đủ tiêu chuẩn có thể xin cấp phép từ bản đăng ký đặc biệt được xây dựng từ Luật Điều trị Ma túy 1974, và các quy định liên quan hiện hành, để điều trị nghiện CDTP theo Danh mục Thuốc dạng thuốc phiện III, IV, và V đã được phê duyệt bởi FDA cho mục đích điều trị, và kê đơn và/hoặc phát thuốc này ở các cơ sở điều trị khác chứ không chỉ trong cơ sở của Chương trình điều trị nghiện CDTP. Ngày 8/10/2002, hai hợp chất dạng đặt dưới lưỡi của buprenorphine, một chất bán đồng vận với CDTP, Subutex® (Buprenorphine) và Suboxone® (Buprenorphine/naloxone), trở thành loại thuốc đầu tiên, và duy nhất cho đến nay trong Danh mục thuốc III, IV, hoặc V được FDA chấp nhận.

Để đủ tiêu chuẩn được cấp phép theo DATA 2000, các bác sỹ phải tham gia ít nhất 8 giờ trong một chương trình tập huấn được công nhận về điều trị nghiện CDTP hoặc có chứng chỉ chứng minh năng lực như quy định (ví dụ, kinh nghiệm nghiên cứu lâm sàng với loại thuốc điều trị, chứng chỉ về điều trị nghiện) và phải chứng minh được họ có thể cung cấp hoặc chuyển bệnh nhân đến các dịch vụ tâm lý xã hội sẵn có khi cần. (Chương 6 thảo luận chi tiết về các tiêu chuẩn này của DATA 2000 và quy trình xin cấp phép) Bác sỹ có được giấy phép theo DATA 2000 có thể điều trị nghiện bằng Subutex® hoặc Suboxone® tại các phòng khám phù hợp và họ được quyền cung cấp điều trị bằng thuốc này. Mục tiêu của Đạo luật DATA  2000 là loại bỏ sự kỳ thị khi điều trị nghiện CDTP và giúp các bác sỹ đủ tiêu chuẩn quản lý tình trạng nghiện CDTP trong thực hành hàng ngày, vì thế nó đã góp công rất lớn vào tăng thêm các biện pháp điều trị hiện có và tăng tính sẵn có của dịch vụ điều trị nói chung.

* Do nhiều nguyên nhân, trong đó có sự lo ngại về nguy cơ gây Rối loạn nhịp tim của LAAM ở một số ít bệnh nhân, vào 1/1/2004, nhà sản xuất duy nhất của loại thuốc này đã tạm ngừng sản xuất thuốc.
 

Hướng dẫn mới

Hướng dẫn mới cung cấp thông tin về sử dụng buprenorphine trong điều trị dựa trên (1) những kết quả nghiên cứu hiện có về buprenorphine và (2) kinh nghiệm lâm sàng về sử dụng buprenorphine trong điều trị nghiện. Hướng dẫn này là kiến thức đầy đủ nhất của các thành viên trong Hội đồng Chuyên gia về Hướng dẫn Lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP. Vì thế, hướng dẫn này cung cấp cơ sở hợp lý cho các thực hành tốt nhất trong điều trị. Các bác sỹ cũng cần lưu ý rằng hướng dẫn không nhằm trả lời tất cả các vấn đề có thể xảy ra trong điều trị cho bệnh nhân nghiện CDTP.
Một số vấn đề không thể trả lời được trong hướng dẫn này do thiếu các nghiên cứu có đối chứng và hạn chế về kinh nghiệm của Hoa Kỳ trong sử dụng Buprenorphine tại các phòng khám. Các bác sỹ được khuyến cáo mạnh mẽ nên tìm lời khuyên từ các chuyên gia điều trị nghiện uy tín nếu họ có câu hỏi mà hướng dẫn chưa trả lời đầy đủ, và cần tham gia vào các khóa tập huấn hoặc đọc thêm thông tin về sử dụng buprenorphine được xuất bản sau khi tài liệu này phát hành. Những thông tin này được đăng tải thường xuyên trên trang web của SAMHSA về Buprenorphine: HTTP://WWW.BUPRENORPHINE.SAMHSA.GOV.

Nghiện CDTP tại Hoa Kỳ


Nghiện CDTP là hội chứng hành vi thần kinh có đặc điểm là hành vi tìm kiếm hoặc sử dụng một CDTP lặp đi lặp lại, mang tính bắt buộc, dù biết nó có hại về xã hội, tâm lý, và/hoặc thể chất.
Nghiện thường (nhưng không phải luôn luôn) có các biểu hiện lệ thuộc về cơ thể, hội chứng cai, và dung nạp. Lệ thuộc cơ thể được định nghĩa là tình trạng sinh lý khi thích nghi với một chất gây nghiện, mà nếu thiếu chất này sẽ dẫn đến các biểu hiện và triệu chứng cai.
 Hội chứng cai gồm một nhóm các biểu hiện và triệu chứng có thể được dự đoán trước khi xuất hiện do ngừng đột ngột, hoặc giảm nhanh liều thường dùng của một chất hướng thần. Hội chứng cai thường đặc trưng bởi sự ức chế các hưng phấn quá mức của các chức năng sinh lý có được từ việc sử dụng các chất gây nghiện.
 Dung nạp là tình trạng một chất làm giảm dần khả năng tạo đáp ứng sinh học hoặc hành vi của cơ thể; có nghĩa là, người dùng phải tăng liều để đạt được cùng tác động như họ đã trải nghiệm khi dùng thuốc trước đó.

Một người bị lệ thuộc cơ thể vào một chất không nhất thiết phải nghiện chất đó và ngược lại (Nelson và cộng sự 1982). Một ví dụ về lệ thuộc cơ thể vào chất mà không nghiện chất là bệnh nhân ung thư có hiện tượng dung nạp và lệ thuộc thể chất với các CDTP được kê đơn để quản lý đau. Bệnh nhân này có thể gặp hội chứng cai nếu ngừng liều thuốc đang dùng nhưng bệnh nhân sẽ không bị tổn hại về xã hội, tâm lý, hoặc thể chất do sử dụng thuốc và cũng sẽ không tìm kiếm thuốc để sử dụng khi không cần giảm đau nữa (Jacox và cộng sự 1994).
Một ví dụ khác về nghiện CDTP mà không bị lệ thuộc thể chất vào thuốc là một bệnh nhân nghiện oxycodone mà vừa được cắt cơn. Trong tình huống này, bệnh nhân có thể không còn gặp các triệu chứng cai hoặc dung nạp nhưng có thể vẫn thèm nhớ mãnh liệt và nhiều khả năng sẽ tái nghiện nếu không được điều trị.

Các yếu tố góp phần vào quá trình nghiện CDTP bao gồm đặc tính củng cố và sự sẵn có của chất dạng thuốc phiện, tác động của gia đình và bạn bè, yếu tố môi trường xã hội và văn hóa, nhân cách và các rối loạn tâm thần hiện mắc. Yếu tố di truyền cũng là những yếu tố tăng nguy cơ gây nghiện rượu, và có thể cả nghiện thuốc lá và các chất khác (Goldstein 1994).

Tỷ lệ nghiện

Theo báo cáo vào tháng 01/2003 của Mạng lưới cảnh báo lạm dụng ma túy (DAWN) được OAS, SAMHSA xuất bản, tỷ lệ mắc mới của lạm dụng các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện trong danh mục thuốc kê đơn (hay còn gọi là các chất giảm đau hướng thần), như hydrocodone, oxycodone, meperidine, và propoxyphene, đã tăng mạnh trong những năm gần đây (Crane 2003). Tỷ lệ nhập viện cấp cứu liên quan đến những chất gây nghiện này đã tăng mạnh từ những năm 1990 và tăng hơn gấp hai lần trong giai đoạn 1994 đến 2001 (Crane 2003). Vào năm 2001, dự đoán có 90.232 ca nhập viện cấp cứu do lạm dụng các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện, tăng 117% so với năm 1994. Trên toàn quốc, các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện chiếm 14% tổng số ca cấp cứu liên quan đến lạm dụng chất vào 2001 (SAMHSA 2002b). Theo Báo cáo tử vong của DAWN vào 2002 (SAMHSA 2002c), hydrocodone nằm trong 10 chất gây nghiện gây tử vong hàng đầu tại 18 thành phố, bao gồm Detroit (63), Las Vegas (46), Dallas (36), New Orleans (33), và Oklahoma City (31). Oxycodone nằm trong 10 chất gây nghiện thường gặp tại 19 thành phố, bao gồm Philadelphia (88), Baltimore (34), Boston (34), Phoenix (34), và Miami (28).
 
Tỷ lệ sử dụng heroin tăng mạnh và trở thành một vấn đề nhức nhối của Hoa Kỳ
 
Theo Văn Phòng Chính Sách Kiểm Soát Chất Gây Nghiện Quốc Gia (ONDCP), dự đoán từ 810.000 đến 1.000.000 người nghiện heroin tại Hoa Kỳ vào năm 2000 – con số cao nhất tính từ giữa đến cuối thập kỷ 1970 (ONDCP 2003). Nhiều yếu tố gây ra tình trạng này. Theo dữ kiện lịch sử, người dùng độ tinh khiết của Heroin ít hơn 10%. Tuy nhiên vào cuối thập niên 1990, độ tinh khiết của heroin nằm trong khoảng 50-80%. Việc tăng độ tinh khiết khiến heroin dễ sử dụng theo các đường không tiêm chích như hít và hút hơn. Bởi vì một người có thể nghiện hoặc quá liều heroin theo bất kỳ đường dùng nào, việc gia tăng hình thức và số lượng đường sử dụng đã dẫn đến tăng các trường hợp nghiện heroin mới ở tất cả các nhóm dân cư trong xã hội.

Nhiều người nghiện có thể chuyển sang tiêm chích khi việc sử dụng heroin của họ tiếp tục tăng lên, hoặc nếu độ tinh khiết trong heroin giảm. Việc tăng số người tiêm chích làm tăng rõ rệt tỷ lệ nhiễm mới HIV, viêm gan B và C, và các bệnh truyền nhiễm khác.
Tỷ lệ sử dụng heroin tăng mạnh và trở thành một vấn đề nhức nhối của Hoa Kỳ. Số trường hợp tử vong do quá liều heroin đã tăng mạnh và tương tự là các trường hợp nhập viện cấp cứu có liên quan đến heroin. Số liệu nhập viện cấp cứu gần đây nhất của SAMHSA theo báo cáo DAWN, có thể tìm thấy trong trang web: HTTP://DAWNINFO.SAMHSA.GOV/ hoặc HTTP://WWW.NIDA.NIH.GOV/CEWG/DAWN.HTML.

Thực trạng điều trị nghiện CDTP


Có hai mô hình điều trị nghiện CDTP chính là: liệu pháp điều trị bằng thuốc và liệu pháp điều trị tâm lý xã hội. Phác đồ điều trị nghiện CDTP bằng thuốc hiện có bao gồm (1) Điều trị đồng vận duy trì với methadone; (2) Điều trị bán đồng vận duy trì với buprenorphine hoặc phức hợp thuốc buprenorphine/naloxone; (3) Điều trị đối vận duy trì với naltrexone; và (4) sử dụng các thuốc điều trị hội chứng cai “cắt cơn” (ví dụ, methadone, buprenorphine, và/hoặc clonidine) trong giai đoạn ngắn và giảm dần rồi dừng lại để hỗ trợ bệnh nhân tham gia vào điều trị không dùng thuốc hoặc điều trị bằng thuốc đối vận.
Tiếp cận tâm lý xã hội (ví dụ, cộng đồng trị liệu nội trú), chương trình tương hỗ (ví dụ, Người nghiện ma túy ẩn danh), và chương trình điều trị 12 bước hoặc không dùng thuốc là những mô hình quan trọng trong điều trị nghiện heroin và các CDTP khác, cho dù triển khai như can thiệp độc lập hay kết hợp với điều trị bằng thuốc.

Vào năm 2003, hơn 200.000 người đã được điều trị duy trì bằng methadone hoặc LAAM tại Hoa Kỳ (SAMHSA 2002a). Mặc dù không có con số chính xác, ước tính có ít hơn 5.000 người tham gia vào điều trị nghiện CDTP duy trì bằng naltrexone. Số người tham gia vào chương trình 12-bước hiện chưa thống kê được bởi vì chương trình này ẩn danh và đảm bảo bí mật danh tính cho người tham gia. Số bệnh nhân tham gia chương trình cộng đồng trị liệu xác định CDTP là chất họ lạm dụng chủ yếu theo dự đoán thấp nhất ở trong khoảng 3,000-4,000. (Con số dự đoán được tính từ nhiều nguồn, cả tài liệu đã xuất bản như Nghiên cứu về kết quả điều trị Nghiện chất [DATOS], và tài liệu chưa xuất bản như các báo cáo về Chương trình cộng đồng trị liệu, từ website: HTTP://WWW.DRUGABUSE.GOV/ABOUT/ organization/despr/DATOS.html và http:// WWW.THERAPEUTICCOMMUNITIESOFAMERICA.ORG.)

Các biện pháp điều trị nghiện CDTP bằng thuốc hiện nay



Có 3 biện pháp điều trị nghiện CDTP bằng thuốc truyền thống được mô tả ngắn gọn trong phần này bao gồm: (1) điều trị bằng thuốc đồng vận (ví dụ, điều trị methadone), (2) điều trị bằng thuốc đối vận (ví dụ, naltrexone), và (3) sử dụng các chất trên và các chất khác (ví dụ, clonidine) để hỗ trợ trong hội chứng cai như là một cách để đưa người bệnh vào chương trình điều trị. Cuối cùng là phần thảo luận về biện pháp điều trị sử dụng buprenorphine.

Liệu pháp điều trị bằng chất đồng vận

Methadone là thuốc phổ biến nhất trong điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ. Các chương trình điều trị duy trì bằng methadone – với việc quản lý sử dụng CDTP, dịch vụ tư vấn (tư vấn cá nhân, nhóm, gia đình), hỗ trợ nghề nghiệp và chuyển gửi đã được chứng minh có hiệu quả làm giảm sử dụng heroin và các vụ phạm tội liên quan, giảm thất nghiệp và tăng cường sức khỏe thể chất và tâm trí cho người bệnh (McLellan và cộng sự 1993), và giảm đáng kể tử vong (xem trong TIP tiếp theo Điều trị nghiện CDTP bằng thuốc), cũng như tỷ lệ dùng chung bơm kim tiêm (Metzger và cộng sự 1991) và lây nhiễm HIV (Metzger và cộng sự 1993). Methadone làm giảm Hội chứng cai CDTP, ngăn chặn tác động của các CDTP khác và giảm thèm nhớ.

Liệu pháp điều trị bằng chất đối vận

Naltrexone là một chất đối vận của CDTP có tác dụng chặn tác động của heroin và hầu hết các CDTP khác. Thuốc không gây nghiện hay gây lệ thuộc về cơ thể, cũng như không gây dung nạp. Thuốc có thời gian bán thải dài và tác động trị liệu có thể kéo dài đến 3 ngày. Naltrexone không phải là biện pháp điều trị có thể khiến người bệnh bị kỳ thị. Nó cũng làm giảm nguy cơ tái nghiện rượu nếu được dùng để điều trị nghiện rượu.
†Một số TIP có thể tìm tại trang web HTTP://WWW.KAP.SAMHSA.GOV/PRODUCTS/MANUALS/INDEX.HTM. Phòng thông tin về Sử dụng rượu và chất gây nghiện của SAMHSA thông qua truy cập danh sách điện tử HTTP://STORE.HEALTH.ORG/CATALOG/ hoặc gọi đến số 1-800-729-6686. Bạn có thể yêu cầu tối đa 5 bản in bằng cách sử dụng số yêu cầu của NCADI.

Nếu xét trên quan điểm dược lý thuần túy, naltrexone có đầy đủ tính chất để dùng trong điều trị nghiện CDTP. Tuy nhiên, tác dụng điều trị của nó bị giới hạn do một số vấn đề. Thứ nhất, đó là nhiều bệnh nhân nghiện không thích dùng Naltrexone bởi vì không như methadone và LAAM, nó không có tác dụng như các đồng vận của CDTP.
Bệnh nhân vẫn có cảm giác thèm nhớ vì vậy họ không có động lực để tuân thủ theo phác đồ điều trị. Thứ hai là, bệnh nhân nghiện CDTP cần phải ngừng sử dụng CDTP hoàn toàn trong 2 tuần trước khi bắt đầu được điều trị bằng naltrexone. Không may là trong thời gian 2 tuần này, nhiều bệnh nhân tái sử dụng CDTP và không thể bắt đầu điều trị bằng naltrexone. Hơn nữa, một khi bệnh nhân đã bắt đầu được điều trị bằng naltrexone, nguy cơ tử vong do sốc thuốc có thể tăng lên nếu bệnh nhân tái nghiện.
Naltrexone được chứng minh có hiệu quả với một số nhóm bệnh nhân nghiện có động cơ mạnh và được hỗ trợ tâm lý xã hội để điều trị và tuân thủ điều trị (ví dụ, cán bộ y tế, người điều hành kinh doanh, bệnh nhân trẻ, bệnh nhân làm trong hệ thống tư pháp hình sự). Bởi vì hầu hết người nghiện đều không tự nguyện sử dụng naltrexone, số người duy trì dùng thuốc cũng ở mức thấp. Các nghiên cứu đang được tiến hành đối với naltrexone dạng tiêm, phóng thích chậm trong nỗ lực nhằm tăng tỷ lệ tuân thủ, đặc biệt trong giai đoạn đầu điều trị.

Các thuốc hỗ trợ trong hội chứng cai CDTP


Cắt cơn CDTP dưới giám sát y tế là cấu phần bắt buộc đầu tiên của nhiều chương trình điều trị. Tuy nhiên, cắt cơn đơn thuần không phải là điều trị nghiện. Có nhiều thuốc và liệu pháp hỗ trợ cắt cơn CDTP. Những liệu pháp này có thể kể đến sử dụng methadone với liều giảm dần, sử dụng clonidine và các thuốc đồng vận alpha-adrenergic khác để giảm dấu hiệu và triệu chứng cai và liệu pháp cắt cơn nhanh (ví dụ, kết hợp naltrexone hoặc naloxone và clonidine và, thường dùng hơn gần đây là buprenorphine). Mỗi liệu pháp này có ưu và nhược điểm. Nếu sử dụng đúng cách, nhiều thuốc có thể giúp quá trình cắt cơn CDTP an toàn và bớt khó chịu hơn.

Tuy nhiên, do mức độ tinh khiết ngày càng tăng của heroin trên thị trường, các bác sỹ báo cáo rằng việc quản lý hội chứng cai của bệnh nhân bằng clonidine và các chất đồng vận với alphaadrenergic giờ trở nên khó hơn.
Rất tiếc, hầu hết người nghiện CDTP đã tái nghiện CDTP sau khi cắt cơn dù họ có sử dụng liệu pháp điều trị cắt cơn nào đi chăng nữa. Thông thường, bác sỹ và cơ sở điều trị sử dụng liều giảm dần và chỉ cắt cơn mà không có các dịch vụ hỗ trợ và điều trị thích hợp để làm giảm tỷ lệ tái nghiện và cần thiết để phục hồi dài hạn (Thông tin chi tiết hơn về các thuốc hỗ trợ điều trị và cắt cơn xem trong TIP tiếp theo Điều trị nghiện CDTP bằng thuốc).

Buprenorphine: Một biện pháp điều trị nghiện CDTP mới

Với tính chất dược lý an toàn (xem Chương 2), Buprenorphine là một lựa chọn điều trị đầy hứa hẹn cho bệnh nhân nghiện CDTP cũng như cho các bác sỹ tham gia điều trị. Buprenorphine là một chất bán đồng vận tại thụ thể µ (muy) của CDTP và đối vận tại thụ thể kappa. Nó có ái lực cao và hoạt tính nội tại thấp tại thụ thể µ và nó đẩy morphine, methadone, và các chất đồng vận toàn phần với CDTP khác khỏi các thụ thể này. Tác động đồng vận bán phần của buprenorphine cho nó nhiều đặc tính dược lý lý tưởng khác bao gồm: khả năng lạm dụng thuốc thấp, độ lệ thuộc cơ thể thấp (ít cảm giác khó chịu khi cắt cơn), và có trần tác động dù dùng ở liều cao, và độ an toàn cao hơn khi dùng quá liều so với các chất đồng vận toàn phần với CDTP.

Ở cùng mức liều dùng giảm đau, buprenorphine có tác dụng gấp 20-50 lần so với morphine. Khác với những chất đồng vận toàn phần với CDTP, vì có hoạt tính nội tại thấp ở thụ thể µ, nên khi liều tăng lên, tác động đồng vận của buprenorphine đạt trần và không tiếp tục tăng dù có tăng liều sử dụng - tác động trần.
Vì thế dù có dùng quá liều, buprenorphine ít gây ra suy hô hấp dẫn tới tử vong so với quá liều các chất đồng vận toàn phần CDTP khác tại thụ thể µ.

Trong các biện pháp điều trị nghiện CDTP bằng thuốc, vì là một chất bán đồng vận CDTP, nên buprenorphine được coi như nằm giữa các chất đồng vận CDTP toàn phần (ví dụ, methadone, LAAM) và chất đối vận CDTP (ví dụ, naltrexone, nalmefene). Nó có đủ đặc tính của chất đồng vận nên người nghiện CDTP nhận thấy tác động củng cố của thuốc và họ thường mô tả mình vẫn có cảm giác “bình thường”. Ở liều cao hơn, trong một số tình huống nhất định, tác động đối vận có thể gây ra hội chứng cai đột ngột nếu được sử dụng trên người đang lệ thuộc thể chất và vẫn đang duy trì đủ liều một chất đồng vận toàn phần. Trong trường hợp này, buprenorphine thay thế chất đồng vận toàn phần ở thụ thể µ nhưng nó không kích hoạt thụ thể với mức độ tương tự, dẫn đến tác dụng đồng vận bị giảm rõ rệt và gây ra hội chứng cai (xem Chương 2).

Cho tới năm 2002, chỉ một biệt dược của Buprenorphine được cấp phép lưu hành trên thị trường Hoa Kỳ và đó là biệt dược đầu tiên được dùng để giảm đau (Buprenex®). Vào năm 2002, hai biệt dược của buprenorphine, dạng viên đặt dưới lưỡi đã được FDA phê duyệt để sử dụng trong điều trị nghiện CDTP là: biệt dược chỉ có buprenorphine (Subutex®) và phức hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone với tỷ lệ 4:1 (Suboxone®). Cả hai thuốc này đều nằm trong Danh mục III CDTP và vì vậy có thể sử dụng trong điều trị nghiện CDTP theo Đạo luật DATA 2000. Hình 1–1 trình bày các dạng bào chế hiện tại của Buprenorphine tại Hoa Kỳ. Đáng chú ý là, cho tới ngày tài liệu này được xuất bản, Subutex® và Suboxone® là hai biệt dược duy nhất của buprenorphine được chỉ định và được sử dụng hợp pháp trong điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ - Buprenex® và các biệt dược tương đương khác đều không được sử dụng để điều trị nghiện CDTP.

Có rất nhiều các nghiên cứu lâm sàng lớn về sử dụng buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ đã được tiến hành.
Vào năm 2002, hai biệt dược của buprenorphine, dưới dạng viên đặt dưới lưỡi đã được FDA phê duyệt để sử dụng trong điều trị nghiện CDTP…

Hơn thế nữa, do có ái lực mạnh với thụ thể CDTP, hội chứng cai do sử dụng buprenorphine gây ra sẽ khó xử trí và thuyên giảm. Buprenorphine chặn tác động của các chất đồng vận CDTP đưa vào cơ thể theo cách đáp ứng phù hợp với liều. Tác động này đặc biệt phù hợp với những bệnh nhân có động cơ vì nó làm mất khoái cảm khi tiếp tục sử dụng CDTP.
Buprenorphine có thể gây khoái cảm, đặc biệt khi được sử dụng bằng đường tiêm. Buprenorphine gây ra lệ thuộc thể chất, dù mức độ lệ thuộc thấp hơn so với các chất đồng vận toàn phần CDTP. Người bệnh có vẻ dễ dừng sử dụng buprenorphine khi kết thúc điều trị hơn.

Buprenorphine có nhiều công dụng dược lý. Nó là một thuốc giảm đau mạnh và được sử dụng ở nhiều quốc gia với dạng viên đặt dưới lưỡi (Temgesic®) hàm lượng 0.3–0.4 mg với nguồn đồng tài trợ của Viện nghiên cứu quốc gia về Lạm dụng chất (NIDA) và Reckitt Benckiser, công ty giữ bản quyền Buprenorphine.
Kinh nghiệm lâm sàng tốt nhất về sử dụng buprenorphine cho điều trị nghiện CDTP là tại Pháp, nơi bắt đầu điều trị nghiện bằng buprenorphine tại các phòng khám từ tháng Hai năm 1996. Ở Pháp, buprenorphine có thể được kê đơn trong điều trị duy trì bởi cả bác sỹ chuyên khoa điều trị nghiện và bác sỹ đa khoa. Ước tính có gần 70.000 bệnh nhân đang được điều trị duy trì bằng buprenorphine tại Pháp.

Liều dùng buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP thường được nghiên cứu trong khoảng 1-2 mg đến 16–32 mg, phụ thuộc vào dạng thuốc (dạng dung dịch so với dạng viên), và thời gian điều trị có thể từ vài tuần cho tới nhiều năm. Đo lường hiệu quả điều trị thông qua ghi nhận việc sử dụng CDTP bất hợp pháp, mức độ duy trì điều trị, và đánh giá tác dụng không mong muốn, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng điều trị buprenorphine giúp giảm sử dụng CDTP, duy trì bệnh nhân trong điều trị, ít tác dụng phụ và được hầu hết bệnh nhân chấp nhận (Johnson 1992; Johnson 2000;Ling 1996;Ling 1998; O’Connor 2000).

Mặc dù buprenorphine đã bị lạm dụng và tiêm chích bởi người nghiện CDTP ở các nước mà viên đặt dưới lưỡi được sử dụng với mục đích giảm đau, khả năng lạm dụng thuốc thấp hơn nhiều so với các chất đồng vận toàn phần với CDTP. Để giảm nguy cơ bị lạm dụng, viên đặt dưới lưỡi phối hợp buprenorphine và naloxone đã được hình thành bởi NIDA và công ty Reckitt Benckiser.

Phức hợp buprenorphine/naloxone giúp giảm nguy cơ bị lạm dụng so với buprenorphine đơn thuần trong nhiều nghiên cứu trên người nghiện CDTP. Nó hoạt động trên nguyên tắc là naloxone thường có tác dụng gấp 10-20 lần khi dùng qua đường tiêm so với đường đặt dưới lưỡi. Vì thế, nếu phức hợp được dùng qua đường đặt dưới lưỡi như hướng dẫn, hàm lượng nhỏ naloxone sẽ không ảnh hưởng tới tác dụng của buprenorphine. Nếu người nghiện CDTP hòa tan phức hợp này và tiêm, các đặc tính sinh khả dụng của naloxone sẽ tăng thông qua đường hấp thu chủ yếu có thể gây ra hội chứng cai CDTP.

Tổng kết và Đại cương của Hướng dẫn


Buprenorphine là một thuốc, khi được sử dụng trong những bối cảnh phù hợp, là một lựa chọn mới trong điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ. Buprenorphine có ưu điểm do những đặc tính dược lý độc đáo và tính an toàn cao, giúp tăng tuân thủ điều trị và giảm nguy cơ lạm dụng hoặc dùng quá liều. Bởi vì những đặc tính của buprenorphine không thường gặp, các bác sỹ có thể cần hỏi thêm các chuyên gia điều trị nghiện để hiểu rõ hơn đặc tính bán đồng vận với CDTP của thuốc và những lợi ích có được khi sử dụng thuốc trong điều trị nghiện CDTP.
Mặc dù, buprenorphine có những ưu điểm nổi trội với nhiều bệnh nhân, nó không phù hợp cho tất cả mọi người. Trước khi điều trị, cần tiến hành đánh giá toàn diện từng bệnh nhân và xây dựng một kế hoạch điều trị thực tế cho từng người được chấp nhận để điều trị bằng buprenorphine.

Chương 2 sẽ cung cấp thêm các thông tin về đặc tính dược lý của các CDTP nói chung và Buprenorphine nói riêng cùng với các khuyến cáo để sử dụng an toàn (đặc biệt khi có tương tác thuốc). Chương 3 trình bày tầm quan trọng của các hướng dẫn sàng lọc và các công cụ cụ thể để đánh giá ban đầu người bệnh. Chương 4 đưa ra hướng dẫn từng bước cụ thể để bắt đầu tiến hành, duy trì điều trị và phát triển một kế hoạch điều trị. Chương 5 bàn về hướng dẫn sử dụng buprenorphine trong Quần thể có nhu cầu chăm sóc đặc biệt, bao gồm phụ nữ mang thai, vị thành niên, người vừa ra khỏi khỏi “môi trường có kiểm soát”  (ví dụ, nhà tù), và cho cán bộ y tế mắc nghiện CDTP.
Chương 6 đề cập đến các thông tin quan trọng về chính sách và quy trình triển khai liên quan đến điều trị nghiện CDTP theo quy định của Đạo luật DATA 2000. Tài liệu tham khảo (xem Phụ lục A) cung cấp cho các bác sỹ nguồn tham khảo để họ có thể sử dụng trong xây dựng kế hoạch điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân.
®
Cho tới ngày tài liệu này được xuất bản, Subutex® và Suboxone® là hai biệt dược duy nhất của Buprenorphine được FDA cho phép sử dụng trong điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ. Trong suốt những phần còn lại của tài liệu này, thuật ngữ buprenorphine sẽ được sử dụng cho cả hai biệt dược của buprenorphine dùng theo đường đặt dưới lưỡi này và cho bất cứ các biệt dược nào khác có thể được FDA cấp phép cho sử dụng trong tương lai. Khi trình bày về biệt dược chỉ có buprenorphine hoặc phức hợp thuốc buprenorphine/ naloxone, chúng tôi sẽ sử dụng tên theo thuốc gốc, hoặc tên thương mại của các sản phẩm hiện đã được phê duyệt (với ý nghĩa gồm tất cả các biệt dược tương tự từ thuốc gốc có thể được phê duyệt trong tương lai) hoặc bằng công thức đầy đủ.

Hội đồng chuyên gia lưu ý rằng hướng dẫn này đại diện cho một cách tiếp cận, nhưng không nhất thiết là cách tiếp cận duy nhất trong điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine. Hướng dẫn này không phải là những quy định bắt buộc và phải áp dụng trong mọi trường hợp, mà nên được xem xét trong quá trình đánh giá và điều trị từng bệnh nhân. Bởi vì mỗi bệnh nhân đều có những điểm riêng và bởi vì hiểu biết khoa học và những thực hành lâm sàng tốt nhất thay đổi theo thời gian, việc áp dụng các hướng dẫn này trong điều trị một bệnh nhân cụ thể cần điều chỉnh theo nhu cầu của người bệnh, sự thay đổi của kiến thức khoa học và lâm sàng, và nhận định lâm sàng của bác sỹ.  

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN


TS. BS. Laura McNicholas

Chủ tịch Hội đồng chuyên gia

Phác đồ cải thiện điều trị TIP 

 

BỘ Y TẾ VÀ DỊCH VỤ XÃ HỘI HOA KỲ 

Cục Quản lý Dịch vụ Điều trị Nghiện và Sức khỏe Tâm thần

Trung tâm Quản lý Điều trị Nghiện

Số 1 đường Cherry Choke,

Rockville,MD 20857

Dịch bởi Trung tâm Chuyển giao Công nghệ Điều trị Nghiện chất và HIV Việt Nam (VHATTC)

Hiệu đính bởi Bs. Hoàng Nam Thái (CDC), Bs. Vũ Huy Hoàng (SAMHSA), Bs. Nguyễn Xuân Đông (FHI360). VHATTC và các tác giả chịu trách về tính chính xác của phiên bản tiếng Việt này. 


PHÁC ĐỒ CẢI THIỆN ĐIỀU TRỊ (TIP) LÀ GÌ?

HỘI ĐỒNG CHUYÊN GIA

HỘI ĐỒNG CHUYÊN GIA BUPRENORPHINE

LỜI MỞ ĐẦU

TÓM TẮT HƯỚNG DẪN


PHÁC ĐỒ CẢI THIỆN ĐIỀU TRỊ (TIP) LÀ GÌ?

Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) là những hướng dẫn thực hành tốt nhất trong việc điều trị các rối loạn do sử dụng chất gây nghiện. TIP được Cục Quản Lý Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần và Lạm Dụng Thuốc (SAMHSA) và Trung tâm


Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện (CSAT) cung cấp. Văn phòng Đánh giá, Phân tích và Tổng hợp Khoa học của CSAT dựa trên những kinh nghiệm và kiến thức về lâm sàng, nghiên cứu và chuyên gia hành chính để đưa ra các TIP này. TIP được ngày càng chia sẻ rộng rãi tới các cơ sở và cá nhân trên toàn Hoa Kỳ. Vì các rối loạn do lạm dụng rượu và các chất gây nghiện đang trở thành một vấn đề lớn, nhiều độc giả của các TIP là các cơ sở công và tư điều trị rối loạn do sử dụng chất gây nghiện.


Sau khi một chủ đề được lựa chọn, CSAT đã thành lập một Hội đồng nguồn gồm các cán bộ từ các văn phòng liên bang và cơ quan chính phủ có liên quan để đưa ra các gợi ý cho những lĩnh vực cụ thể cần quan tâm và nguồn lực cần thiết để phát triển nội dung của TIP. Những khuyến nghị này sẽ được chuyển đến Hội đồng chuyên gia, gồm các chuyên gia được bầu chọn bởi các đồng nghiệp. Hội đồng tham gia vào nhiều cuộc thảo luận. Những thông tin và khuyến nghị được thống nhất là cơ sở phát triển nội dung các TIP. Các thành viên của từng Hội đồng chuyên gia đại diện cho các chương trình điều trị rối loạn do sử dụng chất gây nghiện tại các bệnh viện, trạm y tế, chương trình tư vấn, văn phòng về quản lý tội phạm và chăm sóc trẻ em, và các cán bộ trong dịch vụ tư nhân. Một chủ tịch hội đồng (hoặc các đồng chủ tịch) đảm bảo rằng hướng dẫn phản ánh kết quả của sự phối hợp làm việc của các thành viên.


Sau đó, một nhóm gồm nhiều các chuyên gia thuộc các lĩnh vực khác nhau sẽ rà soát chi tiết nội dung tài liệu. Hội đồng chuyên gia về Buprenorphine, gồm các chuyên gia hàng đầu về lạm dụng chất gây nghiện trong các lĩnh vực có liên quan như chăm sóc sức khỏe ban đầu, sức khỏe tâm thần và dịch vụ xã hội, sẽ làm việc cùng với Hội đồng chuyên gia và Khoa dượctrị liệucủa CSAT để đưa ra những thay đổi và cập nhật cho các chủ đề của TIP dựa trên nhu cầu thực tế về thông tin và các hướng dẫn. Sau khi đáp ứng được các góp ý của những các cán bộ trong cộng đồng, TIP sẽ được hoàn thiện và đưa vào xuất bản, có cả bản in và bản điện tử.


Các TIP đều có thể tải về hoặc đọc trực tuyến (online) từ trang web:

="http://www.kap.samhsa.gov/a>

Vì được ấn bản dưới dạng tài liệu điện tử, các TIP có thể được cập nhật dễ dàng và tiếp tục được sử dụng trong cộng đồng với thông tin mới nhất. Mặc dù mỗi TIP đều là những bằng chứng khoa học được áp dụng vào trong thực hành như các chuyên gia đã khuyến nghị, CSAT hiểu rằng lĩnh vực điều trị rối loạn do sử dụng chất gây nghiện có tiến bộ liên tục và các nghiên cứu thường có độ trễ so với các phát minh mới trong điều trị. Nhiệm vụ chính của từng TIP là đưa ra các thông tin “tuyến đầu” một cách nhanh chóng và có trách nhiệm. Vì lý do này, các khuyến cáo trong TIP đều được trích dẫn bởi kinh nghiệm của các chuyên gia trong hội đồng hoặc từ các nguồn tài liệu tham khảo tin cậy. Các thông tin đưa ra đều được trích dẫn nguồn nếu có nghiên cứu hỗ trợ.


Tài liệu TIP này, Hướng dẫn lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện, cung cấp hướng dẫn thống nhất dựa trên bằng chứng về sử dụng Buprenorphine,một lựa chọn mới cho điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. Mục tiêu của TIP này là cung cấp thông tin cho bác sỹ để đưa ra các quyết định điều trị và thực hành dựa trên bằng chứng khi sử dụng Buprenorphinetrong điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (CDTP). Hướng dẫn này cung cấp thông tin về nhiều chủ đề liên quan đến sử dụng Buprenorphine, bao gồm sinh lý học và dược lý của


CDTP, nghiện các CDTP và điều trị bằng Buprenorphine; sàng lọc và đánh giá vấn đề liên quan đến nghiện các CDTP; phác đồ chi tiết điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine; quản lý các Quần thể có nhu cầu chăm sóc đặc biệt; và chính sách và quá trình liên quan đến điều trị nghiện CDTP tại phòng khám theo mô hình được xây dựng dựa trên Luật Điều trị nghiện Ma túynăm 2000. TIP này là một bước của CSAT nhằm đạt được mục tiêu của mình trong hỗ trợ các lãnh đạo của quốc gia đi đến tiếng nói chung trong phát triển điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ.


Các TIP khác có thể yêu cầu trực tiếp qua Văn phòng thông tin về Sử dụng rượu và chất gây nghiện của SAMHSA (NCADI),(800) 729-6686 hoặc (301) 468-2600; TDD (cho người khiếm thính),(800) 487-4889. Xem thêm tại: http://www.kap.samhsa.gov 

HỘI ĐỒNG CHUYÊN GIA

Chủ tịchLaura McNicholas, M.D.,
Ph.D.Clinical Assistant Professor Department of Psychiatry University of Pennsylvania Treatment Research Center Philadelphia, Pennsylvania

Thành viên

Tony Aguilar,L.M.F.T.
Legislative Consultant California Department of Social Services Sacramento, California
DanielAlford, M.D., M.P.H.
Association for Medical Education and Research in Substance Abuse(AMERSA)
Assistant Professor of Medicine Boston University School of Medicine
Clinical Addiction Research and Education Unit Boston, Massachusetts

Catherine T. Baca, M.D.
Clinical Supervisor Center on Alcoholism, SubstanceAbuse, and Addictions Albuquerque, New Mexico

ThomasJ. Croce, Jr.,R.Ph.
(replacing JannB.Skelton)
Senior Manager Strategic Alliances American Pharmaceutical Association Philadelphia, Pennsylvania
George De Leon, Ph.D.
Director Center for Therapeutic Community Research of The National Development and Research Institutes NewYork,NewYork

ElizabethF. Howell,
M.D.Senior Medical Editor Atlanta, Georgia

Martin Iguchi
Ph.D.Senior Behavioral Scientist Director Drug Policy Research Center Rand Corporation Santa Monica, California

HerbertD. Kleber,
M.D.Professor of Psychiatry Director The Division on Substance Abuse Columbia University NewYork, NewYork
ErvinLewis, M.D.
AreaChief Medical Officer Albuquerque Area Indian Health Service Albuquerque, NewMexico
JamesJ. Manlandro, D.O.
Medical Director Family Addiction Treatment Services Rio Grande, NewJersey
AndrewJ. Saxon, M.D.
Professor Department of Psychiatry and Behavioral Sciences University of Washington
Center of Excellence in Substance Abuse Treatmentand Education
VAPuget Sound Health Care System Seattle, Washington

CharlesR. Schuster, Ph.D.
Professor Department of Psychiatry and Behavioral Neuroscience
WayneState University School of Medicine
Detroit, Michigan

Audrey Sellers, M.D.
Medical Director
Bay Area Addiction Researchand Treatment, Inc.
SanFrancisco, California
JannB. Skelton, R.Ph., M.B.A.
Vice President
U.S. Wellness, Inc.Gaithersburg,
Maryland

David E. Smith, M.D.
President and Founder
Haight Ashbury Free Clinic San Francisco, California

Eric C.Strain,M.D.
Professor
Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

Joycelyn Woods, M.A.
President
National Alliance of Methadone Advocates NewYork, NewYork

 

HỘI ĐỒNG CHUYÊN GIA BUPRENORPHINE 

Chủ tịchEric C.Strain,M.D.
Professor Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland
Leslie Amass, Ph.D.
Principal Investigator Friends Research Institute, Inc. LosAngeles, California
David Fiellin, M.D.
Associate Professor of Medicine Yale University School of Medicine Primary Care Center Yale-NewHaven Hospital NewHaven, Connecticut

R. E. Johnson, Pharm.D.
Professor Department of Psychiatry and  Behavioral Sciences Behavioral Pharmacology Research Unit Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

ThomasR. Kosten, M.D. 
Professor of Psychiatry Yale University School of Medicine Deputy Chief of Psychiatry Research VA Connecticut Healthcare System WestHaven, Connecticut

James J. Manlandro, D.O.
Medical Director Family Addiction Treatment Services Rio Grande, NewJersey
Elinore F. McCance-Katz, M.D., Ph.D. Professor of Psychiatry and Chair Addiction Psychiatry Medical College of Virginia
Virginia Commonwealth University Richmond,
VirginiaJoe Merrill, M.D., M.P.H.
Research Scientist Division of General Medicine Harbor view Medical Center Seattle, Washington

Geoff Mumford, Ph.D.
American Psychological
Association Washington,
District of Columbia

Richard T. Suchinsky, M.D.
Associate Director for Addictive Disordersand
Psychiatric Rehabilitation
U.S. Department of Veterans Affairs
Veterans Health Administration Washington, District of Columbia


LỜI MỞ ĐẦU

Trong những năm gần đây, Hoa Kỳ đã có những tiến bộ vượt bậc trong việc chăm sóc bệnh nhân có rối loạn do sử dụng nghiện chất. Chúng ta biết nhiều hơn về các phương pháp điều trị phục hồi cho người lạm dụng chất gây nghiện với chất lượng chăm sóc và dịch vụ được cải thiện đáng kể. Từ đó, chúng ta đạt được các mục tiêu về cải thiện chất lượng sống cho những người lạm dụng chất gây nghiện và triển khai được hệ thống CSSK ở từng cộng đồng trên cả nước. Chúng ta hướng đến một cuộc sống cộng đồng cho tất cả mọi người.


Bộ Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) để tăng cường và hỗ trợ việc điều trị cho người có rối loạn do sử dụng chất gây nghiện. TIPcung cấp cho chúng ta những kiến thức và thực hành tốt nhất từ các bác sỹ, cán bộ chương trình và người chi trả cho điều trị. Bộ sách là kết quả làm việc nghiêm túc của các chuyên gia dựa trên các kết quả nghiên cứu về dịch vụ y tế và thực hành lâm sàng có liên quan, những kinh nghiệm được đúc kết và yêu cầu từ thực tế. Với từng chủ đề của TIP, một hội đồng chuyên gia (gồm các nghiên cứu viên về lâm sàng thuộc cơ quan tư nhân, bác sỹ, người quản lý chương trình và bệnh nhân) đưa ra các chủ điểm và thảo luận những thực hành tốt nhất cho đến khi đạt được thống nhất chung.


Bằng tài năng, sự tận tụy và nỗ lực làm việc hết mình, các chuyên gia trong hội đồng và nhóm biên soạn đã đưa ra tài liệu này để làm cầu nối từ kết quả của các nghiên cứu đến nhu cầu thực tiễn trong công việc của các bác sỹ và người quản lý. Xin chân thành cảm ơn những cá nhân đã làm việc cùng chúng tôi để cải thiện việc điều trị rối loạn do sử dụng chất gây nghiện.


Hy vọng rằng tài liệu này sẽ cung cấp cho các bạn nhiều thông tin hữu ích và bạn sẽ đồng hành cùng chúng tôi với mục tiêu giúp đỡ tất cả những công dân Hoa Kỳ có rối loạn do sử dụng chất gây nghiện được khỏe mạnh, cải thiện cuộc sống của mình trong các cộng đồng trên toàn quốc.


CharlesG. Curie, M.A., A.C.S.W.

Administrator

Substance Abuseand Mental Health Services Administration

H. WestleyClark,  M.D., J.D.,  M.P.H., CAS, FASAM

Director, Center for Substance Abuse Treatment Substance Abuseand Mental Health Services Administration


TÓM TẮT HƯỚNG DẪN

Luật liên bang, Luật Điều trị Nghiện ma túy năm 2000 (DATA 2000), đã đưa ra những quy định mới trong hỗ trợ điều trị nghiện CDTP bằng thuốc tại Hoa Kỳ. Theo đạo luật DATA 2000, việc sử dụng các thuốc dạng thuốc phiện (Opioid) để điều trị nghiện Các chất dạng thuốc phiện (CDTP) chỉ được phép khi có sự đồng ý từ Liên bang thông qua Chương trình điều trị nghiện CDTP (OTP) (ví dụ, tại các cơ sở điều trị methadone), và các loại thuốc trong Danh mục II bằng CDTP methadone và levo-alpha-acetyl-methadol (LAAM), chỉ được cấp phát chứ không được kê đơn*. Hiện tại, theo Đạo luật DATA 2000, các bác sỹ có chứng nhận ở các phòng khám và các cơ sở y tế khác ngoài hệ thống OTP có thể kê đơn và/hoặc cấp phát thuốc Opioid trong Danh mục III, IV, và V để điều trị nghiện CDTP nếu các loại thuốc này được đồng ý sử dụng với mục đích điều trị nghiện bởi Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA). (Toàn văn Đạo luật DATA 2000 có thể xem tại http://www.buprenorphine.samhsa.gov


Vào tháng 10/2002, FDA đã phê duyệt 2 loại thuốc dùng dưới lưỡi trong Danh mục III về Buprenorphine là thuốc bán đồng vận Opioid trong điều trị nghiện CDTP. Các thuốc này, Subutex® (Buprenorphine) và Suboxone® (Buprenorphine/naloxone), là những thuốc đầu tiên cho đến nay trong Danh mục III, IV, hoặc V đã được FDA phê duyệt và có thể sử dụng theo Đạo luật DATA 2000. Điều trị Buprenorphine tại phòng khám giúp cho việc chăm sóc người nghiện là một hoạt động trong chăm sóc y tế ban đầu, do đó tiếp cận với điều trị nghiện được tăng mạnh và mang lại hy vọng cho hàng ngàn người nghiện.


DATA 2000 định hướng cho SAMHSA phát triển các Phác đồ cải thiện điều trị (TIP), tài liệu bao gồm các hướng dẫn tốt nhất cho thực hành


Do nhiều nguyên nhân, trong đó có sự lo ngại về nguy cơ gây Rối loạn nhịp tim của LAAM ở một số ít bệnh nhân, vào 1/1/2004, nhà sản xuất duy nhất của loại thuốc này đã tạm ngừng sản xuất thuốc... điều trị nghiện CDTP. Tài liệu Hướng dẫn lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP, là một trong những ấn phẩm nhằm cải thiện chất lượng điều trị. Tài liệu được SAMHSA và một nhóm các chuyên gia độc lập trong lĩnh vực điều trị lạm dụng chất gây nghiện, với sự tư vấn của Viện Nghiên cứu Lạm Dụng Chất gây nghiệnQuốc Gia (NIDA), Cục Phòng chống ma túy (DEA) và FDA xây dựng. Mục tiêu của TIP này là cung cấp cho bác sỹ các hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng về việc sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP. Vì vậy, những độc giả đầu tiên của TIP này là các bác sỹ quan tâm đến việc sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP.


Trong quá trình phát triển TIP này, hội đồng chuyên gia, gồm các chuyên gia nghiên cứu và lâm sàng trong lĩnh vực điều trị nghiện CDTP, nhận ra rằng trong khi Buprenorphine là một niềm hy vọng mới cho nhiều bệnh nhân, chỉ điều trị bằng thuốc đơn thuần, về lâu dài, thường sẽ không thành công. Vì thế, hướng dẫn này nhấn mạnh rằng để đạt được kết quả tối ưu chúng ta cần quan tâm giải quyết đồng thời các vấn đề y tế và tâm lý xã hội cho mỗi cá nhân người bệnh.


TIP này bao gồm 6 Chương và 10 phụ lục, bao gồm một danh sách đầy đủ các tài liệu tham khảo (Phụ lục A, Tài liệu tham khảo). Chương 1, Giới thiệu, mô tả các dữ liệu cơ bản về nghiện CDTP, các cách tiếp cận điều trị cũ, và mới theo quy định Đạo luật DATA 2000.


Chương 2 về Dược lý trình bày chi tiết về sinh lý và dược lý học của CDTP nói chung, và Buprenorphine nói riêng. Chương này cũng cung cấp tổng quan tài liệu y văn về độ an toàn và hiệu quả của việc Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP.


Chương 3, Đánh giá bệnh nhân, tổng hợp các cách tiếp cận để sàng lọc và đánh giá người nghiện CDTP và ai sẽ được điều trịbằng thuốc Buprenorphine.


Chương 4, Phác đồ điều trị, trình bày các phác đồ điều trị chi tiết bằng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP, bao gồm cả các cách tiếp cận điều trị duy trì và điều trị cắt cơn.


Chương 5, Quần thể có nhu cầu chăm sóc đặc biệt, thảo luận về các nhóm quần thể đặc thù và cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi tiến hành điều trị bằng Buprenorphine. Điều trị cho các nhóm quần thể này cần phải hiểu rõ các nguồn lực hiện có và thường cần sự phối kết hợp điều trị với các chuyên gia trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe khác.


Chương 6, Chính sách và Quy trình triển khai, thảo luận các vấn đề và quy định pháp lý liên quan đến điều trị nghiện CDTP, bao gồm các quy trình thực hành và hoạt động đánh giá năng lực cần thiết của bác sỹ như được đề cập trong DATA 2000 để cung cấp điều trị nghiện CDTP tại phòng khám, các chính sách và quy trình thực hành gợi ý, độ an toàn và tính bảo mật các thông tin về điều trị nghiện CDTP , và sử dụng Buprenorphine trong các OTP.


Dưới đây là tổng hợp các nội dung của tài liệu này theo Chương.


CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU

Chương 1 trình bày tổng quan lạm dụng chất gây nghiện hiện nay ở Hoa Kỳ, bao gồm cả bối cảnh lịch sử liên quan đến việc điều trị hiện tại, quy mô của nghiện CDTP , cách tiếp cận điều trị trước đây và giới thiệu về việc Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP.


Nghiện CDTP không chỉ là sử dụng sai và lạm dụng heroin, mà còn bao gồm một vấn đề ít được đề cập là sử dụng sai và lạm dụng thuốc có CDTP được kê đơn trong điều trị giảm đau như hydrocodone, oxycodone và meperidine.


Tỷ lệ lạm dụng nghiện chất CDTP được kê đơn có xu hướng tăng. Tỷ lệ cấp cứu liên quan đến dùng thuốc có CDTP trong điều trị giảm đau đã tăng gấp 2 lần trong giai đoạn từ 1994 đến 2001. Số liệu gần đây cho thấy ít nhất 15 khu vực đô thị, hơn hai thuốc giảm đau có chứa nghiện chất - chủ yếu là oxycodone, hydrocodone và codeine - được xếp trong 10 loại thuốc thường gặp nhất trong các ca tử vong do lạm dụng thuốc (SAMHSA 2002b).


Tỷ lệ nghiện heroin ở Hoa Kỳ cũng tăng trong thời gian qua và hiện đang ở mức cao nhất từ thập kỷ 1970. Văn Phòng Chính Sách Kiểm Soát Ma Túy Quốc Gia (ONDCP) dự đoán có tới 810.000 đến 1.000.000 người nghiện heroin trong năm 2000 tại Hoa Kỳ (ONDCP 2003).


Các chương trình điều trị duy trì bằng methadone (gồm các hoạt động: tư vấn, định hướng nghề nghiệp, chuyển gửi, và theo dõi việc sử dụng ngiện chất đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ sử dụng CDTP và phạm tội có liên quan, giảm tỷ lệ thất nghiệp và giảm tỷ lệ lây nhiễm HIV do dùng chung bơm kim tiêm. Hơn thế nữa, điều trị trong những chương trình này giúp cải thiện sức khỏe, thể chất và trí tuệ cũng như làm giảm tỷ lệ tử vong do sử dụng CDTP. Tuy nhiên, Chương trình điều trị duy trì bằng methadone không đáp ứng được tốc độ tăng nhanh chóng về số người nghiện CDTP.


Hơn 20 năm trước đây, Buprenorphine đã được xác định là một loại thuốc có khả năng được sử dụng trong điều trị duy trì cho người nghiện CDTP. Các nghiên cứu trong hơn hai thập kỷ vừa qua đã chứng minh được độ an toàn và hiệu quả của Buprenorphine trong điều trị. Việc ban hành Đạo Luật DATA 2000 đã giúp cho các bác sỹ có thể đề xuất sử dụng các loại thuốc chiết xuất từ Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP.


CHƯƠNG 2: DƯỢC LÝ

Buprenorphine có các đặc tính dược lý độc đáo giúp nó trở thành một loại thuốc hiệu quả và được chấp nhận  trong danh mục các thuốc được sử dụng để điều trị nghiện CDTP. Chương này trình bày tổng quan về dược lý của thuốc đối vận và thuốc đồng vận CDTP, cũng như thành phần của Thuốc bán đồng vận CDTP Buprenorphine.


Thuốc kích thích Thụ thể CDTP trên các nơ rôn được gọi là thuốc đồng vận với CDTP). Heroin và methadone là các thuốc đồng vận CDTP. Sử dụng nhiều lần các thuốc đồng vận CDTP dẫn đến lệ thuộc thuốc và gây ra hiện tượng dung nạp. Lệ thuộc thuốc về mặt thể chất có biểu hiện rõ thông qua hội chứng cai và các biểu hiện do hiện tượng giảm, ngừng hoặc mất hoạt tính của chất tại các thụ thể. Ngược lại, nghiện, là các rối loạn về hành vi có đặc điểm lệ thuộc vào chất gây nghiện thông qua nỗ lực cố gắng tìm kiếm hoặc sử dụng dù biết nó có hại về xã hội, tâm trí, và/hoặc thể chất. Nghiện CDTP thường, nhưng không phải luôn luôn, có đủ các biểu hiện kết hợp hiện tượng dung nạp, lệ thuộc thuốc và các hội chứng cai.


Chất gắn với các thụ thể CDTP nhưng ức chế thay vì kích thích các thụ thể này được gọi là thuốc đối vận với CDTP. Ví dụ các thuốc đối vận là naltrexone và naloxone.


Thuốc bán đồng vận CDTP là những thuốc kích thích thụ thể, nhưng với mức độ thấp hơn các thuốc đồng vận toàn phần. Tăng liều của các thuốc bán đồng vận cũng không làm tăng tác dụng kích thích giống như các thuốc đồng vận toàn phần. Tác động đồng vận của thuốc này đạt mức cao nhất ở một liều trung bình và không tăng lên dù tăng liều. Buprenorphine là Thuốc bán đồng vận CDTP. Và do đặc tính đồng vận bán phần này, Buprenorphine là một loại thuốc an toàn và một lựa chọn hiệu quả trong điều trị nghiện CDTP. Buprenorphine có đầy đủ các đặc tính của Thuốc đồng vận CDTP nên nó có tác động điều trị tích cực và dễ chịu khi dùng điều trị cho


những người đã từng dùng và có trải nghiệm về CDTP nhưng chưa bị lệ thuộc. Chính những tác động tích cực này hỗ trợ việc tuân thủ điều trị bằng Buprenorphine ở người nghiện CDTP.


Buprenorphine chiếm giữ các thụ thể CDTP nhờ ái lực mạnh vì vậy nó chặn tác động của các chất đồng vận toàn phần. Buprenorphine phân ly chậm khỏi thụ thể CDTP. Do vậy, Buprenorphine cho phép dùng hàng ngày hoặc thưa hơn, có thể chỉ sử dụng thuốc 3 lần một tuần  như một số nghiên cứu đã cho thấy.


Buprenorphine có thể bị lạm dụng do tác dụng đồng vận tới thụ thể CDTP. Tuy nhiên, khả năng bị lạm dụng của Buprenorphine thấp hơn nếu so với các CDTP đồng vận toàn phần. Phác đồ điều trị phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone đã được sử dụng để giảm nguy cơ lạm dụng thuốc qua đường tiêm. Bác sỹ kê đơn hoặc cấp phát Buprenorphine hoặc Buprenorphine/naloxone cần phải giám sát việc tuân thủ điều trị và sử dụng thuốc sai mục đích.


Do tương tác thuốc có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, Buprenorphine cần phải được sử dụng rất cẩn trọng khi dùng chung với các loại thuốc khác, đặc biệt là với benzodiazepine, các thuốc ngủ, thuốc đối vận CDTP, thuốc đồng vận CDTP và thuốc bị chuyển hóa bởi hệ Cytochrome P450 3A4.


CHƯƠNG 3: ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Chương 3 trình bày các cách tiếp cận để sàng lọc, đánh giá, và chẩn đoán liên quan đến nghiện CDTP giúp đưa ra quyết định phù hợp để sử dụng Buprenorphine trong điều trị. Các bước đầu tiên cần thực hiện để tiến hành quản lý điều trị nghiện CDTP là:


(1) Sử dụng công cụ sàng lọc phù hợp để xác định bệnh nhân có vấn đề về nghiện CDTP

(2) Đánh giá bổ sung để mô tả rõ ràng các vấn đề liên quan nghiện CDTP của người bệnh. Khi chỉ định điều trị, phải cân nhắc cách tiếp cận điều trị phù hợp nhất, địa điểm điều trị và liều điều trị dựa trên thông tin về nhu cầu, sở thích của người bệnh, tiền sử nghiện, các bệnh và rối loạn tâm thần kèm theo, và mức độ sẵn sàng thay đổi. Buprenorphine là một lựa chọn điều trị cho nhiều người nhưng không phải cho tất cả mọi người.


SÀNG LỌC

Trong Hướng dẫn lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP, Hội đồng chuyên gia khuyến nghị rằng các bác sỹ cần sàng lọc thường xuyên và định kỳ tất cả bệnh nhân lạm dụng chất gây nghiện và các vấn đề liên quan đến lạm dụng chất gây nghiện, không chỉ những bệnh nhân có biểu hiện nghiện đặc trưng. Có nhiều bộ công cụ đã được chuẩn hóa dùng để sàng lọc. Nội dung chi tiết của các bộ công cụ sàng lọc được lựa chọn này xin xem trong Phụ lục B, Các công cụ Đánh giá và Sàng Lọc.


ĐÁNH GIÁ

Nếu kết quả sàng lọc cho thấy người bệnh có rối loạn do sử dụng CDTP, họ cần được đánh giá bổ sung để mô tả rõ ràng vấn đề liên quan đến nghiện CDTP của họ, xác định tình trạng sức khỏe hoặc biến chứng hoặc tâm thần, quyết định nơi điều trị và cường độ điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Đánh giá tổng thể có thể cần qua nhiều lần khám nhưng các xử trí ban đầu  cũng nên được tiến hành trong giai đoạn này.


Tài liệu hướng dẫn này đưa ra các khuyến nghị về kỹ thuật phỏng vấn hiệu quả và đánh giá tiền sử toàn diện của bệnh nhân, thăm khám, và khuyến nghị các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cho bệnh nhân nghiện CDTP.


Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng cần tiến hành sàng lọc ban đầu và sàng lọc trong khi sử dụng để phát hiện hoặc xác nhận tình trạng đang sử dụng đồng thời các chất gây nghiện (ví dụ, rượu, benzodiazepine, barbiturate), có thể làm cho việc quản lý bệnh nhân trở nên phức tạp. Xét nghiệm nước tiểu thường được sử dụng và được xem như là biện pháp có tính chi phí hiệu quả cao nhất.


CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN DO SỬ DỤNG CDTP

Sau khi đã đánh giá toàn diện bệnh nhân, nên đưa ra chuẩn đoán chính thức. Nguyên tắc chung là trước khi quyết định điều trị duy trì bằng Buprenorphine, bệnh nhân cần được chẩn đoán về sự phụ thuộc vào CDTP, như định nghĩa trong Sổ Tay Chẩn Đoán và Thống Kê các Rối Loạn


Tâm Thần, Ấn bản lần 4 (DSM-IV-TR) (Hiệp Hội Tâm Thần Học Hoa Kỳ 2000). Chẩn đoán này không chỉ dựa trên sự phụ thuộc về thể chất mà cả tình trạng lệ thuộc buộc phải sử dụng CDTP dù biết nó có hại (Xem DSM- IV-TR tiêu chuẩn chẩn đoán trong Phụ lục C, DSM-IV-TR.)


QUYẾT ĐỊNH TÍNH PHÙ HỢP CỦA ĐIỀU TRỊ BẰNG BUPRENORPHINE

Cách tiếp cận cụ thể để quyết định tính phù hợp điều trị của Buprenorphine cho người có rối loạn do sử dụng chất gây nghiện được trình bày trong Hướng dẫn. Đánh giá bao gồm việc đưa ra quyết định nếu bệnh nhân có động cơ phù hợp và cả các chống chỉ định do các bệnh đồng diễn về nội khoa và tâm thần.


Bệnh nhân có tiêu chí phù hợp để sử dụng Buprenorphine trong điều trị là những người:

  • - Quan tâm đến điều nghiện CDTP

  • - Không có chống chỉ định sử dụng điều trị  Buprenorphine

  • - Có khả năng tuân thủ điều trị

  • - Hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine

  • - Sẵn sàng tuân theo những cảnh báo về tính an toàn khi điều trị bằng Buprenorphine

  • - Đồng ý tham gia vào điều trị sau khi đã nghe thông tin đầy đủ về các lựa chọn biện pháp điều trị khác nhau


Những bệnh nhân không nên được điều trị bằng Buprenorphine tại phòng khám là những cá nhân có một hay nhiều tiêu chí sau:

  • - Đồng thời lệ thuộc benzodiazepine liều cao hoặc các chất Ức chế thần kinh trung ương khác (bao gồm cả rượu)

  • - Các rối loạn tâm thần đồng diễn chưa được điều trị

  • - Có ý định hoặc đã từng nhiều lần chủ động tự tử hoặc giết người

  • - Từng điều trị nhiều lần trước đây liên quan đến rối loạn do sử dụng chất gây nghiện và tái nghiện nhiều lần (khác các trường hợp nếu bệnh nhân từng nhiều lần cố gắng cắt cơn nghiện và sau đó lại tái nghiện, những bệnh nhânđạt tiêu chí quan trọng trong tham gia điều trị duy trì lâu dài)

  • - Đáp ứng không tốt với lần điều trị bằng Buprenorphine trước đó

  • - Có nguy cơ cao về khả năng bị các biến chứng.


CHƯƠNG 4: CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Chương này cung cấp phác đồ điều trị bằng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP. Rất nhiều các yếu tố lâm sàng được đánh giá, bao gồm cả việc bệnh nhân lệ thuộc CDTP có thời gian bán hủy nhanh hay chậm, và các tiếp cận điều trị là duy trì hay điều trị cắt cơn (phải kết hợp với điều trị  trên nguyên tắc kiêng nhịn lâu dài hoặc dùng thuốc đối vận naltrexoneh có thể phù hợp với các bệnh nhân này).


ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

Điều trị duy trì bằng Buprenorphine cho người nghiện CDTP bao gồm 3 giai đoạn: (1) Dò liều, (2) Ổn định, và (3) Duy trì. Dò liều là giai đoạn đầu tiên của điều trị bằng Buprenorphine bao gồm việc giúp đỡ bệnh nhân chuyển từ lạm dụng CDTP sang dùng Buprenorphine. Mục đích của giai đoạn Dò liều là tìm ra liều Buprenorphine tối thiểu để bệnh nhân ngừng hoặc giảm đáng kể việc sử dụng CDTP và không gặp các triệu chứng


cai, giảm thiểu các tác dụng phụ và không có biểu hiện thèm nhớ. Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng việc sử dụng phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone có thể thực hiện trong giai đoạn Dò liều (và cho cả giai đoạn Ổn định và duy trì) với hầu hết bệnh nhân. Hội đồng cũng khuyến cáo thêm rằng những liều đầu tiên trong giai đoạn Dò liều cần được giám sát; những liều sau đó có thể được cho qua kê đơn.


Để giảm thiểu nguy cơ vã thuốc đột ngột, bệnh nhân chuyển từ các CDTP có tác động dài hạn (ví dụ, methadone, morphine phóng thích chậm, oxycodone phóng thích chậm) sang Buprenorphine cần được khởi liều bằng phác đồ đơn trị liệu Buprenorphine, nhưng sẽ chuyển sang phác đồ phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone ngay sau đó. Do nguy cơ gây vã thuốc đột ngột của naloxone ở bà mẹ và thai nhi, phụ nữ mang thai thích hợp với điều trị bằng Buprenorphine cần được khởi liều và duy trì bằng phác đồ đơn trị liệu Buprenorphine.


Giai đoạn Ổn định được bắt đầu khi bệnh nhân không có biểu hiện của Hội chứng cai, có ít hoặc không có biểu hiện tác dụng phụ và có thể kiểm soát được việc thèm thuốc đồng vận CDTP. Có thể cần điều chỉnh liều trong thời gian đầu của giai đoạn này, và việc thường xuyên tương tác với bệnh nhân có thể làm tăng tuân thủ điều trị.


Giai đoạn dài nhất là giai đoạn điều trị duytrì bằng Buprenorphine. Thời gian điều trị duy trì có thể khó xác định. Trong giai đoạn này, cần lưu ý các vấn đề tâm lý xã hội và gia đình mà đã được xác định là có ảnh hưởng đến lạm dụng chất gây nghiện của bệnh nhân.


ĐIỂU TRỊ HỘI CHỨNG CAI TRÊN LÂM SÀNG (CẮT CƠN)

Buprenorphine có thể sử dụng để điều trị cắt cơn cho bệnh nhân dùng CDTP và các bệnh nhân nghiện CDTP đang được điều trị bằng các thuốc đồng vận như methadone hoặc LAAM.


Mục tiêu của việc sử dụng Buprenorphine trong điều trị cắt cơn CDTP là để giúp bệnh nhân ngừng dùng CDTP hoặc thuốc thay thế CDTP từ tình trạng lệ thuộc thể chất, trong khi  giảm thiểu các triệu chứng của Hội chứng cai (và tránh được các tác dụng không mong muốn của Buprenorphine).


Điều trị cắt cơn bằng Buprenorphine bao gồm giai đoạn Khởi liều và giai đoạn Giảm liều. Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng bệnh nhân lệ thuộc vào các CDTP có tác dụng ngắn (ví dụ, hydromorphone, oxycodone, heroin) nên được khởi liều có giám sát lâm sàng trực tiếp bằng phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone. Sử dụng Buprenorphine (phác đồ đơn hoặc phối hợp thuốc Buprenorphine/ naloxone) để cắt cơn các CDTP tác dụng dài (như methadone và LAAM) chỉ nên dùng cho bệnh nhân có sức khỏe và tâm lý ổn định, và cần được tiến hành phối kết hợp với cơ sở điều trị nghiện đang điều trị cho bệnh nhân.


CÁC LIỆU PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

Chỉ điều trị bằng thuốc là chưa đủ trong điều trị nghiện. Với đa phần bệnh nhân, tư vấn về lạm dụng chất gây nghiện – cá nhân hoặc theo nhóm – và tham gia vào chương trình tương hỗ là những cấu phần quan trọng của điều trị nghiệntoàn diện. Một phần của tập huấn điều trị nghiện CDTP là các bác sỹ cần đạt được kiến thức tối thiểu về các can thiệp ngắn giúp bệnh nhân khi tái nghiện. Bác sỹ điều trị nghiện cần phải đảm bảo  tư vấn cho người bệnh hoặc giới thiệu đến các chuyên gia tâm lý uy tín. Thực tế, Đạo luật DATA 2000 quy định rằng khi bác sỹ đăng ký với SAMHSA để tiến hành điều trị nghiện ngoài các cơ sở điều trị nghiện, họ phải chứng minh được khả năng chuyển gửi bệnh nhân đến cơ sở tư vấn phù hợp và hiểu được các liệu pháp không dùng thuốc khác.


THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân và các bác sỹ cần cùng nhau thống nhất mục tiêu điều trị và xây dựng kế hoạch điều trị dựa trên vấn đề và nhu cầu cụ thể của bệnh nhân. Trong giai đoạn điều trị ổn định, thời gian đầu bệnh nhân điều trị duy trì cần được khám ít nhất một lần mỗi tuần. Khi đã có liều điều trị Buprenorphine ổn định và các  xét nghiệm  thể hiện bệnh nhân không còn sử dụng ma túy, bác sỹ có thể quyết định giảm số lần khám (hai tuần hoặc một tháng một lần). Trong quá trình điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine, xét nghiệm xác định sử dụng ma túy nên được tiến hành ít nhất 1 lần/tháng.


CHƯƠNG 5: QUẦN THỂ CÓ NHU CẦU CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT

Chương này thảo luận về cách tiếp cận với bệnh nhân thuộc quần thể có nhu cầu chăm sóc đặc biệt hoặc có vấn đề sức khỏe hoặc hành vi cần phải xem xét kỹ lưỡng khi đánh giá và điều trị nghiện CDTP.


BỆNH NHÂN MẮC CÁC BỆNH KHÁC KÈM THEO

Người nghiện CDTP thường có các vấn đề sức khỏe khác đi kèm do hậu quả các hành vi nguy cơ cao và do tác động trực tiếp của độc tính ngắn hạn hoặc dài hạn của chất gây nghiện. Với người nghiện CDTP được điều trị bằng Buprenorphine, chúng ta cần sàng lọc và quản lý các vấn đề sức khỏe thường gặp đi kèm và để dự đoán trước các nguy cơ tương tác thuốc.


PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ TRẺ SƠ SINH

Không có nhiều bằng chứng về tác dụng có hại của thuốc lên phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh khi điều trị bằng Buprenorphine nhưng đây là những kết quả từ những nghiên cứu trường hợp chứ không phải từ các nghiên cứu có đối chứng. Methadone hiện được sử dụng là loại thuốc tiêu chuẩn trong điều trị nghiện cho phụ nữ mang thai tại Hoa Kỳ. Phụ nữ mang thai khi điều trị  nghiện nên được chuyển đến các cơ sở điều trị chuyên biệt trong chương trình điều trị duy trì bằng methadone. Nếu không có dịch vụ chuyên biệt hoặc bản thân người phụ nữ từ chối nhận dịch vụ này, điều trị duy trì bằng Buprenorphine có thể được cân nhắc như một giải pháp thay thế.


VỊ THÀNH NIÊN/THANH NIÊN

Buprenorphine có thể là một lựa chọn hữu ích trong điều trị nghiện cho vị thành niên. Tuy nhiên, việc điều trị cho nhóm này có thể phức tạp do các vấn đề liên quan đến y tế, pháp luật và chuẩn mực xã hội. Các bác sỹ có ý định điều trị cho vị thành niên cần phải nắm rõ luật và quy định của tiểu Bang liên quan đến sự đồng ý của cha mẹ. Bác sỹ không chuyên về điều trị nghiện nên cân nhắc giới thiệu vị thành niên đến các chuyên gia. Hơn nữa, các cơ quan bảo vệ trẻ em của tiểu Bang cũng là nguồn tham khảo quý giá khi giúp định hướng điều trị nghiện cho vị thành niên.


NGƯỜI CAO TUỔI

Gần như không có y văn hiện có về sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện cho người cao tuổi. Do sự khác biệt trong chuyển hóa và hấp thu so với nhóm người trẻ, việc điều trị bằng

Buprenorphine nên tiến hành một cách cẩn thận.


BỆNH NHÂN CÓ NHỮNG RỒI LOẠN VỀ TÂM THẦN

Bệnh tâm thần và mức độ trầm trọng của bệnh cần được đánh giá trước khi tiến hành điều trị bằng Buprenorphine, và quyết định chuyển bệnh nhân  đến dịch vụ chăm sóc đặc thù là cần thiết. Các rối loạn tâm thần thường gặp ở người nghiện CDTP là rối loạn do sử dụng chất gây nghiện, trầm cảm, rối loạn sau sang chấn, các rối loạn tâm thần do do nghiện chất gây ra, và rối loạn nhân cách chống đối xã hội và rối loạn lưỡng cực.


Cũng như với các bệnh thực thể, cần phải tìm hiểu các loại thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng để điều trị các rối loạn về tâm thần. Đánh giá tương tác thuốc là một phần bắt buộc trong quá trình điều trị.


LẠM DỤNG NHIỀU CHẤT GÂY NGHIỆN

Lạm dụng nhiều chất gây nghiện ở người nghiện CDTP là vấn đề thường gặp. Buprenorphine để điều trị nghiện CDTP không có tác dụng với các dạng chất gây nghiện khác bệnh nhân đang sử dụng. Việc chỉ định buprenorphine cho bệnh nhân nghiện rượu và bệnh nhân lạm dụng thuốc an thần gây ngủ (đặc biệt là benzodiazapine) cần được cân nhắc một cách kỹ lưỡng do khả năng tương tác thuốc nghiêm trọng.


VẤN ĐỀ GIẢM ĐAU

Bác sỹ cần lưu ý đến những trường hợp phức tạp liên quan đến lạm dụng và nghiện CDTP trong điều trị đau. Một số bệnh nhân chuyển từ việc cần sử dụng CDTP để giảm đau sang lạm dụng CDTP. Bác sỹ quan tâm đến sự thay đổi về chẩn đoán này có thể sử dụng Buprenorphine để hỗ trợ cắt cơn có kiểm soát để quản lý sự lệ thuộc thuốc trên người bệnh không cần sử dụng CDTP để điều trị giảm đau.

Bệnh nhân có nhu cầu điều trị giảm đau mà không phải nhu cầu điều trị nghiện CDTP nên được điều trị  tại một cơ sở nội hoặc ngoại khoa.


Không nên chuyển những bệnh nhân này đến chương trình điều trị nghiện các CDTP chỉ vì họ  đã trở lên lệ thuộc vào các CDTP được kê đơn để điều trị đau.


Bệnh nhân đang điều trị nghiện có thể  bị đau do các bệnh đồng diễn hoặc chấn thương không liên quan đến tình trạng nghiện. Trong trường hợp này, các thuốc giảm đau không phải là CDTP nên được xem như lựa chọn ban đầu.


Nếu triệu chứng  trên  bệnh nhân đang được điều trị Buprenorphine không thuyên giảm bằng các thuốc giảm đau không có chứa CDTP, họ cần được kê  các thuốc giảm đau có thể chứa CDTP tác dụng ngắn. Nên dừng Buprenorphine trong khi bệnh nhân đang dùng thuốc giảm đau có chứa CDTP. Việc dùng lại Buprenorphine cho bệnh nhân không nên bắt đầu cho đến khi thuốc giảm đau dạng thuốc phiện được đào thải khỏi cơ thể biểu hiện bằng một số dấu hiệu cai sớm ở bệnh nhân để tránh hiện tượng bị vã thuốc đột ngột. Bệnh nhân đang sử dụng CDTP tác dụng kéo dài để giảm đau mãn tính không nên được điều trị bằng Buprenorphine do ảnh hưởng có giới hạn lên tính chất giảm đau của Buprenorphine.


BỆNH NHÂN VỪA RA KHỎI MÔI TRƯỜNG CÓ KIỂM SOÁT

Có rất nhiều vấn đề cần quan tâm khi quyết định mô hình điều trị phù hợp nhất cho những bệnh nhân vừa ra khỏi môi trường có kiểm soát (như nhà tù) và có rối loạn do sử dụng chất gây nghiện. Điều trị bằng Buprenorphine cho các đối tượng này phải được giám sát chặt và bác sỹ điều trị cần liên hệ để xác minh và giải thích phác đồ điều trị  (ví dụ, đến giám thị và cán bộ quản lý nhà tù); theo dõi tuân thủ điều trị; và liên lạc với cán bộ pháp lý, người sử dụng lao động, và những người có liên quan. Bác sĩ cũng nên xem xét việc chuyển gửi bệnh nhân đến cơ sở điều trị nghiện CDTP chuyên biệt (OTP) như một giải pháp thay thế và lưu ý các rào cản trong việc chuyển gửi.


CÁN BỘ Y TẾ NGHIỆN CDTP

Tình trạng nghiện các CDTP được kê đơn ở bác sĩ và cán bộ y tế khác, đặc biệt là cán bộ ở một số chuyên ngành, là một vấn đề đáng quan tâm. Nghiện CDTP được kê đơn có thể coi là một nguy cơ nghề nghiệp trong ngành y. Cán bộ y tế lạm dụng chất gây nghiện cần được có sự chăm sóc và điều trị chuyên sâu đặc biệt.


CHƯƠNG 6: CHÍNH SÁCH VÀ QUY TRÌNH TRIỂN KHAI

Chương này trình bày các thông tin liên quan đến quản lý và quy định việc sử dụng các chất gây nghiện có kiểm soát trong việc điều trị nghiện CDTP. Nhiều quy định về trách nhiệm y tế và pháp luật trong thực hành điều trị nghiện vượt ra ngoài khuôn khổ qui định về y tế thông thường. Bác sỹ cần phải biết và nắm vững các vấn đề này trước khi tiến hành điều trị nghiện.


 ĐẠO LUẬT DATA 2000

Dể tiến hành điều trị nghiện tại phòng khám theo quy định của DATA 2000, các bác sĩ cần được cấp phép từ bản đăng ký đặc biệt được xây dựng từ Đạo luật Điều trị nghiện năm 1974 và các quy định liên quan hiện hành. Để được cấp phép theo DATA 2000, bác sỹ phải khai báo với SAMHSA về dự định phát thuốc và/hoặc kê đơn điều trị. Mẫu khai báo Dự định điều trị phải chứa các thông tin về bằng cấp và trình độ của bác sỹ cũng như các chứng chỉ theo yêu cầu, bao gồm cả cam kết bác sỹ (hoặc nhóm bác sỹ điều trị) sẽ không điều trị nghiện đồng thời cho 30 người. Mẫu khai báo Dự định điều trị có thể được điền và chuyển trực tuyến tại trang web của SAMHSA về Buprenorphine http://www.buprenorphine.samhsa.gov 

Hoặc, bác sỹ có thể in đơn này và chuyển qua bưu điện hoặc fax. (Trang có thông tin chi tiết về Buprenorphine, quy định của DATA 2000 và quy trình cấp phép cho bác sỹ). Các bác sỹ đạt tiêu chuẩn theo DATA 2000 sẽ được SAMHSA cấp phép với một số nhận dạng đặc biệtcủa DEA.


Để được cấp phép theo DATA 2000, các bác sỹ phải tham gia ít nhất 8 tiếng vào một chương trình tập huấn  về điều trị nghiện hoặc có chứng chỉ chứng minh năng lực theo quy định (ví dụ, kinh nghiệm nghiên cứu lâm sàng, chứng chỉ về điều trị nghiện) và phải chứng minh được họ có thể cung cấp hoặc chuyển bệnh nhân đến các dịch vụ tâm lý xã hội sẵn có khi cần. Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng bác sỹ có dự định tham gia điều trị nghiện bằng Buprenorphine cần tham gia khóa tập huấn 8 tiếng về Buprenorphine để được cấp phép theo DATA 2000. SAMHSA duy trì danh sách các chương trình tập huấn trên website. Các thông tin bổ sung về DATA 2000 và Buprenorphine có thể được cung cấp qua liên hệ trực tiếp với Văn phòng thông tin về Buprenorphine của SAMHSA qua số điện thoại 866-BUP-CSAT (866-287-2728) hoặc email info@Buprenorphine.samhsa.gov.


CHUẨN BỊ CHO VIỆC ĐIỀU TRỊ NGHIỆN

Trước khi tiến hành điều trị, phòng khám chưa có kinh nghiệm về mô hình điều trị này, cần tiến hành chuẩn bị cẩn thận để đảm bảo chất lượng điều trị tốt nhất cho bệnh nhân và nhân viên. Cán bộ nhân viên cần được đào tạo và thực hành một cách phù hợp để có kinh nghiệm và làm quen với việc điều trị nghiện CDTP. Cơ sở nên xây dựng các mối quan hệ với các chuyên gia y tế và tâm thần khác để đảm bảo

tính liên tục trong điều trị và sự sẵn có các dịch vụ toàn diện, dựa vào cộng đồng và dịch vụ tâm lý xã hội.


SỰ RIÊNG TƯ VÀ BẢO MẬT THÔNG TIN

Sự riêng tư và bảo mật liên quan đến thông tin cá nhân của người nghiện ma túy và rượu được đảm bảo theo Điều 42, phần 2 trong quy định về bảo mật theo Bộ điều lệ liên bang (phần 2, 42 C.F.R.). Quy định này yêu cầu các thông tin về điều trị nghiện được lưu giữ tại cơ sở điều trị nghiện cần phải được bảo mật nghiêm ngặt hơn những thông tin về y tế nói chung khác. Trong các đề mục, quy định 42 C.F.R. yêu cầu các bác sỹ điều trị cần phải có giấy đồng ý cho phép tiết lộ trước khi công bố thông tin cá nhân của bệnh nhân cho một bên thứ ba có liên quan. Yêu cầu về biên bản thỏa thuận áp dụng cho cả các hoạt động như gọi điện hoặc fax về đơn thuốc điều trị đến hiệu thuốc, vì những thông tin này có thể tiết lộ danh tính người nghiện. Một mẫu đồng ý với tất cả các thông tin yêu cầu của 42 C.F.R. được trình bày trong Phụ lục D, Mẫu đồng ý cho phép tiết lộ thông tin 42 C.F.R. Phần 2.


SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CDTP (OTP)

Vào tháng 5/2003, Quy định liên bang về Chương trình điều trị nghiện CDTP (42 C.F.R. Phần 8) công bố việc đưa Subutex® và Suboxone® vào danh sách các CDTP được phép sử dụng ở các Cơ sở điều trị nghiện CDTP đã đăng ký (ví dụ như ở các cơ sở điều trị methadone). về Chương trình điều trị nghiện CDTP sử dụng Subutex® và Suboxone® trong điều trị nghiện phải tuân thủ các tiêu chuẩn điều trị Liên bang cho tất cả các loại thuốc như quy định 42 C.F.R. Phần 8.

MỘT PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHỐNG TÁI NGHIỆN HEROIN RẤT HIỆU QUẢ

MỘT PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHỐNG TÁI NGHIỆN HEROIN RẤT HIỆU QUẢ


Kết hợp uống thuốc NALTREXONE với

TƯ VẤN + Liệu pháp TÂM LÝ


Liệu pháp GIÁO DỤC + Liệu pháp XÃ HỘI

Sau bi kịch tổng thống Kennedy (Mỹ) bị ám sát ngày 22/11/1963 kèm theo sau đó là cuộc chiếc khốc liệt tại Việt Nam dẫn đến những rối loạn trong xã hội Mỹ: Tình trạng sử dụng Ma Túy tràn lan trong nước từ các nhóm phản chiến, binh lính mỹ ở Việt Nam đến cả một số bộ phân nhân dân Mỹ. Hậu quả đã trở thanh một đại dịch. Trước tình trạng đó, các cơ quan Hành pháp và Lập pháp Mỹ đã phải tổ chức và cấp kinh phí cho công tác nghiên cứu và điều trị cai nghiện ma túy. Ngày 17/06/1977, Tổng thống Mỹ Nixon đã ký thành lập "Văn phòng đặc biệt về phòng chống ma túy"(SAODAP) để chỉ đạo kiểm soát sự lan tràn ma túy bất hợp pháp. Năm 1972, Quốc hội đã thông qua bộ luật 92-255, trong đó có phần hỗ trợ tài chính cho công tác nghiên cứu thuốc đối kháng có đặc tính điều trị hiệu quả, tác dụng lâu dài, không tác dụng phụ, không gây nghiện và đã đầu tư chi phí rất lớn cho nghiên cứu này.


Liên tục từ năm 1971 đến năm 1975, nhóm nghiên cứu NIDA thuộc "Viện nghiên cứu quốc gia Hoa Kỳ về lạm dụng ma túy" đã xác định được Natrexone là chất đáp ứng được các yêu cầu trên, Naltrexone không hề có bất cứ tác dụng xấu nào với hệ thần kinh và tâm thần ngoài một số phản ứng phụ nhẹ trên hệ tiêu hóa và được đánh giá là loại thuốc an toàn trong điều trị cai nghiện.


Tuy nhiên để giải quyết tận gốc vấn đề, điều trị Naltrexone phải kết hợp với điều chỉnh, phục hồi nhận thức, hành vi, nhân cách, giải quyết các chấn thương tâm lý và mâu thuẩn nội tâm của người nghiên thông qua Tư vấn + Liệu pháp tâm lý + Liệu pháp giáo dục + Liệu pháp xã hội. Việc uống Naltrexone là liệu pháp hỗ trợ.

CÁC THUỐC CHỐNG TÁI NGHIỆN NHÓM OMH

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHO

NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY NHÓM OMH

(OPIUM * MORPHINE * HEROIN)

(THUỐC PHIỆN * MOCPHIN * HÊ-RÔ-IN)

CHỐNG TÁI NGHIỆN MA TÚY NHÓM OMH BẰNG THUỐC NALTREXONE

THAY THẾ  ĐIỀU TRỊ NGHIỆN NHÓM OMH BẰNG THUỐC METHADONE

I. KHÁI QUÁT:

1. Naltrexone là chất đối kháng nhóm OMH.

2. Naltrexone được sử dụng để loại trừ cảm giác thèm nhớ ma túy nhóm OMH.

3. Naltrexone không gây nghiện.

4. Uống thuốc 3 lần / tuần.

5. Ngừng thuốc Naltrexone bệnh nhân không bị hội chứng cai.

I. KHÁI QUÁT:

1.  Methadone chất đồng vận nhóm OHM.

2.  Methadone được sử dụng để thay thế khoái cảm của ma túy nhóm OMH.

3.  Methadone là chất gây nghiện.

4.  Uống thuốc mỗi ngày.

5.  Ngừng thuốc Methadone bệnh nhân bị hội chứng cai.

II. DƯỢC LỰC HỌC:

- Naltrexonevào hệ thần kinh Trung ương bịt lỗ khóa các thụ thể µ, k, Δ, … ở các recepter của não, vô hiệu hóa các tác dụng gây nghiện của các chất nhóm OMH.

II. DƯỢC LỰC HỌC:

   -  Methadone vào hệ thần kinh Trung ương tác động vào các thụ thể µ, k, Δ, … ở các recepter của não: tác dụng giảm đau, êm dịu, giảm hô hấp, giảm ho, gây khoái cảm nhưng yếu hơn nhóm OMH.

III. DƯỢC ĐỘNG HỌC

1. Hấp thu:

   + Hấp thu nhanh qua đường uống

   + Nồng độ phân bổ trong huyết tương cao nhất 1 giờ sau khi uống.

III. DƯỢC ĐỘNG HỌC

1. Hấp thu:

   + Hấp thu nhanh qua đường uống

   + Nồng độ phân bổ trong huyết tương cao nhất  3 - 4 giờ sau khi uống.

2. Phân bổ chuyển hóa:

   * Phân bổ trong các mô và huyết tương.

   * Chuyển hóa ở ganthành 6 β Naltrexonechất chuyển hóa có tác dụng đối kháng nhóm OMH.

*Thời gian bán hủycủa Naltrexone khoảng 4 giờ. Thời gian bán hủy của 6 β Naltrexone khoảng 10 giờ.

2. Phân bổ chuyển hóa:

   * Phân bổ trong các mô và huyết tương.

   * Chuyển hóa ở ganthông qua men Cytochrome P450, chất  chuyển hóa không có tác dụng.

   * Thời gian bán hủycủa Methadone  khoảng 24 giờ.

3. Thải trừ:

Chủ yếu thải trừ qua thậnnước tiểu.

3. Thải trừ:

Chủ yếu thải trừ qua thậnnước tiểu.

IV.TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN:

1.  Thường gặp: mất ngủ, lo âu, mệt mỏi, đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, đau đầu, đau cơ, chóng mặt, dễ kích thích, tăng tiết mồ hôi, cảm giác khát, chảy nước mũi, ăn không ngon…

2.  Giai đoạn đầu: thường có một số tác dụng không mong muốn nhẹ và trung bìnhGiảm dần theo thời gian, thường mất sau vài ngày đến vài tuần.

IV.    TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN:

  1. Thường gặp: rối loạn giấc ngủ, buồn nôn, nôn, táo bón, khô miệng, tăng tiết mồ hôi, giãn mạch, gây ngứa, giữ nước, tăng cân, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn chức năng tình dục…

  2. Ít gặp các tác dụng không mong muốn.

Tuy nhiên triệu chứng táo bónrối loạn chức năng tình dụctăng tiết mồ hôi vẫn có thể tồn tại trong quá trình điều trị.

V. CHỈ ĐỊNH:

Cho người đã cắt cơn và có nguyện vọng được sử dụng Naltrexone để hỗ trợ điều trị chống tái nghiện.

1.   Những người mới nghiện nhóm OMH đã được cắt cơn, giải độc.

2.   Những người đã điều trị cắt cơn và được phục hồi chức năng tâm lý xã hội.

3.   Những người nghiện nhóm OMH đã được điều trị bằng liệu pháp Methadone có nguyện vọng chuyển sang điều trị hỗ trợ chống tái nghiện bằng thuốc Naltrexone (sau khi được cắt cơn từ 7 - 10 ngày).

V. CHỈ ĐỊNH:

Cho những người nghiện ma túy nhóm OMH có nguyện vọng được điều trị thuốc thay thế Methadone.

1.   Những người nghiện ma túy nhóm OMH một thời gian quá dài.

2.   Những người đã cai nghiện nhiều lần nhưng thất bại.

3.   Những người nghiện nhóm OMH đã được điều trị bằng liệu pháp Naltrexone nhưng thất bại nhiều lần.

4.   Người nhiễm HIV giai đoạn cuối.

5.   Phụ nữ nghiện nhóm OMH đang mang thai.

6.   Ung thư

7.   Có nhiều tiền án, tiền sự

VI. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1.     Người bệnh quá mẫn cảm với thuốc, dị ứng với Naltrexone, tá dược của thuốc.

2.     Người bệnh bị tổn thương gan nặng, viêm gan cấp.

3.     Người bệnh đang trong giai đoạn cắt cơn giải độc ma túy nhóm OMH hoặc đang sử dụng các loại thuốc có chứa các chất nhóm OMH.

4.     Người bệnh đang bị rối loạn tâm thần nặng.

VI.CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1.     Người bệnh quá mẫn cảm với thuốc, dị ứng với Methadone, tá dược của thuốc.

2.     Người bệnh bị tổn thương gan nặngviêm gan cấp.

3.     Người bệnh đang trong thời gian điều trị bằng thuốc đồng vận, đối vận, hoặc vừa đồng vận, vừa đối vận với ma túy nhóm OMH (LAAM, Naltrexone, Buprenophine….).

4.     Người bệnh đang bị rối loạn tâm thần nặng.

VII. THẬN TRỌNG:

Thận trọng sử dụng Naltrexone cho những người đã cai nghiện các chất nhóm OMH gồm:

1.   Người bệnh nghiện đồng thời nhiều loại ma túy.

2.   Người bệnh bị bệnh tâm thần.

3.   Người bệnh có tổn thương gan, thận.

4.   Người bệnh là phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

5.   Người bệnh nhiễm HIV giai đoạn cuối.

6.   Người bệnh dưới 18 tuổi.

VII. THẬN TRỌNG:

Thận trọng sử dụng Methadone  cho những người nghiện nhóm OMH gồm:

1.     Người bệnh nghiện đồng thời nhiều loại ma túy.

2.     Người bệnh bị bệnh tâm thần.

3.     Người bệnh có tổn thương gan, thận.

4.     Người bệnh có tiền sử sử dụng Naltrexone.

5.     Người bệnh nghiện rượu

6.     Người có bệnh mãn tính: hen, phế quản, suy thượng thận, suy giáp, phì đại tuyến tiền liệt, đái tháo đường.

VIII. TƯƠNG TÁC THUỐC:

1.Không sử dụng Naltrexone với các thuốc có chứa các chất nhóm OMH vì nguy cơ ngộ độc các chất nhóm OMH do mất khả năng dung nạp.

2.Không sử dụng Naltrexone với Thioridagine vì có nguy cơ gây ngủ gà, đờ đãn, ngộ độc.

VIII. TƯƠNG TÁC THUỐC:

1. Các thuốc kích thích men cytochrome P 450 của gan làm tăng chuyển hóa Methadone do đó làm giảm nồng độ Methadone trong máu. Các thuốc ức chế cytochrome P450 của gan làm giảm chuyển hóa Methadone, do đó làm tăng nồng độ Methadone trong máu.

2. Một số thuốc kháng HIV(Neviropine, Efavirang) làm tăng chuyển hóa Methadone do dó làm giảm nồng độ Methadone trong máu.

3. Một số thuốc hướng thần như Benzodiazépine có thể làm tăng tác dụng của Methadone do đồng tác dụng.

4. Rượu đồng tác dụng với Methadone trên hệ hô hấp gây nguy cơ suy hô hấp.

IX. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ:

Phải duy trì ít nhất là 12 tháng.

IX. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ:

Thời gian điều trị tùy từng cá nhân không có điểm giới hạn, thậm chí có thể suốt đời.

DÙ PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ĐỐI KHÁNG NALTREXONE HAY THUỐC THAY THẾ METHADONE THÌ BIỆN PHÁP TƯ VẤN – LIỆU PHÁP TÂM LÝ – LIỆU PHÁP GIÁO DỤC – LIỆU PHÁP XÃ HỘI LÀ RẤT QUAN TRỌNG. NẾU NGƯỜI CAI NGHIỆN CHỈ SỬ DỤNG ĐƠN THUẦN THUỐC NALTREXONE HOẶC METHADONE KẾT QUẢ SẼ HẠN CHẾ.