Cai nghiện ma túy bằng thuốc chống tái nghiện Naltrexone rất hiệu quả. Tuy nhiên, trong thời gian bắt đầu điều trị bệnh nhân sẽ có một số triệu chứng khó chịu. Đó là một trong những lý do khiến người cai nghiện kiếm cớ hoặc không muốn tiếp tục điều trị Naltrexone (đa số các trường hợp là do người cai nghiện chưa chịu cai nghiện, muốn tiếp tục sử dụng Heroine). Trong những trường hợp này, nếu bác sĩ điều trị giải quyết không đúng cách hoặc không kịp thời người nghiện sẽ sớm bỏ chương trình điều trị.

Qua khảo sát ngẫu nhiên 100 trường hợp sử dụng thuốc chống tái nghiện Naltrexone của học viên đang cai nghiện tại Trung tâm Thanh Đa trong giai đoạn điều trị nội trú. Kết quả như sau:

- Số lượng bệnh án: 100 bệnh án điều trị bằng Naltrexone
- Thời gian điều trị: từ 2 tháng trở lên
- Các tác dụng không mong muốn: gồm 21 triệu chứng thường gặp, mức độ nặng nhẹ của từng triệu chứng được ghi nhận từ 0 – 3 điểm.
- Cách thực hiện: Trong tháng đầu tiên được đánh giá mức độ và cho điểm hàng ngày, Từ tháng thứ 2 trở đi, mỗi tuần 1 lần.

Triệu chứng	Số người	Tỉ lệ%	Số ngày có tác dụng không mong muốn
Triệu chứng	Số người	Tỉ lệ%	5 ngày	6-10 ngày	11-15 ngày	>15 ngày
01. Mất ngủ	31	31%	5	7	12	7
02. Lo âu	16	16 %	6	6	2	2
03. Dễ kích thích	7	7 %	3	3	1	0
04. Đau đầu	20	20 %	10	3	4	3
05. Chuột rút	0	0 %
06. Đau cơ bắp	15	15 %	5	6	4	0
07. Đau bụng	7	7 %	4	3	0	0
08. Buồn nôn, nôn	12	12 %	5	6	1	0
09. Buồn	8	8 %	4	4	0	0
10. Đi rửa	2	2 %	1	1	0	0
11. Táo bón	2	2 %	2	0	0	0
12. Tăng tiết mồ hôi	8	8 %	4	2	2	0
13. Chảy nước mũi	0	0%
14. Ăn không ngon	28	28 %	2	10	5	11
15. Đau ngực	4	4 %	2	1	1	0
16. Choáng váng	19	19 %	6	10	3	0
17. Uể oải	39	39 %	10	15	10	4
18. Cảm giác khát	6	6 %	3	3	0	0
19. Nổi mẫn	0	0 %
20. Chậm phóng tinh	Chưa khảo sát
21. Giảm tình dục	Chưa khảo sát

NHẬN XÉT:

- 39% Học viên sử dụng Naltrexone có tác dụng không mong muốn.
- Các dấu hiệu thường gặp nhất là: mất ngủ, lo âu, đau đầu, đau cơ bắp, ăn không ngon, buồn nôn, uể oải và choáng váng.
- Các dấu hiệu ít gặp: Chuột rút, chảy nước mũi và nổi mẩn.
- Người có nhiều triệu chứng nhất là 5 triệu chứng, mức độ nặng nhất của triệu chứng là 2 điểm, không có triệu chứng nào nặng hơn 2 điểm.
- Thông thường, các triệu chứng nhẹ kéo dài từ vài ngày đến một tuần. Tác dụng không mong muốn kéo dài nhiều nhất là 27 ngày (mất ngủ, ăn không ngon, uể oải).

Đây là một kết quả rất đáng quan tâm so với kết quả thực hiện tại những cơ sở điều trị khác (không điều trị Naltrexone nội trú, hoặc thời gian điều trị nội trú quá ngắn): tác dụng không mong muốn có thể kéo dài đến 5 tháng. Theo Dược điển VIDAL, tại nhiều cơ sở điều trị trên, các triệu chứng khó chịu trên còn kéo dài hơn 5 tháng.

Có kết quả khả quan đó là do số học viên uống thuốc chống tái nghiện Naltrexone tại Trung tâm Thanh Đa có thời gian điều trị nội trú dài, các triệu chứng khó chịu được bộ phận Y tế theo dõi và giải quyết kịp thời để học viên khi ra điều trị ngoại trú không còn các triệu chứng không mong muốn trên.

cai nghiện ma túy

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
CHƯƠNG 3 - ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Tổng quan

Chương này trình bày hướng dẫn về sàng lọc rối loạn do sử dụng CDTP và đánh giá bổ sung những bệnh nhân có vấn đề sau sàng lọc. Hướng dẫn này nhằm hỗ trợ việc ra quyết định nếu điều trị nghiện bằng Buprenorphine là một lựa chọn phù hợp cho người sử dụng CDTP. Các thông tin bổ sung trong chương này có trong Phụ lục E.

Sàng lọc và Đánh giá rối loạn do sử dụng chất CDTP

Sàng lọc

Hội đồng chuyên gia xây dựng Hướng dẫn lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP khuyến cáo rằng các bác sỹ cần sàng lọc định kỳ và thường xuyên tất cả bệnh nhân xem họ có sử dụng và có các vấn đề liên quan đến sử dụng chất gây nghiện không, không chỉ những bệnh nhân có biểu hiện nghiện đặc trưng. Dù nghiện ma túy và nghiện rượu là thường gặp, hiện nay dưới 1/3 các bác sỹ tại Hoa Kỳ sàng lọc kỹ để phát hiện người nghiện (Trung tâm quốc gia về Nghiện và Lạm dụng Nghiện chất 2000).

Tiến hành sàng lọc liên tục và thường xuyên việc lạm dụng chất gây nghiện là một phần trong chăm sóc y tế nhằm xác định sớm, can thiệp và điều trị sớm tình trạng nghiện. Đánh giá thường kỳ về lạm dụng, nghiện và các tác hại thường đặc biệt hữu ích khi các bác sỹ hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) định kê đơn CDTP cho mục đích điều trị giảm đau. Các bác sỹ tại phòng khám có thể tiến hành đánh giá bổ sung cho những bệnh nhân và đưa ra quyết định ai là người phù hợp để tiến hành điều trị tại phòng khám. Hoặc nếu cần, bệnh nhân có thể được chuyển đến điều trị ở một cơ sở khác.

Mục đích sàng lọc

Mục đích của sàng lọc và đánh giá nghiện là để:

Xác định các cá nhân có nguy cơ mắc các vấn đề do ma túy hoặc rượu
Xác định các cá nhân người có thể đang có vấn đề do ma túy hoặc rượu hoặc nghiện
Xác định những cá nhân cần đánh giá bổ sung về y tế hoặc nghiện
Chẩn đoán nghiện hoặc các rối loạn do sử dụng chất gây nghiện
Đưa ra các khuyến nghị và kế hoạch điều trị phù hợp
Đánh giá nhu cầu tâm sinh lý của bệnh nhân nghiện

Sàng lọc ban đầu

Sàng lọc ban đầu bao gồm sử dụng các công cụ sàng lọc khách quan, xét nghiệm cận lâm sàng và phỏng vấn. Nếu bác sỹ nghi ngờ có các vấn đề nghiện, sau khi sàng lọc ban đầu, họ sẽ tiến hành đánh giá bổ sung.

Phỏng vấn sâu và đánh giá tiêu chuẩn là những phương tiện hiệu quả nhất để thu thập thông tin.

Nhiều công cụ sàng lọc nghiện có giá trị đã được phát triển. Hơn nữa, nhiều bác sỹ xây dựng bộ công cụ của riêng mình để đánh giá tình trạng sức khỏe.

Để quyết định tính phù hợp của điều trị nghiện tại phòng khám hoặc các cách điều trị bằng chất đồng vận CDTP, cần phải đánh giá tổng thể người bệnh.

Các bộ câu hỏi sàng lọc có thể áp dụng với tất cả bệnh nhân được bác sỹ khám, không chỉ với những người bệnh được coi là “có nguy cơ” có vấn đề do ma túy hoặc rượu.

Ví dụ các bộ công cụ sàng lọc nghiện như sau:

• Ma túy:

– COWS (Thang đo hội chứng cai lâm sàng chất dạng thuốc phiện) (Wesson và cộng sự 1999)

– SOWS(Thang đánh giá chủ quan hội chứng cai chất dạng thuốc phiện) (Bradley và cộng sự 1987; Gossop 1990; Handelsman và cộng sự 1987)

– DAST-10 (Test sàng lọc lạm dụng ma túy) (Skinner1982)

– CINA (Thang đánh giá Triệu chứng cai ma túy của Viện lâm sàng) (Peachey và Lei 1988)

– CAGE-AID (Thang CAGE chỉnh sửa để đánh giá nghiện ma túy) (Brown và Rounds 1995)

– Thang hội chứng cai ma túy (Fultz và Senay 1975)

• Rượu:

– CAGE (Maisto và cộng sự 2003)

– AUDIT (Test xác định rối loạn do sử dụng rượu) (Babor và cộng sự 2001)

– MAST (Test sàng lọc Rượu tại Michigan) (Selzer1971)

– SMAST (Test rút gọn sàng lọc Rượu tại Michigan) (Selzer và cộng sự 1975)

Để biết chi tiết hơn về các công cụ này, xem Phụ lục B. Xem thêm TIP 24, Hướng dẫn cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân lạm dung nghiện chất cho BS Chăm sóc Sức khỏe ban đầu (CSAT 1997).

Xem ttp://www.kap.samhsa.gov

Đánh giá

Nếu sàng lọc cho thấy một khách hàng có biểu hiện rối loạn do sử dụng CDTP, đánh giá bổ sung sẽ được tiến hành để mô tả chi tiết vấn đề của bệnh nhân, xác định các bệnh đồng diễn hoặc các biến chứng y tế hoặc rối loạn tâm thần để từ đó ra quyết định về nơi điều trị và và cường độ điều trị phù hợp với bệnh nhân. Để quyết định sự phù hợp của điều trị tại phòng khám hoặc các hình thức điều trị nghiện khác, cần phải đánh giá tổng thể bệnh nhân.
Việc đánh giá có thể được tiến hành qua nhiều giai đoạn, trong khoảng từ 3 – 4 tuần, kể từ khi bắt đầu tiến hành điều trị và thu thập dần dần các thông tin chi tiết. Bệnh nhân có thể cần đến thăm khám nhiều lần để cung cấp toàn bộ thông tin giúp cho đánh giá tổng thể và xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp, hoặc có thể đánh giá trong một lần đến khám nhưng phải khám trong thời gian dài hơn nếu bệnh nhân yêu cầu. Tuy nhiên, không nên trì hoãn điều trị trong thời gian đợi để có kết quả đánh giá tổng thể.

Mục tiêu đánh giá

Mục tiêu đánh giá y tế bệnh nhân nghiện CDTP là:

· Định hướng chẩn đoán hoặc chẩn đoán

· Quyết định biện pháp điều trị phù hợp

· Đưa ra các khuyến nghị điều trị ban đầu

· Xây dựng kế hoạch điều trị ban đầu

· Lên kế hoạch điều trị tâm lý xã hội

· Đảm bảo phương pháp điều trị được khuyến nghị không phải là chống chỉ định với người bệnh

· Đánh giá để xác định các vấn đề hoặc tình trạng y tế cần phải quan tâm trong giai đoạn đầu điều trị

· Đánh giá để xác định các vấn đề tâm thần hoặc tâm lý xã hội cần phải quan tâm của người

· Bệnh trong giai đoạn đầu điều trị

Các cấu phần của Đánh giá

Các cấu phần đánh giá người nghiện CDTP

· Tiền sử lâm sàng đầy đủ

· Thăm khám thực thể

· Khám tình trạng tâm thần

· Xét nghiệm cận lâm sàng liên quan

· Đánh giá chuyên khoa về tâm thần (nếu được chỉ định)

Để xây dựng một khung đánh giá, các bác sỹ cần đặt các câu hỏi đánh giá theo hướng dẫn mới nhất của Hội Y họcNghiện Hoa Kỳ - Tiêu chí đánh giá bệnh nhân (ASAM PPC) và phân loại theo Chỉ số đánh giá mức độ nghiện (ASI) (Mee-Lee 2001; McLellan và cộng sự 1992). Mẫu ASAM PPC có thể tìm thấy tại ASAM http://www.asam.org. Chi tiết bộ công cụ ASI có thể tải về từ website của Viện Nghiên cứu điều trị http://www.tresearch.org.

Thu thập tiền sử bệnh nhân – Phỏng vấn người nghiện

Thái độ của bác sỹ: Cách tiếp cận và thái độ của bác sỹ với người nghiện rất quan trọng. Bệnh nhân thường không sẵn sàng chia sẻ tình trạng sử dụng chất gây nghiện của mình. Người nghiện thường cảm thấy không thoải mái, xấu hổ, sợ, mất niềm tin, mất hy vọng và mong muốn tiếp tục sử dụng chất gây nghiện thường không được người nghiện chia sẻ cởi mở với bác sỹ (Trung Tâm Quốc Gia về Nghiện và Lạm Dụng nghiện chất 2000).
Bệnh nhân đang điều trị giảm đau có thể cảm thấy sợ vì sẽ mất thuốc điều trị và liệu họ có nên cho bác sỹ biết mối quan ngại của họ về việc họ có thể bị nghiện.
Các bác sỹ cần phải tiếp cận với bệnh nhân với sự trung thực và tôn trọng, giống như họ tiếp cận với bệnh nhân khác đến khám. Trách nhiệm của bác sỹ là phải cư xử thích hợp với thái độ và cảm xúc phù hợp. Để việc đánh giá được thực hiệu quả, cần loại bỏ các định kiến cá nhân và ý kiến chủ quan về sử dụng chất gây nghiện và người nghiện, hành vi tình dục, lối sống vànhững cảm xúc tiêu cực hoặc cần phải thảo luận các vấn đề đó cởi mở hay mang định hướng điều trị.

Một số đặc điểm cá nhân của bác sỹ điều trị hỗ trợ hiệu quả trong đánh giá và điều trị nghiện vànhững đặc điểm này có thể học được qua quá trình làm việc của các bác sỹ khi lên kế hoạch điều trị bệnh nhân nghiện (CSAT 1999b; Miller và cộng sự 1993; Najavits và Weiss 1994). Những đặc điểm này được mô tả tronghình 3–1.

Các câu hỏi mở, có chủ đích như trong hình 3–2 về sử dụng nghiện CDTP và rượu sẽ giúp thu thập nhiều thông tin hơn các câu hỏi đơn giản, câu hỏi đóng, “Có” hay “Không” hay câu hỏi chỉ có một câu trả lời. Xem thêm TIP 34, Can thiệp và trị liệu ngắn gọn cho người lạm dụng chất gây nghiện (CSAT 1999a) tại http://www.kap.samhsa.govđể biết thêm các ví dụ về những câu hỏi này.

Hầu hết bệnh nhân sẵn sàng và có thể cung cấp thông tin hợp lý và trung thực về tình trạng sử dụng chất gây nghiện. Tuy nhiên, nhiều người không biết lý do hoặc động cơ sử dụng chất gây nghiện của mình. Một cuộc phỏng vấn hiệu quả nên tập trung vào việc sử dụng, cách sử dụng, hậu quả, những nỗ lực điều trị nghiện trước đây, tiền sử bệnh và tiền sử tâm lý (câu hỏi “cái gì, ai, khi nào, ở đâu”) – chứ không phải các câu hỏi lý do nghiện (“tại sao”). Các câu hỏi nên được hỏi một cách thẳng thắn, sử dụng ngôn ngữ dễ hiểu và tránh dùng các từ suồng sã. Các câu hỏi giả định hoặc định lượng như Hình 3–3 có thể giúp ta có câu trả lời chính xác hơn trong phỏng vấn.

Các yếu tố Tiền sử bệnh nhân.Cần phải thu thập tiền sử chi tiết và toàn diện về y tế, xã hội vàtiền sử sử dụng chất gây nghiện ở tất cả bệnh nhân được đánh giá để xác định rối loạn do sử dụng chất gây nghiện

Xem hình 3–4 về tất cả các yếu tố của tiền sử bệnh nhân.

Thăm khám

Thăm khám nên tập trung vào tình trạng sức khỏe người bệnh liên quan đến nghiện chất. Đánh giá này có thể giúp bác sỹ nghi ngờ tình trạng nghiện ở người bệnh khi họ phủ nhận việc sử dụng ma túy hoặc kết quả sàng lọc chưa rõ ràng.

Hình 3–5 liệt kê các kết quả thăm khám mà có thể gợi ý tình trạng nghiện hoặc biến chứng của nó. Biến chứng sức khỏe do nghiện CDTP cần được xác định và điều trị như một phần trong kế hoạch điều trị tổng thể.

Đánh giá tình trạng nhiễm độc và dùng quá liều. Điều tối quan trọng là đánh giá các dấu hiệu nhiễm độc CDTP, dùng quá liều hoặc hội chứng cai trong khi thăm khám

Sử dụng CDTP quá liều có thể cần phải điều trị cấp cứu. Hình 3–6 liệt kê các dấu hiệu nhiễm độc và dùng quá liều CDTP.

Đánh giá Hội chứng cai CDTP. Hội chứng cai CDTP có thể được đánh giá khách quan bằng các sử dụng các công cụ sau:

· COWS (Thang đo hội chứng cai lâm sàng chất dạng thuốc phiện) (Wesson và cộng sự 1999)

· SOWS(Thang đohội chứng cai chủ quan chất dạng thuốc phiện) (Bradley và cộng sự 1987; Gossop 1990; Hvàelsman và cộng sự 1987)

· CINA (Thang đánh giá Triệu chứng cai ma túy - Viện lâm sàng) (Peachey và Lei 1988)

· Thang hội chứng cai ma túy (Fultz và Senay 1975)

Chi tiết xin xem trong Phụ Lục B. Hình 3–7 cho thấy các giai đoạn và mức độ nặng của hội chứng cai chất dạng thuốc phiện.

Đánh giá hội chứng cai hoặc nhiễm độc khác.Các công cụ đánh giá hội chứng cai rượu và benzodiazepine gồm:

· CIWA-Ar(Thang đánh giá hội chứng cai rượu cho các Viện lâm sàng, Bản sửa) (Sullivan và cộng sự 1989)

· CIWA-B (Thang đánh giá hội chứng cai Benzodiazepine cho các Viện lâm sàng) (Busto và cộng sự 1989)

Thăm khám tâm thần

Cùng với việc quan sát hành vi bệnh nhân khi hỏi tiền sử và thăm khám thực thể, đánh giá chính thức tình trạng tâm thần (MSE) cần được tiến hành, bao gồm các phần như hình 3–8.

Thông tin từ phỏng vấn vàđánh giá tình trạng tâm thần có thể cho biết các vấn đề tâm thần hiện nay và trước đây của người bệnh.

Tùy thuộc vào chuyên môn của bác sỹ và khả năng điều trị rối loạn tâm thần, việc chuyển bệnh nhân đến chuyên gia tâm thần hoặc tâm lý để đánh giá tâm thần tổng thể và/hoặc chẩn đoán tâm thần có thể phải tiến hành trước khi tiến hành điều trị nghiện.

Đánh giá cận lâm sàng

Đánh giá cận lâm sàng cũng là một phần rất quan trọng trong đánh giá người nghiện. Đánh giá cận lâm sàng không thể đưa ra chẩn đoán nghiện nhưng nhiều đánh giá cận lâm sàng rất có ích trong việc đánh giá tổng thể người nghiện.

Khuyến cáo đánh giá cận lâm sàng cơ bản cho người nghiện CDTP được trình bày như trong Hình 3–9.

Những đánh giá cận lâm sàng bổ sung cần xem xét như sau:

• Nồng độ cồn trong máu (sử dụng test qua đường thở hoặc trên mẫu máu)

• Đánh giá các bệnh truyền nhiễm:

– Xét nghiệm HIV

– Sàng lọc viêm gan B (HBV) và viêm gan C (HCV)

– Xét nghiệm huyết thanh để tìm kháng thể giang mai - Phản ứng huyết thanh VDRL

– Xét nghiệm protein (PPD) để xác định tình trạng mắc lao, thường xét nghiệm trên da (test bì)

Bên cạnh đó, các đánh giá cận lâm sàng có thể được chỉ định khi khai thác tiền sử bệnh hoặc khám thực thể bệnh nhân. Cần tư vấn những thông tin thích hợp cho bệnh nhân vàcần được bệnh nhân đồng ý trước khi xét nghiệm một bệnh truyền nhiễm nhất định (ví dụ, HIV, HCV). Những dấu hiệu bất thường hoặc vấn đề sức khỏe phát hiện qua đánh giá cận lâm sàng cần được giải quyết giống như với bệnh nhân không nghiện.

Nhiều kết quả cận lâm sàng có thể cảnh báo nguy cơ biến chứng khi sử dụng Buprenorphine. Sử dụng rượu có thể gây ra biến chứng khi điều trị bằng Buprenorphine; các chỉ số gián tiếp về lạm dụng rượu bao gồm tăng thể tích trung bình của hồng cầu (MCV) và men Gamma Glutamyl Transpeptidase (GGT). Men gan bất thường cũng gợi ý các bệnh gan do ngộ độc, truyền nhiễm hoặc các yếu tố khác. Các chỉ điểm y sinh học khác như định lượng CDT (Carbohydrate-Deficient Transferrin) có thể cung cấp thêm các thông tin khách quan cho sàng lọc vàkhẳng định việc sử dụng rượu gần đây hay sử dụng quá liều, tái sử dụng rượu, lạm dụng rượu và suy giảm chức năng cơ thể do sử dụng rượu. Hướng dẫn về các bệnh của gan với người sử dụng CDTP có thể tìm thấy tại Khoa Liệu pháp Dược lý của SAMHSA(DPT) tại website: http://www.dpt.samhsa.gov.

Như mô tả ở phần trước, có thai, điều trị HIV và viêm gan hay các bệnh về gan cũng có thể gây ra các biến chứng khi điều trị bằng Buprenorphine. Điều trị bằng Buprenorphine thường không phải là tối ưu cho phụ nữ mang thai sử dụng CDTP. Nhiễm HIV+ không làm ảnh hưởng việc điều trị Buprenorphine, vì hiện chưa có nhiều bằng chứng cho thấy tương tác thuốc giữa các thuốc ARV vàBuprenorphinecó thể ảnh hưởng đến điều trị.
Nếu xét nghiệm cho thấy cơ thể người bệnh có kháng thể của HBV, người bệnh có thể đang mắc viêm gan B thể hoạt động. Các xét nghiệm bổ sung (ví dụ, chuỗi enzyme) cần được thực hiện để biết liệu mắc HBV có gây ra biến chứng khi điều trị bằng Buprenorphine. Thông tin về viêm gan B cho cán bộ y tế có thể được tìm thấy từ trang web của Trung tâm Dự phòng và Kiểm soátBệnh tật Hoa Kỳ (CDC) http://www.cdc.gov

Nếu xét nghiệm khẳng định cho thấy cơ thể người bệnh có kháng thể của HCV, người bệnh có thể đang hoặc đã mắc viêm gan C. Bệnh nhân mắc HCV cần được đánh giá và điều trị dựa trên những hướng dẫn mới nhất. Cán bộ y tế có thể học về viêm gan C trên trang web của CDC http://www.cdc.gov Tuyên bố chung của Viện Y tế Quốc gia vào năm2002 về kiểm soát viêm gan C có thể tìm thấy tại website http://consensus.nih.gov Các tài liệu khác về viêm gan C có thể tìm thấy từ website của Cơ quan Chất lượng và Nghiên cứu chăm sóc sức khoẻ tại http://www.ahrq.gov

Xét nghiệm huyết thanh học dương tính với giang mai có thể cho thấy tình trạng đang hoặc đã nhiễm Treponema pallidum. Tất cả bệnh nhân có xét nghiệm giang mai dương tính cần phải được điều trị tại phòng khám hoặc chuyển đến các cơ sở khám chữa bệnh tại địa phương để đánh giá và điều trị.
Tuy vậy, cần lưu ý rằng tình trạng dương tính giả với xét nghiệm huyết thanh học xác định nhiễm giang mai khá phổ biến ở người tiêm chích nghiện chất. Chỉ những bệnh nhân khẳng địnhlà dương tính với xét nghiệm FTA-ABS mới có thể khẳng định mắc giang mai. Những phương pháp thường sử dụng để điều trị giang mai và các bệnh đường tình dục khác (STD) có thể tìm thấy trên trang chủ của CDC tại http:// WWW.CDC.GOV/STD/.

Bệnh nhân có kết quả tét bì dương tính có thể đang hoặc đã nhiễm lao. Những bệnh nhân này cũng cần được chuyển đến các cơ sở khám chữa bệnh tại địa phươngđể đánh giá và điều trị. Các thông tin khác về lao và điều trị có thể tìm thấy trên trang web của CDC tại http://www.cdc.gov Các bác sỹ cần phải nắm rõ các yêu cầu báo cáo bệnh truyền nhiễm thường gặp tại tiểu Bang của mình.

Đánh giá sử dụng chất gây nghiện

Xét nghiệm sử dụng chất gây nghiện chưa đủ để chẩn đoán nghiện chất và nó không thể thay thế phỏng vấn lâm sàng và đánh giá y tế người bệnh (Casavant 2002). Hammett-Stabler và cộng sự (2002) chỉ ra rằng kết quả sàng lọc ma túydễ bị sai lệch do không thể xét nghiệm tìm các loại chất ma túy thường xuyên. Bác sỹ cần phải quyết định những ma túy nào là cần được xét nghiệm tại phòng khám của mình, bao gồm cả điều trị Buprenorphine.

Bác sỹ và kỹ thuật viên (KTV) xét nghiệm phải biết hạn chế của các xét nghiệm được sử dụng, các đặc tính dược động học của loại ma túy cần xét nghiệm, các chất chuyển hóa của các loại chất gây nghiện và diễn giải kết quả xét nghiệm (Hammett-Stabler và cộng sự 2002). Xét nghiệm tìm chất ma túy có thể được tiến hành với các dịch thể hoặc mô gồm nước tiểu, máu, nước bọt, mồ hôi và tóc.
Sàng lọc nước tiểu là xét nghiệm phổ biến nhất. Thảo luận toàn diện về xét nghiệm nước tiểu tại các cơ sở CSSKBĐ có thể tìm thấy trong cuốn Xét nghiệm nước tiểu để tìm ma túy trong CSSKBĐ: Giải mã bí mật& xây dựng chiến lược (Gourlay và cộng sự 2002). Khi lựa chọn xét nghiệm ma túy, các bác sỹ cần cân nhắc chi phí vì xét nghiệm tất cả các ma túy thường rất tốn kém.

Trong điều trị Buprenorphine, xét nghiệm ma túy phù hợp phải được thực hiện như một phần của việc đánh giá bệnh nhân. Bác sỹ cần giải thích vai trò của các xét nghiệm khi bắt đầu điều trị nghiện. Nhiều y văn ủng hộ việc xét nghiệm ngẫu nhiên phục vụ điều trị tại các cơ sở điều trị nghiện (Preston và cộng sự 2002).
Kết quả xét nghiệm có thể được sử dụng trong quá trình thảo luận giữa bác sỹ và bệnh nhân để củng cố mục tiêu điều trị, đối phó với sự phủ nhận của bệnh nhânvà củng cố việc giữ sạch của họ. Xét nghiệm ban đầu và liên tục phải được tiến hành để phát hiện hoặc khẳng định bệnh nhân có sử dụng ma túy gần đây hay không (ví dụ, rượu, benzodiazepine, thuốc an thần). Việc bệnh nhân tiếp tục sử dụng các loại chất gây nghiện gây khó khăn cho quản lý bệnh nhân khi họ tham gia điều trị bằng Buprenorphine.

Khi một bệnh nhân yêu cầu được điều trị bằng Buprenorphine, xét nghiệm có thể giúp xác định xem bệnh nhân thực sự đang sử dụng loại chất gây nghiện không được chỉ định như heroin hay loại thuốc được chỉ định như oxycodone. Xét nghiệm âm tính không có nghĩa là bệnh nhân không sử dụng một CDTP. Điều đó chỉ có nghĩa là bệnh nhân không sử dụng một CDTP trong một khoảng thời gian đủ để đo lường được lượng chất chuyển hóa hoặc bệnh nhân không sử dụng chất mà họ được xét nghiệm.
Vì thế, với bất cứ bệnh nhân nào, bác sỹ cần phải luôn ý thức về chuỗi các khả năng khác nhau có thể diễn ra ở họ và thảo luận với họ dựa trên kết quả xét nghiệm. Nhiều công ty sản xuất các loại sinh phẩm xét nghiệm nước tiểu phối hợp để sử dụng tại cơ sở điều trị. Xét nghiệm tại chỗ cho phép đánh giá nhanh các tham số lâm sàng giúp bác sỹ có thể thông báo kết quả nhanh cho bệnh nhân và thay đổi liệu pháp điều trị kịp thời.

Tuy nhiên, với các bác sỹ không làm việc tại các cơ sở có phòng xét nghiệm đạt chuẩn của liên bang thì họ cần phải đảm bảo rằng họ đang sử dụng các sinh phẩm xét nghiệm tại chỗ được chấp nhận và giám sát bởi Luật Điều chỉnh Cải tiến Xét nghiệm Lâm sàng (CLIA) năm 1988.
Xem trang web về CLIA tại FDA: /http://www.fda.gov. Xem danh sách các loại xét nghiệm nước tiểu tại: http://www.accessdata.fda.gov hoặc tìm trong cơ sở dữ liệu của FDA http://www.accessdata.fda.gov

Xét nghiệm xác định loại chất gây nghiện lạm dụng nếu thực hiện theo lịch định kỳ thì có thể không hoàn toàn ngẫu nhiên. Tuy nhiên, nó vẫn có giá trị về mặt lâm sàng. Phải lấy mẫu nước tiểu tại nơi mà bệnh nhân không thể pha loãng hoặc làm giả, đồng thời,bệnh nhân không được mang theo va ly, ví, túi hoặc các vật đựng ở bất kỳ dạng nào. Nếu không đảm bảo những điều kiện này, cần kiểm tra nhiệt độ, đương lượng riêngvà creatinine mẫu nước tiểu để giảm thiểu mẫu nước tiểu bị pha loãng hoặc làm giả.Nếu không thể thực hiện được đúng yêu cầu lấy mẫu nước tiểu như trên, cần giới thiệu bệnh nhân đến cơ sở có trang bị phương tiện giám sát khi lấy mẫu. Một lựa chọn khác là lấy mẫu nước bọt và gửi đi xét nghiệm.

Việc gửi mẫu đi xét nghiệm và trả kết quả nhanh chóng là phần quan trọng phải được thực hiện trước khi điều trị cho người nghiện CDTP.

Nếu một bệnh nhân cần kết quả xét nghiệm để đi xin việc hoặc giám sát pháp lý, cần phải tuân thủ chặt chẽ quy trình và lấy mẫu nghiêm ngặt và xét nghiệm cần được thực hiện bởi một phòng xét nghiệm do SAMHSA cấp phép.
Nếu một bệnh nhân muốn sử dụng kết quả xét nghiệm ma túy cho một mục đích khác, cả bác sỹ và bệnh nhân phải hiểu những hạn chế của xét nghiệm tại chỗ và các yêu cầu khác của xét nghiệm. Ngoài Bộ Y tế và Dịch vụ Con người và Bộ giao thông Hoa Kỳ, xét nghiệm ở các cơ sở tư nhân có thể ít khắt khe hơn. Thông tin chi tiết hơn về xét nghiệm ma túy bằng mẫu nước tiểu và các mẫu bệnh phẩm sinh học khác có trong Phụ lục E.

Chẩn đoán rối loạn do sử dụng chất gây nghiện dạng thuốc phiện

Sau khi đánh giá toàn diện, cần đưa ra chẩn đoán chính thức. Tiêu chí chẩn đoán nghiện chất, như trong Hướng dẫn Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn tâm thần, Phiên bản 4, Bản chỉnh sửa (DSM-IV-TR) (Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ 2000)(xem Phụ lục C) hoặc Phân Loại Bệnh Tật Quốc Tế Lần Thứ 9, Chỉnh sửa phần Lâm sàng (ICD-9-CM), có thể sử dụng để chẩn đoán lệ thuộc CDTP (Chẩn đoán này không chỉ gồm đánh giá lệ thuộc CDTP về thể chất mà còn đánh giá tình trạng nghiện CDTP, được thể hiện qua cảm giác bị bắt buộc phải sử dụng bất chấp tác hại).

DSM-IV-TR định nghĩa nhiều mức độ rối loạn do sử CDTP (Xem hình 3–10.) DSM-IV-TR giúp phân biệt liệu có lệ thuộc hay mới chỉ lạm dụng CDTP dựa trên chuỗi tác động hành vi và sinh lý học diễn ra trong một khoảng thời gian cụ thể. Chẩn đoán lệ thuộc vào CDTP thường được ưu tiên thực hiện trước khi chẩn đoán lạm dụng các CDTP.
Nguyên tắc chung: để quyết định sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện, bệnh nhân cần phải đáp ứng được tiêu chuẩn chẩn đoán là lệ thuộc CDTP DSM-IV-TR (xem toàn bộ tiêu chuẩn chẩn đoán trong Phụ lục C).Trong một số tình huống hiếm gặp, bệnh nhân chỉ phụ thuộc về sinh lý với CDTP và đạt tiêu chuẩn lạm dụng CDTP theo DSM-IV-TR mà chưa đạt tiêu chuẩn lệ thuộc. Trong trường hợp như vậy, bệnh nhân có thể tham gia điều trị ngắn hạn bằng Buprenorphine để cắt cơn. Không nên điều trị duy trì bằngBuprenorphine cho những bệnh nhân không đạt các tiêu chí theo DSM-IV-TR.

Vấn đề sức khỏe đi kèm

Người nghiện CDTP có thể đồng thời mắc các bệnh mạn tính như các nhóm người khác, vì vậy, cần chẩn đoán điều trị các bệnh kèm theo (ví dụ, tiểu đường, tăng huyết áp). Hơn nữa, họ cũng có thể gặp các vấn đề sức khỏe do nghiện CDTP và các loại ma túy khác. Khi thăm khám và hỏi tiền sử bệnh, bác sỹ có thể phát hiện các bệnh này. Xem thêm hình 3–11 để có chi tiết các vấn đề sức khỏe đi kèm do sử dụng rượu và ma túy.

Các bệnh truyền nhiễm là thường gặp nhất ở những người nghiện, sử dụng bằng đường tiêm chích CDTP hay các loại chất gây nghiện khác. Ví dụ, ở một số khu vực, hơn 50% người nghiện chích có HIV+. Tỷ lệ nhiễm HIV có sự khác biệt lớn giữa các khu vực, ở một số nơi tỷ lệ HIV+ ở nhóm người tiêm chích ma túy là dưới 10%. Do những tác động của HIV lên cuộc sống của người bệnh và tính sẵn có của các phác đồ điều trị hiệu quả, cần phải sàng lọc nhiễm HIV+ trong nhóm bệnh nhân tham gia điều trị nghiện bằng Buprenorphine.

Lao cũng là một bệnh hay gặp ở những người lạm dụng chất. Vào năm 2001, 2,3% các trường hợp mắc lao tại Hoa Kỳ là người tiêm chích ma túy, 7,2% là người sử dụng ma túy không qua tiêm chích và 15,2% là ở nhóm lạm dụng rượu trong vòng 12 tháng trước đó (CDC 2002; http://www.cdc.govXem các bảng 28, 29, và 30). Người lạm dụng ma túy và rượu cũng đồng thời thực hiện nhiều hành vi tình dục có nguy cơ cao (ví dụ, có nhiều bạn tình, quan hệ tình dục không an toàn) vàmắc bệnh lây truyền qua đường tình dục như giang mai, lậu và các STD khác.

Nhóm người nghiện các CDTP, thường có các vấn đề sức khỏe khác gây ra do sử dụng các loại ma túy khác ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống của họ. Những vấn đề sức khỏe này bao gồm suy dinh dưỡng và thiếu máu do thói quen ăn uống ít; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do hút thuốc lá; suy giảm chức năng gan hoặc tăng men gan do viêm gan mãn tính (đặc biệt là viêm gan B và C) và sử dụng rượu; vàbệnh xơ gan, rối loạn hệ thần kinh, hoặc bệnh tim mãn tính do sử dụng rượu.

Tóm tắt

Sau khi đánh giá tổng thể người bệnh, các bác sỹ cần chuẩn bị để:

• Đưa ra định hướng chẩn đoán hoặc chẩn đoán

• Quyết định biện pháp điều trị phù hợp

• Đưa ra các khuyến nghị điều trị ban đầu

• Xây dựng kế hoạch điều trị ban đầu

• Lên kế hoạch điều trị tâm lý xã hội

• Đảm bảo không có chống chỉ định tuyệt đốiở người bệnh với phương pháp điều trị được khuyến nghị

• Đánh giá các vấn đề hoặc tình trạng sức khỏe cần phải được điều trị trong giai đoạn đầu

• Đánh giá các vấn đề tâm thần hoặc tâm lý xã hội cần phải được điều trị/can thiệp của người bệnh trong giai đoạn đầu

Phần tiếp theo mô tả các phương pháp được sử dụng để xác định tính phù hợp của liệu pháp Buprenorphine để điều trị nghiện CDTP cho người bệnh.

Một số rối loạn sức khỏe do sử dụng rượu và ma túy

Tim mạch	Rượu: Bệnh cơ tim, rung nhĩ, tăng huyết áp, loạn nhịp tim, các triệu chứng đau thắt ngực tiềm ẩn, co thắt động mạch vành, thiếu máu cơ tim cục bộ, sung huyết lưu lượng cao, bệnh mạch vành, đột tử. Cocaine: Tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, đau ngực, nhịp tim nhanh trên thất, rung tâm thất, bệnh tim mãn tính, trụy tim mạch dovỡ vỡ thuốc (nuốt ma túy để buôn lậu), tắc huyết mạch não gây biến chứng tê liệt, phì đại thất trái, viêm cơ tim, đột tử, tách thành động mạch chủ Thuốc lá:Xơ vữa động mạch, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại biên, tâm phế mạn, rối loạn chức năng cương dương, tăng huyết áp, đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim Tiêm chích ma túy: Viêm nội tâm mạc, viêm tắc tĩnh mạch huyết khối.
Ung thư	Rượu: Đường tiêu hóa trên (môi, khoang miệng, lưỡi, họng, thanh quản, thực quản, dạ dày, đại tràng), ung thư vú, tế bào gan và ống mật. Thuốc lá: Khoang miệng, thanh quản, phổi, cổ tử cung, thực quản, tụy, thận, dạ dày, bàng quang. Tiêm chíchma túy hoặc hành vi tình dục có nguy cơ:Ung thư biểu mô tế bào gan do viêm gan C.
Hệ sinh sản / Nội tiết	Rượu: Hạ đường huyết và tăng đường huyết, tiểu đường, nhiễm toan ceton, tăng triglyceride máu, tăng acid uric máu và gút, teo tinh hoàn, nữ hóa tuyến vú, giảm calci máu vàmagie máu vì suy tuyến cận giáp đảo ngược, tăng cortisol máu, thưa xương, vô sinh, rối loạn chức năng tình dục. Cocaine:nhiễm toan ceton do tiểu đường. CDTP: Thưa xương, thay đổi hormon gonadotropins, giảm khả năng vận động tinh trùng, kinh nguyệt không đều. Thuốc lá:Bệnh cường giáp trạng, không còn tinh trùng, rối loạn chức năng cương dương, thưa xương, loãng xương, gãy xương, thay đổi estrogen, đề kháng insulin. Nghiện bất kỳ chất nào: Mất kinh.
Gan	Rượu: Gan nhiễm mỡ, viêm gan mạn và cấp tính (B hoặc C) hoặc nhiễm độc [do acetaminophen]), viêm gan do rượu, xơ gan, nguy cơ giãn tĩnh mạch tăng huyết áp và viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn. Cocaine:Hoại tử thiếu máu, viêm gan. CDTP: u hạt. Tiêm chíchma túy hoặc hành vi tình dục nguy cơ cao:Viêm gan B và C (cấp tính và mạn tính) và viêm gan do tác nhân delta.
Huyết học	Rượu: Thiếu máu huyết cầu tố, Giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi vì nhiễm độc tủy và/hoặc cô lập lách, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu do bệnh gan, thiếu sắt, thiếu folate, thúc đẩy tế bàothiếu máu, thiếu máu tế bào spur, thiếu máu tế bào burr. Thuốc lá:Tăng đông. Tiêm chíchma túy hoặc hành vi tình dục nguy cơ cao:Hậu quả về huyết học do bệnh gan, viêm gan C thể cryoglobulinemia and ban xuất huyết.

Xác định tính phù hợp của điều trị nghiện bằng Buprenorphine

Có nhiều vấn đề cần cân nhắc khi đánh giá liệu một bệnh nhân có phù hợp với điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine tại cơ sở điều trị hoặc tại cơ sở khác hay không.

Đầu tiên, bệnh nhân cần phải được chẩn đoán khách quan chắc chắn là họ nghiện các CDTP (buộc phải sử dụng bất chấp tác hại), hay lệ thuộc CDTP theo tiêu chí của DSM-IV-TR của APA (2000). Xem thêm Phụ lục C về tiêu chí chẩn đoán lệ thuộc và lạm dụng CDTP theo DSM-IV-TR. Trong một số tình huống hiếm gặp, bệnh nhân có thể lệ thuộc về sinh lý học với CDTP nhưng chỉ đủ tiêu chí lạm dụng các CDTP theo DSM-IV-TR, nên không lệ thuộc CDTP.
Trong trường hợp như vậy, bệnh nhân có thể tham gia điều trị cắt cơn ngắn hạn bằng Buprenorphine. Điều trị duy trì bằng Buprenorphine không được khuyến cáo với những bệnh nhân không đạt các tiêu chí lệ thuộc CDTP theo DSM-IV-TR.

Thứ hai, bệnh nhân phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine phải đạt các tiêu chí tối thiểu như sau:

• Muốn điều trị nghiện CDTP

• Không có chống chỉ định (nghĩa là, quá mẫn với thuốc) với Buprenorphine (hoặc với

Naloxone nếu điều trị bằng phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone)

• Mong muốn tuân thủ điều trị ở mức hợp lý

• Hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine

• Sẵn sàng tuân theo những cảnh báo về tính an toàn khi điều trị bằng Buprenorphine

• Đồng ý tham gia vào điều trị sau khi đã nghe thông tin đầy đủ về các biện pháp điều trị khác nhau

Bệnh nhân yêu cầu được điều trị nghiện bằng Buprenorphinehướng tới không sử dụng các CDTP cần được tham gia điều trị nếu có chỉ định lâm sàng.

Các câu hỏi đánh giá

Để đánh giá toàn diện tính phù hợp của một bệnh nhân trong điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine, bác sỹ cần phải hỏi những câu sau:

1. Bệnh nhân đã được chẩn đoán lệ thuộc CDTP chưa? Người bệnh cần phải được chẩn đoán lệ thuộc CDTP vì Buprenorphine chỉ được chỉ định cho điều trị nghiện CDTP.

2. Bệnh nhân có biểu hiện phê hoặc có hội chứng cai không? Bệnh nhân liệu có nguy cơ có Hội chứng cai nặng không? Bác sỹ cần đánh giá các biểu hiện phê hoặc hội chứng cai hiện tạicủa người bệnh do sử dụng CDTP hay các ma túy khác. Nguy cơ có hội chứng cai nặng cũng cần được đánh giá dù nó không phải là một chống chỉ định điều trị bằng Buprenorphine. Tuy nhiên, hội chứng cai thuốc an thần – gây ngủ có thể ngăn cản việc bắt đầu điều trị bằng Buprenorphine tại phòng khám.

3. Bệnh nhân có muốn điều trị nghiện bằng Buprenorphine không? Cần giới thiệu cho người bệnh về thuốc Buprenorphine vếu họ chưa nghe nói hoặc biết về điều trị nghiện bằng thuốc này

4. Liệu bệnh nhân có hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine không? (Xem Chương 2 và Phụ lục H). Cần phải giả định rằng nhiều bệnh nhân không biết Buprenorphine là một CDTP. Vì vậy, cần phải cho họ biết. Nguy cơ và lợi ích của điều trị nghiện bằng Buprenorphine cần được thảo luận với bệnh nhân và họ hiểu ra sao về các yếu tố này. Bác sỹ cần xem xét độ an toàn, hiệu quả, tác dụng phụ, khoảng thời gian điều trị và các yếu tố khác với từng bệnh nhân.

5. Liệu bệnh nhân có thể tuân thủ kế hoạch điều trị? Đây sẽ là một đánh giá dựa trên tiền sử của bệnh nhân về tuân thủ điều trị trước đây với các hình thức điều trị nghiện và các điều trị khác, rối loạn tâm thần kèm theo, mức độ ổn định tâm lý xã hội, rối loạn do sử dụng chất gây nghiện khác và những yếu tố khác.

6. Liệu bệnh nhân có sẵn sàng tham gia và có khả năng tuân thủ quy trình an toàn trong điều trị? Nếu một bệnh nhân không sẵn sàng hoặc không thể tuân thủ quy trình an toàn của điều trị, hoặc không quan tâm, bệnh nhân đó không phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám.

7. Liệu bệnh nhân có đồng ý tham gia điều trị sau khi đã xem xét tất cả lựa chọn? Điều trị nghiện bằng Buprenorphine là không bắt buộc; bệnh nhân phải đồng ý tham gia điều trị trước khi bắt đầu. Các lựa chọn điều trị (bao gồm không điều trị, giảm liều, điều trị nghiệnvàcác liệu pháp điều trị bằng thuốc khác) vànhững nguy cơ và lợi ích liên quan cần được xem xét nhằm giúp bệnh nhân đưa ra quyết định điều trị bằng Buprenorphine.

….một bệnh nhân tham gia điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine được chẩn đoán lệ thuộc CDTP…

8. Liệu những nguồn lực cần thiết cho bệnh nhân có được cung cấp (tại chỗ hoặc tại nơi khác)? Cần đánh giá nhu cầu của mỗi bệnh nhân. Nếu nguồn lực tại phòng khám hoặc tại nơi khác không đáp ứng được nhu cầu của người bệnh, bệnh nhân đó phải được chuyển đến cơ sở hoặc cán bộ phù hợp.

9. Tâm thần của người bệnh có ổn định?Bệnh nhân có ý định tự tử hoặc giết người không?

Bệnh nhân đã từng cố gắng tự tử hoặc giết ai đó gần đây? Liệu tình trạng cảm xúc, hành vi hoặc nhận thức hiện tại của người bệnh có thể có ảnh hưởng xấu đến điều trị không? Bệnh nhân có rối loạn tâm thần đi kèm mà chưa được điều trị không nên cho điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám. Đánh giá tâm thần học toàn diện sẽ giúp xác định tất cả bệnh nhân có các rối loạn tâm thần kèm theo.
Một phần của dịch vụ điều trị nghiện là phải điều trị các bệnh tâm thần kèm theo hoặc chuyển gửi họ đến những nơi phù hợp. Cần lưu ý là các thử nghiệm lâm sàng Buprenorphine cho đến nay vẫn chưa được thực hiện trên bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc chống loạn thần hay điều hòa tâm trạng (ví dụ,lithium), và vì thế chúng ta chưa có thông tin về khả năng tương tác thuốc có thể xảy ra.

10. Bệnh nhân có đang mang thai không? Nếu bệnh nhân đang mang thai hoặc có thể có thai trong khi điều trị, Buprenorphine có thể không phải lựa chọn tốt nhất (Xem thêmphần “Phụ nữ mang thai và Trẻ sơ sinh” trong Chương 5.) Hiện nay, điều trị duy trì bằng methadone, nếu sẵn có, là lựa chọn điều trị phù hợp cho phụ nữ mang thai nghiện CDTP.

11. Bệnh nhân hiện đang nghiện hoặc lạm dụng rượu không? Bệnh nhân nghiện hoặc lạm dụng rượu, dù đang sử dụng liên tục hoặc định kỳ, có nguy cơ quá liều và tử vong do tương tác giữa Buprenorphine và Rượu. Vì thế, bệnh nhân uống rượu ở mức độ có nguy cơ cao hoặc có hại không phải là đối tượng tốt cho điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám.

12. Bệnh nhân hiện có phụ thuộc hoặc lạm dụng Benzodiazepine, Barbiturate, hoặc các thuốc an thần – gây ngủ khác? Bệnh nhânhiện đang lạm dụng hoặc lệ thuộc vào thuốc an thần – gây ngủ, dù đang sử dụng liên tục hoặc định kỳ, có thể có nguy cơ quá liều và tử vong do tương tác giữa Buprenorphine và các thuốc này.

13. Liệu bệnh nhân có nguy cơ tiếp tục sử dụng CDTP hoặc nghiện không? Người bệnh có tiền sử điều trị nhiều lần hoặc tái nghiện hoặc tái sử dụng CDTP không? Người bệnh có đang sử dụng các chất ma túy khác không?

Nhiều yếu tố có thể làm tăng nguy cơ tiếp tục sử dụng hoặc nghiện CDTP. Một bệnh nhân đang sử dụng các chất gây nghiện không phải là CDTP hoặc có tiền sử điều trị nhiều lần hoặc tái nghiện không phải là đối tượng tốt trong điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám.
Bác sỹ cần đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về các vấn đề và yếu tố thúc đẩy tái nghiện cũng như kỹ năng vượt qua cơn thèm nhớ và cảm giác buộc phải sử dụng ma túy của bệnh nhân. Tuy vậy, việc bệnh nhân từng điều trị cắt cơn nhiều lần và có tái nghiện không phải là chống chỉ định của điều trị nghiện bằng Buprenorphine. Ngược lại, tiền sử như vậy lại là chỉ định tốt cho liệu pháp điều trị duy trì bằng thuốc.

14. Bệnh nhân có phản ứng có hại trước đây với Buprenorphine? Những trường hợp có phản ứng quá mẫn cấp hoặc mãn tính với Subutex® đã được báo cáo cả trong các thử nghiệm lâm sàng và thực tế. Dấu hiệu thường gặp nhất là phát ban, nổi mề đay và ngứa. Một số bệnh nhân còn bị co thắt phế quản, phù mạch thần kinh, và sốc phản vệ. Tiền sử mẫn cảm với Buprenorphine là chống chỉ định sử dụng

Subutex® và Suboxone®. Tiền sử mẫn cảm với Naloxone là chống chỉ định sử dụng Suboxone®. (Reckitt Benckiser Healthcare [UK] Ltd. và cộng sự 2002).

15. Bệnh nhân có đang sử dụng loại thuốc khác có thể tương tác với Buprenorphine không? Một số thuốc (ví dụ, naltrexone) là chống chỉ định tuyệt đối trong điều trị bằng Buprenorphine (xem Chương 2) và cần phải ngừng hoặc chuyển sang thuốc khác trong nếu muốn điều trị bằng buprenorphine. Nếu không thể thay đổi được, không thể điều trị nghiện bằng Buprenorphine cho bệnh nhân. Bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc, như các thuốc được chuyển hóa bởi hệ thống men cytochrome P450 3A4 (ví dụ,azole, kháng sinh macrolide, thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc [SSRIs]) cần phải được theo dõi chặt chẽ khi dùng chung với Buprenorphine (xem hình 2–3.)

16. Bệnh nhân có bất cứ vấn đề sức khỏe nào là chống chỉ định điều trị bằng Buprenorphine không? Có các vấn đề về sức khỏe có thể gây khó khăn cho điều trị không? Tiền sử bệnh chi tiết và thăm khám thực thể sẽ giúp giải quyết các vấn đề sức khỏe và bác sỹ cần đánh giá tác động của chúng đến việc điều trị nghiện bằng Buprenorphine.

17. Môi trường hỗ trợ phục hồi cho bệnh nhân ra sao? Liều hoàn cảnh tâm lý – xã hội của bệnh nhân có ổn định và hỗ trợ điều trị không? Ngay từ khi bắt đầu, cần giải quyết bất kỳ nguy cơ nào đối với sự an toàn của người bệnh và khả năng tham gia điều trị. Các mối quan hệ và nguồn lực hỗ trợ sẽ tăng khả năng thành công của điều trị.

18. Mức độ động lực tham gia điều trị nghiện của bệnh nhân như thế nào? Bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của quá trình thay đổi hành vi? Bác sỹ có thể giúp bệnh nhân tăng cường động lực điều trị. Bác sỹ cần xác định mức độ sẵn sàng thay đổi của người bệnh bằng các công cụ như Thang đo các giai đoạn sẵn sàng thay đổi và sự mong muốn điều trị (SOCRATES) (xem Phụ lục G) và thực hiện các can thiệp giúp bệnh nhân sẵn sàng thay đổi. Bệnh nhân có động lực cá nhân cao hơn sẽ phù hợp hơn với điều trị nghiện bằng buprenorphine tại phòng khám.

Xem hình 3–12 về bảng kiểm xác định tính phù hợp cho điều trị bằng Buprenorphine.

Hình 3–12

Bảng kiểm điều trị cai nghiện bằng Buprenorphine

1. Bệnh nhân đã được chẩn đoán lệ thuộc CDTP chưa?

2. Bệnh nhân có biểu hiện phê hoặc có hội chứng cai không? Bệnh nhân liệu có nguy cơ có Hội chứng cai nặng không?

3. Bệnh nhân có muốn điều trị nghiện bằng Buprenorphine không?

4. Bệnh nhân có hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine không?

5. Liệu bệnh nhân có thể tuân thủ kế hoạch điều trị?

6. Liệu bệnh nhân có sẵn sàng tham gia và có khả năng tuân thủ quy trình an toàn trong điều trị?

7. Liệu bệnh nhân có đồng ý tham gia điều trị sau khi đã xem xét tất cả lựa chọn?

8. Liệu những nguồn lực cần thiết cho bệnh nhân có được cung cấp (tại chỗ hoặc tại nơi khác)?

9. Tâm thần của người bệnh có ổn định? Bệnh nhân có chủ động tự tử hoặc giết người? Bệnh nhân có từng cố gắng tự tử hoặc giết ai đó gần đây? Liệu bệnh nhân có tình trạng cảm xúc, hành vi hoặc nhận thức mà có thể có ảnh hưởng xấu đến điều trị?

10. Bệnh nhân có đang mang thai không?

11. Bệnh nhân hiện đang nghiện hoặc lạm dụng rượu không?

12. Bệnh nhân hiện có phụ thuộc hoặc lạm dụng Benzodiazepine, Barbiturate, hoặc các thuốc an thần – gây ngủ khác?

13. Liệu bệnh nhân có nguy cơ tiếp tục sử dụng CDTP hoặc nghiện không? Người bệnh có tiền sử điều trị nhiều lần hoặc tái nghiện hoặc tái sử dụng CDTP không? Người bệnh có đang sử dụng các chất ma túy khác không?

14. Bệnh nhân có phản ứng có hại trước đây với Buprenorphine?

15. Bệnh nhân có đang sử dụng một loại thuốc khác có thể tương tác với Buprenorphine?

16. Bệnh nhân có bất cứ vấn đề sức khỏe nào là chống chỉ định điều trị bằng Buprenorphine không? Có các vấn đề về sức khỏe có thể gây khó khăn cho điều trị không?

17. Môi trường hỗ trợ phục hồi cho bệnh nhân ra sao? Liều hoàn cảnh tâm lý – xã hội của bệnh nhân có ổn định và hỗ trợ điều trị không?

18. Mức độ động lực tham gia điều trị nghiện của bệnh nhân như thế nào? Bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của quá trình thay đổi hành vi?

Mức độ động lực tham gia điều trị nghiện của bệnh nhân như thế nào? Bệnh nhân đang ở giai đoạn nào của quá trình thay đổi hành vi?

Bệnh nhân không phải là đối tượng phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine tại phòng khám nếu họ hiện hoặc đã từng có những tình trạng được liệt kê trong hình 3–13.

Thận trọng và Chống chỉ định điều trị nghiện bằng Buprenorphine

Cần phải thận trọng khi điều trị bằng buprenorphine hoặc cần có chống chỉ định tương đối với một số tình trạng bệnh, đang sử dụng một số thuốc và lạm dụng ma túy khác hay rượu.

Co giật

Cần thận trọng khi điều trị bằng Buprenorphine cho người bệnh có rối loạn co giật. Khi Buprenorphineđược dùng đồng thời với các thuốc chống co giật (ví dụ,phenytoin,carbamazepine, valproic acidvàcác thuốc khác), sự chuyển hóa Buprenorphine và/hoặc các thuốc chống co giật có thể bị thay đổi. (Xemhình 2–3). Hơn thế nữa, nguy cơ tương tác thuốc giữa Buprenorphine và thuốc an thần – gây ngủ (ví dụ, phenobarbital,clonazepam) cần phải luôn được lưu ý. Giám sát chặt chẽ nồng độ thuốc chống co giật trong máu cần phải được thực hiện.

Điều trị HIV

Cần thận trọng khi sử dụng Buprenorphine đồng thời với các thuốc ARV trong điều trị HIV vì chúng có thể ngăn, giảm hoặc thay đổi chuyển hóa qua hệ thống men cytochrome P450 3A4 (Xemhình 2–3.) Thuốc ức chế men tổng hợp Proteinức chế men cytochrome P450 3A4. Chuyển hóa Buprenorphinevà/hoặc ARV có thể bị thay đổi khi chúng được dùng kết hợp. Trong một số trường hợp, cần giám sát nồng độ thuốc trong máu. Cần chú ý rằng đây chỉ là cảnh báo thận trọng chứ không phải chống chỉ định. Nhiều bệnh nhân nhiễm HIV được điều trị bằng Buprenorphine thành công khi đang điều trị ARV (Berson và cộng sự 2001; Carrieri và cộng sự 2000;McCance-Katz và cộng sự 2001; Moatti và cộng sự 2000).

Viêm gan và suy giảm chức năng gan

Men gan tăng nhẹ không phải là chống chỉ định với điều trị bằng Buprenorphine. Với trường hợp men gan tăng cao, bệnh nhân cần được đánh giá kỹ và theo dõi thường xuyên. Viêm ganvi-rút (đặc biệt là HBV hoặc HCV) thường gặp ở những người lạm dụng các CDTP. Tình trạng viêm gan cần được đánh giá và điều trị phù hợp.

Mang thai

Buprenorphine được FDA phân loại vào Nhóm C. Và có rất ít nghiên cứu hiện tại về sử dụng Buprenorphine trên nhóm phụ nữ mang thai

Nếu một bệnh nhân đang mang thai hoặc có thể có thai khi điều trị, bác sỹ cần cân nhắc liệu Buprenorphine có phải là biện pháp điều trị phù hợp vàphải cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và lợi ích của điều trị nghiện bằng Buprenorphine so với tiếp tục sử dụng heroin hay các CDTP khác

Tại Hoa Kỳ,methadone là thuốc điều trị tiêu chuẩn cho phụ nữ mang thai đang sử dụng CDTP (Xem “Phụ nữ mang thai và Trẻ sơ sinh” trong Chương 5.)

Mặc dù việc sử dụng các ma túy khác có thể là chỉ báo cho việc không tuân thủ điều trị, đây không phải là chống chỉ định với điều trị nghiện bằng Buprenorphine.

Sử dụng các Ma túy khác

Buprenorphine là một biện pháp điều trị nghiện CDTP chứ không phải cho các nhóm ma túy khác. Mặc dù việc sử dụng các ma túy khác có thể là chỉ báo cho việc không tuân thủđiều trị, đây không phải là chống chỉ định với điều trị nghiện bằng Buprenorphine(Xem phần dưới đây để thêm chi tiết)

Bác sỹ nên khuyến khích bệnh nhân tránh sử dụng tất cả các loại ma túy trong khi đang điều trị bằng Buprenorphine. Tuy nhiên, lạm dụng hay phụ thuộc vào các loại ma túy khác (ví dụ, Rượu,cocaine, chất kích thích, an thần – gây ngủ, chất gây ảo giác, keo hít) thường gặp trong nhóm người sử dụng nghiện CDTP vàtình trạng lạm dụng hay phụ thuộc những chất này của người bệnh có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị.

Bệnh nhân sử dụng hoặc lạm dụng nhiều chất gây nghiện có thể gặp phải nhiều vấn đề đặc thù vàcần được chuyển đến cơ sở phù hợp để được điều trị chuyên sâu. Nên khuyến khích bệnh nhân nói thật tình trạng sử dụng chất gây nghiện của mình. Tiền sử sử dụng ma túy gần đây và sàng lọc các chất gây nghiện giúp bác sỹ đánh giá tình trạng sử dụng, lạm dụng và phụ thuộc vào CDTP và các loại ma túy khác. Điều trị cho bệnh nhân sử dụng nhiều chất gây nghiện phụ thuộc rất nhiều vào năng lực của bác sỹ và sự sẵn có của dịch vụ hỗ trợ xã hội và tư vấn cũng như sự sẵn có của các hình thức điều trị khác (Xem thêm “Lạm dụng nhiều chất gây nghiện trong Chương 5.)

Thuốc an thần – gây ngủ

Sử dụng thuốc an thần – gây ngủ (benzodiazepine, barbiturate vàthuốc an thần khác) là một chống chỉ định tương đối với điều trị nghiện bằng Buprenorphine vì một số trường hợp tử vong (do quá liều) khi dùng kết hợp các thuốc này đã được báo cáo gần đây (Reynaud và cộng sự 1998a,b). Kết hợp thuốc Buprenorphine với các thuốc an thần- gây ngủ làm tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương.

Nếu cần phải điều trị bằng cả Buprenorphine và thuốc an thần – gây ngủ, liều dùng của cả hai loại thuốc có thể phải giảm bớt. Các bác sỹ phải đánh giá việc sử dụng, nhiễm độc và hội chứng cai của các thuốc an thần – gây ngủ. Điều không may là, việc sử dụng một loại Benzodiazepinevàcác chất an thần khác có thể không phát hiện được thông qua xét nghiệm sàng lọc định kỳ. Các bác sỹ cần xác định chỉ điểm cụ thể về cận lâm sàng để phát hiện việc sử dụng thuốc an thần – gây ngủ.

Rượu

Do rượu là một chất an thần – gây ngủ, bệnh nhân cần phải được khuyến cáo kiêng rượu trong khi điều trị bằng buprenorphine. Rất ít khi người nghiện rượu phù hợp với điều trị nghiện bằng Buprenorphine. (Có thể điều trị những bệnh nhân như vậy tại các dịch vụ chuyên sâu nhằm giúp cắt cơn rượu cho bệnh nhân đồng thời với khởi liều buprenorphine [ví dụ, với cơ sở điều trị nội trú hoặc cơ sở điều trị cộng đồng].)

Bệnh nhân có thể có Hội chứng cai của các loại ma túy khác xuất hiện cùng lúc với hội chứng cai CDTP. Buprenorphine sẽ không giúp kiểm soát cơn co giật xuất hiện do cắt cơn rượu hoặc các thuốc an thần – gây ngủ khác. Benzodiazepinevà barbiturate, các thuốc thường được sử dụng trong điều trị co giật do hội chứng cai rượuvà các thuốc an thần – gây ngủ khác, phải được sử dụng thận trong khi đang điều trị bằng buprenorphine do chúng làm tăng nguy cơ ức chế hệ thần kinh trung ương và hệ hô hấp.

Tổng kết

Bệnh nhân phù hợp với điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine phải là những người được chẩn đoán khách quan có nghiện các CDTP, những người có hiểu biết và động cơ điều trị nghiện bằng Buprenorphine thích hợp và những người không có chống chỉ định về sức khỏe hoặc tâm thần. Chương này đã cung cấp thông tin về câu hỏi, thận trọng và chống chỉ định cần cân nhắc khi quyết định một bệnh nhân có phù hợp với điều trị nghiện bằng buprenorphine hay không. Chương 4 mô tả những bước tiếp theo trong điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine.

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

TS. BS. Laura McNicholas

Chủ tịch Hội đồng chuyên gia

Phác đồ cải thiện điều trị TIP

Hướng dẫn thực hành cho Bác sỹ

Sử dụng Hướng dẫn lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP giúp các bác sỹ đưa ra các quyết định có tính thực tiễn dựa trên những thông tin khoa học về điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine. Tài liệu này đưa ra hướng dẫn từng bước của quá trình ra quyết định điều trị nghiện CDTP. Sử dụng các thông tin trong tài liệu, các bác sỹ có thể (1) thực hiện sàng lọc và đánh giá ban đầu tình trạng nghiện CDTP trên bệnh nhân, (2) quyết định mức độ phù hợp với điều trị bằng buprenorphine của bệnh nhân nghiện CDTP, (3) cung cấp điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine theo phác đồ đã được xây dựng, (4) đánh giá mức độ sẵn có và sắp xếp các dịch vụ điều trị thích hợp để điều trị các vấn đề sức khỏe và tâm lý xã hội đồng diễn, và (5) quyết định khi nào cần chuyển tuyến điều trị hoặc tư vấn chuyên sâu.
Lịch sử việc điều trị nghiện CDTP là nền tảng quan trọng cho các quyết định của bác sỹ khi sử dụng buprenorphine trong điều trị. Ra quyết định điều trị dựa trên bằng chứng cần phải được coi là một nghệ thuật của điều trị nghiện CDTP và các dịch vụ hỗ trợ điều trị hiện có để hỗ trợ tốt nhất cho cả bệnh nhân và bác sỹ.

Mục tiêu của Đạo luật DATA 2000
là giảm sự kỳ thị trong điều trị nghiện và giúp các bác sỹ có chuyên môn cung cấp các dịch vụ điều trị nghiện…

Bối cảnh lịch sử

Từ những năm 1960, việc đưa methadone vào sử dụng trong điều trị nghiện CDTP là một bước đột phá trong lĩnh vực điều trị này. Điều trị duy trì bằng methadone đã được chứng minh là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả và mang lại cuộc sống hữu ích cho bệnh nhân – điều thường không đạt được nếu chỉ sử dụng các cách tiếp cận không dùng thuốc. Tuy nhiên, chỉ trong một vài năm sau khi methadone được sử dụng, Hoa Kỳ đã đưa vào nhiều luật và quy định mới, bao gồm Quy định điều trị bằng Methadone năm 1972 và Đạo luật Điều trị Nghiện Ma túy năm 1974, nhằm giới hạn việc điều trị bằng methadone trong các cơ sở của Chương trình điều trị nghiện CDTP (OTP) (ví dụ, cơ sở điều trị methadone).
Những luật và quy định này đưa ra hệ thống phân phối khép kín Methadone yêu cầu cấp phép đặc biệt bởi lãnh đạo Liên bang và Tiểu bang.Hệ thống mới khiến cho các bác sỹ gặp rất nhiều khó khăn trong việc sử dụng methadone trong điều trị nghiện CDTP ở các phòng khám hoặc thậm chí trong các chương trình phục hồi nghiện chất nói chung. Để được điều trị duy trì bằng methadone, bệnh nhân phải tham gia vào một Chương trình điều trị nghiện CDTP, và phải đến phòng khám hàng ngày.

Sự kỳ thị và bất tiện trong việc nhận điều trị duy trì bằng methadone tại cơ sở của Chương trình điều trị nghiện CDTP là một nguyên nhân dẫn đến tình trạng hiện nay ở Hoa Kỳ, chỉ có dưới 25% người nghiện CDTP được nhận bất cứ hình thức điều trị nào (Tuyên bố chung của các Viện y tế quốc gia Hoa Kỳ 1997). Một hệ quả khác của hệ thống phân phối khép kín là hầu hết các bác sỹ Hoa Kỳ không phát triển được kinh nghiệm và chuyên môn liên quan đến điều trị nghiện CDTP. Sự chấp thuận của FDA cho thuốc đồng vận CDTP tác dụng kéo dài levoalpha-acetyl-methadol (LAAM) trong những năm 1990 chỉ có tác dụng rất ít đến tình trạng này* (Các thông tin thêm về số liệu thống kê về lạm dụng chất và mức độ sẵn có các dịch vụ điều trị tại Hoa Kỳ có thể tìm trong trang web của Văn phòng Ứng dụng kết quả Nghiên cứu (OAS) của SAMHSA HTTP://WWW.OAS.SAMHSA.GOV/).

Những nỗ lực để đưa chương trình điều trị nghiện CDTP vào hệ thống chăm sóc y tế bắt đầu được khởi động và nhận được nhiều sự quan tâm vào những năm 1990. Vào tháng 10/2000, Luật Bảo Vệ Sức Khỏe Trẻ Em 2000 (P.L. 106-310) được công bố. Chương XXXV của Luật quy định “Cho phép các Bác sỹ được phân phối hoặc kê đơn một số Thuốc hướng thần để điều trị duy trì hoặc cắt cơn cho bệnh nhân lệ thuộc CDTP”. Quy định này của Luật được biết đến là Luật Điều trị Nghiện ma túy năm 2000 (DATA 2000; Clark 2003).

Theo quy định của DATA 2000, các bác sỹ đủ tiêu chuẩn có thể xin cấp phép từ bản đăng ký đặc biệt được xây dựng từ Luật Điều trị Ma túy 1974, và các quy định liên quan hiện hành, để điều trị nghiện CDTP theo Danh mục Thuốc dạng thuốc phiện III, IV, và V đã được phê duyệt bởi FDA cho mục đích điều trị, và kê đơn và/hoặc phát thuốc này ở các cơ sở điều trị khác chứ không chỉ trong cơ sở của Chương trình điều trị nghiện CDTP. Ngày 8/10/2002, hai hợp chất dạng đặt dưới lưỡi của buprenorphine, một chất bán đồng vận với CDTP, Subutex® (Buprenorphine) và Suboxone® (Buprenorphine/naloxone), trở thành loại thuốc đầu tiên, và duy nhất cho đến nay trong Danh mục thuốc III, IV, hoặc V được FDA chấp nhận.

Để đủ tiêu chuẩn được cấp phép theo DATA 2000, các bác sỹ phải tham gia ít nhất 8 giờ trong một chương trình tập huấn được công nhận về điều trị nghiện CDTP hoặc có chứng chỉ chứng minh năng lực như quy định (ví dụ, kinh nghiệm nghiên cứu lâm sàng với loại thuốc điều trị, chứng chỉ về điều trị nghiện) và phải chứng minh được họ có thể cung cấp hoặc chuyển bệnh nhân đến các dịch vụ tâm lý xã hội sẵn có khi cần. (Chương 6 thảo luận chi tiết về các tiêu chuẩn này của DATA 2000 và quy trình xin cấp phép) Bác sỹ có được giấy phép theo DATA 2000 có thể điều trị nghiện bằng Subutex® hoặc Suboxone® tại các phòng khám phù hợp và họ được quyền cung cấp điều trị bằng thuốc này. Mục tiêu của Đạo luật DATA 2000 là loại bỏ sự kỳ thị khi điều trị nghiện CDTP và giúp các bác sỹ đủ tiêu chuẩn quản lý tình trạng nghiện CDTP trong thực hành hàng ngày, vì thế nó đã góp công rất lớn vào tăng thêm các biện pháp điều trị hiện có và tăng tính sẵn có của dịch vụ điều trị nói chung.

* Do nhiều nguyên nhân, trong đó có sự lo ngại về nguy cơ gây Rối loạn nhịp tim của LAAM ở một số ít bệnh nhân, vào 1/1/2004, nhà sản xuất duy nhất của loại thuốc này đã tạm ngừng sản xuất thuốc.

Hướng dẫn mới

Hướng dẫn mới cung cấp thông tin về sử dụng buprenorphine trong điều trị dựa trên (1) những kết quả nghiên cứu hiện có về buprenorphine và (2) kinh nghiệm lâm sàng về sử dụng buprenorphine trong điều trị nghiện. Hướng dẫn này là kiến thức đầy đủ nhất của các thành viên trong Hội đồng Chuyên gia về Hướng dẫn Lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP. Vì thế, hướng dẫn này cung cấp cơ sở hợp lý cho các thực hành tốt nhất trong điều trị. Các bác sỹ cũng cần lưu ý rằng hướng dẫn không nhằm trả lời tất cả các vấn đề có thể xảy ra trong điều trị cho bệnh nhân nghiện CDTP.
Một số vấn đề không thể trả lời được trong hướng dẫn này do thiếu các nghiên cứu có đối chứng và hạn chế về kinh nghiệm của Hoa Kỳ trong sử dụng Buprenorphine tại các phòng khám. Các bác sỹ được khuyến cáo mạnh mẽ nên tìm lời khuyên từ các chuyên gia điều trị nghiện uy tín nếu họ có câu hỏi mà hướng dẫn chưa trả lời đầy đủ, và cần tham gia vào các khóa tập huấn hoặc đọc thêm thông tin về sử dụng buprenorphine được xuất bản sau khi tài liệu này phát hành. Những thông tin này được đăng tải thường xuyên trên trang web của SAMHSA về Buprenorphine: HTTP://WWW.BUPRENORPHINE.SAMHSA.GOV.

Nghiện CDTP tại Hoa Kỳ

Nghiện CDTP là hội chứng hành vi thần kinh có đặc điểm là hành vi tìm kiếm hoặc sử dụng một CDTP lặp đi lặp lại, mang tính bắt buộc, dù biết nó có hại về xã hội, tâm lý, và/hoặc thể chất.
Nghiện thường (nhưng không phải luôn luôn) có các biểu hiện lệ thuộc về cơ thể, hội chứng cai, và dung nạp. Lệ thuộc cơ thể được định nghĩa là tình trạng sinh lý khi thích nghi với một chất gây nghiện, mà nếu thiếu chất này sẽ dẫn đến các biểu hiện và triệu chứng cai.
Hội chứng cai gồm một nhóm các biểu hiện và triệu chứng có thể được dự đoán trước khi xuất hiện do ngừng đột ngột, hoặc giảm nhanh liều thường dùng của một chất hướng thần. Hội chứng cai thường đặc trưng bởi sự ức chế các hưng phấn quá mức của các chức năng sinh lý có được từ việc sử dụng các chất gây nghiện.
Dung nạp là tình trạng một chất làm giảm dần khả năng tạo đáp ứng sinh học hoặc hành vi của cơ thể; có nghĩa là, người dùng phải tăng liều để đạt được cùng tác động như họ đã trải nghiệm khi dùng thuốc trước đó.

Một người bị lệ thuộc cơ thể vào một chất không nhất thiết phải nghiện chất đó và ngược lại (Nelson và cộng sự 1982). Một ví dụ về lệ thuộc cơ thể vào chất mà không nghiện chất là bệnh nhân ung thư có hiện tượng dung nạp và lệ thuộc thể chất với các CDTP được kê đơn để quản lý đau. Bệnh nhân này có thể gặp hội chứng cai nếu ngừng liều thuốc đang dùng nhưng bệnh nhân sẽ không bị tổn hại về xã hội, tâm lý, hoặc thể chất do sử dụng thuốc và cũng sẽ không tìm kiếm thuốc để sử dụng khi không cần giảm đau nữa (Jacox và cộng sự 1994).
Một ví dụ khác về nghiện CDTP mà không bị lệ thuộc thể chất vào thuốc là một bệnh nhân nghiện oxycodone mà vừa được cắt cơn. Trong tình huống này, bệnh nhân có thể không còn gặp các triệu chứng cai hoặc dung nạp nhưng có thể vẫn thèm nhớ mãnh liệt và nhiều khả năng sẽ tái nghiện nếu không được điều trị.

Các yếu tố góp phần vào quá trình nghiện CDTP bao gồm đặc tính củng cố và sự sẵn có của chất dạng thuốc phiện, tác động của gia đình và bạn bè, yếu tố môi trường xã hội và văn hóa, nhân cách và các rối loạn tâm thần hiện mắc. Yếu tố di truyền cũng là những yếu tố tăng nguy cơ gây nghiện rượu, và có thể cả nghiện thuốc lá và các chất khác (Goldstein 1994).

Tỷ lệ nghiện

Theo báo cáo vào tháng 01/2003 của Mạng lưới cảnh báo lạm dụng ma túy (DAWN) được OAS, SAMHSA xuất bản, tỷ lệ mắc mới của lạm dụng các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện trong danh mục thuốc kê đơn (hay còn gọi là các chất giảm đau hướng thần), như hydrocodone, oxycodone, meperidine, và propoxyphene, đã tăng mạnh trong những năm gần đây (Crane 2003). Tỷ lệ nhập viện cấp cứu liên quan đến những chất gây nghiện này đã tăng mạnh từ những năm 1990 và tăng hơn gấp hai lần trong giai đoạn 1994 đến 2001 (Crane 2003). Vào năm 2001, dự đoán có 90.232 ca nhập viện cấp cứu do lạm dụng các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện, tăng 117% so với năm 1994. Trên toàn quốc, các thuốc giảm đau dạng thuốc phiện chiếm 14% tổng số ca cấp cứu liên quan đến lạm dụng chất vào 2001 (SAMHSA 2002b). Theo Báo cáo tử vong của DAWN vào 2002 (SAMHSA 2002c), hydrocodone nằm trong 10 chất gây nghiện gây tử vong hàng đầu tại 18 thành phố, bao gồm Detroit (63), Las Vegas (46), Dallas (36), New Orleans (33), và Oklahoma City (31). Oxycodone nằm trong 10 chất gây nghiện thường gặp tại 19 thành phố, bao gồm Philadelphia (88), Baltimore (34), Boston (34), Phoenix (34), và Miami (28).

Tỷ lệ sử dụng heroin tăng mạnh và trở thành một vấn đề nhức nhối của Hoa Kỳ

Theo Văn Phòng Chính Sách Kiểm Soát Chất Gây Nghiện Quốc Gia (ONDCP), dự đoán từ 810.000 đến 1.000.000 người nghiện heroin tại Hoa Kỳ vào năm 2000 – con số cao nhất tính từ giữa đến cuối thập kỷ 1970 (ONDCP 2003). Nhiều yếu tố gây ra tình trạng này. Theo dữ kiện lịch sử, người dùng độ tinh khiết của Heroin ít hơn 10%. Tuy nhiên vào cuối thập niên 1990, độ tinh khiết của heroin nằm trong khoảng 50-80%. Việc tăng độ tinh khiết khiến heroin dễ sử dụng theo các đường không tiêm chích như hít và hút hơn. Bởi vì một người có thể nghiện hoặc quá liều heroin theo bất kỳ đường dùng nào, việc gia tăng hình thức và số lượng đường sử dụng đã dẫn đến tăng các trường hợp nghiện heroin mới ở tất cả các nhóm dân cư trong xã hội.

Nhiều người nghiện có thể chuyển sang tiêm chích khi việc sử dụng heroin của họ tiếp tục tăng lên, hoặc nếu độ tinh khiết trong heroin giảm. Việc tăng số người tiêm chích làm tăng rõ rệt tỷ lệ nhiễm mới HIV, viêm gan B và C, và các bệnh truyền nhiễm khác.
Tỷ lệ sử dụng heroin tăng mạnh và trở thành một vấn đề nhức nhối của Hoa Kỳ. Số trường hợp tử vong do quá liều heroin đã tăng mạnh và tương tự là các trường hợp nhập viện cấp cứu có liên quan đến heroin. Số liệu nhập viện cấp cứu gần đây nhất của SAMHSA theo báo cáo DAWN, có thể tìm thấy trong trang web: HTTP://DAWNINFO.SAMHSA.GOV/ hoặc HTTP://WWW.NIDA.NIH.GOV/CEWG/DAWN.HTML.

Thực trạng điều trị nghiện CDTP

Có hai mô hình điều trị nghiện CDTP chính là: liệu pháp điều trị bằng thuốc và liệu pháp điều trị tâm lý xã hội. Phác đồ điều trị nghiện CDTP bằng thuốc hiện có bao gồm (1) Điều trị đồng vận duy trì với methadone; (2) Điều trị bán đồng vận duy trì với buprenorphine hoặc phức hợp thuốc buprenorphine/naloxone; (3) Điều trị đối vận duy trì với naltrexone; và (4) sử dụng các thuốc điều trị hội chứng cai “cắt cơn” (ví dụ, methadone, buprenorphine, và/hoặc clonidine) trong giai đoạn ngắn và giảm dần rồi dừng lại để hỗ trợ bệnh nhân tham gia vào điều trị không dùng thuốc hoặc điều trị bằng thuốc đối vận.
Tiếp cận tâm lý xã hội (ví dụ, cộng đồng trị liệu nội trú), chương trình tương hỗ (ví dụ, Người nghiện ma túy ẩn danh), và chương trình điều trị 12 bước hoặc không dùng thuốc là những mô hình quan trọng trong điều trị nghiện heroin và các CDTP khác, cho dù triển khai như can thiệp độc lập hay kết hợp với điều trị bằng thuốc.

Vào năm 2003, hơn 200.000 người đã được điều trị duy trì bằng methadone hoặc LAAM tại Hoa Kỳ (SAMHSA 2002a). Mặc dù không có con số chính xác, ước tính có ít hơn 5.000 người tham gia vào điều trị nghiện CDTP duy trì bằng naltrexone. Số người tham gia vào chương trình 12-bước hiện chưa thống kê được bởi vì chương trình này ẩn danh và đảm bảo bí mật danh tính cho người tham gia. Số bệnh nhân tham gia chương trình cộng đồng trị liệu xác định CDTP là chất họ lạm dụng chủ yếu theo dự đoán thấp nhất ở trong khoảng 3,000-4,000. (Con số dự đoán được tính từ nhiều nguồn, cả tài liệu đã xuất bản như Nghiên cứu về kết quả điều trị Nghiện chất [DATOS], và tài liệu chưa xuất bản như các báo cáo về Chương trình cộng đồng trị liệu, từ website: HTTP://WWW.DRUGABUSE.GOV/ABOUT/ organization/despr/DATOS.html và http:// WWW.THERAPEUTICCOMMUNITIESOFAMERICA.ORG.)

Các biện pháp điều trị nghiện CDTP bằng thuốc hiện nay

Có 3 biện pháp điều trị nghiện CDTP bằng thuốc truyền thống được mô tả ngắn gọn trong phần này bao gồm: (1) điều trị bằng thuốc đồng vận (ví dụ, điều trị methadone), (2) điều trị bằng thuốc đối vận (ví dụ, naltrexone), và (3) sử dụng các chất trên và các chất khác (ví dụ, clonidine) để hỗ trợ trong hội chứng cai như là một cách để đưa người bệnh vào chương trình điều trị. Cuối cùng là phần thảo luận về biện pháp điều trị sử dụng buprenorphine.

Liệu pháp điều trị bằng chất đồng vận

Methadone là thuốc phổ biến nhất trong điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ. Các chương trình điều trị duy trì bằng methadone – với việc quản lý sử dụng CDTP, dịch vụ tư vấn (tư vấn cá nhân, nhóm, gia đình), hỗ trợ nghề nghiệp và chuyển gửi đã được chứng minh có hiệu quả làm giảm sử dụng heroin và các vụ phạm tội liên quan, giảm thất nghiệp và tăng cường sức khỏe thể chất và tâm trí cho người bệnh (McLellan và cộng sự 1993), và giảm đáng kể tử vong (xem trong TIP tiếp theo Điều trị nghiện CDTP bằng thuốc), cũng như tỷ lệ dùng chung bơm kim tiêm (Metzger và cộng sự 1991) và lây nhiễm HIV (Metzger và cộng sự 1993). Methadone làm giảm Hội chứng cai CDTP, ngăn chặn tác động của các CDTP khác và giảm thèm nhớ.

Liệu pháp điều trị bằng chất đối vận

Naltrexone là một chất đối vận của CDTP có tác dụng chặn tác động của heroin và hầu hết các CDTP khác. Thuốc không gây nghiện hay gây lệ thuộc về cơ thể, cũng như không gây dung nạp. Thuốc có thời gian bán thải dài và tác động trị liệu có thể kéo dài đến 3 ngày. Naltrexone không phải là biện pháp điều trị có thể khiến người bệnh bị kỳ thị. Nó cũng làm giảm nguy cơ tái nghiện rượu nếu được dùng để điều trị nghiện rượu.

†Một số TIP có thể tìm tại trang web HTTP://WWW.KAP.SAMHSA.GOV/PRODUCTS/MANUALS/INDEX.HTM. Phòng thông tin về Sử dụng rượu và chất gây nghiện của SAMHSA thông qua truy cập danh sách điện tử HTTP://STORE.HEALTH.ORG/CATALOG/ hoặc gọi đến số 1-800-729-6686. Bạn có thể yêu cầu tối đa 5 bản in bằng cách sử dụng số yêu cầu của NCADI.

Nếu xét trên quan điểm dược lý thuần túy, naltrexone có đầy đủ tính chất để dùng trong điều trị nghiện CDTP. Tuy nhiên, tác dụng điều trị của nó bị giới hạn do một số vấn đề. Thứ nhất, đó là nhiều bệnh nhân nghiện không thích dùng Naltrexone bởi vì không như methadone và LAAM, nó không có tác dụng như các đồng vận của CDTP.
Bệnh nhân vẫn có cảm giác thèm nhớ vì vậy họ không có động lực để tuân thủ theo phác đồ điều trị. Thứ hai là, bệnh nhân nghiện CDTP cần phải ngừng sử dụng CDTP hoàn toàn trong 2 tuần trước khi bắt đầu được điều trị bằng naltrexone. Không may là trong thời gian 2 tuần này, nhiều bệnh nhân tái sử dụng CDTP và không thể bắt đầu điều trị bằng naltrexone. Hơn nữa, một khi bệnh nhân đã bắt đầu được điều trị bằng naltrexone, nguy cơ tử vong do sốc thuốc có thể tăng lên nếu bệnh nhân tái nghiện.
Naltrexone được chứng minh có hiệu quả với một số nhóm bệnh nhân nghiện có động cơ mạnh và được hỗ trợ tâm lý xã hội để điều trị và tuân thủ điều trị (ví dụ, cán bộ y tế, người điều hành kinh doanh, bệnh nhân trẻ, bệnh nhân làm trong hệ thống tư pháp hình sự). Bởi vì hầu hết người nghiện đều không tự nguyện sử dụng naltrexone, số người duy trì dùng thuốc cũng ở mức thấp. Các nghiên cứu đang được tiến hành đối với naltrexone dạng tiêm, phóng thích chậm trong nỗ lực nhằm tăng tỷ lệ tuân thủ, đặc biệt trong giai đoạn đầu điều trị.

Các thuốc hỗ trợ trong hội chứng cai CDTP

Cắt cơn CDTP dưới giám sát y tế là cấu phần bắt buộc đầu tiên của nhiều chương trình điều trị. Tuy nhiên, cắt cơn đơn thuần không phải là điều trị nghiện. Có nhiều thuốc và liệu pháp hỗ trợ cắt cơn CDTP. Những liệu pháp này có thể kể đến sử dụng methadone với liều giảm dần, sử dụng clonidine và các thuốc đồng vận alpha-adrenergic khác để giảm dấu hiệu và triệu chứng cai và liệu pháp cắt cơn nhanh (ví dụ, kết hợp naltrexone hoặc naloxone và clonidine và, thường dùng hơn gần đây là buprenorphine). Mỗi liệu pháp này có ưu và nhược điểm. Nếu sử dụng đúng cách, nhiều thuốc có thể giúp quá trình cắt cơn CDTP an toàn và bớt khó chịu hơn.

Tuy nhiên, do mức độ tinh khiết ngày càng tăng của heroin trên thị trường, các bác sỹ báo cáo rằng việc quản lý hội chứng cai của bệnh nhân bằng clonidine và các chất đồng vận với alphaadrenergic giờ trở nên khó hơn.
Rất tiếc, hầu hết người nghiện CDTP đã tái nghiện CDTP sau khi cắt cơn dù họ có sử dụng liệu pháp điều trị cắt cơn nào đi chăng nữa. Thông thường, bác sỹ và cơ sở điều trị sử dụng liều giảm dần và chỉ cắt cơn mà không có các dịch vụ hỗ trợ và điều trị thích hợp để làm giảm tỷ lệ tái nghiện và cần thiết để phục hồi dài hạn (Thông tin chi tiết hơn về các thuốc hỗ trợ điều trị và cắt cơn xem trong TIP tiếp theo Điều trị nghiện CDTP bằng thuốc).

Buprenorphine: Một biện pháp điều trị nghiện CDTP mới

Với tính chất dược lý an toàn (xem Chương 2), Buprenorphine là một lựa chọn điều trị đầy hứa hẹn cho bệnh nhân nghiện CDTP cũng như cho các bác sỹ tham gia điều trị. Buprenorphine là một chất bán đồng vận tại thụ thể µ (muy) của CDTP và đối vận tại thụ thể kappa. Nó có ái lực cao và hoạt tính nội tại thấp tại thụ thể µ và nó đẩy morphine, methadone, và các chất đồng vận toàn phần với CDTP khác khỏi các thụ thể này. Tác động đồng vận bán phần của buprenorphine cho nó nhiều đặc tính dược lý lý tưởng khác bao gồm: khả năng lạm dụng thuốc thấp, độ lệ thuộc cơ thể thấp (ít cảm giác khó chịu khi cắt cơn), và có trần tác động dù dùng ở liều cao, và độ an toàn cao hơn khi dùng quá liều so với các chất đồng vận toàn phần với CDTP.

Ở cùng mức liều dùng giảm đau, buprenorphine có tác dụng gấp 20-50 lần so với morphine. Khác với những chất đồng vận toàn phần với CDTP, vì có hoạt tính nội tại thấp ở thụ thể µ, nên khi liều tăng lên, tác động đồng vận của buprenorphine đạt trần và không tiếp tục tăng dù có tăng liều sử dụng - tác động trần.
Vì thế dù có dùng quá liều, buprenorphine ít gây ra suy hô hấp dẫn tới tử vong so với quá liều các chất đồng vận toàn phần CDTP khác tại thụ thể µ.

Trong các biện pháp điều trị nghiện CDTP bằng thuốc, vì là một chất bán đồng vận CDTP, nên buprenorphine được coi như nằm giữa các chất đồng vận CDTP toàn phần (ví dụ, methadone, LAAM) và chất đối vận CDTP (ví dụ, naltrexone, nalmefene). Nó có đủ đặc tính của chất đồng vận nên người nghiện CDTP nhận thấy tác động củng cố của thuốc và họ thường mô tả mình vẫn có cảm giác “bình thường”. Ở liều cao hơn, trong một số tình huống nhất định, tác động đối vận có thể gây ra hội chứng cai đột ngột nếu được sử dụng trên người đang lệ thuộc thể chất và vẫn đang duy trì đủ liều một chất đồng vận toàn phần. Trong trường hợp này, buprenorphine thay thế chất đồng vận toàn phần ở thụ thể µ nhưng nó không kích hoạt thụ thể với mức độ tương tự, dẫn đến tác dụng đồng vận bị giảm rõ rệt và gây ra hội chứng cai (xem Chương 2).

Cho tới năm 2002, chỉ một biệt dược của Buprenorphine được cấp phép lưu hành trên thị trường Hoa Kỳ và đó là biệt dược đầu tiên được dùng để giảm đau (Buprenex^®). Vào năm 2002, hai biệt dược của buprenorphine, dạng viên đặt dưới lưỡi đã được FDA phê duyệt để sử dụng trong điều trị nghiện CDTP là: biệt dược chỉ có buprenorphine (Subutex^®) và phức hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone với tỷ lệ 4:1 (Suboxone^®). Cả hai thuốc này đều nằm trong Danh mục III CDTP và vì vậy có thể sử dụng trong điều trị nghiện CDTP theo Đạo luật DATA 2000. Hình 1–1 trình bày các dạng bào chế hiện tại của Buprenorphine tại Hoa Kỳ. Đáng chú ý là, cho tới ngày tài liệu này được xuất bản, Subutex^®và Suboxone^®là hai biệt dược duy nhất của buprenorphine được chỉ định và được sử dụng hợp pháp trong điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ - Buprenex® và các biệt dược tương đương khác đều không được sử dụng để điều trị nghiện CDTP.

Có rất nhiều các nghiên cứu lâm sàng lớn về sử dụng buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ đã được tiến hành.

Vào năm 2002, hai biệt dược của buprenorphine, dưới dạng viên đặt dưới lưỡi đã được FDA phê duyệt để sử dụng trong điều trị nghiện CDTP…

Hơn thế nữa, do có ái lực mạnh với thụ thể CDTP, hội chứng cai do sử dụng buprenorphine gây ra sẽ khó xử trí và thuyên giảm. Buprenorphine chặn tác động của các chất đồng vận CDTP đưa vào cơ thể theo cách đáp ứng phù hợp với liều. Tác động này đặc biệt phù hợp với những bệnh nhân có động cơ vì nó làm mất khoái cảm khi tiếp tục sử dụng CDTP.
Buprenorphine có thể gây khoái cảm, đặc biệt khi được sử dụng bằng đường tiêm. Buprenorphine gây ra lệ thuộc thể chất, dù mức độ lệ thuộc thấp hơn so với các chất đồng vận toàn phần CDTP. Người bệnh có vẻ dễ dừng sử dụng buprenorphine khi kết thúc điều trị hơn.

Buprenorphine có nhiều công dụng dược lý. Nó là một thuốc giảm đau mạnh và được sử dụng ở nhiều quốc gia với dạng viên đặt dưới lưỡi (Temgesic^®) hàm lượng 0.3–0.4 mg với nguồn đồng tài trợ của Viện nghiên cứu quốc gia về Lạm dụng chất (NIDA) và Reckitt Benckiser, công ty giữ bản quyền Buprenorphine.
Kinh nghiệm lâm sàng tốt nhất về sử dụng buprenorphine cho điều trị nghiện CDTP là tại Pháp, nơi bắt đầu điều trị nghiện bằng buprenorphine tại các phòng khám từ tháng Hai năm 1996. Ở Pháp, buprenorphine có thể được kê đơn trong điều trị duy trì bởi cả bác sỹ chuyên khoa điều trị nghiện và bác sỹ đa khoa. Ước tính có gần 70.000 bệnh nhân đang được điều trị duy trì bằng buprenorphine tại Pháp.

Liều dùng buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP thường được nghiên cứu trong khoảng 1-2 mg đến 16–32 mg, phụ thuộc vào dạng thuốc (dạng dung dịch so với dạng viên), và thời gian điều trị có thể từ vài tuần cho tới nhiều năm. Đo lường hiệu quả điều trị thông qua ghi nhận việc sử dụng CDTP bất hợp pháp, mức độ duy trì điều trị, và đánh giá tác dụng không mong muốn, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng điều trị buprenorphine giúp giảm sử dụng CDTP, duy trì bệnh nhân trong điều trị, ít tác dụng phụ và được hầu hết bệnh nhân chấp nhận (Johnson 1992; Johnson 2000;Ling 1996;Ling 1998; O’Connor 2000).

Mặc dù buprenorphine đã bị lạm dụng và tiêm chích bởi người nghiện CDTP ở các nước mà viên đặt dưới lưỡi được sử dụng với mục đích giảm đau, khả năng lạm dụng thuốc thấp hơn nhiều so với các chất đồng vận toàn phần với CDTP. Để giảm nguy cơ bị lạm dụng, viên đặt dưới lưỡi phối hợp buprenorphine và naloxone đã được hình thành bởi NIDA và công ty Reckitt Benckiser.

Phức hợp buprenorphine/naloxone giúp giảm nguy cơ bị lạm dụng so với buprenorphine đơn thuần trong nhiều nghiên cứu trên người nghiện CDTP. Nó hoạt động trên nguyên tắc là naloxone thường có tác dụng gấp 10-20 lần khi dùng qua đường tiêm so với đường đặt dưới lưỡi. Vì thế, nếu phức hợp được dùng qua đường đặt dưới lưỡi như hướng dẫn, hàm lượng nhỏ naloxone sẽ không ảnh hưởng tới tác dụng của buprenorphine. Nếu người nghiện CDTP hòa tan phức hợp này và tiêm, các đặc tính sinh khả dụng của naloxone sẽ tăng thông qua đường hấp thu chủ yếu có thể gây ra hội chứng cai CDTP.

Tổng kết và Đại cương của Hướng dẫn

Buprenorphine là một thuốc, khi được sử dụng trong những bối cảnh phù hợp, là một lựa chọn mới trong điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ. Buprenorphine có ưu điểm do những đặc tính dược lý độc đáo và tính an toàn cao, giúp tăng tuân thủ điều trị và giảm nguy cơ lạm dụng hoặc dùng quá liều. Bởi vì những đặc tính của buprenorphine không thường gặp, các bác sỹ có thể cần hỏi thêm các chuyên gia điều trị nghiện để hiểu rõ hơn đặc tính bán đồng vận với CDTP của thuốc và những lợi ích có được khi sử dụng thuốc trong điều trị nghiện CDTP.
Mặc dù, buprenorphine có những ưu điểm nổi trội với nhiều bệnh nhân, nó không phù hợp cho tất cả mọi người. Trước khi điều trị, cần tiến hành đánh giá toàn diện từng bệnh nhân và xây dựng một kế hoạch điều trị thực tế cho từng người được chấp nhận để điều trị bằng buprenorphine.

Chương 2 sẽ cung cấp thêm các thông tin về đặc tính dược lý của các CDTP nói chung và Buprenorphine nói riêng cùng với các khuyến cáo để sử dụng an toàn (đặc biệt khi có tương tác thuốc). Chương 3 trình bày tầm quan trọng của các hướng dẫn sàng lọc và các công cụ cụ thể để đánh giá ban đầu người bệnh. Chương 4 đưa ra hướng dẫn từng bước cụ thể để bắt đầu tiến hành, duy trì điều trị và phát triển một kế hoạch điều trị. Chương 5 bàn về hướng dẫn sử dụng buprenorphine trong Quần thể có nhu cầu chăm sóc đặc biệt, bao gồm phụ nữ mang thai, vị thành niên, người vừa ra khỏi khỏi “môi trường có kiểm soát” (ví dụ, nhà tù), và cho cán bộ y tế mắc nghiện CDTP.
Chương 6 đề cập đến các thông tin quan trọng về chính sách và quy trình triển khai liên quan đến điều trị nghiện CDTP theo quy định của Đạo luật DATA 2000. Tài liệu tham khảo (xem Phụ lục A) cung cấp cho các bác sỹ nguồn tham khảo để họ có thể sử dụng trong xây dựng kế hoạch điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân.
®
Cho tới ngày tài liệu này được xuất bản, Subutex® và Suboxone® là hai biệt dược duy nhất của Buprenorphine được FDA cho phép sử dụng trong điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ. Trong suốt những phần còn lại của tài liệu này, thuật ngữ buprenorphine sẽ được sử dụng cho cả hai biệt dược của buprenorphine dùng theo đường đặt dưới lưỡi này và cho bất cứ các biệt dược nào khác có thể được FDA cấp phép cho sử dụng trong tương lai. Khi trình bày về biệt dược chỉ có buprenorphine hoặc phức hợp thuốc buprenorphine/ naloxone, chúng tôi sẽ sử dụng tên theo thuốc gốc, hoặc tên thương mại của các sản phẩm hiện đã được phê duyệt (với ý nghĩa gồm tất cả các biệt dược tương tự từ thuốc gốc có thể được phê duyệt trong tương lai) hoặc bằng công thức đầy đủ.

Hội đồng chuyên gia lưu ý rằng hướng dẫn này đại diện cho một cách tiếp cận, nhưng không nhất thiết là cách tiếp cận duy nhất trong điều trị nghiện CDTP bằng buprenorphine. Hướng dẫn này không phải là những quy định bắt buộc và phải áp dụng trong mọi trường hợp, mà nên được xem xét trong quá trình đánh giá và điều trị từng bệnh nhân. Bởi vì mỗi bệnh nhân đều có những điểm riêng và bởi vì hiểu biết khoa học và những thực hành lâm sàng tốt nhất thay đổi theo thời gian, việc áp dụng các hướng dẫn này trong điều trị một bệnh nhân cụ thể cần điều chỉnh theo nhu cầu của người bệnh, sự thay đổi của kiến thức khoa học và lâm sàng, và nhận định lâm sàng của bác sỹ.

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC ĐỒNG VẬN TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

TS. BS. Laura McNicholas

Chủ tịch Hội đồng chuyên gia

Phác đồ cải thiện điều trị TIP

BỘ Y TẾ VÀ DỊCH VỤ XÃ HỘI HOA KỲ

Cục Quản lý Dịch vụ Điều trị Nghiện và Sức khỏe Tâm thần

Trung tâm Quản lý Điều trị Nghiện

Số 1 đường Cherry Choke,

Rockville,MD 20857

Dịch bởi Trung tâm Chuyển giao Công nghệ Điều trị Nghiện chất và HIV Việt Nam (VHATTC)

Hiệu đính bởi Bs. Hoàng Nam Thái (CDC), Bs. Vũ Huy Hoàng (SAMHSA), Bs. Nguyễn Xuân Đông (FHI360). VHATTC và các tác giả chịu trách về tính chính xác của phiên bản tiếng Việt này.

PHÁC ĐỒ CẢI THIỆN ĐIỀU TRỊ (TIP) LÀ GÌ?

HỘI ĐỒNG CHUYÊN GIA

HỘI ĐỒNG CHUYÊN GIA BUPRENORPHINE

LỜI MỞ ĐẦU

TÓM TẮT HƯỚNG DẪN

PHÁC ĐỒ CẢI THIỆN ĐIỀU TRỊ (TIP) LÀ GÌ?

Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) là những hướng dẫn thực hành tốt nhất trong việc điều trị các rối loạn do sử dụng chất gây nghiện. TIP được Cục Quản Lý Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần và Lạm Dụng Thuốc (SAMHSA) và Trung tâm

Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện (CSAT) cung cấp. Văn phòng Đánh giá, Phân tích và Tổng hợp Khoa học của CSAT dựa trên những kinh nghiệm và kiến thức về lâm sàng, nghiên cứu và chuyên gia hành chính để đưa ra các TIP này. TIP được ngày càng chia sẻ rộng rãi tới các cơ sở và cá nhân trên toàn Hoa Kỳ. Vì các rối loạn do lạm dụng rượu và các chất gây nghiện đang trở thành một vấn đề lớn, nhiều độc giả của các TIP là các cơ sở công và tư điều trị rối loạn do sử dụng chất gây nghiện.

Sau khi một chủ đề được lựa chọn, CSAT đã thành lập một Hội đồng nguồn gồm các cán bộ từ các văn phòng liên bang và cơ quan chính phủ có liên quan để đưa ra các gợi ý cho những lĩnh vực cụ thể cần quan tâm và nguồn lực cần thiết để phát triển nội dung của TIP. Những khuyến nghị này sẽ được chuyển đến Hội đồng chuyên gia, gồm các chuyên gia được bầu chọn bởi các đồng nghiệp. Hội đồng tham gia vào nhiều cuộc thảo luận. Những thông tin và khuyến nghị được thống nhất là cơ sở phát triển nội dung các TIP. Các thành viên của từng Hội đồng chuyên gia đại diện cho các chương trình điều trị rối loạn do sử dụng chất gây nghiện tại các bệnh viện, trạm y tế, chương trình tư vấn, văn phòng về quản lý tội phạm và chăm sóc trẻ em, và các cán bộ trong dịch vụ tư nhân. Một chủ tịch hội đồng (hoặc các đồng chủ tịch) đảm bảo rằng hướng dẫn phản ánh kết quả của sự phối hợp làm việc của các thành viên.

Sau đó, một nhóm gồm nhiều các chuyên gia thuộc các lĩnh vực khác nhau sẽ rà soát chi tiết nội dung tài liệu. Hội đồng chuyên gia về Buprenorphine, gồm các chuyên gia hàng đầu về lạm dụng chất gây nghiện trong các lĩnh vực có liên quan như chăm sóc sức khỏe ban đầu, sức khỏe tâm thần và dịch vụ xã hội, sẽ làm việc cùng với Hội đồng chuyên gia và Khoa dượctrị liệucủa CSAT để đưa ra những thay đổi và cập nhật cho các chủ đề của TIP dựa trên nhu cầu thực tế về thông tin và các hướng dẫn. Sau khi đáp ứng được các góp ý của những các cán bộ trong cộng đồng, TIP sẽ được hoàn thiện và đưa vào xuất bản, có cả bản in và bản điện tử.

Các TIP đều có thể tải về hoặc đọc trực tuyến (online) từ trang web:

="http://www.kap.samhsa.gov/a>

Vì được ấn bản dưới dạng tài liệu điện tử, các TIP có thể được cập nhật dễ dàng và tiếp tục được sử dụng trong cộng đồng với thông tin mới nhất. Mặc dù mỗi TIP đều là những bằng chứng khoa học được áp dụng vào trong thực hành như các chuyên gia đã khuyến nghị, CSAT hiểu rằng lĩnh vực điều trị rối loạn do sử dụng chất gây nghiện có tiến bộ liên tục và các nghiên cứu thường có độ trễ so với các phát minh mới trong điều trị. Nhiệm vụ chính của từng TIP là đưa ra các thông tin “tuyến đầu” một cách nhanh chóng và có trách nhiệm. Vì lý do này, các khuyến cáo trong TIP đều được trích dẫn bởi kinh nghiệm của các chuyên gia trong hội đồng hoặc từ các nguồn tài liệu tham khảo tin cậy. Các thông tin đưa ra đều được trích dẫn nguồn nếu có nghiên cứu hỗ trợ.

Tài liệu TIP này, Hướng dẫn lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện, cung cấp hướng dẫn thống nhất dựa trên bằng chứng về sử dụng Buprenorphine,một lựa chọn mới cho điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. Mục tiêu của TIP này là cung cấp thông tin cho bác sỹ để đưa ra các quyết định điều trị và thực hành dựa trên bằng chứng khi sử dụng Buprenorphinetrong điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (CDTP). Hướng dẫn này cung cấp thông tin về nhiều chủ đề liên quan đến sử dụng Buprenorphine, bao gồm sinh lý học và dược lý của

CDTP, nghiện các CDTP và điều trị bằng Buprenorphine; sàng lọc và đánh giá vấn đề liên quan đến nghiện các CDTP; phác đồ chi tiết điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine; quản lý các Quần thể có nhu cầu chăm sóc đặc biệt; và chính sách và quá trình liên quan đến điều trị nghiện CDTP tại phòng khám theo mô hình được xây dựng dựa trên Luật Điều trị nghiện Ma túynăm 2000. TIP này là một bước của CSAT nhằm đạt được mục tiêu của mình trong hỗ trợ các lãnh đạo của quốc gia đi đến tiếng nói chung trong phát triển điều trị nghiện CDTP tại Hoa Kỳ.

Các TIP khác có thể yêu cầu trực tiếp qua Văn phòng thông tin về Sử dụng rượu và chất gây nghiện của SAMHSA (NCADI),(800) 729-6686 hoặc (301) 468-2600; TDD (cho người khiếm thính),(800) 487-4889. Xem thêm tại: http://www.kap.samhsa.gov

HỘI ĐỒNG CHUYÊN GIA

Chủ tịchLaura McNicholas, M.D.,
Ph.D.Clinical Assistant Professor Department of Psychiatry University of Pennsylvania Treatment Research Center Philadelphia, Pennsylvania

Thành viên

Tony Aguilar,L.M.F.T.
Legislative Consultant California Department of Social Services Sacramento, California
DanielAlford, M.D., M.P.H.
Association for Medical Education and Research in Substance Abuse(AMERSA)
Assistant Professor of Medicine Boston University School of Medicine
Clinical Addiction Research and Education Unit Boston, Massachusetts

Catherine T. Baca, M.D.
Clinical Supervisor Center on Alcoholism, SubstanceAbuse, and Addictions Albuquerque, New Mexico

ThomasJ. Croce, Jr.,R.Ph.
(replacing JannB.Skelton)
Senior Manager Strategic Alliances American Pharmaceutical Association Philadelphia, Pennsylvania
George De Leon, Ph.D.
Director Center for Therapeutic Community Research of The National Development and Research Institutes NewYork,NewYork

ElizabethF. Howell,
M.D.Senior Medical Editor Atlanta, Georgia

Martin Iguchi
Ph.D.Senior Behavioral Scientist Director Drug Policy Research Center Rand Corporation Santa Monica, California

HerbertD. Kleber,
M.D.Professor of Psychiatry Director The Division on Substance Abuse Columbia University NewYork, NewYork
ErvinLewis, M.D.
AreaChief Medical Officer Albuquerque Area Indian Health Service Albuquerque, NewMexico
JamesJ. Manlandro, D.O.
Medical Director Family Addiction Treatment Services Rio Grande, NewJersey
AndrewJ. Saxon, M.D.
Professor Department of Psychiatry and Behavioral Sciences University of Washington
Center of Excellence in Substance Abuse Treatmentand Education
VAPuget Sound Health Care System Seattle, Washington

CharlesR. Schuster, Ph.D.
Professor Department of Psychiatry and Behavioral Neuroscience
WayneState University School of Medicine
Detroit, Michigan

Audrey Sellers, M.D.
Medical Director
Bay Area Addiction Researchand Treatment, Inc.
SanFrancisco, California
JannB. Skelton, R.Ph., M.B.A.
Vice President
U.S. Wellness, Inc.Gaithersburg,
Maryland

David E. Smith, M.D.
President and Founder
Haight Ashbury Free Clinic San Francisco, California

Eric C.Strain,M.D.
Professor
Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

Joycelyn Woods, M.A.
President
National Alliance of Methadone Advocates NewYork, NewYork

HỘI ĐỒNG CHUYÊN GIA BUPRENORPHINE

Chủ tịchEric C.Strain,M.D.
Professor Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland
Leslie Amass, Ph.D.
Principal Investigator Friends Research Institute, Inc. LosAngeles, California
David Fiellin, M.D.
Associate Professor of Medicine Yale University School of Medicine Primary Care Center Yale-NewHaven Hospital NewHaven, Connecticut

R. E. Johnson, Pharm.D.
Professor Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Behavioral Pharmacology Research Unit Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

ThomasR. Kosten, M.D.
Professor of Psychiatry Yale University School of Medicine Deputy Chief of Psychiatry Research VA Connecticut Healthcare System WestHaven, Connecticut

James J. Manlandro, D.O.
Medical Director Family Addiction Treatment Services Rio Grande, NewJersey
Elinore F. McCance-Katz, M.D., Ph.D. Professor of Psychiatry and Chair Addiction Psychiatry Medical College of Virginia
Virginia Commonwealth University Richmond,
VirginiaJoe Merrill, M.D., M.P.H.
Research Scientist Division of General Medicine Harbor view Medical Center Seattle, Washington

Geoff Mumford, Ph.D.
American Psychological
Association Washington,
District of Columbia

Richard T. Suchinsky, M.D.
Associate Director for Addictive Disordersand
Psychiatric Rehabilitation
U.S. Department of Veterans Affairs
Veterans Health Administration Washington, District of Columbia

LỜI MỞ ĐẦU

Trong những năm gần đây, Hoa Kỳ đã có những tiến bộ vượt bậc trong việc chăm sóc bệnh nhân có rối loạn do sử dụng nghiện chất. Chúng ta biết nhiều hơn về các phương pháp điều trị phục hồi cho người lạm dụng chất gây nghiện với chất lượng chăm sóc và dịch vụ được cải thiện đáng kể. Từ đó, chúng ta đạt được các mục tiêu về cải thiện chất lượng sống cho những người lạm dụng chất gây nghiện và triển khai được hệ thống CSSK ở từng cộng đồng trên cả nước. Chúng ta hướng đến một cuộc sống cộng đồng cho tất cả mọi người.

Bộ Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) để tăng cường và hỗ trợ việc điều trị cho người có rối loạn do sử dụng chất gây nghiện. TIPcung cấp cho chúng ta những kiến thức và thực hành tốt nhất từ các bác sỹ, cán bộ chương trình và người chi trả cho điều trị. Bộ sách là kết quả làm việc nghiêm túc của các chuyên gia dựa trên các kết quả nghiên cứu về dịch vụ y tế và thực hành lâm sàng có liên quan, những kinh nghiệm được đúc kết và yêu cầu từ thực tế. Với từng chủ đề của TIP, một hội đồng chuyên gia (gồm các nghiên cứu viên về lâm sàng thuộc cơ quan tư nhân, bác sỹ, người quản lý chương trình và bệnh nhân) đưa ra các chủ điểm và thảo luận những thực hành tốt nhất cho đến khi đạt được thống nhất chung.

Bằng tài năng, sự tận tụy và nỗ lực làm việc hết mình, các chuyên gia trong hội đồng và nhóm biên soạn đã đưa ra tài liệu này để làm cầu nối từ kết quả của các nghiên cứu đến nhu cầu thực tiễn trong công việc của các bác sỹ và người quản lý. Xin chân thành cảm ơn những cá nhân đã làm việc cùng chúng tôi để cải thiện việc điều trị rối loạn do sử dụng chất gây nghiện.

Hy vọng rằng tài liệu này sẽ cung cấp cho các bạn nhiều thông tin hữu ích và bạn sẽ đồng hành cùng chúng tôi với mục tiêu giúp đỡ tất cả những công dân Hoa Kỳ có rối loạn do sử dụng chất gây nghiện được khỏe mạnh, cải thiện cuộc sống của mình trong các cộng đồng trên toàn quốc.

CharlesG. Curie, M.A., A.C.S.W.

Administrator

Substance Abuseand Mental Health Services Administration

H. WestleyClark, M.D., J.D., M.P.H., CAS, FASAM

Director, Center for Substance Abuse Treatment Substance Abuseand Mental Health Services Administration

TÓM TẮT HƯỚNG DẪN

Luật liên bang, Luật Điều trị Nghiện ma túy năm 2000 (DATA 2000), đã đưa ra những quy định mới trong hỗ trợ điều trị nghiện CDTP bằng thuốc tại Hoa Kỳ. Theo đạo luật DATA 2000, việc sử dụng các thuốc dạng thuốc phiện (Opioid) để điều trị nghiện Các chất dạng thuốc phiện (CDTP) chỉ được phép khi có sự đồng ý từ Liên bang thông qua Chương trình điều trị nghiện CDTP (OTP) (ví dụ, tại các cơ sở điều trị methadone), và các loại thuốc trong Danh mục II bằng CDTP methadone và levo-alpha-acetyl-methadol (LAAM), chỉ được cấp phát chứ không được kê đơn*. Hiện tại, theo Đạo luật DATA 2000, các bác sỹ có chứng nhận ở các phòng khám và các cơ sở y tế khác ngoài hệ thống OTP có thể kê đơn và/hoặc cấp phát thuốc Opioid trong Danh mục III, IV, và V để điều trị nghiện CDTP nếu các loại thuốc này được đồng ý sử dụng với mục đích điều trị nghiện bởi Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA). (Toàn văn Đạo luật DATA 2000 có thể xem tại http://www.buprenorphine.samhsa.gov

Vào tháng 10/2002, FDA đã phê duyệt 2 loại thuốc dùng dưới lưỡi trong Danh mục III về Buprenorphine là thuốc bán đồng vận Opioid trong điều trị nghiện CDTP. Các thuốc này, Subutex® (Buprenorphine) và Suboxone® (Buprenorphine/naloxone), là những thuốc đầu tiên cho đến nay trong Danh mục III, IV, hoặc V đã được FDA phê duyệt và có thể sử dụng theo Đạo luật DATA 2000. Điều trị Buprenorphine tại phòng khám giúp cho việc chăm sóc người nghiện là một hoạt động trong chăm sóc y tế ban đầu, do đó tiếp cận với điều trị nghiện được tăng mạnh và mang lại hy vọng cho hàng ngàn người nghiện.

DATA 2000 định hướng cho SAMHSA phát triển các Phác đồ cải thiện điều trị (TIP), tài liệu bao gồm các hướng dẫn tốt nhất cho thực hành

Do nhiều nguyên nhân, trong đó có sự lo ngại về nguy cơ gây Rối loạn nhịp tim của LAAM ở một số ít bệnh nhân, vào 1/1/2004, nhà sản xuất duy nhất của loại thuốc này đã tạm ngừng sản xuất thuốc... điều trị nghiện CDTP. Tài liệu Hướng dẫn lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP, là một trong những ấn phẩm nhằm cải thiện chất lượng điều trị. Tài liệu được SAMHSA và một nhóm các chuyên gia độc lập trong lĩnh vực điều trị lạm dụng chất gây nghiện, với sự tư vấn của Viện Nghiên cứu Lạm Dụng Chất gây nghiệnQuốc Gia (NIDA), Cục Phòng chống ma túy (DEA) và FDA xây dựng. Mục tiêu của TIP này là cung cấp cho bác sỹ các hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng về việc sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP. Vì vậy, những độc giả đầu tiên của TIP này là các bác sỹ quan tâm đến việc sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP.

Trong quá trình phát triển TIP này, hội đồng chuyên gia, gồm các chuyên gia nghiên cứu và lâm sàng trong lĩnh vực điều trị nghiện CDTP, nhận ra rằng trong khi Buprenorphine là một niềm hy vọng mới cho nhiều bệnh nhân, chỉ điều trị bằng thuốc đơn thuần, về lâu dài, thường sẽ không thành công. Vì thế, hướng dẫn này nhấn mạnh rằng để đạt được kết quả tối ưu chúng ta cần quan tâm giải quyết đồng thời các vấn đề y tế và tâm lý xã hội cho mỗi cá nhân người bệnh.

TIP này bao gồm 6 Chương và 10 phụ lục, bao gồm một danh sách đầy đủ các tài liệu tham khảo (Phụ lục A, Tài liệu tham khảo). Chương 1, Giới thiệu, mô tả các dữ liệu cơ bản về nghiện CDTP, các cách tiếp cận điều trị cũ, và mới theo quy định Đạo luật DATA 2000.

Chương 2 về Dược lý trình bày chi tiết về sinh lý và dược lý học của CDTP nói chung, và Buprenorphine nói riêng. Chương này cũng cung cấp tổng quan tài liệu y văn về độ an toàn và hiệu quả của việc Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP.

Chương 3, Đánh giá bệnh nhân, tổng hợp các cách tiếp cận để sàng lọc và đánh giá người nghiện CDTP và ai sẽ được điều trịbằng thuốc Buprenorphine.

Chương 4, Phác đồ điều trị, trình bày các phác đồ điều trị chi tiết bằng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP, bao gồm cả các cách tiếp cận điều trị duy trì và điều trị cắt cơn.

Chương 5, Quần thể có nhu cầu chăm sóc đặc biệt, thảo luận về các nhóm quần thể đặc thù và cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi tiến hành điều trị bằng Buprenorphine. Điều trị cho các nhóm quần thể này cần phải hiểu rõ các nguồn lực hiện có và thường cần sự phối kết hợp điều trị với các chuyên gia trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe khác.

Chương 6, Chính sách và Quy trình triển khai, thảo luận các vấn đề và quy định pháp lý liên quan đến điều trị nghiện CDTP, bao gồm các quy trình thực hành và hoạt động đánh giá năng lực cần thiết của bác sỹ như được đề cập trong DATA 2000 để cung cấp điều trị nghiện CDTP tại phòng khám, các chính sách và quy trình thực hành gợi ý, độ an toàn và tính bảo mật các thông tin về điều trị nghiện CDTP , và sử dụng Buprenorphine trong các OTP.

Dưới đây là tổng hợp các nội dung của tài liệu này theo Chương.

CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU

Chương 1 trình bày tổng quan lạm dụng chất gây nghiện hiện nay ở Hoa Kỳ, bao gồm cả bối cảnh lịch sử liên quan đến việc điều trị hiện tại, quy mô của nghiện CDTP , cách tiếp cận điều trị trước đây và giới thiệu về việc Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP.

Nghiện CDTP không chỉ là sử dụng sai và lạm dụng heroin, mà còn bao gồm một vấn đề ít được đề cập là sử dụng sai và lạm dụng thuốc có CDTP được kê đơn trong điều trị giảm đau như hydrocodone, oxycodone và meperidine.

Tỷ lệ lạm dụng nghiện chất CDTP được kê đơn có xu hướng tăng. Tỷ lệ cấp cứu liên quan đến dùng thuốc có CDTP trong điều trị giảm đau đã tăng gấp 2 lần trong giai đoạn từ 1994 đến 2001. Số liệu gần đây cho thấy ít nhất 15 khu vực đô thị, hơn hai thuốc giảm đau có chứa nghiện chất - chủ yếu là oxycodone, hydrocodone và codeine - được xếp trong 10 loại thuốc thường gặp nhất trong các ca tử vong do lạm dụng thuốc (SAMHSA 2002b).

Tỷ lệ nghiện heroin ở Hoa Kỳ cũng tăng trong thời gian qua và hiện đang ở mức cao nhất từ thập kỷ 1970. Văn Phòng Chính Sách Kiểm Soát Ma Túy Quốc Gia (ONDCP) dự đoán có tới 810.000 đến 1.000.000 người nghiện heroin trong năm 2000 tại Hoa Kỳ (ONDCP 2003).

Các chương trình điều trị duy trì bằng methadone (gồm các hoạt động: tư vấn, định hướng nghề nghiệp, chuyển gửi, và theo dõi việc sử dụng ngiện chất đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ sử dụng CDTP và phạm tội có liên quan, giảm tỷ lệ thất nghiệp và giảm tỷ lệ lây nhiễm HIV do dùng chung bơm kim tiêm. Hơn thế nữa, điều trị trong những chương trình này giúp cải thiện sức khỏe, thể chất và trí tuệ cũng như làm giảm tỷ lệ tử vong do sử dụng CDTP. Tuy nhiên, Chương trình điều trị duy trì bằng methadone không đáp ứng được tốc độ tăng nhanh chóng về số người nghiện CDTP.

Hơn 20 năm trước đây, Buprenorphine đã được xác định là một loại thuốc có khả năng được sử dụng trong điều trị duy trì cho người nghiện CDTP. Các nghiên cứu trong hơn hai thập kỷ vừa qua đã chứng minh được độ an toàn và hiệu quả của Buprenorphine trong điều trị. Việc ban hành Đạo Luật DATA 2000 đã giúp cho các bác sỹ có thể đề xuất sử dụng các loại thuốc chiết xuất từ Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP.

CHƯƠNG 2: DƯỢC LÝ

Buprenorphine có các đặc tính dược lý độc đáo giúp nó trở thành một loại thuốc hiệu quả và được chấp nhận trong danh mục các thuốc được sử dụng để điều trị nghiện CDTP. Chương này trình bày tổng quan về dược lý của thuốc đối vận và thuốc đồng vận CDTP, cũng như thành phần của Thuốc bán đồng vận CDTP Buprenorphine.

Thuốc kích thích Thụ thể CDTP trên các nơ rôn được gọi là thuốc đồng vận với CDTP). Heroin và methadone là các thuốc đồng vận CDTP. Sử dụng nhiều lần các thuốc đồng vận CDTP dẫn đến lệ thuộc thuốc và gây ra hiện tượng dung nạp. Lệ thuộc thuốc về mặt thể chất có biểu hiện rõ thông qua hội chứng cai và các biểu hiện do hiện tượng giảm, ngừng hoặc mất hoạt tính của chất tại các thụ thể. Ngược lại, nghiện, là các rối loạn về hành vi có đặc điểm lệ thuộc vào chất gây nghiện thông qua nỗ lực cố gắng tìm kiếm hoặc sử dụng dù biết nó có hại về xã hội, tâm trí, và/hoặc thể chất. Nghiện CDTP thường, nhưng không phải luôn luôn, có đủ các biểu hiện kết hợp hiện tượng dung nạp, lệ thuộc thuốc và các hội chứng cai.

Chất gắn với các thụ thể CDTP nhưng ức chế thay vì kích thích các thụ thể này được gọi là thuốc đối vận với CDTP. Ví dụ các thuốc đối vận là naltrexone và naloxone.

Thuốc bán đồng vận CDTP là những thuốc kích thích thụ thể, nhưng với mức độ thấp hơn các thuốc đồng vận toàn phần. Tăng liều của các thuốc bán đồng vận cũng không làm tăng tác dụng kích thích giống như các thuốc đồng vận toàn phần. Tác động đồng vận của thuốc này đạt mức cao nhất ở một liều trung bình và không tăng lên dù tăng liều. Buprenorphine là Thuốc bán đồng vận CDTP. Và do đặc tính đồng vận bán phần này, Buprenorphine là một loại thuốc an toàn và một lựa chọn hiệu quả trong điều trị nghiện CDTP. Buprenorphine có đầy đủ các đặc tính của Thuốc đồng vận CDTP nên nó có tác động điều trị tích cực và dễ chịu khi dùng điều trị cho

những người đã từng dùng và có trải nghiệm về CDTP nhưng chưa bị lệ thuộc. Chính những tác động tích cực này hỗ trợ việc tuân thủ điều trị bằng Buprenorphine ở người nghiện CDTP.

Buprenorphine chiếm giữ các thụ thể CDTP nhờ ái lực mạnh vì vậy nó chặn tác động của các chất đồng vận toàn phần. Buprenorphine phân ly chậm khỏi thụ thể CDTP. Do vậy, Buprenorphine cho phép dùng hàng ngày hoặc thưa hơn, có thể chỉ sử dụng thuốc 3 lần một tuần như một số nghiên cứu đã cho thấy.

Buprenorphine có thể bị lạm dụng do tác dụng đồng vận tới thụ thể CDTP. Tuy nhiên, khả năng bị lạm dụng của Buprenorphine thấp hơn nếu so với các CDTP đồng vận toàn phần. Phác đồ điều trị phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone đã được sử dụng để giảm nguy cơ lạm dụng thuốc qua đường tiêm. Bác sỹ kê đơn hoặc cấp phát Buprenorphine hoặc Buprenorphine/naloxone cần phải giám sát việc tuân thủ điều trị và sử dụng thuốc sai mục đích.

Do tương tác thuốc có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, Buprenorphine cần phải được sử dụng rất cẩn trọng khi dùng chung với các loại thuốc khác, đặc biệt là với benzodiazepine, các thuốc ngủ, thuốc đối vận CDTP, thuốc đồng vận CDTP và thuốc bị chuyển hóa bởi hệ Cytochrome P450 3A4.

CHƯƠNG 3: ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Chương 3 trình bày các cách tiếp cận để sàng lọc, đánh giá, và chẩn đoán liên quan đến nghiện CDTP giúp đưa ra quyết định phù hợp để sử dụng Buprenorphine trong điều trị. Các bước đầu tiên cần thực hiện để tiến hành quản lý điều trị nghiện CDTP là:

(1) Sử dụng công cụ sàng lọc phù hợp để xác định bệnh nhân có vấn đề về nghiện CDTP

(2) Đánh giá bổ sung để mô tả rõ ràng các vấn đề liên quan nghiện CDTP của người bệnh. Khi chỉ định điều trị, phải cân nhắc cách tiếp cận điều trị phù hợp nhất, địa điểm điều trị và liều điều trị dựa trên thông tin về nhu cầu, sở thích của người bệnh, tiền sử nghiện, các bệnh và rối loạn tâm thần kèm theo, và mức độ sẵn sàng thay đổi. Buprenorphine là một lựa chọn điều trị cho nhiều người nhưng không phải cho tất cả mọi người.

SÀNG LỌC

Trong Hướng dẫn lâm sàng về Sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP, Hội đồng chuyên gia khuyến nghị rằng các bác sỹ cần sàng lọc thường xuyên và định kỳ tất cả bệnh nhân lạm dụng chất gây nghiện và các vấn đề liên quan đến lạm dụng chất gây nghiện, không chỉ những bệnh nhân có biểu hiện nghiện đặc trưng. Có nhiều bộ công cụ đã được chuẩn hóa dùng để sàng lọc. Nội dung chi tiết của các bộ công cụ sàng lọc được lựa chọn này xin xem trong Phụ lục B, Các công cụ Đánh giá và Sàng Lọc.

ĐÁNH GIÁ

Nếu kết quả sàng lọc cho thấy người bệnh có rối loạn do sử dụng CDTP, họ cần được đánh giá bổ sung để mô tả rõ ràng vấn đề liên quan đến nghiện CDTP của họ, xác định tình trạng sức khỏe hoặc biến chứng hoặc tâm thần, quyết định nơi điều trị và cường độ điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Đánh giá tổng thể có thể cần qua nhiều lần khám nhưng các xử trí ban đầu cũng nên được tiến hành trong giai đoạn này.

Tài liệu hướng dẫn này đưa ra các khuyến nghị về kỹ thuật phỏng vấn hiệu quả và đánh giá tiền sử toàn diện của bệnh nhân, thăm khám, và khuyến nghị các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cho bệnh nhân nghiện CDTP.

Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng cần tiến hành sàng lọc ban đầu và sàng lọc trong khi sử dụng để phát hiện hoặc xác nhận tình trạng đang sử dụng đồng thời các chất gây nghiện (ví dụ, rượu, benzodiazepine, barbiturate), có thể làm cho việc quản lý bệnh nhân trở nên phức tạp. Xét nghiệm nước tiểu thường được sử dụng và được xem như là biện pháp có tính chi phí hiệu quả cao nhất.

CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN DO SỬ DỤNG CDTP

Sau khi đã đánh giá toàn diện bệnh nhân, nên đưa ra chuẩn đoán chính thức. Nguyên tắc chung là trước khi quyết định điều trị duy trì bằng Buprenorphine, bệnh nhân cần được chẩn đoán về sự phụ thuộc vào CDTP, như định nghĩa trong Sổ Tay Chẩn Đoán và Thống Kê các Rối Loạn

Tâm Thần, Ấn bản lần 4 (DSM-IV-TR) (Hiệp Hội Tâm Thần Học Hoa Kỳ 2000). Chẩn đoán này không chỉ dựa trên sự phụ thuộc về thể chất mà cả tình trạng lệ thuộc buộc phải sử dụng CDTP dù biết nó có hại (Xem DSM- IV-TR tiêu chuẩn chẩn đoán trong Phụ lục C, DSM-IV-TR.)

QUYẾT ĐỊNH TÍNH PHÙ HỢP CỦA ĐIỀU TRỊ BẰNG BUPRENORPHINE

Cách tiếp cận cụ thể để quyết định tính phù hợp điều trị của Buprenorphine cho người có rối loạn do sử dụng chất gây nghiện được trình bày trong Hướng dẫn. Đánh giá bao gồm việc đưa ra quyết định nếu bệnh nhân có động cơ phù hợp và cả các chống chỉ định do các bệnh đồng diễn về nội khoa và tâm thần.

Bệnh nhân có tiêu chí phù hợp để sử dụng Buprenorphine trong điều trị là những người:

- Quan tâm đến điều nghiện CDTP
- Không có chống chỉ định sử dụng điều trị Buprenorphine
- Có khả năng tuân thủ điều trị
- Hiểu được lợi ích và nguy cơ của việc điều trị bằng Buprenorphine
- Sẵn sàng tuân theo những cảnh báo về tính an toàn khi điều trị bằng Buprenorphine
- Đồng ý tham gia vào điều trị sau khi đã nghe thông tin đầy đủ về các lựa chọn biện pháp điều trị khác nhau

Những bệnh nhân không nên được điều trị bằng Buprenorphine tại phòng khám là những cá nhân có một hay nhiều tiêu chí sau:

- Đồng thời lệ thuộc benzodiazepine liều cao hoặc các chất Ức chế thần kinh trung ương khác (bao gồm cả rượu)
- Các rối loạn tâm thần đồng diễn chưa được điều trị
- Có ý định hoặc đã từng nhiều lần chủ động tự tử hoặc giết người
- Từng điều trị nhiều lần trước đây liên quan đến rối loạn do sử dụng chất gây nghiện và tái nghiện nhiều lần (khác các trường hợp nếu bệnh nhân từng nhiều lần cố gắng cắt cơn nghiện và sau đó lại tái nghiện, những bệnh nhânđạt tiêu chí quan trọng trong tham gia điều trị duy trì lâu dài)
- Đáp ứng không tốt với lần điều trị bằng Buprenorphine trước đó
- Có nguy cơ cao về khả năng bị các biến chứng.

CHƯƠNG 4: CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Chương này cung cấp phác đồ điều trị bằng Buprenorphine trong điều trị nghiện CDTP. Rất nhiều các yếu tố lâm sàng được đánh giá, bao gồm cả việc bệnh nhân lệ thuộc CDTP có thời gian bán hủy nhanh hay chậm, và các tiếp cận điều trị là duy trì hay điều trị cắt cơn (phải kết hợp với điều trị trên nguyên tắc kiêng nhịn lâu dài hoặc dùng thuốc đối vận naltrexoneh có thể phù hợp với các bệnh nhân này).

ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

Điều trị duy trì bằng Buprenorphine cho người nghiện CDTP bao gồm 3 giai đoạn: (1) Dò liều, (2) Ổn định, và (3) Duy trì. Dò liều là giai đoạn đầu tiên của điều trị bằng Buprenorphine bao gồm việc giúp đỡ bệnh nhân chuyển từ lạm dụng CDTP sang dùng Buprenorphine. Mục đích của giai đoạn Dò liều là tìm ra liều Buprenorphine tối thiểu để bệnh nhân ngừng hoặc giảm đáng kể việc sử dụng CDTP và không gặp các triệu chứng

cai, giảm thiểu các tác dụng phụ và không có biểu hiện thèm nhớ. Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng việc sử dụng phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone có thể thực hiện trong giai đoạn Dò liều (và cho cả giai đoạn Ổn định và duy trì) với hầu hết bệnh nhân. Hội đồng cũng khuyến cáo thêm rằng những liều đầu tiên trong giai đoạn Dò liều cần được giám sát; những liều sau đó có thể được cho qua kê đơn.

Để giảm thiểu nguy cơ vã thuốc đột ngột, bệnh nhân chuyển từ các CDTP có tác động dài hạn (ví dụ, methadone, morphine phóng thích chậm, oxycodone phóng thích chậm) sang Buprenorphine cần được khởi liều bằng phác đồ đơn trị liệu Buprenorphine, nhưng sẽ chuyển sang phác đồ phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone ngay sau đó. Do nguy cơ gây vã thuốc đột ngột của naloxone ở bà mẹ và thai nhi, phụ nữ mang thai thích hợp với điều trị bằng Buprenorphine cần được khởi liều và duy trì bằng phác đồ đơn trị liệu Buprenorphine.

Giai đoạn Ổn định được bắt đầu khi bệnh nhân không có biểu hiện của Hội chứng cai, có ít hoặc không có biểu hiện tác dụng phụ và có thể kiểm soát được việc thèm thuốc đồng vận CDTP. Có thể cần điều chỉnh liều trong thời gian đầu của giai đoạn này, và việc thường xuyên tương tác với bệnh nhân có thể làm tăng tuân thủ điều trị.

Giai đoạn dài nhất là giai đoạn điều trị duytrì bằng Buprenorphine. Thời gian điều trị duy trì có thể khó xác định. Trong giai đoạn này, cần lưu ý các vấn đề tâm lý xã hội và gia đình mà đã được xác định là có ảnh hưởng đến lạm dụng chất gây nghiện của bệnh nhân.

ĐIỂU TRỊ HỘI CHỨNG CAI TRÊN LÂM SÀNG (CẮT CƠN)

Buprenorphine có thể sử dụng để điều trị cắt cơn cho bệnh nhân dùng CDTP và các bệnh nhân nghiện CDTP đang được điều trị bằng các thuốc đồng vận như methadone hoặc LAAM.

Mục tiêu của việc sử dụng Buprenorphine trong điều trị cắt cơn CDTP là để giúp bệnh nhân ngừng dùng CDTP hoặc thuốc thay thế CDTP từ tình trạng lệ thuộc thể chất, trong khi giảm thiểu các triệu chứng của Hội chứng cai (và tránh được các tác dụng không mong muốn của Buprenorphine).

Điều trị cắt cơn bằng Buprenorphine bao gồm giai đoạn Khởi liều và giai đoạn Giảm liều. Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng bệnh nhân lệ thuộc vào các CDTP có tác dụng ngắn (ví dụ, hydromorphone, oxycodone, heroin) nên được khởi liều có giám sát lâm sàng trực tiếp bằng phối hợp thuốc Buprenorphine/ Naloxone. Sử dụng Buprenorphine (phác đồ đơn hoặc phối hợp thuốc Buprenorphine/ naloxone) để cắt cơn các CDTP tác dụng dài (như methadone và LAAM) chỉ nên dùng cho bệnh nhân có sức khỏe và tâm lý ổn định, và cần được tiến hành phối kết hợp với cơ sở điều trị nghiện đang điều trị cho bệnh nhân.

CÁC LIỆU PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

Chỉ điều trị bằng thuốc là chưa đủ trong điều trị nghiện. Với đa phần bệnh nhân, tư vấn về lạm dụng chất gây nghiện – cá nhân hoặc theo nhóm – và tham gia vào chương trình tương hỗ là những cấu phần quan trọng của điều trị nghiệntoàn diện. Một phần của tập huấn điều trị nghiện CDTP là các bác sỹ cần đạt được kiến thức tối thiểu về các can thiệp ngắn giúp bệnh nhân khi tái nghiện. Bác sỹ điều trị nghiện cần phải đảm bảo tư vấn cho người bệnh hoặc giới thiệu đến các chuyên gia tâm lý uy tín. Thực tế, Đạo luật DATA 2000 quy định rằng khi bác sỹ đăng ký với SAMHSA để tiến hành điều trị nghiện ngoài các cơ sở điều trị nghiện, họ phải chứng minh được khả năng chuyển gửi bệnh nhân đến cơ sở tư vấn phù hợp và hiểu được các liệu pháp không dùng thuốc khác.

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân và các bác sỹ cần cùng nhau thống nhất mục tiêu điều trị và xây dựng kế hoạch điều trị dựa trên vấn đề và nhu cầu cụ thể của bệnh nhân. Trong giai đoạn điều trị ổn định, thời gian đầu bệnh nhân điều trị duy trì cần được khám ít nhất một lần mỗi tuần. Khi đã có liều điều trị Buprenorphine ổn định và các xét nghiệm thể hiện bệnh nhân không còn sử dụng ma túy, bác sỹ có thể quyết định giảm số lần khám (hai tuần hoặc một tháng một lần). Trong quá trình điều trị nghiện CDTP bằng Buprenorphine, xét nghiệm xác định sử dụng ma túy nên được tiến hành ít nhất 1 lần/tháng.

CHƯƠNG 5: QUẦN THỂ CÓ NHU CẦU CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT

Chương này thảo luận về cách tiếp cận với bệnh nhân thuộc quần thể có nhu cầu chăm sóc đặc biệt hoặc có vấn đề sức khỏe hoặc hành vi cần phải xem xét kỹ lưỡng khi đánh giá và điều trị nghiện CDTP.

BỆNH NHÂN MẮC CÁC BỆNH KHÁC KÈM THEO

Người nghiện CDTP thường có các vấn đề sức khỏe khác đi kèm do hậu quả các hành vi nguy cơ cao và do tác động trực tiếp của độc tính ngắn hạn hoặc dài hạn của chất gây nghiện. Với người nghiện CDTP được điều trị bằng Buprenorphine, chúng ta cần sàng lọc và quản lý các vấn đề sức khỏe thường gặp đi kèm và để dự đoán trước các nguy cơ tương tác thuốc.

PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ TRẺ SƠ SINH

Không có nhiều bằng chứng về tác dụng có hại của thuốc lên phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh khi điều trị bằng Buprenorphine nhưng đây là những kết quả từ những nghiên cứu trường hợp chứ không phải từ các nghiên cứu có đối chứng. Methadone hiện được sử dụng là loại thuốc tiêu chuẩn trong điều trị nghiện cho phụ nữ mang thai tại Hoa Kỳ. Phụ nữ mang thai khi điều trị nghiện nên được chuyển đến các cơ sở điều trị chuyên biệt trong chương trình điều trị duy trì bằng methadone. Nếu không có dịch vụ chuyên biệt hoặc bản thân người phụ nữ từ chối nhận dịch vụ này, điều trị duy trì bằng Buprenorphine có thể được cân nhắc như một giải pháp thay thế.

VỊ THÀNH NIÊN/THANH NIÊN

Buprenorphine có thể là một lựa chọn hữu ích trong điều trị nghiện cho vị thành niên. Tuy nhiên, việc điều trị cho nhóm này có thể phức tạp do các vấn đề liên quan đến y tế, pháp luật và chuẩn mực xã hội. Các bác sỹ có ý định điều trị cho vị thành niên cần phải nắm rõ luật và quy định của tiểu Bang liên quan đến sự đồng ý của cha mẹ. Bác sỹ không chuyên về điều trị nghiện nên cân nhắc giới thiệu vị thành niên đến các chuyên gia. Hơn nữa, các cơ quan bảo vệ trẻ em của tiểu Bang cũng là nguồn tham khảo quý giá khi giúp định hướng điều trị nghiện cho vị thành niên.

NGƯỜI CAO TUỔI

Gần như không có y văn hiện có về sử dụng Buprenorphine trong điều trị nghiện cho người cao tuổi. Do sự khác biệt trong chuyển hóa và hấp thu so với nhóm người trẻ, việc điều trị bằng

Buprenorphine nên tiến hành một cách cẩn thận.

BỆNH NHÂN CÓ NHỮNG RỒI LOẠN VỀ TÂM THẦN

Bệnh tâm thần và mức độ trầm trọng của bệnh cần được đánh giá trước khi tiến hành điều trị bằng Buprenorphine, và quyết định chuyển bệnh nhân đến dịch vụ chăm sóc đặc thù là cần thiết. Các rối loạn tâm thần thường gặp ở người nghiện CDTP là rối loạn do sử dụng chất gây nghiện, trầm cảm, rối loạn sau sang chấn, các rối loạn tâm thần do do nghiện chất gây ra, và rối loạn nhân cách chống đối xã hội và rối loạn lưỡng cực.

Cũng như với các bệnh thực thể, cần phải tìm hiểu các loại thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng để điều trị các rối loạn về tâm thần. Đánh giá tương tác thuốc là một phần bắt buộc trong quá trình điều trị.

LẠM DỤNG NHIỀU CHẤT GÂY NGHIỆN

Lạm dụng nhiều chất gây nghiện ở người nghiện CDTP là vấn đề thường gặp. Buprenorphine để điều trị nghiện CDTP không có tác dụng với các dạng chất gây nghiện khác bệnh nhân đang sử dụng. Việc chỉ định buprenorphine cho bệnh nhân nghiện rượu và bệnh nhân lạm dụng thuốc an thần gây ngủ (đặc biệt là benzodiazapine) cần được cân nhắc một cách kỹ lưỡng do khả năng tương tác thuốc nghiêm trọng.

VẤN ĐỀ GIẢM ĐAU

Bác sỹ cần lưu ý đến những trường hợp phức tạp liên quan đến lạm dụng và nghiện CDTP trong điều trị đau. Một số bệnh nhân chuyển từ việc cần sử dụng CDTP để giảm đau sang lạm dụng CDTP. Bác sỹ quan tâm đến sự thay đổi về chẩn đoán này có thể sử dụng Buprenorphine để hỗ trợ cắt cơn có kiểm soát để quản lý sự lệ thuộc thuốc trên người bệnh không cần sử dụng CDTP để điều trị giảm đau.

Bệnh nhân có nhu cầu điều trị giảm đau mà không phải nhu cầu điều trị nghiện CDTP nên được điều trị tại một cơ sở nội hoặc ngoại khoa.

Không nên chuyển những bệnh nhân này đến chương trình điều trị nghiện các CDTP chỉ vì họ đã trở lên lệ thuộc vào các CDTP được kê đơn để điều trị đau.

Bệnh nhân đang điều trị nghiện có thể bị đau do các bệnh đồng diễn hoặc chấn thương không liên quan đến tình trạng nghiện. Trong trường hợp này, các thuốc giảm đau không phải là CDTP nên được xem như lựa chọn ban đầu.

Nếu triệu chứng trên bệnh nhân đang được điều trị Buprenorphine không thuyên giảm bằng các thuốc giảm đau không có chứa CDTP, họ cần được kê các thuốc giảm đau có thể chứa CDTP tác dụng ngắn. Nên dừng Buprenorphine trong khi bệnh nhân đang dùng thuốc giảm đau có chứa CDTP. Việc dùng lại Buprenorphine cho bệnh nhân không nên bắt đầu cho đến khi thuốc giảm đau dạng thuốc phiện được đào thải khỏi cơ thể biểu hiện bằng một số dấu hiệu cai sớm ở bệnh nhân để tránh hiện tượng bị vã thuốc đột ngột. Bệnh nhân đang sử dụng CDTP tác dụng kéo dài để giảm đau mãn tính không nên được điều trị bằng Buprenorphine do ảnh hưởng có giới hạn lên tính chất giảm đau của Buprenorphine.

BỆNH NHÂN VỪA RA KHỎI MÔI TRƯỜNG CÓ KIỂM SOÁT

Có rất nhiều vấn đề cần quan tâm khi quyết định mô hình điều trị phù hợp nhất cho những bệnh nhân vừa ra khỏi môi trường có kiểm soát (như nhà tù) và có rối loạn do sử dụng chất gây nghiện. Điều trị bằng Buprenorphine cho các đối tượng này phải được giám sát chặt và bác sỹ điều trị cần liên hệ để xác minh và giải thích phác đồ điều trị (ví dụ, đến giám thị và cán bộ quản lý nhà tù); theo dõi tuân thủ điều trị; và liên lạc với cán bộ pháp lý, người sử dụng lao động, và những người có liên quan. Bác sĩ cũng nên xem xét việc chuyển gửi bệnh nhân đến cơ sở điều trị nghiện CDTP chuyên biệt (OTP) như một giải pháp thay thế và lưu ý các rào cản trong việc chuyển gửi.

CÁN BỘ Y TẾ NGHIỆN CDTP

Tình trạng nghiện các CDTP được kê đơn ở bác sĩ và cán bộ y tế khác, đặc biệt là cán bộ ở một số chuyên ngành, là một vấn đề đáng quan tâm. Nghiện CDTP được kê đơn có thể coi là một nguy cơ nghề nghiệp trong ngành y. Cán bộ y tế lạm dụng chất gây nghiện cần được có sự chăm sóc và điều trị chuyên sâu đặc biệt.

CHƯƠNG 6: CHÍNH SÁCH VÀ QUY TRÌNH TRIỂN KHAI

Chương này trình bày các thông tin liên quan đến quản lý và quy định việc sử dụng các chất gây nghiện có kiểm soát trong việc điều trị nghiện CDTP. Nhiều quy định về trách nhiệm y tế và pháp luật trong thực hành điều trị nghiện vượt ra ngoài khuôn khổ qui định về y tế thông thường. Bác sỹ cần phải biết và nắm vững các vấn đề này trước khi tiến hành điều trị nghiện.

ĐẠO LUẬT DATA 2000

Dể tiến hành điều trị nghiện tại phòng khám theo quy định của DATA 2000, các bác sĩ cần được cấp phép từ bản đăng ký đặc biệt được xây dựng từ Đạo luật Điều trị nghiện năm 1974 và các quy định liên quan hiện hành. Để được cấp phép theo DATA 2000, bác sỹ phải khai báo với SAMHSA về dự định phát thuốc và/hoặc kê đơn điều trị. Mẫu khai báo Dự định điều trị phải chứa các thông tin về bằng cấp và trình độ của bác sỹ cũng như các chứng chỉ theo yêu cầu, bao gồm cả cam kết bác sỹ (hoặc nhóm bác sỹ điều trị) sẽ không điều trị nghiện đồng thời cho 30 người. Mẫu khai báo Dự định điều trị có thể được điền và chuyển trực tuyến tại trang web của SAMHSA về Buprenorphine http://www.buprenorphine.samhsa.gov

Hoặc, bác sỹ có thể in đơn này và chuyển qua bưu điện hoặc fax. (Trang có thông tin chi tiết về Buprenorphine, quy định của DATA 2000 và quy trình cấp phép cho bác sỹ). Các bác sỹ đạt tiêu chuẩn theo DATA 2000 sẽ được SAMHSA cấp phép với một số nhận dạng đặc biệtcủa DEA.

Để được cấp phép theo DATA 2000, các bác sỹ phải tham gia ít nhất 8 tiếng vào một chương trình tập huấn về điều trị nghiện hoặc có chứng chỉ chứng minh năng lực theo quy định (ví dụ, kinh nghiệm nghiên cứu lâm sàng, chứng chỉ về điều trị nghiện) và phải chứng minh được họ có thể cung cấp hoặc chuyển bệnh nhân đến các dịch vụ tâm lý xã hội sẵn có khi cần. Hội đồng chuyên gia khuyến cáo rằng bác sỹ có dự định tham gia điều trị nghiện bằng Buprenorphine cần tham gia khóa tập huấn 8 tiếng về Buprenorphine để được cấp phép theo DATA 2000. SAMHSA duy trì danh sách các chương trình tập huấn trên website. Các thông tin bổ sung về DATA 2000 và Buprenorphine có thể được cung cấp qua liên hệ trực tiếp với Văn phòng thông tin về Buprenorphine của SAMHSA qua số điện thoại 866-BUP-CSAT (866-287-2728) hoặc email info@Buprenorphine.samhsa.gov.

CHUẨN BỊ CHO VIỆC ĐIỀU TRỊ NGHIỆN

Trước khi tiến hành điều trị, phòng khám chưa có kinh nghiệm về mô hình điều trị này, cần tiến hành chuẩn bị cẩn thận để đảm bảo chất lượng điều trị tốt nhất cho bệnh nhân và nhân viên. Cán bộ nhân viên cần được đào tạo và thực hành một cách phù hợp để có kinh nghiệm và làm quen với việc điều trị nghiện CDTP. Cơ sở nên xây dựng các mối quan hệ với các chuyên gia y tế và tâm thần khác để đảm bảo

tính liên tục trong điều trị và sự sẵn có các dịch vụ toàn diện, dựa vào cộng đồng và dịch vụ tâm lý xã hội.

SỰ RIÊNG TƯ VÀ BẢO MẬT THÔNG TIN

Sự riêng tư và bảo mật liên quan đến thông tin cá nhân của người nghiện ma túy và rượu được đảm bảo theo Điều 42, phần 2 trong quy định về bảo mật theo Bộ điều lệ liên bang (phần 2, 42 C.F.R.). Quy định này yêu cầu các thông tin về điều trị nghiện được lưu giữ tại cơ sở điều trị nghiện cần phải được bảo mật nghiêm ngặt hơn những thông tin về y tế nói chung khác. Trong các đề mục, quy định 42 C.F.R. yêu cầu các bác sỹ điều trị cần phải có giấy đồng ý cho phép tiết lộ trước khi công bố thông tin cá nhân của bệnh nhân cho một bên thứ ba có liên quan. Yêu cầu về biên bản thỏa thuận áp dụng cho cả các hoạt động như gọi điện hoặc fax về đơn thuốc điều trị đến hiệu thuốc, vì những thông tin này có thể tiết lộ danh tính người nghiện. Một mẫu đồng ý với tất cả các thông tin yêu cầu của 42 C.F.R. được trình bày trong Phụ lục D, Mẫu đồng ý cho phép tiết lộ thông tin 42 C.F.R. Phần 2.

SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CDTP (OTP)

Vào tháng 5/2003, Quy định liên bang về Chương trình điều trị nghiện CDTP (42 C.F.R. Phần 8) công bố việc đưa Subutex® và Suboxone® vào danh sách các CDTP được phép sử dụng ở các Cơ sở điều trị nghiện CDTP đã đăng ký (ví dụ như ở các cơ sở điều trị methadone). về Chương trình điều trị nghiện CDTP sử dụng Subutex® và Suboxone® trong điều trị nghiện phải tuân thủ các tiêu chuẩn điều trị Liên bang cho tất cả các loại thuốc như quy định 42 C.F.R. Phần 8.

MỘT PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHỐNG TÁI NGHIỆN HEROIN RẤT HIỆU QUẢ

Kết hợp uống thuốc NALTREXONE với

TƯ VẤN + Liệu pháp TÂM LÝ

Liệu pháp GIÁO DỤC + Liệu pháp XÃ HỘI

Sau bi kịch tổng thống Kennedy (Mỹ) bị ám sát ngày 22/11/1963 kèm theo sau đó là cuộc chiếc khốc liệt tại Việt Nam dẫn đến những rối loạn trong xã hội Mỹ: Tình trạng sử dụng Ma Túy tràn lan trong nước từ các nhóm phản chiến, binh lính mỹ ở Việt Nam đến cả một số bộ phân nhân dân Mỹ. Hậu quả đã trở thanh một đại dịch. Trước tình trạng đó, các cơ quan Hành pháp và Lập pháp Mỹ đã phải tổ chức và cấp kinh phí cho công tác nghiên cứu và điều trị cai nghiện ma túy. Ngày 17/06/1977, Tổng thống Mỹ Nixon đã ký thành lập "Văn phòng đặc biệt về phòng chống ma túy"(SAODAP) để chỉ đạo kiểm soát sự lan tràn ma túy bất hợp pháp. Năm 1972, Quốc hội đã thông qua bộ luật 92-255, trong đó có phần hỗ trợ tài chính cho công tác nghiên cứu thuốc đối kháng có đặc tính điều trị hiệu quả, tác dụng lâu dài, không tác dụng phụ, không gây nghiện và đã đầu tư chi phí rất lớn cho nghiên cứu này.

Liên tục từ năm 1971 đến năm 1975, nhóm nghiên cứu NIDA thuộc "Viện nghiên cứu quốc gia Hoa Kỳ về lạm dụng ma túy" đã xác định được Natrexone là chất đáp ứng được các yêu cầu trên, Naltrexone không hề có bất cứ tác dụng xấu nào với hệ thần kinh và tâm thần ngoài một số phản ứng phụ nhẹ trên hệ tiêu hóa và được đánh giá là loại thuốc an toàn trong điều trị cai nghiện.

Tuy nhiên để giải quyết tận gốc vấn đề, điều trị Naltrexone phải kết hợp với điều chỉnh, phục hồi nhận thức, hành vi, nhân cách, giải quyết các chấn thương tâm lý và mâu thuẩn nội tâm của người nghiên thông qua Tư vấn + Liệu pháp tâm lý + Liệu pháp giáo dục + Liệu pháp xã hội. Việc uống Naltrexone là liệu pháp hỗ trợ.

CÁC THUỐC CHỐNG TÁI NGHIỆN NHÓM OMH

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHO

NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY NHÓM OMH

(OPIUM * MORPHINE * HEROIN)

(THUỐC PHIỆN * MOCPHIN * HÊ-RÔ-IN)

CHỐNG TÁI NGHIỆN MA TÚY NHÓM OMH BẰNG THUỐC NALTREXONE

THAY THẾ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN NHÓM OMH BẰNG THUỐC METHADONE

I. KHÁI QUÁT:

1. Naltrexone là chất đối kháng nhóm OMH.

2. Naltrexone được sử dụng để loại trừ cảm giác thèm nhớ ma túy nhóm OMH.

3. Naltrexone không gây nghiện.

4. Uống thuốc 3 lần / tuần.

5. Ngừng thuốc Naltrexone bệnh nhân không bị hội chứng cai.

I. KHÁI QUÁT:

1. Methadone là chất đồng vận nhóm OHM.

2. Methadone được sử dụng để thay thế khoái cảm của ma túy nhóm OMH.

3. Methadone là chất gây nghiện.

4. Uống thuốc mỗi ngày.

5. Ngừng thuốc Methadone bệnh nhân bị hội chứng cai.

II. DƯỢC LỰC HỌC:

- Naltrexonevào hệ thần kinh Trung ương bịt lỗ khóa các thụ thể µ, k, Δ, … ở các recepter của não, vô hiệu hóa các tác dụng gây nghiện của các chất nhóm OMH.

II. DƯỢC LỰC HỌC:

- Methadone vào hệ thần kinh Trung ương tác động vào các thụ thể µ, k, Δ, … ở các recepter của não: tác dụng giảm đau, êm dịu, giảm hô hấp, giảm ho, gây khoái cảm nhưng yếu hơn nhóm OMH.

III. DƯỢC ĐỘNG HỌC

1. Hấp thu:

+ Hấp thu nhanh qua đường uống

+ Nồng độ phân bổ trong huyết tương cao nhất 1 giờ sau khi uống.

III. DƯỢC ĐỘNG HỌC

1. Hấp thu:

+ Hấp thu nhanh qua đường uống

+ Nồng độ phân bổ trong huyết tương cao nhất 3 - 4 giờ sau khi uống.

2. Phân bổ chuyển hóa:

* Phân bổ trong các mô và huyết tương.

* Chuyển hóa ở ganthành 6 β Naltrexone, chất chuyển hóa có tác dụng đối kháng nhóm OMH.

*Thời gian bán hủycủa Naltrexone khoảng 4 giờ. Thời gian bán hủy của 6 β Naltrexone khoảng 10 giờ.

2. Phân bổ chuyển hóa:

* Phân bổ trong các mô và huyết tương.

* Chuyển hóa ở ganthông qua men Cytochrome P450, chất chuyển hóa không có tác dụng.

* Thời gian bán hủycủa Methadone khoảng 24 giờ.

3. Thải trừ:

Chủ yếu thải trừ qua thận, nước tiểu.

3. Thải trừ:

Chủ yếu thải trừ qua thận, nước tiểu.

IV.TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN:

1. Thường gặp: mất ngủ, lo âu, mệt mỏi, đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, đau đầu, đau cơ, chóng mặt, dễ kích thích, tăng tiết mồ hôi, cảm giác khát, chảy nước mũi, ăn không ngon…

2. Giai đoạn đầu: thường có một số tác dụng không mong muốn nhẹ và trung bình. Giảm dần theo thời gian, thường mất sau vài ngày đến vài tuần.

IV. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN:

1. Thường gặp: rối loạn giấc ngủ, buồn nôn, nôn, táo bón, khô miệng, tăng tiết mồ hôi, giãn mạch, gây ngứa, giữ nước, tăng cân, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn chức năng tình dục…

2. Ít gặp các tác dụng không mong muốn.

Tuy nhiên triệu chứng táo bón, rối loạn chức năng tình dục, tăng tiết mồ hôi vẫn có thể tồn tại trong quá trình điều trị.

V. CHỈ ĐỊNH:

Cho người đã cắt cơn và có nguyện vọng được sử dụng Naltrexone để hỗ trợ điều trị chống tái nghiện.

1. Những người mới nghiện nhóm OMH đã được cắt cơn, giải độc.

2. Những người đã điều trị cắt cơn và được phục hồi chức năng tâm lý xã hội.

3. Những người nghiện nhóm OMH đã được điều trị bằng liệu pháp Methadone có nguyện vọng chuyển sang điều trị hỗ trợ chống tái nghiện bằng thuốc Naltrexone (sau khi được cắt cơn từ 7 - 10 ngày).

V. CHỈ ĐỊNH:

Cho những người nghiện ma túy nhóm OMH có nguyện vọng được điều trị thuốc thay thế Methadone.

1. Những người nghiện ma túy nhóm OMH một thời gian quá dài.

2. Những người đã cai nghiện nhiều lần nhưng thất bại.

3. Những người nghiện nhóm OMH đã được điều trị bằng liệu pháp Naltrexone nhưng thất bại nhiều lần.

4. Người nhiễm HIV giai đoạn cuối.

5. Phụ nữ nghiện nhóm OMH đang mang thai.

6. Ung thư

7. Có nhiều tiền án, tiền sự

VI. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1. Người bệnh quá mẫn cảm với thuốc, dị ứng với Naltrexone, tá dược của thuốc.

2. Người bệnh bị tổn thương gan nặng, viêm gan cấp.

3. Người bệnh đang trong giai đoạn cắt cơn giải độc ma túy nhóm OMH hoặc đang sử dụng các loại thuốc có chứa các chất nhóm OMH.

4. Người bệnh đang bị rối loạn tâm thần nặng.

VI.CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1. Người bệnh quá mẫn cảm với thuốc, dị ứng với Methadone, tá dược của thuốc.

2. Người bệnh bị tổn thương gan nặng, viêm gan cấp.

3. Người bệnh đang trong thời gian điều trị bằng thuốc đồng vận, đối vận, hoặc vừa đồng vận, vừa đối vận với ma túy nhóm OMH (LAAM, Naltrexone, Buprenophine….).

4. Người bệnh đang bị rối loạn tâm thần nặng.

VII. THẬN TRỌNG:

Thận trọng sử dụng Naltrexone cho những người đã cai nghiện các chất nhóm OMH gồm:

1. Người bệnh nghiện đồng thời nhiều loại ma túy.

2. Người bệnh bị bệnh tâm thần.

3. Người bệnh có tổn thương gan, thận.

4. Người bệnh là phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

5. Người bệnh nhiễm HIV giai đoạn cuối.

6. Người bệnh dưới 18 tuổi.

VII. THẬN TRỌNG:

Thận trọng sử dụng Methadone cho những người nghiện nhóm OMH gồm:

1. Người bệnh nghiện đồng thời nhiều loại ma túy.

2. Người bệnh bị bệnh tâm thần.

3. Người bệnh có tổn thương gan, thận.

4. Người bệnh có tiền sử sử dụng Naltrexone.

5. Người bệnh nghiện rượu

6. Người có bệnh mãn tính: hen, phế quản, suy thượng thận, suy giáp, phì đại tuyến tiền liệt, đái tháo đường.

VIII. TƯƠNG TÁC THUỐC:

1.Không sử dụng Naltrexone với các thuốc có chứa các chất nhóm OMH vì nguy cơ ngộ độc các chất nhóm OMH do mất khả năng dung nạp.

2.Không sử dụng Naltrexone với Thioridagine vì có nguy cơ gây ngủ gà, đờ đãn, ngộ độc.

VIII. TƯƠNG TÁC THUỐC:

1. Các thuốc kích thích men cytochrome P 450 của gan làm tăng chuyển hóa Methadone do đó làm giảm nồng độ Methadone trong máu. Các thuốc ức chế cytochrome P450 của gan làm giảm chuyển hóa Methadone, do đó làm tăng nồng độ Methadone trong máu.

2. Một số thuốc kháng HIV(Neviropine, Efavirang) làm tăng chuyển hóa Methadone do dó làm giảm nồng độ Methadone trong máu.

3. Một số thuốc hướng thần như Benzodiazépine có thể làm tăng tác dụng của Methadone do đồng tác dụng.

4. Rượu đồng tác dụng với Methadone trên hệ hô hấp gây nguy cơ suy hô hấp.

IX. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ:

Phải duy trì ít nhất là 12 tháng.

IX. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ:

Thời gian điều trị tùy từng cá nhân không có điểm giới hạn, thậm chí có thể suốt đời.

DÙ PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ĐỐI KHÁNG NALTREXONE HAY THUỐC THAY THẾ METHADONE THÌ BIỆN PHÁP TƯ VẤN – LIỆU PHÁP TÂM LÝ – LIỆU PHÁP GIÁO DỤC – LIỆU PHÁP XÃ HỘI LÀ RẤT QUAN TRỌNG. NẾU NGƯỜI CAI NGHIỆN CHỈ SỬ DỤNG ĐƠN THUẦN THUỐC NALTREXONE HOẶC METHADONE KẾT QUẢ SẼ HẠN CHẾ.

TRẮC NGHIỆM TÂM LÝ: NGHIỆM PHÁP BECK – ZUNG (SDS) VÀ MONTGOMERY-ASBERG (MADRS)

drdung.com

TRẮC NGHIỆM TÂM LÝ: NGHIỆM PHÁP BECK - ZUNG (SDS) VÀ MONTGOMERY-ASBERG (MADRS)

Trong bảng này gồm 21 đề mục được đánh số từ 1 đến 21, ở mỗi đề mục có ghi một số câu phát biểu. Trong mỗi đề mục hãy chọn ra một câu mô tả gần giống nhất tình trạng mà bạn cảm thấy trong 1 tuần trở lại đây, kể cả hôm nay. Khoanh tròn vào con số trước câu phát biểu mà bạn đã chọn. Hãy đừng bỏ sót đề mục nào!

0 Tôi không cảm thấy buồn.

1 Nhiều lúc tôi cảm thấy buồn.

2 Lúc nào tôi cũng cảm thấy buồn.

3 Tôi rất buồn hoặc rất bất hạnh đến mức không thể chịu được.

0 Tôi không nản lòng về tương lai.

1 Tôi cảm thấy nản lòng về tương lai hơn trước.

2 Tôi cảm thấy mình chẳng có gì mong đợi ở tương lai cả.

3 Tôi cảm thấy tương lai tuyệt vọng và tình hình chỉ có thể tiếp tục xấu đi.

0 Tôi không cảm thấy như bị thất bại.

1 Tôi thấy mình thất bại nhiều hơn những người khác.

2 Nhìn lại cuộc đời, tôi thấy mình đã có quá nhiều thất bại.

3 Tôi cảm thấy mình là một người hoàn toàn thất bại.

0 Tôi còn thích thú với những điều mà trước đây tôi vẫn thường thích.

1 Tôi ít thấy thích những điều mà trước đây tôi vẫn thường ưa thích.

2 Tôi còn rất ít thích thú về những điều trước đây tôi vẫn thường thích.

3 Tôi không còn chút thích thú nào nữa.

0 Tôi hoàn toàn không cảm thấy có tội lỗi gì ghê gớm cả.

1 Phần nhiều những việc tôi đã làm tôi đều cảm thấy có tội.

2 Phần lớn thời gian tôi cảm thấy mình có tội.

3 Lúc nào tôi cũng cảm thấy mình có tội.

0 Tôi không cảm thấy đang bị trừng phạt.

1 Tôi cảm thấy có lẽ mình đang bị trừng phạt.

2 Tôi mong chờ bị trừng phạt.

3 Tôi cảm thấy mình đang bị trừng phạt.

0 Tôi thấy bản thân mình vẫn như trước kia.

1 Tôi không còn tin tưởng vào bản thân.

2 Tôi thất vọng với bản thân.

3 Tôi ghét bản thân mình.

0 Tôi không phê phán hoặc đổ lỗi cho bản thân hơn trước kia.

1 Tôi phê phán bản thân mình nhiều hơn trước kia.

2 Tôi phê phán bản thân về tất cả những lỗi lầm của mình.

3 Tôi đổ lỗi cho bản thân về tất cả mọi điều tồi tệ xảy ra.

0 Tôi không có ý nghĩ tự sát.

1 Tôi có ý nghĩ tự sát nhưng không thực hiện.

2 Tôi muốn tự sát.

3 Nếu có cơ hội tôi sẽ tự sát.

10.

0 Tôi không khóc nhiều hơn trước kia.

1 Tôi hay khóc nhiều hơn trước.

2 Tôi thường khóc vì những điều nhỏ nhặt.

3 Tôi thấy muốn khóc nhưng không thể khóc được.

11.

0 Tôi không dễ bồn chồn và căng thẳng hơn thường lệ.

1 Tôi cảm thấy dễ bồn chồn và căng thẳng hơn thường lệ.

2 Tôi cảm thấy bồn chồn và căng thẳng đến mức khó có thể ngồi yên được.

3 Tôi thấy rất bồn chồn và kích động đến mức phải đi lại liên tục hoặc làm việc gì đó.

12.

0 Tôi không mất sự quan tâm đến những người xung quanh hoặc các hoạt động khác.

1 Tôi ít quan tâm đến mọi người, mọi việc xung quanh hơn trước.

2 Tôi mất hầu hết sự quan tâm đến mọi người, mọi việc xung quanh.

3 Tôi không còn quan tâm đến bất kỳ điều gì nữa.

13.

0 Tôi quyết định mọi việc cũng tốt như trước.

1 Tôi thấy khó quyết định mọi việc hơn trước.

2 Tôi thấy khó quyết định mọi việc hơn trước rất nhiều.

3 Tôi chẳng còn có thể quyết định được việc gì nữa.

14.

0 Tôi không cảm thấy mình là người vô dụng.

1 Tôi không cho rằng mình có giá trị và có ích như trước kia.

2 Tôi cảm thấy mình vô dụng hơn so với những người xung quanh.

3 Tôi thấy mình là người hoàn toàn vô dụng.

15.

0 Tôi thấy mình vẫn tràn đầy sức lực như trước đây.

1 Sức lực của tôi kém hơn trước.

2 Tôi không đủ sức lực để làm được nhiều việc nữa.

3 Tôi không đủ sức lực để làm được bất cứ việc gì nữa.

16.

0 Không thấy có chút thay đổi gì trong giấc ngủ của tôi.

1a Tôi ngủ hơi nhiều hơn trước.

1b Tôi ngủ hơi ít hơn trước.

2a Tôi ngủ nhiều hơn trước.

2b Tôi ngủ ít hơn trước.

3a Tôi ngủ hầu như suốt cả ngày.

3b Tôi thức dậy 1-2 giờ sớm hơn trước và không thể ngủ lại được.

17.

0 Tôi không dễ cáu kỉnh và bực bội hơn trước.

1 Tôi dễ cáu kỉnh và bực bội hơn trước.

2 Tôi dễ cáu kỉnh và bực bội hơn trước rất nhiều.

3 Lúc nào tôi cũng dễ cáu kỉnh và bực bội.

18.

0 Tôi ăn vẫn ngon miệng như trước.

1a Tôi ăn kém ngon miệng hơn trước.

1b Tôi ăn ngon miệng hơn trước.

2a Tôi ăn kém ngon miệng hơn trước rất nhiều.

2b Tôi ăn ngon miệng hơn trước rất nhiều.

3a Tôi không thấy ngon miệng một chút nào cả.

3b Lúc nào tôi cũng thấy thèm ăn.

19.

0 Tôi có thể tập trung chú ý tốt như trước.

1 Tôi không thể tập trung chú ý được như trước.

2 Tôi thấy khó tập trung chú ý lâu được vào bất kỳ điều gì.

3 Tôi thấy mình không thể tập trung chú ý được vào bất kỳ điều gì nữa.

20.

0 Tôi không mệt mỏi hơn trước.

1 Tôi dễ mệt mỏi hơn trước.

2 Hầu như làm bất kỳ việc gì tôi cũng thấy mệt mỏi.

3 Tôi quá mệt mỏi khi làm bất kỳ việc gì.

21.

0 Tôi không thấy có thay đổi gì trong hứng thú tình dục.

1 Tôi ít hứng thú với tình dục hơn trước.

2 Hiện nay tôi rất ít hứng thú với tình dục.

3 Tôi hoàn toàn mất hứng thú tình dục.

Trong tập hợp những triệu chứng trên đây, Beck mô tả các triệu chứng về sự ức chế toàn diện các mặt hoạt động tâm thần: cảm xúc, tư duy, hoạt động, v.v. gồm các mục từ 1 đến 15. Các mục này phản ánh những nhận xét tiêu cực về bản thân, về thé giới bên ngoài và về tương lại. Các mục từ 16 đến 21 có liên quan tới các triệu chứng cơ thể: tình trạng ức chế, chậm chạp, mệt mỏi, khó tập trung, rối loạn giấc ngủ.

Như vậy, Beck đã dựng lên một “Tình trạng” với các triệu chứng trầm cảm có được từ các bệnh nhân. Cũng giống như thang đánh giá Hamilton, thang đánh giá trầm cảm của Beck xuất phát trên cơ sở thực tế lâm sàng khi tiếp cận nghiên cứu bệnh nhân. Những thang đánh giá này được coi là các bản câu hỏi tự đánh giá, bản phỏng vấn hàm súc có ý nghĩa trong một thời lượng nhất định khi tiếp xúc với bệnh nhân.

Xây dựng cách đánh giá và cho điểm thang trầm cảm của Beck.

Thang Beck là thang tự đánh giá. Người thầy thuốc yêu cầu đối tượng điền vào một bản câu hỏi, bằng cách khoanh tròn những con số tương ứng với câu trả lời có sẵn do mình tự lựa chọn. Đối tượng có thể khoanh tròn nhiều con số nếu có nhiều câu trả lời có sẵn thích hợp với mình.

Mỗi đề được cấu tạo nên bởi từ 4 đến 6 câu trả lời tương ứng với từ 4 đến 6 mức cường độ triệu chứng nặng hơn dần: từ mức 0 đến mức 3.

Ví dụ, đề mục 15 - lao động khó khăn:

0. Tôi có thể làm việc tốt như trước

1a. Tôi phải đặc biệt cố gắng để có thể khởi động làm một việc gì.

1b. Tôi không làm việc tốt như trước

2. Tôi phải cố gắng hết sức để làm một việc gì

3. Toàn hoàn toàn không thể làm một việc gì cả

Đề mục 16 - rối loạn giấc ngủ:

0. Tôi không thể ngủ tốt như trước

1. Tôi ngủ dậy buổi sáng mệt hơn trước

2. Tôi thức dậy 1 -2 giờ sớm hơn trước và thấy khó ngủ lại.

3. Hàng ngày tôi dậy sớm và không thể ngủ hơn 5 tiếng.

Khi tính điểm, thì phải giữ lại điểm cao nhất được chọn trong mỗi loạt câu trả lời. Cộng những điểm cho tất cả 21 đề mục, thì sẽ đạt được điểm tổng cộng cho từng trường hợp. Khoảng cách của thang đánh giá rộng từ 0 đến 39 điểm. Điểm tổng cộng càng cao thì đối tượng được thử nghiệm càng bị rối loạn trầm cảm nặng hơn.

Thanh đánh giá này cho phép những nhà lâm sàng sử dụng những ngưỡng điểm khác nhau về mức độ nặng của rối loạn trầm cảm đã được Beckk giữ lại như sau:

+ Điểm tổng cộng đến dưới 13 điểm: không có trầm cảm.

+ Điểm tổng cộng từ 14-19 điểm: trầm cảm nhẹ .

+ Điểm tổng cộng từ 20-29 điểm: trầm cảm vừa.

+ Điểm tổng cộng từ 30 điểm trở lên: trầm cảm nặng.

Như vậy, ngưỡng điểm tổng cộng của thang Beck là 14 được nhiều tác giả chấp thuận, để xác định bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý rối loạn trầm cảm.

Thanh đánh giá trầm cảm của Beck là một công cụ đánh giá chủ quan rối loạn trầm cảm được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu lâm sàng tâm thần học và dược lý, cũng như trong lĩnh vực đa khoa và cả trong dịch tễ học, mang lại những dữ liệu sâu sắc về tình trạng trầm cảm. Có thể nói đây là một công cụ được các bệnh nhân chấp nhận tốt và sử dụng dễ dàng, vì nó ngắn ngọn.

2.1 Thang Đánh giá trầm cảm Zung:

Thang Đánh giá trầm cảm Zung (SDS) là thang tự đánh giá gồm có 20 đề mục, được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu dịch tễ học (Zung WW., 1965). Một hạn chế của SDS là cách trả lời tính điểm (không bao giờ, đôi khi, phần lớn thời gian, luôn luôn), điều này có thể làm bệnh nhân người già nhầm lẫn; do đó, họ cần phải có sự trợ giúp của trắc nghiệm vi hoặc những người khác để hoàn thành trắc nghiệm (Brink TL, Yesavage JA, Lum O & cs, 1982). Một vấn đề khác nữa ở thang này là điểm trung bình đối với người già cao hơn đáng kể so với những người trẻ hơn, điều này dẫn đến nhiều người già bình thường bị đánh giá thành dương tính giả (Zung WWK., 1975).
Chẳng hạn như, Zung đưa ra ngưỡng điểm phân loại là 40 đối với trầm cảm với độ nhạy là 88%, nhưng dương tính giả lại có tỉ lệ 44% (Zung WW, Green RL., 1973). Hơn nữa, SDS thường bỏ sót trầm cảm ở người già nếu trầm cảm biểu hiện chủ yếu bằng các triệu chứng về cơ thể (Raft D, Spencer RF, Toomey T & cs, 1977). Do những hạn chế nêu trên nên nhiều tác giả cho rằng không nên sử dụng SDS trong các nghiên cứu hay đánh giá lâm sàng về trầm cảm người già (Myers JK, Weissman MM., 1980; Carroll BJ, 1973). Độ nhạy và độ đặc hiệu đối với SDS sử dụng ngưỡng điểm 60 cho thấy độ nhạy từ 58% - 76%, còn độ đặc hiệu từ 82% - 86% (Kitchell MA, 1982; Okimoto JT, 1982).
Mặc dù có nhiều ý kiến khác nhau trong việc sử dụng SDS ở nhóm quần thể người già, nhưng nó vẫn tiếp tục được dùng trong nghiên cứu, đặc biệt là ở Châu Âu (Schrijnemaekers VJJ & cs,1993), vì nó ghi nhận được những khác biệt về giới tính và độ tuổi trong cấu trúc yếu tố của thang ở nhóm quần thể người già (Kivela S & cs, 1986). SDS bản rút gọn (12 đề mục), tuy nhiên bản này ít có độ ứng nghiệm trong trầm cảm người già (Gosker CE & cs, 1994; Hulstijn EM & cs, 1992).

Thang Đánh giá trầm cảm Zung (SDS)

	Không có	Đôi khi	Phần lớn thời gian	Hầu hết hoặc tất cả thời gian
1. Tôi cảm thấy chán nản và thất vọng
2. Tôi cảm thấy thoải mái nhất vào buổi sáng
3. Tôi khóc hoặc muốn được khóc
4. Ban đêm tôi không ngủ được
5. Tôi vẫn ăn uống ngon miệng như trước kia
6. Tôi vẫn còn hứng thú tình dục
7. Tôi thấy đang bị sút cân
8. Tôi bị táo bón
9. Tim tôi đập nhanh hơn thường lệ
10. Tôi thấy mệt mỏi chẳng rõ nguyên nhân
11. Trí óc tôi vẫn minh mẫn như thường lệ
12.Tôi thấy dễ dàng làm mọi việc như thường lệ
13. Tôi thấy bồn chồn và không thể ngồi yên được
14. Tôi vẫn hy vọng ở tương lai
15. Tôi dễ cáu kỉnh, bực bội hơn thường lệ
16. Tôi dễ dàng đưa ra các quyết định
17. Tôi cảm thấy mình có ích và được cần tới
18. Cuộc sống của tôi khá đầy đủ
19. Tôi cảm thấy những người xung quanh sẽ thấy thoải mái hơn nếu tôi chết đi
20. Tôi vẫn thích thú với mọi việc như trước kia

Cách tính điểm: Điểm tối đa là 80.

- 0 – 49: không có trầm cảm,

- 50 – 80: có trầm cảm.

2.2 Thang Đánh giá trầm cảm Montgomery-Asberg (MADRS)

Thang MADRS có độ nhạy đặc biệt với việc đo lường thay đổi trong các triệu chứng qua thời gian điều trị (Montgomery SA, Asberg M., 1979). Thang MADRS là thang đánh giá qua quan sát dựa trên phỏng vấn lâm sàng từ các câu hỏi chung đến các câu chi tiết hơn. Thang MADRS có 10 câu hỏi, mỗi câu có 6 mức độ đánh giá các triệu chứng cốt yếu của trầm cảm như buồn chán, rối loạn giấc ngủ, những thay đổi về sự ngon miệng và tập trung chú ý, ý tưởng tự sát và bi quan. Thang này không đánh giá các triệu chứng cơ thể vốn rất quan trọng trong nhóm quần thể người già. Mặc dù thang MADRS có độ ứng nghiệm tốt so với các thang đánh giá khác ở các nhóm quần thể tuổi trẻ hơn (Maier W., 1985; Maier W, Heuser I & cs, 1988), nhưng nó không có đủ độ ứng nghiệm đối với nhóm quần thể người già (Waltis JP & cs, 1993; Van Marwijk H & cs, 1994).

THANG ĐÁNH GIÁ TRẦM CẢM MADRS

1. BUỒN BÃ (Thể hiện ra ngoài)

Đó là sự chán nản, buồn bã, thất vọng (không chỉ đơn thuần là một tình trạng buồn bã thoáng qua mà với tính chất nặng và rõ hơn) thể hiện trong lời nói, vẻ mặt, và dáng điệu. Được phân độ dựa trên cơ sở bệnh nhân buồn bã ở mức độ nhẹ hay trầm trọng và khả năng có thể tươi tỉnh lên dễ hay khó.

0- Không buồn bã.

1- ……………….

2- Có vẻ buồn bã nhưng có thể tươi tỉnh lên một cách dễ dàng.

3- ………………

4- Tỏ ra buồn và khổ sở trong phần lớn thời gian.

5- ……………..

6- Lúc nào cũng buồn bã, khổ sở. Chán nản một cách cực độ.

2. BUỒN BÃ (Qua lời kể lại)

Đó là các biểu hiện buồn bã qua lời kể hoặc thổ lộ, than phiền của bệnh nhân, bất kể sự buồn vã đó có thể hiện ra ngoài hay không. Bao gồm: sự buồn rầu, chán nản, hoặc cảm giác không được giúp đỡ và không có hy vọng. Được định giá bằng cường độ, thời gian kéo dài và quy mô phản ứng của khí sắc (của bệnh nhân) dưới ảnh hưởng của các sự kiện tác động bên ngoài.

0- Thỉnh thoảng buồn bã, phù hợp với hoàn cảnh cụ thể bên ngoài.

1- ……………….

2- Buồn bã nhưng có thể tươi vui lên một cách dễ dàng.

3- ……………….

4- Cảm giác buồn rầu, u sầu tràn ngập. Khí sắc của bệnh nhân vẫn còn chịu ảnh hưởng từ các hoàn cảnh bên ngoài.

5- ……………….

6- Buồn bã liên tục, triền miên, khổ sở, chán nản.

3. CĂNG THẲNG NỘI TÂM

Bệnh nhân có những cảm giác từ khó chịu mập mờ không rõ nguyên nhân, bực bội, xáo trộn nội tâm, căng thẳng tinh thần cho đến hoang mang sợ hãi hoặc đau khổ. Được định giá tùy theo cường độ, tần số xuất hiện, thời gian kéo dài và quy mô cần thiết để trấn tĩnh mà yên tâm trở lại.

0- Điềm tĩnh. Chỉ căng thẳng nội tâm thoáng qua.

1- ……………..

2- Thỉnh thoảng có cảm giác bực bội, khó chịu mập mờ.

3- ……………..

4- Cảm giác căng thẳng nội tâm liên tục, hoặc thỉnh thoảng hoang mang, sợ hãi: bệnh nhân có thể chế ngự được với một ít khó khăn.

5- ……………..

6- Sợ hãi hoặc đau đớn tinh thần không dứt.

4. CẢM GIÁC NGỦ

Đó là những biểu hiện giảm về thời gian hoặc độ sâu của giấc ngủ so với giấc ngủ của chính bệnh nhân lúc khỏe mạnh.

0- Ngủ bình thường.

1- ……………..

2- Hơi khó ngủ; khoặc có thể ngủ ngắn, ngủ hơi nông, hoặc ngủ hơi chập chờn hơn so với bình thường.

3- …………….

4- Cảm giác buồn rầu, u sầu tràn ngập. Khí sắc của bệnh nhân vẫn cong chịu ảnh hưởng từ các hoàn cảnh bên ngoài.

5- …………

6- Chỉ ngủ được ít hơn 2 hoặc 3 giờ.

5. GIẢM NGON MIỆNG/ CHÁN ĂN

Đó là cảm giác mất ngon miệng khi ăn so với lúc khỏe mạnh. Được định giá bằng mức độ chán ăn ít hay nhiều và theo mức độ cố gắng của bệnh nhân để tự ép bản thân phải ăn.

0- Bình thường hoặc tăng ngon miệng.

1- ………….

2- Giảm ngon miệng khi ăn.

3- ………….

4- Mất ngon miệng hoàn toàn, thức ăn hết mùi vị.

5- …………..

6- Cần phải thuyết phục hoặc bắt buộc mới ăn.

6. KHÓ TẬP TRUNG

Bao gồm: từ các khó khăn khi tập hợp suy nghĩ cho đến hoàn toàn mất khả năng tập trung làm cho bệnh nhân không làm việc được. Được định giá bằng cường độ, tần số xuất hiện, và mức độ mất khả năng làm việc do hậu quả của sự mất tập trung.

0- Không có khó khăn gì khi tập trung.

1- ………….

2- Thỉnh thoảng có khó khăn khi tập trung suy nghĩ.

3- ……………

4- Khó khăn trong việc tập trung và suy trì suy nghĩ của bản thân, dẫn đến việc giảm khả năng đọc sách hoặc nói chuyện, đối thoại.

5- …………..

6- Rất khó khi đọc hoặc khi đối thoại.

7. MỆT NHỌC, UỂ OẢI

Đó là những khó khăn khi khởi đầu và khi thực hiện các công việc, sinh hoạt hàng ngày.

0- Hầu như không có khó khăn nào khi bắt đầu. Không uể oải.

1- …………….

2- Có khó khăn khi bắt đầu công việc, sinh hoạt.

3- ……………..

4- Khó khăn khi bắt đầu các hoặt động và công việc đơn giản thường làm mỗi ngày và bệnh nhân phải cố gắng mới làm được những công việc đó.

5- ………

6- Uể oải, mệt nhọc hoàn toàn. Không thể làm bất cứ việc gì nếu không có giúp đỡ.

8. MẤT TÌNH CẢM

Đó là cảm giác chủ quan của bệnh nhân thấy giảm hứng thú đối với xung quanh, hoặc đối với các hoạt động trước đó thường mang vui thích lại cho bản thân. Khả năng của bệnh nhân phản ứng bằng một tình cảm tương thích và phù hợp đối với môi trường xung quanh hoặc người khác bị giảm xuống.

0- Quan tâm đến môi trường xung quanh và những người khác một cách bình thường.

1- ………

2- Giảm hứng thú đối với các hoạt động thường ngày mang lại vui thích.

3- …………..

4- Không còn quan tâm đến môi trường xung quanh. Mất tình cảm, xúc cảm đối với bạn bè và người quen.

5- ………….

6- Cảm giác tê liệt hoàn toàn về tình cảm, bệnh nhân mất khả năng giận dữ, đau buồn, hoặc vui sướng, và hoàn toàn không còn tình cảm với người thân và bạn bè.

9. Ý NGHĨ BI QUAN

Đó là những ý nghĩ tự thấy có tội, thấp kém, tự chỉ trích hoặc tự trách, sai trái lầm lỗi, ăn năn hối hận, hư hỏng thất bại.

0- Không có những ý nghĩ bi quan.

1- ………..

2- Thỉnh thoảng (lúc có lúc không) có ý nghĩ thất bại, hoặc chỉ trích bản thân, hoặc tự đánh giá thấp mình, tự ti.

3- …………

4- Luôn tự buộc tội bản thân, có ý nghĩ rõ ràng cảm thấy có tội hoặc sai trái, tuy nhiên, ý nghĩ đó vẫn còn ở mức độ vừa phải, có chừng mực.

5- ………….

6- Bệnh nhân có ảo tưởng về sự thất bại, hư hỏng, ăn năn hối hận, hoặc lầm lỗi không thể cứu vãn, sửa chữa được. Tự buộc tội một cách phi lý và quả quyết, không thể lay chuyển được.

10. Ý TƯỞNG TỰ SÁT

Là cảm giác thấy rằng cuộc đời không còn đáng để sống, rằng cái chết tự nhiên sẽ được hoan nghênh, có những ý nghĩ tự tử, và sự chuẩn bị cho việc tự tử. Các toan tính nhằm tự tử không có giá trị ảnh hưởng đến việc phân độ và định giá.

0- Sống vui vẻ và chấp nhận cuộc sống như nó vốn có.

1- ……………

2- Chán cuộc sống. Ý tưởng tự tử thoáng qua.

3- …………..

4- Bệnh nhân nghĩ rằng tốt hơn nên chết. Các ý tưởng tự tử trở nên thường xuyên hơn, và việc tự tử được xem như một giải pháp có thể chấp nhận được, nhưng không có kế hoạch cụ thể hoặc dự định nào.

5- ………….

6- Có kế hoạch rõ ràng để tự tử khi có cơ hội. Chuẩn bị tích cực để tự tử.

Kết quả:

- 0 – 6: không có trầm cảm,

- 7 – 19: trầm cảm nhẹ,

- 20 – 34: trầm cảm vừa,

- 35 – 60: trầm cảm nặng.

2.6 Bản câu hỏi tự đánh giá MMPI.

Bên cạnh những thanh đánh giá, các tác giả còn xây dựng những bản câu hỏi tự đánh giá: " Bản kê khai về nhân cách nhiều pha của Minnesota" ( MMPI: Minnesota Multiphasic Personality Inventory) (S.R.Hathway - 1941), bao gồm 550 câu hỏi liên quan đến nhiều lĩnh vực rất đa dạng như đánh giá tình trạng về sức khoẻ chung; đánh giá các triệu chứng về thân kinh; về tâm thần; trầm cảm; hưng cảm; lo âu; ám ảnh sợ; hoang tưởng; ảo giác;...; các thói quen, quan hệ trong gia đình, xã hội, sự giáo dục, nghề nghiệp, đạo đức, tôn giáo,... kiểm tra thái độ và sự thành thật của đối tượng với test,vv.

Trong cấu trúc của bộ test có 10 thang lâm sàng, như: thang Hd (Hypochondrie) biểu hiện trạng thái nghi bệnh, thang D (Depression) đánh giá mức độ trầm cảm, thang Hy ( Hysterie) nghiên cứu khí chất loại rối loạn phân ly, thang Py (Personality Deviation) nghiên cứu về trạng thái nhân cách bệnh, thang Mf ( Maseculine feminine) nghiên cứu giới tính ( khuynh hướng thiên về nữ tính hay nam tính), thang Pa ( Paranoia) nghiên cứu sự nghi kỵ, tưởng bị hại, thang Pt ( Psychasthenie) nghiên cứu trạng thái lo âu suy nhược, ám ảnh sợ, ám ảnh cưỡng bức, thang Sc ( Schizophrenie) nghiên cứu các thể lâm sàng của tâm thần phân liệt, thang Ma ( Hypomanie) đánh giá tình trạng hưng cảm nhẹ, thang Si ( Social introvertion) đánh giá xu hướng vào nội tâm , tránh né xã hội, tránh tiếp xúc với người khác.

Kết quả của bộ test MMPI góp phần hỗ trợ cho thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán các rối loạn trầm cảm và các rối loạn tâm căn có liên quan đến stress.

Vấn đề đánh giá định lượng các triệu chứng trầm cảm.

Những thang đánh giá ở trên đều liên quan tới đánh giá định lượng các triệu chứng trầm cảm. Đây là loại công cụ có những đề mục liên quan tới triệu chứng, chỉ được phát hiện trong chừng mực mà bênh nhân cảm thấy được và bày tỏ ra bằng ngôn ngữ của mình. Ngược lại, những điều mà bệnh nhân không cảm thấy, nhưng thầy thuốc lại quan sát được ( ví dụ biểu hiện nét mặt, động tác chậm chạp, thay đổi giọng nói), đã phản ánh tính ích lợi của thang đánh giá khi tiếp cận bệnh nhân làm test.
Có thể nói rằng, về lý thuyết, thì những thang đánh giá bao phủ toàn bộ phần triệu chứng học trầm cảm mà không một công cụ nào khác nắm bắt được. Tất nhiên, có thể được chấp nhận chỉ khi thang đánh giá nằm trong tay của người thầy thuốc có nhiều kinh nghiệm và có khả năng " nhạy cảm" lâm sàng. Còn nến như người quan sát chỉ được đào tạo hạn chế về tâm thần học thì thong tin thu lượm được chắc chắn bị hạn chế và sẽ kém hiệu lực, có khi không sử dụng được.
Tính ưu việt của những thang đánh giá trầm cảm nêu trên ở chỗ có bề rộng giới hạn: ngắn gọn, không phức tạp. Đó là điều mà cả bệnh nhân và thầy thuốc lâm sàng rất dễ thực hiện. Bởi vì, chúng ta biết rõ ràng động viên một bệnh nhân trầm cảm châm chạp trả lời một bản câu hỏi là một công việc khó khăn. Mặt khác, kinh nghiệm cho thấy rằng phần lớn những nhà lâm sàng khó chấp nhận việc sử dụng những thang đánh giá quá phức tạp.

Do vậy, thang đánh giá trầm cảm của Hamilton ( một ban gồm 17 đề mục,), thang đo lường trầm cảm của Beck có 21 câu hỏi, những công cụ này sở dĩ thành công phần lớn là do ngắn gọn.

Rõ ràng, thực hành đo lường các triệu chứng học trầm cảm với những thang đánh giá có số lượng khoảng 20 các đề mục là dễ áp dụng và có thể mở rộng áp dụng trong các lĩnh vực nội khoa hoặc khu vực chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Còn khi tiến hành những nghiên cứu theo chiều sâu, vì người quan sát có lý do riêng, thì có thể sủ dụng những thang đánh giá tới hàng trăm câu hỏi ( như MMPI).

Các thang đánhg giá trầm cảm nêu trên đều liên quan tới triệu chứng học trầm cảm, được xây dựng tốt và như vậy những công cụ này được ưu tiên trong những chỉ định góp phần hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng các rối loạn trầm cảm.

Một số công trình đã sử dụng các test tâm lý trong chẩn đoán các trạng thái trầm cảm.

Khi nghiên cứu tập hợp các rối loạn liên quan đến nhân cách, cũng như tình trạng, trầm cảm các bệnh nhân có các triệu chứng cơ thể, triêu chứng đau..., một số tác giả sử dụng test MMPI (Hal R.C., 1980; Sireling L.I,.,1985; Hardy P., 1991 [7,], [9], [13]. Kết quả test cho thấy số điểm trong thang cho điểm về trầm cảm (D) và chỉ số lo âu (Pt) ở những bệnh nhân trên điều trị nội trú trong bệnh viện có số điểm cao nhất. Test MMPI cho thấy các sự kiện đời sống hiện hữu có tính chất stress liên quan có ý nghĩa với các thang Pt, Hd, D,Pd.
Thêm nữa, các tác giả còn chỉ ra rằng các số điểm MMPI trong thang cho điểm về trầm cảm, lo âu, nghi bệnh tương quan thuận với triệu chứng đau bụng ở những bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá chức năng và thực thể. Và sự giảm bớt độ nghiêm trọng của tình trạng trầm cảm và tình trạng thần kinh dễ bị kích thích, ở những bệnh nhân này, các tác giả nhận thấy giảm số điểm trong các thang điểm về trầm cảm (D), lo âu (Pt), nghi bệnh (Hd),... trên các bệnh nhân.
Như vậy, các số điểm cao trong các thang điểm vừa nêu trên tạo nên cơ sở cho chẩn đoán tình trạng thần kinh dễ bị kích thích ở bệnh nhân loét tá tràng và có rối loạn tiêu hoá giống loét có trầm cảm và lo âu. Rõ ràng ở những bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, thần kinh dễ bị kích thích khi làm test MMPI có các số điểm cao trong các thang trầm cam, thang lo âu và thang nghi bệnh, Test MMPI đã cung cấp những thông tin liên quan đến một số rối loạn trong đó có rối loạn trầm cảm trong nghiên cứu lâm sàng bệnh nhân tiêu hoá. Test được coi là một công cụ lượng hoá nhiều triệu chứng học tâm thần trên bệnh nhân thực thể và chức năng, góp phần sàng lọc và hướng tới xác định chẩn đoán các rối loạn trầm cảm.

Khi nghiên cứu rối loạn trầm cảm ở tuổi già, Baldwin R.C., Tomenson B., 1995 [5 ] sử dụng phân loại DSM - IV [4] và thang trầm cảm Hamilton để đánh giá. Kết quả cho thấy số điểm cho về trầm cảm và lo âu ở bệnh nhân trầm cảm tuổi già là cao. Cũng trong nghiên cứu đó, các tác giả cho thấy có sự kết hợp rõ nét giữa bệnh mạch máu hoặc nguy cơ bệnh mạch máu với những bệnh nhân trầm cảm khởi phát muộn. Test Haminlton góp phần cho thấy bệnh mạch máu kết hợp với trầm cảm khởi phát muộn và những giả thiêtí cho rằng trầm cảm ở tuổi già là một rối loạn "sinh học" nhiều hơn.

Có nhiều nghiêu cứu đã xác định cấu trúc thanh đánh giá trầm cảm của Beck, cũng như xác định độ nhạy chẩn đoán đối với các rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân là test.

Nghiên cứu của Lemperire cộng sự (1984) thực hiện trên 79 bệnh nhân trầm cảm cho thấy, trong số bệnh nhân thử nghiệm Beck có hơn 1/2 được đánh giá là trầm cảm nặng. Số điểm trung bình cho theo bảng cấu trúc 21 đề mục của Beck là 32 và 2/3 trong số bệnh nhân này phải điều trị nội trú. Tác giả nhận xét rằng, thang đánh giá này có độ nhạy cao đối với việc xác định các rối loạn trầm cảm.

Nghiên cứu của Collet và Cotraux (1986) thực hiện trên 50 bệnh nhân trầm cảm điều trị ngoại trú, có so sánh với thanh đánh giá trầm cảm của Haminlton thì thấy điểm tổng cộng của 2 thử nghiệm tương đương nhau; tuy nhiên độ nhạy chẩn đoán của test Beck cao hơn.

Nghiên cứu của Ctraux (1988) thực hiện trên 45 bệnh nhân trầm cảm nặng, tác giả tìm thấy cấu trúc các triệu chứng xuất hiện: sự chậm chạp (25%), ý nghĩ tội lỗi không xứng đáng (17%), tự rút khỏi quan hệ xã hội (12%), và rối loạn cơ thể (12%).

Nghiên cứu của Lykouras (1989) thực hiện trên 150 bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa. Thử nghiệm Beck cho thấy 29% trầm cảm nhẹ, 19,5% trầm cảm vừa, và 5,3% trầm cảm nặng.

Rõ ràng đây là một cách đo lường nhận thức trầm cảm. Thang Beck là dành để đánh giá những khía cạnh chủ quan của bệnh nhân rối loạn trầm cảm. Thang đánh giá này đã bổ sung cho thang đánh giá Hamilton đối với những thành tố thuôc về cơ thể của bệnh nhân rối loạn trầm cảm.

Ở Việt Nam, tại Viện sức khoẻ tâm thần từ hơn chục năm nay đã sử dụng test Beck để phát hiện và đánh giá mức độ các rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm.

Test này ngắn gọn, dễ sử dụng, có độ nhạy cao, nên được dùng để làm công cụ nghiên cứu phát hiện rối loạn trầm cảm ở cộng đồng " Điều tra dịch tễ trầm cảm tại một phường dân cư Lê Đại Hành thành phố Hà Nội" (1997), "Nghiên cứu phát hiện rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân nội khoa" (1998)" Nghiên cứu phát hiện rối loạn trầm cảm ở phụ nữ mãn kinh" (2000), " Nghiên cứu phát hiện rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân có biển hiện rối loạn cơ thể" (2001), v.v.

Trong bệnh khoa, test Beck đã thực sự góp phần giúp thày thuốc thực hành xác định mức độ tình trạng trầm cảm của người bệnh trước và sau khi điều trị.

Đến đây có thể nói rằng, các test trầm cảm đã đóng vai trò là một công cụ thực hành để lượng hoá triệu chứng học trầm cảm. phát hiện các trạng thái trầm cảm khác nhau. Các test đã thực sự giúp thầy thuốc thực hành tiếp cận khảo sát, đánh giá thực trạng mức độ các rối loạn trầm cảm của những người bệnh, và nó luôn là công cụ song hành trong lâm sàng tâm thần học.

Kết luận

Các test trầm cảm là những công cụ đã được tiêu chuẩn hoá, có tính quy chuẩn về đánh giá các triệu chứng học, có độ nhạy cao, có tính hiệu lực trong việc khảo sát các triệu chứng, cũng như cho kết quả thu được đáng tin cậy.

Ưu thế của test trầm cảm là tương đối đơn giản về thủ tục và trang bị, thời gian làm test ngắn, ghi lại được trực tiếp các kết quả, có những tiêu chuẩn đã được xác lập, có khả năng sử dụng đối với từng cá nhân và toàn bộ nhóm cộng đồng.

Giá trị của test là giúp cho người thầy thuốc lâm sàng trong việc phát hiện bệnh, kể cả bệnh ở mức độ kín đáo, có triệu chứng rất mở nhạt, không rõ ràng. Test đã giúp lượng hoá đuợc các triệu chứng học tâm thần bệnh lý, giúp xác định được mức độ tình trạng rối loạn trầm cảm, giúp xác định các yếu tố nguy cơ để can thiệp sớm nhằm ngăn ngừa những tai biến. Thêm nữa, test không những hỗ trợ cho chẩn đoán lâm sàng mà còn gợi mở hướng điều trị và đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị.

Người thầy thuốc thực hành khi tiếp cận khám xét bệnh nhân, giá trị một chẩn đoán có rối loạn trầm cảm sẽ cao hơn, nếu biết sử dụng đánh giá về mặt lâm sàng có phối hợp với các test trầm cảm.

Khi đánh giá một mẫu nghiên cứu chúng ta cần xem xét đến (1) nên sử dụng thang tự đánh giá hay thang quan sát; (2) nên sử dụng phiên bản đầy đủ hay phiên bản rút gọn; (3) mục đích của thang đo; và (4) liệu thang đó dùng để chẩn đoán hay đánh giá tiến triển qua thời gian.

Dựa trên nghiên cứu sử dụng các thang đánh giá trầm cảm trên nhóm quần thể người già chúng tôi thấy rõ ràng rằng thang GDS là thang có độ ứng nghiệm tốt nhất đối với nhóm quần thể này.
Ở nhóm bệnh nhân có sa sút trí tuệ nặng thang GDS không đem lại kết quả đáng tin cậy, tuy nhiên trong nhóm quần thể này thì cũng không có thang đo trầm cảm nào mang lại kết quả đáng tin cậy. Chúng ta có thể nói rằng, triệu chứng học trầm cảm được coi là một lĩnh vực, mà trong đó lâm sàng và cận lâm sàng luôn tiếp cận để khảo sát nhận biết và kết luận.
Song song với lâm sàng nghiên cứu thống kê các triệu chứng trầm cảm, cận lâm sàng ( các test trầm cảm) đã tiếp cận thực tiễn, từ đó hình thành một " tình trạng" với các triệu chứng trầm cảm, có cấu trúc hợp lý nhằm góp phần hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng các rối loạn trầm cảm.

Điều quan trọng là cần nhớ rằng các kết quả có được từ việc sử dụng bất kỳ thang đánh giá nào, đặc biệt dùng trong chẩn đoán là không hoàn toàn chính xác tuyệt đối với nhóm quần thể người già (MacKenzie & cs, 1989).
Trầm cảm không điển hình ở nhóm quần thể này là thách thức ngay cả với các nhà lâm sàng có kinh nghiệm nhất, việc sử dụng bất kỳ thang đánh giá này đối với người già cũng nên chú ý đến điều này. Tất nhiên trong một cơ sở nghiên cứu lớn sẽ là phù hợp để chỉ đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình.Do đó, việc sử dụng một thang đánh giá đối với tiêu chuẩn bao gồm là hợp lý.
Tuy nhiên, việc sử dụng một thang đánh giá để quyết định điều trị hay không điều trị cho một người bệnh lúc nào cũng sẽ mang lại kết quả âm tính giả, do vậy không nên dùng thang đánh giá như là một cách để quyết định điều trị. Cuối cùng, đối với những bệnh nhân sa sút trí tuệ mức độ vừa đến nặng, việc chẩn đoán trầm cảm là một thách thức mà chỉ có phán đoán lâm sàng và điều trị theo kinh nghiệm mới là câu trả lời duy nhất.

Tài liệu tham khảo

Friedhoff AJ. (1994) Consensus development conference statement --diagnosis and treatment of depression in late life. In: Schneider LS, Reynolds CF, Lebowitz BD, Friedhoff AJ (eds). Diagnosis and Treatment of Depression in Late Life. Washington DC: American Psychiatric Press:493-551.
Small GW.( 1991) Recognition and treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry;52:(suppl):S11-S22.
Reifler BN.(1994) Depression: diagnosis and comorbidity. In: Schneider LS, Reynolds CF, Lebowitz BD, Friedhoff AJ (eds). Diagnosis and Treatment of Depression in Late Life. Washington DC: American Psychiatric Press:55-59.
Blazer DG, ed.(1993) Diagnosis and Treatment of Depression in Late Life. St. Louis Mo: Mosby-Yearbook, Inc;.
Lesse S.( 1974) Masked Depression. New York, NY: Jason Aronson.
Applegate WB. (1987) Use of assessment instruments in clinical settings. J Am Geriatr Soc.;34:45-50.
Ware JE. (1984) Methodologic considerations in the selection of health status assessment procedures. In: Wenger NK, Mattsan ME, Furberg CD, Elinson J, eds. Assessment of Quality of Life in Clinical Trials of Cardiovascular Therapies. New York, NY: LeJacq Publishing Inc;:87-111.
Hamilton M (1960) A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry.; 23:56-62.
Clayton AH, Holroyd S, Sheldon-Keller A(1997) Geriatric Depression Scale vs Hamilton Rating Scale for Depression in a sample of anxiety patients. Clin Gerontologist;17:3-13.
Fleiss JL. (1986)The Design and Analysis of Clinical Experiments. New York, NY: John Wiley and Sons; 208.
Maier W, Philipp M.( 1985) Comparative analysis of observer depression scales. Acta Psychiatr Scand:72:239-245.
Lichtenberg PA, Marcopulos BA, Steiner DA et al. (1992)Comparison of the Hamilton Depression Rating Scale and the Geriatric Depression Scale: detection of depression in dementia patients. Psychol Rep (United States).70:515-521.
ZungWW.A(1965)self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry.12:63-70.
Brink TL, Yesavage JA, Lum O, et al.( 1982) Screening tests for geriatric depression. Clin Gerontologist. 1:37-44,.
Zung WWK.( 1975) The Measurement of Depression. Columbus, Ohio: Merrill;.
Zung WW, Green RL.( 1973) Detection of affective disorders in the aged. In: Eisderfer C, Fann WE, eds. Psychopharmacology and Aging. New York, NY: Plenum Press;.
Raft D, Spencer RF, Toomey T, et al.(1977) Depression in medical outpatients: use of the Zung scale. Dis Nerv Syst (United States).;38:999-1004.
Myers JK, Weissman MM.( 1980) Use of a self-report symptom scale to detect depression in a community sample. Am J Psychiatry.:137:1081-1084.
Carroll BJ, Fielding JM, Blashki TG.(1973) Depression rating scales: a critical review. Arch Gen Psychiatry.;28:361-366.
Kitchell MA, Bernes RF, Veith RC, et al. (1982)Screening for depression in hospitalized geriatric medical patients. J Am Geriatr Soc.;30:174-177.
Okimoto JT, Barnes RF, Veith RC, et al.( 1982) Screening for depression in geriatric medical patients. Am J Psychiatry.;139:799-802.
Schrijnemaekers VJJ, Hareman MJ.(1993) Depression in frail Dutch elderly: The reliability of the Zung scale. Clin Gerontologist.;13:59-66.
Kivela S, Pahkala K.( 1986) Sex and age differences of factor pattern and reliability of the Zung self-rating depression scale in a Finnish elderly population. Psychol Reports.;59:587-597.
Gosker CE, Berger H, Deelman BG.(1994) Depression in independently living elderly, a study with the Zung-12. Tijdschr Gerontol Geriatr (Netherlands).;24:157-162.
Hulstijn EM, Deelman BG, de Graaf A, et al. (1992)The Zung-12: a questionnaire for depression in the elderly. Tijdschr Gerontol Geriatr (Netherlands).;23:85-93
Montgomery SA, Asberg M. A(1979) new depression scale designed to be sensitive to change. Brit J Psychiatry.;134:382-389.
Maier W, Heuser I, Philipp M, et al.( 1988) Improving depression severity assessment -- II. Content, concurrent, and external validity of three observer depression scales. J Psychiatr Res.;22:13-19.
Waltis JP, Davies KN, Bunn WK, et al(1993) Correlation between Hospital Anxiety Depression (HAD) scale and other measures of anxiety and depression in geriatric inpatients. Int J Gen Psych.; 9:61-63.
van Marwijk H, Hoeksema HL, Hermans J.( 1994) Prevalence of depressive symptoms and depressed disorders in primary care patients over 65 years of age. Fam Pract.;11:80-84.
Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, et al.( 1983) Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiat Res. 1982-:17:37-49.
Hyer L, Blount J.( 1984) Concurrent and discriminant validities of the Geriatric Depression Scale with older psychiatric inpatients. Psychol Rep.;54:611-616.
Rapp SB, Parisi SA, Walsh DA, et al. Detecting depression in elderly medical inpatients. J Consult Clin Psychol. 1988;56:509-513.
Koenig HG, Meader KG, Cohen HJ, et al.(1988)Self-rated depression scales and screening for major depression in the older hospitalized patient with medical illness. J Am Geriatr Soc.;36:699-706.
Norris JT, Gallagher D, Wilson A, et al.( 1987) Assessment of depression in geriatric medical outpatients: the validity of two screening measures. J Am Geriatr Soc.;35:989-995.
Zgourides G, Spofford M, Doppett L.( 1989) The Geriatric Depression Scale: discriminant validity and elderly day-treatment clients. Psychol Rep.;64:1082.
Kafonek SD, Roca RP.( 1989) Proper scoring of the Geriatric Depression Scale (letter). J Am Geriatr Soc.;37, 819-820.
Parmalee PA, Lawton MP, Katz IR.( 1989) Psychometric properties of the Geriatric Depression Scale among the institutionalized aged. Psychological Assessments.;4:331-338.
Lesher EL.( 1986) Validation of the Geriatric Depression Scale among nursing home residents. Clin Gerontologist.;4:21.
Hickie C, Snowdon J.( 1987) Depression scales for the elderly: GDS, Gilleard, Zung. Clin Gerontologist.;6:51.
Kafonek S, Ettinger WH, Roca R, et al.(1989) Instruments for screening for depression and dementia in a long-term care facility. J Am Geriatr Soc.;37:29-34.
Folsten MF, Folsten SE, McHugh PR.(1975)"Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res.;12:189-198.
McGivney SA, Mulvihill M, Taylor B.(1994) Validating the GDS depression screen in the nursing home. J Am Geriatr Soc.;42:490-492.
Burke WJ, Houston MJ, Boust SJ, et al.( 1989) Use of the Geriatric Depression Scale in dementia of the Alzheimer's type. J Am Geriatr Soc.;37:856-860.
Burke WJ, Nitcher RL, Roccaforte WH, et al. (1992)A prospective evaluation of the Geriatric Depression Scale in an outpatient geriatric assessment center. J Am Geriatr Soc.;40:1227-1230.
Izal M, Montorio I.( 1993) Adaptation of the Geriatric Depression Scale in Spain: a preliminary study. Clin Gerontologist.;13:83-91.
Burke WJ, Roccaforte WH, Wengel SP, et al. (1995) The reliability and validity of the Geriatric Depression Rating Scale administered by telephone. J Am Geriatr Soc.;43:674-679.
Nitcher RL, Burke WJ, Roccaforte WH, Wengel SP.( 1993) A collateral source version of the Geriatric Depression Rating Scale. Am J Geriatr Psychiatry.;1;143-152.
Sheikh JI, Yesavage JA. (1986) Geriatric Depression Scale (GDS): recent evidence and development of a shorter version. In: Clinical Gerontology: A Guide to Assessment and Intervention. New York, NY: The Haworth Press;:165-173.
Herrman N, Mittmann N, Silver IL, et al.( 1996) A validation study of the Geriatric Depression Scale short form. Int J Geriatr Psychiatry.;11:451-460.
Lesher EL, Berryhill JS. (1994)Validation of the Geriatric Depression Scale -- Short Form among inpatients. J Clin Psychol.;50:256-260.
D'Ath P, Katona P, Mullan E, et al. (1994)Screening, detection and management of depression in elderly primary care attendees I: The acceptability and performance of the 15 Item Geriatric Depression Scale (GDS15) and the development of short versions. Family Pract.;1:260-266.
Scogin F.( 1987) The concurrent validity of the Geriatric Depression Scale with depressed older adults. Clin Gerontologist.; 7:23-31.
MacKenzie TB, Robiner WM, Knopman DS. (1989)Differences between patient and family assessment of depression in Alzheimer's disease. Am J Psychiatry.;146;1174-1178.
Logsdon RG, Teri L. (1995) Depression in Alzheimer's disease patients: Caregivers as surrogate reporters. J Am Geriatr Soc.;43;150-155.
Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC, et al.( 1988)Cornell Scale for Depression in Dementia. Biol Psychiatry.;23;271-284.
Harwood DG, Ownby RL, Barker WW, et al.( 1998)The factor structure of the Cornell Scale for Depression in Dementia among Alzheimer's disease patients. Am J Psychiatry.;6;212-220.
Vida S, DesRosiers P, Corrier L, et al(1997) Depression in Alzheimer's disease: Receiving operating characteristic analysis of the Cornell Scale for Depression in Dementia and the Hamilton Depression Scale. J Ger Psychiatry Neurology 7;159-162,.
Katz IR. (1998)Diagnosis and treatment of depression in patients with Alzheimer's disease and other dementias. J Clin Psychiatry.;59(suppl 9):S38-S44.
Herrmann M, Bartels C, Wallesch CW.( 1993) Depression in acute and chronic aphasia: symptoms, pathoanatomical, clinical correlations and functional implication. J Neurol Neurosurg Psychiatry.;56;672-678.

VAI TRÒ TƯ VẤN – TÂM LÝ TRỊ LIỆU – QUẢN LÝ CA TRONG CAI NGHIỆN – PHỤC HỒI

VAI TRÒ TƯ VẤN - TÂM LÝ TRỊ LIỆU – QUẢN LÝ CA TRONG CAI NGHIỆN - PHỤC HỒI

(Trung tâm Điều dưỡng & Cai nghiện Ma túy Thanh Đa biên soạn)

A. VAI TRÒ CÔNG TÁC TƯ VẤN VÀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ TRONG CAI NGHIỆN – PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:

Việc phòng chữa bệnh nghiện ma túy điều trị phục hồi cho đối tượng cai nghiện liên quan đến nhiều chuyên ngành . Việc sử dụng ma túy đã phát sinh những biểu hiện bệnh lý nặng nề, khó khăn trong việc điều trị, trong đó cần sự can thiệp điều chỉnh nhân cách hành vi của đối tượng nghiện ma túy và chống tái nghiện, tìm hiểu nguyên nhân và can thiệp sớm.

I. PHÒNG BỆNH:

1. SỰ CAN THIỆP CỦA TẬP THỂ VÀ GIA ĐÌNH:

Có ảnh hưởng ngăn chặn việc đối tượng sử dụng ma túy, tuy nhiên sự đam mê và tính phức tạp của các vấn đề thường dẫn sự can thiệp đến thất bại , nếu sự can thiệp quá đơn giản hoặc quá chậm. Các nỗ lực phòng bệnhtrước hết là ưu tiên cho việc giáo dục , thuyết phục. Sử dụng các báo chí hiện nay vẫn là phương tiện chính mặc dù những phương pháp này vẫn có những mặt hạn chế nhất định.

2. CÁC PHƯƠNG TIỆN BÁO CHÍ

Có quá ít trong khi các tác động trực tiếp và gián tiếp của ma túy đối với một số đối tượng lại khá mãnh liệt. Bên cạnh đó các khẩu hiệu tuyên truyền hay giáo điều, thậm chí có mặt thô thiển trong việc giáo dục. Các cách giải quyết như trên có khi lại gây hậu quả trái ngược.

Đa số các chương trình giáo dục phòng bệnh qua các phương tiện thông tin thiếu thường xuyên và liên tục cho thấy hiệu quả không tốt . Không những các chương trình này không giới hạn được việc tăng sử dụng ma túy mà có thể còn có tác động thúc đẩy bằng cách làm tăng việc thực nghiệm ma túy.

Một nghiên cứu được thực hiện trên 935 thanh niên học sinh đã cho thấy những người được theo một chương trình giáo dục phòng ngừa ma túy không chuẩn bị đầy đủ sẽ tăng kiến thức của họ về ma túy , nhưng đồng thời cũng làm tăng việc sử dụng rựơu, marijuana và LSD của họ ( Stuart, 1974 ).

Nguyên nhânsự việc này có thể gắn với sự tăng trí tò mò, với các kiến thức thu được về việc sử dụng ma túy, nhất là đối với thanh thiếu niên ở trạng thái chống đối.

3. MỘT TIẾP CẬN KIÊN TRÌ

Yêu cầu sự tham gia tích cực sáng tạo của thanh thiếu niên trái lại có thể đạt được những kết quả hơn các phương pháp truyền thống về thông tin và giáo dục phòng bệnh.

Vì những lý do trên, việc thực hiện các chương trình cần đầy đủ và công phu. Mục đích các chương trình này nhằm làm tăng lòng tự trọng và huy động sự phát triển bản thân hay đưa thanh niên tham gia các hoạt động có tổ chức, phát triển các năng lực của xã hội và bản thân đặc biệt là cac kỹ năng đặc hiệu để chống lại có hiệu quả các ảnh hưởng xấu của bạn bè.

Nhiều nghiên cứu khác nhau đã cho thấy phương pháp này có hiệu quả trong việc đề phòng nghiện ma túy khi được áp dụng ở cuối tuổi trẻ em và đầu tuổi thanh niên theo (Bagnall, 1990; Botvin và ctv, 1990; Johnson và ctv, 1990).

Việc giảng dạy các nhận thức và hành vi nhằm củng cố lòng tự tin, chống lại các áp lực của việc lôi kéo của bạn bè, làm chủ trạng thái lo sợ giao tiếp một cách có hiệu quả hơn, phát triển một mối quan hệ giữa người với người và xác định các quyền của họ kết hợp với các phương pháp như thao diễn, kiến tập, các trò chơi sắm vai và các nhiệm vụ phải thực hiện trong đời sống xã hội ; Chương trình được thực hiện do những người hướng dẫn trong một ê – kíp. Nhóm hướng dẫn này phải được đào tạo về nhận thức – trình độ nghiệp vụ. Trong trường hợp, trên 3684 thanh niên đã được giáo dục chỉ mới 60% chương trình, đã thấy một hiệu quả phòng bệnh có ý nghĩa sau ba năm đối với thuốc lá và ma túy.

Johnson và ctv. (1990) đã bổ sung công trình của nhóm ở môi trường học đường bằng các trò chơi sắm vai trong gia đình và huấn luyện bố mẹ về các kỹ xảo giao tiếp với thanh thiếu niên. Nghiên cứu theo chiều dọc của các tác giả này cho thấy hiệu quả phòng bệnh đối với thuốc lá và ma túy.

II. ĐIỀU TRỊ – PHỤC HỒI:

Điều trị nghiện ma túy là một sự tổng hợp của nhiều liệu pháp : liệu pháp sinh học, liệu pháp tâm lý (cá nhân, gia đình, nhóm). Tư vấn (cá nhân – gia đình – nhóm) và các liệu pháp y – xã hội. Thiếu sự nghiên cứu đánh giá việc tổng hợp liệu pháp khác nhau làm cho việc điều trị cai nghiện ma túy mang tính chất kinh nghiệm chủ nghĩa.

Thiếu một phương thức chiến lược cho việc điều trị dẫn đến việc đối tượng nghiện ma túy chán nản trong điều trị, thiếu quyết tâm và nghị lực – bỏ điều trị nửa chừng.

Cần phải phân biệt TƯ VẤN không phải là ĐIỀU TRỊ TÂM LÝ: (Liệu pháp Tâm lý)

1. TƯ VẤN: Là một tiến trình tương tác, một cuộc đối thoại giữa đối tượng, gia đình với nhân viên điều trị để nhằm mục tiêu :

+ Thấu hiểu tình trạng của đối tượngvà gia đình, cảm xúc, nhận thức, hành vi.

+ Qua đó thúc đẩy thành công người nghiện và gia đình tham gia việc điều trị.

TƯ VẤN giúp ta nhận thức được thực tại, nhấn mạnh vào yếu tố bình thường, từ đó sự trợ giúp phục hồi và giúp cho họ tự tìm ra con đường họ phải đi. Với định nghĩa như vậy, bất kể là ai có quan tâm đến người nghiện, thì đều làm tư vấn được.

2. ĐIỀU TRỊ TÂM LÝ nhấn mạnh vào việc mất chức năng, chú trọng vào việc phân tích để mưu sự tái thiết. Điều trị tâm lý thì giúp đỡ bệnh nhân đi tới con đường đã được định hướng trước từ những phân tích sâu xa mà có.

Nhân viên điều trị không nên nhầm lẫn Tư vấn Tâm lý với việc Điều trị Tâm lý để cho rằng mình không phải chuyên gia về tâm thần, từ chối tương tác với người nghiện.

Không có tư vấn, không bao giờ nhân viên điều trị có thể hiểu được đối tượng và giúp đỡ họ được.

SO SÁNH TƯ VẤN VÀ LIỆU PHÁP TÂM LÝ :

TƯ VẤN	LIỆU PHÁP TÂM LÝ
- Tính trực tiếp	- Không trực tiếp
- Tính giáo dục	- Gợi mở tư duy
- Hỗ trợ	- Tính cấu trúc lại – Tìm kiếm sự lập lại các hành vi
- Tình hình và sự phát triển	- Tác động mạnh về tâm lý
- Giải quyết các vấn đề	- Phân tích
- Nêu ra những vấn đề về mặt nhận thức	- Suy ngẫm về những hành vi đã qua
- Nhấn mạnh vào cái gì được coi là hành vi tốt và chưa tốt	- Hướng vào vấn đề tồn tại về mặt tình cảm

III. KỸ NĂNG TƯ VẤN CÁ NHÂN – GIA ĐÌNH - NHÓM:

1. ĐỊNH NGHĨA:

Tư vấn là một quá trình giúp đỡ một cá nhân, gia đình hoặc nhóm người giải quyết những khó khăn của họ. Hoạt động tư vấn không chỉ nhằm giúp đỡ đối tượng giải quyết vấn đề hiện tại của họ mà còn tăng cường khả năng đối phó của các đối tượng với các vấn đề trong tương lai.

2. ĐẶC ĐIỂM CỦA HOẠT ĐỘNG TƯ VẤN:

- Lấy đối tượng làm trung tâm.
- Tiếp cận đối tượng về mặt sinh học – tâm lý – xã hội.
- Tập trung tới các vấn đề hiện tại của đối tượng và gia đình: Có giới hạn thời gian.

3. MỤC TIÊU CỦA TƯ VẤN :

- Giúp đối tượng giảm bớt những xúc cảm tiêu cực trong hoàn cảnh khó khăn.
- Giúp đối tượng tăng thêm hiểu biết về bản thân họ và hoàn cảnh của họ.
- Giúp đối tượng khôi phục lại hoặc nâng cao khả năng của họ.
- Khuyến khíchhọ có các phương pháp đối phó hữu hiệu cho tương lai.

4. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC TRONG TƯ VẤN:

4.1 TIN TƯỞNG VÀO KHẢ NĂNG CỦA ĐỐI TƯỢNG:

Mỗi một cá nhân đều có khả năng giải quyết các vấn đề của riêng mình. Đối tượng sẽ có thể giải quyết các khó khăn của họ một cách hữu hiệu hơn nếu họ nhận được sự khích lệ vàsự trợ giúp của Tư vấn viên.

4.2 KHÔNG PHÁN XÉT:

Mỗi một cá nhân là cá thể riêng biệt và khác với cá nhân khác. Mỗi người có một hệ thống giá trị, niềm tin, và kinh nghiệm của riêng mình. Tư vấn viên nên tìm hiểu nét cá biệt của từng đối tượng và không nên áp đặt hệ thống giá trị của mình lên đối tượng.

4.3 TÔN TRỌNG ĐỐI TƯỢNG:

Người tư vấn phải tôn trọng mọi đối tượng như một cá nhân với lòng tự trọng và giá trị vốn có của riêng họ. Đối tượng phải được tôn trọng, dù cho các niềm tin và giá trị của họ không được chấp nhận. Ngay cả khi đó là một phần nguyên nhân gây ra vấn đề là do họ gây nên. Chúng ta nên giúp đối tượng hiểu tác động của nhận thức đã ảnh hưởng như thế nào tới họ.

4.4 TRAO QUYỀN CHO ĐỐI TƯỢNG:

Người tư vấn không làm thay cho đối tượng nhưng phải hỗ trợ để họ tăng cường khả năng hành động của chính mình như: dạy cho họ kỹ năng giải quyết vấn đề, trợ giúp và khuyến khích đối tượng cố gắng giải quyết vấn đề của họ.

4.5 SỰ TỰ QUYẾT ĐỊNH CỦA ĐỐI TƯỢNG:

Người tư vấn nên tránh đưa ra lời khuyên mang tính áp đặt quyết định vào đối tượng. Tuy nhiên, nếu đối tượng bị loạn tâm, muốn tự tử, giết người, hoặc quá trầm nhược (nên không thể đưa ra các quyết định cho bản thân họ), thì người tư vấn phải đóng một vai trò tích cực và tham gia trực tiếp.

4.6 ĐẢM BẢO TÍNH BÍ MẬT:

Bất cứ điều gì đã đem ra thảo luận giữa người tư vấn và đối tượng trong suốt thời gian tư vấn đều không nên chia sẻ với người khác nếu không có sự đồng ý của đối tượng. Tư vấn viên có thể chỉ chia sẻ thông tin nếu tình hình nguy hiểm có thể đe doạ bản thân, đối tượng hoặc những người khác và sự chia sẻ thông tin đó có ích cho đối tượng.

5. CÁC BƯỚC HOẠT ĐỘNG CỦA CÔNG TÁC TƯ VẤN:

5.1 TIẾP XÚC BAN ĐẦU:

Lần tiếp xúc ban đầugiữa tư vấn viên và đối tượng, nhóm hoặc gia đình là thời điểm quan trọng nhằm thiết lập một bầu không khí tin tưởng và hiểu biết lẫn nhau. Buổi tiếp xúc ban đầu thường có tính chất quyết định để có buổi tiếp theo hay không.

Sau đây là một số phương pháp để xây dựng mối quan hệ tốt đẹp với đối tượng trong lần tiếp xúc ban đầu :

- Thiết lập một bầu không khí cho đối tượng có được sự tin tưởng, tự tin. Giới thiệu bản thân: tên – vị trí công tác – mục đích cuộc gặp gỡ và bản thân như một người chuyên môn có sự hiểu biết, có học thức và khả năng giúp đỡ người khác để tạo sự yên tâm tin tưởng của đối tượng.
- Không được chỉ trích mà nên tôn trọng đối tượng tạo bầu không khí thân thiện cởi mở.
- Nhận thức được những giới hạn cá nhân (trí tuệ và tình cảm) của đối tượng.
- Bình tĩnh, kiên trì kể cả với những đối tượng kiêu ngạo và không hợp tác.
- Theo dõi người đối thoại qua âm của giọng nói, biểu hiện của nét mặt, điệu bộ và cách dùng từ.

Một số phương pháp để đối tượng tin tưởng vào sự quan tâm và hiểu biết của người tư vấn:

- Để đối tượng bộc lộ về các vấn đề liên quan đến họ, họ sẽ cảm thấy dễ chịu hơn vì có người đang quan tâm.
- Lắng nghe một cách chăm chú vàcẩn thận.
- Hỏi đối tượng một cách bình tĩnh – rõ ràng – tình cảm.
- Hiểu và đánh giá đúngnhững cảm xúc của đối tượng.

Một số cách thức dưới đây giúp đối tượng nhận thức được vấn đề của bản thân:

- Bàn bạc về nguyên nhân của vấn đề mà đối tượng đang quan tâm.
- Thảo luận và khám phá cùng đối tượng về hành vi và tác động tiêu cực, ảnh hưởng của chúng tới đối tượng.
- So sánh tình trạng của đối tượng trước đây với thời điểm có vấn đề.

5.2 ĐÁNH GIÁ VẤN ĐỀ:

Mục đích người tư vấn thu thập thông tin là để tìm ra thực chất của vấn đề và giúp đối tượng hiểu tình huống và vấn đề của họ. Người tư vấn tìm hiểu vấn đề một cách chính xác thông qua việc phân tích như sau :

- Vấn đề trước mắt là gì ?
- Mức độ nghiêm trọng của vấn đề?
- Vấn đề đã tồn tại bao lâu?
- Vấn đề đã xảy ra như thế nào? Nguyên nhân của vấn đề là gì?
- Vấn đề đã được giải quyết như thế nào? đối tượng đã cố gắng giải quyết vấn đề như thế nào? đối tượng có tìm kiếm sự giúp đỡ của ai khác không?
- Đối tượng cảm thấy vấn đề như thế nào? Có hành động để giải quyết vấn đề không? Có nghĩ hoặc cảm thấy vấn đề được giải quyết không? Thụ động hay tích cực trong đối phó với vấn đề?

5.3 XÁC ĐỊNH GIẢI PHÁP VÀ SỰ LỰA CHỌN GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ:

Khi đã xác định được và hiểu biết rõ ràng nguyên nhân của vấn đề, người tư vấn nên giúp đối tượng tìm kiếm các giải pháp khả thi để giải quyết các vấn đề đó. Một số nguyên tắc dùng để xác định các giải pháp cho đối tượng:

- Không nên đưa ra các giải pháp thay cho đối tượng, mà nên động viên và chỉ dẫn họ tự đưa ra những giải pháp khác nhau.
- Nếu đối tượng không thể tự đưa ra các giải pháp để giải quyết vấn đề của họ thì người tư vấn có thể gợi ý để họ lựa chọn.
- Giúp đối tượng tìm hiểu những nguồn hỗ trợ và những giới hạn bằng việc cung cấp cho họ những thông tin hữu ích.
- Không nên phủ nhận bất cứ một quan điểm hay sự lựa chọn nào mà đối tượng đã đưa ra mà chỉ giúp đối tượng thấy và hiểu được mọi thuận lợi và không thuận lợi của mỗi một sự lựa chọn.

5.4 LỰA CHỌN CHƯƠNG TRÌNH HÀNH ĐỘNG:

Tư vấn viên không nên lựa chọn thay cho đối tượng hoặc không nên khuyên đối tượng chọn phương pháp nào.

Người tư vấn nên tôn trọng quyết định của đối tượng mặc dù tư vấn viên tin rằng sự lựa chọn khác là cách hành động tốt hơn.

Từ những nhận thức trên, đối tượng cảm nhận về sự quan tâm của người tư vấn tới các quyết định của họ và tin tưởng rằng quyết định của họ sẽ được hỗ trợ.

5.5 CHIẾN LƯỢC TIẾN HÀNH:

Khi đối tượng quyết định cách thức hành động thì chúng ta nên hỗ trợ, chỉ định cho họ trong quá trình tiến hành các cách thức lựa chọn. Sau đây là một số gợi ý giúp đối tượng tiến hành các biện pháp:

- Mục đích của mỗi một giải pháp phải rõ ràng.
- Các nhiệm vụ phải mang tính thực tế khả thi. Nếu những việc làm vượt quá khả năng của đối tượng thì dễ dẫn đến sự thất bại. Nếu những nhiệm vụ đưa ra thực tế và khả thi sẽ tạo lòng tự tin và thúc đẩy việc hoàn thành công việc.
- Đối tượng cần hiểu rõ những công việc gì, trách nhiệm và nhiệm vụ sẽ được hoàn thành như thế nào?
- Người tư vấn cần tránh làm hộ các công việc mà đối tượng có thể làm được, vì nếu làm thay cho đối tượng thì sẽ làm cho họ trở nên lệ thuộc.

5.6. ĐÁNH GIÁ VÀ TỔNG KẾT:

Sau mỗi một hành động hoặc sau các sự lựa chọn, người tư vấn và đối tượng nên thảo luận và tổng kết. Đánh giá là hoạt động quan trọng để xác định chiến lược mới nếu có nhu cầu thay đổi, và để giúp đối tượng cảm nhận về tình huống của họ sau khi họ đã thực hiện các hoạt động. Sau khi kết thúc, theo dõi trong một thời gianlà cần thiết để đảm bảo rằng đối tượng làm việc tốt.

IV. TRỊ LIỆU TÂM LÝ CÁ NHÂN - GIA ĐÌNH - NHÓM:

1. TRỊ LIỆU TÂM LÝ CÁ NHÂN:

Phương pháp tâm lý liệu pháp phân tâm thường được đề nghị sử dụng đối với đối tượng nghiện ma túy. Các xung đột về lệ thuộc hoạt hoá nhanh trong quan hệ bệnh nhân với thầy thuốc.

Các biểu hiện rối loạn tâm sinh lý đe doạ cắt đứt việc chữa bệnh khi thầy thuốc điều trị bàng quan và thiếu thông cảm có thể nghĩ rằng đối tượng có thể đe doạ ảnh hưởng chung quanh.

Điều chỉnh mối quan hệ để thích ứng với các thái độ trái ngược và hai chiều của đối tượng không đủ. Đối tượng thường : Biểu hiện trực tiếp hay gián tiếp các cảm nghĩ thù nghịch do đó mục tiêu là xác định, thảo luận làm rõ kế hoạch đối phó nhằm giáo dục ngăn chặn khi có biểu hiện chống đối.

Thanh thiếu niên cần một mối quan hệ nhưng các em thường hay phát sinh những cơn giận dữ – Người điều trị không được ghét bỏ nhưng cũng không đầu hàng mà trái lại phải tạm giải quyết rồi nghiên cứu phân tích một cách kỹ lưỡng chi tiết để có biện pháp giải quyết thích hợp.

Những căng thẳng ở đối tượng thường được trút vào các hành độngvà do đó cần được nghiên cứu và giải thích và đối xử một cách phù hợp với hành động phát sinh do cảm xúc đó.

Một số các hành động của thanh thiếu niên có thể bắt buộc người điều trị tự mình phải hành động. Thường khó tránh được việc đặt ra ranh giới cho các hành vi đã xử sự của đối tượng, đặc biệt khi các ranh giới đó đặt nó vào một tình thế nguy hiểm. Một số vấn đề cần được thảo luận và giải quyết:

+ Nếu người điều trị bắt ngừng dùng ma túy và phải điều trị thì đối tượng có thể nghĩ rằng mục tiêu của thầy thuốc điều trị là cưỡng bức, kiểm tra đối tượng.
+ Nếu trái lại vấn đề đó không đặt ra, thì đối tượng có thể nghĩ rằng người điều trị không quan tâm đến đối tượng và không thể hi vọng một thay đổi nào.
+ Sự tạo lập các ranh giới có vai trò cố gắng và khôi phục một khoảng tâm trí bên trong có thể dễ dàng tạo dựng các xung đột chuyển di ( Jeammet, 1987 ) mà nó có thể hoạt hoá một số mặt.

Tiếp cận nhận thức đề ra những phương pháp có ích để đề cập và làm biến đổi các tư duy loạn chức năng liên quanđến ma túy, quan niệm về bản thân và các mối quan hệ. Những vấn đề trên góp phần vào một quá trình trị liệu thuộc cảm hứng phân tích trội.

Được sử dụng đơn độc, các phương tiện này có thể cho phép thu được các thích ứng hời hợt với các mong đợi của thầy điều trị, tạo điều kiện tốt cho việc tổ chức cái mà Winnicott đã gọi là cái tôi giả (Faux – self )

2. TRỊ LIỆU TÂM LÝ GIA ĐÌNH:

- Liệu pháp gia đình giúp cha mẹ biết cách giáo dục và theo dõi con cái một cách hiệu quả. Nhiều bậc cha mẹ do không biết cách giáo dục đã đẩy con cái thêm vào con đường nghiện ngập, do bất mãn, do nuông chiều vànhiều lý do khác.
- Cần giúp đỡ gia đình biện pháp giáo dục tuỳ thuộc từng đối tượng , tuỳ thuộc từng hoàn cảnh nhất là đối với những gia đình có vấn đề phức tạp giữa cha mẹ cần làm cho cha mẹ xích lại gần nhau bằng cách giúp họ xác định những trách nhiệm và hậu quả đối với con cái để họ hợp tác thực hiện các mục đích đề ra. Khi các hành vi của người nghiện khả quan hơn thì cácxung đột giữa cặp cha mẹ lại có thể cải thiện diễn biến tốt hơn.
- Tiếp cận hành vi, mục đích nhằm cải thiện sự quan hệ trong gia đình, cải thiện các vấn đề giữa các thành viên trong gia đình và mặc nhiên tạo một số nguyên tắc ứng xử giữa đối tượng và cha mẹ, cùng thân nhân của đối tượng cai nghiện ma túy.
- Tiếp cận phân tâm giới hạn nói chung ở chỗ cố gắng ngăn ngừa đối tượng khỏi bị ảnh hưởng của xung đột gia đình để có thể đạt tới trị liệu cá nhân. Các khó khăn khi làm giảm các xung đột trong các mối quan hệ luôn đòi hỏi việc kết hợp sự cải thiện các mối quan hệ trong gia đình và các phương thức trị liệu cá nhân.

3. TRỊ LIỆU TÂM LÝ NHÓM:

- Các nhóm bạn bè đối tượng và các nhóm cha mẹ phải được hướng dẫn để hiểu biết nguyên nhân và hậu quả các hành vi nghiện ma túy, các khó khăn về tâm lý và các vấn đề liên quan giữa các nhân với những người chung quanh việc nâng đỡ của nhóm làm giảm các thái độ thờ ơ, thiếu trách nhiệm của đối tượng.

- Trị liệu nhóm sử dụng các biện pháp đấu tranh trực tiếp chống các tư tưởng, các hành vi nghiện ngập, chống lại sự nài xin vàsử dụng chất ma túy. Ngoài ra, còn giúp đỡ đối tượng nâng cao kỹ năng xã hội tạo quan hệ, sự giao tiếp vàgiải quyết các vấn đề giữa con người và con người .

4. CHIẾN LƯỢC TRỊ LIỆU:

- Các nghiên cứu so sánh và các theo dõi tình trạng điều trị kéo dài (rất ít) nênkhông biết rõ hiệu quả tương đối vàhiệu quả dài hạn của các phương pháp trị liệu.

- Việc điều trị chứng nghiện ma túy cần thiết phải kết hợp nhiều loại can thiệp khác nhau, kể cả trị liệu cá nhân và tại cộng đồng.

- Các tác động xã hội, nhằm đấu tranh chống các hành vi nghiện ma túy vàtiếp tục sử dụng ma túy.

- Trị liệu gia đình thường không đủ nhưng phương pháp trị liệu này cần thiết phải giải phóng thanh thiếu niên khỏi các xung đột gia đình, để cho phép đối tượng chấp nhận một trị liệu cá nhân.

- Điều trị cá nhân đối tượng phải được thông báo về sự diễn biến của gia đình. Việc điều trị và theo dõi gồm một nhóm điều trị gồm nhiều ngành: y tế – giáo dục – xã hội – quản lý – dạy nghề vàthực hiện bằng nhiều biện pháp khác nhau trong đócần đặt nặng phương thức trị liệu nhóm.

- Việc điều trị – phục hồi cần một thời gian tương đối dài do tính chất bệnh lý phức tạp. Đối tượng cần sự điều trị của nhiều người với nhiều chức năng khác nhau nên dễ bị tình trạng phân cắt. Do đó, cần phải có sự thống nhất trong cùng một nhóm điều trị và có chiến lược điều trị cho từng đối tượng cai nghiện ma túy.

B. TƯ VẤN VÀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ CÁ NHÂN CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:

I. MỤC ĐÍCH

Giúp cá nhân giải quyết một số vấn đề khó khăn nhất thời về cảm xúc, tâm lý (tư vấn khủng hoảng). Hình thức này có thể dành cho bất kỳ học viên nào có vấn đề khó khăn trong thời gian đang điều trị tại Trung Tâm. Thời gian và mục tiêu có giới hạn và được định hướng theo vấn đề.

Giúp cá nhân học viên tự hiểu mình, tự đánh giá và tự thực hiện tiến trình thay đổi hành vi - nhận thức, hướng tới tái thích nghi với hoàn cảnh sống của bản thân mình. Hình thức này dành cho những học viên có những khó khăn mang tính chất kéo dài: mâu thuẫn gia đình, trở ngại trong việc học, việc làm, tình cảm cá nhân …. Thời gian và mục tiêu có định hướng dài hạn.

Giúp học viên có kiến thức hiểu biết về những tác hại của ma túy, quá trình hồi phục, các yếu tố bảo vệ cũng như những yếu tố nguy cơ dẫn đến tái nghiện. Nội dung này luôn được lồng ghép vào trong nội dung tư vấn cá nhân cho mọi đối tượng tham gia tư vấn.

Trị liệu tâm lý hỗ trợ cho các đối tượng có các rối loạn tâm lýnhư lo âu, trầm cảm, ám ảnh … (Có kết hợp hội chẩn với bộ phận y tế của Trung Tâm để chỉ định dùng thuốc khi thật sự cần thiết).

Tư vấn cá nhân cũng có thể được thực hiện như bước đầu chuẩn bị cho học viên tham gia vào tư vấn nhóm. Tư vấn cá nhânlà một tiến trình tương tác, một cuộc đối thoại giữa người nghiện ma túy với nhân viên điều trị để nhằm mục tiêu:

- Thấu hiểu tình trạng của người nghiện, cảm giác, nhận thức, hành vi.
- Qua đó thúc đẩy thành công người nghiệntham gia việc điều trị.
- Với định nghĩa như vậy, bất kể là ai có quan tâm đến người nghiện, thì điều làm tư vấn cá nhân được.

II. NHỮNG KHÓ KHĂN THƯỜNG GẶP PHẢI KHI LÀM TƯ VẤN CÁ NHÂN:

Trong giai đoạn đầu của điều trị, tư vấn cá nhân rất khó khăn vì những hiện tượng rối loạn tâm lý của bệnh nhân thông thường như sau:

- Nhớ ma túy vô cùng.
- Trong lòng muốn bỏ điều trị.
- Nhớ nhà, buồn chán, cô đơn.
- Bị giam lỏng trong Trung Tâm, không có tự do như trước.
- Khó khăn trong việc chung sống tập thể. Trước đây thế giới của bệnh nhân là ma túy, bây giờ không còn ma túy, bắt đầu giao tiếp với người khác bước đầu không quen.

Một khó khăn luôn xảy ra trongsuốt quá trình điều trị phục hồi do bởi điều kiện của người nghiện, ví dụ:

- Động cơ điều trị là do xã hội hay gia đình bắt buộc.
- Nhận thức sai lầm, lệch lạctrên nhiều khía cạnh.
- Khả năng giao tiếp kém.
- Khả năng diễn tả vấn đề của mình kém.
- Thiếu lòng tin, sống co rút và luôn luôn đề phòng người khác.
- Thiếu thành thật, nói dối quanh co
- Không tự trọng.

Vượt qua được tất cả những khó khăn trên, thúc đẩy được một người nghiện tự nguyện tham gia điều trị là thành công của nhà tư vấn tâm lý.

III. NHỮNG KỸ NĂNG TƯ VẤN CÁ NHÂN CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:

Tư vấn cá nhân là điều ai cũng có thể làm với người nghiện, từ người đơn giãn với những lời nói mộc mạc, đến người tinh tế nhạy bén trong nhận thức. Nhưng để tư vấn thành công, tức là thúc đẩy được quá trình điều trị, tư vấn cũng cần một số điều kiện:

1. QUAN TRỌNG HÀNG ĐẦU LÀ LẤY ĐƯỢC LÒNG TIN CỦA NGƯỜI NGHIỆN:

Thời gian dài sử dụng ma túy làm cho đối tượng bất cần đời, không tin ai. Nếu như được họ tin cậy, nhân viên tư vấn đã đi được hơn nửa đường công việc. Cách lấy lòng tin của ta gồm:

- Đồng cảm với họ: hãy đặt mình vào vị trí hoàn cảnh người nghiện, từ đó mới cảm nhận đau đớn họ đang chịu đựng.
- Biết lắng nghe họ nóiđể từ đó tìm ra những điểm trọng yếu trong vấn đề phức tạp của họ. Nếutư vấn nói nhiều hơn bệnh nhân, có nghĩa là ông ta không còn cơ may hiểu biết.
- Tích cực quan tâm đến vui buồn của họ, hãy để cho họ cảm nhận rằng: nhân viên điều trị rất lo âu về họ, quan tâm đến cuộc đời họ.
- Thiết lập một quan hệ tốt với bệnh nhân và giúp họ ngay khi có thể giúp đỡ được.

2. NẮM VỮNG TÂM SINH LÝ của họ để biết được thời điểm họ thay đổi nhận thức. Đây là điều khó khăn nếu nhân viên điều trị không gần gũi và thân thiết người nghiện nghe họ bộc bạch,tâm sự.

3. BIẾT CÁCH LỢI DỤNG NGHỊCH CẢNH CỦA HỌ VÀ NỘI QUI CHẶT CHẼ trong Trung Tâm để hướng bệnh nhân cộng tác với điều trị.

Nếu một bệnh nhân thực sự chưa muốn thoát ra khỏi ma túy, người tư vấn nên gợi cho bệnh nhân rằng: họ sẽ tiếp tục nghiện thì sẽ được gì?

4. NHẬN BIẾT ĐƯỢC NHỮNG ĐIỂM MẠNH, NHỮNG SỞ TRƯỜNG của người nghiện để nhắc nhở họ rằng: họ vẫn là người đầy đủ khả năng sống và làm việc như một người bình thường không có ma túy.

5. BIẾT LẮNG NGHE những ý kiến phản hồi của người nghiện về cách thức tiếp cận vấn đề của mình.

6. TẠO RA CHO NGƯỜI NGHIỆN NHỮNG THỬ THÁCH từ nhỏ đến lớn để tăng dần chí phấn đấu và lòng tự trọng của họ.

7. BIẾT CÁCH CỔ VŨ, KHÍCH LỆ bệnh nhân khi họ làm tốt, chia sẻ an ủi khi họ có cố gắng mà vẫn chưa làm tốt được.

8. SAU CÙNG, NẾU NGƯỜI NGHIỆN KHÔNG THỂ CHUYỂN ĐỔI HÀNH VI của họ được, hoặc CHUYỂN ĐỔI THÀNH CÔNG, nhà tư vấn phải hiểu tại sao.Chuyển đổi là một quá trình khoa học, có nhiều cơ sở để dự đoán trước.

IV. TRỊ LIỆU TÂM LÝ CÁ NHÂN CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:

Phương pháp tâm lý liệu pháp phân tâm thường được đề nghị sử dụng đối với đối tượng nghiện ma túy. Các xung đột về lệ thuộc hoạt hóa nhanh trong quan hệ bệnh nhân với thầy thuốc.

Các biểu hiện rối loạn tâm sinh lý đe dọa cắt đứt việc chữa bệnh khi thầy thuốc đang điều trị bàng quan và thiếu thông cảm có thể nghĩ rằng đối tượng có thể đe dọa ảnh hưởng chung quanh.

Điều chỉnh mối quan hệ để thích ứng với các thái độ trái ngược và hai chiều của đối tượng không đủ.

Đối tượngthường: Biểu hiện trực tiếp haygián tiếp các cảm nghĩ thù nghịch do đó các mục tiêu là việc xác định thảo luận làm rõ kế hoạch đối phó nhằm giáo dục ngăn chặn khi có biểi hiện chống đối.

C. TƯ VẤN VÀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ CHO GIA ĐÌNH NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:

I. MỤC ĐÍCH:

Giúp các thành viên khác nhau trong gia đình của học viên hiểu rõ những vấn đề liên qua đến ma túy, tác hại của ma túy, quy trình cai nghiện – phục hồi, nội quy và hoạt động của Trung Tâm. Hình thức có thể áp dụng: tư vấn cho gia đình từng học viên hoặc tư vấn nhóm gia đình (của nhiều học viên).

Giúp gia đình tiếp nhận học viên trở vềsau quá trình điều trị tại Trung tâm: Biện pháp ngăn ngừa sử dụng ma túy: các yếu tố bảo vệ, các yếu tố nguy cơ , kỹ năng hỗ trợ người nghiện chống nguy cơ tái nghiện và giúp họ từng bước tái hoà nhập cộng đồng.

Tư vấn gia đình khi cần giải quyết các vấn đề mâu thuẫn, xung đột giữa các thành viên (thông thường cần có sự tham gia của người nghiện và các thành viên liên quan ).

II. TƯ VẤN CHO GIA ĐÌNH NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:

Gia đình đóng vai quan trọng trong sự quyết định hay đề phòng việc sử dụng ma túy: việc sử dụng ma túy của cha mẹ, tâm bệnh lý của cha mẹ, các mối quan hệ vợ chồng, các mối quan hệ cha mẹ con cái là những yếu tố phụ thuộc lẫn nhau. Rối loạn các yếu tố này, có thể ảnh hưởng tới toàn bộ các yếu tố khác.

Việc dùng ma túy của thanh thiếu niên cũng có thể là thái độ phản ứng lại mối quan hệ hay tâm bệnh lý của cha mẹ màđối tượng không đồng ý. Do đó vấn đề tư vấn cho gia đình người nghiện ma túy là một vấn đề khó khăn và đề nghịngười tư vấn cần phải làm rõ.

1. GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI SỬ DỤNG MA TÚY:

Không ít trường hợp có gia đình hơn hai người sử dụng hoặc buôn bán ma túy cùng lúc. Đây là một vấn đề rất khó khăn cho công tác điều trị khi rời trung tâm về. Khả năng tái nghiện hầu như chắc chắn.

Trong gia đình nếu có hơn 2 anh chị em nghiện ma túy mà chỉ có một người chịu cai nghiện thì việcphục hồi rất khó khăn. Trong trường hợp này phải :

- Xem xét hoàn cảnh gia đình đối tượng cùng những ảnh hưởng của nó tới cơ hội phục hồi của đối tượng.
- Động viên tất cả những thành viên trong gia đình,nhất là những người có nguy cơ ảnh hưởng đến quá trình phục hồi của đối tượng.

- Phải tính đến một môi trường khác, nếu trở về gia đình việc chống tái nghiện bị đe doạ.

2. CHA MẸ SỬ DỤNG MA TÚY:

Khi cha mẹ một hoặc hai sử dụng ma túy – việc cai nghiện của đối tượng vô cùng khó khăn : hai nhân tố bảo vệ đã mất mộthoặc cả hai. Cha mẹ nghiện thì không thể giúp đỡ về tình cảm cũng nhưđạo đức cho con mình.. Trong trường hợp này phải :

- Nói rõ với cha mẹ, nếu muốn con cái họ từ bỏ được ma túy, trước tiên họ phải cai nghiện.
- Nếu không thể tạo ra được một môi trường gia đình tốt cho đối tượng, thì khi về cần nghĩ đến việc để đối tượng cai nghiện sống với những người thân khác.

Các nghiên cứu về các chất ma túy của Needle và ctv ( 1988 ) thấy các bà mẹ (chứ không phải các ông cha) sử dụng ma túy thì con cái thường dùng chất ma túy nhiều hơn các thanh thiếu niên có mẹ không dùng ma tuý.

Các yếu tố khác có thể tăng nguy cơ dùng ma túy ở con cái các người nghiện rượu và nghiện ma túy: do bị ngược đãi, bạo hành, bị bỏ rơi.

Ở New York năm 1987, 64% số trẻ em bị ngược đãi và bỏ rơi liên quan đến lạm dụng ma túy hay rượu ( Chasnoff, 1988 ). Khi có vấn đề, cả gia đình ở trong tình trạng mất thăng bằng, sinh hoạt gia đình bị rối loạn.

3. HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH QUÁ KHÓ KHĂN VỀ KINH TẾ:

Người nghiện ma túy thuộc thành phần nghèo khó thường cha mẹ ít quan tâm đến việc điều trị cho con cái. Họ giao phó tất cả cho Nhà Nước, hoặc các Trung tâm cai nghiện vàdễ dàng bỏ điều trị ngay khi con cái họ có yêu cầu.

Trong trường hợp này cần giải thích với gia đình người nghiện về những tác hại và lợi ích của việc cai nghiện nhằm mục đích lôi kéo sự tham gia của gia đình vào việc điều trị. Gia đình phải được thừơng xuyên thông báo tiến trình điều trị của đối tượng nhằm kích thích sự quan tâm của gia đình đối với con cái.

Nếu có điều kiện kêu gọi sự hỗ trợ của xã hội giúp đỡ họ bằng những biện pháp cụ thể, để họ có thể tiếp tục thực hiện những yêu cầu điều trị.

4. THÁI ĐỘ CHA MẸ ĐỐI VỚI CON CÁI NGHIỆN MA TÚY:

Một số gia đình khi biết con cái nghiện ma túy cócảm giác bất lực, xấu hổ, thất bại, thiếu bổn phận và rất ngại để lộ vấn đề này ra ngoài gia đình. Vì những suy nghĩ này – cha mẹ không có hành động thích hợp bằng cách chỉ cho con cái họ điều trị tại gia đình, mời thầy thuốc về nhà cai nghiện thay vì đến các trung tâm cai nghiện.

Trong truờng hợp này, công tác tư vấn giúp đỡ cho các bậc cha mẹ hiểu rõ tác hại và hậu quả của việc sử dụng ma túy nếu để tình trạng nghiện ngập con em họ kéo dài sẽ càng thêm tác hại và càng làm gia đình họ thêm tan nát.

5. TÂM BỆNH LÝ CỦA CHA MẸ:

Các đối tượng nào có cha hay mẹ mắc một bệnh tâm trí thường có khuynh hướng sử dụng ma tuý nhiều hơn người khác ( Choquet và ctv., 1990 ). Trường hợp cha mẹ bị trầm nhược thì con cái có nguy cơ dễ sử dụng các chất ma túy.

6. SỰ ĐỔ VỠ CỦA GIA ĐÌNH:

Sự phân ly gia đình do chết, ly thân hay ly dị là một nhân tố nguy cơ của lạm dụng ma túy ở thanh thiếu niên.

Một số đối tượng đã nghiện ma túy vì những tổn thương tình cảm phát sinh từ gia đình, do đỗ vỡ của cha mẹ. Việc cha mẹ chia tay thường đi kèm với những bất hoà, xích mích.

Một trong những hậu quả của gia đình tan vỡ là sự buông lỏng kỷ luật trong gia đình, khiến cho trẻ em vượt ra ngoài quản lý của cha mẹ.

Có những trường hợp đối tượng đã sử dụng ma túy như một nỗ lực nhằm cứu vãn cuộc hôn nhân của cha mẹ bằng cách nghiện để buộc cha mẹ thôi bất hoà mà quan tâm đến đối tượng hơn.

Anh hưởng của việc gia đình tan vỡ đối với vấn đề lạm dụng ma túy của đối tượng cần phải được giải quyết trong quá trình điều trị. Nhân viên tư vấn cố gắng giúp đối tượng chấp nhận vấn đề và phải trang bị cho đối tượng những tư tưởng ổn định khi rời trung tâm về sống với một trong hai người.

Việc sử dụng ma túy gấp 2 lần nhiều hơn trong các gia đình bị tan vỡ (Leselbaum và ctv, 1984). Các gia đình bị tan vỡ có số người sử dụng ma túy nhiều hơn so các người gia đình có hạnh phúc.

7. GIA ĐÌNH KHÔNG HOÀ THUẬN:

Sự bất hoà của cha mẹ liên quan đến việc dùng ma túy ở tuổi thanh thiếu niên. Nadier và ctv (1981) thấy có sự quan hệ không tốt giữa cha mẹ ngày càng làm tăng tần suất sử dụng ma túy. Cha Mẹ cãi nhau thường xuyên sẽ khiến con cái sử dụng ma túy hơn.

Một người nghiện ma túy thường gây nên những đổ nát trong gia đình. Sau bao năm cố gắng chung sống và chịu đựng với người nghiện, gia đình luôn luôn sống trong tình trạng bất hoà, xáo trộn nhiều mặt.

Nếu gia đình trước đó đã gặp nhiều khó khăn, tình trạng nghiện của đối tượng làm cho gia đình càng trở nên tồi tệ hơn.

Một gia đình bất hoà sẽ khó lòng nhất trí với trung tâm về biện pháp cai nghiện cho đối tượng. Các thành viên quan trọng trong gia đình này thườngcó những quyết định mâu thuẫn nhau làm chochương trình điều trị bị phá hoại, săn sóc hậu cai không thực hiện được.

Trong một số trường hợp khác, người nghiện bị giằng co giữa các thế lực trong gia đình và họ thường lợi dụng khe khở này để bỏ dở điều trị. Với các gia đình này, nhân viên tư vấn phải :

- Thông qua người nghiện, người điều trị phải nắm được một cách sâu sắc động cơ gây ra bất hoà trong gia đình họ. Vấn đề sau đó là giúp đối tượng thoát ra khỏi những ảnh hưởng không lành mạnh từ phía gia đình không ổn định của học viên.

- Tìm ra người nào có ảnh hưởng lớn nhất trong gia đình, hướng họ đếncộng tác với chương trình điều trị như một trợ thủ cho trung tâm.

8. CÁC MỐI QUAN HỆ GIỮA CHA MẸ VÀ CON CÁI:

a)Phong cách giáo dục:

Leselbaum và ctv (1984) thấy có sự liên quan giữa sử dụng ma túy và kiểm tra của gia đình : các thanh niên sử dụng ma túy nói rằng cha mẹ họ ít kiểm tra việc đi chơi và việc học tập của họ.

Trong nghiên cứu của Barnes và Windle (1987), cha mẹ càng đặt ra các quy tắc về các hoạt động của con cái thì tỷ lệ các vấn đề liên quan đến rượu, sử dụng các chất ma túy bất hợp pháp và các hành vi lệch lạc ngày càng ít hơn. Tỷ lệ Thanh thiến niên sử dụng ma túy cao ở những người có cha mẹ lơ là tình cảm

b)Các mối quan hệ tình cảm:

Quan hệ xung đột ở cha mẹ luôn luôn ảnh hưởng lớn đến số thanh thiếu niên sử dụng ma túy. Sự thương yêu giữa cha mẹ giảm việc dùng ma túy ở thanh thiếu niên.

Các hậu quả của các mối quan hệ với cha và mẹ đã được biệt hoá. Kandel và ctv (1978) báo cáo rằng sự thiếu thốn tình cảm cần thiết củacha ảnh hưởng đến việc sử dụng các chất ma túy. Brook và ctv (1981) xác nhận rằng một mối quan hệ nồng ấm với cha làm giảm việc sử dụng các chất ma túy. Trong nghiên cứu của Mellinger và ctv (1975), các thanh niên sinh viên không sử dụng ma túy cảm thấy gần gũi với cha họ hơn và có ít xung đột với cha. Các học sinh trung học có dùng chất ma túy với liều cao đã nêu lên sự bàng quan của người cha trong 18% trường hợp (Dandson và Choquet 1980).

Việc nuông chiều của người mẹ liên quan với các nguy cơ sau này của việc dùng thuốc lá, rượu và ma túy. Sự nuông chiều của mẹ với thanh thiếu niên tạo điều kiện xấu cho việc xử dụng các chất ma túy (Brook và ctv 1989). Các thanh thiếu niên đang điều trị tại các trung tâm cai nghiện ma túy theo nghiên cứu của Denoff (1988) cho rằng các bà mẹ hay chen vào nhiều vấn đề không phù hơp. Schwartz và ctv (1990) đã đánh giá về xúc cảm quá đáng của người mẹ : mức độ cao về xúc cảm bộc lộ của bà mẹ liên quan đến một nguy cơ nhân lên 3 lần về trầm nhược, lạm dụng ma túy hay các rối loạn hành vi ở trẻ em.

9. CÁC HÀNH HẠ VỀ CƠ THỂ VÀ TÌNH DỤC:

Các hành hạ về thể xác và tình dục thường kết hợp với lạm dụng và lệ thuộc ma túy của thanh thiếu niên : Cavaiola và Schiff (1989) đã khảo sát trong 500 thanh thiếu niên cai nghiện ma túy, thấy 15% trường hợp bị hành hạ về thể chất, 6% bị hành hạ về tình dục, 5% loạn luân kết hợp với hành hạ thể chất, 5% loạn luân không có hành hạ thể chất.

Trong nghiên cứu Edwal và ctv (1989), 597 thanh thiếu niên được điều trị vì lạm dụng ma túy, tự khai là nạn nhân của các vụ hành hạ tình dục trong và ngoài gia đình : 7,2% trường hợp bị hành hạ tình dục trong gia đình, 7,9% trường hợp bị hành hạ tình dục ngoài gia đình .

Các thanh thiếu niên nghiện ma túy nạn nhân của các hành hạ tình dục biểu hiện các rối loạn tâm bệnh lý nặng hơn đặc biệt một tần suất lớn hơn về các hành vi tự sát : ý định tự sát đã được thực hiện trên 56,5 nạn nhân của tệ loạn luân, 35,7% nạn nhân của tệ hành hạ tình dục ngoài gia đình, so với 20,4% số thanh thiếu niên nghiện ma túy không phải là nạn nhân của các hành hạ tình dục.

III. TRỊ LIỆU TÂM LÝ GIA ĐÌNH NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:

Là phương thức được sử dụng để giúp gia đình giảm các xung đột và tăng cường trách nhiệm của các thành viên. Quá trình này dựa trên giả thuyết rằng các hoạt động giúp đỡ của nhân viên tập trung vào lĩnh vực gia đình, không phải chỉ với một cá nhân nào khác. Đơn vị cần thay đổi là gia đình. Tất cả các thành viên trong gia đình đều cần tham gia vào các hoạt động thay đổi. Các yếu tố cơ cấu, mối quan hệ giữa các thành viên rất quan trọng. Gia đình đóng vai trò rất quan trọng vào kết quả trị liệu, vìcả gia đình được xem như là một hệ thống, bao gồm nhiều nhân tố, nhiều cá nhân có điều kiện hỗ trợ tốt nhất. Vì thế, mục đích trong quá trình này là giúp cho cả gia đình lấy lại được thăng bằng, tăng cường trách nhiệm, đẩy mạnh sự hoà hợp, và hoàn thiện các mối quan hệ.

Hiện nay có rất nhiều lý thuyết và phương thức trị liệu gia đình. Nhân viên điều trị có thể làm việc với một hay nhiều thành viên trong gia đình vào những lúc khác nhau và chú trọng vào những quan hệ trong gia đình, gồm vấn đề như sau :

1/ NHẬN ĐỊNH TÌNH HUỐNG: nhân viên điều trị nhận định tình huống của toàn thể gia đình: cơ cấu, tiểu sử, mối quan hệ, vấn đề hiện nay và cácnhu cầu – qua từng quan niệm của mỗi thành viên vì mỗi thành viên có thể có cách nhìn khác nhau về cùng một vấn đề.

2/ XÁC ĐỊNH LẠI VẤN ĐỀ: khi gia đình đến tìm sự giúp đỡ , họ thường có một cách nhìn của riêng họ về nguyên nhân vàtính chất của vấn đề. Vấn đề có thể trở nên phức tạp hơn khi ta xem xét quan niệm và nhu cầu khác nhau của mỗi thành viên trong gia đình. Thường khi, nhân viên phải giúp gia đình xác định lại vấn đề với nhiều nguyên nhân và yếu tố khác nhau.

3/ NHẬN ĐỊNH NHU CẦU CẦN THAY ĐỔI: vì các thành viên trong gia đình có cách nhìn nhận khác nhau, nhân viên cần giúp gia đình xem xét lại nhu cầu của mỗi cá nhân cũng như của toàn thể gia đình và đặt mục tiêu cụ thể. Đôi khi các thành viên có những mục tiêu đối lập lẫn nhau.

4/ XÁC ĐỊNH CÁC NGUỒN HỔ TRỢ – trong và ngoài gia đình : nhân viên giúp gia đình nhận định những tiềm năng trong gia đình và các nguồn hỗ trợ ngoài gia đình.

5/ THỰC HIỆN CÁC CHIẾN LƯỢC ĐỂ THAY ĐỔI: nhân viên điều trị sử dụng một số các kỹ thuật như thảo luận, hồi tưởng vàdiễn lại tình huống, bài tập vàthay đổi hành vi v.v. để tạo sự thay đổi trong hệ thống gia đình. Sự thay đổi có thể nhắm vào cơ cấu, mối quan hệ cụ thể, và sự tác động qua lại hoặcmột số hành vi cụ thể .

6/ ĐÁNH GIÁ, KẾT THÚC VÀ THEO DÕI: nhân viên điều trị giúp gia đình nhận định và đánh giá các thay đổi, trong từng cá nhân và trong gia đình, và giúp họ chuẩn bị tinh thần cho những tình huống khó khăn có thể xảy ra trong tương lai. Đôi khi cũng cần có sự theo dõi sau khi kết thúc để xác định mức độ tiến triển.

Phương thức này có nhiều kỹ thuật khác nhau, và thời gian trị liệu cũng tuỳ thuộc theo tính chất và mức độ của vấn đề khó khăn của gia đình.

- Các trị liệu tâm lý gia đình giúp cha mẹ biết cách giáo dục và theo dõi con cái một cách hiệu quả. Nhiều bậc cha mẹ do không biết cách giáo dục đã đẩy con cái thêm vào con đường nghiện ngập, do bất mãn, do nuông chiều và nhiều lý do khác.

- Cần giúp đỡ gia đình biện pháp giáo dục tuỳ thuộc từng đối tượng, tuỳ thuộc từng hoàn cảnh nhất là đối với những gia đình có vấn đề phức tạp giữa cha mẹ khi giữa cha và mẹ có những đỗ vỡ cần làm cho cha mẹ xích lại gần nhau bằng cách giúp họ xác định trách nhiệm và hậu quả đối với con cái để họ hợp tác thực hiện các mục đích đề ra. Khi các hành vi của người nghiện khả quan hơn thì các xung đột giữa cặp cha mẹ lại có thể cải thiện diễn biến tốt hơn.

- Tiếp cận hành vi, mục đích nhằm cải thiện sự quan hệ trong gia đình, cải thiện các vấn đề giữa các thành viên trong gia đình và mặc nhiên tạo một số nguyên tắc ứng xử giữa đối tượng và cha mẹ, cùng thân nhân của đối tượng cai nghiện ma túy.

- Tiếp cận phân tâm giới hạn nói chung ở chỗ cố gắng ngăn ngừa đối tượng khỏi bị ảnh hưởng của các xung đột gia đình để có thể đạt tới trị liệu cá nhân. Các khó khăn khi làm giảm các xung đột trong các mối quan hệ luôn đòi hỏi sự kết hợp việc cải thiện các mối quan hệ trong gia đình và các phương thức trị liệu cá nhân.

D. TƯ VẤN VÀ TÂM LÝ TRỊ LIỆU NHÓM NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:

Trị liệu tâm lý nhóm và tư vấn nhóm có nhiều điểm tương đồng trong trình tự tiến hành. Mặc dù cùng chung mục đích là điều trị. Tư vấn tâm lý nhóm nhấn mạnh vào những hành vi, gắng công gọt dũa và thay đổi chúng. Còn trị liệu tâm lý nhóm có tính chất đi sâu hơn vào nội tâm người nghiện, hướng vào việc điều chỉnh những vấn đề có tính chất bản chất, những xung đột của bệnh nhân về phương tiện cảm xúc. Tuy khác nhau về phương thức giải quyết nhưng các bước chuẩn bị lại giống như nhau, và nhân viên điều trị làm trưởng nhóm có thể hướng dẫn nhóm theo hướng tích cực thấy cần thiết.

Bước 1: Nội dung bước 1:

1.1 Những yêu cầu của nhân viên điều trị.

1.2 Đặt ra những ý muốn của từng học viên.

1.3 Quy định thời gian sinh hoạt.

1.4 Quy định tiêu chuẩn của tiêu chuẩn thành phần – tổ chức.

1.5 Nội quy nhóm.

1.6 Những quy định cho một môi trường an toàn gồm các yếu tố:

- Mọi thông tin trong nhóm không được phổ biến ra ngoài cho các học viên khác biết.
- Mọi lời nói hành động đều phải có tính cách xây dựng, giúp đỡ, không được mang tính chất đả phá, chỉ trích, triệt hạ nhau.
- Nếu vi phạm kỷ luật sẽ bị chuyển ra nhóm, mang tính chất đối đầu cao hơn.
- Mọi tâm tư, nguyện vọng của thành viên đều được nhân viên điều trị tận tình giúp đỡ. Nếu vượt ra khỏi thẩm quyền, sẽ chuyển đến cấp cao hơn để đảm bảo rằng mọi nguyện vọng đúng đắn của học viên sẽ được giải quyết.

Bước 2: Biện pháp hoạt động:

- Những vấn đề cần đề cập.
- Biện pháp để xây dựng chỉnh đốn hành vi cho nhau.
- Biện pháp kỷ luật đối với thành viên ngoan cố (hình phạt nặng nhất là đuổi khỏi nhóm – nghiêm trọng hơn thì sẽ bị xử phạt cấp Trung Tâm).

Bước 3: Nội dung điều trị:

- Trình bày những vấn đề thiết thực, có nội dung tốt, nêu lên những nhân tố điển hình người khác noi gương.
- Đặt ra những vấn đề đòi hỏi học viên phải động não, xử lý. Qua đó bộc lộ được nội tâm và hành vi.

Quy định cho cả nhóm được biến thành một nội quy sinh hoạt, nhấn mạnh vào:

a) Phải tôn trọng lẫn nhau.
b) Phải trách nhiệm với nhau.
c) Chú ý lắng nghe và có sự thông cảm nhau

d) Thấy rõ và phát hiện những điều chưa tốt
e) Luôn luôn xây dựng lẫn nhau

Khuôn khổ chương trình điều trị đề cập đến những vấn đề như sau:

- Những triển vọng về giải pháp chữa trị
- Những triển vọng về bệnh nhân nghiện ma túy.
- Thời gian hoạt động của nhóm.
- Những quy định tham gia nhóm
- Những quy định chăm sóc
- Những quy định về an toàn
- Những vấn đề về thành phần nhóm

1. AN TOÀN:

An toàn đề cập đến hệ thống các quy định nhằm quản lý :

- Những hành vi đúng đắn (bằng lời).
- Các điều kiện theo đó một người sẽ bị chuyển ra khỏi nhóm (nếu có hành vi bạo lực đối với các thành viên khác) và phải đổi qua nhóm khác có những điều kiện khắc khe hơn.
- Các điều kiện đảm bảo giữ kín các thông tin của các thành viên trong nhóm.
- Tâm tư của các thành viên trong nhóm sẽ được sự giúp đỡ thông qua các nhân viên điều trị hoặc bởi các thành viên khác trong nhóm.

2. THÀNH PHẦN CỦA NHÓM:

Các nhóm được hình thành từ những người có đặc điểm tương tự (không giống nhau) có kết quả cai nghiện giống nhau. Các nhóm người nghiện là không đồng nhất.

3. QUY MÔ CỦA NHÓM: Các nhóm thường vào khoảng từ 5 – 15 thành viên.

4. PHÂN LOẠI NHÓM:

CÁC NHÓM “ ĐÓNG ”: Gồm khoản 10 thành viên cùng lứa tuổi, giới, có những đặc điểm tương tự nhau. Hình thức nhóm đóng này được sử dụng cho những mục tiêu được xác định trước và thời gian sinh hoạt không dài ngày. Nhóm trưởng là nhân viên điều trị có cá tính cương quyết.

CÁC NHÓM “ MỞ ”: Gồm khoản 30 thành viên, có thể thu nhận thành viên mới, và các thành viên cũ có thể được đưa sang các nhóm đóng do một yêu cầu điều trị có mục tiêu rõ rệt.

Khi các nhóm mở này được sử dụng cho các chương trình điều trị kéo dài, nếu cần nhóm mở vẫn phải được đối phó như nhóm đóng. Sinh hoạt của nhóm có thể tuần 3 lần, hoặc hàng ngày dưới hình thức thảo luận hay bài giảng. Đặc điểm của nhóm đóng là đối chất, đấu tranh (Trưởng nhóm là nhân viên điều trị có chuyên môn tâm lý, hiểu biết đối tượng).

5. CÁC GIAI ĐOẠN HOẠT ĐỘNG:

5.1 BƯỚC ĐẦU CÁC THÀNH VIÊN ĐƯỢC ĐỊNH HƯỚNG, biết cách tham gia vào chương trình.

5.2 SAU ĐÓ PHÁT HIỆN – GIẢI QUYẾT là những mâu thuẫn, những sai phạm, những chống đối để sửa chữa cho nhau.

Về phương tiện điều trị, nhóm là đại diện cho một xã hội, một môi trường sinh hoạt nhỏ. Mọi sinh hoạt trong nhóm dần dần giúp cho học viên hiểu biết về mặt xã hội để sửa đổi hành vi. Mỗi thành viên trong nhóm sau một thời gian điều trị có thể là người dự báo tốt nhất về sự thành công hay thất bại trong mỗi mô hình điều trị. Một câu tục ngữ Pháp phát biểu: "Cho tôi biết bạn anh là ai tôi sẽ biết anh là người như thế nào”. Thật vậy sự thành đạt của một thành viên trong nhóm có thể phản ánh sự thành công của nhóm, và sự tái hoà nhập cộng đồng chỉ có thể tốt lành một khi người nghiện có những kỹ năng đầy đủ về mặt xã hội.

6. MỘT SỐ PHƯƠNG THỨC SINH HOẠT NHÓM:

- Liên hệ
- Tôn trọng lẫn nhau
- Tập trung chú ý
- Quan tâm một cách có trách nhiệm
- Chú ý lắng nghe
- Sự cảm thông

Trao đổi thông tin với ý thức xây dựng mà những thông tin này có liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp với các thành viên trong nhóm. Sự nhận diện, phát hiện các vấn đề có liên quan.

I. TƯ VẤN NHÓM CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:

Nhóm là đại diện cho một xã hội thu gọn. Sửa đổi hành vi một cách tốt nhất là thông qua sự hiểu biết về mặt xã hội và thông qua các sinh hoạt trong nhóm. Mỗi thành viên là người dự báo tốt nhất về sự thành công hay không thành công của mỗi quá trình cai nghiện. Tái hoà nhập cộng đồng chỉ có thể xảy ra nếu bệnh nhân có hiểu biết đầy đủ về mặt xã hội.

1.ĐỊNH NGHĨA:

Tư vấn nhóm là một hình thức điều trị gồm một số những người nghiện hình thành một tổ chức trong đó :

- Hành vi của mỗi thành viên được cả nhóm cùng biết.
- Các thành viên trong nhóm đều đồng đẳng và học tập lẫn nhau.

Sự tập hợp các đối tượng nghiện thành từng nhóm sinh hoạt riêng có một lợi ích nhất định trong quá trình điều trị.

1.1 Mỗi thành viên thể hiện sự hiện hữu cũng như nhận thức của mình bằng chính những phát biểu của mình trước tập thể.

1.2 Mỗi thành viên được nhóm đóng góp hiểu rằng họ sẽ ảnh hưởng đến những người khác cũng như sửa chữa những khuyết điểm của họ.

1.3 Học viên được giúp đỡ để phân tích và nhận thức những hành vi bình thường và không bình thường, hành vi đúng sai. Họ được giúp đỡ để biết hành vi của chính mình thông qua sự phản hồi của những thành viên khác trong nhóm.

1.4 Học viên được học để hiểu rằng họ không phải là người xấu, họ có thể có những suy nghĩ, những tình cảm đúng đắn của mình để nhận xét giúp đỡ người khác trong cùng nhóm hoặc người ngoài nhóm. Như vậy qua tư vấn nhóm, hai phương diện chứa nguy cơ cao là nội tâm và quan hệ cá nhân sẽ được bộc lộ, sinh hoạt nhóm sẽ được bộc lộ, sinh hoạt nhóm sẽ đạt được một số yếu tố sau :

- Những hiểu biết thêm về bản thân mình cũng như các thành viên khác trong nhóm.
- Những hy vọng về tương lai, cuộc sống không có ma túy.
- Những hiểu biết về cuộc sống tập thể, những mối quan hệ đúng đắn giữa người và người.
- Lòng vị tha săn sóc lẫn nhau.
- Học tập lẫn nhau.
- Học tập kỹ năng xã hội hoá.Những cách sống sao với nhau cho hoà thuận
- Học tập kỹ năng xử lý thông tin. Biết cách đánh giá và phát huy những hiểu biết đã qua.
- Sự phấn chấn, hăng hái do sống trong môi trường lành mạnh
- Học tập về tình yêu thương gia đìnhtập thể và ngay cả cá nhân mình.
- Sẽ tạo được sự tự tin dần dần cho các học viên.
- Sự bắt chước học tập lẫn nhau.
- Trong các yếu tố lợi ích do tư vấn nhóm đem lại, hai yếu tố học tập lẫn nhau vàhăng hái sống cótác dụng mạnh mẽ nhất trongtác động chuyển đổi hành vi.

2. MỤC ĐÍCH CỦA TƯ VẤN NHÓM:

Trọng tâm của tư vấn nhóm là nhằm tập hợp những đối tượng học viên tích cực, có tiến bộ trong quá trình điều trị tại trung tâm để xây dựng một (hoặc nhiều) nhóm đồng đẳng, dùng sự tương tác nhóm, năng động nhóm để gây ảnh hưởng lên trên hành vi, nhận thức của từng cá nhân thành viên. Trọng tâm của sinh hoạt nhóm là phát triển kỹ năng quan hệ xã hội, kỹ năng làm việc tập thể, kỹ năng tự quản, bộc lộ, chia sẻ và giúp đỡ lẫn nhau.

Nguyên tắc: tất cả thành viên trong nhóm đều bình đẳng với nhau, phải hiểu biết hoàn cảnh của nhau, xem vấn đề của từng thành viên như vấn đề chung mà nhóm cần phải giải quyết.

Nhóm đồng đẳng khi hoạt động tốt sẽ giúp hình thành một tập thể các hạt nhân tích cực góp phần thúc đẩy các học viên khác trong Trung tâm tham gia các hoạt động giáo dục và trị liệu.

Trong giáo dục các đối tượng nghiện ma túy, tư vấn nhóm rất quan trọng để thay đổi thái độ, hành vi và tạo điều kiện thay đổi lối sống. Thông qua sinh hoạt nhóm giúp các cá nhân tương tác lẫn nhau, chia sẻ kinh nghiệm để tạo sự thay đổi hành vi và thái độ, tăng cường khả năng giải quyết vấn đề, quyết tâm cai nghiện.

2.1 MỤC ĐÍCH CỦA HOẠT ĐỘNG NHÓM:

Tăng cường sự gắn bó giữa các nhóm viên. Giúp các thành viên chia sẻ thông tin, nhu cầu giao tiếp, chia sẻ tâm tư tình cảm, tạo ảnh hưởng của mình đối với nhóm.

Giúp các cá nhân tăng cường khả năng xã hội hoátạo sự thay đổi hành vi, thái độ thông qua các hoạt động của nhóm, tăng tính tự trọng trong giao tiếp, khả năng hợp tác, thực hành tương tác trong nhóm tăng cường khả năng ứng phó với khủng hoảng.

Tạo sự thay đổi hành vi thái độ thông qua hoạt động nhóm, cácquy định trong nhóm để tạo sự thay đổi hành vi, thay đổi của mỗi cá nhân riêng lẻ.

2.2 ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC HOẠT ĐỘNG NHÓM ĐỐI VỚI NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:

Thông qua sinh hoạt nhóm giúp các thành viên nâng cao hiểu biết về các kiến thức tự nhiên và xã hội, cách giao tiếp và ứng xử với bạn bè cùng có chung hoàn cảnh. Từ đó giúp các đối tượng cải thiện các quan hệ, tăng cường tính tự tin.

Giúp các đối tượng giải tỏa tâm lý tự ti, tiêu cực, tăng cường tính tự tin, xây dựng niềm tin chấp nhận cuộc sống mới.

Tạo ảnh hưởng kiểm soát nhóm tới hành vi cá nhân: qua quan sát thái độ, hành vi của các thành viên khác trong nhóm, kỷ luật do nhóm đặt ra, mỗi cá nhân sẽ phải tuân theo và rèn luyện tính kỷ luật.

Nhóm đem lại những tình huống đời thường, những tình cảm giữa những người có chung cảnh ngộ, thay thế những tình cảm đã bị mất mát do nghiện ngập gây nên.

Thông qua sinh hoạt nhóm các đối tượng sẽ được chia sẻ những kinh nghiệm cai nghiện hoặc cách đối phó với những vấn đề khó khăn thường gặp trong cuộc sống.

II. TÂM LÝ TRỊ LIỆU NHÓM NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:

1.CÁC LOẠI NHÓM VÀ MỤC ĐÍCH:

1.1 NHÓM GẶP GỠ CƠ BẢN (BASIC ENCOUNTER GROUP):

Trong đời sống, người ta thường gặp nhau ở bề ngoài hời hợt, quan hệ xã giao. Nhóm này giúp các thành viên gặp gỡ nhau ở chiều sâu.

1.2 NHÓM LUYỆN TẬP (TRAINING GROUP):

Thường tư tưởng và ý kiến thì dễ bộc lộ hay diễn đạt ra nhưng phần tình cảm thì hay bị bế tắc (block) không bộc lộ ra được (nhất là ở xã hội VN) ; nó chỉ ngấm ngầm hoặc nghẹn lại nên nhóm này giúp ta phải cố gắng luyện tập (training)đểbộc lộ ra, đểtruyền thông được (communication).

1.3 NĂNG ĐỘNG NHÓM (DYNAMIC GROUP):

Mục đích của sự thành nhân là mục đích của nhóm:

- Tìm được một nhân cách thuần nhất(không bị khe hở nội tâm).
- Ý thức thực tại.
- Dám liều lĩnh trước những mới lạ của cuộc đời. Dám nói dù biết rằng đã bị phán xét, dù sẽ có thể nói hớ…
- Biết tự bộc lộ, thắng được kháng cự bên trong tađể khám phá và phát huy một sức mạnh trong chính mình hầu biết tự lập, chủ động và đứng vững môt mình.
- Biết truyền thông.

2. PHƯƠNG PHÁP:

2.1 CHÚ Ý TẠI ĐÂY VÀ BÂY GIỜ, chú ý trạng thái của những người đang có mặt.

2.2 ĐỐI THOẠI TAY ĐÔI, không được nói đến kẻ thứ 3 (3è personme) như anh ấy, anh ta .. Phải là nói tới, không nói lui (có thể nói về một người đang có mặt trong nhóm ).

2.3 TẬP LẮNG NGHE: quan tâm đến một thành viên đang bộc lộ bằng một khía cạnh (thông điệp có lời, thông điệp không lời) bằng cả giác quan của mình (tay nghe mắt nhìn).

- Nhắc lại mọi người nói chuyện với nhóm chứ không phải nói với người điều phối.
- Nhắc thành viên diễn tả đúng tên, đúng sự việc

Vd: Tôi không ưa mấy" hay "Chị muốn nói là chị ghét phải không?"

2.4 CẦN HIỂU ĐƯỢC VÀ SỬ DỤNG NHỮNG SỰ THINH LẶNG.

Nó thường xảy ra:

Khi người ta khổ sở.

Sau mỗi lần nói thật …

2.5 BIẾT LÀM SÁNG TỎ NHỮNG THÔNG ĐIỆP:

Thông điệp không lời : nhún vai, quay mặt chỗ khác, nụ cười lúng túng, mắc cỡ hay mỉa mai, chế nhạo … ). Mời đương sự diễn tả: "anh cảm thấy thế nào?”

Thông điệp hàm hồ: "Không ai thương tôi, đi đâu cũng bị la", "Ai không thương anh ? Anh đi đâu bị la ?"

Thông điệp mâu thuẫn:"Tôi nghe được hai điều khác nhau (giận khi về trễ, mặc kệ khi về trễ …) vậy cái nào là ý chị ?", "Chị nói không giận nhưng giọng nói chị cho biết là khác".

2.6 NGƯỜI ĐIỀU HOÀ CẦN NHẮC NHỞ:

a. Ba quy tắc của nhóm:

1. Tại đây lúc này.
2. Phải tự bộc lộ.
3. Mỗi người có trách nhiệm cho sự tiến triển của nhóm.

b. Thời gian trong nhóm là quan trọng:

- Đừng để trên đường về, hối tiếc vì đã không nói điều gì, chưa thực hiện việc gì…
- Dù sự thinh lặng là nơi trú ẩn an toàn nhưng nó làm cho mình không sử dụng hết khả năng, không tăng trưởng, không quan hệ được với thân nhân, không sống…

* Nên quan tâm đến thành viên tích cực muốn xây dựng nhóm – không mất thì giờ với kẻ diễu cợt, bắt bẻ, chơi nổi … làm trì trệ nhịp tiến của nhóm.

3. ĐIỀU TRỊ THEO NHÓM:

Điều trị nhóm hình thành một môi trường trong đó:

- Hành vi của mỗi thành viên được cả nhóm cùng biết.
- Các thành viên giúp đỡ điều chỉnh hành vi lẫn cho nhau.
- Các thành viên biết được từ những người cùng nhóm.
- Các thành viên dần dần trở thành những thành viên tích cực có thể tự điều chỉnh hành vi và giúp đỡ lẫn nhau trong quá trình cai nghiện.

ĐIỀU TRỊ THEO NHÓM TẠO THÀNH MÔI TRƯỜNG, trong đó:

- Các thành viên biết thể hiện tình cảm của mình bằng lời nói.
- Hành vivà thái độ của mỗi thành viên được phân tích để họ:

Hiểu được họ bị ảnh hưởng bởi những người khác nhau như thế nào.

Hiểu được ảnh hưởng của họ đối với những người khác

- Nêu ra các thành viên những ví dụ thực về những hành vi bình thường và những hành vi không bình thường. Cách thành viên biết cách nhìn nhận đánh giá hành vi chính họ thông qua sự phản ảnh và hoạt động của những người khác.
- Các thành viên có được một môi trường an toàn ở đó hành vi của họ được người khác nhận xét gợi ý và họ có thể góp ý cho người khác. Môi trường ở đó những suy nghĩ và hành vi chưa đúng đắn sẽ được đề cập đến đúng mức để điều chỉnh, còn bản thân họ không phải là người xấu.
- Môi trường mà các thành viên có điều kiện thể hiện tình cảm suy nghĩ phù hợp, đúng đắn của mình.

4. TÓM TẮT PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ THEO NHÓM:

Các nhóm hình thành cho các thành viên những yếu tố thuận lợi sau:

- Thông tin
- Hy vọng
- Hiểu biết những vấn đề chung
- Lòng vị tha
- Học tập lẫn nhau
- Kỹ thuật xã hội hoá
- Đánh giá đúng những hoạt động đã qua
- Sự phấn chấn
- Sự gắn bó các thành viên trong nhóm
- Tự tin vào cuộc sống
- Bắt chước

Học tập lẫn nhau và sự phấn chấn là hai yếu tố có tác dụng mạnh mẽ nhất

5.TÂM LÝ TRỊ LIỆU NHÓM:

Các nhóm bạn bè đối tượng và các nhóm cha mẹ phải được hướng dẫn để hiểu biết nguyên nhân và hậu quả các hành vi nghiện ma túy, các khó khăn về tâm lý và các vấn đề có liên quan giữa cá nhân với những người chung quanh việc nâng đỡ của nhóm làm giảm các thái độ thờ ơ, thiếu trách nhiệm của đối tượng.

Trị liệu nhóm nhằm giải quyết thích ứng bằng cách sử dụng các biện pháp đấu tranh trực tiếp chống các tư tưởng, các hành vi nghiện ngập, chống lại sự nài xin và sử dụng chất ma túy. Ngoài ra, còn giúp đỡ đối tượng nâng cao kỹ năng xã hội tạo quan hệ, sự giao tiếp vàgiải quyết cácvấn đề giữa con người với con người

5.1 KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ NHÓM:

Trưởng nhóm phải có trình độ và hiểu rõ các phương pháp để điều hành nhóm, có khả năng xử lý những tình huống đặc biện nhưbiết rõ về đối tượng của mình.

a) Sự bất ổn của học viên : Khi đối tượng lo âu, bất ổn là lúc họ có vấn đề. Người trưởng nhóm phải biết được vấn đề đó, giúp đỡ họ vượt qua. Mọi xử lý vội vàng như đuổi học viên ra khỏi nhóm làm giảm kết quả điều trị.

b)Cố gắng thúc đẩy tính tự giác đối tượng, phải biết nhận lỗi mình trước nhóm. Tính tự giác sẽ gây một không khí phấn chấn trong nhóm, rất lợi cho việc điều trị.

c) Nêu ra những người tốt để làm gương và thúc đẩy cả tập thể.

d) Sự thiếu hoà hợp với tập thể và sinh hoạt do bị áp lực tâm lý là những vấn đề nghiêm trọng sẽ đưa đến những rối loạn về thái độ và hành vi của đối tượng. Những trường hợp này cần tư vấn cá nhân để kịp thời giải quyết.

e) Phải hướng dẫn toàn nhóm biết lắng nghe ý kiến của người khác về bản thân mình.

f) Phân công từng học viên nhập vai trò lãnh đạo. Kỹ thuật này giúp đối tượng học được tính tự tin và khả năng phân tích, phán đoán hành vi.

g) Toàn nhóm phải dân chủ và bình đẳng.

5.2 SO SÁNH TƯ VẤN NHÓM VÀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ NHÓM:

TƯ VẤN NHÓM	LIỆU PHÁP TÂM LÝ NHÓM
- Tính trực tiếp	- Không trực tiếp
- Tính giáo dục	- Gợi mở tư duy
- Hỗ trợ	- Tính cấu trúc lại – Tìm kiếm sự lặp lại các hành vi
- Tình hình và sự phát triển	- Tác động mạnh vềtâm lý
- Giải quyết các vấn đề	- Phân tích
- Nêura các vấn đề về mặt nhận thức	- Suy ngẫmvề những hành vi đã qua
- Nhấn mạnhvào cái gì được coi là hành vi tốt vàchưa tốt	- Hướng vào vấn đề tồn tại về mặt tình cảm

5.3 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý TRONG ĐIỀU TRỊ NHÓM:

LO ÂU: Khi ta quá lo âu sẽ dẫn đến những thay đổi. Cần cho đối tượng cảm giác an toàn nơi họ đang ở. Sự quá lo âu còn dẫn đến họ sẽ từ bỏ nhóm.

PHẤN CHẤN: Đề cập đến việc thành viên "nhận lỗi trước nhóm“ điều này tạo ra cảm giác phấn chấn bởi sự thành thật của người có lỗi trước tất cả các thành viên trong nhóm.

PHẢN CHIẾU: Đưa ra một ví dụ cho hành vi đúng đắn để noi gương và thực hiện.

SỰ KHÔNG HOÀ HỢP VÀ BỊ ÉP BUỘC: Các thành viên trong nhóm cai nghiện bị điều chỉnh dưới áp lực những người khác trong nhóm(điều chỉnh tác động từ bên ngoài) để thay đổi thái độ và hành vi. Hành vi mới dẫn đến thái độ mới.

HỒI ÂM: Các thành viên trong nhóm được biết những hậu quả do những suy nghĩ và hành vi của họ. Phát hiện và khuyến khích những điểm mạnh của họ. Làm mẫu đóng vai trò lãnh đạo.Phát huyquyền dân chủ và bình đẳng trong nhóm.

5.4 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH TRONG CAI NGHIỆN NHÓM:

Định hướng, tham gia, phụ thuộc: Các thành viên được xác định cácđịnh hướng, biết cách tham gia vào chương trình và biết cách gắn bó các thành viên trong nhóm khác nhau.

Mâu thuẫn, chống đối: các thành viên biết thể hiện sự quan tâm có tính trách nhiệm, tôn trọng nhau và bắt đầusửa chữa điều chỉnh hành vi của chính mình và cho những người khác.

Sự gắn bó: Các thành viên có khả năng nhận biết vấn đề, quan tâm giúp đỡ lẫn nhau và cam kết thực hiện các mục tiêu của chương trình điều trị.

E. QUẢN LÝ CA (CASE MANAGEMENT):

Quản lý ca là tổ chức hoặc điều phối các dịch vụ nhằm giúp đỡ đối tượng giải quyết trường hợp khó khăn của họ một cách hiệu quả. Họat động này bao gồm:

- Đánh giá hoàn cảnh đối tượng.
- Hỗ trợ đối tượng giải quyết vấn đề.
- Lập hồ sơ cá nhân.
- Ghi lại những thông tin cần thiết để tiện theo dõi.
- Cung cấp tư vấn.
- Chuyển giao đối tượngđến các nhà chuyên môn và tổ chức khác để có sự trợ giúp cần thiết mà bản thân cán bộ điều trị không làm được.
- Biện hộ cho đối tượng trước tổ chức khác….

Trong quá trình này, cán bộ điều trị làm nhiệm vụ điều phối các dịch vụ tâm lý xã hội để chăm sóc, giúp đỡ đối tượng vượt qua những khó khăn về thể chất tâm thần, tâm lý xã hội, và giúp họ phục hồi, phòng chống các vấn đề khó khăn có thể xảy ra. Cán bộ điều trị hoạt động như người điều hành để đảm bảo việc chuyển giao các dịch vụ cần thiết tới đối tượng một cách kịp thời. Vai trò của người xử lý ca rất quan trọng, đặc biệt là với nhóm người dễ bị tổn thương trong đó có đối tượng nghiện ma túy. Các đối tượng này thường gặp khó khăn trong việc tìm đến các dịch vụ tâm lý xã hội bởi vì:

- Do giới hạn chức năng của thể chất hoặc tâm thần, có sự đau đớn cực độ và những khó chịu khác.
- Thiếu thông tin về các nguồn hỗ trợ hoặc không có đủ điều kiện để tìm đến nguồn hỗ trợ.
- Chưa hiểu được tầm quan trọng trong công tác quản lý ca.
- Nhu cầu người nghiện thông thường bao gồm:

+ Hiểu biết về tác hại của ma túy và phương pháp điều trị.
+ Hỗ trợ tâm lývề gia đình, bạn bè, cộng đồng.
+ Nâng cao lòng tự trọng, giá trị của bản thânvà những suy nghĩ tích cực.
+ Có tính tự giác vàtinh thần trách nhiệm đối với những hậu quả về hành động của bản thân.
+ Được tin cậy và tôn trọng.
+ Độc lập về kinh tế.
+ Hồi phục chức năng.
+ Sự hiểu biết về tâm lý và sức khỏe.

I. CÁC KỸ NĂNG TƯ VẤN TRONG VIỆC QUẢN LÝ CA:

1. BẮT ĐẦU TỪ ĐỐI TƯỢNG:

Để xây dựng các mối quan hệ tương trợ cán bộ điều trị cần:

Nhận định các nhu cầu, cảm xúc vàmong muốn đặc biệt của đối tượng.
Lắng nghe đối tượng giải thích về vấn đề của họ.
Khai thác các ý kiến cho việc giải quyết vấn đề.
Khai thác các mong muốn của đối tượng về sự hỗ trợ mà họ cần tới.
Nhận thức về các vấn đề khi mà đối tượng quan tâm.

Từ những vấn đề này, cán bộ điều trị và đối tượng phân tích và thảo luận các phương cách giải quyết.

2. HOẠT ĐỘNG THEO NHỊP ĐỘ TIẾN TRIỂN CỦA ĐỐI TƯỢNG:

Vì mỗi đối tượng có cá tính và vấn đề khác nhau, nên các hoạt động của cán bộ điều trị phải đi theo đà tiến triển của họ. Cán bộ điều trị nên theo dõi các cảm nghĩ, tư tưởng và hành động của đối tượng và giải quyết theo tiến độ của vấn đề của từng cá nhân. Cán bộ điều trị phải luôn luôn nhận định, phân tích vấn đề để hỗ trợ đối tượng thực hiện một cách phù hợp trong điều kiện của họ.

3. XÂY DỰNG MỤC ĐÍCH VÀ CÁC NHIỆM VỤ:

Cách tiếp cận dưới đây có thể giúp cán bộ điều trị và đối tượng tập trung vào các vấn đề sau:

- Cán bộ điều trị và đối tượng nên thống nhất về những vấn đề đang tồn tại cần giải quyết.
- Cán bộ điều trị và đối tượng nhất trí về các phương án hành động để giải quyết vấn đề.
- Cán bộ điều trị và đối tượng xác định các phương pháp thực hiện thiết thực và mang tính khả thi.
- Cán bộ điều trị và đối tượng đưa ra thứ tự ưu tiên cần thiết giải quyết của mỗi vấn đề.

4. CÁC PHƯƠNG ÁN GIẢI QUYẾT PHẢI PHÙ HỢP VỚI TỪNG ĐỐI TƯỢNG:

Kế họach hành động để giải quyết vấn đề cần được xây dựng trên cơ sở cách thức hỗ trợ đối với mỗi đối tượng. Một số cá nhân cần sự hỗ trợ cụ thể, những người khác lại cần sự thông cảm và thông tin cần thiết cho cách giải quyết của họ. Đa số đối tượng cần sự phối hợp của các dịch vụ tâm lý xã hội. Có rất nhiều hình thức họat động, nhưng tất cả cần sự tập trung vào việc giải quyết vấn đề một cách tế nhị và có sự tương trợ chân thành.

Một số yếu tố lưu ý ở đối tượng bao gồm:

- Tính cách đối tượng.
- Sự hỗ trợ và các nguồn hỗ trợ.
- Động cơ thúc đẩy hành động.
- Đặc điểm và mức độ nghiêm túc của vấn đề.
- Tiến trình quản lý ca:
- Tiếp cận ca và xác định vấn đề.
- Thu thập tư liệu, thông tin.
- Chẩn đoán, phân tích thông tin.
- Trị liệu, lập kế hoạch giúp đỡ.
- Tổ chức thực hiện.
- Lượng giá bước.

Kết thúc, đánh giá tổng quát kết quả, chuyển giao đối tượng. Để đảm bảo cho hiệu quả hoạt động, cán bộ điều trị làm công tác xử lý ca cần phải có các kiến thức và các kỹ năng để hiểu biết rộng rãi về các nguồn hỗ trợ và phải có kiến thức chuyên ngành.

5. PHƯƠNG THỨC VỚI HOẠT ĐỘNG CỤ THỂ: (TASK CENTERED MODEL):

Đây là một phương thức thực hành rộng rãi và gồm có những đặc điểm như : có giới hạn và thời hạn, có mục tiêu cụ thể, có định hướng rõ ràng, và được thực hiện theo hệ thống. Cán bộ điều trị làm việc trực tiếp với đối tượng để thiết kế và thực hiện các kế hoạch hành động của đối tượng nhằm đạt được mục đích của đối tượng. Khi cần thiết, nhân viên và đối tượng có một sự cam kết để thúc đẩy đối tượng chủ động trong việc giải quyết vấn đề của mình. Trong quá trình giúp đỡ đối tượng cần phải có sự nhận định tình huống rất rõ ràng và chính xác, và mục đích của đối tượng thường được phân tích chia thành nhiều mục tiêu cụ thể sao cho các hoạt động giải quyết vấn đề dễ thực hiện và có hiệu quả. Các hoạt động cũng được phân loại thành các hành động cụ thể, theo thứ tự hợp lý giúp đối tượng dễ hiểu vàhoàn thành. Nhân viên hỗ trợ đối tượng lên kế hoạch chương trình, hướng dẫn đối tượng, và nâng đỡ khuyến khích trong những lúc nản chí. Quá trình giúp đối tượng có thể được phân chia như sau:

5.1 KHUYẾN KHÍCH ĐỐI TƯỢNG RA QUYẾT ĐỊNH làm một việc cụ thể để giải quyết vấn đề khó khăn của mình: hiểu rõ việc cụ thể, lý do và kết quả của việc đó trong việc giải quyết vấn đề.

5.2 ĐẶT KẾ HOẠCH CỤ THỂ để thực hiện một việc cụ thể.

5.3 PHÂN TÍCH VÀ DỰ TÍNH những trở ngại có thể xảy ratrong quá trình thực hiện: chú trọng những ưu điểm và hạn chế của đối tượng và dự tính những trở ngại.

5.4 TỔNG KẾT VÀ TÓM TẮT KẾ HOẠCH, VÀ KHUYẾN KHÍCH ĐỘNG VIÊN. Một đặc điểm rất quan trọng trong phương thức này là cần phải có sự liên tục và phải định hướng các hoạt động giúp đỡ đối tượng. Nhân viên điều trị luôn luôn xem xét các họat động, xác định và khuyến khích đối tượng với những việc đã làm và chuẩn bị cho những việc đối tượng sẽ phải làm. Phương thức này chú trọng vào những diễn biến trong hiện tại, vàkhông đề cập đến những yếu tố tâm lý vô thức trong quá khứ.

II.TÂM LÝ TRỊ LIỆU TRONG VIỆC QUẢN LÝ CA:

Có thái độ không phán xét đối với hành vi và những vấn đề của đối tượng

Đối tượng là người biết rõ vết thương nằm ở chỗ nào, chiều hướng ra sao, vấn đề chính yếu là gì và kinh nghiệm nào đã được chôn lấp sâu xa…… mà đối tượng cần nhận biết chiều hướng phải đi trong tiến trình trị liệu.

Rogers đưa ra phương pháp trị liệu tâm lý mà nhân vật trung tâm không phải là bác sỹ mà là thân chủ. Người bệnh phải được hướng dẫn đểphát huy vai trò chủ động của họ. Bác sỹ không giảng giải, không nhận xét … không “làm thay” mà chỉ cần tạo một bầu không khí an toàn cho phép thân chủ mạnh dạn bày tỏ, biểu lộ ra, mạnh dạn nhìn nhận tất cả cảm quan, tư duy hay kinh nghiệm của bản thân mình, mạnh dạn nhớ lại những hoài niệm kinh sợ mà họ đã cố ý lảng tránh …

Xây dựng mối tương giao lành mạnh – tôn trọng nhựng thông tin cá nhân được cung cấp bởi đối tượng: Bầu không khí an toàn nói trên phải nhờ vào người hướng dẫn xây dựng nên, còn gọi là tương giao trợ lực.

Những rối loạn tâm lý được gây ra bởi những mối tương giao mang tính xung đột. Như vậy cần phải xây dựng một mối tương giao lành mạnh, phải tạo ra một bầu không khí an toàn khi tiếp xúc hầu giúp đối tượng dựa vào đó mà lấy lại sự bình quân dần dần và sẽ tự họ phát triển trưởng thành, nhận thức tốt.

Thái độ của nhà trị liệu là nên hiểu người bệnh trong ý nghĩa đặc biệt màmột số hành vi hiện ra nơi bệnh nhân (lắng nghe từng lời nói, cử chỉ) thay vì coi họ như một “ca bệnh” hay chỉ là “đối tượng chẩn bệnh”.

Trong bầu không khí an toàn, đối tượng không còn sợ phê bình, bị đánh giá (hay tệ hơn là bị xuyên tạc) thì đối tượng sẽ cởi mỡ hơn, dám sống hết mình hơn, dám tự bộc lộ hơn … họ sẽ nhìn thấy mình rõ hơn để tiến tới việc tự khẳng định “tôi là ai, tôi nghĩ gì, tôi thích gì …?”. Như vậy họ sẽ tự phát triển để trưởng thành, để thành nhân. Cảm giác an toàn đồng nghĩa với ý thức sự tự do trong nội tâm của một người. Đó là yếu tố làm con người được trưởng thành, nhận thức tốt hơn.

Muốn xây dựng một mối tương giao lành mạnh, an toàn hầu thân củ có thể sử dụng được thì nhà trị liệu phải đạt được 3 điều kiện như sau:

1. TRUNG THỰC (CONGRUENCE):

Trung thực là người hướng dẫn phải biểu hiện ra bên ngoài như bên trong; không làm bộ, không đeo mặt nạ, không đóng kịch. “Trung thực nghĩa là khi kinh nghiệm của tôi trong phút này xuất hiện trong ý thức của tôi và điều gì hiện diện trong ý thức của tôi cũng hiện diện trong diễn tả ra ngoài; khi đó cả ba bình diện (kinh nghiệm, ý thức, diễn tả) đều ăn khớp nhau”.

Rogers mô tả điều kiện này trong quyển “Tiến trình thành nhân” (Chương I): “trong khi tiếp xúc với người khác, tôi đã nhận thấy rằng nếu tôi hành động có vẻ như không trung thực là tôi, thì kết cục chẳng giúp ích gì cho ai cả, nghĩa là nếu thực sự tôi bực mình và gay gắt, mà làm ra vẻ bình thản vui vẻ thì chẳng ích gì … Nói một cách khác, trong tương giao của tôi và đối tượng, nếu tôi cố mang mặt nạ để che dấu tâm trạng thực sự của tôi ở bên trong thì mối tương giao của tôi chẳng đem lại kết quả hữu ích nào”. “Chỉ khi nào tôi cung cấp thực tại chân thực trong tôi thì người khác mới có thể tìm được thực trạng trong họ”. Muốn trung thực như vậy, cán bộ điều trị phải có một nhân cách đã được khẳng định vững vàng.

2. TÔN TRỌNG QUYỀN VÀ TRÁCH NHIỆM TỰ QUYẾT ĐỊNH CỦA ĐỐI TƯỢNG:

Tôn trọng vô điều kiện là không khen cũng không chê. Tôn trọng vô điều kiện là nhiệt tình tôn trọng đối tượng như một con người có giá trị tự tại, không kể địa vị, hành vi hoặc cảm quan tích cực hay tiêu cực của người ấy. Nó có ý nghĩa là tôn trọng đối tượng như một con người riêng biệt, muốn cho người ấy có những cảm quan riêng theo cung cách riêng của mình.

Thái độ tương tự thái độ của người mẹ đối với đứa con "nhũ nhi" của mình. Theo Rogers "khi nhà trị liệu kinh nghiệm được môt tình cảm nồng nhiệt, tích cực và chấp nhận đối với thân chủ thì thái độ này sẽ tạo ra sự thay đổi. Điều này hàm ý là nhà trị liệu chân thành mong muốn thân chủ sống với bất cứ cảm quan nào đang diễn ra trong lòng y lúc đó: sợ hãi, bối rối, kiêu hãnh, giận dữ, thù ghét, thương yêu, can đảm hay kinh hoàng".

Sự chấp nhận mọi phương tiện của thân chủ tạo nên một mối tương giao ấm cúng , an toàn mà người ấy có thể sử dụng được.

Sự chấp nhận để tạo bầu không khí thuận lợi cho người kia thay đổi: tự chấp nhận mình, được sống hài hoà, tràn đầy. Chấp nhận không có nghĩa là tán thành. Khi bệnh nhân được tôn trọng – không phòng vệ – bộc lộ mình – mất khe hở nội tâm.

3. SỰ THẤU CẢM (EMPATHY):

Chấp nhận là để đi đến sự cảm thông. Khi ta yêu mến và tôn trọng đối tượng thì ta sẽ lắng nghe chăm chú, nhạy cảm và chính xác, từ đó sẽ cảm được từ bên trong những cảm quan mà đối tượng đang sống, hiểu vấn đề từ quan điểm nhìn mọi việc bằng nhãn quan của đối tượng. Thấu cảm là một sự thông cảm trọn vẹn.

“Chỉ khi tôi cảm thông được các cảm quan và tư tưởng, dù chúng hết sức kinh khủng đối với bạn, hết sức yếu đuối, hết sức tình cảm, hoặc hết sức kỳ quái – chỉ khi tôi thấy chúng y như bạn thấy chúng, chấp nhận chúng, chấp nhận bạn thì bạn mới thật sự cảm thấy được tự do thám hiểm mọi gốc kẹt dấu kín và những nứt rạn đáng sợ trong nội tâm của bạn, cũng như những kinh nghiệm thường bị chôn vùi của bạn”. (Tiến trình thành nhân – Chương II – P. 54 Rogers).

III. CÁC TRƯỜNG HỢP THÔNG THƯỜNG CẦN TRỊ LIỆU:

1. XỬ LÝ CĂNG THẲNG THẦN KINH:

1.1 CĂNG THẲNG:

Căng thẳng là một trạng thái tình cảm được biểu hiện bởi sự quá tải về tâm lý, lo âu sợ hãi được gây ra bởi các áp lực từ bên trong hoặc môi trường bên ngoài xã hội. Căng thẳng mang tính chủ quan. Trong cùng một tình huống có thể dễ gây căng thẳng với người này nhưng không sao với người khác. Căng thẳng cũng là một phần trong cuộc sống hàng ngày. Phần lớn chúng ta có thể xử lý sự căng thẳng mà không ảnh hưởng tới các mối quan hệ công việc của mình.

1.2 PHÂN LOẠI CĂNG THẲNG:

- Căng thẳng hàng ngày là sự căng thẳng thường ngày có thể xảy ra.
- Căng thẳng tích tụ: Đó là kết quả tích tụ, kéo dài của sự căng thẳng các sự kiện căng thẳng đa dạng từ gia đình, cá nhân , môi trường.
- Sự suy nhược (sự kiệt sức): là trạng thái khi một cá nhân trở nên kiệt sức bởi quá nhiều căng thẳng và cá nhân không thể thực hiện nhiệm vụ của mình một cách có hiệu quả hơn.
- Căng thẳng bất ngờ: Xảy ra do một sự kiện bất ngờ như bạo lực, tai nạn mà con người không thể điều khiển được.

1.3. NGUYÊN NHÂN CỦA CĂNG THẲNG:

- Những áp lực về thời gian: Công việc quá nhiều, trách nhiệm lớn, hoàn thành việc đúng hạn, môi trường ồn ào.
- Những thay đổi trong cuộc sống: Công việc mới, nơi sinh hoạt mới, sự ra đi của người thân, cưới vợ, cưới chồng.
- Những cản trở trong cuộc sống: mất tự do , bị chèn ép, xung đột khác, thất bại trong công việc.
- Sự đe doạ đến tính mạng: Lo bị ngược đãi, lo sợ chiến tranh.

1.4. PHƯƠNG PHÁP ĐỐI VỚI CÁC CĂNG THẲNG:

- Các bài tập thể chất như là tập thể dục.
- Chia sẻ sự căng thẳng( nói, điện thoại cho bạn )
- Biết được cái ngưỡng của mình
- Tự chăm sóc( ăn các đồ ăn có nhiều chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi, thư giãn )
-Có được thời gian thư giản , giải trí.
- Không nên ở riêng một mình.
- Sắp xếp thời gian
- Cố gắng hợp tác thay vì đối đầu
- Khóc là một điều bình thường
- Tránh sử dụng thuốc không có sự hướng dẫn của bác sĩ, không lạm dụng thức ăn, rượu và ma túy.

2. CAN THIỆP KHỦNG HOẢNG:

2.1. KHÁI NIỆM KHỦNG HOẢNG: là một trạng thái của sự mất thăng bằng khi cá nhân không thể đối phó với một tình huống bất bình thường. Những phương pháp thông thường để đối phó với các tình huống dễ gây căng thẳng không có hiệu quả nữa.

2.2. ĐẶC ĐIỂM KHỦNG HOẢNG:

- Có ảnh hưởng tiêu cực đến tâm sinh lý cũng như thể chất của con người và các chức năng xã hội.
- Khiến cho cá nhân rơi vào tình trạng bị rối loạn và không tự lo liệu được.
- Trong khoảng từ 4 - 8 tuần.

2.3. PHÂN LOẠI KHỦNG HOẢNG:

Khủng hoảng theo quá trình phát triển: xuất hiện khi một người chuyển từ giai đoạn phát triển này sang một giai đoạn phát triển khác.

Khủng hoảng tình huống:

- Xuất hiện khi một việc đau buồn nào đó xảy ra, ví dụ như người thân yêu chết.
- Các dạng khủng hoảng tình huống:

+ Khủng hoảng đoán trước được: Khi mà một người biết được các tình huống dễ gây căng thẳng thậm chí có thể xảy ra trong tương lai như là người chuyển ra nước ngoài.
+ Khủng hoảng không biết trước: Khi có một điều gì đó xảy ra bất ngờ như là cháy nhà, tai nạn.

2.4. HỖ TRỢ XỬ LÝ KHỦNG HOẢNG (CRISIS INTERVENTION):

Phương thức này có dạng tương tự như phương thức trên, nhưng thường sử dụng trong trường hợp đối tượng đang trong tình trạng khủng hoảng. Quá trình này có những mục đích như : giúp đối tượng trấn tĩnh và lấy lại bình tĩnh, dự tính trước những tình huống khó khăn, và tăng thêm chức năng đối phó với những tình huống trong tương lai. Các hoạt động giúp đỡ cũng có giới hạn thời gian và có mục tiêu cụ thể. Nhân viên điều trị chú trọng vào vấn đề cụ thể tức thời của đối tượng trong tình trạng khủng hoảng, và các phương án đối phó trước đó. Các hoạt động giúp đỡ thường tăng chức năng ứng phó chứ không chú trọng vào các nhược điểm của đối tượng. Trong quá trình này, nhân viên điều trị làm việc trực tiếp với đối tượng, và sử dụng nhiều kỹ thuật và chiến lược khác nhau để cải thiện hoàn cảnh của đối tượng.

Trong giai đoạn đầu của quá trình giúp đỡ, nhân viên điều trị giúp đối tượng giảm bớt sự căng thẳng và cảm thấy rối trí. Việc nhận định tình huống rất quan trọng, để hiểu rõ nguyên nhân của tình trạng khủng hoảng, để nhận định những nguồn năng lực ứng phó của đối tượng, và để giúp đối tượng thiết kế các hành động đối phó. Nhân viên điều trị và đối tượng trong việc thực hiện kế hoạch. Một việc rất quan trọng trước khi kết thúc là giúp đối tượng dự tính những trở ngại hoặc khó khăn có thể xảy ra trong tương lai.

Sau đây là một số hoạt động của nhân viên điều trị đểgiúp đối tượng trong tình trạng khủng hoảng:

- Nhận định và phân tích tình huống và nguyên nhân của sự khủng hoảng và sự căng thẳng.
- Nhận định những phương án ứng phó của đối tượng với những tình huống tương tự trong quá khứ để có thể giúp đối phó với tình huống hiện tại.
- Dự tính những nhu cầu, vấn đề cần thiết.
- Xác định và sử dụng những nguồn hỗ trợvà các tiềm năng của đối tượng.
- Thiết kế và thực hiện những việc cần phải làm trong thời gian nhất định.

2.5 TRỊ LIỆU NHẬN THỨC (COGNITIVE THERAPY):

Phương thức này còn có nhiều tên khác nhau như giải quyết vấn đề (Problem – solving), phân tích sự thực hiện (transactional – analysis). v.v. Đây là một phương thức thực hành dựa trên giả thuyết rằng tư duy và sự nhận thức của cá nhân rất quan trọng trong việc giải quyết vấn đề. Giả thuyết cho rằng các hành vi sai lầm là do sự nhận thức không đúng của cá nhân về chính họ, về những người chung quanh, và về các tình huống. Một số phương thức trị liệu tư duy đã được kết hợp với các phương thức thay đổi hành vi để trị các vấn đề tâm lý như bệnh trầm cảm, lo hãi, và trong những trường hợp đối tượng cần kiềm chế sự tức giận. Phương thức này cũng có thể dùng để giúp những người thiếu tự tin, hoặc thiếu tự chủ.

Phương thức này sử dụng kỹ thuật “tái cấu trúc nhận thức” (cognitive restructring) trong hoạt động giúp đối tượng. Kỹ thuật này gồm có các yếu tố:

- Giúp đối tượng nhận thức được các suy nghĩ sai lầm đã có ảnh hưởng đến các hoạt động chức năng của bản thân.
- Xoá bỏ những suy nghĩ sai lầmvà thay vào đó là những tư duy xác thực và các hành động có tính chất tích cực để tăng cường các hoạt động chức năng của đối tượng.

Dựa trên giả thuyết rằng tư duy là một yếu tố cơ bản đối với các hành động của con người, việc phân tích giữa “lý trí” và“cảm xúc” rất quan trọng. Sự phân tích này có mục đích là để giúp đối tượng giảm bớt sự bối rối, rối trí, và để họ có thể nhận định tình huống và vấn đề một cách rõ ràng từ đó dễ đối phó và giải quyết vấn đề. Một giả thuyết thứ hai là sự ảnh hưởng của các tư duy sai lầm đối với các hành động trong hiện tại của thân chủ. Vì thế, hoạt động giúp đỡ không nhắm vào các ý tưởng trong quá khứ, nhưng chú trọng vào các ý tưởng hiện tại và trong tương lai. Giả thuyết thứ ba là mỗi cá nhân đều có trách nhiệm hoàn thiện bằng cách thay đổi tư duy và hành động của chính mình. Nhân viên điều trị có thể giúp đối tượng thực hiện những hoạt động trên.

Trong quá trình này, các hành vi của đối tượng được phân tích rõ ràng thông qua việc nhận định tình huống, xác định các yếu tố ảnh hưởng đã tạo ra các hành vi tiêu cực của bản thân. Việc nhận định tình huống và đặt mục tiêu cụ thể và thiết thực là các hành động chủ yếu trong quá trình này. Sự kiên trì, tính liên tục, và sự khuyến khích đúng mực là yếu tố quan trọng.

Cần phải đặt ra một mức tiêu chuẩn nhất định ngay lúc bắt đầu để giúp đối tượng đo lường được sự tiến triển của mình. Cần có sự thống nhất ý kiến giữa nhân viên điều trị và đối tượng trong việc động viên và theo dõi tiến trình của đối tượng, để nhận định:

- Các mục tiêu của quá trình giúp đỡ
- Vai trò của nhân viên điều trị và của đối tượng
- Các hoạt động của nhân viên và của đối tượng
- Hạn định thời gian và lịch trình
- Cách thức theo dõi tiến triển của đối tượng
- Các điều kiện để quyết định sự cam kết giữa nhân viên và đối tượng
- Và các chi tiết hành chính khác

Một trong những hạn chế của phương thức thực hành này là phần lớn chú trọng đến hành động, và không đề cập đến các yếu tố cảm xúc và là lý trí của đối tượng. Vì vậy, phương thức này thường được sử dụng cùng lúc với một hoặc hai phương thức khác, để giúpđối tượng một cách toàn diện hơn.

KẾT LUẬN

Bằng phương pháp tư vấn và tâm lý trị liệu cá nhân – nhóm – gia đình và biện pháp quản lý ca – đối tượng cai nghiện ma túy đạt được:

- Một sự chân thật và trong suốt, trong đó đối tượng sống với các cảm quan thật của chính bản thân họ.
- Một sự tôn trọng và chấp nhận của đối tượng về chính bản thân mình.
- Một khả năng nhạy cảm để nhìn thế giới của chính mình.
- Kinh nghiệm và hiểu được những khía cạnh của chính mình mà họ trước đây bị đè nén.
- Thấy mình trở nên hợp nhất hơn, có thể hành động hữu hiệu hơn.
- Trở nên giống mẫu người mà mình ao ước muốn trở thành.
- Tự chủ hơn và tự tin hơn.
- Trở nên người trưởng thành hơn, độc đáo hơn, tự bộc lộ hơn.
- Có quan hệ khác với người chung quanh.
- Hiểu người khác và chấp nhận người khác hơn.

Bằng những phương pháp trên, đối tượng cai nghiện ma túy nhận thức rõ bản thân, sự việc - biết cách xử lý các tình huống không thuận lợi. Và tạo được cho mình tính tự chủ và niềm tin trong quá trình chiến đấu nhằm thoát khỏi sự lệ thuộc của ma túy.

Tuy nhiên Tư vấn – Tâm lý trị liệu cũng chỉgiữ một phần vai trò trong vấn đề cai nghiện – Để thoát khỏi ma túy đòi hỏi phải có một sự điều trị tổng hợp trong quá trình phục hồi của người nghiện.

ĐỂ THỰC HIỆN CÁC MỤC TIÊU TRÊN, TRUNG TÂM ĐIỀU DƯỠNG VÀ CAI NGHIỆN MA TÚY THANH ĐA ĐÃ XÂY DỰNG MỘT LỰC LƯỢNG CHUYÊN MÔN MẠNH:

KHỐI Y TẾ

- Tổng số: 33 CBNV

- Trên Đại học: 1 Tiến sỹ Y khoa

- Đại học: 6 Bác sĩ, 1 Dược sĩ

- Y sỹ - Điều dưỡng: 20 NV

* Y - Bác sỹ khối Y tế đã được huấn luyện điều trị và tư vấn về ma túy + các bệnh Lao - HIV/AIDS các bệnh truyền nhiễm và các phương pháp chống tái nghiện (đã được các cơ quan chức năng cấp giấy chứng nhận.)

* CBNV thuộc nhiều chuyên ngành: Cai nghiện phục hồi - Tâm thần - Da liễu - Gan mật - Điều dưỡng - Tim mạch - Sản phụ khoa....

KHỐI TƯ VẤN - TÂM LÝ TRỊ LIỆU – GIÁO DỤC TRỊ LIỆU – HUẤN NGHIỆP, LAO ĐỘNG TRỊ LIỆU

- Tổng số: 30 CBNV

+Trên Đại học: 05 (02 Tiến sĩ Xã hội học, 03 Thạc sỹ Tâm lý Giáo dục).
+ Đại học: 20 (03 Cử nhân Tâm lý Trị liệu + 08 Cử nhân Tâm lý Giáo dục + 03 Cử nhân Xã hội học + 06 Đại học khác).

- Đội ngũ CBNV có trình độ - đa dạng - năng động và nhạy bén.
- Đội ngũ CBNV gồm từ nhiều nguồn như Đai học Y - Dược, ĐH Sư phạm, ĐH Khoa học Xã hội & Nhân văn, ĐH Thể dục - Thể thao, ĐH Luật, Cán bộ phong trào, Cựu sỹ quan Công an - Bộ đội nhiều binh chủng khác nhau… đã đươc tập huấn, bồi dưỡng nhiều chương trình, nhiều lớp chuyên đề về cai nghiện - phục hồi - tâm lý - xã hội.
- Ngoài ra còn 10 giáo viên kỹ thuật của Trường Cao Đẳng Nghề Nguyễn Trường Tộ Tp. Hồ Chí Minh đến dạy nghề cho học viên.

Tài liệu do Trung tâm Điều dưỡng và Cai nghiện Ma túy Thanh Đa biên soạn.

VAI TRÒ CỦA LIỆU PHÁP GIÁO DỤC TÂM LÝ – XÃ HỘI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

Nghiện ma túy là một bệnh mãn tính – khó chữa có đặc tính là dễ tái nghiện. Việc điều trị – phục hồi cho người nghiện ma túy đòi hỏi phải kiên nhẫn và phải có những kiến thức về cai nghiện ma túy.

Việc tìm kiếm mô hình điều trị tốt quả là rất khó khăn vì không có phương pháp điều trị chung nào thích hợp với mọi loại người nghiện. Phương pháp điều trị tốt cho người này chưa hẳn đã phù hợp cho người khác, phương pháp điều trị có hiệu quả cần đáp ứng nhu cầu đa dạng của người nghiện chứ không chỉ đơn thuần nhắmvào việc xử dụng ma túy của họ.

Khi người nghiện càng xử dụng ma túy càng lâu, liều lượng càng tăng thì hậu quả càng nhiều và càng nặng nề bấy nhiêu. Những tác động của ma túy trên não bộ gây ra những tổn thương tạm thời hoặc vĩnh viễn trên người nghiện và làm người nghiện ma túy suy giảm khả năng suy đoán- xử lý thông tin- khả năng tự chủ tạo ký ức hồi tưởng nên dễ lệ thuộc vào những khoái cảm ngất ngây, kích động mạnh mẽ khi nghĩ hoặc xử dụng ma túy.

Vì lệ thuộc vào ma túy, cuộc sống người nghiện suốt ngày loanh quanh trong việc sử dụng nó. Đó là phương thức tồn tại của người nghiện.

Về mặt hành vi, người nghiện phát triển những cách ứng xử không thích nghi hoặc những thói quen xấu- những hành vi đó đã ngăn cách người nghiện với cộng đồng, mất đi lòng tự trọng, tinh thần trách nhiệm. Hầu hết người nghiện không cần hoặc không còn khả năng hiểu biết những hậu quả do hành vi mình gây nên.

Người nghiện ma túy không đủ nghị lực cũng như không đủ nhận thức để sống một cách trong sạch, lành mạnh có kỹ năng làm việc. Về mặt tinh thần, sức khỏe, nghề nghiệp, trách nhiệm với gia đình xã hội… có thể suy sụp đến một mức làm sự điều trị - phục hồi cho đối tượng trở thành hết sức khó khăn.

Từ những rối loạn tâm sinh lý trên cộng thêm những bối cảnh tiêu cực của bản thân - gia đình – xã hội rất dễ dẫn người đã cai nghiện đến tái nghiện. Hiện nay có nhiều phương pháp, nhiều mô hình về cai nghiện ma túy. Tuy nhiên, dù bằng phương pháp nào, mô hình nào cách điều trị phải đảm bảo được các yếu tố sau:

I. ĐỂ ĐIỀU TRỊ CÓ KẾT QUẢ PHẢI DUY TRÌ THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ ĐỦ DÀI:

Thời gian cai nghiện trung bình là 2 năm.

Một quan điểm rất sai lầm của nhiều người cắt cơn nghiện là chữa xong ma túy. Thực chất cắt cơn nghiện ma túy chỉ là giai đoạn đầu của điều trị cai nghiện, bản thân việc cắt cơn nghiện có rất ít tác động đến việc thay đổi tình trạng xử dụng ma túy mà cần phải điều trị hậu cai một thời gian dài. Việc cắt cơn nghiện được ví như chiếc xe nổ máy nhưng chưa chạy được.

Do các rối loạn tâm trí thực tổn, các phản ứng tâm lý và đặc biệt là hội chứng hồi tưởng: dẫn đến những cơn nhớ ma túy với tất cả sự khoái cảm của nó và sự phản ứng yếu ớt của bản thân trước sự quyến rũ của ma túy. Nếu được điều trị tích cực đúng cách , đủ thời gian, cách ly với môi trường ma túy: cường độ và tần số nhớ này sẽ giảm dần – nhưng ngay cả khi tạm gọi là cai nghiện thành công, người nghiện vẫn phải tiếp tục cai nghiện cả đời.

II. YẾU TỐ TIÊN QUYẾT LÀ QUYẾT TÂM CAI NGHIỆN CỦA ĐỐI TƯỢNG:

Khi đối tượng không chịu cai nghiện thì khó thể chữa được bệnh. Để đảm bảo trật tự an toàn xã hội theo quan điểm chúng tôi chỉ còn biện pháp tạm thời cách ly họ khỏi xã hội để cưỡng bức điều trị.

Biện pháp cai nghiện bắt buộc không phải là không có kết quả. Tại các Trung tâm cai nghiện cưỡng bức, đối tượng có thời gian cách ly với môi trường ma túy sẽ có thời gian suy nghĩ lại mình. Nếu tại các Trung tâm cai nghiện tốt, đối tượng sẽ được giúp đỡ quan tâm, giáo dục đúng đắn: do đó nhận thức, tư tưởng, đối tượng sẽ được chuyển đổi dần thành cai nghiện tự nguyện. Trái lại tại các Trung tâm cai nghiện không tốt dù tự nguyện hay không tự nguyện đối tượng cũng sẽ dễ dẫn đến những đối kháng với Trung tâm, dẫn đến đối kháng thêm với gia đình – dễ có những hành vi hung hăng, bạo loạn bộc phát. Tại các Trung tâm trên, một số đối tượng khác không thể phản kháng được, âm thầm chấp nhận sự cai nghiện tại Trung Tâm Cai nghiện nhưng rất dễ dẫn đến trầm cảm phản ứng là chấp nhận đủ thời gian cai nghiện và sau khi rời Trung tâm về dễ bùng phát dẫn đến tái nghiện nhanh.

III. THUỐC:

Là yếu tố quan trọng trong việc cắt cơn giải độc và điều trị các bệnh cơ hội đính kèm góp phần giải quyết các rối loạn tâm sinh lý nhất là các hội chứng hưng trầm cảm sau cắt cơn của đối tượng cai nghiện. Tuy nhiên bản thân của thuốc phải kết hợp với rất nhiều biện pháp điều trị không dùng thuốc khác, không có một loại thuốc nào đơn thuần chữa được bệnh nghiện ma túy.

IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC:

Vấn đề quan trọng là phục hồi cho người nghiện ma túy sau cắt cơn bằng nhiều biện pháp điều trị tổng hợp như Giáo Dục Trị Liệu – Tâm Lý Trị Liệu – Vật Lý Trị Liệu – Hoạt Động Trị Liệu trong đó có Giải Trí Trị Liệu, Lao Động Trị Liệu và các Liệu pháp khác. Ngoài ra các Trung tâm cai nghiện cần phải có hoạt động Tư vấn, sinh hoạt cá nhân, nhóm, gia đình nhằm chuyển đổi nhận thức hành vi, nhân cách, quan điểm sống của người nghiện và thái độ ứng xử của gia đình đối với người nghiện ma túy. Các động tác này được lặp đi, lặp lại thành một thói quen – một nếp sống – một nếp nghĩ cho người nghiện, nhằm giáo dục phục hồi hành vi nhân cách cho người nghiện.

Việc để người nghiện có quyền ý kiến và tham gia vào môi trường điều trị của mình là điều cần làm vì như vậy học viên có trách nhiệm và thể hiện được vai trò của mình, nhận thức và tự chủ dần các hành động của bản thân. Nhưng nhất thiết dù biện pháp nào, cũng phải đảm bảo đối tượng không lợi dụng qua đó có điều kiện xử dụng lại ma túy. Một yếu tố không thể thiếu được là sự hợp tác chặt chẻ giữa “Gia Đình + Đối Tượng + Trung Tâm Cai Nghiện”.

Khi đối tượng trở về cộng đồng, công thức: “Gia Đình + Đối Tượng + Trung Tâm Cai Nghiện + Cộng Đồng” là không thể thiếu được.

Mục tiêu cuối cùng của giai đoạn phục hồi là khi trả về cộng đồng đối tượng cai nghiện được trang bị những nhận thức và thói quen tốt có thể tạm đi trên hai chân của mình với sự tiếp tục quản lý, giúp đỡ, quan tâm của Gia Đình - Xã Hội và Trung tâm cai nghiện để tiến vững bước dần trong môi trường lành mạnh.

NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG CAI NGHIỆN – PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG CAI NGHIỆN - PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

(Trung tâm Điều dưỡng & Cai nghiện Ma túy Thanh Đa biên soạn)

A. TỔNG QUAN NHỮNG THƯƠNG TỔN TRÊN NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY:

Nghiện ma túy là một bệnh não mãn tính, khó chữa có đặc tính là dễ tái nghiện. Việc điều trị phục hồi cho người nghiện ma túy đòi hỏi ngoài tình thương và thấu cảm đối với người cai nghiện còn phải kiên nhẫn và phải có kiến thức về cai nghiện ma túy.

Việc tìm kiếm mô hình điều trị cho người nghiện ma túy rất khó khăn vì không có mô hình cai nghiện chung nào thích hợp với mọi loại người nghiện. Mô hình điều trị tốt cho người này chưa hẳn đã phù hợp với người khác. Một phương pháp điều trị hiệu quả phải dựa vào nguyên tắc cơ bản là làm thế nào phương pháp cai nghiện đó đáp ứng được tính chất và yêu cầu đa dạng của người nghiện chứ không chỉ đơn thuần nhằm vào việc sử dụng ma túy của họ.

Quá trình điều trị phải được đánh giá thường xuyên bởi một nhóm điều trị gồm các bác sĩ nội khoa có hiểu biết về chuyên ngành ma túy, bác sĩ tâm thần, bác sĩ điều dưỡng – phục hồi, các nhà giáo dục - hướng nghiệp, các nhà tư vấn - tâm lý học – xã hội học, các cán bộ quản lý…Quá trình điều trị này phải được chuyển đổi kịp thời theo những rối loạn tâm sinh lý của người nghiện ma túy mà chuyên môn ngành nào, ngành ấy phải giải quyết – nhưng bắt buộc các thành viên của nhóm điều trị phải phối hợp tác nghiệp ở một thể thống nhất khi đánh giá và lập kế hoạch điều trị cho đối tượng, nhằm kết hợp lĩnh vực mình và lĩnh vực chuyên môn của người khác.

Khi người nghiện sử dụng ma túy càng lâu, liều lượng càng tăng thì hậu quả tác hại càng nhiều và càng nặng nề bấy nhiêu. Những tác động của ma túy trên não bộ gây ra những tổn thương tạm thời hoặc vĩnh viễn trên người nghiện, làm người nghiện ma túy suy giảm khả năng phán đoán, phân tích, tổng hợp, xử lý thông tin, khả năng tự chủ: người nghiện rất khó khăn khi đưa ra một quyết định đúng đắn. Thêm vào đó, họ lại thiếu nghị lực, thiếu sáng suốt, thiếu ý chí để thực hiện quyết định của mình. Do ký ức hồi tưởng, người nghiện rất dễbị gợi nhớ đến ma túy khi gặp lại những hình ảnh, vụ việc liên quan đến việc sử ma túy trước đây: gặp ống chích, kim chích, bạn bè cũ, quán café cũ, nghe nhạc cũ, gặp hoàn cảnh cũ, hay khi nghĩ đến những khoái cảm ngây ngất do sử dụng ma túy: họ bị kích động mạnh mẽ khiến đối tượng rất dễ tái nghiện.

Vì lệ thuộc vào ma túy, cuộc sống người nghiện suốt ngày loanh quanh trong việc tìm kiếm, sử dụng ma túy. Đó là phương thức tồn tại của người nghiện.

Về mặt hành vi, người nghiện phát triển những cách ứng xử không thích nghi và nhiều thói quen xấu – những hành vi đó đã ngăn cách người nghiện với cộng đồng, người nghiện mất đi lòng tự trọng, tinh thần trách nhiệm. Hầu hết người nghiện không cần hoặc không còn khả năng hiểu biết những hậu quả do hành vi mình gây nên.

Người nghiện ma túy không đủ nghị lực cũng như không đủ nhận thức để sống một cách trong sạch, lành mạnh, có kỹ năng làm việc. Về mặt tinh thần, sức khỏe, nghề nghiệp, trách nhiệm với gia đình, xã hội …có thể suy sụp đến một mức làm sự điều trị - phục hồi cho đối tượng trở thành hết sức khó khăn.

Cai nghiện được gọi là thành công không chỉ nhằm vào mục tiêu người nghiện không tái sử dụng ma túy mà còn đòi hỏi đối tượng phải có một lối sống điều độ, tự quản lý bản thân một cách tốt đẹp và thực hiện thành công sự thay đổi về nhận thức.

NÃO BỆNH NHÂN NGHIỆN HÀNG ĐÁ (METHAMPHETAMINE)

Tóm lại có 4 vấn đề chính cần phải giải quyết trên đối tượng nghiện ma túy đó là:

1. Tổn thương hệ thống não bộ và các vấn đề tâm thần của người nghiện ma túy.
2. Rối loạn và xuống cấp nhận thức – hành vi – nhân cách.
3. Chấn thương tâm lý: đây không phải là một hành động nhất thời mà là một quá trình diễn biến đầy phức tạp của nội tâm cũng như bối cảnh đa phương diện đối với bản thân, gia đình và xã hội của người nghiện ma túy.
4. Người nghiện ma túy hầu hết đều ở trong tình trạng đói ma túy trường diễn, kể cả sau khi cai nghiện. Hội chứng hồi tưởng, chấn thương tâm lý, tổn thương não bộ, rối loạn hành vi nhân cách rất dễ dẫn người đã cai nghiện đến tái sử dụng ma túy.

Bốn vấn đề chính tác động qua lại lẫn nhau- chúng vừa là nguyên nhân cũng vừa là hậu quả của việc sử dụng ma túy. Nếu chúng ta giải quyết không toàn diện và triệt để sẽ dễ dẫn người đã cai nghiện đến tái nghiện.

ma tuy

TÁC ĐỘNG DÀI HẠN CỦA MA TÚY KÍCH THÍCH

B. NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG CAI NGHIỆN PHỤC HỒI:

Qua bảng phân tích trên, chúng ta đã thấy cai nghiện ma túy rất khó khăn và phức tạp. Y VĂN đã rút ra một số kết luận sau:

1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:

“Không có một loại thuốc, một biện pháp đơn thuần nào (châm cứu, bấm huyệt, phẫu thuật….) có thể chữa được bệnh nghiện ma túy mà phải đòi hỏi một liệu pháp tổng hợp, đồng bộ, xuyên suốt, khép kín, linh hoạt, kịp thời”.

2. BIỆN PHÁP THỰC HIỆN:

Trong điều trị bệnh nghiện ma túy những biện pháp đơn thuần như sử dụng thuốc, châm cứu, bấm huyệt chỉ là biện pháp hỗ trợ cho cắt cơn, giải độc cũng như chống tái nghiện. Biện pháp chủ yếu để cai nghiện thành công là người nghiện phải được điều trị toàn diện: ngoài việc sử dụng thuốc người cai nghiện còn phải được gọt dũa, điều chỉnh, phục hồi nhận thức, hành vi, nhân cách, giải quyết những chấn thương tâm lý, mâu thuẫn nội tâm thông qua các biện pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm:

+ Tư vấn

+ Liệu pháp Tâm lý

+ Liệu pháp giáo dục

+ Quản lý ca

+ Liệu pháp Học tập Xã hội – Tự giúp đỡ (SSTLM)

Một người nghiện nếu không được giải quyết các vấn đề nêu trên thì sau khi cai nghiện về, hầu hết sẽ tái nghiện. Điều này lý giải tại sao các chương trình cai nghiện thường thất bại và đạt kết quả thấp.

Để hiểu rõ các phương pháp điều trị nêu trên, đề nghị các bạn tham khảo tại mục NGHIÊN CỨU KHOA HỌC - Bài 3: “Cộng đồng trị liệu – một liệu pháp cai nghiện có hiệu quả cần được mở rộng ở Việt Nam” và Bài 4:“Vai trò Tư vấn – Tâm l‎ý trị liệu – Quản l‎ý ca trong cai nghiện – phục hồi” tại trang web này của Trung tâm.

3. YẾU TỐ QUYẾT TÂM CAI NGHIỆN CỦA ĐỐI TƯỢNG:

Là yếu tố tiên quyết nhưng không phải là yếu tố quyết định trong việc cai nghiện ma túy.

Khi đối tượng không chịu cai nghiện thì khó có thể chữa được bệnh. Tuy nhiên, biện pháp cai nghiện bắt buộc không phải là không có kết quả. Tại các trung tâm cai nghiện cưỡng bức, đối tượng có thời gian cách ly với môi trường ma túy, sẽ có thời gian suy nghĩ lại mình. Nếu tại các trung tâm cai nghiện tốt, đối tượng sẽ được giúp đỡ, quan tâm, giáo dục đúng đắn; do đó nhận thức, tư tưởng đối tượng sẽ chuyển đổi dần thành cai nghiện tự nguyện. Trái lại, tại các trung tâm cai nghiện không tốt dù tự nguyện hay không tự nguyện cũng sẽ dẫn đối tượng tới những đối kháng với trung tâm, dẫn tới đối kháng thêm với gia đình, dễ có những hành vi hung hăng, bạo loạn bộc phát. Tại các trung tâm không tốt trên, một số đối tượng khác không thể phản kháng được, âm thầm chấp nhận cai nghiện nhưng rất dễ dẫn đến trầm cảm phản ứng, phải chấp nhận thời gian cai nghiện nhưng sau khi rời trung tâm trở về dễ bùng phát dẫn đến tái nghiện nhanh.

4. ĐIỀU TRỊ CÓ KẾT QUẢ PHẢI DUY TRÌ THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ ĐỦ DÀI để phục hồi hệ thống não bộ, gọt dũa, điều chỉnh lại nhận thức, hành vi, nhân cách, giải quyết các chấn thương tâm lý, mâu thuẫn nội tâm, trang bị bản lĩnh, và kỹ năng sống, phát hiện các yếu tố nguy cơ và cácyếu tố bảo vệ để biết cách vươn lên, xa lánh môi trường xấu, phát huy lợi thế hoàn cảnh bản thân.

Thời gian cai nghiện lý tưởng từ 6 tháng đến 2 năm. Trong thời gian cai nghiện, một số trường hợp không nhất thiết phải cách ly hoàn toàn với xã hội mà nên dùng những biện pháp cai nghiện ngoại trú hoặc kết hợp giữa nội trú và ngoại trú, đồng thời áp dụng những phương cách để người nghiện không sử dụng ma túy (Ví dụ: giúp đỡ, hỗ trợ nhưng kèm theo những biện pháp quản lý chặt chẽ tại cộng đồng, điều trị kết hợp nội trú và ngoại trú bằng thuốc Naltrexone trong cai nghiện Heroine …) – tuy nhiên, dù biện pháp gì chăng nữa thì công tác giáo dục, gọt dũa, phục hồi nhận thức, hành vi, nhân cách và giải quyết các chấn thương tâm lý là không thể thiếu được.

Một quan điểm rất sai lầm của nhiều người là cắt cơn nghiện là đã chữa xong bệnh nghiện ma túy. Thực chất cắt cơn nghiện ma túy chỉ là giai đoạn đầu để chuẩn bị cho mọi quy trình điều trị, cai nghiện rất khó khăn tiếp theo. Bản thân việc cắt cơn nghiện có rất ít tác động đến việc thay đổi tình trạng sử dụng ma túy của đối tượng mà cần phải điều trị sau cắt cơn một thời gian dài. Việc cắt cơn nghiện được ví như chiếc xe nổ máy nhưng chưa chạy được.

Do các rối loạn tâm trí thực tổn, các phản ứng tâm sinh lý và đặc biệt là chứng hồi tưởng: dẫn người nghiện đến những cơn thèm nhớ ma túy với tất cả sự khoái cảm của nó và sự phản ứng yếu ớt của bản thân trước sự quyến rũ của ma túy. Nếu được điều trị tích cực, đúng cách, đủ thời gian, cách ly với môi trường ma túy: cường độ và tần số nhớ này sẽ giảm dần, tổn thương hệ thống não bộ được phục hồi, ngoài ra bệnh nhân còn được trang bị bản lĩnh và kỹ năng sống, biết được ưu nhược điểm bản thân để vươn lên trong hoàn cảnh của mình. Tuy nhiên, cần lưu ý là ngay cả khi tạm gọi là cai nghiện thành công, người nghiện vẫn phải tiếp tục cai nghiện cả đời.

NGHIỆN MA TÚY LÀ MỘT BỆNH NÃO MÃN TÍNH – KHÓ CHỮA
Não bộ thể hiện những tổn thương một cách rõ ràng sau khi sử dụng ma túy và những tổn thương này vẫn còn tồn tại rất lâu sau khi đã ngừng sử dụng ma túy.

CẮT CƠN GIẢI ĐỘC KHÔNG PHẢI LÀ CAI NGHIỆN MA TÚY
Đó chỉ đơn giản là việc làm đầu tiên, quan trọng ĐỂ KHỞI ĐẦU CHO MỘT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ CAI NGHIỆN LÂU DÀI, LIÊN TỤC.

ĐIỀU TRỊ SẼ CHO KẾT QUẢ TỐT
Nhưng với điều kiện:
*Đúng thuốc
*Đúng người bệnh
*Đúng thời gian
*Đúng phương pháp

Để CAI NGHIỆN MA TÚY THÀNH CÔNG, vấn đề GIÁO DỤC, ĐIỀU TRỊ nhằm ĐIỀU CHỈNH – PHỤC HỒI NHẬN THỨC, HÀNH VI, NHÂN CÁCH – GIẢI QUYẾT CÁC CHẤN THƯƠNG TÂM LÝ – MÂU THUẪN NỘI TÂM của đối tượng là QUAN TRỌNG NHẤT – UỐNG THUỐC LÀ BIỆN PHÁP HỔ TRỢ.

KHÔNG MỘT LIỆU PHÁP CAI NGHIỆN ĐƠN THUẦN NÀO (uống thuốc – châm cứu – bấm huyệt – phẫu thuật thùy trán,…) CÓ THỂ CHỮA ĐƯỢC BỆNH NGHIỆN MA TÚY mà phải ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN thông qua Sinh hoạt trị liệu – Hoạt động trị liệu – Lao động trị liệu – Tư vấn – Tâm lý trị liệu – Giáo dục trị liệu,…sinh hoạt cá nhân – nhóm – gia đình,… kết hợp với hóa dược.

Một TRUNG TÂM CAI NGHIỆN TỐT phải đạt được các tiêu chuẩn sau:

+ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ: Khoa học – Tổng hợp – Toàn diện.
+ ĐỘI NGŨ CÁN BỘ ĐIỀU TRỊ - GIÁO DỤC phải có tâm huyết, có trình độ - được đào tạo bài bản, hiểu biết sâu sắc về cai nghiện – phục hồi.
+ CƠ SỞ VẬT CHẤT ĐẦY ĐỦ để đáp ứng được yêu cầu đa dạng của đối tượng.
+ CÔNG TÁC QUẢN LÝ phải chặt chẽ - kịp thời – năng động – tác nghiệp trên một thể thống nhất.

BỐN VẤN ĐỀ CHÍNH CẦN PHẢI ĐIỀU TRỊ TRÊN ĐỐI TƯỢNG NGHIỆN MA TÚY:
1. Tổn thương hệ thống não bộ và các vấn đề tâm thần của người nghiện ma túy.
2. Rối loạn và xuống cấp nhận thức – hành vi – nhân cách.
3.Chấn thương tâm lý: đây không phải là một hành động nhất thời mà là một quá trình diễn biến đầy mâu thuẫn và phức tạp của nội tâm cũng như bối cảnh đa phương diện của người nghiện ma túy đối với bản thân, gia đình và xã hội.
4. Người nghiện ma túy hầu hết đều ở trong tình trạng đói ma túy trường diễn, kể cả sau khi cai nghiện, trừ một số ít trường hợp nhẹ. Hội chứng hồi tưởng, chấn thương tâm lý, tổn thương não bộ, rối loạn nhận thức hành vi nhân cách rất dễ dẫn người đã cai nghiện đến tái sử dụng ma túy.

ĐỂ GIẢI QUYẾT CÁC VẤN ĐỀ TRÊN Y VĂN THẾ GIỚI ĐÃ CHỈ RÕ:
1/ Không có mô hình cai nghiện chung nào thích hợp với mọi loại người nghiện mà chỉ có những nguyên tắc căn bản về điều trị - giáo dục – quản l‎ý đối với người nghiện. Mô hình điều trị tốt cho người này, chưa hẳn đã phù hợp với người khác, mà thậm chí kết quả còn ngược lại.
2/ Trừ một số ít trường hợp nghiện nhẹ, điều trị nghiện ma túy phải sử dụng một biện pháp tổng hợp, linh hoạt và kịp thờinhằm mục đích gọt dũa, điều chỉnh, phục hồi nhận thức, hành vi, nhân cách - giải tỏa các chấn thương tâm l‎ý và để người cai nghiện không còn thèm nhớ ma túy phải sử dụng các liệu pháp sau:
· Tư vấn – Liệu pháp tâm l‎ý – Liệu pháp giáo dục – Liệu pháp xã hội - Huấn nghiệp trị liệu – Lao động trị liệu – Hoạt động trị liệu – Sinh hoạt cá nhân, nhóm, gia đình,…
· Đối với nhóm người nghiện Á phiện - Morphine -Héroine (OMH) cần phải uống thuốc NALTREXONE để đối tượng không còn thèm nhớ ma túy. Tuy nhiên, nếu chỉ uống thuốc Naltexone đơn thuần mà không sử dụng các liệu pháp trên, người cai nghiện sẽ không được phục hồi nhận thức, hành vi, nhân cách – giải quyết các chấn thương tâm l‎ý nên dễ bỏ chương trình điều trị và dễ tái sử dụng ma túy. Kết quả điều trị do đó sẽ rất hạn chế.
3/ Không có một liệu pháp đơn thuần nào (uống thuốc, châm cứu, bấm huyệt, phẫu thuật thùy não,…) có thể chữa được bệnh nghiện ma túy.
4/ Chương trình điều trị phải được chuyển đổi kịp thời theo những rối loạn tâm sinh l‎ý của người nghiện ma túy mà chuyên môn ngành nào, ngành ấy giải quyết– nhưng phải phối hợp ở một thể thống nhất khi đánh giá và lập kế hoạch điều trị cho đối tượng, nhằm kết hợp lĩnh vực mình với lĩnh vực chuyên môn của người khác.
5/ Cai nghiện được gọi là thành công không chỉ nhằm vào mục tiêu người nghiện không tái sử dụng ma túy mà còn đòi hỏi đối tượng phải có một lối sống điều độ, tự quản l‎ý bản thân một cách tốt đẹp và thực hiện thành công sự thay đổi về nhận thức.

CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ĐỐI KHÁNG

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN CHƯƠNG 3 - ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Tổng quan

Sàng lọc và Đánh giá rối loạn do sử dụng chất CDTP

Sàng lọc

Mục đích sàng lọc

Sàng lọc ban đầu

Đánh giá

Mục tiêu đánh giá

Các cấu phần của Đánh giá

Thu thập tiền sử bệnh nhân – Phỏng vấn người nghiện

Thăm khám

Thăm khám tâm thần

Đánh giá cận lâm sàng

Đánh giá sử dụng chất gây nghiện

Chẩn đoán rối loạn do sử dụng chất gây nghiện dạng thuốc phiện

Vấn đề sức khỏe đi kèm

Tóm tắt

Các câu hỏi đánh giá

Thận trọng và Chống chỉ định điều trị nghiện bằng Buprenorphine

Co giật

Điều trị HIV

Viêm gan và suy giảm chức năng gan

Mang thai

Sử dụng các Ma túy khác

Thuốc an thần – gây ngủ

Rượu

Tổng kết

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

Phác đồ cải thiện điều trị TIP

Hướng dẫn thực hành cho Bác sỹ

Bối cảnh lịch sử

Hướng dẫn mới

Nghiện CDTP tại Hoa Kỳ

Tỷ lệ nghiện

Thực trạng điều trị nghiện CDTP

Các biện pháp điều trị nghiện CDTP bằng thuốc hiện nay

Liệu pháp điều trị bằng chất đồng vận

Liệu pháp điều trị bằng chất đối vận

Các thuốc hỗ trợ trong hội chứng cai CDTP

Buprenorphine: Một biện pháp điều trị nghiện CDTP mới

Tổng kết và Đại cương của Hướng dẫn

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

Phác đồ cải thiện điều trị TIP

MỘT PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHỐNG TÁI NGHIỆN HEROIN RẤT HIỆU QUẢ

Kết hợp uống thuốc NALTREXONE với

TƯ VẤN + Liệu pháp TÂM LÝ

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHO

NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY NHÓM OMH

TRẮC NGHIỆM TÂM LÝ: NGHIỆM PHÁP BECK - ZUNG (SDS) VÀ MONTGOMERY-ASBERG (MADRS)

VAI TRÒ CỦA LIỆU PHÁP GIÁO DỤC TÂM LÝ – XÃ HỘI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG CAI NGHIỆN - PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ SỬ DỤNG BUPRENORPHINE TRONG ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN
CHƯƠNG 3 - ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN